HISTORIA CLINICA SALUD MENTAL

I.

DATOS ESTADISTICOS

NOMBRE Y APELLIDO: Marcelo Ros Solares EDAD: 84 Aos SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Divorciado ESCOLARIDAD: Universitario OCUPACION: Profesor PROCEDENCIA: Cochabamba RESIDENCIA: Cochabamba FUENTE DE LA HISTORIA: Mismo paciente que merece confianza FECHA DE LA HISTORIA: 4/07/2012

MOTIVO DE CONSULTA Internacin Centro Geritrico San Jos. ENFERMEDAD ACTUAL Depresin Leve ANTECEDENTES PERSONALES Niez normal, paciente refiere haber vivido con sus padres hasta concluir sus estudios universitarios para luego ejercer como profesor de ingls en Cochabamba su lugar de residencia. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES No refiere. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Madre y Padre fallecidos causas naturales, no tiene contacto con hermanos.

ANTECEDENTES ENSEANZA APRENDIZAJE VIDA ESCOLAR Paciente cursa bachillerato, culmina sus estudios universitarios, refiere ser estudiante promedio; guarda a la fecha relacin con sus compaeros y tambin afirma guardar buena relacin con compaeros de trabajo durante su etapa productiva. VIDA LABORAL Paciente se desempea como profesor de Ingls en la ciudad de Cochabamba, guarda buenas relaciones con compaeros de trabajo; este se siente satisfecho con su vida laboral, no refiere ningn despido ni problemas sobresalientes durante esta etapa. DINAMICA FAMILIAR Buena relacin con padres, comunicacin constante hasta que fallecen; despus de concluir estudios universitarios pierde contacto con hermanos; a la fecha muy buena relacin con hija que lo visita peridicamente. ESTILO DE VIDA Saludable, realiza actividades recreativas como la lectura; no padece de alteraciones al sueo. PERSONALIDAD PREVIA Autosuficiente, consecuente con creencias religiosas budistas.

II.

EXAMEN FISICO

Paciente presenta hipoacusia del lado izquierdo, refiere que hace unos 2 a 3 aos empez a perder la audicin del lado izquierdo. III. CONCIENCIA Paciente Alerta. PSICOMOTRICIDAD Y CONDUCTA Presenta tic de movimiento en las manos, entrelaza los dedos. LENGUAJE Coherente y estructurado. EXAMEN MENTAL

FORMA DEL PENSAMIENTO Pensamiento lgico, relacionado con creencias religiosas budistas. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Paciente presenta preocupacin con respecto al cncer ya que refiere muchos compaeros fallecieron con esta patologa. AFECTO Refiere tristeza cuando se toca el plano familiar, pues refiere desear pasar ms tiempo con su hija y nieto pero por problemas econmicos y su lejana esto no es posible; afirma sentirse conforme con su vida en el geritrico. SENSOPERCEPCION No presenta alteraciones. ATENCION Hiperprosexia, mucha atencin en las conversaciones y actividad que realiza. ORIENTACION Orientado en espacio, lugar y tiempo. MEMORIA Memoria reciente alterada, no logra recordar con exactitud los datos del examen realizado; memoria remota, recuerda con exactitud lugares, fechas al examen realizado. CAPACIDAD DE ABSTRACCION INTELIGENCIA Inteligencia promedio. JUICIO DE ENFERMEDAD Paciente refiere ligera depresin por situacin familiar. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (DSM IV R) EJE I. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL Trastorno Depresivo leve.

EJE II. PERSONALIDAD Y TRASTORNOS MECANISMOS DE DEFENSA Mecanismo de defensa - racionalizacin. EJE III. PROBLEMAS MEDICOS SOMATICOS Hipoacusia lado izquierdo. EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Problemas en grupo primario de apoyo, ya no puede realizar visitas a amigos de colegio, ya que no se les permite salir del geritrico. EJE V. E.E.AG. ESCALA EVALUACION ACTIVIDAD GLOBAL (100 A 0) Sntomas leves (90).

VALORACION RALIZADA POR: Univ. Pozo Castelln Hyrum Javier