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SEMIOLOGIA VASCULAR ANAMNESIS Son importantes la edad, sexo, oficio y lugar de procedencia.

ANAMNESIS RELACIONADA CON LO ARTERIAL La CLAUDICACIN INTERMITENTE obstructiva crnica. es el sntoma caracterstico de la enfermedad arterial

Criterios de Claudicacin Intermitente o verdadera

1. Nunca duele durante el reposo 2. El dolor aparece con el ejercicio, en especial durante la marcha 3. Espacio de Claudicacin Distancia en la cual empieza el dolor: pasos, metros, cuadras 4. Nivel de claudicacin El dolor se presenta en determinado segmento de la extremidad. 5. El dolor obliga al paciente a detenerse, dura entre 3-5 y cede por completo. SEUDOCLAUDICACIN: Dolor de otro origen, pero no obstructivo arterial que puede deberse a Hernias, Artritis, Tendonitis, Miositis, Neuritis. Claudicacin Intermitente Segmento obstruido Aorta abdominal o Arterias ilacas Sitio del dolor Pseudoclaudicacin

Otra patologa Lumbar Glteos Muslos Pantorrillas Pies Escoliosis Traumas Asimetra de extremidades Osteoartrosis Hernias de ncleo Neuritis Artritis de cadera Hernia de disco Neuritis Miosistis Artritis flebitis Tendonitis Pie Plano Neuritis Artritis Tendonitis Miositis Traumas Artritis Neurinoma plantar Hallux valgus Tromboflebitis Mal apoyo Calzado defectuoso

Iliofemoral

Muslo Pantorrilla Rodillas Pantorrillas Pies Tercio inferior de las piernas Plantas

Femoropoplteo

Ramas de la popltea

Arcos plantares

Dedos

SIGNOS Y SINTOMAS CON RESPECTO A LO ARTERIAL Dolor en Reposo: Se presenta despus de algn tiempo luego de la claudicacin, De carcter permanente, Se acenta durante el reposo, Mayor durante la noche, Empeora con el fro y elevacin de las piernas, Signo de pregangrena. Dolor Sbito: Se presenta cuando hay obstruccin arterial aguda, Lacinante, Alcanza gran intensidad en pocos minutos, Se acompaa de frialdad, palidez intensa o livideces, parestesia, paresia Temperatura: La frialdad es una caracterstica de la enfermedad arterial obstructiva Coloracin: La obstruccin arterial produce cambios del color de la piel de la extremidad dependientes de si es aguda o crnica, de la posicin de la extremidad y del tiempo que lleve la isquemia Palidez: Signo de isquemia por excelencia. Cianosis: Indicativo de estasis de sangre en el lecho venular posiblemente por atona, Cianosis permanente indicativo de dao tisular y signo de pregangrena. Rubor: Signo de vasodilatacin, Se presenta en extremidades isqumicas sometidas a la gravedad (rubor pndulo). lceras y Gangrena: Trastornos consecuenciales a la isquemia, Se inician por traumas, poco sangrantes, dolorosas, La gangrena suele ser seca y puede autolimitarse o ser progresiva. Asimetras: Debidas a atrofia por isquemia o por desuso, Alargamiento de la extremidad comprometida como en casos de fstulas arteriovenosas congnitas o adquiridas antes del cierre de la epfisis. Masas Pulstiles: Constituyen los aneurismas que son dilataciones anormales de la pared arterial, Frecuentemente se encuentran en abdomen, cuello, horquilla esternal, hueco poplteo y regin inguinal. ANAMNESIS RELACIONADA CON LO VENOSO Cansancio y Sensacin de Peso Son los sntomas iniciales ms frecuentes. Sintomatologa de predominio vespertino y cede con el reposo en cama. Calambres Musculares Son de predominio nocturno. De intensidad y extensin variables. Pueden confundirse con una TVP Edema

ANAMNESIS RELACIONADA CON PEQUEOS VASOS Aumento de fragilidad capilar, como sucede en el escorbuto, prpura senil, prpura hipoestrognica, hiperelastosis de piel, etc.

Discrasias sanguneas que traen trastornos de la coagulacin, como: prpura trombocitopnica, defectos plaquetarios, leucosis, ausencia de algn factor de coagulacin, etc. AMAMNESIS RELACIONADA CON LINFATICOS

El principal motivo de consulta es: edema y sensacin de peso y cansancio en las extremidades. Al inicio es ms acentuado en la tarde y luego se hace permanente. Este edema es asimtrico. REVISIN DE SISTEMAS

Cabeza

Son frecuentes cefaleas de origen vascular. Migraa tpica presenta aura, los escotomos, centellos, visin borrosa y fotofobia se dan en la fase del espasmo de los vasos. En la fase de dilatacin sobreviene el dolor que puede ser en hemicrneo, quiz debido a la ingesta de alimentos rico en serotonina, calor, estados emocionales o como parte de un sndrome premenstrual. Averiguar si el paciente ha presentado prdida momentnea de la visin (Amaurosis fugax), frecuente en procesos obstructivos carotdeos. Vrtigos y prdida del equilibrio, en especial si hay disartria y prdida de la conciencia. Enfermedad obstructiva de las arterias mesentricas causa la angina mesentrica o claudicacin intestinal. (Clicos en retortijn 2 h despus de haber comido). Casos agudos, se dan sntomas de abdomen agudo y diarreas en aspecto de jugo de moras, signo de isquemia severa y necrosis de asas intestinales. Averiguar por disnea, edemas, dolor precordial, enfermedad valvular, etc.

Ojos

Odos Gastrointestinal

Cardiopulmonar

ANTECEDENTES PERSONALES: Averiguar por: Diabetes, hipertensin, enfermedad cardio y cerebrovascular, enfermedad isqumica de las extremidades, cirugas, etc. ANTECEDENTES FAMILIARES: Conocer si hay o ha habido familiares con: diabetes, hipotensin, enfermedad cardio y cerebrovascular, isquemia de las extremidades, vrices y linfedema HISTORIA GINECOBSTTRICA: Averiguar el uso de anovulatorios bien sea tomados o inyectados. En relacin con problemas venosos y linfticos es importante saber el nmero de embarazos y el comportamiento de las extremidades durante ellos.

EXAMEN FSICO Temperatura Las enfermedades vasculares degenerativas no cursan con aumento de temperatura, las inflamatoria s (arteriales, venosas o linfticas). Enfermedad arterial: intensidad tiene mayor valor cuando es asimtrica. Se califica en cruces de 0 a 4, se puede hablar de pulso presente, disminuido o ausente. Cuando hay sospecha de enfermedad oclusiva arterial se debe tomar la presin en ambos brazos. Si el problema es en la subclavia, la presin cae en el brazo correspondiente. Se obtiene de dividir la PS tomada en los tobillos PST, por la PS braquial PSB. IP normal es igual a 1 o mayor, cuando es < a 1 indica proceso obstructivo arterial en algn sitio entre el corazn y los tobillos. Cuando el IP est entre 1 y 0.5 se piensa en obstruccin nica o leve. IP entre 0.5 y 0.0 se piensa en lesin mltiple o severa. Se obtiene de algn segmento de una extremidad: muslo, debajo de rodilla, encima de tobillos y en metatarso. Dividiendo presin obtenida por la PSB este valor debe ser > a 1.

Pulso

Presin Arterial

ndice de Presin IP

Presin Segmentaria Peso y talla

El peso es factor de riesgo para la enfermedad arterial obstructiva.

EXMEN ARTERIAL Observar facies de dolor o ansiedad, movimientos ceflicos anormales como vaivn sincrnico con la sstole (signo de Musset) propio de la insuficiencia artica.

Piel: Palidez por elevacin: al levantar los pies del paciente por encima de la cabeza, durante 60 segundos, dicha palidez puede ser bilateral, pero es ms notoria en la extremidad donde es mayor la obstruccin. Rubor pndulo: terminado el procedimiento anterior, se sienta al paciente, rpidamente, con los pies colgantes. En segundos aparece la hiperemia reactiva con enrojecimiento notorio de la porcin distal de la extremidad que est sometida a isquemia. Tiempo de llenado venoso: Se comienza a contar en el momento en que el paciente se sienta a para buscar el rubor. El llenado de las venas del dorso de pie normalmente comienza a los 7 o 10 segundos, se retarda en los pacientes con dficit arterial. PALPACIN: Es el criterio ms importante del examen arterial, Se realiza con el dorso de los dedos, desplazados a lo largo de la extremidad, tanto por su cara interna como por la externa. Cuando hay obstruccin se aprecia frialdad y esta comienza a apreciarse un poco por debajo del sitio de la obstruccin. La palpacin de los pulsos debe practicarse con el ndice medio y anular

juntos y aplicados sobre el trayecto arterial que se requiere examinar. Caractersticas arteriales que se deben anotar: Dureza, distensibilidad, tortuosidad, dilataciones, vibracin (thrill), dolor.

PALPACIN DE LOS PULSOS Pulsos Temporales: Colocando el dedo medio inmediatamente por delante del trago. Pulsos Carotdeos: Por fuera de la trquea por dentro del esternocleidomastoideo. Nunca hacerlo simultneamente para evitar el masaje de senos carotideos y el consiguiente peligro de colapso cardiaco . Pulsos Subclavios: Fosa supraclavicular, hacia el tercio interno de la clavcula. Pulsos Axilares: Colocar las manos con los dedos orientados hacia el vrtice de la axila. Como para hacer palpacin de adenopatas o tambin mediante maniobra de agarre del pectoral. Pulsos Humerales: Se palpa a lo largo del fascculo interno del bceps y un poco por encima del pliegue del codo. Pulsos Radiales: Se encuentra un poco por encima del los pliegues de la mueca en el canal radial. Pulsos Cubitales: Se busca inmediatamente sobre los pliegues de la mueca y un poco por encima de la apfisis estiloides del cubito. Maniobra de Allen Evala el Estado de la permeabilidad de los arcos palmares. Primera fase: se hace compresin simultanea de las arterias cubital y radial Segunda fase: se pide al paciente que cierre y habr la mano vigorosamente para que haga buen vaciamiento venoso. As se hace evidente la palidez isqumica. Tercera fase. : se suprime la compresin de la arteria que se estudia sin descomprimir la contra lateral. Cuando esta permeable la arteria que se estudia habr llenado inmediatamente. Cuando la obstruccin es nicamente de las ramas anastigmticas puede aparecer ausencia de llenado por zonas.

Aorta abdominal: Debe practicarse muy superficialmente desde el vrtice del epigastrio hasta el ombligo, un poco a la izquierda de la lnea media. Existe una mayor dificultad de la palpacin en pacientes obesos y atlticos por lo que es necesaria una buena relajacin abdominal previa. Pulsos iliacos: Son los ms difciles de palpar debido a la situacin de las arterias ilacas en la pelvis. Se debe tomar como punto de referencia a un punto medio de una lnea imaginaria trazada desde el ombligo hasta la unin del tercio interno con el tercio medio de la arcada inguinal, este es conocido como punto ureteral medio. Pulsos femorales: En la unin del tercio interno con el tercio medio de la arcada crural.

Pulsos poplteos: Existen 2 maniobras En Decbito dorsal: Con la rodilla del paciente en semiflexin pasiva, permaneciendo el taln apoyado, el examinador coloca ambos pulgares inmediatamente por debajo de la rtula y los dedos ndice, medio y anular en el hueco poplteo. Se debe ubicar imaginariamente la parte posterior del rodete tibial contra el cual se palpa la arteria. En Decbito ventral: Con una mano se levanta la pierna de la extremidad que se examina, con la flexin de la rodilla; con la otra mano se localiza la arteria en el hueco poplteo.

Pulsos pedios: Se toma el pie por el taln con la mano izquierda, los dedos de la mano derecha se colocan sobre el dorso un poco por fuera del tendn extensor del dedo gordo. Se debe recordar que en el 8% de personas estos pulsos no son palpables. Tibiales posteriores: Se encuentran inmediatamente por detrs del maleolo interno.

PERCUSIN

Sirve para determinar principalmente el tamao de una masa aneurismtica. Debe realizarse suavemente y por percusin mediata. AUSCULTACIN

Es importante la identificacin de soplos para determinar procesos de estenosis. Cuando la estenosis de la luz arterial es del 50 80% los soplos son sistlicos puros y de mayor intensidad. Si se ausculta un soplo continuo y en maquinaria es producido por fstulas arteriovenosas congnitas o adquiridas.

Crneo: Es til cuando se quieren identificar soplos originados en fstulas arteriovenosas intra o extracraneanas. Ojos: Cuando hay fstulas carotideo- cavernosas se pueden identificar soplos al auscultar los globos oculares. Cuello: Auscultar las cartidas en todo su trayecto: base, bifurcacin y cartida interna. Se deben diferenciar si los soplos son de origen cardaco o carotdeo; si el soplo aumenta de intensidad al desplazar el estetoscopio hacia el rea cardaca, posiblemente es de origen cardaco. Subclavias: Se auscultan colocndose el fonendoscopio en la fosa supraclavicular o en la infraclavicular. Aorta abdominal: Se adebe auscultar a lo largo de la lnea paramedial izquierda. En la regin paraumbilical se ausculta la bifurcacin aorto iliaca y a nivel de epigastrio las arterias renales y mesentricas. Ilacas, Femorales y Poplteas: Auscultacin en los mismos puntos de la palpacin. Pedias y tibiales posteriores: No son auscultables con fonendoscopio pero si con sonda doppler.

MANIOBRAS DE LORD Es la tcnica de examen fsico empleada para el estudio de problemas compresivos en la salida del trax, conocida sta como Oprculo Torcico; consta de cuatro maniobras que son una combinacin de palpacin y auscultacin. Para comenzar se parte de la posicin de reposo, en la cual se sienta al paciente frente al examinador, en posicin neutra con los hombros caidos y relajados, las manos sobre los muslos, los pies bien apoyados en la escala y la mirada al frente. El fonendoscopio se aplica en la fosa infraclavicular y simultneamente se toma el pulso radial. A partir de esta posicin se realizan las 4 maniobras que permiten diagnosticar las diferentes clases de compresin. Si durante la ejecucin de una maniobra se produce alguno de los siguientes signos queda confirmado el diagnstico: 1. No vaciamento de las venas del miembro superior cuando ste se ha elevado por encima de la aurcula. 2. Aparicin de circulacin colateral 3. Hiperemia en la piel del cuello y el hombro. 4. Auscultacin de un soplo sistlico de variada intensidad y concominante disminucin del pulso radial. 5. Cuando la compresin ocluye por completo la luz del vaso desaparecen el soplo y el pulso.

La compresin que ejercen las diferentes estructuras: huesos y msculos que delimitan el oprculo torcico, sobre el paquete vsculo nervioso de la ext. superior y el conjunto de sntomas y signos q se derivan de ello, se conoce con el nombre de Sndrome de Oprculo Torcico. Maniobra de abduccin a 90 : Con ella se identifica la compresin ejercida por el pectoral menor al insertarse en la apfisis coracoides de la escpula, pues el paquete pasa por debajo del tendn del pectoral. Se conoce como SNDROME DEL PECTORAL MENOR. Maniobra de hiperabduccin: Se realiza una hiperabduccin de 180 . se conoce como SNDROME DE HIPERABDUCCIN. Maniobra de Adson: Se demuestra la compresin de los fascculos anterior y medio del msculo escaleno sobre la subclavia lo cual se denomina SNDROME DEL ESCALENO ANTERIOR. Se gira la cabeza hacia el lado que se examina y al mismo tiempo se hiperextiende, luego se le pide al paciente que realice una inspiracin profunda sostenidapara que el ascenso del vrtice pulmonar haga ms evidente la compresin. Maniobra costo clavicular: Identifica la compresin de la clavcula y primera costilla sobre el paquele vasculonervioso, lo que constituye el SNDROME COSTO CLAVICULAR. Consiste en echar los hombros del paciente hacia atrs como para unir las escpulas.
o O

Cuando existe una costilla cervical, pueden ser positivas todas las maniobras y se conoce como SNDROME DE COSTILLA CERVICAL.

EXAMEN FSICO VENOSO

Hemicuerpo Superior:

Se puede observar dependiendo del sitio del problema: Pltora, cianosis, inyeccin conjuntival, circulacin colateral, ingurgitacin venosa y edema. As podemos observar:

Crneo y cara Ojos

Obstruccin vena cava superior Trombosis seno cavernoso Protrusin globos oculares Inyeccin conjuntival Sndrome Vena Cava Superior Ingurgitacin Aumento de dimetro Cianosis obstruccin venas axilar y subclavia

Cuello

Miembros superiores

Hemicuerpo Inferior:

Se debe verificar si existe obstruccin a lo largo del trayecto venoso. Si el problema es en la vena popltea la signologa se presenta en la pierna y puede aparecer el signo de las Venas Centinelas. Se debe tomar en cuenta que mientras ms distal es la obstruccin menos evidente es la sintomatologa. Cuando se ha establecido una Insuficiencia Venosa Crnica se presentan vrices, pigmentacin ocre, eczema, lceras, hirsutismo. A la palpacin podemos apreciar: Temperatura: aumentada (excepto espasmo arterial) Acordonamiento venoso Grado Ingurgitacin Infiltracin Fibrosis de la piel Dolor

SIGNOS DE TROMBOFLEBITIS PROFUNDA

Signo de Homans: Al hacer flexin forzada del pie sobre la pierna, aparece dolor en la pantorrilla. En caso de TVP puede estar presente en un 60%. Signo de Lowemberg: Consiste en aplicar el tensimetro en la pantorrilla sospechosa, se insufla hasta un poco por debajo de la presin sistlica, si produce dolor se interpreta como positivo. El Lowemberg modificado consiste en presonar la pantorrilla entre el pulgar y medio a pequeos tramos desde la rodilla hasta el tercio inferior con el fin de localizar puntos dolorosos.

Signo de Meyer: El tercio medio de la tibia se vuelve muy doloroso a la presin durante la fase aguda de la TVP. Signo de Pair: Cuando existe tromboflebitis de las venas profundas de la pantorrilla y del pie el arco plantar se vuelve doloroso.

EXAMEN DEL PACIENTE VARICOSO Se debe tomar en cuenta los siguientes puntos clave: 1. Existe un sistema venoso superficial asequible al examinador, se puede observar y palpar directamente. 2. Hay un sistema venoso profundo no observable, cuya signologa es de caracter reflejo. 3. Ambos sistemas estn intercomunicados por venas comunicantes. 4. Las venas estn dotadas de vlvulas orientadas en sentido ceflico, que constituyen la unidad funcional venosa. 5. El 80% de la sangre del sistema venoso superficial drena en el profundo a travs de las perforantes y las vlvulas de stas permiten el paso de sangre del sistema superficial al profundo y no en visceversa 6. La ausencia o dao de vlvulas llevan al Sndrome de Insuficiencia Venosa Crnica.

DESCRIPCIN DE LAS PRUEBAS Prueba de Adams o Valsalva Tos: El paciente se pone de pie, frente al examinador, el cual coloca los dedos en el cayado de la safena en la arcada crural y le pide al paciente que tosa vigorosamente. Cuando la vlvula es SUFICIENTE, se aprecia el abombamiento que produce la sangre al chocar contra ella. Cuando es INSUFICIENTE, se percibe la vibracin o thrill por el reflujo de sangre. Prueba de Miers: Se escoge el segmento de safena que se quiere examinar y a una distancia de unos 20 cm se colocan sobre la vena, los dedos de ambas manos sin hacer presin. Luego con el ndice de la parte inferior se hace una percusin suave. La onda provocada la percibe claramente el ndice de la parte superior. MIERS POSITIVO: Se percibe la onda en sentido contrario por la presencia de vlvulas insuficientes.

Prueba de Brodie: Valora la insuficiencia valvular a lo largo de toda la safena y se lleva a cabo en 3 tiempos: 1. Se acuesta al paciente y se levanta la extremidad por encima de la cabeza facilitando el drenaje mediante un masaje muscular. 2. Se aplica un torniquete en el tercio superior del muslo. 3. El paciente se pone de pie rpidamente y se retira el torniquete, cuando las vlvulas son insuficientes las venas se llenan inmediatamente en forma retrgrada, es decir, de muslo a pie. Cuando un segmento determinado de una vena profunda es insuficiente, terminan por volverse insuficientes las vlvulas de las venas comunicantes en dicho segmento, lo que permite que se establezca un reflujo desde el sistema profundo al superficial. La insuficiencia de las comunicantes se identifica mediante la prueba de:

Trendelemburg: Se realiza los dos primeros tiempos similares a la prueba de Brodie pero en el tercero cuando el paciente se pone de pie no se retira el torniquete. Cuando hay insuficiencia de las perforantes, se observa un llenado venoso precoz en las venas que se encuentran por debajo del torniquete.

OBSTRUCCIN VENOSA Superficial: No requiere de exmenes especializados. Se aprecia rubor, edema, calor, cordn venoso, dolor y edema perivenoso. Profundo: Se realizan pruebas especiales: Prueba de Linton: Se realiza en procesos subagudos o crnicos mas no en agudos. 1. Se coloca al paciente de pie para conseguir una buena ingurgitacin venosa. 2. Se aplica un torniquete en el muslo y se le pide que se acueste. Si con esta posicin horizontal desaparece la ingurgitacin es porque se ha vaciado el sistema superficial en el profundo lo cual demuestra su permeabilidad. (Linton negativo) 3. Se eleva la extremidad del paciente, si aparecen ingurgitadas. (Linton positivo). Prueba de Perthes: Se utiliza para identificar la insuficiencia severa del sistema venoso profundo que se comporta exactamente igual que una obstruccin. Los 2 primeros tiempos son iguales a la prueba anterior. En el tercero se le pide al paciente que camine o que se empine repetidamente. Si las venas superficiales se vacian se considera que la prueba es negativa. Si se ingurgitan ms se considera positiva.

EXAMEN LINFTICO El edema de origen linftico se denomina linfedema y se lo observa en pies, tobillos y regiones supramaleolares. A la inspeccin se debe observar: Asimetra: Elefantiasis Cambios trficos: Piel gruesa y acartonada, uas de color amarillo o la ausencia de las mismas. lceras: Secundarias a traumas, picaduras, infecciones o por Insuficiencia venosa crnica concomitante. A la palpacin se aprecia Edema duro Formacin de arrugas Piel de naranja Temperatura: Suele ser normal o con tendencia a la frialdad.