Unidade 4

Mdulo 2
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Verdi, Da Ros, Cutolo Sade e sociedade

4 ATENO PRIMRIA DA SADE, ATENO BSICA DA SADE E A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA

Nesta unidade, proporcionaremos a voc a possibilidade de fazer uma reflexo crtica sobre o conceito, as caractersticas, os eixos e as diretrizes da Ateno Primria da Sade (APS) e sua relao com a Estratgia Sade da Famlia (ESF). Para tal, apresentaremos as concepes de APS, Ateno Bsica de Sade (ABS) e ESF.

4.1 Hora de Brincar com as Palavras

Antes de qualquer descrio sistemtica da Estratgia Sade da Famlia, seria prudente categorizar o conceito em que essa atividade se localiza, a Ateno Primria da Sade (APS). O termo uma traduo habitual do que a lngua inglesa chamou de Primary Care. Vamos iniciar nossa jornada visitando o dicionrio ingls-portugus (MICHAELIS, 2000). Primary significa primordial, principal, fundamental, essencial. A lngua portuguesa no tem sido to generosa com a traduo correntemente utilizada no Brasil, primrio quer dizer elementar, rudimentar, acanhado, limitado, medocre. Faz diferena? Suponho que sim!
Faamos um exerccio: Digam em voz alta as duas possibilidades de traduo de Primary Care. Digam Ateno Fundamental da Sade para, em seguida, dizer Ateno Elementar da Sade. Para que no sejamos injustos com os demais significados, digam, tambm, Ateno Principal da Sade, Ateno Primordial da Sade, Ateno Essencial da Sade, para em seguida, tambm em voz alta, dizer Ateno Rudimentar da Sade, Ateno Limitada da Sade, Ateno Medocre da Sade. E agora, faz diferena?

Uma enorme diferena. No que se esteja partindo de uma simples erudio semntica, mas, sim, do puro respeito com as palavras, seus significados, suas consequncias. Sim, suas consequncias! As palavras so expresses da cultura, mas ao mesmo tempo so dotadas de dons. A palavra tem um dom, um peso, uma propriedade, gera fluxos. curioso notar o sentido que tem sido expresso em documentos oficiais do Ministrio da Sade em relao APS. Fala-se em Ateno Bsica da Sade (ABS). Vamos ao dicionrio novamente? Bsico

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significa: o que serve de base, essencial, principal, fundamental. Curioso, no ? Parece que estamos chegando mais perto. prefervel o significado da palavra bsico, do que, propriamente, a palavra bsico em si (FERREIRA, 2009). Parece que nem Ateno Bsica da Sade, nem Ateno Primria da Sade expressam a essncia do significado. Discute-se com colegas que sugerem: Ateno Ampliada da Sade, Ateno Integral da Sade. Parece que tambm so expresses que no caracterizam fielmente seus sentidos. Claro que no h consenso. A palavra Care da expresso Primary Care carrega, provavelmente, menos polmica, mas no se apostaria nem um centavo nesta afirmao. Ora traduzido como cuidado, ora traduzido como ateno, outra, talvez mais equivocadamente, como assistncia. O conceito atual e a discusso contempornea da rea parecem apontar para que cuidado a palavra que melhor traduziria o que se pretende em termos de construo terico-prtica da APS.
Por puro comodismo, mas, sobretudo, por respeito forma como a Sade Coletiva tem tratado o assunto, assumiremos, apesar das crticas descritas anteriormente, a APS como expresso do que desenvolveremos a seguir.

4.2 Tudo Bem! Mas o Que APS, Afinal?

Adiantamos que to pouco a APS tem um sentido nico. Vrias apropriaes, usos e sentidos tm sido utilizados, tanto por foras conservadoras quanto por foras progressistas. Parece claro que, mais uma vez, uma questo epistemolgica est posta: no existe um sentido de APS que no esteja impregnado de uma concepo sade-doena como pressuposto. Lembram do I3 e do B? Poder-se-ia dizer que toda concepo sade-doena tem uma ao consequente. Ou, de outra forma, que toda ateno (ou cuidado) em sade expressa uma concepo sade-doena. Esse aforismo se aplica muito bem APS e a qualquer conjunto de conhecimentos e prticas na rea da sade.
Foras conservadoras 17 Observe que, aqui, quando nos referimos s foras conservadoras e e progressistas que progressistas17, que os primeiros esto preocupados com os custos atualmente se sentam do setor sade e enxergam a APS como a possibilidade de baratena mesma mesa de los, enquanto os progressistas esto ocupados com as desigualdades negociaes. sanitrias e a possibilidade de construir cidadania pelo enfoque da sade.

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Classicamente, reconhece-se que o Relatrio Dawson, de 1920, na Gr-Bretanha, carrega em sua estrutura uma sistematizao do conceito de APS. O texto deve ser relativizado e contextualizado dentro do seu tempo, mas impressionante notar certas semelhanas com o que, contemporaneamente, est sendo discutido. Sir Dawson divide um sistema de sade em trs nveis:
a) b) c)

Primrio - composto por generalistas em comunidades; Secundrio - com especialistas atuando em ambulatrios; Tercirio - com especialistas vinculados ateno hospitalar.

Segundo o mesmo autor, a APS caracterizaria a delimitao de um Distrito, com ateno baseada em necessidades locais, desenvolvida por um mdico generalista que promoveria aes de preveno de doenas e recuperao da sade. No parece incrvel pensar que isso tenha sido escrito em 1920? A base territorial, a relao entre os nveis de ateno, a integrao das concepes curativista e preventivista fundamentaram as discusses na formao de vrios sistemas de sade. Parece lgico que devemos entender esta teoria dentro do contexto histrico em que foi desenvolvida. No podemos esperar, para a poca, algo que no fosse mdico-centrado, to pouco podemos exigir de Dawson um discurso pr-Promoo da Sade. Apesar de esses pressupostos terem, de certa forma, repercutido, apenas em 1978, na 1 Conferncia Internacional de Cuidados Primrios em Sade, ocorrido em Alma Ata (antiga URSS), que a Organizao Mundial da Sade (OMS) sistematizou os princpios da APS. Pode-se dizer que Alma Ata conseguiu sistematizar e sintetizar um movimento que est sendo dinamizado em todo o mundo, inclusive no Brasil (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1978). O relatrio desse encontro no criou uma nova realidade, mas retratou as lutas de diversos movimentos sanitrios. Tambm no seria errado concluir que o documento trouxe um aparente acolhimento ao Movimento da Reforma Brasileira, tanto no mbito acadmico como no campo da gesto em sade.
Segundo o relatrio, APS seria uma ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de autoconfiana e autodeterminao. (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1978). parte integral

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do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade.

Consideramos leitura obrigatria o relatrio final, tanto pela sua relativa atualidade quanto por sua importncia histrica. A base territorial de adscrio populacional, a participao social, a educao, a intersetorialidade, os medicamentos essenciais, o trabalho em equipe, dentre outros elementos, so abordados no documento.

Os pressupostos contidos no documento indicam uma filiao formal aos princpios do que chamamos Ateno Primria Ampliada. Outra aproximao terica possvel com o conceito Community-oriented Primary 18 de Ateno Primria Orientada na Comunidade18, desenvolvida por Care. Starfield (2002).

J sei! Voc provavelmente est pensando: existe uma APS que no seja ampliada ou orientada para a comunidade? Pois ! Existe.

A imagem de APS est intrinsecamente relacionada com aqueles princpios que entendem sade-doena como processo determinado socialmente. No nega os condicionantes ecolgico-ambientais, mas entende-os como hierarquicamente subjugados forma como nossa sociedade se organiza. To pouco nega os desencadeadores etiolgicos, mas situam-nos como componentes dos condicionantes e esses como servis do determinante social. Vale ressaltar que h outras formas de pensar APS. Existe, por exemplo, a APS seletiva que se caracteriza basicamente por programas de impacto a comunidades especficas. Um exemplo poderia ser o Programa de Terapia de Reidratao Oral em regio com alta mortalidade por doena diarreica. Tambm seria considerada APS seletiva um programa de Sade Indgena. Outra forma de ver a APS apenas como um nvel de ateno, baseado em prevalncia, centrada no atendimento clnico, ou seja, centrada nas doenas mais comuns, no indivduo e na figura do mdico (APS Clssica).

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A construo poltica que se pretende claramente no se afina com nenhum dos dois modelos anteriores, mas com o primeiro. Estamos nesse momento assumindo integralmente os princpios da APS ampliada, ou seja, orientada comunidade. Esse posicionamento, apesar de ser poltico, tem uma base epistemolgica, est profundamente relacionado com uma viso de mundo e, consequentemente, com uma concepo sade-doena.

Retome as diferentes formas de pensar a APS e reflita sobre suas principais caractersticas, buscando exemplos que voc conhea.

4.3 Caractersticas, Eixos e Diretrizes da APS

Existem vrias opes tericas que poderiam ser usadas como pontos de partida. Poderamos dizer, por exemplo, que a APS est baseada na Vigilncia da Sade. Outro ponto de partida poderia ser o Cuidado Transversal. Outros poderiam argumentar que seria a Integralidade das Aes, ou seja, no se pode negar nem a legitimidade de qualquer um desses elementos, nem a relao intrnseca que eles guardam. Bem! Estamos falando, claro, da APS ampliada, orientada comunidade. Que fique bem claro, tambm, que, quando nos referimos comunidade, estamos assumindo que nela h famlias e nessas famlias existem pessoas. Comunidade tem vida, pulsa.

4.3.1 Orientao para a Comunidade

Quem sabe, partimos, ento, da comunidade? Partiremos do princpio de que a APS ampliada est Orientada para a Comunidade e a ela deve ser servil. Essa expresso (comunidade) carrega em seus sentidos estruturas no menos complexas, como cultura e suas representaes, grupos sociais, etnias, religies, saberes, identidades, micropoderes, modos de vida, relaes no trabalho, formas particulares de organizao, distribuio de renda, educao, caractersticas ambientais, e segundo Starfield (2002, p. 23), caractersticas comportamentais da sua populao e o senso de conexo e de graus de coeso social na comunidade. Ou seja, a comunidade e seu territrio so expresses da sociedade organizada. a Epidemiologia crtica (social) a ferramenta que subsidiar a vigilncia da sade. Cabe equipe de APS a adscrio dos usurios e sistematizao do conhecimento da prevalncia dos problemas comunitrios e o arsenal que a comunidade dispe para seus enfrentamentos. A aplicao de

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mtodos epidemiolgicos favorece o reconhecimento dos problemas comunitrios, bem como suas relaes causais e de determinao, colaborando com o planejamento local de sade. Dentro do contexto da orientao comunitria, outra categoria se insinua, a participao social. A participao democrtica dos usurios do sistema nos processos decisrios, como nos Conselhos Locais de Sade (CLS), so premissas da APS ampliada. Mas, seria a participao nos conselhos locais de sade a nica forma de participao social? claro que na elaborao da pergunta j esteja baseada a resposta. Infere-se que os Movimentos Sociais podem ser instrumento de empoderamento to legtimo quanto os CLSs. Ousaramos afirmar que, talvez, o usurio empoderado nos movimentos sociais tenha mais condies de empreender nos CLSs. importante que se diga que a construo de uma nova cidadania no est na simples elaborao de um CLS, mas podemos entender o seu papel no apenas como um instrumento regulador. O CLS deve ser visto como um potente instrumento de planejamento, de ouvidoria, de corresponsabilizao e de democracia participativa.

4.3.2 Primeiro Contato

Outra caracterstica da APS o Primeiro Contato. Partindo-se do princpio da Universalidade, espera-se que a APS seja a porta de entrada do sistema. a partir da adscrio que o usurio se coloca tanto para acompanhamento de suas demandas de sade quanto para as situaes de agravos. A ideia de porta de entrada funciona mais como uma referncia de cuidado para o usurio. na sua comunidade, na sua unidade de APS, na sua equipe de sade, que ele busca abrigo quando precisa. Essa referncia necessria, mesmo porque o usurio no conhece os fluxos do sistema de sade.

Bem! Mais trs conceitos aqui se colocam, sem os quais no podemos ir adiante: Universalidade, Acessibilidade e Acolhimento.

O primeiro, a Universalidade, parte da garantia da ateno sade, por parte do sistema a todo e qualquer cidado e repercute a mxima de que sade direito de cidadania e dever do Estado (BRASIl, 1990). Parece mstico, no ? Acredita-se que o fortalecimento do sistema passa pela ateno universal de qualidade. Pode parecer um sonho pensar que um dia ningum precisar de UNIMED ou qualquer plano ou seguro de sade, mas um sonho possvel.

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A APS no pode ser pensada como uma medicina de m qualidade e para pobres, mas como um cuidado de sade para todos, que tem que atingir a classe mdia tambm, quer dizer, tem que prever cobertura a todos.

Assistam ao filme documentrio de Michael Moore SICKO (Figura 12), traduzido para o Brasil como SOS Sade. Vejam os exemplos de pases ricos como Canad, Gr-Bretanha, Sucia (no aparece no filme), que tm seus sistemas centrados na APS. L, todos se beneficiam desse fundamento de cidadania que o direito sade. Bem! No precisamos ir muito longe, Srgio Arouca dizia que a Reforma Sanitria brasileira um projeto civilizatrio.

4.3.3 Acessibilidade
Passemos agora acessibilidade; a APS deve ser acessvel ao usurio cadastrado. Universalidade a garantia legal, o direito ateno sade, j acessibilidade a facilitao dos fluxos ao direito da universalidade. Por exemplo: Todo cidado tem direito a uma ressonncia magntica? Sim, tem. (universalidade) Todo brasileiro tem acesso a uma ressonncia magntica? No, no tem. (acessibilidade). O usurio cadastrado tem direito ao atendimento clnico na APS? Sim, tem. Tem acesso? Sim e no, depende. a que entra o acolhimento. Poderamos dizer que a acessibilidade a facilitao da universalidade e o acolhimento um dos instrumentos da acessibilidade. De acordo com Merhy (1997, p. 67), acolhimento significa:
[...] humanizao do atendimento, o que pressupe a garantia de acesso a todas as pessoas (acessibilidade universal). Diz respeito, ainda, escuta de problemas de sade do usurio, de forma qualificada, dando-lhe sempre uma resposta positiva e responsabilizando com a soluo do problema. Por consequncia, o acolhimento deve garantir a resolubilidade, que o objetivo final do trabalho em sade, resolver efetivamente o problema do usurio.
Figura 12: SOS Sade Fonte: SICKO, 2007.

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4.3.4 Longitudinalidade
A longitudinalidade, que, muitas vezes, e no apropriadamente, chamada de continuidade, refere-se ao conjunto de mecanismos estabelecidos no cuidado, que d uma dimenso de transversalidade na relao entre a equipe de sade e o usurio do sistema. Melhor dizendo, longitudinalidade implica uma relao de corresponsabilizao de ateno aos indivduos em seus ciclos de vida (eixo temporal), quer seja na proteo e promoo da sade, ou no tratamento de suas demandas clnicas (eixo processo sade-doena). Conforme Starfield (2002), a essncia da longitudinalidade uma relao pessoal ao longo do tempo, independente do tipo de problemas de sade ou at mesmo da presena de um problema de sade, entre um paciente e uma equipe de sade. Essa relao, por consequncia, gera vnculo, responsabilizao, confiana e otimizao da resolubilidade.

Voc pode estar pensando: longitudinalidade, vnculo, segmento em certo espao de tempo? Como resolver isso se as relaes trabalhistas na ESF so to frgeis e a rotatividade to grande.

Para um profissional de sade se estabelecer em uma comunidade, alm de gostar muito do que faz e entender que aquela opo profissional tem relao com a concepo de mundo que ele carrega, deve ter uma relao trabalhista que implique vnculos fortes e um bom salrio, alm de boas condies logsticas de trabalho.

Rotatividade a antilongitudinalidade, pois no favorece a essncia da relao interpessoal ao longo do tempo.

4.3.5 Integralidade
Integralidade seria o quinto atributo que vamos discutir. O termo uma tentativa de traduo da palavra de lngua inglesa comprehensiveness, que significa habilidade de compreender um amplo aspecto de determinado objeto, ou como sinnimo de entireness, entirety, totality. Teria algumas aproximaes da lngua inglesa: integrity, unity, wholeness, completeness. Nenhuma dessas palavras expressa o sentido, e a palavra integrality pode ser encontrada no sentido de estado de ser total e completo. (STARFIELD, 2002), mas usada com mais frequncia como categoria de lgebra.

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O espectro de seu sentido bastante amplo e abrange desde a noo ampliada da concepo sade-doena; passa pela compreenso do indivduo como ser biogrfico, familiar e social; potencializa a oferta integrada de servios de promoo e proteo da sade, e vai at a preveno de doenas e a recuperao e reabilitao da sade. De qualquer forma, poderamos afirmar que a integralidade tem um sentido que pode ser considerado como nuclear e primordial: o reconhecimento da necessidade do outro. A integralidade exige que a APS reconhea a variedade completa de necessidades relacionadas sade do paciente e disponibilize recursos para abord-las (STARFIELD, 2002). A integralidade parte tambm de outro pressuposto, que o da complexidade do entendimento sade-doena. A complexidade deve ser colocada no como produto final, mas como processo. Por consequncia, Integralidade no Totalidade, Integralidade no produto, processo. No podemos ser puristas a ponto de inferir que toda a malha de complexidade que envolve o entendimento de sade possa ser compreendida em sua ntegra. Nem que todas as necessidades do usurio possam ser satisfeitas em sua totalidade. Isso no existe; integralidade, repito, no totalidade. Portanto, essa no pode ser usada como desculpa, pois parece que a totalidade no palpvel, mas a Integralidade o .

Integralidade se constri, se vivencia no dia a dia dos profissionais de sade.

Vamos retornar agora ao conceito mais pragmtico da Integralidade, estou falando das Aes Integradas da Sade. Parte-se do pressuposto de que toda ao em sade derivada de uma concepo sade-doena. Ento, se falamos de aes integradas, estamos falando de uma concepo integrada de sade-doena. Vamos explicar melhor: A concepo sade-doena Biologicista, ou seja, causada por um desencadeador biolgico (unicausal), nos leva a agir na Recuperao e Reabilitao da Sade. Um modo de ver multicausal, com seus condicionantes, o Ecolgico-Ambiental, que nos leva a agir na Proteo da Sade e Preveno de Doenas. Um entendimento de sade-doena como processo e sua Determinao Social tem como consequncia a Promoo da Sade.

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Ficou claro agora? Ento o que seriam as Aes Integradas da Sade?

Seria intervir articulando as aes de Promoo, Proteo, Preveno, Recuperao e Reabilitao. Voltemos ao pressuposto de que toda ao em sade consequente a uma concepo sade-doena. Ora, as aes integradas implicam uma concepo sade-doena da Integralidade, reconhece a determinao social, o condicionante ecolgico-ambiental e o desencadeador biolgico. No significa negar o biolgico, mas contextualiz-lo, localiz-lo dentro de outra perspectiva, que no reduz, mas amplia, segundo Cutolo (2001). Outras aproximaes so possveis conforme o quadro 13 a seguir. ConCepo de sade
e de doena

aes de sade
Recuperao e Reabilitao da sade Proteo da sade e preveno de doenas Promoo da sade Recuperao, reabilitao, proteo, preveno, promoo

epideMologia
Clnica Clssica Crtica (social) Clnica, clssica, social

eduCao
Orientao ao paciente Educao sanitria Educao em sade Orientao ao paciente Educao sanitria, Educao em sade

Biolgica, unicausal Multicausal, higienista Determinao social Integralidade

Quadro 13: Relaes entre concepo sade-doena e aes em sade, epidemiologia e educao. Fonte: Cutolo, 2001.

4.3.6 Coordenao do Cuidado

Passaremos agora a discutir a Coordenao do Cuidado. Assim chamada a organizao dos atributos da APS: a gesto do processo de trabalho da equipe que otimiza os demais atributos e que dinamiza os fluxos. Isto , que cadastra, investiga, determina, acompanha, encaminha, produz aes integradas, acolhe e promove resolubilidade. Por opo terica, no seria previsvel localizar a coordenao do cuidado e entend-la dentro de uma perspectiva de gesto da Vigilncia da Sade? Ento a vigilncia da sade seria o esforo como proposta metodolgica de gesto:
[...] para integrar a atuao do setor sade sobre as vrias dimenses do processo sade/doena, especialmente do ponto de vista da determinao social. A partir da busca desenvolver propostas de operacionalizao dos sistemas de sade, de forma a se respeitar uma viso mais totalizadora. (CAMPOS, 2003, p. 577).

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A vigilncia da sade, como eixo estruturante de gesto local, parte do sentido de territrio, da identificao dos riscos e seus determinantes e condicionantes, e do planejamento das aes de cuidado.

4.4 APS Para Qu? Por Que APS?

Por que tudo isso? Quais as vantagens da APS? A quem se destina? Por que mudar o modelo de ateno? Existem indicativos de que pases com desenvolvimento econmico aproximado podem ter indicadores sanitrios diferenciados. Esta afirmao sustentada na premissa de ter ou no ter um Sistema Nacional de Sade baseado na APS (STARFIELD, 1994). Outros resultados so encontrados: menor gasto per capita em sade; maior grau de satisfao do usurio; menor quantidade de medicamentos consumidos. Em outra pesquisa, Shi (1994) conclui que, quanto maior a proporo de mdicos de APS por populao e menor a proporo de especialistas, melhores so as chances de vida, independentemente do efeito de outros fatores de influncia, como a renda per capita. Os EUA no tm um sistema de sade organizado na APS e, apesar de ser o pas que mais gasta no setor sade, tm indicadores de sade mais pobres do que outros doze pases, comparativamente. Maior taxa de baixo peso ao nascer, maior taxa de mortalidade infantil e em anos potenciais de vida perdidos (STARFIELD, 2000). O acesso a servios de sade estruturados na APS melhora o indicador sanitrio. Tanto a privao do acesso quanto a retirada dos servios oferecidos seguida, num perodo de tempo relativamente curto, por declnio da sade (STARFIELD, 2002). interessante notar que, apesar da importncia do determinante social e dos condicionantes ecolgico-ambientais no desencadeamento dos processos de adoecimento, a APS pode dar uma resposta satisfatria, melhorando esses indicadores. Pode-se observar ainda:
a) b) c)

menor taxa de mortalidade ps-natal; melhor sobrevivncia meningite bacteriana; menores taxas de hospitalizao por complicaes pela diabetes;

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d) e) f) g)

menores ndices de gravidez na adolescncia; maior cobertura vacinal; maior expectativa de vida; maior disponibilidade de tratamento efetivo.

Reflexo: Como podemos ver, os argumentos para se organizar um Sistema Nacional de Sade baseado na APS so convincentes. Voc percebe estas caractersticas no sistema de sade do seu municpio? Veja a responsabilidade que nos colocada. Reflita um pouco sobre a importncia do trabalho que voc desenvolve em sua unidade. Todos vocs fazem parte dessa histria e com ela esto comprometidos.

4.5 E o Que o Brasil Tem a Ver Com Isso? E a Estratgia Sade da Famlia?
Vamos analisar agora esta questo, focando a realidade brasileira e a Estratgia Sade da Famlia. Fique atento a todo o percurso e sua complexidade.

4.5.1 A Estratgia Sade da Famlia como Ateno Primria da Sade Ampliada

Dos tipos de APS discutidos anteriormente (Seletiva, Clssica e Ampliada), poderamos afirmar que a Ateno Primria da Sade Ampliada a opo terica escolhida pelo Ministrio da Sade (MS). Na busca de uma identidade que caracterizasse uma opo poltica, e para diferenciar essa opo, o MS assumiu que APS ampliada ser chamada de Ateno Bsica de Sade, a forma estruturante de organizao do modelo. J a Estratgia Sade da Famlia a opo operacional de implantao e consolidao da Ateno Bsica de Sade no Brasil.

Confuso? Vamos comear de trs para frente. A ESF a estratgia operacional da ABS, que a personificao brasileira da APS Ampliada, ou seja, orientada para a comunidade.

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Inicialmente chamado Programa Sade da Famlia (PSF), como j vimos, foi desenhado em 1993, no final da gesto do ento ministro da Sade Henrique Santillo, cuja iniciativa buscava um impacto em sua administrao em vias de se encerrar. Como sugesto, recebeu uma proposta de implementao da APS. Embora aparentemente despretensiosa, essa mudana de nome est carregada de ideologia. A primeira questo que se coloca por que Sade Comunitria uma nomenclatura diretamente relacionada ao Movimento de Medicina Geral Comunitria, que, por sua vez, foi uma das sementes do Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira, germinadas na primeira metade da dcada de 1970. A segunda que, uma vez estabelecida a famlia como objeto de ateno, a determinao social perde sua fora como produtora de sade e doena e, consequentemente, a interveno sobre ela perde sentido. O fato que, da maneira como foi concebido, o PSF tem como princpio atender muito mais comunidade do que famlia propriamente dita. A base territorial, no familial, porm no se trata de negar a famlia como estrutura social, mas coloc-la em seu lugar, submetida organizao da sociedade. Curiosamente, a associao do programa com o nome da famlia trouxe outra confuso. Alguns estudiosos sobre sade familial criticam tanto a falta de ineditismo no foco familiar (j que se ocupam disso desde a primeira metade da dcada de 1980) como a falta de densidade terica do PSF relacionado aos referenciais de famlia. No h como procurar um marco terico da sade familial no PSF, ele no existe, a base do PSF o territrio onde vivem famlias compostas por pessoas.

Embora a famlia no seja o foco central no PSF, importante conhecer alguns conceitos e as tendncias atuais no Brasil. Para tanto, convidamos voc leitura e reflexo da unidade complementar A FAMLIA CONTEMPORNEA.

Retornando ao foco principal, alguns autores reconhecem que o PSF tinha a inteno de incidir sobre a organizao do SUS e na municipalizao da Integralidade atendendo, prioritariamente, aos 32 milhes de cidados identificados no Mapa da Fome do IPEA (SANTANA e CARMAGNANI, 2001, ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2007). interessante pensar que essa priorizao, de fato, caracterizaria um programa que, por sua vez, esboava contornos de uma APS seletiva. Poderia ser diferente? No sei! H argumentos para se pensar que o programa deveria ser iniciado atendendo mais ao princpio da equidade do que ao da universalidade.

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De qualquer forma, no se pode negar o fato de que o objetivo poltico de se efetivar a universalidade atravs da descentralizao inspirou a implementao e difuso do PSF a partir de 1994. Segundo Sampaio e Lima (2004), as competncias das Secretarias Municipais de Sade so:
a)

a operacionalizao do PSF, inserindo o mesmo em sua rede de servios, visando organizao descentralizada do Sistema nico de Sade; garantir a infraestrutura necessria ao funcionamento das Unidades de Sade da Famlia, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes preconizadas pelo Programa; selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compem as equipes multiprofissionais, conforme legislao vigente.

b)

c)

4.5.2 De Programa Estratgia Sade da Famlia

Essa forma de pensar ganhou corpo e pensar em um programa passava a no atender aos anseios do projeto poltico. Queria-se mais! Ento, a operacionalizao deixa de ser apenas um programa e ganha a autoridade de estratgia de reorganizao do modelo de ateno, a Estratgia Sade da Famlia (ESF). O PSF deixou de ter as limitaes de um programa focal, setorial e expandiu limites, mudou a forma de ver o cuidado em sade, reorganizou a APS e consolidou os princpios do SUS, portanto no poderia mais ser lido como um programa. O Ministrio da Sade promoveu a mudana de programa para estratgia, com todas as implicaes que essa mudana abrangia, em documento de 1997 (BRASIL, 1997). Em 2006, o Ministrio da Sade, mediante a Portaria n 648, de 28 de maro, aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, assumindo um posicionamento claro sobre o que considera ABS:
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio. o contato

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preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. (BRASIL, 2006, p. 1).

Essa forma de ver a APS est baseada na denominada APS ampliada e parte dos seguintes princpios:
a) b) c) d) e) f) g) h) i)

estratgia de organizao do modelo assistencial; universalidade; territorialidade e adscrio; integralidade como princpio eixo; promoo da Sade como ao nuclear; resposta determinao social; interdisciplinaridade na relao da equipe; intersetorialidade; participao social.

Eis a sntese da ESF. Esses so os princpios norteadores da ESF, que a possibilidade concreta de operacionalizao dos atributos da APS tanto discutidos anteriormente.

4.5.3 A Equipe de Sade da Famlia e suas Atribuies

O Ministrio da Sade (BRASIL, 2006) conceitua a Estratgia Sade da Famlia (ESF) como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no nvel de ateno bsica do sistema de sade, voltadas : ampliao da cobertura e melhoria da qualidade do atendimento; organizao do acesso ao sistema; integralidade do atendimento; conscientizao da populao sobre as principais enfermidades locais e seus determinantes; incentivo participao da populao no controle do sistema de sade. (Figura 14). O MS orienta que as Equipes de Sade da Famlia devem:
a)

Figura 14 - Equipe de sade da famlia Fonte: Santos Neto, 2009

planejar aes que produzam impacto sobre as condies de sade da populao em sua rea de abrangncia, orientadas por um diagnstico participativo, capaz de identificar a realidade local e o potencial da comunidade na resoluo dos problemas de sade;

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b)

conceber sade como um processo de responsabilidade compartilhada entre vrios setores institucionais e a participao social, o que implica buscar parceria intersetorial e conscientizao dos indivduos como sujeitos no processo de vigilncia sade; pautar suas aes entendendo a famlia como espao social e respeitando suas potencialidades e limites socioeconmicos e culturais, e buscar, nesse contexto, estratgias que otimizem as abordagens mdicas e teraputicas tradicionais.

c)

Assim, so atribuies comuns a todos os profissionais que compem as equipes de sade da famlia:
a)

conhecer a realidade das famlias de sua rea de abrangncia. Para isso, devem participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe, e atualizar continuamente as informaes necessrias ao diagnstico e acompanhamento das situaes priorizadas no planejamento local; identificar problemas de sade e situaes de grupos, famlias e indivduos expostos a riscos; realizar o cuidado em sade da populao adscrita, no mbito da unidade de sade, prioritariamente, e no domiclio e nos demais espaos comunitrios, quando necessrio; garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade, preveno de agravos e curativas, respondendo, de forma contnua e racionalizada, necessidade de sade da populao local, bem como s aes previstas nas prioridades e protocolos da gesto local; realizar busca ativa e notificao de doenas e agravos, de notificao compulsria e de outros agravos e situaes de importncia local; realizar a escuta qualificada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo; responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado, mesmo quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade; participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utilizao dos dados disponveis;

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

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i)

promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social; identificar, na comunidade, parceiros e recursos que possam potencializar aes inter-setoriais com a equipe, sob coordenao da Secretria Municipal de Sade (SMS); garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na Ateno Bsica; participar das atividades de educao permanente; com as prioridades no planejamento local.

j)

k)

l)

m) realizar outras aes e atividades a serem definidas de acordo

4.5.4 Requisitos para a formao da Equipe de Sade da Famlia

A Poltica Nacional de Ateno Bsica estabelece ainda as condies para a formao da Equipe de Sade da Famlia:
a)

equipe multiprofissional responsvel por, no mximo, quatro mil habitantes, sendo recomendvel a mdia de trs mil; regime de trabalho de quarenta horas; equipe mnima composta por Mdico, Enfermeiro, Auxiliar de Enfermagem ou Tcnico de Enfermagem e Agentes Comunitrios de Sade (ACS); o nmero de ACS deve ser de, no mximo, 12 por equipe, com, no mximo, um ACS para cada 750 pessoas; a incorporao das Equipes de Sade Bucal na modalidade 1 deve incluir um Cirurgio Dentista e um Auxiliar em Sade Bucal; a incorporao das Equipes de Sade Bucal na modalidade 2 deve incluir, alm dos mencionados na modalidade 1, um Tcnico em Sade Bucal.

b) c)

d)

e)

f)

Segundo dados do Ministrio da Sade (BRASIL, 2009), atualizados at maio de 2009, 29.500 equipes foram implantadas em 5.208 municpios, cobrindo 49,7% da populao brasileira, o que corresponderia a 94,2 milhes de pessoas. Alm disso, j foram implantadas 18.049 equipes de Sade Bucal, em 4.614 municpios, com cobertura de 45,9% da populao, ou seja, 87,1 milhes de pessoas. No mesmo perodo, at maio de 2009, 229,1 mil ACSs estavam em atividade, cobrindo 59,8% da populao, em 5.325 municpios.
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Saiba mais
No site do Ministrio da Sade, voc pode acessar a publicao da Portaria MS N 648/2006, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, e estabelece a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Ali voc encontra, alm das atribuies comuns equipe, aquelas relativas a cada categoria profissional. Sua leitura fundamental para que voc cumpra efetivamente a sua parte. V l! Acesse: http://dtr2004.saude. gov.br/dab/publicacoes.php

Pense na realidade da rea territorial de abrangncia de sua unidade de sade e compare com as diretrizes e os parmetros de organizao da ESF preconizados na Poltica Nacional de Ateno Bsica, buscando refletir sobre as fragilidades presentes no seu cotidiano e as potencialidades possveis de serem acionadas para a transformao dessa realidade. Os desafios so muitos. Muito foi feito! Muito h por fazer. Algumas superaes so necessrias como mudanas na forma de ver sade e doena. Listamos, a seguir, alguns pressupostos fundamentais:
a)

toda ao em sade consequente a uma concepo sadedoena; a ESF se dinamiza atravs do processo de trabalho que legitima os atributos da APS ampliada; esse processo de trabalho se d por meio das aes; portanto, a ESF encerra uma concepo sade-doena.

b)

c) d)

So grandes os desafios: mudar a forma de pensar a sade, romper com o Modelo Biomdico, pensar a sade como produo social, trabalhar a determinao social, promover sade, integrar aes, cuidar, empoderar a populao, construir cidadania, reduzir iniquidades. A Reforma Sanitria pretende ser uma possibilidade de construo de cidadania nesse pas, mas sem negligenciar o macrocontexto. Devemos entender suas prprias limitaes, mas no hesitar em sermos contra-hegemnicos.

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SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, apresentamos a voc as concepes de APS, ABS e ESF, o conceito de APS e sua importncia para a poltica pblica de sade no Brasil. Voc estudou tambm as caractersticas, eixos e diretrizes da Ateno Primria da Sade e a Estratgia Sade da Famlia como modelo de APS no SUS. Nosso objetivo, com esta organizao de temas, foi propiciar uma reflexo sobre o conceito, as caractersticas, eixos e diretrizes da Ateno Primria da Sade e sua relao com a Estratgia Sade da Famlia. Voc conseguiu chegar a esta reflexo? Atingiu os objetivos propostos?

CAROS ESPECIALIZANDOS
Encerramos aqui a apresentao do contedo completo deste mdulo Sade e Sociedade. Isso no significa que seus estudos acabaram. Voc deve acessar os links externos (web) sugeridos e todo o material de estudo complementar que disponibilizamos no Ambiente Virtual de Aprendizagem. Voc tem agora uma atividade sugerida, que a autoavaliao. Quando concluir realmente seus estudos referentes a esta unidade, ento acesse o link Autoavaliao e verifique seu aprendizado. Se perceber que surgiram algumas dvidas, procure seu tutor para orient-lo. Faa todas as atividades sugeridas, revise os contedos e preparese para a avaliao final do mdulo. Sugerimos, ainda, que leia a Unidade Complementar que encontra-se a seguir. Fique atento s instrues de sua tutoria.

Unidade 4 Ateno primria da sade, ateno bsica da sade e a estratgia sade da famlia

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REFERNCIAS
ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; BEZERRA, R. C. Ateno primria da sade e a estratgia sade da famlia. In: CAMPOS, G. W. de S. et al (Orgs.). Tratado de sade coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2007. p. 783-836. BRASIL. Ministrio da Sade. ABC do SUS: doutrinas e princpios. Braslia, 1990. ______ , Portaria no 648/2006 de 28 de maro de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 28 mar. 2006. ______ , Resultados alcanados na ABS. 2009. Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php#numeros>. Acesso em: 23 jul. 2009. ______ , Sade da famlia: uma estratgia para reorientao do modelo assistencial. Braslia, 1997. CAMPOS, C. E. A. O desafio da integralidade segundo as perspectivas da vigilncia da sade e da sade da famlia. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 569-584, 2003. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S141381232003000200018&script=sci_arttext>. Acesso em: 10 fev. 2010. CUTOLO, L. R. A. Estilo de pensamento em educao mdica: um estudo do currculo do curso de graduao em medicina da UFSC. 2001. 208 f. Tese (Doutorado em Educao)Centro de Cincias da Educao, Universidade Federal de Santa Catarina, 2001. FERREIRA, A. B. de H. Dicionrio Aurlio bsico de lngua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2009. MERHY, E. Em busca do tempo perdido: a micro poltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. cap. 2. MICHAELIS. Moderno dicionrio ingls-portugus, portugusingls. So Paulo: Melhoramentos, 2000. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Relatrio da conferncia internacional sobre cuidados primrios em sade. Braslia, 1978.

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SAMPAIO, L. F. R.; LIMA, P. G. A. Apoio ao programa sade da famlia. Porto Alegre: Secretaria da Sade do Rio Grande do Sul, 2004. Disponvel em: <http://www.saudedafamilia.rs.gov.br/v1/ conteudo/index.php?p=p_10>. Acesso em: 15 abr. 2009. SANTANA, M. L.; CARMAGNANI, M. I. Programa sade da famlia no Brasil: um enfoque sobre seus pressupostos bsicos, operacionalizao e vantagens. Sade e Sociedade, v. 10, n. 1, jan./jul., 2001. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/sausoc/ v10n1/04.pdf>. Acesso em: 10 fev. 2010. SHI, L. Primary care, specialty care, and life chances. International Journal of Health Services, Nova York, n. 24, p. 431-458, 1994. SICKO - S.O.S. Sade. Produo de Michael Moore; Meghan OHara. Roteiro de Michael Moore. Direo de Michael Moore. Intrpretes: Michael Moore; Reggie Cervantes; John Graham; William Maher; Linda Peeno. Estados Unidos da Amrica, 2007. 1 DVD (113 min). STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre a necessidade de sade, servios e tecnologias. Braslia: UNESCO, 2002. ______ , Is primary care essential? Lancet, Nova York, n. 334, p. 1129-1133, out. 1994. ______ , Is us health really the best in the world? Jama, Chicago, n. 284, p. 483-485, jul. 2000.

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