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HEMODILISE| Como funciona, cateter e fstulas

14 DE JULHO DE 2009 PEDRO PINHEIRO 72 COMENTRIO(S)

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Um dos tratamentos que mais causa pavor nos pacientes a hemodilise. O medo ocorre principalmente pela falta de informao sobre o mtodo. Saiba tudo sobre este procedimento A hemodilise (HD) um dos maiores avanos da medicina. Os rins so os nicos rgos nobres que podem ser substitudos, ainda que no perfeitamente, por uma mquina. Se voc tem uma falncia do corao, do crebro, dos pulmes, do fgado, etc. e no se submeter a um transplante de rgos, o seu destino ser impreterivelmente a morte. Se seu rim entrar em falncia, voc passar a fazer dilise e ainda poder viver e ser produtivo por muitos anos. Agora, agradvel fazer dilise? Com certeza no. Mas o tratamento tem que ser encarado como uma oportunidade de vida em uma doena que h poucas dcadas era fatal. Hoje as pessoas dialisam e levam uma vida prxima do normal, podem sair, trabalhar, ir ao cinema, viajar, praticar exerccios, jantar fora etc. 90% dos pacientes em hemodilise afirmam que o mtodo no to ruim quanto imaginavam. Alguns inclusive nem se interessam por entrar na fila do transplante de to bem adaptados que ficam. A dilise parece complexa, mas extremamente simples. Aprendemos dilise no colgio, mas ningum conta isso para a gente. Vamos recordar as aulas de biologia, quando aprendemos o conceito de osmose, difuso e transporte passivo. T difcil lembrar? Ento, vamos ajud-lo. COMO FUNCIONA A HEMODILISE? Toda vez que dois lquidos com concentraes diferentes so separados por uma membrana permevel (ou seja, contenha poros), a tendncia que elas se equilibrem. Aps algum tempo, a concentrao da substncia fica igual dos dois lados. Isto s ocorre se as molculas da suposta substncia forem menores que os poros da membrana. Pense na membrana como uma esponja fina. Reparem no desenho abaixo. So dois lquidos separados por uma membrana com poro de um fictcio tamanho 3. De um lado temos trs molculas de tamanhos diferentes. A vermelha que maior que o poro (tamanho 4), a amarela que um pouco menor (tamanho 2,5), e a azul que bem menor (tamanho 1)

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O paciente insuficiente renal ligado uma mquina que puxa seu sangue atravs de uma bomba circuladora. Esse sangue passa por um filtro que possui uma membrana semipermevel, que retira as toxinas e as substncias em excesso, e devolve o sangue limpo para o paciente. Existe infuso de heparina para evitar que o sangue coagule dentro do sistema. Reparem no filtro abaixo. No centro fica o sangue cheio de toxinas e em volta o lquido da dilise (chamado de banho de dilise) sem nenhuma toxina. Eles ficam separados por uma membrana porosa que permite a troca de molculas. O sangue rico em toxinas, atravs da membrana do filtro, passa estas substncias para o banho de dilise que no contm toxina nenhuma. Se este fosse um processo esttico, depois de um tempo aquele sangue em contato com o banho se equilibrariam e no haveria mais trocas. Mas o processo dinmico, com o sangue correndo em direo contrria ao banho. Como eles esto em circulao, a diferena de concentrao sempre grande, e no ocorre equilbrio nunca, pois h sempre sangue saturado de toxinas chegando de um lado e lquido de dilise limpo chegando do outro. Aps as trocas, o sangue limpo retorna ao paciente e o banho cheio de toxinas desprezado.

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Do mesmo modo que ocorreu no primeiro grfico, molculas pequenas passam rapidamente de pelo filtro, as mdias demoram algumas horas e as grandes no so filtradas. O poro da membrana tem que ter um tamanho que consiga filtrar a maioria das toxinas, mas tambm impea a filtrao de molculas importantes como as protenas e vitaminas, que costumam ser grandes. Infelizmente no existe dialisador perfeito, e para evitar essas perdas, algumas substncias txicas de grande tamanho acabam no sendo dialisadas. Do mesmo modo que o excesso de algumas substncias so filtradas, o excesso de gua acumulado pela falta de urina tambm retirado durante uma sesso de HD. Em geral, de 1 a 4 litros por sesso. Esse processo chamado de ultrafiltrao. Uma sesso de hemodilise convencional para pacientes renais crnicos dura 4 horas. Este o tempo necessrio para a filtragem da maioria das molculas desejadas e de uma ultrafiltrao que no provoque queda da presso arterial . Em geral so realizadas trs sesses por semana. Na insuficincia renal aguda, que acontece em pessoas com rins previamente normais que so atacados por algum evento, como um sepse ou intoxicao, as sesses de dilise so mais intensas, podendo durar horas e serem dirias. Normalmente so doentes muito graves e internados em CTI. COMO SE RETIRA O SANGUE PARA HEMODILISE? Um dos inconvenientes da HD a necessidade de se puncionar um vaso para puxar e outro para devolver o sangue. A simples puno de uma veia comum no funciona por dois motivos: o primeiro o baixo fluxo e presso de sangue das veias perifricas; o segundo porque as veias superficiais apresentam paredes mais frgeis e depois de vrias punes repetidas ficariam inutilizveis. As artrias possuem fluxo e presso elevadas, alm de uma parede mais forte. Porm, elas so profundas e de difcil puno. A soluo para esse problema veio atravs da construo das fstulas artrio-venosas. Pacientes em dilise so submetidos a uma pequena cirurgia vascular onde se liga uma artria a uma veia, criando um vaso perifrico, com alto fluxo e mais resistente a punes repetidas. A veia quando passa a receber o alto fluxo da artria, comea a se desenvolver, crescendo e engrossando sua parede. Com o tempo a fstula adquire o aspecto mostrado na foto ao lado. Trata-se de um grande vaso bem visvel, com alto fluxo e presso de sangue e facilmente puncionvel. O problema da fstula que esta precisa de pelo menos um ms para se tornar apta puno pelas grossas agulhas da hemodilise. Nem todos os pacientes podem esperar por este intervalo para comear a dialisar. Neste caso, lana-se mo do cateter de hemodilise. Este cateter

Fstula para hemodilise

introduzido geralmente na veia jugular interna, localizada no pescoo, que prolonga-se at a veia cava, prximo entrada do corao. um procedimento de 30 minutos e o paciente pode seguir imediatamente para hemodilise.

Cateter venoso central para hemodilise

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Cateter venoso implantado na veia jugular interna

Repare na foto acima que uma extremidade do cateter fica para fora e a outra dentro da veia cava, prximo ao corao. A parte externa do cateter venoso central para hemodilise possui duas vias, uma para levar o sangue at a mquina de hemodilise e outra para devolv-lo. Enquanto a fstula no estiver pronta, o paciente dialisa pelo cateter. Ento por que no utilizar o cateter sempre? Apesar de j existirem cateteres de longa durao, que podem permanecer por alguns meses, eventualmente todos eles sero infectados por bactrias residentes na nossa pele. Atravs do cateter essas bactrias conseguem acesso a nossa circulao sangunea podendo levar a um quadro grave de sepse (leia: O QUE SEPSE / SEPSIS E CHOQUE SPTICO?). O cateter tambm no consegue fluxos de sangue bons, no proporcionando uma hemodilise to eficiente quanto a fstula. Portanto, o cateter de hemodilise uma soluo provisria e deve ser sempre substitudo pela fstula o mais rpido possvel. Quando no possvel estabelecer uma fstula a curto prazo, a preferncia deve ser sempre pelo cateter tunelizado de longa durao. Atualmente os cateteres temporrios de curta durao s devem ser usados em casos urgentes. Qualquer doente com previso de permanecer em hemodilise por mais de 15 dias deve ter seu cateter provisrio substitudo por um de longa durao, para reduzir o risco de infeco do cateter. A HEMODILISE SUBSTITUI OS RINS PERFEITAMENTE? No. O problema que o rim no apenas um mero filtro do sangue, ele exerce vrias outras funes no nosso organismo. Quais so essas funes e como a dilise substitui o rim nesses casos ? 1.) Controle da gua corporal Os rins, atravs da urina, mantm sempre o nvel de gua corporal mais ou menos constante. Se estamos desidratados, urinamos menos. Se ingerimos muita gua, urinamos mais. A hemodilise quando bem feita consegue manter um balano razovel de gua. O processo de retirada de gua na HD chamado de ultrafiltrao (UF). Como a maioria dos doentes em dilise j no mais urina, toda gua ingerida fica no organismo at a prxima sesso de HD. Em geral, o corpo tolera uma ultrafiltrao de no mximo 4 litros por sesso de hemodilise (1 litro por hora). Uma ultrafiltrao maior pode levar a hipotenso. Portanto, o paciente renal crnico em HD deve controlar a ingesto de lquidos para no ganhar mais do que 1 kg por dia (1 litro de H2O = 1 kg). Alguns doente no fazem nenhum tipo de controle e s vezes chagam para hemodilise com 6-7 kg acima do peso. Em geral no toleram retirar todo esse excesso durante a HD e voltam para casa com lquido a mais. Se o doente permanecer sempre ganhando mais peso do que consegue perder, comeam a surgir hipertenso grave, edema das pernas, falta de ar, e em alguns casos, edema agudo do pulmo, uma condio grave, onde o pulmo fica encharcado de gua e o paciente morre como se estivesse se afogando (leia: INCHAOS E EDEMAS) 2.) Controle do nvel de eletrlitos (sais minerais tipo sdio, potssio e fsforo) Alguns eletrlitos do sangue como potssio (K+) e sdio (Na+) so facilmente dialisados. Outros como o fsforo, so substncias que ficam muito mais dentro das clulas do que na corrente sangunea, e por isso, so dialisados menos eficientemente.

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importante lembrar que a dilise feita apenas 3x por semana nos renais crnicos, portanto, mesmo as substncias facilmente dialisveis como o potssio, sofrem acumulo durante o perodo interdialtico. E quando em excesso, o potssio pode levar a arritmias cardacas e morte sbita. Para se evitar esse problema, o doente renal crnico deve ter uma dieta pobre em potssio. Os rins so muito mais eficientes no controle do fsforo do que a hemodilise. Por isso, o paciente em HD tambm deve controlar o ingesto e usar medicamentos que impeam a absoro do fsforo contido nos alimentos (Carbonato de clcio ou Renagel). O excesso de fsforo est associado a uma maior taxa de leses nos ossos, complicaes cardiovasculares e de mortalidade na dilise. O rim trabalha 24 horas por dia durante 7 dias da semana para controlar os nveis dos eletrlitos. A HD s o faz por 4 horas por dia e 3x por semana. No se pode consumir o mesmo tipo de comida nos dois casos. O doente renal crnico tem que ter uma dieta especfica. 3.) Controle do pH do sangue O controle dos cidos no organismo segue o mesmo pensamento dos eletrlitos. O corpo produz substncias cidas ininterruptamente e o rim as elimina conforme necessrio. O doente renal crnico s consegue elimin-las 3x por semana e passa a maior parte do tempo com o sangue mais cido do que o normal. O excesso de cido no sangue leva a uma maior leso dos ossos, maior consumo de msculo e diminuio da funo de vrias clulas no organismo. 4.) Controle da presso arterial A presso arterial no doente em HD est intimamente ligada a quantidade de gua corporal. Doentes que no controlam a quantidade de sal que comem, sentem mais sede uma vez que no h rim para eliminar o excesso de sdio. O doente com sede bebe mais gua e costuma ganhar mais lquido do que consegue retirar na HD, como explicado no item 1. Os doentes bem dialisados e que fazem controle da ingesto de gua, costumam ter presses arteriais normais, mesmo sem medicaes anti-hipertensivas e ausncia de edemas no corpo. 5.) Sntese de hormnios que estimulam a produo de hemcias (glbulos vermelhos) Os rins produzem um hormnio chamado de eritropoetina, que estimula a medula ssea a produzir as hemcias. O rim do renal crnico no consegue produzi-la e o resultado final o surgimento de anemia. O renal crnico com anemia deve tomar injees de eritropoetina artificial para manter nveis aceitveis de glbulos vermelhos. O valores de hemoglobina desejveis no renal crnico esto entre 11 e 12 g/dl (um pouco abaixo do normal na populao normal). Doentes insuficientes renais crnicos tambm apresentam ferro sanguneo mais baixo, e sua reposio s vezes se faz necessria para correo da anemia. 6.) Controle da sade dos ossos atravs da produo de vitamina D O rim ativa a vitamina D, que por sua vez, controla a sade dos ossos. O paciente renal crnico apresenta carncia desta vitamina, que junto com o hiperparatireoidismo (funcionamento excessivo da paratireide), leva a leses graves do ossos. Os pacientes em dilise podem precisar de vitamina D sinttica e medicamentos que inibam a funo a paratireide (Cinacalcet). Em casos mais graves pode ser preciso inclusive a retirada cirrgica da paratireide (no confundir com a tireide) Como vocs podem ver, a hemodilise est longe de ser um perfeito substituto para o rim. O rim normal filtra 100ml de sangue por minuto => 6000 ml (6 litros) por hora => 144000 ml (144 litros) por dia => 1008000 ml (1008 litros) por semana. A dilise em mdia filtra 300 ml de sangue por minuto => 18000 ml (18 litros) por hora => 72000 ml (72 litros) por 4 horas de HD => 216000 ml ( 216 litros) por semana em 3 sesses de HD. Ou seja, em 1 semana o rim normal filtra 1008 litros de sangue enquanto que, 3 sesses de HD apenas 216 litros, quase 5x menos. Apesar de no ser o ideal, a HD suficiente para manter o paciente vivo e produtivo.

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Autor do artigo
Pedro Pinheiro Mdico formado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em 2002. Diploma reconhecido pela Universidade do Porto, Portugal. Ttulo de especialista em Medicina Interna pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) em 2005. Ttulo de Nefrologista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) em 2007. Ttulo de Nefrologista pelo Colgio Portugus de Nefrologia.

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Priscila 1

2 months ago Share

adorei as explicaes, so claras. Sofro com pielonefrite crnica h alguns anos

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Ingrid

3 months ago

Estou fazendo um Tcc sobre a importancia do tratamento da gua no precesso de hemodialize. Poderia entrar em contato para tirar algumas dvidas?
1

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Dr. Pedro Pinheiro - MD.Sade MOD

3 months ago parent

Pode usar o email do site.

1

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GIGI

5 months ago

Bem, gostaria de saber a respeito da semente de linhaa j ouv falar que a linhaa dourada contribui para o bom funcionamento dos rins e repe a creatinina no caso de baixa,isso verdade ou se trata de um mito?
1

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Dr. Pedro Pinheiro - MD.Sade MOD 0

5 months ago parent

No conheo nenhum estudo srio que diga isso.

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Adriana paixo

8 months ago

Meu pai sabe que tem problemas nos rins h 5 anos a seis meses ele soube que iria precisar de hemodialise j foi feito duas fistulas mais nenhuma deu certo ele dialisa por um cati no pescoso agora o medico me disse que por conta da diabetes ele vai colocar no meu pai um permicatio no peito dele j que as fistulas no esto dando certo o que isso Dr estamos com muito receio pois temos medo de infeco tem outros recursos j que as veias so to fracas nos ajude por favor...
1

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Amanda Pacheco 0

15 days ago

Em que situses a hemodilise feita??

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Dr. Pedro Pinheiro - MD.Sade MOD 0

15 days ago parent

Em casos de insuficincia renal grave.

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Sheyla

17 days ago

Dr. Pedro, os rins do meu irmo pararam totalmente, ele est fazendo hemodialise, ele tambm est urinando um pouco, este fato um bom sinal?
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Dr. Pedro Pinheiro - MD.Sade MOD

15 days ago parent

Que fato?
0

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Irenemilhomem_

20 days ago

meu irmao foi picado por uma cascavel e esta fazendo hemodilise os rins dele ja deu uma melhorada mas o medico disse que ele corre risco porque o veneno esta localizado nos peito dele as placas estao muito cheia de veneno queria saber se ele continuar fazendo hemodilise ele melhora?
0

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Helaine Nascimento 0

24 days ago

Qual a diferena entre Dialise Hemodialise?

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Dr. Pedro Pinheiro - MD.Sade MOD 0

23 days ago parent

Hemodilise um tipo de dilise. Outro tipo comum a dilise peritonial.

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