CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES

AUTORES Buforn Galiana, Andrs; Hidalgo Gmez, Francisco; Ortiz Luna, Mario; Gmez Heredia, Maria Jos; Heras Prez, Jos Antonio.

Direccin de contacto Andres Buforn Galiana abuforn@hotmail.com

INDICE:
I. INTRODUCCION II. DEFINICIN. III. CLASIFICACIN III.1. Clasificacin etiopatognica de la Cefalea segn la Internacional Headache Society (IHS1988): la ms aceptada para unificar criterios. III.2 Clasificacin atendiendo al tiempo (muy til en Urgencias). IV. DIAGNOSTICO V. PRINCIPALES ENTIDADES EN LA PRACTICA CLINICA. VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL VII. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO ASISTENCIA EN EL AREA DE URGENCIAS VIII. CRITERIOS DE REMISIN A CONSULTA EXTERNA IX. TRATAMIENTO CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES.

I. INTRODUCCION La mayor parte de la poblacin ha tenido dolor de cabeza en alguna ocasin. Generalmente se trata de lo que llamamos una cefalea primaria, es decir que no existe ninguna lesin responsable de la misma. Pero en ocasiones (afortunadamente con menor frecuencia), el dolor puede ser el sntoma de una enfermedad grave (cefalea secundaria). La cefalea constituye uno de los motivos de consulta ms frecuentes tanto en urgencias como en asistencia primaria o especializada y sin duda alguna es uno de los problemas que tiene mayor repercusin en la persona que la padece, tanto por el sufrimiento que comporta por el dolor como por las enormes implicaciones sanitarias y sociolaborales que provoca as como un elevado coste derivado de gastos directos e indirectos. El mdico debe estar preparado para diagnosticar los diferentes tipos de dolor de cabeza y sobre todo (mxime en urgencias), descartar que se deba a patologa grave que requiera una actuacin inmediata. II. DEFINICIN. Cefalea quiere decir dolor de cabeza y no es una enfermedad sino un sntoma comn a muchas enfermedades, de ah su alta frecuencia. Se podra definir en sentido estricto como un dolor localizado en el crneo, en una zona que abarca desde las rbitas a la regin occipital pero en sentido ms amplio se incluyen tambin el dolor localizado en las estructuras faciales y regin cervical, que muchas veces acompaan a la cefalea bien como punto de inicio o irradiacin de la misma. III. CLASIFICACIN Existen muchas formas de clasificar la cefalea, atendiendo a diversos parmetros. A continuacin se exponen las ms frecuentes y tiles. III.1. Clasificacin etiopatognica de la Cefalea segn la Internacional Headache Society (IHS1988): la ms aceptada para unificar criterios. 1. Migraa: 1.1 Migraa sin aura 1.2 Migraa con aura 1.2.1. Migraa con aura tpica 1.2.2. Migraa con aura prolongada 1.2.3. Migraa hemiplejica familiar
4

1.2.4. Migraa Basilar 1.2.5. Aura migraosa sin cefalea 1.2.6. Migraa con aura de inicio agudo 1.3 Migraa oftalmoplejica 1.4 Migraa retiniana 1.5 Sndromes peridicos de la Infancia que pueden ser precursores estar asociados a Migraa 1.5.1. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia. 1.5.2. Hemiplejia alternante de la infancia. 1.6 Complicaciones de la Migraa 1.6.1. Estado de mal migraoso 1.6.2. Infarto migraoso 1.7 Trastorno migraoso que no cumple los criterios anteriormente mencionados. 2. Cefalea tensional tipo tensin: 2.1 Cefalea tensional episdica 2.1.1 2.1.2 2.2.1 2.2.2 C.T.E. asociada a alteracin de los msculos pericraneales. C.T.E. no asosciada a alteracin msculos pericraneales C.T.C asociada a alteracin msculos pericraneales C.T.C. no asociada a alteracin msculos pericraneales.

2.2 Cefalea tensional crnica

2.3 Cefalea tensional que no cumple los criterios anteriormente mencionados. 3. Cefalea en racimos y Hemicrnea paroxstica crnica 3.1 Cefalea en racimos 3.1.1. Cefalea en racimos de periodicidad indeterminada 3.1.2. Cefalea en racimos episdica 3.1.3. Cefalea en racimos crnica. 3.2 Hemicrnea paroxstica crnica 3.3 Trastorno de tipo Cefalea del tipo en racimos que no cumple los criterios anteriormente mencionados. 4. Miscelnea de Cefalea no asociada a lesin estructural 4.1 Cefalea punzante idioptica 4.2 Cefalea por compresin externa 4.3 Cefalea por estmulos fros
5

4.3.1. Por aplicacin externa del fro 4.3.2. Por ingestin de una sustancia fra 4.4 Cefalea benigna por la tos 4.5 Cefalea benigna por el ejercicio fsico. 4.6 Cefalea asociada a actividad sexual. 4.6.1. Tipo sordo 4.6.2. Tipo explosivo 4.6.3. Tipo postural 5. Cefalea asociada a Traumatismo craneal 5.1 Cefalea postraumtica aguda 5.2 Cefalea postraumtica crnica 6. Cefalea asociada a trastornos vasculares 6.1 Enfermedad cerebrovascular isqumica aguda 6.1.1. A.I.T. 6.1.2. Accidente tromboemblico 6.2 Hematoma intracraneal 6.2.1. Hematoma intracerebral 6.2.2. Hematoma subdural 6.2.3. Hematoma epidural 6.3 Hemorragia subaracnoidea 6.4 Malformacin vascular sin rotura 6.4.1.Malformacin arteriovenosa 6.4.2.Aneurisma sacular 6.5 Arteritis 6.5.1. Arteritis de clulas gigantes 6.5.2. Oclusin arteria sistmica 6.5.3. Arteritis intracraneal primaria 6.6 Dolor arterial carotdeo o vertebral 6.6.1. Disunin 6.6.2. Carotidiana 6.6.3. Cefalea postendarterectomia 6.7 Trombosis venosa 6.8 Hipertensin arterial 6.9 Cefalea asociada a otros trastornos vasculares
6

7. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular 7.1 Aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo 7.1.1. HIC benigna 7.1.2. Hidrocefalia de alta presin. 7.2 Disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo 7.2.1. Cefalea postpuncin 7.2.2. Cefalea por fstula del LCR 7.3 Infeccin intracraneal 7.4 Sarcoidosis intracraneal y otras enfermedades inflamatorias no infecciosas 7.5 Cefalea relacionada con inyecciones intratecales 7.5.1. Efecto directo 7.5.2. Debida a Meningitis qumica 7.6 Neoplasia intracraneal 7.7 Cefalea asociada a otros trastornos intracraneales 8. Cefalea asociada a la ingesta de determinadas sustancias o a supresin de stas 8.1 Cefalea inducida por el uso o exposicin aguda a cierta sustancia (alcohol, nitritos, CO, etc..) 8.2 Cefalea inducida por el uso o exposicin crnica a ciertas sustancias (ergotamina, analgsicos, etc...) 8.3 Cefalea debida a supresin de sustancias de uso agudo ( alcohol, etc...) 8.4 Cefalea debida a supresin de sustancias de uso crnico (ergotamina, cafena, narcticos) 8.5 Cefalea asociadas a sustancia de mecanismo incierto (anticonceptivos, estrgenos,..) 9. Cefalea asociada a infeccin no ceflica 9.1 Infeccin vrica 9.1.1. Focal, no ceflica 9.1.2. Sistmica 9.2 Infeccin bacteriana 9.2.1. focal, no ceflica 9.2.2. sistmica ( sepsis) 9.3 Cefalea relacionada con otras infecciones 10. Cefalea asociada a trastornos metablicos 10.1 Hipoxia (altitud, apnea del sueo, hipxica,..)
7

10.2 Hipercapnia 10.3 Hipoxia e hipercapnia mixtas 10.4 Hipoglucemia 10.5 Dilisis 10.6 Cefalea relacionada con otras anomalas metablicas 11. Cefalea dolor facial asociados a alteraciones del crneo, cuello, ojos, nariz, senos, boca u otras estructuras craneales faciales: 11.1 Hueso craneal 11.2 Cuello 11.2.1. Columna cervical 11.2.2. Tendinitis 11.3 Ojos 11.3.1. Glaucoma agudo 11.3.2. Errores de refraccin 11.3.3 Heteroforia heterotropia 11.4 11.5 Odos Nariz y senos 11.5.1. Sinusopalia 11.5.2. Otras enfermedades de nariz-senos. 11.6 11.7 12.1 12.2 Dientes, mandbulas y estructuras adyacentes Enfermedad de la articulacin temporomadibular Dolor persistente de origen en un nervio craneal Neuralgia del Trigmino

12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nerviosos y dolor por desaferentizacin.

12.2.1. Idioptica 12.2.2. Sintomtica (compresin de raz ganglio, lesin central) 12.3 Neuralgia del glosofaringeo 12.3.1. Idioptica 12.3.2. Sintomtica 12.4 12.5 12.6 12.7 Neuralgia del nervio intermediario Neuralgia laringea superior Neuralgia occipital Causas de origen central de Cefalea y dolor facial excepto el tic

doloroso
8

12.7.1. 12.7.2. Dolor talmico 12.8 Dolor facial que no cumple los criterios de los grupos 11 y 12 13. Cefalea no clasificable. III.2 Clasificacin atendiendo al tiempo (muy til en Urgencias). A/ Cefalea Aguda Generalizada. B/ Cefalea Aguda Localizada. C/ Cefalea Aguda Recurrente. D/ Cefalea Crnica Progresiva. E/ Cefalea Crnica no Progresiva. A continuacin se exponen las causas ms frecuentes en la prctica clnica dentro de cada uno de estos grupos. A/ CEFALEA AGUDA GENERALIZADA: A.1/ Sndrome Menngeo (nuseas, vmitos, rigidez de nuca, etc.): Sbita, intensa, explosiva: hemorragia subaracnoidea. Con fiebre: sospecha meningitis (realizar Puncin lumbar). A.2/ Sndrome Hipertensin intracraneal: Hemorragias intraparenquimatosas, intraventriculares, hematoma subdural, neoplasia, abceso, etc. A.3/ Crisis Hipertensiva. A.4/ Asociada a Traumatismo craneal. A.5/ Asociada a Infecciones sistmicas. B/ CEFALEA AGUDA LOCALIZADA: B.1/ Causas Oftalmolgicas: Queratitis, Uveitis (ojo rojo, doloroso, lacrimeo, disminucin agudeza visual, miosis) Glaucoma agudo angulo cerrado: Ojo rojo doloroso, edema, turbidez corneal, midriasis, hipertona del globo ocular.
9

Neuritis ptica: Disminucin de agudeza visual con dolor retroorbitario a la movilizacin ocular. B.2/ Causas ORL:

Otitis. Mastoiditis. Sinusitis, etc. B.3/ Causas Odontolgicas: Caries. Abceso apical,etc. C/ CEFALEA AGUDA RECURRENTE

Comienzo sbito en minutos con recurrencia peridica. C.1 / Migraa. C.2/ Cefalea en racimos o en acmulos ( Cluster Headache) C.3/ Hemicrnea paroxstica crnica. C.4/ Cefalea tensional episdica. D/ CEFALEA CRNICA PROGRESIVA Aumenta su severidad a lo largo de varios das o semanas y debemos entonces sospechar proceso ocupante de espacio. Precisa de una cuidadosa exploracin para descartar sobretodo cefalea secundaria a lesin subyacente. D/1/ Causas frecuentes: Hidrocefalia Pseudotumor cerebral (diplopia, obesa, edema de papila, paresia VI par). Neoplasia intracraneal. Hematoma subdural o epidural. Absceso cerebral Vasculitis. Cefalea por abuso de analgsicos y/o ergotaminicos.

E/ CEFALEA CRNICA NO PROGRESIVA: E.1/ Cefalea tensional crnica. E.2/ Cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos y/o ergotaminicos. E.3/ Trastornos psiquitricos (cefalea psquica).
10

E.4/ Tumor: poco frecuente, puede ocurrir en algunos tumores de lento crecimiento. IV. DIAGNOSTICO Es fundamentalmente clnico, por lo que resulta imprescindible realizar una buena anamnesis, exploracin general y neurolgica. Si tenemos que repartir el tiempo que disponemos para diagnosticar una cefalea entre los distintos apartados, debemos dedicar al menos el 70-80% del mismo a la anamnesis (clave diagnstica). Las bases fundamentales para el diagnstico sern por orden: IV.1. Anamnesis. IV.2. Examen fsico. IV.3. Pruebas complementarias (cuando estas sean necesarias).

IV.1. ANAMNESIS Debe ser detallada y minuciosa, tomndonos el tiempo suficiente de tal forma que al comenzar la exploracin fsica tengamos ya una idea ms o menos clara del tipo de cefalea que presenta el paciente y qu signos debemos buscar al realizar el examen. Hay que prestar especial atencin a las siguientes preguntas bsicas: A/ Edad, sexo y actividad laboral del paciente. B/ Edad de comienzo de la cefalea: es evidente que una cefalea de inicio reciente, sin historia previa, tiene un significado diferente que una cefalea crnica recurrente ya conocida por el enfermo. La edad de inicio tambin es importante ya que la migraa suele comenzar en la adolescencia, siendo rara a partir de los 50 aos, mientras que otras como la cefalea tensional son ms propias de edades ms avanzadas o la arteritis temporal, ms frecuente en ancianos. C/ Frecuencia: diaria, semanal, mensual, cclica (migraa menstrual) o en perodos rtmicos (cefalea en racimos). D/ Intensidad: la migraa suele ser moderada-intensa, interfiriendo las actividades, mientras que otras como la cefalea tensional generalmente es bien tolerada. La cefalea en racimos destaca por su gran intensidad que se acompaa de inquietud psicomotora. Una cefalea intensa desconocida obliga a descartar hemorragia subaracnoidea, hematoma o infeccin menngea. Si se presenta un aumento progresivo de intensidad debemos pensar en proceso expansivo.

11

E/ Instauracin: Sbita en minutos como en la hemorragia subaracnoidea (explosiva), sobre todo si existen antecedentes de esfuerzos o la cefalea en racimos. La cefalea tensional suele ser insidiosa. F/ Duracin del episodio: La migraa suele durar entre varias horas a 2-3 dias, mientras que la cefalea tensional puede durar hasta semanas o meses. La cefalea en racimos se caracteriza por episodios recortados (minutos-horas) repetidos. Una duracin prolongada junto con aumento de intensidad sugiere cefalea orgnica. G/ Caracteristicas del dolor: muchas veces de difcil valoracin, ya que depende mucho de las caractersticas del propio enfermo, capacidad para expresarse, nivel cultural, personalidad, etc. La migraa suele referirse como pulstil, punzante, sensacin de latidos o golpeteo en la cabeza. La cefalea tensional se expresa ms como opresin, peso o tirantez. La cefalea en racimos se describe como intenssima, profunda, insoportable. H/ Localizacin : -Hemicrneas recidivantes son tpicas de migraa, aunque en ocasiones el dolor puede ser bilateral u holocraneal. -La cefalea tensional suele ser bilateral, aunque a veces se puede localizar en distintas zonas (nuca, vrtex, cuello, regin frontal, etc.). -Cefaleas muy localizadas. Sugieren causas no neurolgicas: dolor local por infeccin del cuero cabelludo, dolor retroocular u orbitario (glaucoma, iritis, etc.), frontal o maxilar (sinusitis), preauricular (disfuncin tmporo-mandibular), maxilar o mandibular (problemas dentarios). Ocasionalmente puede deberse a lesin de pares craneales (V, IX,) o de las dos primeras races cervicales, localizndose en el territorio de distribucin del nervio o raz correspondiente. - Cefaleas generalizadas junto a instauracin aguda suelen ser de causa neurolgica. -La Arteritis Temporal puede producir dolor localizado en las sienes pero tambin da lugar a cefalea generalizada. I/ Factores moduladores del dolor: mltiples factores pueden desencadenar o agravar ciertos tipos de cefalea: -Estrs, ansiedad (cefalea tensional, migraa). -Ingesta de quesos, chocolate, frutos secos, pltano, etc. (migraa) o alcohol (cefalea en racimos). Falta o exceso de alimentos (migraa). Sueo: en alguna de sus fases, como en la cefalea en racimos o bien ante la falta o exceso del mismo (migraa tensional)

12

Cambios climticos. menstruacin, anticonceptivos orales (migraa). Ciclos estacionales (cefalea en racimos). Frmacos como los vasodilatadores, exceso de consumo de ergticos o analgsicos, etc. -Hipertensin arterial. Un empeoramiento con esfuerzos, maniobra de Valsalva y decbito, obliga a pensar en cefalea por hipertensin intracraneal o malformacin de charnela occipito-atloidea. J/ Sntomas asociados: La cefalea tensional suele acompaarse de sntomas de ansiedad y depresin, raras veces se acompaa de nuseas, vmitos o fotofobia. La migraa puede acompaarse o ir precedida de alteraciones visuales (escotomas centelleantes, fotopsias, defectos del campo visual), sensitivos (parestesias), motores (debilidad) o del lenguaje, generalmente transitorias (mximo 60 minutos) formando parte de lo que se conoce como aura migraosa. Si el aura es prolongada o los sntomas de la misma se localizan siempre en el mismo lado, debemos descartar lesin subyacente (malformacin vascular, etc.). -Los fenmenos vegetativos que acompaan a la cefalea son tambin importantes para el diagnstico diferencial y el manejo de la Cefalea. El lagrimeo unilateral, miosis y taponamiento nasal son caractersticos de las cefaleas trigmino-vasculares paroxsticas (cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica, SUNCT, etc). La presencia de otros sntomas asociados como fiebre, vmitos repentinos, artralgias, prdida de peso, diplopia, crisis convulsivas, trastornos cognitivos, etc. obligar a descartar cefalea secundaria. K/ Antecedentes personales: cefalea ya conocida y diagnosticada (atencin a la posibilidad de cambios en las caractersticas del dolor), neoplasias, hipertensin arterial, diabetes, EPOC, nefropatas, enfermedad endocrina, TCE previo, hbitos txicos, alergias, consumo de frmacos, etc. L/ Antecedentes Familiares: presentes en muchos casos de pacientes con migraa. IV. 2. EXPLORACIN Debe realizarse siempre, prestando especial atencin a los siguientes aspectos: A/ General A.1/ Inspeccin: estado general, nutricin, hidratacin, coloracin de piel y mucosas, lesiones cutneas, anomalas en pigmentacin, etc.

13

A.2/ Auscultacin craneal: buscando existencia de soplos (aneurismas, malformaciones arteriovenosas). A.3/ Auscultacin cardiaca: arritmias, soplos, etc. que sugieran endocarditis o posibilidad de embolismo. A.4/ rganos especficos: se realizar cuando se sospechen causas particulares como otitis, sinusitis, disfuncin de articulacin tmporomandibular, problema dentario, glaucoma, etc. A.5/ Otras exploraciones: se examinarn abdomen buscando masas, hepato o esplenomegalia, extremidades (edemas, pulsos perifricos) y columna vertebral. B/ Neurolgica De forma ordenada para no olvidar ningn apartado: B.1/ Funciones superiores: grado de conciencia, orientacin, memoria, valoracin de apraxia-agnosia, lenguaje, y alteraciones de personalidad, anmicas o del comportamiento. B.2/ Pares craneales: siguiendo orden con especial atencin al II, III y VI pares (disminucin de agudeza visual, alteraciones pupilares, oftalmoparesias) que puedan traducir hipertensin intracraneal, presencia de aneurismas, etc. A veces se producen hemianopsias homnimas por lesin del parnquima cerebral o bitemporales por procesos expansivos selares. B.3/ Fondo de ojo: fundamental para detectar hipertensin intracraneal si apreciamos papiledema y tambin para obtener otros datos como hemorragias en llama (hemorragia subaracnoidea), alteraciones en los vasos y retina ( HTA, diabetes, etc.) B.4/ Signos menngeos: siempre, pero especialmente en cefalea aguda desconocida, intensa, fiebre, alteraciones de funciones superiores, etc. Exploraremos si hay rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski. B.5/ Signos focales: deben explorarse trofismo, tono, fuerza, sensibilidad, reflejos osteo-tendinosos y coordinacin, buscando signos patolgicos o asimetras que delaten la posibilidad de causa orgnica (hemiparesia, hemihipoestesia, signos de Babinski, reflejos exaltados,

14

disdiadococinesia,

etc.).

Asimismo

visualizaremos

si

existen

movimientos anormales (temblor, distona, corea, etc). B,6/ Bipedestacin y marcha: Completan la exploracin y debemos observar la postura, marcha normal y si es preciso en tndem, detectando si hay ataxia, marcha partica, etc. y terminaremos con la prueba de Romberg. Si todo lo anterior es normal y la anamnesis sugiere que la cefalea cumple criterios de cefalea primaria, no debemos hacer nada ms, salvo buscar el tratamiento ms adecuado para el tipo de cefalea que presenta el paciente. En caso de dudas o necesidad por diagnstico diferencial, recurriremos a las pruebas complementarias. IV.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A/ Hemograma. VSG. Bioqumica elemental. Gasometra. General de orina y sedimento: para descartar vasculitis, anemia, policitemia, trastornos endocrino-metablicos, problemas respiratorios, renales, etc. as como ayudar en diagnstico de procesos infecciosos. B/ Radiografa crneo: especialmente til si se sospecha sinusitis, mastoiditis. Puede informar de calcificaciones intracraneales o anomalas en silla turca, metstasis, etc., pero hoy en dia ha quedado relegada por la TAC. C/ Radiologa de columna cervical: cuando sospechemos como posible etiologa las anomalas de charnela, fracturas, espondilosis. D/ TAC o RNM craneal: indicados si se sospecha cefalea secundaria. Generalmente la TAC nos da informacin suficiente para descartar o confirmar la mayora de los procesos estructurales. D.1/ La TAC estara indicada en: a) Cefalea aguda intensa, en estallido. b) Cefalea con empeoramiento progresivo. c) Si se asocia a edema de papila o signos meningeos. d) En caso de aparecer sntomas o signos focales. e) Asociada a fiebre, nuseas y vmitos no justificables por enfermedad sistmica. f) Cefalea que no responde a tratamiento tericamente correcto.
15

g) Cefalea imposible de clasificar con los datos clnicos. h) Miedo o dudas por parte del paciente, que dificulten la relacin mdico-enfermo y el cumplimiento teraputico. D.2/ La RNM craneal tiene mayor utilidad cuando sospechamos cefalea por hipotensin de LCR, hidrocefalia obstructiva, malformacin de charnela o trombosis venosa, entre otras. E/ Puncin lumbar: debe ir precedida siempre de fundoscopia que descarte edema de papila y si la urgencia del caso lo permite, con TAC craneal En Hemorragia subaracnoidea. Sospecha de Encefalitis Meningitis. Sospecha de hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebri), para medir presin y estudiar el LCR.

16

ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON CEFALEA

PACIENTE CON CEFALEA

MANIFESTACIONES DE CUADRO GRAVE? SINTOMAS DE ALARMA? ANOMALIAS AL EXAMEN FISICO? NO CUMPLE CRITERIOS DE CEFALEA PRIMARIA? SI NO TRATAR SEGN TIPO DE CEFALEA PRIMARIA SI
DESCARTAR CEFALEA

SECUNDARIA

CONSIDERAR POSIBILIDAD CEFALEA SECUNDARIA

ESTUDIOS ESPECIALES: TAC, RNM, LCR, etc.

17

Algoritmo diagnstico.

Anamnesis + exploracin (signos de alarma)

No
Cefalea primaria Unilateral Asociado a inyeccin conjuntival, lagrimeo, rinorrea, sndrome de Horner. Si >5 ataques (2-45 min) <5 ataques (15 min-180 min) No
<------Si----------Dolor 4-72 h, pulstil, nuseas, vmitos, foto-fonofobia

Si
Cefalea secundaria Bilateral Toma analgsicos o ergticos frecuentemente No Cefalea tensin Si Cefalea diaria

Investigaciones apropiadas

Hemicrnea parixstica

C. racimos

Sin aura

Con aura

<15 das/mes

>15 das/mes

Cefalea por abuso de analgsicos

Migraa sin aura

Migraa conaura

C. tensin episdica

C. tensin crnica

18

V. PRINCIPALES ENTIDADES EN LA PRACTICA CLINICA. V.1. MIGRAA: Es un trastorno constitucional, probablemente determinado genticamente y desencadenado por mltiples factores: estrs, hormonas, sueo, clima, alimentos, ejercicio, alcohol, etc. En un 70-80% de los casos existen antecedentes familiares. Se trata de una cefalea recurrente primaria, ms frecuente en la mujer (2:1), con episodios de dolor generalmente hemicraneales pulstiles (aunque no siempre), con nauseas, vmitos, foto y fonofobia que interfieren las actividades diarias y muchas veces se acompaan de sntomas neurolgicos visuales, sensitivos, motores o del lenguaje, como manifestacin de aura. La importancia de la migraa viene dada por: - Ser una entidad con alta prevalencia (12%) e incidencia de crisis incapacitantes, siendo una condicin crnica desencadenada por mltiples factores y con frecuencia existe una afectacin familiar (25% de miembros). Afecta ms a la mujer en proporcin 2:1 y sobretodo a poblacin en edad laboral (poblacin activa migraosa espaola en 1994: 1,7 millones). - La migraa tiene una enorme repercusin socioeconmica, derivada de costes directos (consultas, medicinas, hospitalizacin, estudios, etc.) e indirectos, derivados de prdidas en productividad laboral. En Espaa se pierden anualmente 13 millones de jornadas laborales/ao, con un coste superior a los 160.000 millones de pesetas/ao, por este concepto. .- Repercute negativamente en la calidad de vida, en relacin directa con su severidad. Interacciona negativamente con la vida social y familiar, siendo en este sentido ms incapacitante que enfermedades como la diabetes o el angor. A/ Fisiopatologa: Ante un desencadenante en una persona predispuesta, se pone en marcha una activacin inicial del hipotlamo ( n.supraquiasmtico) dando lugar a los sntomas premonitorios. Se seguira, de una disfuncin neuronal propagada desde la corteza occipital hacia delante (disminucin del flujo cerebral) origen del aura migraosa. Finalmente se activan los ncleos del tronco (locus ceruleus y n. del rafe ) que ponen en funcionamiento el sistema trigmino-vascular que provoca una inflamacin menngea asptica y vasodilatadora cerebral base del dolor migraoso.

19

B/ Factores desencadenantes de migraa: B. 1/ Estrs (uno de los ms frecuentes): estrs emocional, fatiga, esfuerzos fsicos. B. 2/ Sueo: falta de sueo o dormir en exceso. B.3/ Hormonas: ovulacin, menstruacin, anticonceptivos orales, tratamientos hormonales, embarazo, menopausia. B.4/ Clima: muchos pacientes presentan crisis migraosas en relacin a cambios climticos. B.5/ Alimentos: en algunos enfermos, existe relacin con chocolate, frutos secos, ctricos, quesos fermentados, alcohol (vino tinto ) , caf, aditivos para comidas (glutamato, nitritos, mostazas, etc.). C/ Clasificacin: C. 1/ Migraa comn sin aura: Al menos 5 ataques de dolor: Duracin entre 4-72 horas (sin tratamiento o tratadas sin xito). Al menos 2 de la siguientes: Unilateral Pulstil Empeora con actividad fsica, Intensidad moderada o grave. Nuseas y Vmitos. Fotofobia y Fonofobia. C.2 Migraa con aura. Al menos 2 ataques de migraa precedidos de aura. El aura ha de cumplir al menos 3 de las siguientes: Uno o ms sntomas completamente reversibles que indiquen disfuncin cortical cerebral focal, de tronco o ambos. Desarrollo gradual (ms de 4 minutos). Duracin no superior a 60 minutos. La cefalea sigue al aura con intervalo libre de menos de 60 minutos.

Durante la crisis, al menos uno de estos sntomas:

20

Sntomas ms frecuentes de Aura: Visin borrosa, escotomas centelleantes y prdida de visin en parte del campo visual. a) Migraa con aura prolongada.

Cumple criterios de migraa con aura, pero al menos uno de los sntomas de aura duran ms de 60 minutos y menos de 1 semana. Los estudios de neuroimgen deben ser normales. En caso de lesin isqumica se considerar infarto migraoso. b) Migraa Basilar: Se trata de una migraa con sntomas de aura originados en tronco ambos lbulos occipitales, ms frecuente en jvenes, se caracteriza por: 2 o ms sntomas de aura con las siguientes caractersticas: sntomas visuales en los campos temporal y nasal de ambos ojos, disartria, vrtigo, acfenos, prdida de audicin, diplopia, ataxia, paresias bilaterales, parestesias bilaterales, disminucin del nivel de conciencia. C.3/ Migraa oftalmopljica: Ataques repetidos de dolor generalmente unilateral frontoorbitario o hemicraneal al que se asocia paresia de uno o ms pares craneales oculomotores en ausencia de lesin intracraneal demostrable. a) Al menos 2 ataques que cumplan el punto b. b) Cefalea que coincide en el tiempo con paresia de uno o ms pares oculomotores (III,IV y VI). b) Descartar mediante investigaciones apropiadas, otra causas de Oftalmoplejia dolorosa. Esta entidad presenta un perfil claramente diferente de la migraa. La duracin de la cefalea puede llegar incluso a 1 semana, por lo que muchos autores se cuestionan si realmente es una cefalea migraosa. C.4/ Migraa retiniana: a) Al menos 2 ataques que cumplan criterios b y c. b) Escotoma monocular o ceguera totalmente reversibles con duracin inferior a 60 minutos. c) La cefalea aparece con intervalo libre de menos de 60 minutos. La exploracin oftalmolgica debe ser normal.

21

C.5/ Sndromes peridicos de la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraa. Se incluyen aqu el vrtigo paroxstico benigno infantil y la hemiplejia alternante de la infancia. C.6/ Complicaciones de la migraa a) Estatus migraoso: ataque de migraa que dura ms de 72 horas a pesar de tratamiento, pudiendo existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (excluyendo el perodo de sueo). b) Infarto migraoso: La migraa se acompaa de uno o ms sntomas de aura que cumplen uno de los siguientes criterios: Que no revierten completamente en 7 das Se asocian a infarto isqumico confirmado por neuroimgen. Ambos hechos.

V.2. CEFALEA TENSIONAL A/ Introduccin: - Es la causa ms frecuente de cefalea, en una relacin 3-5:1 con la migraa. - Predomina en mujeres (3:1) - Aparece a cualquier edad, aunque es ms frecuente en edad adulta. Prevalencia del 30-80% (segn diferentes criterios-metodologias empleados). Con gran frecuencia existen asociados sintomas depresivos, ansiedad o trastornos de personalidad. B/ Clasificacin: Segn su frecuencia de presentacin: - Cefalea de Tensin Episdica (CTE). - Cefalea de tensin crnica (CTC). Opcionalmente ambas formas contemplan 2 subgrupos, segn se acompaen o no de alteracin de la musculatura pericraneal: Si alterados: cefalea de tensin episdica o crnica asociada a alteracin de msculos pericraneales. Si no alterados: cefalea de tensin episdica o crnica no asociada a alteracin de msculos pericraneales.
22

- Cefalea de tensin que no cumple los criterios anteriores (psicgena ) B.1/ Cefalea Tensional Episdica - Episodios recurrentes de cefalea - Duran entre varios minutos y varios das. - Dolor tiene una cualidad opresiva no pulstil. - Intensidad leve a moderada - Localizacin bilateral (unilateral ocasionalmente). - No empeora con la actividad fsica diaria - No hay nuseas, pero puede existir fotofobia o fonofobia Criterios Diagnsticos (CTE) A- Al menos 10 episodios de cefalea previos que cumplan los criterios B-D. Nmero de das con este tipo de cefalea <180 al ao (< de 15/mes). B-Se prolonga entre 30 minutos y 7 das. C-Caractersticas del dolor (tener por lo menos dos): 1-Calidad opresora sensacin de apretamiento. No pulstil 2-Intensidad leve a moderada 3-Localizacin bilateral. 4-No se agrava al subir escaleras practicar actividades diarias. D-Ha de cumplir las dos siguientes caractersticas: 1-No hay nuseas ni vmitos (puede aparecer anorexia) 2-No existe fotofobia ni fonobia, bien slo una de las dos. E- No evidencia de enfermedad orgnica. B.2/ Cefalea de Tensin Crnica - Presente durante al menos 15 das al mes durante 6 meses. - Carcter opresivo o de apretamiento - Intensidad leve o moderada - Bilateral y no empeora con la actividad fsica rutinaria - Pueden producirse nuseas, fotofobia o fonofobia

23

Criterios diagnsticos CTC A. Cefalea mayor o igual a 15 das / mes( 180 das ao) durante 6 meses. B. Ha de darse por lo menos dos de las siguientes caractersticas de dolor: -Opresin/apretamiento. -Gravedad leve o moderada -Localizacin bilateral -No se agrava al subir escaleras o con activ. fsicas rutinarias C. Ha de tener las dos caractersticas siguientes: -No hay vmitos -Slo una de las siguientes: Nuseas, fotofobia, fonofobia.

CRITERIOS PARA VALORAR ASOCIACION O NO CON ALTERACIONES DE MUSCULATURA PERICRANEAL. A. Cumple criterios de cefalea tipo tensin episdica o crnica. B. Al menos una de las siguientes: 1-Sensibilidad incrementada de los Ms Pericraneales demostrada mediante palpacin manual o algmetro de Presin. 2-Aumento del nivel de actividad EMG de los msculos pericraneales en reposo durante las pruebas fisiolgicas. CEFALEA TENSIONAL QUE NO CUMPLE LOS CRITERIOS ANTERIORES (PSICOGENA): los pacientes no cumplen criterios de cefalea tensional y si muestran patologa psiquitrica subyacente como ansiedad, depresin, ideas delirantes, o importante estrs psicosocial, etc.

V.3. CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER HEADACHE) Predomina en varones entre los 20-40 aos. Ataques de dolor variables entre 1/48 horas y 8 al da.

24

Racimos que duran de varias semanas periodicidad estacional.

a varios meses (media 1-2 meses),

pudiendo aparecer entre 1-2 veces al ao, en muchos pacientes siguiendo Factores desencadenantes: consumo de alcohol, inicio del sueo.

Criterios diagnsticos de Cefalea en racimos (IHS). A-Al menos cinco ataques que cumplen los crietrios B a D B-Dolor severo orbitario, supraorbitario y /o temporal de 15 180 minutos de duracin sin tratamiento. C-La cefalea se asocia, al menos, a uno de los siguientes signos, que debe ser homolateral al dolor: 1-Inyeccin conjuntival. 2-Lagrimeo 3-Congestin nasal 4-Rinorrea 5-Sudoracin en frente y cara 6-Miosis 7-Ptosis 8-Edema palpebral D-La frecuencia de los ataques oscila de uno cada dos das a ocho al da . E-Al menos uno de los siguientes: 1-La historia clnica y la exploracin fsica y neurolgica no sugieren Cefalea secundaria a Enfermedad Metabolica organica sistmica 2-La historia clnica y/o la exploracin fsica y/o neurologica sugieren dichos transtornos, pero estos se han descartado de forma adecuada. 3-Tal trastorno est presente, pero la cefalea en racimos no ocurre por primera vez en ntima relacin temporal con el mismo. 3.1. Cefalea en serie con periodicidad no determinada 3.2.Cefalea en serie episdica : Al menos dos periodos de Cefalea en acmulos que duran entre 7 das y un ao, separados por emisiones de por lo menos 14 das. 3.3 Cefalea en serie crnica: Ausencia de fase de remisin durante un ao ms, con remisiones que duran menos de catorce das.

25

V.4. HEMICRNEA PAROXISTICA CRNICA - Tambin conocida como S. de Sjaastad. - Ms frecuente en mujeres (5:1) en edad adulta. - Ataques con duracin media de 15 minutos aproximadamente. - Existen racimos autolimitados de duracin variable y formas crnicas. - Desencadenantes: giros del cuello, masticacin, risa, valsalva, presin ocular, presin sobre apfisis transversas C3-C4 o sobre raz C2, etc. - La respuesta espectacular a la indometacina es diagnstica. Criterios diagnsticos de la Hemicrnea paroxistica crnica IHS A. Al menos 50 ataques que cumplen los criterios B a E B. Ataques de dolor severo unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, siempre en el mismo lado ,de 2 a 45 minutos de duracin C. La frecuencia de los ataques est en torno a cinco diarios durante ms de la mitad del da (puede existir periodos de menor frecuencia) D. El dolor se asocia al menos ,a uno de los siguientes signos sntomas homolaterales: 1-Inyeccin conjuntival 2-Lagrimeo 3-Congestin nasal 4-Rinorrea 5-Ptosis 6.Edema palpebral E. Efectividad absoluta de la Indometacina a dosis de 150 mg/da menos F. Al menos uno de los siguientes puntos : 1-La historia clnica y la exploracin fsica y neurolgica no sugieren Cefalea secundaria 2-La historia clnica y/o la exploracin fsica y/o neurolgica sugieren alguno de dichos trastornos ,pero este se ha descartado de forma adecuada. 3.Tal trastorno est presente, pero la hemicrnea paroxstica crnica no ocurre por primera vez en ntima relacin temporal con el mismo.

26

V.5

CEFALEA PUNZANTE ESENCIAL

A/ Dolor intenso como pinchazo punzada que dura segundos a minutos. B/ Frecuencia variable C/ Rara vez nocturna D/ Localizada en un punto concreto ( rbita, parietal, etc...) E/ Cambia de sitio constantemente, no se provoca E.1/ Desaparecen los signos autonmicos E.2/ Excluir alteraciones estructurales en punto doloroso y distribucin del nervio afecto. E.3/ Rara vez necesita tratamiento, mejora con dosis bajas de Indometacina V.6 CEFALEA CRNICA DIARIA

Se considera cefalea crnica diaria (CCD) aquella que est presente al menos 15 dias al mes durante 6 meses. Segn las caractersticas clnicas podemos distinguir varios tipos de CCD, atendiendo al tipo de cefalea de la que deriva: A/ Migraa transformada B/ Cefalea tensional crnica que aparece en sujetos con antecedentes de CTC. C/ Cefalea crnica de inicio reciente.(el paciente no tiene historia reciente de Cefalea primaria) D/ Algunos autores incluyen la hemicrnea continua. Todos ellos pueden ir asociados o no a abuso de ergotamina y/o analgsicos. Entre los factores posibles que influyen en la transformacin gradual de Cefalea episdica, hasta la forma crnica diaria se encuentran: -Uso excesivo de analgsicos./ ergotamina -Perfil anormal de personalidad :Depresin angustia -Estrs -Hechos histricos de la vida -Hipertensin arterial -Otros como Hormonas sexuales. Criterios clnicos de la migraa transformada: 1. Dolor diario o casi diario (>15 dias al mes) ms de 1 mes. 2. Duracin media del dolor 4 h. al dia.(sin tratamiento) 3. Historia de migraa episdica segn criterios de la IHS. 4. Aumento de frecuencia y disminucin de intensidad de los sntomas migraosos.
27

5. La cefalea habitual cumple criterios de migraa, salvo la duracin del dolor. 6. La cronificacin no es debida a otro trastorno. 7. Puede existir o no abuso de analgsicos y/o ergotamina. Criterios clnicos de la cefalea tipo tensin crnica: ya comentados anteriormente de CTC y adems : -Historia de Cefalea de Tensin previa -Aumento gradual de la frecuencia de la cefalea -La cronificacin de la Cefalea no se asocia con la aparicin de otro -Puede asociarse no abuso de analgsicos ergticos. Criterios clnicos de la cefalea crnica de inicio reciente (CCIR): 1. Cefalea durante ms de 15 das al mes (> 1 mes). 2. Duracin media del dolor 4 horas sin tratamiento. 3. No historia de cefalea migraosa o de tensin previa que aumente en frecuencia y disminuya intensidad en asociacin con el inicio de CCIR. 4. Inicia agudo (menos de 3 das) de cefalea constante 5. Cefalea de localizacin constante. 6. La cefalea no se debe a otro trastorno. 7. Puede existir o no abuso de analgsicos y/o ergotaminicos. Cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos y/o ergotaminicos (CAA) La Cefalea por rebote, se define como la perpetuacin del dolor causada por uso frecuente y excesivo de analgsicos . Desde un punto de vista clnico se caracteriza por: -Cefalea refractaria ,diaria casi diaria, que aparece en sujetos con Antecedentes de Cefalea primaria y uso excesivo de analgsicos de accin inmediata. -Umbral para el dolor suele ser bajo -Se acompaa de astenia ,irritabilidad ,nuseas y otros problemas gastrointestinales ,dificultad de concentracin y depresin. -El ritmo de Cefalea depende del Frmaco -Tolerancia a los analgsicos, los pacientes necesitan progresivamente dosis mayores. -Aparecen sntomas de Abstinencia con el cese repentino de los mismos. -Mejora del dolor con la interrupcin del frmaco.
28

-Los frmacos profilcticos no son eficaces si el paciente continua con el consumo excesivo de analgsicos. Aunque no se conoce con detalle la patogenia de la Cefalea, inducida por analgsicos, los posibles mecanismos son: -Factores psicolgicos del propio paciente -Supresin de un sistema anticonceptivo por excesos de medicamentos sintomticos -Alteracin en nmero y funcin de receptores postsinpticos por el uso de medicacin crnica. -Activacin de sistemas facilitadores nociceptivos a nivel del tronco. Los frmacos implicados son los ergticos y analgsicos simples asociados, que son muy accesibles dado su bajo coste, siendo de dispensacin libre en las Farmacias: preparados ergotamnicos, paracetamol, AAS, metamizol, mezclas de analgsicos o ergotamina con codena y cafena, barbitricos, etc. Estos pacientes por regla general no consultan con su Mdico. Sospecharemos ante aquellos pacientes que acuden para recetas de analgsicos cuando exista un autoconsumo considerable. Cualquier analgsico o ergotaminico puede condicionar CCAA, pero con mayor frecuencia las mezclas. En Espaa los frmacos ms comnmente impicados son las combinaciones de ergotamina con cafeina y barbitricos as como el paracetamol-codena. (Silberstein y cols en 1994,establecieron unos criterios de abuso de Analgsicos): Debe de aparecer un punto de los citados posteriormente durante al menos un mes: 1.Uso de analgsicos simples (>1000 mgs AAS /Paracetamol) > 5 das/semana 2.Combinacin de analgsicos mltiples (cafena, barbitricos,etc..) ( > 3 comprimidos/da)>3 das /semana 3-Narcticos (>1 comprimido /da)>2 das /semana 4-Ergotamina (1 mgrs va oral o.5 mgrs va rectal)>2 das/semana

V.7 CEFALEAS PROVOCADAS RELACIONADAS CON SITUACIONES CONCRETAS: A/ Criterios diagnsticos de la Cefalea tusgena benigna (IHS) Cefalea bilateral de inicio repentino que dura menos de un minuto y se origina por la tos
29

Puede prevenirse evitando toser Puede diagnosticarse nicamente despus de excluir mediante neuroimagen, lesiones estructurales intracraneales tales como un tumor de fosa posterior. B/ Criterios diagnsticos de la Cefalea Benigna por ejercicio fsico (IHS) Su causa especifica es el ejercicio fsico Es bilateral ,de naturaleza pulstil al inicio y puede desarrollar carcteristicas migraosas en pacientes susceptibles de sufrir migraas Persiste cinco minutos a 24 horas Se previene al evitar el ejercicio excesivo ,especialmente en pocas de calor y en altitudes elevadas. No se asocia a enfermedad sistmica ni intracraneal. C/ Criterios diagnsticos de la Cefalea coital benigna: (IHS) Se desencadena por la excitacin sexual Es bilateral en su inicio Se puede prevenir aliviar interrumpiendo la actividad sexual No se asocia con enfermedad intracraneal (p.ej.aneurisma) D/ Cefalea asociada a traumatismo craneal D.1/ Cefalea postraumtica aguda (14 das siguientes al TCE y persiste menos de 8 semanas) a) Por traumatismo craneal significativo,signos confirmatorios ambos b) Por traumatismo craneal menor y sin signos confirmatorios D.2/ Cefalea postraumatica crnica (persiste ms de 8 semanas tras TCE) a) Por traumatismo craneal significativo,signos confirmatorios ambos. b) Por traumatismo craneal menor y sin signos confirmatorios. E/ Otras : Por puncin lumbar, consumo de nitritos, por consumo de Glutamato monosdico (Sindrome del Restaurante chino),por ingesta de bebidas fras, ingesta alcohlica ( resaca) hipoglucemia,hipoxia,hipercapnia,Exposicin a CO.

30

V.8. CEFALEAS SECUNDARIAS A/ HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Frecuentemente desencadenada por un ejercicio brusco. De inicio brusco Cefalea generalizada muy intensa acompaada de vmitos. Puede iniciarse con prdida transitoria de conciencia o crisis comicial. A/1/ Exploracin fsica: -Signos menngeos -Puede haber alteracin nivel de conciencia -Focalidad neurolgica a menudo tarda A/2/ Diagnstico: Inicialmente TAC si normal: Puncin lumbar. B/ ARTERITIS DE LA TEMPORAL Sospecha en todo anciano con dolor en regin temporal, claudicacin mandibular. B/1/ Clnica: Polimialgia a nivel escapulohumeral y/o pelviano, prdida de peso, febrcula, disminucin agudeza visual. B/2/ Exploracin: Arteria temporal dura, infiltrado tortuoso y sin latido, doloroso a la palpacin. C/ NEURALGIA DEL TRIGMINO: A.1 / Dolor electrizante-punzante autonmicos A.2 / Afecta con mayor frecuencia a la 2 y 3 rama del Trigmino , localizado en el territorio cutneo. A.3 / Brote de 1 a 2 minutos. Frecuencia variable A.4 / Podemos distinguir dos formas de Neuralgia del Trigmino: Secundarias y esenciales. Destacar que las Secundarias son debidas a inflamaciones, tumores, procesos vasculares, infecciones y enfermedades desmielinizantes. En las esenciales su
31

muy intenso, unilateral, sin signos

etiologa se desconoce, siendo ms frecuente en mujeres y con edad , superior a los 40 aos . A.5/ Clnica: a) Presentacin sbita con crisis paroxisticas dolorosas de corta duracin y con carcter recidicivante y estereotipadas en cada individuo. b) El dolor se presenta espontneamente tras estmulos: roce de la cara, bostezo, masticacin, con la deglucin incluso al hablar, es lo que se conoce como las zonas gatillo. c) Entre los paroxismos el paciente est asintomtico A.6/ produce. D/ NEURALGIA DEL GLOSOFARNGEO: ( Sndrome de Wilfred Harris) -Dolor similar a Neuralgia Trigmino, aunque es menos frecuente que sta. B.1 / Clnica: Dolor de comienzo sbito, intenso y de corta duracin que se localiza en las amigdalas, faringe, parte posterior de la lengua y velo del paladar. Se irradia a cuello y oido. Desencadenado por deglucin , habla, tos bostezo, masticacin .Suele acompaarse de bradicardia, hipotensin sincope, lagrimeo y salivacin. B.2 / En cuanto a su etimologa se han relacionado casos con tumores faringeos, patologa del ngulo pontocerebeloso ,y del sistema vertebrobasilar. E/ NEURALGIA OCCIPITAL de Arnold: E.1/ Dolor es menos intenso , unilateral, localizado en regin occipital y parietal posterior , correspondiendo al territorio de distribucin de la segunda raz cervical posterior nervio de Arnold. E.2/ Se asocia a parestesias y/o hipoestesias zona occipital y parietal. E.3/ Tratamiento: Bloqueo anestsico. Si no existe buena respuesta a ste tratar como Neuralgia del trigmino Exploracin: Ser normal en las Neuralgias esenciales y en las

secundarias encontraremos ,exploracin patolgica, relacionada con la etiologa que la

32

F/ NEURALGIA FACIAL ATIPICA: F.1/ Afecta a regin maxilar, nasal mandibular, con irradiacin a regin cervical odo y garganta. Dolor intenso y urente de carcter mal definido F.2/ De predominio en mujeres, con una frecuencia diaria, de manera episdica asociada a alteraciones vegetativas locales. En el 20-30 por ciento es bilateral F.3/ En relacin con exceso de ingesta de analgsicos y psicosomticos F.4/ Exploracin fsica general y neurolgica sin alteraciones. No aparece causa orgnica demostrable F.5/ Buena respuesta a Antidepresivos tricclicos si es persistente. En la episdica, se tratar como una Migraa. G/ OFTALMOPLEJIA DOLOROSA REGRESIVA SINDROME DE G.1/ Dolor frontoorbitario episdico asociado a parlisis oculomotora (III, IV y VI par craneal) , de naturaleza benigna y de carcter recurrente. G.2/ Destacar que cuando es secundario a una inflamacin granulomatosa de la porcin anterior del seno cavernoso fisura esfenoidal, hablamos de Sindrome de Tolosa Hunt. G.3/ En la exploracin se objetiva la Parlisis de uno varios pares oculomotores acompaada con sin afectacin pupilar, edema periorbitario, inyeccin conjuntival y ms raramente malestar general y febrcula. G.4/ Responde a corticoides a altas dosis en unas 24 horas

TOLOSA HUNT

33

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Caractersticas Cefalea Tensional 30 minutos-7 das Crnicas:diarias y duran las 24 horas Cefalea racimos 15 minutos a 3 h. Racimos: 1-8 /da durante 1-2 meses Ataques anuales semestrales Migraa Cefalea de Rebote Diarias Persisten todo el da El alivio del dolor con ergotamina analgsicos simples slo es transitorio.

Duracin.

4-72 horas

Asociaciones desencadenantes

se asocian con estrs (episdicas) Ansiedad. Depresin.

Estrs Alteracin ritmo Empeora el dolor Alcohol,aire frio del sueo,en la si el tratamiento cesa caliente dieta .Mens,vasodilatadores,estrs,s Se automedica una Truacin. ueo. Anticonceptivos vez al da Esfuerzo fsico

Sntomas acompaantes

Palidez facial Nuseas y/o vmitos. Fotofobia Fonofobia AURA: Rubor facial. Congestin Los de la Migraa nasal. Ptosis palpebral. Luces se superponen a centelleantes Fotofobia fonofobia lacrimeo e inyeccin los sntomas de en ataques intensos. conjuntival. Alteraciones (fotopsias) esta Cefalea pupilares Sudoracin Lneas brillantes en zigzag unilateral Area de prdida de campo visual. Dolor compresivo sordo, persistente, Despierta al paciente a la variando de intensidad misma hora cada noche Dolor intenso, durante el da lancinante Bilateral en banda. Difuso Periorbital

Caractersticas del dolor

Cefalea intensa Pulstil. Unilateral Frontal y hemicraneal

Leve a moderado sordo

Localizacin

Bilateral, difuso

Actividad fsica

No se agrava con la actividad fsica diaria

No se agrava por el movimiento

Agravado por la actividad fsica diaria.

Presente al despertar

34

VII. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO ASISTENCIA EN EL AREA DE URGENCIAS: VII.1 Estatus migraoso de ms de 72 horas: Tratar en Urgencias y si no responde valorar su ingreso hospitalario VII.2 Cefalea crnica diaria refractaria VII.3 Cefalea complicada con abuso de frmacos y que no responde a Tto ambulatorio. VII.4 Cefalea acompaada de importantes problemas medico quirrgicos. VII.5 Cefalea secundaria a enfermedad orgnica intracraneal VII.6 Arteritis de clulas gigantes VII.7 Formas resistentes de Cefaleas en racimos VII.8 Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy importante la actividad de la vida diaria a nivel sociolaboral y familiar. VII.9 Migraa con aura prolongada (Sobre todo si prdida de conciencia: Migraa basilar) VIII. CRITERIOS DE REMISIN A CONSULTA EXTERNA: -Incertidumbre diagnstica -Cefalea primaria que no responde a tratamiento. -CCD con abuso de analgesia que persiste a pesar de tratamiento adecuado. -Cefalea trigmino-autonmicas -Cefalea con exploracin neurolgica patolgica sntomas deficitarios neurolgicos asociados. -Modificaciones no aclaradas en los caracteres de la Cefalea -Sospecha clnica de Cefalea secundaria. . IX. TRATAMIENTO CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES.

IX.1

MIGRAA: A/ B/ Evitar desencadenantes Tratamiento Crisis Aguda de Migraa: B.1 Medidas Generales: Reposo en cama Habitacin oscura.
35

Dieta blanda Fro local ( Compresas ). Oxgeno al 100% B.2 Tratamiento farmacolgico:

Analgsicos-Antiinflamatorios no esteroideos: a) Acido Acetil saliclico: 500- 1000 mg, oral, soluble preferentemente o efervescente. b) Naproxeno (sdico): 500-1000 mg, oral o rectal. c) Ibuprofeno: 600-1200 mg, oral. d) Diclofenaco sdico: 50-100 mg, oral; 100 mg, rectal; 75 mg parenteral. e) Dexketoprofeno: 25-50 mg, oral. f) Ketorolaco: 30-60 mg, parenteral/ oral. g) Paracetamol: 1000 mg, oral o rectal. Antiemticos: Se administrarn quince minutos antes de administrar analgsico a) Metoclopramida: 10 mg, oral; 20 mg, rectal; 10 mg, parenteral. b) Domperidona: 10-30 mg, oral; 30-60 mg, rectal. Agonistas 5-HT1B/D (Triptanes): Son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las crisis de migraa moderadas o intensas. No se deben usar de forma concomitante con preparados ergticos y estn contraindicados en pacientes con Cardiopata Isqumica e HTA no controlada. a) Sumatriptn: 50-100 mg, oral; 6 mg, parenteral (subcutneo) mediante autoinyector. No superar 300 mg oral o 12 mg parenteral en 24 horas. 20 mgrs nasal. b) Zolmitriptn: 2,5-5 mg, oral. No superar 10 mg en 24 horas. c) Naratriptn: 2,5-5 mg, oral. No superar 5 mg en 24 horas. d) Rizatriptn: 10 mg, oral. No superar 20 mg en 24 horas. e) Almotriptn: 12,5 mg, oral. No superar 25 mg en 24 horas. Preparados ergotamnicos Evitar su asociacin con los agonistas 5HT a) Tartrato de Ergotamina: 1 2 mgrs oral rectal sin exceder 4 mgrs en 24 horas 6 mgrs/ sem. Evitar an dentro de estos mrgenes, dosis repetidas por el riesgo de dependencia.

36

Prednisona, Benzodiacepinas y Neurolpticos slo se usan en caso de Migraa refractaria Status. B.3 Tratamiento profilctico:

Est indicado cuando la frecuencia, duracin intensidad de las crisis es alta o si la respuesta al tratamiento sintomtico es pobre si se asocian a sntomas neurolgicos. Como norma general, se recomienda su empleo en monoterapia y durante 3-6 meses. Betabloqueantes: Propanolol: 40-160 mg, oral (en 2-3 dosis diaria). Nadolol: 40-120 mg, oral (en 1 dosis diaria). Atenolol: 50-100 mg, oral (en 1 dosis diaria). Calcioantagonistas: Flunarizina: 2.5-5 mg, oral (en una sola dosis por la noche). Nicardipino: 40-60 mg, oral (repartidos en 2-3 dosis). Antiserotonnicos: Metisergida: 2-6 mg, oral; mximo 4 meses de forma continuada. Pizotifeno: 0.5-1.5 mg, oral (en una sola dosis por la noche). Antidepresivos tricclicos: ( sobretodo si la Migraa se asocia a Cefalea tensional) Amitriptilina: 10-75 mg, oral (en una sola dosis por la noche). Imipramina: 25-75 mg, oral (por la maana o maana y noche). Inhibidores de la recaptacin de Serotonina Otros: Valproato: 400-1500 mg/da.( en dos tomas) Naproxeno: 500-1100 mg/da. Indicado en la Migraa menstrual B.4 Tratamiento del Status migraoso:

Sumatriptn (6 mg sc 20 mg nasal). Analgsicos (Va parenteral): AINES: Ketorolaco (30-60 mg), diclofenaco (75 mg). Opiceos: meperidina (100 mg). Antiemticos (Va parenteral): metoclopramida (10 mg). Reposicin hidrosalina intravenosa. Sedacin parenteral: Clorpromazina (12.5-25 mg).
37

Diacepam (10 mg). Corticoides: Dexametasona, 4-16mg (reducir gradualmente a partir de 3-4 das). Metilprednisolona, 60-120 mg, parenteral (reducir gradualmente a partir de 3-4 das). B.5 Migraa en el embarazo

Despus del primer trimestre: Paracetamol Como Profilaxis: Propanolol, suspender 2 semanas antes del parto. B.6 Migraa menstrual:

Profilaxis una semana antes de la menstruacin. Muy beneficiosos AINES: Naproxeno 550 mgrs cada 12 horas va oral Los agonistas 5HT AB/D (Triptanes) pueden combinarse con la administracin profilcticas de AINES IX.2 CEFALEA TENSIONAL A/ Tratamiento sintomtico

Evitar en lo posible la combinacin de analgsicos y su abuso, por el riesgo de dependencia y cronificacin de la cefalea Analgsicos-AINE, segn pauta de la migraa. Si estos son tomados ms de 8 das al mes comenzar con tratamiento profilctico, al igual que en la Cefalea Tensional crnica y en casos refractarios al tratamiento analgsico. B/ Tratamiento profilctico 2-Toma de analgsicos ms de 8 das al mes 3-Procesos refractarios al tratamiento analgsico. Se recomienda el tratamiento con antidepresivos en pautas no inferiores a 3 meses. Al inicio del tratamiento puede ser til asociar benzodiacepinas. Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina: 10-75 mg, oral (por la noche).Dosis media de 50-75 mgrs / da en CTC Imipramina: 25-75 mg, oral (por la maana o maana y noche). Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: pueden emplearse como alternativa al grupo anterior.
38

Se efectuar en: 1-Cefalea tensional crnica.

Fluoxetina 20 mgrs da Paroxetina 20 mgrs da Pautas cortas de AINES en caso de contraccin muscular IX.3 TRATAMIENTO CEFALEAS EN RACIMO-CLUSTER HEADACHE. A/ Tratamiento de las Crisis: a) Sumatriptn: 6 mg, subcutneo para cada ataque. No asociar con ergotamina. b) Oxgeno con mascarilla al 100%, inhalada a 7 litros/minuto durante un tiempo de 15-20 minutos. B/ Tratamiento profilctico: Como norma general el tratamiento profilctico debe mantenerse durante todo el racimo y suprimirse gradualmente tras un mes sin ataques. a) Prednisona: 40-80 mg oral, (en una dosis matutina) 1 2 semanas y posterior supresin gradual en 2-3 semanas. Sola asociada a Verapamil. b) Verapamilo: 240-360 mg/da, oral.( 3 4 dosis ,da) c) Metisergida: 4-8 mg/da, oral. No ms de 4 meses. d) Ergotamina: 1-2 mg, oral, dos veces al da durante un periodo mximo de 6 semanas (si fracasan otros tratamientos).Su uso impide utilizar Sumatriptan como tratamiento sintomtico. e) Carbonato de litio: en dosis divididas (200mg/12 horas) y progresivas hasta mantener un nivel plasmtico de litio de 0.5-1 nmol/L. Se usa sobre todo en la variante crnica. C/ Tratamiento Quirrgico: En pacientes con dolor crnico y si falla el tratamiento mdico

Combinar desde el inicio el tratamiento de las crisis con el tratamiento profilctico.

IX.4

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACION

Es imprescindible la supresin brusca de analgsicos-ergticos preferentemente de forma ambulatoria. En caso de que coexista abuso de psicofrmacos, la supresin de stos

39

deber ser gradual. Como medicacin de ayuda para el sndrome de abstinencia se recomienda: A. Naproxeno: 1000 mg oral o rectal (en dos tomas) durante 15 das. B. Amitriptilina: 20-75 mg/da durante 2-3 meses. C. Metoclopramida o domperidona: si hay nuseas o vmitos. D. Tratamiento preventivo segn carcteristicas de la cefalea de base. IX.5 TRATAMIENTO ARTERITIS TEMPORAL:

Prednisona 1 mgrs /Kg iv sin demora- para evitar la ceguera. :60-120 mgrs da 3-6 sem y luego disminuir progresivamente la dosis cuando VSG vuelva a la normalidad se resuelvan los sntomas. Si complicacin oftalmolgica : 1 gr iv da durante tres das de Metilprednisolona IX.6 TRATAMIENTO DE LA HEMICRANEA PAROXISTICA CRONICA:

Frmaco de eleccin es la Indometacina vo rectal 25 mgrs cada 12 horas e ir aumentando progresivamente hasta una dosis mxima de 150 300 mrs da en 2 3 horas. Responden a los dos das. Se aconseja mantenimiento en las dosis mnima durante dos a tres meses. Como alternativa se administrar Naproxeno. IX.7 TRATAMIENTO NEURALGIA TRIGMINO: horas va oral. Tope:1200 mgrs da .Mantenimiento durante 3 4 semanas tras desaparecer el dolor. (La mejora no es inmediata:24-48 horas). B. Baclofen 5 10 mgrs vo cada 8 horas tope:80 mgrs da Mejores resultados cuando se asocia con otros frmacos , aunque se puede administrar en monoterapia. C. Difenilhidantoina : gneralmente como frmaco asociado 200 400 mgrs da D. Gabapentina a dosis de 800 1600 mgrs da E. Acido valproico 200 mgrs cada 8 horas En Politerapia F. Clonacepam o.5 a 1.5 mgrs cada 8 horas .Usado en Politerapia. G. Amitriptilina : coadyuvante, sobre todo si aparece ansiedad depresin como sntoma asociado desencadenante. Se recomienda monoterapia con dosificacin gradual y progresiva.

A. Carbamazepina 200 mgrs cada 8

40

IX.8

TRATAMIENTO DE NEURALGIA FACIAL ATIPICA:

En la episdica tratar como una Migraa. En la persistente con Antidepresivos triciclicos. Resulta difcil y de escasos resultados. Se usan combinaciones de varios frmacos, Suele ser resistente a la terapia con analgsicos aislados y bloqueos anestsicos.

41

Bibliografa

1.Garcia Fernndez ,M Luisa y cols. Manual de Prctica Clinica en Atencin primaria AstraZeneca Ediciones Doyma SL. Cefalea crnica diaria.Pg 38-53.2000. 2-Sesiones Clinicas de Migraa Grupo MSD Medicina basada en la evidencia. 3.Titus,F y cols Cefalea 2 edicin.Ediciones Harcourt 2000 4.Titus,F y cols Clasificacin y criterios diagnosticos de las Cefaleas ,las Neuralgias craneales y el dolor facial.Grupo estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa Comit de clasificacin de las cefaleas de la International Headache Society (1988)Editorial MCR.Traduccin Espaola ,con la autorizacin de Universitestforlaget del texto original publicado en Cephalalgia 1988;8(Suppl.7):9-9 5.Bascones Martinez,A. Manso Platero,Francisco J Neuralgias del trigmino en orofacial Diagnostico y tratamiento Ediciones Avances 1 Edicin Madrid 117-1997. 6.Romero Acebal,M.Algias faciales en Geriatria en Neurogeriatra Alberca,R. Ochoa J.J. editado Por Uriach SA pg 238-1992. 7. Cefaleas crnicas diarias. R. Leira, M. Noya, eds. Rev Clin Esp. 1995; 195: supl 2. 8. Headache. PJ. Goadsby, SD. Siberstein, eds. Butterwoth-Heinemann. Boston. 1997. 9. MD. Ferrari. Migraine Lancet. 1998; 351: 1043-1051. 10. Medicina. Enfermedades del Sistema Nervioso (I). J. Berciano, ed. 1998; 89. 11.Parlisis y Algias de los Nervios craneales. Moreno Martinez,JM y col. En Urgencias en Neurologia Moreno Martinez,JM Neurologia Divisin Iquinosa.Pharesde.Faes. 98; 111-115. 12. Hakanson S. Comparition of Surgical treatments for Trigminal Neurology ; reevaluation of radiofrequency rhizotomy .Neurosurgery ,40 (5) :1106 1107,1997
42

Dolor

LOCALIZACIN DE LAS CEFALEAS

MIGRAA

CEFALEA DE REBOTE

CEFALEA TENSIONAL

CEFALEA EN RACIMOS

43

PROTOCOLO ACTUACIN EN EL TTO SINTOMATICO DE MIGRAA

CRISIS LEVE-MODERADA

AAS-PARACETAMOL +METROCLOPRAMIDA NAPROXENO-IBUPROFENO

Respuesta positiva

No respuesta positiva

Considerar mismo tratamiento en futuras crisis de migraa

TRIPTANES

CRISIS MODERADA-INTENSA

TRIPTANES

RESPUESTA POSITIVA

NO RESPUESTA POSITIVA

CONSIDERAR IGUAL TRATAMIENTO EN FUTURAS CRISIS DE MIGRAA.

KETOROLACO IM METROCLOPRAMIDA

44

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL TRATAMIENTO DEL ESTADO DE MIGRAA

-Sumatriptn sc nasal. -Analgsicos parenterales Ketorolaco 30-60 mgrs -Antiemticos parenterales: Metroclopramida 10-20 mgrs -Reposicin hidrosalina -Sedacin parenteral: Clorpromacina 12.5 25 mgrs Diacepam 10 mgrs

SI MEJORIA

SI NO MEJORIA

Considerar esta pauta en futuras ocasiones

Dexametasona 8-16 mgrs Metilprednisolona 60-120 mgrs

Si mejora

Si no mejora

REPLANTEAR DIAGNOSTICO Y PAUTA DE TRATAMIENTO

45

Sntomas y Signos de Alarma

Cefalea de inicio en mayores de 50 aos

Arteritis Temporal, Lesin intracraneal, Enfermedad Cerebrovascular ,Cefalea hipnica

Inicio Explosivo

Hemorragia subaracnoidea, Lesin cerebral.

Cefalea progresiva y reciente

Masa intracraneal, Abuso de Analgsicos, Cefalea primaria con proceso concomitante agravante

Cefalea y fiebre

Meningitis Encefalitis. Abceso cerebral.

Sntomas focales (excepto aura)

Masa intracraneal, Hemorragia subaracnoidea Enfermedad cerebrovascular. Arteritis de la temporal Hipertensin endocraneal Cefalea hpnica Cefalea en racimos.

Cefalea de presentacin nocturna agravada por el sueo.-

Diagnostico Diferencial de Hemicraneas paroxisticas.

HCP Sexo Edad 2.5:1 20-50 Cluster 1:6 20-40 HC 1.8:1 20-50 Neuralgia 2:1 50 SUNCT 1:10 30-68

Dolor

Localizacin Frec/dia Duracin Autonmicos Indometacina

Dolor fondo coninuto y leve Intenso Intenso con episoidos unilateral paroxisticos intensos Orbital/Tempor Orbital/tempora Orbital/tempora al l l 1-40 2-120 Si Si 0-8 15-180 Si No Variable Minutos/das Si,pero leves S

Lancinante

Lancinante

V2-V3 Variable Segundos No No

Periorbitario Variable Segundos S No

46

CUESTIONARIO 1.De todas las que se citan, indicar cual es una Cefalea Aguda recurrente a) c) e) Cefalea por abuso de analgsicos Crisis hipertensiva Migraa b) Hidrocefalia d) Glaucoma agudo

2.De todas las que se citan ,cual es una Cefalea Aguda Generalizada: a) c) e) Neuritis ptica Crisis hipertensiva Hemicranea paroxistica nocturna b) Abceso apical d) Mastoiditis

3. Ante un paciente con Cefalea, en la realizacin de la Anamnesis ; si tuviramos que repartir el tiempo. Cunto empleara en la misma, atendiendo a los apartados, Anamnesis Exploracin fsica ,Pruebas complementarias. a) c) e) 50-60 % 70-80% 30 % b) 40-60 % d) 15-25 %

4.De las distintas Cefaleas, indicar cul es de presentacin rara a partir de los 50 aos: a) c) e) Cefalea tensional Hemorragia subaracnoidea Migraa b) Arteritis temporal d) Hematoma subdural

5.En relacin a la intensidad de una Cefalea. Cuando se presenta como un aumento progresivo de Intensidad pensaremos en: a) c) e) Migraa Cefalea tensional Hemorragia subaracnoidea. b) Proceso expansivo d) Cefalea en racimos

46

6. Una Cefalea que se caracteriza por un dolor intensisimo, profundo e insoportable corresponder a : a) c) e) Migraa Cefalea en racimos Mastoiditis. b) Cefalea tensional d) Hemicrnea paroxistica

7. Antes de realizar una Puncin lumbar de qu exploracin debe ir precedida: a) c) Analtica de Sangre Fondo de ojo Urgencia lo permite e) TAC craneal (patologico) y Fondo de ojo (Edema de papila) b) Radiografa de crneo d) Fondo de ojo ( descartando edema de papila) y Tac CRANEAL ( normal) si la

8. Indicar en una Cefalea qu sntomas/ signos de alarma son y cual no es correcto: a) c) e) Cefalea de inicio en mayores de 50 aos Aura Cefalea progresiva y reciente b) Cefalea y Fiebre d) Inicio explosivo

9. Dentro de la Clasificacin de las Cefaleas en Migraa comn sin Aura, indicar cual es incorrecto: a) c) e) Pulstil Bilateral Duracin entre 4-72 horas b) Al menos 5 ataques de dolor d) Fotofobia y Fonofobia

10. Indica cuanto dura un Status Migraoso: a) c) e) ms de 72 horas de 48-72 horas menos de 48 horas b) ms de 48 horas d) menos de 72 horas

48

11. Indicar qu factor no puede ser causa de Cefalea tipo tensin a) c) e) Disfuncin temporomandibular Ansiedad Depresin b) Hipertensin arterial d) Estrs psicosocial

12. De los criterios diagnsticos de Cefaleas en racimos, indicar cual es incorrecto: a) c) e) Inyeccin conjuntival Midriasis Edema palpebral b) Lacrimeo d) Ptosis

13. De los criterios diagnsticos de la hemicrnea paroxistica crnica indicar cul no corresponde: a) c) e) Ptosis Rinorrea Inyeccin conjuntival. b) Edema palpebral d) Miosis

14. De todas las respuestas, indicar en una Hemorragia subaracnoidea cul es incorrecta: a) c) e) No est indicada la Puncin lumbar si TAC craneal es normal Cefalea generalizada muy intensa acompaada de vmitos Focalidad neurolgica a menudo tarda b) Inicio brusco d) Puede iniciarse con prdida transitoria

15. En la Neuralgia del Trigmino, indicar cual es la etiologa correcta: a) c) e) ms frecuente en hombres Ms frecuente en Mujeres Menos frecuente en mujeres y con edad superior a 40 aos. b) Ms frecuente e hombres y con edad mayor de 40 aos d) Ms frecuente en Mujeres y con edad mayor de 40 aos

49

16. El Sndrome de Wilfred Harris corresponder a : a) c) e) Neuralgia del Trigmino Neuralgia Occipital Neuritis optica retrobulbar b) Neuralgia del Glosofaringeo d) Neuralgia Postherptica

17. Indique, atendiendo a las Cefaleas que remitira a Consulta Externa, cul no estara indicada: a) c) e) Crisis migraosas muy frecuentes Neuralgia del Trigmino Migraa ya conocida b) Cefalea en racimos d) Primeras Crisis de Migraa

18. Atendiendo a la administracin de Triptanes; cul sera incorrecto: a) c) e) Son frmacos de primera eleccin en el tratamiento Migraa Contraindicado en Hipertensin arterial no controlada Usar con preparados Ergotamnicos b) Contraindicado en cardiopata isqumica d) Pueden usarse con AINES

19. Cundo la Migraa se asocia con Cefalea tensional qu emplearemos? a) c) e) AAS Antidepresivos triciclicos Metroclopramida b) AAS con Codena d) Antihipertensivos

50

20. En el tratamiento del Status Migraoso, indicar qu frmaco no utilizara: a) c) e) Sumatriptan Naratriptan Ketorolaco b) Clorpromazina/Diacepam d) Dexametasona

21. En el tratamiento de la Hemicrnea Paroxistica crnica; cul es el frmaco de eleccin: a) c) e) Naproxeno Indometacina Dipirona b) Ibuprofeno d) Diclofenaco

22. En el tratamiento de la Neuralgia del Trigmino, indicar qu utilizara como monoterapia, inicialmmente: a) c) e) Acido Valproico Gabapentina Amitriptilina b) Difenilhidantoina d) Carbamazepina

23. En las crisis moderadas intensas de Migraa, cundo empleamos los triptanes y no obtenemos respuesta positiva qu emplearemos: a) c) e) Oxigeno al 100 por ciento Sumatriptan nasal ms Oxigeno al 100 por ciento Corticoides ms Oxigeno al 100 por ciento ms Sumatriptan. b) Sumatriptan sc ms Oxigeno al 100 por ciento d) Ketorolaco parenteral ms Metroclopramida

24.Seale qu dosis de Amitriptilina indicara en el tratamiento de la Cefalea tensional: a) c) e) 5mgrs c/ 24 horas 10-75mgrs por la noche 75 mgrs cada 8 horas b) ms de 75 mgrs cada 24 horas d) 75 mgrs cada 12 horas

25. Defina una Cefalea:

51

RESPUESTAS: 1-e 2-c 3-c 4-e 5-b 6-c 7-a 8-c 9-c 10-a 11-b 12-c 13-d 14-a 15-d 16-b 17-e 18-e 19-c 20-c 21-c 22-d 23-d 24-c 25- Dolor localizado en el crneo, en una zona que abarca desde las rbitas a la regin occipital pero en sentido ms amplio se incluyen tambin el dolor localizado en las estructuras faciales y regin cervical, que muchas veces acompaan a la Cefalea bien como punto de inicio irradiacin de la misma.

52