SAUNDERS

Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 145164

CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA

Parto normal: mecanismo y duracin

John B. Liao, MD; Catalin S. Buhimschi, MD, y Errol R. Norwitz, MD, PhD*
Division of Reproductive Sciences, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Yale University School of Medicine, 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520, USA

El parto es la cadena de eventos fisiolgicos que permiten que un feto lleve a cabo su viaje desde el tero hasta el mundo exterior. La duracin media de un embarazo nico es de 40,0 semanas (280 das), contados desde el primer da del ltimo perodo menstrual. Se considera embarazo a trmino entre las 37,0 semanas (259 das) y las 42,0 semanas (294 das). El presente artculo se centra en el inicio, progresin y mecanismos del parto normal a trmino. No se tratan temas como el parto prematuro (antes de las 37 semanas), postrmino (despus de las 42) y el trabajo de parto y expulsivo patolgicos, que se abordan en detalle en otros artculos de este nmero.

Diagnstico
El trabajo de parto es un diagnstico que se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas, que aumentan en frecuencia e intensidad, asocindose con un progresivo borramiento y dilatacin de crvix. Ms especficamente, se asocia con un cambio en el patrn de contractilidad miometrial desde las contracturas irregulares (actividad de larga duracin y baja frecuencia) a las contracciones regulares (actividad de alta intensidad y alta frecuencia) [1]. Es importante constatar que las contracciones uterinas, por s solas, en ausencia de cambios cervicales, no son suficientes para establecer el diagnstico. La expulsin de mucosidad sanguinolenta (tapn mucoso) puede preceder en varios das el inicio de parto, pero no es un prerrequisito para el diagnstico. En el parto normal a trmino, parece existir una relacin temporal entre los cambios bioqumicos en el tejido conjuntivo del crvix, que preceden a las contracciones uterinas, que, a su vez, preceden a la dilatacin cervical. Las membranas fetales se rompen clsicamente durante el curso del parto. Sin embargo,

El Dr. Liao es un Berlex-NICHD Scholar del Reproductive Scientist Development Program, subvencionado por la beca del NIH #5K12HD00849 y la Fundacin Berlex. *Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: errol.norwitz@yale.edu (E.R. Norwitz). 145

146

JOHN B. LIAO ET AL

ocasionalmente, pueden romperse antes del inicio del mismo, lo que se manifiesta por la prdida de lquido amnitico.

Inicio del parto

El parto a trmino debe entenderse, desde el punto de vista fisiolgico, como un evento iniciado por la desaparicin de los efectos inhibitorios que el propio embarazo ocasiona sobre el miometrio, ms que como un proceso activo controlado por estimulantes uterinos [1]. Por ejemplo, los estudios in vitro han demostrado que muestras de miometrio quiescente obtenidas de teros gestantes a trmino y colocadas en solucin isotnica se contraen vigorosamente de manera espontnea, sin requerir estmulos aadidos [2,3]. In vivo, sin embargo, es probable que sean importantes ambos mecanismos [4]. Se distinguen cuatro fases fisiolgicas a la hora de considerar cmo se regula la actividad uterina durante la ltima parte del embarazo y el parto (fig. 1) [4]. Durante el embarazo, el tero se mantiene en un estado de quiescencia funcional (Fase 0) mediante la accin integrada de uno o ms agentes inhibidores, entre los que se incluyen la progesterona, prostaciclina, relaxina, xido ntrico, pptido relacionado con la paratohormona, pptido relacionado con el gen de la calcitonina, adrenomedulina y pptido intestinal vasoactivo. Antes del trmino, el tero experimenta un proceso de activacin (Fase 1) y de estimulacin (Fase 2). La activacin se produce como respuesta a una o ms uterotropinas (como los estrgenos) con una expresin incrementada de una serie de protenas asociadas con la contraccin (incluidos los receptores miometriales para las prostaglandinas y la oxitocina), activacin funcional de canales inicos especficos e incremento de la conexina-43 (un elemento clave de las gap junctions). Despus de la activacin, el miometrio ya primado es sensible a la accin de los uterotnicos, como la oxitocina y las prostaglandinas estimulantes (E2 y F2 ). Puesto que no se ha demostrado ningn factor nico como el responsable primario, resulta ms acertado referirse a los

Contractilidad uterina

Inhibidores Progesterona Prostaciclina Relaxina xido ntrico Pptido relacionado con la parathormona Hormona liberadora de corticotropina? Lactgeno placentario humano?

Uterotropinas Estrgenos Progesterona? Prostaglandinas? Hormona liberadora de corticotropina?

Uterotoninas Prostaglandinas Oxitocina

Involucin Oxitocina Trombina?

Tiempo Fase 0 (quiescencia) Fase 1 (activacin) Fase 2 (estimulacin) Parto Fase 3 (involucin)

Fig. 1. Regulacin de la actividad uterina durante el embarazo y el parto. (Adaptado de Callis JRG, Gibb W. Control of parturition. Prenat Neonat Med 1996;1:283; Taylor and Francis Ltd. http://www.tandf.co.uk/journals; con permiso.)

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

147

factores que promueven, ms que inician, el principio del parto. Los eventos de la Fase 3 (involucin uterina) se producen despus del parto, y estn mediados primariamente por la oxitocina y, posiblemente, por la trombina.

Control endocrinolgico del parto

Existe considerable evidencia a favor de que es el feto el que controla el momento del parto. En la poca de Hipcrates, se crea que la razn por la que el feto se presenta de cabeza era que, de ese modo, poda propulsarse empujando con sus piernas contra el fondo del tero y, as, pasar por el canal del parto. Aunque se ha abandonado este concepto simple y mecnico del parto, permanece la idea de que el feto desempea un papel central en el inicio del parto, concepto que encuentra soporte en datos experimentales obtenidos en otras especies de mamferos vivparos [5,6]. Por ejemplo, los experimentos de cruzamiento de caballos y burros realizados en la dcada de 1950, demostraron que la duracin del embarazo era la media entre las correspondientes a las especies parentales, lo que sugera un papel crtico del genotipo fetal al determinar el inicio del parto y la duracin de la gestacin [7]. En los rumiantes domsticos, como las ovejas y vacas, los mecanismos mediante los cuales el feto dispara el parto a trmino se han elucidado de forma clara, y se han demostrado que dependen de la activacin, mediada por los glucocorticoides, de una enzima placentaria, 17 -hidroxilasa/17,20-liasa, que cataliza la conversin de progesterona a 17 -estradiol. Este cambio en la proporcin progesterona:estradiol conduce a la produccin de prostaglandinas uterinas y al inicio del parto [6,8,9]. De manera similar, se ha visto que la secrecin de la protenaA del surfactante desde los pulmones hacia el lquido amnitico al final del embarazo es un factor esencial para el inicio del parto en el modelo murino [10]. Lamentablemente, an no existe suficiente evidencia para sugerir que uno de estos factores sea crtico en el inicio del parto en los seres humanos. Por ejemplo, la placenta humana no contiene 17 -hidroxilasa/17,20-liasa inducible por glucocorticoides [7]. El lento progreso en nuestra comprensin de los procesos bioqumicos implicados en el curso del parto en los seres humanos refleja, en gran parte, la dificultad de extrapolar los mecanismos de control endocrinolgico de diferentes modelos animales a la naturaleza paracrina/autocrina del parto en la mujer, procesos que no pueden ser investigados de forma directa en los seres humanos. Aunque vara la seal concreta de partida, el camino hacia el parto parece ser la activacin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal fetal, probablemente un proceso comn en todas las especies vivparas. En los humanos, la activacin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal fetal resulta en la liberacin de un esteroide C-19 (deshidroepiandrostendiona), que acta como un precursor esencial para la produccin de estrgenos (estriol) por la placenta [11,12]. La administracin de este precursor estrognico pero no del estrgeno en s mismo es capaz de inducir el parto prematuro en el mono rhesus gestante [13]. La infusin de un inhibidor de la aromatasa, la 4-hidroxiandrostendiona, bloquea este efecto [14], lo que demuestra que la conversin de este precursor a estrgeno a nivel de la unidad fetoplacentaria es fundamental para el inicio del parto.

148

JOHN B. LIAO ET AL

Independientemente de si la seal para el parto se inicia en la madre o en el feto, el camino final comn para el parto acaba en los tejidos uterinos maternos, y se caracteriza por el desarrollo de contracciones fsicas regulares. Como en otros msculos lisos, las contracciones miometriales estn producidas por la interaccin de la actina con la miosina dependiente del ATP. Sin embargo, a diferencia del msculo liso vascular, las clulas miometriales tienen escasa inervacin, que todava se reduce ms durante el embarazo [15]. La regulacin del mecanismo contrctil del tero es, principalmente, humoral, y depende de factores intrnsecos en el interior de las clulas miometriales [4]. La transicin que experimenta el tero, desde ser un rgano en reposo a encontrarse en situacin de actividad contrctil, se produce por el reclutamiento y comunicacin de las clulas miometriales a travs de las gap junctions (fig. 2). El aumento de las gap junctions permite que los potenciales de accin se propaguen entre las clulas miometriales adyacentes [15], estableciendo una sincrona elctrica en el interior del miometrio, que permite la coordinacin efectiva de las contracciones [7,16]. Se ha demostrado que un componente clave de las gap junctions, el ARNm para conexina-43, aumenta con el inicio del parto [17]. Es probable que en los seres humanos se produzca la cascada del parto (fig. 3), que es la responsable, a trmino, de la desaparicin de los mecanismos que mantienen la quiescencia uterina y la incorporacin de factores que actan promoviendo la actividad uterina. En este modelo, los mecanismos fetales, placentarios y maternos estn interconectados a muchos niveles, y se requiere su incorporacin secuencial, lo que garantiza que un desarreglo nico no produzca la activacin prematura de la cascada [4,18]. En otras publicaciones se ha detallado el anlisis completo de las secuencias paracrinas/autocrinas implicadas en el proceso del parto [1,18-20]. Brevemente, el parto es un evento fisiolgico multifactorial que integra una serie de cambios en el interior de los tejidos maternos (miometrio, decidua y crvix uterino) que se producen de forma gradual en un perodo que oscila entre das y semanas. Estos cambios incluyen (pero no se limitan a) un incremento de la sntesis y liberacin de prostaglandinas dentro del tero, un aumen-

Fig. 2. Microscopia electrnica de una gap junction entre clulas miometriales. (De Buhimschi CS, et al. Forces of labor. Fetal and Maternal Medicine Review 2003: 14(4):273-307; con permiso.)

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

149

16-OH DHEAS de la glndula suprarrenal fetal

FETO

PLACENTA / MEMBRANAS FETALES

Feedback / -

MADRE

Cortisol ?
11-HSD Colesterol

Cortisol

Cortisona
5-pregnenolona Hipotlamo 17hidroxilasa/ 17,20-desmolasa 17-hidroxipregnenolona 17hidroxilasa / 17,20-desmolasa
Sulfatasa placentaria

Progesterona
Hipotlamo

CRH

dehidroandrostendiona
3-HSD

Hipfisis anterior

4-androstendiona
Aromatasa

Hipfisis posterior

estrona
17-xido-reductasa

Estrona
17-estradiol

ACTH

17-estradiol
16-hidroxilasa

OT

Glndula suprarrenal
Desde la zona fetal de la glndu la suprarrena l

+ back Feed

estriol
(16-OH estradiol)

ESTRIOL

OT placentaria
Desde la corteza al suprarren definitiva

Fosfolpidos de membrana PLA2

OT PGs
PGF2 decidual
Receptores PG Receptores OT Gap junctions

AA
COX- 2 PGE2 PGF2

DHEAS

15-OH PGDH

PGEM (PGFM)

CORTISOL
Inhibida por progesterona que acta a travs de receptores para glucocorticoides

PGF2 teroplacentaria

tero

CRH placentaria

Hgado fetal

Prepara los rganos fetales para el parto

Vasodilatacin placentaria

Rotura de las membranas

PARTO

16-OH DHEAS a la placenta/membranas fetales

Fig. 3. Propuesta de cascada del parto de las hormonas paracrinas/autocrinas responsables de las contracciones uterinas en el parto espontneo. (Modificado de Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. The initiation of parturition: a comparative analysis across species. Curr Probl Obstet Gynecol Fertil 1999;22:4; con permiso.)

150

JOHN B. LIAO ET AL

to de la formacin de gap junctions miometriales y una regulacin al alza de los receptores miometriales para la oxitocina. Cuando el crvix y el miometrio se han preparado adecuadamente, los factores paracrinos/autocrinos de la unidad fetoplacentaria producen un cambio en el patrn de actividad miometrial, desde las contracciones de BraxtonHicks hasta la contracciones verdaderas (estimulacin uterina). El feto puede coordinar este cambio en la actividad miometrial a travs de su influencia en la produccin placentaria de hormonas esteroideas, mediante la distensin mecnica (estiramiento) del tero, y a travs de la secrecin de hormonas neurohipofisarias y otros estimuladores de la sntesis de prostaglandinas.

Mecnica del parto normal

Las contracciones uterinas tienen dos funciones principales: dilatar el crvix y empujar el feto a travs del canal del parto. Sin embargo, el feto no es meramente el receptor pasivo de estas fuerzas. La habilidad del feto para negociar su paso con xito a travs de la pelvis depende de la compleja interaccin de tres variables: las fuerzas, el pasajero y el pasaje.

Las fuerzas
Este concepto hace referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina durante la contraccin. Generalmente, se considera que cuanto mayores sean estas fuerzas mayores sern las probabilidades de un resultado exitoso. Sin embargo, no existen datos que den soporte a esta afirmacin. Las caractersticas que describen la contraccin son su frecuencia, intensidad y duracin. Debe tenerse en cuenta que la frecuencia de la contraccin no refleja necesariamente la fuerza de la misma. De igual manera que en otros tipos de contraccin muscular, para que sta sea efectiva, los potenciales de accin deben ser generados y propagados de forma coordinada en un proceso denominado acoplamiento electromecnico [15,17]. La generacin de potenciales de accin de entre +12 y +15 mV desde un potencial de reposo normal de entre 65 y 80 mV en las clulas miometriales del tero grvido depende del paso rpido de iones a travs de los canales inicos de la membrana celular [21,22]. Los ms importantes son los canales del calcio y del potasio [23-26]. Las clulas autnomas marcapasos del tero tienen un potencial de reposo ms alto que las otras clulas musculares, y pueden iniciar potenciales de accin de forma espontnea [27]. Los potenciales de accin en el tero se producen en forma de salvas, y la fuerza de las contracciones depende de su frecuencia y duracin. Ello determina, por su parte, el nmero de clulas miometriales reclutadas para ponerse en accin simultneamente. De este modo, la actividad elctrica se convierte en fuerzas mecnicas que se ejercen sobre el contenido uterino de una forma sincrnica (fig 4.). La fuerza de las contracciones depende de la fase del parto. Las correspondientes a la fase temprana tienen un pico de intensidad que oscila entre +25 y +30 mmHg, y alcanzan hasta entre +60 y +65 mmHg en el segundo estadio del parto [16]. Otras variables que pueden influir en la fuerza de las contracciones

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

151

27 semanas

37 semanas no dinmica uterina

39 semanas dinmica uterina activa

Trabajo de parto a trmino 38 semanas

Fig. 4. Actividad elctrica uterina detectada en dos localizaciones diferentes, S1 y S2, de manera no invasiva, a partir de la superficie abdominal. Durante la dinmica activa, los pulsos elctricos son sincrnicos con las elevaciones de la presin medida con un catter intrauterino. (De Buhimschi CS, et al. Forces of labor. Fetal and Maternal Medicine Review 2003;14(4):273-307; con permiso.)

incluyen la paridad, las condiciones del crvix, y la administracin exgena de oxitocina y analgsicos (incluida la anestesia peridural). La actividad uterina puede determinarse cualitativamente por la simple observacin de la madre y la palpacin de fondo uterino a travs del abdomen o mediante tocodinamometra externa. La tocodinamometra externa es no invasiva, y requiere poca experiencia para su medicin e interpretacin. Mide la contraccin uterina indirectamente a travs de los cambios en la forma de la pared abdominal, por lo que no es capaz de determinar con precisin el tono intrauterino basal. La actividad uterina tambin puede ser evaluada cuantitativamente con la medicin directa de la presin intrauterina a travs de manometra interna o transductores de presin. La colocacin de un catter de presin intrauterina permite la medicin objetiva de la actividad uterina. ste es un procedimiento invasivo, slo puede realizarse tras la rotura de las membranas, y se han descrito lesiones uterinas (perforacin) y una incidencia aumentada de infeccin intrauterina. Las unidades Montevideo (calculadas multiplicando la intensidad media de los picos de las contracciones en mmHg por el nmero de contracciones en 10 minutos) constituyen el mtodo ms utilizado para medir la fuerza de las contracciones uterinas [28]. Sin embargo, esta frmula no tiene en consideracin la tensin de la pared uterina [29] ni la duracin de la contraccin [28]. Por estas razones, algunos investigadores han propuesto utilizar una frmula integrada que utiliza el rea bajo la curva de contracciones [30,31]. No existe evidencia de que uno de los mtodos sea significativamente mejor que el otro [32].

152

JOHN B. LIAO ET AL

A pesar de los avances tecnolgicos, no estn claros los criterios para considerar adecuada una determinada actividad uterina durante el parto. Clsicamente, se ha considerado una dinmica adecuada la presencia de entre tres y cinco contracciones en cada perodo de 10 minutos, lo que se produce en el 95% de los partos espontneos a trmino [4]. Utilizando un monitor de presin interna, suele considerarse una dinmica adecuada si est entre 200 y 250 unidades Montevideo [28]. En una serie retrospectiva, el 91% de las mujeres en trabajo de parto espontneo alcanzaron una actividad contrctil superior a las 200 unidades Montevideo, y un 40% llegaron a las 300 unidades [33]. Sin embargo, es importante entender que, aunque alcanzar este nivel de actividad uterina proporciona al clnico una mayor confianza en la evolucin del parto, ello no es garanta de un parto vaginal exitoso. En presencia de factores desfavorables (como una malposicin), la existencia de contracciones adecuadas no evita la desproporcin pelviceflica y la necesidad de una cesrea [4].

El pasajero
El pasajero es el feto. Diferentes variables fetales pueden influir el curso del parto y la expulsin: Tamao fetal. La macrosoma fetal, que se define por el American Collage of Obstetricians and Gynecologist como un peso fetal estimado (no peso neonatal) superior o igual a 4.500 g [34], se asocia con un riesgo incrementado de cesrea, debido a la desproporcin cefaloplvica. La determinacin del peso fetal estimado puede realizarse tanto por exploracin clnica (maniobras de Leopold) o por ecografa, aunque ambos mtodos estn sujetos a errores significativos (aproximadamente, 15-20% a trmino). Situacin. La situacin fetal hace referencia a la relacin entre el eje mayor del feto y el eje longitudinal del tero; la situacin puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En la gestacin nica, el parto vaginal slo debe considerarse en las situaciones longitudinales. Presentacin. La presentacin fetal hace referencia a la parte del feto que contacta con el estrecho superior de la pelvis. Con una situacin longitudinal, la presentacin es usualmente ceflica (vrtice), podlica o de hombro. Cuando se presenta ms de una parte fetal en la cavidad pelviana, se utiliza el trmino de presentacin compuesta. De modo infrecuente, puede presentarse el cordn umbilical, lo que se conoce como presentacin funicular. Aproximadamente el 5% de los embarazos nicos a trmino tienen una presentacin anmala en el curso del parto. Actitud. La actitud fetal describe el grado de flexin o extensin de la cabeza fetal en relacin con su columna vertebral. Se requiere una flexin adecuada (mentn en contacto con el pecho) para que se enfrente a la pelvis el menor dimetro posible de la presentacin ceflica. En los estadios iniciales del parto, la deflexin puede corregirse por la arquitectura del suelo de la pelvis y las contracciones uterinas. Posicin. La posicin fetal hace referencia a la relacin entre el llamado punto gua de la presentacin con una determinada localizacin de la pelvis materna

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

153

(fig. 5). Por ejemplo, en una presentacin ceflica, el punto gua utilizado como referencia es, clsicamente, el occipucio (p. ej., occipitoilaca derecha anterior). En una presentacin de nalgas se utiliza el sacro fetal como punto gua (p. ej., sacroilaca derecha anterior). Cualquier posicin fetal que no sea occipitoilaca derecha transversa, anterior o izquierda transversa se considera una malposicin. Plano. El plano define hasta qu punto ha descendido el vrtice seo de la presentacin fetal dentro de la cavidad pelviana materna, con referencia a las espinas isquiticas. Clsicamente, se determina de forma clnica mediante tacto vaginal. El sistema arbitrario antiguo (de 3 a +3, situndose el 0 al nivel de las espinas isquiticas) ha sido sustituido por una clasificacin ms reciente que cuantifica el plano en centmetros desde las espinas isquiticas (3 a +5 cm). Nmero de fetos. Presencia de anomalas fetales. Las anomalas pueden producir obstruccin del parto (p. ej., teratoma sacrococcgeo).

OIIA

OIIT

OIIP

OIDA

OIDT

OIDP

Fig. 5. Presentaciones y posiciones fetales en el parto. OIIA: occipitoilaca izquierda anterior; OIIT: occipitoilaca izquierda transversa; OIIP: occipitoilaca izquierda posterior; OP: occipitopbica; OS: occipitosacra; OIDA: occipitoilaca derecha anterior; OIDT: occipitoilaca derecha transversa; OIDP: occipitoilaca derecha posterior. (Adaptado de Norwitz ER, Robinson J, Repke JT. The initiation and management of labor. En: Seifer DB, Samuels P, Kniss DA, editors. The physiologic basis of gynecology and obstetrics. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 422; con permiso.)

154

JOHN B. LIAO ET AL

El pasaje
El pasaje a travs del cual debe pasar el feto durante el parto normal est constituido por la pelvis sea y las partes blandas del canal del parto (crvix, musculatura del suelo plvico), que pueden dar lugar a grados variables de resistencia a la expulsin fetal. La pelvis sea est formada por la pelvis mayor y la pelvis menor, cuya divisin se encuentra en la lnea innominada. Sus lmites anatmicos estn constituidos por el promontorio sacro, las alas anteriores del sacro, la lnea arcuata del ilion, la lnea pectnea del pubis y la snfisis pbica. La pelvis verdadera puede considerarse dividida en unos planos que deben ser atravesados por el feto en su descenso, incluyendo el estrecho superior o entrada a la pelvis, la excavacin y el estrecho superior o salida de la pelvis. Clsicamente, se describen cuatro variedades de pelvis femenina: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide. Esta clasificacin se design para separar las configuraciones ms favorables para un parto vaginal exitoso (ginecoide y antropoide) de las menos favorables [35]. Sin embargo, en la prctica, la forma de la pelvis refleja un espectro continuo ms que una categora concreta, y la clasificacin no ha demostrado un valor predictivo consistente de parto vaginal. Por dichas razones, la clasificacin tiene una utilidad clnica escasa. La pelvis sea se evala mediante pelvimetra (medicin cuantitativa de la capacidad pelviana), que puede realizarse clnicamente [4] o mediante estudios de imagen (radiografa, TC, RM) [36-39]. Mediante tcnicas de imagen se han definido la media y los valores lmites crticos para las diferentes medidas de la pelvis sea [37,38]. Sin embargo, estas mediciones tienen un valor clnico limitado, puesto que no son capaces de predecir consistentemente qu mujeres presentan riesgo de desproporcin pelviceflica [40]. Las exploraciones radiolgicas y la TC no se realizan por lo general en las embarazadas cuando no van a proporcionar una informacin con utilidad clnica, dados los riesgos tericos de las radiaciones ionizantes sobre el feto [41]. Por estas razones, la pelvimetra ha sido reemplazada, en gran parte, por la prueba clnica de la pelvis (una prueba de parto). Las partes blandas del canal del parto (crvix, musculatura del suelo plvico) tambin ofrecen una resistencia a la progresin del parto, y por ello son variables importantes que condicionan el xito del parto vaginal. Durante varias semanas antes del parto, el tejido conjuntivo del crvix presenta cambios bioqumicos preparatorios que incluyen modificaciones en la composicin de agua, colgeno, elastina y proteoglucanos. Estos cambios provocan modificaciones de las propiedades fsicas de elasticidad, plasticidad y resistencia a la tensin. Estn poco clarificados los factores responsables del borramiento y dilatacin cervical en el curso del parto. Algunos investigadores han sugerido que los factores primarios que ocasionan la dilatacin cervical son las fuerzas de traccin de las contracciones miometriales, mientras otros argumentan que el principal determinante es la presin que ejerce la cabeza fetal. La extendida creencia de que la amniotoma (rotura artificial de la bolsa de las aguas) incrementa esta presin ha sido discutida en recientes estudios que han medido objetivamente la presin entre la cabeza fetal y el crvix, antes y despus de la amniotoma [42]. Tomados en su conjunto, estos datos sugieren que ambos factores pueden ser importantes [16], pero tambin pueden estar implicados otros. Por ejemplo, los estudios en animales [43-46] y en seres humanos [43-45,47] han mostrado que el xido ntrico puede ser un mediador importante de

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

155

la quiescencia uterina y de la competencia cervical antes del parto, mientras que el mismo agente durante el parto, actuando sobre la va de transduccin de la seal del monofosfato de guanosina cclico (CMPc), puede promover la contractilidad uterina y el borramiento cervical. En el segundo estadio del parto, la musculatura del suelo de la pelvis es el principal elemento de las partes blandas causante de resistencia al descenso fetal y al expulsivo. Se supone que estos msculos desempean un papel importante, facilitando la rotacin y la flexin de la cabeza fetal al pasar por el canal del parto. Por ejemplo, se sabe que la rotacin interna se produce cuando la cabeza fetal desciende hasta el nivel del suelo de la pelvis, lo que ocasiona que el 95% de los nios que se presentan de vrtice se desprendan en la variedad de posicin ms favorable (occipitopbica) [48]. La interferencia con este proceso, por ejemplo por la relajacin de la musculatura del diafragma pelviano ocasionada por la aplicacin precoz de analgesia epidural puede asociarse con una mayor probabilidad de malposicin fetal [49].

Estadios y duracin del parto normal

Aunque el parto es un proceso continuo, tradicionalmente se ha dividido en tres estadios para facilitar su estudio y organizar su manejo clnico.

Primer estadio
El primer estadio hace referencia al intervalo entre el inicio del parto y la dilatacin completa. Se ha subdividido en tres fases [50-53], de acuerdo con los grados de dilatacin cervical (fig. 6): 1. Fase latente. Hace referencia al perodo entre el inicio del parto y el punto en el cual se produce un cambio en la pendiente de progresin de la dilatacin cervical [50-52]. Se caracteriza por una dilatacin lenta, y tiene una duracin variable. 2. Fase activa. Esta fase se asocia con una progresin ms rpida de la dilatacin, y empieza generalmente a los 2-4 cm de dilatacin [50-53]. La fase activa se subdivide en una subfase de aceleracin, una subfase de mxima progresin y una subfase de desaceleracin, pero estas subdivisiones no suelen usarse en la prctica. 3. Fase de descenso. El descenso fetal coincide usualmente con el segundo estadio del parto. Sin embargo, en las descripciones originales se inclua una fase de descenso en el primer estadio [50-52]. No obstante, su existencia no est aceptada universalmente. Las caractersticas de la curva del parto no difieren entre los diferentes grupos tnicos ni raciales [51,52,54], pero existen diferencias significativas entre las curvas de las nulparas y las multparas [51,52,54]. En estudios clsicos, Friedman [50-52] determin la duracin media para cada estadio del parto en estos dos grupos de parteras, calculando la duracin mxima de cada estadio, definindola por las dos desviaciones estndar

156

JOHN B. LIAO ET AL

Dilatacin cervical (cm)

Fase de aceleracin

Fase latente

Fase decelerativa Segundo estadio Fase activa

Fase de mxima pendiente

Tiempo (horas)
Fig. 6. Curva de dilatacin cervical para el parto de la nulpara. (De Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management, 2. ed., Norwalk (CT): Appleton-Century-Crofts; 1978.)

desde la media (tabla 1). Por ejemplo, para la paciente nulpara, la mnima progresin de dilatacin es de 1,2 cm/h y representa dos desviaciones estndar por debajo de la media de la progresin de la dilatacin en multparas (que es de 3 cm/h). Mediante la comparacin de la curva de dilatacin cervical de una paciente con el perfil normal descrito por Friedman, es posible detectar patrones anormales de progresin e identificar los partos con riesgo de una mala evolucin. Este trabajo puede facilitarse con el uso del partograma [55], que es una representacin grfica de la curva de parto. De este modo, los patrones anormales pueden identificarse con facilidad, lo cual permite tomar las decisiones adecuadas en cada momento.

Segundo estadio
El segundo estadio del parto hace referencia al intervalo entre la dilatacin completa (10 cm) y el nacimiento del nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a travs de la pelvis materna, y culmina con la expulsin del feto. El aumento de las prdidas sanguneas, la sensacin de ganas de empujar con cada contraccin, la sensacin de presin en el recto, acompaada del deseo de defecar, y la aparicin de nuseas y vmitos pueden ser sntomas indicadores del inicio del segundo estadio. La madre asume un

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

157

Tabla 1 Progresin del parto espontneo a trmino Parmetro Nulparas Duracin total del parto (horas) Estadio del parto Duracin del primer estadio (horas) Duracin del segundo estadio (minutos) Duracin de la fase latente (horas) Ritmo de progresin de la dilatacin durante la fase activa (cm/h) Duracin del tercer estadio (minutos) Multparas Duracin total del parto (horas) Estadio del parto Duracin del primer estadio (horas) Duracin del segundo estadio (minutos) Duracin de la fase latente (horas) Ritmo de progresin de la dilatacin durante la fase activa (cm/h) Duracin del tercer estadio (minutos) Media Percentil 5

10,1 h 9,7 h 33,0 min 6,4 h 3,0 cm/h 5,0 min

25,5 h 24,7 h 117,5 min 20,6 h 1,2 cm/h 30,0 min

6,2 h 8,0 h 8,5 min 4,8 h 5,7 cm/h 5,0 min

19,5 h 18,8 h 46,5 min 13,6 h 1,5 cm/h 30,0 min

De Norwitz ER, Robinson J, Repke JT. Labor and delivery. En: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4. ed. New York: Churchill-Livingstone; 2001. p. 353-400; con datos de Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management, 2. ed. Norwalk (CT): Appleton-Century-Crofts; 1978.

papel ms activo en este momento, puesto que empujar para ayudar al descenso del feto. Siempre que exista un patrn de frecuencia cardaca fetal normal, se considera aceptable que la paciente nulpara puede estar pujando hasta 2 horas, en caso de no llevar una anestesia epidural (3 horas en los casos de anestesia locorregional) antes de optar por una intervencin obsttrica [56]. Para la multpara, la recomendacin es de 1 y 2 horas, respectivamente [56]. Sin embargo, si existe una progresin continuada y no hay evidencia de afectacin fetal, tiempos ms prolongados que los citados no se han asociado con una morbilidad incrementada.

Tercer estadio
El tercer estadio del parto corresponde al tiempo que transcurre desde el nacimiento del beb hasta la separacin y expulsin de la placenta y las membranas fetales. Los tres signos clsicos del desprendimiento de la placenta son: 1) elongacin del cordn umbilical; 2) una bocanada de sangre por la vagina, que indica la separacin de la placenta de la pared uterina, y 3) un cambio en la forma del fundus uterino, que pasa de discoide a globular, con elevacin de la altura uterina. La principal complicacin asociada con este perodo es la hemorragia, que contina siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad materna. La prdida media de sangre en el momento del parto se esti-

158

JOHN B. LIAO ET AL

ma en alrededor de 500 ml. Los obstetras y las comadronas deberan estar alerta ante la eventualidad de una prdida hemtica excesiva, y estar preparados para intervenir, si es preciso. No existe un criterio uniforme acerca de la duracin normal del tercer estadio del parto. En el embarazo a trmino, la retencin de la placenta durante ms de 30 minutos es el criterio utilizado habitualmente para decidir la intervencin, incluso en ausencia de hemorragia activa. La Organizacin Mundial de la Salud define la placenta retenida como aquella que no ha sido expulsada una vez transcurridos 60 minutos despus del parto [57].

Movimientos principales en el parto

Hacen referencia a los cambios en la posicin de la cabeza fetal durante su paso a travs del canal del parto. Estas rotaciones son necesarias para que el feto negocie con xito su descenso por la pelvis, dada la asimetra existente entre la forma de la cabeza fetal y la pelvis sea materna. Estos siete movimientos son: encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa o restitucin, y expulsin (fig.7). Encajamiento. El encajamiento significa el paso del mayor dimetro de la presentacin fetal a nivel inferior al plano del estrecho superior de la pelvis. En la presentacin ceflica correctamente flexionada, el dimetro transverso mayor es el biparietal (9,5 cm). En la presentacin podlica, el dimetro ms amplio es el bitrocantreo. El encajamiento puede confirmarse clnicamente mediante palpacin abdominal de la presentacin (cuando slo son palpables dos quintas partes de la cabeza) o por tacto vaginal (confirmando la altura de la presentacin al nivel o por debajo de las espinas isquiticas). El encajamiento es un hito clnico importante en la progresin del parto, puesto que demuestra que la pelvis sea es adecuada para permitir el paso de la cabeza fetal. En las mujeres multparas el encajamiento puede producirse en cualquier momento despus de las 36 semanas. En la primpara, sin embargo, si no se ha producido alrededor de las 36 semanas, con frecuencia es un signo temprano de desproporcin pelviceflica [4]. Descenso. El descenso hace referencia a la progresin descendente de la presentacin a travs de la pelvis. El descenso no es un proceso continuo y progresivo. La mayor progresin descendente se produce durante la fase de deceleracin del primer estadio y durante el segundo estadio del parto. Flexin. La flexin de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que sta desciende, debido a la forma de la pelvis sea y a la resistencia de las partes blandas del suelo pelviano. Aunque en la mayora de los fetos existe una actitud en flexin, de mayor o menor grado, antes del parto, la flexin completa usualmente slo se produce durante el curso del trabajo de parto. Con la cabeza completamente flexionada, el feto presenta el menor dimetro de su cabeza (dimetro suboccpito-bregmtico), que permite el paso ptimo a travs de la pelvis. Rotacin interna. La rotacin interna es la que realiza la presentacin desde su posicin original (usualmente, transversa con respecto al canal del parto) a una posicin anteroposterior durante su paso a travs de la pelvis. Este cambio, clsicamente, da lugar a que el occipucio rote hacia la snfisis pbica a medida que desciende, lo que

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

159

A. Antes del encajamiento

B. Encajamiento, flexin, descenso

C. Descenso, rotacin

D. Rotacin completa, extensin temprana

E. Extensin completa

F. Restitucin

G. Parto del hombro anterior

H. Parto del hombro posterior

Fig. 7. Principales movimientos del parto. (De Norwitz ER, Robinson J, Repke JT. Labor and delivery. En: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4. ed. New York: ChurchillLivingstone; 2001. p. 353-400; con permiso.)

160

JOHN B. LIAO ET AL

conduce a que el eje mayor de la cabeza fetal se alinee con el eje mayor del pasaje pelviano. La curvatura del sacro materno ocasiona que la cabeza fetal descienda inicialmente de forma asincltica, pero ello se corrige posteriormente en la mayora de los casos. Al igual que la flexin, la rotacin interna es un movimiento pasivo que resulta de la forma de la pelvis y de la resistencia que ofrece la musculatura del suelo de la pelvis. Extensin. La extensin se produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel del introito. Este descenso lleva a contactar la base del occipucio con el margen inferior de la snfisis pbica. En este punto, el canal del parto se incurva hacia delante. La cabeza fetal se desprende por extensin, apoyndose en la base de la snfisis pbica. Las fuerzas responsables de este movimiento son las fuerzas descendentes aplicadas sobre el feto por las contracciones uterinas y por los esfuerzos maternos, a las que se suman las fuerzas ascendentes ejercidas por los msculos del suelo de la pelvis. Rotacin externa (restitucin). Despus de que la cabeza fetal deflexione (se extienda), realiza una rotacin a la posicin correcta anatmica en relacin con el torso fetal, hacia la derecha o hacia la izquierda, segn la orientacin del feto. De nuevo se trata de un movimiento pasivo que resulta de la liberacin de las fuerzas ejercidas sobre la cabeza fetal por la pelvis sea materna y su musculatura, mediado por el tono basal de la musculatura fetal. Expulsin. La expulsin se refiere a la salida del cuerpo del feto. Despus del parto de la cabeza y de la rotacin externa, el descenso subsecuente lleva el hombro anterior al nivel de la snfisis pbica. ste se desprende bajo la snfisis, tras lo cual suele salir el resto del cuerpo fetal sin ninguna dificultad.

Pujos maternos en el parto

Los movimientos cardinales son el resultado, principalmente, de las contracciones uterinas y de la accin pasiva de la musculatura pelviana y las partes blandas sobre la cabeza fetal descendente. La prctica obsttrica en Estados Unidos, con frecuencia recomienda que la parturienta empiece a empujar coordinadamente con cada contraccin, una vez que el crvix llega a la dilatacin completa (10 cm), aunque ella no sienta la urgencia de hacerlo. A pesar de tratarse de una prctica muy generalizada, no est claro si facilita o abrevia el expulsivo [58,59]. Las mujeres con lesiones medulares espinales y cuadripleja, incapaces de empujar voluntariamente, son capaces de parir por va vaginal sin dificultad. Recientes estudios sugieren que la mayor parte de la presin intrauterina incrementada en el segundo estadio del parto resulta de las contracciones uterinas, con slo una pequea aportacin de los esfuerzos expulsivos maternos, incluso en condiciones ptimas [30]. Varios factores pueden influir sobre la eficacia del pujo materno, como el ndice de masa corporal [30], el peso fetal [30], el grosor miometrial [30], la posicin materna [60] y la estimulacin oxitcica [61] (pero no la paridad [61]). Se ha debatido el momento adecuado de iniciar los pujos maternos. Varios estudios prospectivos y aleatorios recientes han cuestionado la prctica de animar a empujar al principio del segundo estadio del parto, sugiriendo que debe diferirse entre 1 y 2 horas para permitir que descienda la presentacin [62-64]. Como ejemplo, un gran (n = 1.862)

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

161

estudio aleatorio y multicntrico document que diferir el pujo 1 hora era un medio efectivo de reducir los partos dificultosos en las mujeres nulparas (riesgo relativo [RR], 0,79; 95% intervalo de confianza [IC] 0,66-0,95) [63]. El efecto principal se realiz sobre las intervenciones operatorias vaginales mediopelvianas (frceps medio) (RR 0,72; 95% IC, 0,55-0,93). El pujo diferido increment, como se supona, la duracin del segundo estadio (alrededor de 54 minutos), y result en pH de sangre de cordn umbilical ms bajos, pero no se detect ninguna diferencia en la morbilidad neonatal global.

Resumen
El parto es un proceso fisiolgico y continuo. Los factores responsables del inicio y mantenimiento del trabajo de parto normal a trmino son poco conocidos, y continan siendo investigados. Aunque existen datos que describen la duracin media del parto, existe una gran variabilidad biolgica para este parmetro. Una mejor comprensin de las causas y mecanismos del parto mejorar la habilidad de los clnicos para distinguir el parto normal del anormal e intervenir puntual y eficazmente para, as, asegurar un resultado favorable. La tendencia ser hacia un abordaje ms individualizado del parto de cada mujer.

Bibliografa

162

JOHN B. LIAO ET AL

PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN

163

164

JOHN B. LIAO ET AL