http://www.clinicasantamaria.cl/edu_paciente/neumonia_bronconeumonia.

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Neumona y Bronconeumona
Drs. Mara Carolina Cruz B. y Jaime Lozano C. Broncopulmonar Infantil Neumona
Es la inflamacin e infeccin del tejido pulmonar y de las vas areas bajas (bronquiolos finos) causada por diferentes grmenes, siendo los ms frecuentes virus y bacterias, ms raro hongos o parsitos. Existen otras causas de neumonas:

Aspirativas: (alimentos o cuerpo extrao) Secundarias a enfermedades inmunolgicas. Bronconeumona, si se comprometen varios lugares del sistema respiratorio.

La neumona es la segunda causa de hospitalizacin en la poblacin infantil de Chile (luego de las enfermedades perinatales), la primera causa de muerte en el menor de un ao (1.4 por 1.000 recin nacidos vivos) y es responsable del 50% de las hospitalizaciones en los dos primeros aos de vida. En los nios menores de dos aos, la causa ms frecuente son los virus, especialmente el VRS (virus respiratorio sincicial), mientras que en el recin nacido y en el nio mayor, la principal causa de infeccin pulmonar son las bacterias.

Factores de riesgo
Factores considerados de riesgo para el desarrollo de una neumona son:

Edad: menor de un ao (especialmente el menor de tres meses), ya que tienen un sistema inmunolgico an inmaduro. Prematuridad. Asistencia a sala cuna: mayor riesgo de contagio de infecciones desde otros nios asistentes. Tabaco intrafamiliar. (madre fumadora aumenta dos veces riesgo de desarrollar neumona y obstruccin en el nio). Enfermedades preexistentes: enfermedad congnita del corazn, enfermedad pulmonar crnica, dao neurolgico, malformacin pulmonar. Inmunodeficiencia (bajas defensas). Desnutricin. Hospitalizacin previa por otras causas. Hacinamiento.

Neumona y Bronconeumona Viral

Los virus respiratorios son la principal causa de infecciones respiratorias agudas. Se transmiten por el contacto directo entre un nio enfermo y otro sano. El contagio se produce por inhalacin de los aerosoles de las secreciones infectadas que el enfermo expulsa por la tos o por el estornudo y tambin por el contacto de las manos contaminadas con las secreciones, de la boca, nariz y/o conjuntiva ocular de un nio enfermo. Los virus entran a las clulas del epitelio respiratorio de las vas areas superiores, se multiplican en su interior y producen inflamacin (rinitis, faringitis, amigdalitis, otitis). En la mayora de los casos la evolucin de estas enfermedades es benigna y con una rpida recuperacin. En otros casos, cuando hay factores de riesgo, los virus son capaces de descender desde las vas areas superiores a las inferiores inflamndolas (traqueitis, bronquitis, bronquiolitis, bronquitis obstructiva) y pueden extenderse hasta los alvolos produciendo una neumona viral. La neumona viral puede ser causada por uno de los siguientes virus respiratorios:

Virus respiratorio sincicial (VRS). Influenza. Parainfluenza. Adenovirus. Metapneumovirus.

Puede en algunos casos haber una infeccin agregada de otro virus o bacterias, lo que se denomina infeccin mixta. El VRS es el principal agente causal de neumona en el nio menor de tres aos. Produce epidemias todos los aos, habitualmente desde fines del otoo hasta principios de la primavera. La fuente de contagio son los nios mayores y adultos en los que la infeccin por este virus suele causar una inflamacin de las vas areas superiores (resfro, faringitis). En promedio entre un 1 a 2% de los menores tiene infeccin grave que requiere hospitalizacin.

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la neumona varan de acuerdo con la edad del nio y la existencia o ausencia de enfermedades subyacentes. Tambin es relevante el tipo de virus. En general, al inicio de la enfermedad, los sntomas no difieren mucho de los de un resfro comn (ruido nasal por secreciones, estornudo, intranquilidad). Sin embargo, despus de algunos das se presenta la tos, que puede ser productiva (con flemas) o no productiva y adems cada da ms frecuente; se agrega taquipnea (respiracin rpida), dificultad respiratoria, manifestada por retraccin (hundimiento de las costillas) y quejido al respirar. Tambin puede haber fiebre de intensidad variable, irritabilidad, decaimiento, rechazo alimentario y vmitos, (desencadenados por la tos) con visualizacin de flemas. El nio siente, a veces, dolor abdominal. En el recin nacido y lactante pequeo, la tos puede ser un signo poco frecuente y cuando se presenta, ser de poca intensidad. En este grupo de nios, el quejido al respirar, la retraccin u otros signos ms tiles como el rechazo alimentario o el aumento del compromiso del estado general, deben alertar a los padres para consultar a su Pediatra oportunamente.

Las pausas durante la respiracin o la cianosis (coloracin violcea) alrededor de la boca, son signos de gravedad y deben motivar inmediatamente el traslado del nio al Servicio de Urgencia ms cercano.

Neumona y bronconeumona bacteriana

Las infecciones respiratorias en el nio mayor de cinco aos son principalmente causadas por bacterias. Existen muchas de ellas capaces de causar neumona. La neumona bacteriana puede desarrollarse por s sola o despus de una infeccin viral de las vas respiratorias altas, como por ejemplo influenza. Las principales bacterias causantes de neumona son: el streptococcus pneumoniae (Neumococo), micoplasma pneumoniae, haemophylus influenzae y menos frecuentemente clamydia, staphylococcus, peneumocytis carinii, este ltimo en inmuno deprimidos (pacientes con defensas bajas) y enfermos de SIDA.

Sntomas y signos
Tos. Fiebre. Cuadro de resfro unos das previos que empeora progresivamente. La fiebre puede estar ausente en nios pequeos, en inmunosuprimidos de dificultad o en aquellos que cursan infeccin por micoplasma. Decaimiento. Inapetencia o rechazo alimentario.

Los signos de dificultad respiratoria son variables segn la gravedad: respiracin rpida, hundimiento de costillas al respirar, movimiento de las fosas nasales, quejido y ruidos en el pecho al respirar. Tambin la neumona se puede presentar como un cuadro febril, sin otro sntoma, o bien como dolor en el trax o en el abdomen

Diagnstico
El diagnstico se hace principalmente con un examen clnico, es decir, por la historia y el examen fsico. El mdico ante la sospecha puede solicitar radiografa de trax, lo que permite confirmar o descartar la sospecha de neumona y orientar hacia la causa: virus o bacteria.

Bsqueda de la causa
Tcnicas rpidas de estudio: inmunofluorescencia y test pack. El aspirado de las secreciones nasofarngeas permite obtener la muestra para la identificacin de virus respiratorios y para la bacteria productora de la tos.

Cultivo viral y bacteriano: con las nuevas tcnicas de cultivo celular se puede tener resultados en dos das. Anlisis de sangre: hemograma y protena C reactiva (orientan a causa bacteriana o viral de la neumona) y cultivo de sangre (hemocultivo) para aislar e identificar una bacteria.

Tratamiento

1. Ambulatorio (en su domicilio). La mayora de las neumonas en nios causadas por virus o por bacterias no complicadas no requieren hospitalizacin. Usualmente responden al tratamiento habitual y se resuelven sin problemas.
Recomendacin a los padres

Aseo nasal frecuente con agua o solucin fisiolgica (para mantener la va area alta despejada). Alimentacin fraccionada, en pequeas cantidades, liviana y con lquido abundante sin forzar, manteniendo principalmente la hidratacin. Evitar el exceso de abrigo usando ropa cmoda y holgada. En relacin al bao de aseo corporal, ste se recomienda realizar segn necesidad (excesiva sudoracin del nio) o como medida de control de fiebre alta. Debe ser con agua tibia, en ambiente temperado y de corta duracin. Control de fiebre mediante el uso de antipirticos (paracetamol) o antiinflamatorios (ibuprofeno o diclofenaco). Las dosis e intervalos de administracin dependen de la edad y peso del nio y deben ser indicadas por el mdico.

Medicamentos antitusivos no son recomendables, ya que la tos es un importante mecanismo de defensa que permite la expulsin de secreciones y por lo tanto la limpieza de las vas areas por lo cual no es conveniente inhibirla, a menos que el mdico considere apropiado hacerlo. Broncodilatadores: los medicamentos para uso en aerosol (inhaladores), podran ser de utilidad en las neumonas virales y algunas bacterianas con obstruccin bronquial y sntomas de asma bronquial. Antibiticos: no actan contra los virus, por lo tanto no modifican la evolucin ni disminuyen el riesgo de complicaciones, por lo que no estn indicados. Se deben utilizar cuando el cuadro clnico, la radiologa y los exmenes de sangre sugieren una infeccin bacteriana.

Kinesioterapia respiratoria: es til para facilitar la eliminacin de las secreciones desde las vas areas especialmente en los lactantes. En ellos la infeccin produce una respuesta inflamatoria bronquial con gran hipersecrecin.

2. Hospitalizacin: se debe hospitalizar en caso de neumona grave, es decir, con insuficiencia respiratoria y que necesita oxgeno. Se sospecha frente a los siguientes signos:

Dificultad respiratoria (respiracin rpida, hundimiento de la piel entre las costillas, quejido al respirar). Cianosis (coloracin violcea de la piel) es un signo de insuficiencia respiratoria grave.

Tratamiento hospitalizado incluye:

Uso de medicamentos endovenosos en aquellos nios con mala tolerancia oral. Alimentacin fraccionada en pequeas cantidades, por va oral cuando esto sea posible o bien, a travs, de una sonda naso-gstrica (alimentacin enteral a goteo continuo). Administracin de suero por la va endovenosa para asegurar un buen estado de hidratacin del nio. Aseo nasal y drenaje de las secreciones mediante la kinesiterapia respiratoria. Oxigenoterapia: el oxgeno se usa en la concentracin necesaria y en forma continua, hasta que se revierte la situacin que gener la insuficiencia respiratoria. La ventilacin mecnica est indicada para los casos ms severos en los cuales no se ha logrado corregir la insuficiencia respiratoria con naricera o mascarilla. Existen dos modalidades de ventilacin mecnica, la invasiva y la no invasiva. En ambas se emplea un ventilador mecnico que se conecta al

nio a travs de un tubo endotraqueal en el primer caso y de una mascarilla completamente sellada a

la cara del nio en el segundo caso. Antibiticos: indicados frente a la sospecha o confirmacin de una infeccin bacteriana. No tienen indicacin en una neumona viral. Broncodilatadores: se usan en el nio con una crisis de asma asociada a la neumona viral o bacteriana.

Prevencin
Vacunacin: existe vacuna para algunos de los grmenes que producen neumona o que facilitan su aparicin secundariamente a la infeccin por este agente. Virus: vacuna antigripal o contra la influenza (actualmente se indica en campaas slo a poblacin de riesgo). Bacterias: en caso de haemophilus influenzae y tos convulsiva (forman parte del Programa Nacional de Inmunizaciones) y el neumococo (Prevenar, Pneumo23, no forman parte del programa nacional). Fomentar la lactancia materna por lo menos los primeros seis meses de vida y alimentacin adecuada. Evitar contacto con pacientes enfermos y sus objetos.

http://www.pediatraldia.cl/bronconeumonia.htm

QUE ES LA BRONCONEUMONIA?
Neumonas adquirida en la comunidad
www.pediatraldia.cl

Es la inflamacin de la parte baja de las vas respiratorias (bronquiolos finos y sacos alveolares de los pulmones) debido a una infeccin que, generalmente, es producida por microbios (virus y bacterias).

Surge como una complicacin grave de otras enfermedades respiratorias como resfros mal cuidados, influenza, bronquitis. Esta inflamacin produce serios trastornos pulmonares y respiratorios que, si no son tratados oportunamente, causan la muerte en forma muy rpida. De todas la patologas que afectan a los nios, la bronconeumona es la primera causa de muerte infantil. Es la enfermedad que mata a ms menores en 12 meses. En los ltimos aos se ha constituido en la primera causa de muerte en el grupo etreo de hasta un ao de edad.

Las infecciones respiratorias agudas, segn la estructura anatmica que afecten, estn clasificadas en altas y bajas, considerando como punto de lmite de una y otra la laringe. As, enfermedades respiratorias de las vas altas son el resfro comn y aquellas que comprometen odos, amgdalas, cavidades sinusales, nasales y la laringe. Estas infecciones de tracto respiratorio, si bien no generan mortalidad directamente, deben ser atendidas con especial cuidado, porque su manejo primario inadecuado conduce fcilmente a una infeccin respiratoria baja, las que son muy peligrosas. Precisamente de un resfro mal cuidado podra derivarse una bronquitis aguda, bronconeumona o neumona, todas enfermedades graves. La gripe, por ejemplo, que se produce peridicamente en pocas de fro y compromete a una buena parte de la poblacin al menos en las grandes ciudades, hacen propicia la propagacin del virus, la que se efecta por vecindad, persona a persona, por gotas de saliva, secrecin y manos sucias. Los nios de sala cuna, jardn infantil y de colegios, son los ms afectados, al igual que los mayores de 65 aos. La gravedad que puede derivarse de un simple resfro. justifica plenamente la campaa que por diarios, radios y televisin estn haciendo las autoridades sanitarias con la finalidad de educar a las madres para que puedan darse cuenta cuando estn en presencia de una infeccin respiratoria aguda y lleven a sus hijos a la consulta mdica o al servicio correspondiente en las distintas ciudades, comunas, pueblos y localidades del pas. Influye la contaminacin ambiental? Al menos en Santiago, hemos vivido una temporada invernal muy irregular (en cuanto a condiciones meteorolgicas se refiere) que las enfermedades respiratorias han aumentado en forma considerable, aunque esto tambin ha ocurrido en regiones. Una sociedad entre virus y contaminantes es mala para los nios. Cmo se reconoce la bronconeumona? Los siguientes sntomas deben ser motivo de preocupacin para toda mam:

Fiebre, si se prolonga ms de tres das y con mayor razn si es elevada.

Toda frecuencia respiratoria agitada, sobre 40 60 respiraciones por minuto -dependiendo de la edad- constituye un signo valioso para evaluar la severidad del trastorno. Se produce un hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin que se puede observar fcilmente con el pecho descubierto. Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rpido con la respiracin. Quejido en el pecho como asmtico o al respirar.

Cmo es el estado general del nio? Se aprecia un decaimiento; hay tos intensa y se pone morado cuando tose. Rechaza los alimentos, reacciona pobremente a los estmulos, su piel se pone fra y llora dbilmente o tiene convulsiones. Qu camino debe seguirse en este caso? Hay que llevar al nio de inmediato al pediatra o al consultorio, porque todos los sntomas enumerados son indicativos de que ocurre una infeccin grave, que puede provocar la muerte del nio si no se trata a tiempo. Ha ocurrido una complicacin de una infeccin de las vas respiratorias altas. En otras palabras, los grmenes han sobrepasado el sistema defensivo natural (mucosidad, tos, inmunidad) de las vas respiratorias inferiores: trquea, bronquios, bronquiolos y pulmones. Qu otros sntomas pueden presentarse con la bronconeumona?

A todos los ya enumerados, tambin hay que prestar atencin al hecho de que esta es una enfermedad que tiene un inicio brusco y repentino. La fiebre se presenta con transpiracin y escalofros. Los nios mayores denuncian "puntadas" en la espalda y un malestar generalizado. Cmo se presenta esta enfermedad en lactantes menores de tres meses? Con muy pocos sntomas, incluso, sin fiebre. Cuando un nio de esta edad tose, hay que llevarlo al pediatra. Existen medidas para prevenir la bronconeumona? Primero que nada el control peridico de la salud, el que va en forma paralela con el fomento de la lactancia materna hasta por lo menos los seis meses de edad. Plan de vacunas al da. Tambin se debe prevenir la desnutricin y disminuir la contaminacin ambiental y domiciliaria (smog, humo de cigarrillo...) y evitar el contacto con la polucin extradomiciliaria, sobretodo en los das de preemergencia en Santiago.
www.pediatraldia.cl DR PEDRO BARREDA 2005

http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/02Respiratorio/2bronconeumonia.html

La bronconeumona es una lesin secundaria que aparece generalmente como complicacin de una enfermedad. A diferencia de la neumona, no posee fases evolutivas y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca. Exudado fibrinoso se encuentra en la bronconeumona neumoccica, alrededor de focos supurados y en focos tuberculosos antes de la caseificacin. Las lesiones bronconeumnicas consisten en focos de condensacin pequeos, a veces, confluentes, en la superficie de corte solevantados, gris rojizos, secos, finamente granulosos. Frecuentemente, sin embargo, son poco notorios macroscpicamente y se manifiestan como zonas ligeramente solevantadas, hipermicas, que se descubren

mejor por palpacin que por inspeccin. Estos focos pueden pasar inadvertidos macroscpicamente, no as en el examen del pulmn fijado previamente. Los focos bronconeumnicos se encuentran frecuentemente en las regiones dorsobasales y laterales de los lbulos inferiores. En el centro del pulmn los focos son mayores que en la periferia, donde tienden a ser ms densos. A menudo alcanzan la pleura, donde se desarolla entonces una pleuritis fibrinosa o purulenta. Microscpicamente aparece primero un edema inflamatorio, despus el exudado se hace cada vez ms rico en clulas polinucleares, primero en los bronquolos y luego en los alvolos. Hay tumefaccin y necrosis del epitelio alveolar (Fig. 2-8 y 2-9).

Figura 2.8 Bronconeumona fibrinoleucocitaria

Figura 2.9 Bronconeumona supurada

Bronconeumona Estafiloccica Se observa en el 31% de las autopsias. Corresponde al 5% de las neumonas bacterianas. Mortalidad cercana al 20%. El tipo de reaccin inflamatoria es la inflamacin necrotizante y abscedante. Es una afeccin secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis, osteomielitis y otras. Los abscesos se forman a partir

de embolias spticas en arteriolas y capilares. El empiema y el pioneumtorax son acompaantes frecuentes. La neumona aergena, primaria o secundaria a bronquitis viral, se observa como una neumona con infiltrados purulentos mal delimitados, confluentes con tendencia a la necrosis. El pronstico de esta forma es muy malo, especialmente la forma primaria en lactantes.

Bronconeumona Estreptoccica Se caracteriza por un exudado hemorrgico y flegmonoso, pobre en fibrina. En la forma hematgena, se constituyen infiltrados maculares (bronconeumnicos) y simultneamente se desarrollan flegmones pleurales, septales y perilobulillares. La forma aergena es ms frecuente y corresponde en verdad a una bronconeumona purulenta confluente. La pleuritis purulenta y el empiema son tambin frecuentes.

Bronconeumona Hipostsica Se desarrolla en las partes dorso-basales de los lbulos inferiores, con frecuencia, insuficientemente distendidos (bronconeumona distelectsica ). Afecta a enfermos debilitados y con estada prolongada en cama. La aireacin insuficiente del pulmn despus de resecciones quirrgicas mayores, abdominales y torcicas, y la retencin de secreciones bronquiales con prdida de conciencia, favorecen esta condicin.

Bronconeumonas por Aspiracin Tambin predominan en lbulos inferiores y ms frecuentemente al lado derecho. Los cuerpos extraos pueden producir una estasis de secreciones bronquiales, heridas de la pared con necrosis y neumona purulenta consecutiva, a menudo gangrenosa. La circunstancia ms frecuente es la aspiracin de vmitos con contenido gstrico, que produce una inflamacin necrotizante, bronquial y alveolar, por la accin corrosiva del cido. En la agona se puede producir aspiracin de contenido gstrico y digestin pulmonar post-mortem (neumomalacia cida ).

Otra situacin frecuente es la aspiracin de lquido amnitico. El feto respira in utero e inhala lquido amnitico normalmente. En la asfixia neonatal aparece meconio en el lquido amnitico y en el pulmn se observan partculas de vrnix caseoso o de meconio y escamas crneas. Como es un fenmeno normal, la distincin suele ser difcil y, al final, la diferencia es slo cuantitativa. Cuando la aspiracin es masiva, puede observarse una bronconeumona leucocitaria reactiva.
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/neumonia/Neumonia11.html

Las neumonas son la principal causa de mortalidad por infecciones agudas en pases en desarrollo y la segunda causa de hospitalizacin, despus de las enfermedades perinatales. La mortalidad promedio es de 1,4 /1000 recin nacidos vivos. Los factores de riesgo de enfermar asociados al husped son bajo peso de nacimiento, desnutricin, lactancia materna menor de 3 meses, innmunodeficiencias, enfermedades crnicas asociadas y sexo masculino. Los factores asociados a la madre son el tabaquismo, adolescencia y bajo nivel de educacin. Por ltimo, los factores ambientales involucrados son el hacinamiento, asistencia a sala cuna y contaminantes intradomiciliarios.

Definicin
La neumona se define como una inflamacin de origen infeccioso del parnquima pulmonar, que compromete las unidades alveolares, los bronquiolos terminales, respiratorios y el espacio intersticial circundante. La condensacin abarca desde un segmento hasta un pulmn completo. La neumona condensante localizada se presenta generalmente en nios mayores y adultos; en recin nacidos y lactantes menores se presenta con compromiso alveolar difuso, definido como bronconeumona. La neumona adquirida en la comunidad es aquella en que las manifestaciones clnicas se inician en el ambiente extrahospitalario. Tambin se incluyen las iniciadas hasta 72 horas despus del ingreso al hospital, considerando como intrahospitalarias aqullas desarrolladas despus de este plazo. La principal va de llegada y diseminacin del agente es la canalicular, broncognica descendente, siendo la va hematgena poco frecuente.

Etiologa
La etiologa en nios inmunocompetentes vara segn la edad (Tabla 1). En el menor de 2 aos predominan las neumonas virales por Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza 3 (los tipos 1 y 2 se asocian a laringitis), Influenza A y B y Adenovirus. El VRS alcanza mayor incidencia entre los 2 y 8 meses, tiene una tasa de hospitalizacin de 10/1000 y una letalidad de 1/100 nios hospitalizados. Cuadros de neumonas graves en lactantes se han asociado a Adenovirus (serotipos 3, 7, 11, 21) que producen neumonas necrotizantes y bronquiolitis obliterante.

En el preescolar se observan tanto etiologas virales como bacterianas, siendo dentro de estas ltimas el Streptococcus pneumoniae el agente ms frecuente. El Haemophilus influenzae ha disminuido su incidencia con la incorporacin desde mayo de 1996 de la vacuna antiHib. En el escolar, como en el adulto, predominan las etiologas bacterianas, destacando Streptococcus pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae como los ms frecuentes. TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIAS SEGUN EDAD DE PRESENTACION Edad Agentes causales Recin nacido Streptococcus B +++, E.coli +++, otros Gram negativos ++, Lysteria monocytogenes +, CMV +,Ureaplasma urealyticum +, Enterovirus +. Streptococcus pneumoniae +++, VRS 1 a 3 meses +++,Chlamydia trachomatis +, ADV y PI +,Haemophilus influenzae b +, CMV +. VRS ++++, Streptococcus pneumoniae +++, PI 4 meses a 5 +++ , Influenza ++, Haemophilus aos influenzae b++,Mycoplasma pneumoniae ++, ADV ++, Staphylococcus aureus +. Streptococcus pneumoniae ++++ , Mycoplasma 5 a 10 aos pneumoniae ++++, Influenza +++ , ADV,PI,VRS +, Chlamydia pneumoniae +, Staphylococcus aureus +, Streptococcus Grupo A +. : Mycoplasma pneumoniae ++++, Streptococcus 10 aos pneumoniae ++++, Influenza ++, Otros virus respiratorios +, Mycobacterias +, Staphylococcus aureus +, Legionella pneumonia +,Streptococcus A +, Chlamydia pneumoniae +. (++++) ms comn, (+++) muy comn, (++) comn, (+) raro. ADV: Adenovirus. PI: Parainfluenza. VRS: Virus sincicial respiratorio.

Clnica
Las manifestaciones clnicas de neumonas en varan segn la edad, extensin de la enfermedad y agente etiolgico. El cuadro clnico del lactante se caracteriza por sntomas generales como fiebre, rechazo alimentario, decaimiento, irritabilidad y palidez. Los signos respiratorios incluyen aleteo nasal, taquipnea >50/min, quejido, retraccin de msculos intercostales, tos y cianosis, en los casos graves. En la auscultacin puede existir disminucin

del murmullo pulmonar, crepitaciones finas, broncofona y respiracin soplante. Un grupo especial de alto riesgo son los menores de 3 meses, cuyos sntomas y signos son menos especficos que nios mayores. La fiebre no siempre est presente y en casos graves la infeccin puede manifestarse como hipotermia. El compromiso del estado general puede ser tan sutil como la percepcin de la madre que el nio "no est bien". Es frecuente la presentacin como apnea, sin otra manifestacin inicial. La presencia de tos debe ser investigada como posible infeccin respiratoria aguda baja en todo menor de 3 meses. En el preescolar y escolar los sntomas son similares a los de los adultos, incluyendo fiebre alta, calofros, cefalea, decaimiento y vmitos. Los signos destacados son tos con expectoracin, dolor torxico localizado o referido al abdomen, en neumonas basales. La auscultacin se caracteriza por disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones finas, broncofona y respiracin soplante. Adems existe matidez y aumento de vibraciones vocales. Pueden presentarse adems como un sndrome febril sin foco clnico evidente, con ausencia de signologa respiratoria inicial y diagnosticarse slo por una radiografa de trax.

Diagnstico
El examen ms importante es la radiografa de trax; se describirn otros exmenes que se pueden solicitar en determinadas situaciones clnicas ms especficas.

Radiologa
El estudio radiogrfico de trax debe ser en dos proyecciones, anteroposterior y lateral, ya que existen neumonas en lbulos basales posteriores visibles slo en la proyeccin lateral. Existen tres patrones radiogrficos de presentacin, neumonas alveolares, con compromiso intersticial y mixtas. Si bien esto permite una orientacin etiolgica inicial, los resultados son inespecficos en cuanto a determinar el agente causal. En nios menores de 2 aos con infiltrados intersticiales difusos bilaterales, el hallazgo de coriza y conjuntivitis, asociados a signologa obstructiva orienta a etiologa viral. La radiologa con infiltrados intersticiales localizados, especialmente hacia las bases, junto a presentacin insidiosa en nios de 5 a 15 aos con fiebre baja, tos importante, miringitis bulosa, es sugerente de Mycoplasma pneumoniae. Evidencias de consolidacin en la radiologa, asociadas a inicio brusco de fiebre alta, dolor torxico o abdominal, orientan hacia etiologa bacteriana. El diagnstico diferencial radiogrfico debe considerar atelectasias, malformaciones pulmonares, neoplasias, tromboembolismo pulmonar, neumonas por radiacin o drogas, insuficiencia cardiaca congestiva y, menos frecuentemente, hemosiderosis pulmonar. Es importante considerar que las manifestaciones clnicas pueden preceder los hallazgos

radiolgicos hasta en 12 horas y por lo tanto una radiografa muy precoz puede resultar falsamente negativa. La mejora radiogrfica de los infiltrados pulmonares depende del agente etiolgico y ocurre en general despus de 3 a 4 semanas en el 80% de los pacientes.

Ecografa
Es til en diagnstico de derrame pleural, libre o tabicado y para control seriado en caso de drenaje pleural. Ayuda en la decisin del tratamiento quirrgico.

Laboratorio general
Los pacientes con neumonas adquiridas en la comunidad generalmente no requieren exmenes de laboratorio, ya que los elementos clnicos, epidemiolgicos y radiolgicos son suficientes para determinar una conducta teraputica. Se recomienda mayor estudio en casos con sospecha de etiologa atpica, evolucin severa, trpida, recurrente o antecedentes de inmunosupresin. Los exmenes inespecficos, como hemograma, VHS y PCR permiten una orientacin diagnstica sobre infeccin viral o bacteriana. Leucocitosis mayor de 15.000, con baciliformes >500/mm3, PCR >60 mg/dl y VHS >30mm/h se relacionan con alta probabilidad de infeccin bacteriana.

Exmenes microbiolgicos
Los mtodos especficos deben solicitarse con sospecha clnica fundada, para lograr un mejor rendimiento. Cultivo de expectoracin. Constituye un mtodo de utilidad limitada en Pediatra por la posibilidad de contaminacin. Se utiliza ms bien en pacientes hospitalizados y se evala junto al recuento diferencial de clulas. Hemocultivos. Tienen una baja sensibilidad (15 a 20%) pero alta especificidad (100%). Se deben solicitar slo en sospecha de bacteremias asociadas a neumona. Aspirado nasofarngeo. Permite identificar fundamentalmente virus respiratorios y se procesa mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) o cultivos celulares. La sensibilidad de la IFI para Adenovirus es de 50% y de 80% para VRS, Parainfluenza e Influenza. La inmunofluoresencia directa se ocupa adems en diagnstico de Chlamydia trachomatis yBordetella pertussis. Cultivos bacterianos. Son tiles para grmenes comunes y atpicos como Mycoplasma pneumoniae o Ureaplasma urealyticum. Son difciles de realizar y requieren un tiempo prolongado de estudio para su desarrollo. Serologa. La determinacin de IgM o IgG es til en neumonas atpicas como Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus y virus de Ebstein Barr. Reaccin de Polimerasa en Cadena. La PCR se utiliza en diagnstico de infeccin por Mycoplasma pneumoniae, Bordetella Pertussis yChlamydia trachomatis. Por su alta sensibilidad, especificidad y rapidez, en nuestro pas podra llegar a ser la tcnica de eleccin en el futuro. Exmenes invasivos. Se reservan para situaciones especiales o fracaso de tratamiento. La fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar permite visualizar va area, tomar muestras para cultivos, descartar cuerpo extrao, manejo de complicaciones (reexpansin de atelectasias) y biopsia pulmonar, en caso de dudas diagnsticas.

Tratamiento
Si no se dispone de apoyo de laboratorio que certifique etiologa viral o bacteriana, en la neumona adquirida en la comunidad se recomienda iniciar tratamiento emprico con antibiticos.

Indicaciones de hospitalizacin
1. Menor de 3 meses. 2. Riesgo social. 3. Dificultad en la administracin de medicamentos en las siguientes 24 a 48 horas. 4. Mala respuesta a tratamiento inicial en 48 a 72 horas, evidenciado por persistencia de la fiebre, aumento de la sintomatologa y signologa respiratoria, progresin radiogrfica y sospecha de complicaciones. 5. Neumona grave o aspecto txico desde el ingreso. 6. Sndrome bronquial obstructivo (SBO) moderado o severo que no responde a tratamiento inicial. 7. Factores de riesgo asociados (cardipatas, enfermedad pulmonar crnica, inmunodeficiencias, prematurez, fibrosis qustica).

Manejo ambulatorio
1. Medidas generales: reposo, hidratacin adecuada, alimentacin fraccionada, antipirticos. 2. Manejo del SBO, cuando ste se encuentra asociado. Uso de salbutamol inhalador 2 puffs (200ug) cada 4 a 6 horas, y kinesioterapia respiratoria segn presencia de hipersecrecin bronquial. 3. Tratamiento antibitico: a. Lactante y preescolar: amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, c/8 hrs va oral por 7 a 10 das. b. Escolar: amoxicilina 75-100 mg/kg/da c/8 hrs va oral por 7 a 10 das o penicilina sdica 200.000 UI/kg/da c/12 hrs IM inicial, completando tratamiento con amoxicilina oral por 7 a 10 das en dosis ya indicadas.

Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae, iniciar eritromicina, 50 mg/kg/da c/6 hrs va oral o claritromicina 15 mg/kg/da c/12 hrs va oral por 14 das. El uso de azitromicina no ha sido suficientemente evaluado. 4. Toda neumona que se maneja en forma ambulatoria debe ser controlada en un plazo de 24 a 48 horas.

Manejo en el hospital
1. Medidas generales: Alimentacin fraccionada o por sonda nasogstrica segn necesidad, aporte de oxgeno (si Sa02< de 93-95%), manejo del SBO si se asocia, kinesiterapia respiratoria de acuerdo a evaluacin de hipersecrecin, antipirticos, manejo del derrame pleural con puncin y/o drenaje, etc. 2. Tratamiento antibitico: a. Lactantes y preescolares: ampicilina 100-200 mg/kg/da c/6 hrs o penicilina sdica 200.000 UI/kg/da c/6 hrs iv, completando tratamiento con amoxicilina oral por 7 a 10 das. En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48 a 72 hrs iniciar cefotaxima 100150 mg/kg/da c/6-8 hrs. iv por 10 das + cloxacilina 200 mg/kg/da iv c/6hrs, si existe sospecha de etiologa estafiloccica. b. Escolares: penicilina sdica 200.000 UI/kg/da c/6 hrs iv y completar tratamiento con amoxicilina 75-100 mg/kg/da oral por 7-10 das. Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae iniciar eritromicina 50 mg/kg/da c/6hrs o claritromicina 15 mg /kg/da c/12 hrs va oral por 14 das. En caso de mala respuesta a tratamiento inicial con penicilina, cambiar a cefotaxima 100-150 mg/kg/da c/ 6 - 8 hrs iv por 10 das y agregar un macrlido, si se desconoce la etiologa. Si se confirma Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae continuar, con macrlidos por 14 das. Si existe sospecha de etiologa estafiloccica, agregar cloxacilina 200 mg/kg/da c/6 hrs iv por 14 a 21 das.

Fracaso de tratamiento
Frente al fracaso del tratamiento inicial considerar: 1. Neumona complicada: derrame pleural, empiema o absceso. 2. Microorganismo resistente: o Streptococcus preumoniae de sensibilidad intermedia a penicilina. Se debe considerar aumentar la dosis de penicilina sdica a 200.000 UI/kg/da iv c/6 hrs. o Streptococcus preumoniae con alta resistencia, se debe considerar cefalosporina de 3era generacin (cefotaxima) o vancomicina. o Haemophilus influenzae resistente: considerar uso de inhibidor de betalactamasa o cefalosporina de 3erageneracin

(cefotaxima). 3. Grmenes no habituales. 4. Patologa pulmonar no infecciosa: cuerpo extrao, malformacines pulmonares, tumores, neumonitis intersticial inmunolgicas.

Complicaciones de Nac.
En general, la neumona en un husped inmunocompetente que recibe tratamiento adecuado y en forma precoz tiene una evolucin satisfactoria, sin complicaciones. Si no presenta mejora clnica despus de 48 a 72 horas de tratamiento, se debe sospechar una complicacin y realizar inicialmente una radiografa de trax. Las complicaciones pulmonares ms frecuentes son atelectasias, derrames pleurales paraneumnicos o empiemas pleurales, neumatoceles, abscesos pulmonares, neumotrax y pioneumotrax. Las complicaciones extrapulmonares por diseminacin hematgena son menos frecuentes y son producidas principalmente por Haemophilus influenzae, Streptococcus alfa hemoltico yStaphylococcus aureus. Existen factores de riesgo del husped: inmunodeficiencias primarias o asociadas a desnutricin, prematurez, sndrome nefrtico, tratamiento esteroidal o inmunosupresor, neumonas post virales (influenza, varicela, sarampin) y factores asociados a condiciones que favorecen la aspiracin pulmonar: dao neurolgico, alteraciones de la deglucin y sepsis oral.

Tratamiento de Nac. grave

Toda NAC grave debe ser manejada en una UCI Peditrica por el alto riesgo de complicaciones y mortalidad. Los criterios de ingreso se describen en la Tabla 2 y los criterios de ventilacin mecnica en la Tabla 3. Independientemente de la edad, se debe iniciar un tratamiento antibitico de amplio espectro con cefotaxima, 100-150 mg/kg/da iv c/6-8 hrs, ms cloxacilina 200mg/kg/da c/6 hrs iv por 10 a 14 das. En el escolar agregar un macrlido hasta confirmar la etiologa. El tratamiento puede pasar a va oral cuando mejoren las condiciones del paciente y exista buena tolerancia oral. Completar 21 das de tratamiento oral con amoxicilina si se us penicilina, cefuroximo para completar el tratamiento de cefotaxima y flucloxacilina si estaba en tratamiento con cloxacilina. TABLA 2. CRITERIOS INGRESO A UCI PEDIATRICA

a.

Absolutos 1. Apnea o antecedentes de paro respiratorio. 2. Cuadro infeccioso grave: sepsis, meningitis, otras infecciones invasoras. 3. Inestabilidad hemodinmica dada por neumona: Shock sptico. Insuficiencia cardiaca congestiva. Falla multiorgnica. 4. Insuficiencia respiratoria grave: 5. Requerimientos de O2>50%. 6. PaO2/FiO2<200. 7. Retencin de CO2 en pacientes agudos. b. Relativos (segn disponibilidad en cada centro). 0. Complicaciones. Derrame pleural. Neumotrax con o sin fstula broncopleural. Absceso pulmonar. 1. Enfermedad coexistente que pueda facilitar una mala evolucin. Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Dao neurolgico severo. Cardiopatas congnitas. Enfermedad pulmonar crnica reagudizada: displasia broncopulmonar, secuela ADV, fibrosis qustica. Insuficiencia renal. Sndromes aspirativos. 2. Edad menor de 6 semanas.

TABLA 3. CRITERIOS DE VENTILACIN MECANICA.

a.

Generales. 1. Paro cardiorrespiratorio. 2. Crisis de apnea. 3. Deterioro progresivo de funcin pulmonar: a. Taquipnea y retraccin severa de partes blandas. b. Compromiso progresivo de conciencia. c. Cianosis con FiO2>50%. d. Agotamiento. e. Convulsin secundaria a hipnoxia. 4. Insuficiencia circulatoria aguda: shock.

b. Especficos. 1. Hipoventilacin alveolar. PaCO2>60 mmHg en ausencia de patologa pulmonar crnica. Apneas. 2. Falla en oxigenacin arterial. Cianosis con FiO2>50%. PaO2<60 mmHg con FiO2>50%. PaO2/FiO2<150 o en descenso. Shunt intrapulmonar >30% (25 a 30% existe riesgo inminente). Capacidad vital <15 ml/kg (compromiso parnquima pulmonar).

Referencias escogidas
1. Gilsdorf JR. Community acquired pneumonia in children. Semin Respir Infect. 1987; 2: 146-51. 2. Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumonias. Kendig`s disorders of the respiratory tract in children. 6 Edition. 1998. Philadelphia, pgs. 485-503. 3. Correa AG. Diagnostic approach to pneumonia in children. Semin Respir Infec. 1996; 11: 131-39. 4. Guidelines for the initial management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis. 1993; 148: 1418-26. 5. Segreti J, Marcus L, Hope R. Community acquired pneumonia: new patogens, new resistence patterns. Infect Med. 1996; 13: 9-14. 6. Shutze G, Jacobs R. Management of community acquired bacterial pneumonia in hospital children. Pediatr Infect Dis J. 1992; 11: 160-4.