urol.colomb. Vol. XVII, No.

1: pp 11-16, 2008

Utilidad de la tamsulosina en el manejo de la retencin urinaria aguda secundaria a hipertrofia prosttica benigna
Urlogo, Universidad Javeriana. Bogot. E-mail: jicaicedo@yahoo.com(1) Urlogo. Clnica Marly. Bogot. E-mail: yesamaca@yahoo.com(2) Profesor ad Honorem, Universidad Javeriana. Bogot. E-mail: ceduardoher@yahoo.com(3) Profesor Asistente. Universidad Javeriana. Bogot. E-mail: juan.catano@javeriana.edu.co(4) Profesor Titular Departamento Epidemiologa Clnica. Universidad Javeriana. Bogot(5)

Caicedo, Juan I.(1); Samac, Yezid(2); Hernndez, Carlos E.(3); Catao Catao, Juan Guillermo(4) y Ruiz, Juan G.(5)

Resumen
La retencin urinaria aguda se constituye como una de las urgencias urolgicas mas frecuentes de la prctica clnica diaria. El uso de alfabloqueadores para su tratamiento surge como una opcin teraputica que facilitara su manejo. Materiales y mtodos: Se dise un experimento clnico controlado en el que se incluyeron un total de 112 pacientes que asistieron a urgencias de dos hospitales con diagnstico de retencin urinaria aguda secundaria a hipertrofia prosttica benigna. Todos se manejaron con paso de sonda uretral y fueron aleatorizados en dos grupos administrndoles placebo vs tamsulosina 0.4 mg una vez al da. A los 7 das se les retiro la sonda uretral y el seguimiento se llevo a cabo durante dos meses. Resultados: Los dos grupos (estudio y control) fueron equiparables en cuanto a edad, tamao de la prstata y realizacin de ciruga durante el tiempo que dur el estudio. A cada uno de los cortes del estudio (7, 30 y 60 das) hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Para el primer corte (7 das) la tasa de xito (permanecer sin sonda) para el grupo de estudio fue 75.9% vs 44.4% en el grupo de control (p = 0.001), RR de 0.43 (95%CI 0.26 a 0.73), RRR 0.57. Para el segundo corte a los 30 das esta diferencia paso 60% vs 36% (p = 0.015). Finalmente en el corte de los 60 das el xito del grupo control fue del 58.5% vs 29.4% en el grupo control (p = 0.03). La reduccin del riesgo absoluto finalmente fue de -0.29 (95% C.I. = -0.492 a -0.089). Conclusiones: La Tamsulosina es un medicamento eficaz y seguro para el manejo de pacientes en retencin urinaria aguda secundario a HPB. Palabras clave: Tamsulosina, Hiperplasia prosttica benigna, retencin urinaria.

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Abstract
Acute Urinary retention is one of the most frequent urologic emergencies. Alfa blockers are an alternative for the treatment of this condition. Methods:
Recibido: 11 de marzo de 2007 Aceptado: 27 de marzo de 2008

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aRtCUlos oRiginales

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112 patients who attended the emergency room with an acute urinary retention due to benign prostatic hyperplasia were included in a controlled clinical trial. They were initially managed with an indwelling urethral catheter and then randomized to receive either Tamsulosin 0.4mg once daily or placebo. One week later the catheter was removed, and patients followed for two months. Results: Both groups were similar according to age, prostatic size and need for surgery during the follow up. The success rate (patient who didnt need to have the urethral catheter i.e. who could maturate) at 7 day was 75.9% for the tamsulosin group vs. 44.4% in the control group (p=0.001), RR 0.43 (95% CI 0.26-0.73), RRR 0.57. On day 30 the success rate was 60% and 36% respectively (p=0.015), and on day 60, 58.5% vs. 29.4% (p=0.03). The absolute risk reduction was -0.29(95% CI= -0.492 - -0.089). Conclusions: Tamsulosin is effective and safe in patients with acute urinary retention caused by benign prostatic hyperplasia. Key words: Tamsulsin, Benign prostatic hyperplasia, urinary retention.

Introduccin
La retencin urinaria aguda (RUA) se constituye como la urgencia urolgica ms comn atendida en los servicios de urgencias1. El manejo de dicha patologa depende de mltiples factores que deben ser evaluados por el mdico tratante tanto en el servicio de urgencias como tambin en el tratamiento que sea dado por el urlogo a largo plazo. Actualmente son varias las teoras que tratan de explicar la fisiopatologa de la RUA, lo que a su vez habla de lo poco clara que esta resulta. Algunos factores que se han asociado ms comnmente son infeccin prosttica, sobredistensin vesical, exceso de consumo de lquidos, consumo de alcohol, hiperactividad adrenrgica, hipoxigenacin del tejido vesical, aumento de la relacin entre msculo y colgeno en el tejido vesical, actividad sexual e infarto glandular2-3-12. Los manejos que se da a la misma tambin difieren mucho, y van desde la cateterizacin vesical y observacin, hasta la hospitalizacin en el mismo momento del evento llevando al paciente a reseccin de la glndula en los siguientes dos das a su ingreso al hospital, manejo muy comn en pases europeos1-9-10. ltimamente se ha despertado el debate sobre la indicacin absoluta de prostatectoma posterior a retencin urinaria aguda debido a la aparicin de nuevos medicamentos que permitiran mejorar de una manera clara el flujo urinario7-8, disminuyendo los efectos adversos y evitando que los pacientes sean llevados a ciruga, o por lo menos alargando el tiempo para la realizacin de la misma.

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Los estudios que se han realizado sobre el manejo de la retencin urinaria se enfocan ms hasta ahora en el entendimiento de la fisiopatologa de la enfermedad, pero no sobre el tratamiento de la misma2-3-5. Adems es una prctica comn en nuestro medio actualmente, la utilizacin de la sonda vesical por periodos prolongados de tiempo debido a la limitacin de los recursos del sistema4 en la mayora de los casos, lo que trae consigo las complicaciones conocidas de esta prctica como es el aumento de la infeccin urinaria y sepsis postoperatoria, sangrado de origen urinario, trauma uretral y mayores complicaciones de los pacientes que son llevados a ciruga8. Hacia finales de la dcada de los noventa Macneill y Cols llevaron a cabo el primero de una serie de tres trabajos que se realizaron sobre el uso de alfa bloqueadores en retencin urinaria, demostrando una mejor posibilidad de retiro de sonda posterior al evento de retencin urinaria aguda, dndole un giro al manejo de los pacientes con hirplasia prosttica benigna (HPB) hasta que sean llevados a ciruga. Los trabajos que han sido publicados hasta el momento en la literatura son todos con Alfunzocina 10 mg da, y los resultados son alentadores.

Materiales y Mtodos
Se dise un experimento clnico controlado prospectivo doble ciego, aleatorizado; incluyendo en el estudio todos los pacientes mayores de 50 aos con diagnostico de RUA secundaria a HPB que ingresaron por urgencias del Hospital Universitario San Ignacio y

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el Hospital Central de la Polica, entre febrero de 2005 y Noviembre de 2007. Se excluyeron pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: Antecedente de ciruga de prstata, antecedente de cncer de prstata (sospecha clnica alta), pacientes que se encuentren en algn tipo de tratamiento para hipertrofia prosttica benigna previo a su ingreso al servicio de urgencias, pacientes que tengan alguna contraindicacin para el uso de alfa bloqueadores (hipotensin ortosttica, sncope a estudio, hipersensibilidad a la tamsulosina o a algunos de sus componentes), pacientes en los que la retencin urinaria no se pueda explicar por hipertrofia prosttica benigna nicamente, tratamiento con colinrgicos, anticolinrgicos y antidepresivos, pacientes con antecedente de Diabetes Mellitus, diagnstico de vejiga neurognica y pacientes con clculos vesicales. Un total de 112 pacientes cumplieron con los criterios de inclusin. Se realiza clasificacin del tamao de la prstata por parte de los investigadores bien sea en el momento de la urgencia o en el momento del retiro de la sonda. El tamao de la prstata se clasific como grado I, II o III. Todos los pacientes fueron cateterizados con una sonda de foley No 18 fr conectada a un sistema de drenaje cerrado como manejo inicial de la urgencia. Posteriormente y previa firma de consentimiento informado fueron sometidos a aleatorizacin por medio de una tabla de nmeros aleatorios realizada en Excel y distribuidos en dos grupos para la toma de tamsulosina 0.4 mg/dia o placebo. Tanto el paciente como el examinador desconocan la sustancia administrada. La sonda se dejo por un espacio de 7 das en los dos grupos, posterior a la cual el paciente era citado en el servicio para retiro de la misma. Se realizaron controles telefnicos a los 7 das, 30 das y 60 das de retirada la sonda, controlando la adecuada toma del medicamento, efectos adversos, necesidad de nuevos cateterismos y ciruga. Anlisis estadstico El clculo del nmero de pacientes necesarios para la muestra se realiz por medio

del mtodo de aproximacin normal por correccin de continuidad, el cual teniendo en cuenta un error tipo I de 0.1 y un error tipo II de 0.05, con odds ratio entre 2.95 y 3.12 sugiri un tamao de muestra de 121 pacientes, con un poder del 95%. El registro de los pacientes se llevo a cabo por medio de una hoja de seguimiento adjunta en el anexo 1. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado (Anexo 2) y los resultados fueron tabulados en una base de datos creada en Excel. Para las variables continuas se realiz una comparacin de proporciones, teniendo en cuenta el rango, la desviacin estndar, mnimo, mximo, media y mediana para realizar un anlisis descriptivo de la muestra. Las variables discretas fueron analizadas teniendo en cuenta la distribucin de frecuencias como medidas de resumen. Para las medidas de desenlace se realiz una comparacin de proporciones a los 7, 30 y 60 das mediante test exacto de Fisher, medicin del riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza 95%, reduccin del riesgo relativo y disminucin del riesgo absoluto.

Resultados
Un total de 112 pacientes fueron incluidos y aleatorizados en dos grupos Tamsulosina o placebo (N 58 y 54 respectivamente). Los dos grupos fueron comparables respecto a la edad, tamao de la prstata y ciruga como se expone en la tabla 1. El promedio de edad fue de 66 aos en los dos grupos, la distribucin del tamao de la prstata fue equiparable en los dos grupos, sin que se encontrara correlacin entre el tamao de la prstata y la posibilidad de reobstruccin despus del retiro de la sonda en ninguno de los 2 grupos. Respecto al seguimiento se realizaron puntos de corte a los 7 das, 30 das y 60 das (Tabla No 2). En el primer corte se encontr que 44 (75.9%) pacientes en el grupo de estudio haba permanecido sin sonda posterior al retiro de la misma, respecto a solamente 24 (44.4%) pacientes del grupo de control (p

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= 0.001), RR de 0.43 (95%CI 0.26 a 0.73), RRR 0.57. Reduccin del riesgo absoluto de tener nuevos episodios de retencin urinaria de -0.31 (95% C.I. = -0.504 a -0.124). En el control de los 30 das los pacientes sin sonda en el grupo de estudio fueron 33(60%) frente a 19 (36.5%) en el grupo control (p = 0.015) con reduccin del riesgo absoluto de RUA 0.23 (95% C.I. = -0.437 a -0.032).
Tabla 1. Caractersticas demogrficas de los pacientes Total Tamsulosina N 112 58 (51.7%) Edad (aos) Promedio 66.1 66.6 Mediana 66.5 67 Mnimo 50 50 Mximo 84 84 Rango 34 34 Desviacin estndar 8.52 8.87 Tamao (%) Grado I 42 (37.5%) 20 (34.5%) Grado II 40 (35.7%) 22 (37.9%) Grado III 30 (26.8%) 16 (27.6%) Ciruga Si 5 (4.4%) 3 (5.1%) No 107 55 Tabla 2: Seguimento Total Sonda No Sonda Tamsulosina Sonda No Sonda Placebo Sonda No Sonda 7 Das 30 Das 60 Das 44 (39.3%) 55 (51.4%) 58 (44.2%) 68 (60.7%) 52 (48.6%) 46 (55.8%) 14 (24.1%) 44 (75.9%) 22 (40%) 33 (60%) 22 (41.5%) 31 (58.5%) Placebo 54 (48.2%) 65.6 65.5 50 83 33 8.1 22 (40.7%) 18 (33.3%) 14 (25.9%) 2 (3.7%) 52

Discusin
La RUA no slo es la urgencia urolgica ms frecuente en el servicio de urgencias, sino que tambin representa la complicacin ms frecuente de la HPB as como una de las razones ms frecuentes para decidir una conducta quirrgica en pacientes con dicha enfermedad. Si bien en el manejo de la retencin en el servicio de urgencias lo primordial es la desobstruccin de la va urinaria de manera urgente, el manejo que se realizar de ah en adelante vara notablemente de pas en pas, as como de urlogo a urlogo. Esta observacin queda clara en el trabajo de Manikandan y cols1 en la que realizan una encuesta entre urlogos del Reino Unido y encuentran que de 264, aproximadamente el 65% hospitalizan a los pacientes que presentan RUA e intentan retirar la sonda a los 2 das habiendo iniciado alfa bloqueadores. Este resulta un manejo llamativamente uniforme teniendo en cuenta que al respecto no hay ni guas de manejo ni literatura suficientemente slida que permita seguir dicha conducta. Dicha conducta difiere notablemente con la llevada a cabo en nuestros 2 centros asistenciales en los que el paciente es simplemente dado de alta con sonda, se intenta un retiro en el siguiente control y muy probablemente se programar para ciruga. Hasta hace aproximadamente 10 de hecho, se consideraba a la RUA como un a indicacin absoluta para desobstruccin quirrgica ya sea por va transuretral o abierta. Pero desde entonces y con el advenimiento de los alfa bloqueadores el manejo expectante de los pacientes que presentan RUA ha ido en aumento. Los estudios que se haban realizado hasta la fecha demuestran la eficacia de la alfuzosina 10 mg/da para mantener a pacientes que haban presentado retencin urinaria sin sonda por espacio hasta de 7 meses, con respecto a placebo8, con una diferencia significativa entre el grupo placebo versus estudio (29% vs 55% de xito). Nuestro estudio demuestra una diferencia estadsticamente significativa en los dos grupos que se mantiene semejante a travs de los diferentes puntos de cortes que se realizan. El porcentaje de pacientes que se logran mantener sin nuevos episodios de retencin urinaria en

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30 (55.6%) 33 (63.5%) 36 (70.6%) 24 (44.4%) 19 (36.5%) 15 (29.4%)

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Finalmente en el control a los 60 das los pacientes sin sonda en el grupo de estudio y el grupo control fueron 31 (58.5%) y 15 (29.4%) respectivamente (P = 0.03). As mismo la reduccin del riesgo absoluto de necesidad de sonda fue de -0.29 (95% C.I. = -0.492 a -0.089). La realizacin de ciruga fue muy semejante en ambos grupos, 3 en el grupo de estudio y 2 en el grupo de control, retirando estos pacientes del anlisis estadstico no se alteraba las proporciones finales ni altera los valores con respecto a la reduccin del riesgo absoluto, por lo que se tuvieron en cuenta para el anlisis.

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el grupo de estudio prcticamente dobla al del grupo de control (58.5% vs 29.4%) siendo este resultado estadsticamente significativo (p=0.03), con un RR de 0.58 (CI95% 0.41 a 0.85) y reduccin del riesgo relativo 0.42. Esto demuestra por primera vez la eficacia de la tamsulosina para mantener a los pacientes sin sonda hasta que la patologa de base sea resuelta. Factores como la edad o el tamao de la prstata no fueron predisponentes para la aparicin de nuevos episodios adversos, como en algn momento lo sugirieron estudios realizados en otros centros3,6,8. Es para resaltar tambin en nuestro estudio la poca tasa de manejo quirrgico dentro de los primeros 2 meses posteriores al evento. Esto puede ser atribuido principalmente a que los pacientes que fallaban en el intento de retiro de sonda no continuaban en seguimiento posterior pues eran considerados como falla en el tratamiento. Por esta razn y teniendo en cuenta la gran cantidad de pacientes que terminaban siendo atendidos por urlogos de otros centros hospitalarios no podemos afirmar con seguridad de que manera son manejados estos pacientes ni los resultados de la ciruga al ser operados con sonda.

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Conclusin
La tamsulosina es un medicamento efectivo y seguro en el manejo de los pacientes con retencin urinaria aguda secundaria a hipertrofia prosttica benigna. No encontramos correlacin entre el tamao de la prstata ni la edad con respecto a retencin urinaria.

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