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Sndrome medular El sndrome medular son alteraciones de la mdula espinal que pueden provocar una prdida de sensibilidad y/o

de movilidad conllevando a una prdida de la actividad motora en extremidades superiores con mayor afectacin que en los miembros inferiores, se acompaa de disfuncin vesical y prdida de sensibilidad por debajo del nivel de lesin segn su gravedad. Los sndromes medulares se van a caracterizar por diferentes sntomas y/o signos en funcin de la localizacin de la lesin medular a nivel transversal. Las lesiones medulares pueden afectar a todo el cilindro medular, en uno o varios niveles, o comprometer slo a una parte de su seccin transversal. Semiolgicamente se distinguen distintos tipos de lesiones medulares, lo cual, junto con el patrn temporal, nos dar la clave para orientar el diagnstico de la mielopata en estudio: Lesin medular completa: En los casos de seccin medular completa en su dimetro transversal (mielopata transversa), ocurre una prdida de todas las modalidades sensitivas y alteracin de las vas motoras por debajo de la lesin, de manera bilateral. Sntomas sensitivos: Son sntomas localizadores de la lesin en un nivel medular longitudinal, estos pueden ser: Dolor radicular: Pueden existir en banda (irradiado a brazos si la lesin es cervical, rodeando trax o abdomen, si es torcica, o irradiada a piernas si es lumbar o sacra). - Parestesias en el segmento correspondiente al nivel lesional. - Dolor localizado en vrtebras sobre las apfisis espinosas (en el caso de infecciones y tumores) - Nivel sensitivo dorsal por debajo del cual, existe prdida de todas las modalidades sensitivas. SNTOMAS O SIGNOS MOTORES - Paraparesia/paraplejia o tetraparesia/tetraplejia por debajo del nivel lesional con otros signos de neurona motora superior (hiperreflexia, espasticidad, signo de Babinski), en grado variable, en funcin del tiempo de instauracin del cuadro. - Lesin de neurona motora inferior (atrofia, fasciculaciones e hiporreflexia), en el nivel, por dao en astas anteriores o en sus races ventrales que en el caso de lesiones torcicas resultan ser muy sutiles y difciles de hallar. DISAUTONOMIA - Disfuncin de esfnteres: Vesical, pudiendo ocasionar urgencia miccional, retencin urinaria e incontinencia posterior por rebosamiento.

Esfnter anal, provocando incontinencia por atona y posteriormente estreimiento por esfnter espstico. - Disfuncin sexual (impotencia). - Disfuncin simptica con aparicin durante unos das de: Bradicardia e hipotensin ortosttica por inestabilidad vasomotora, por debajo del nivel lesional. Anhidrosis y disregulacin trmica. Cambios trficos en la piel. Sndrome Horner por afectacin de los cuerpos preganglionares simpticos en lesiones medulares crvicotorcicas. SEMIOLOGIA MEDULAR, SEGN EL PATRN TEMPORAL Existen diferencias en cuanto a semiologa medular en lesiones que abarcan todo el dimetro transverso de la mdula, en funcin del patrn temporal en el que se establezca la lesin: - Lesiones agudas Producen lo que se conoce como Shock medular, en el cual ocurre la prdida no solo de las funciones motoras y sensitivas, sino tambin la abolicin de todos los reflejos por debajo de la lesin (reflejos de estiramiento muscular o miotticos, y reflejos cutneos). Existira tambin disfuncin autonmica con alteracin de esfnteres: en un inicio se produce una vejiga flccida y arreflxica con retencin urinaria e incontinencia por rebosamiento, desarrollndose posteriormente la vejiga refleja o neurgena que condiciona una urgencia miccional e incontinencia de orina. El shock medular puede ocasionar adems leo paraltico y prdida del reflejo anal. Adems existe disfuncin en el control vasomotor y en la termorregulacin, ocasionando defecto en la sudoracin y/o piloereccin, por debajo del nivel lesional. Este estado de shock medular puede durar varios das e incluso semanas. Se describe en la literatura una media de 3 semanas. Posteriormente empiezan a aparecer en primer lugar, las respuestas plantares extensoras, seguidas de hiperreflexia y en ltimo lugar, espasticidad y espasmos en flexin, apareciendo ms tardamente tambin en extensin. Entre las causas ms frecuentes se encuentran la etiologa vascular, infecciosa y/o inflamatoria, los traumatismos e incluso tumores metastticos o linfomas. - Lesiones subagudas o crnicas A diferencia de las lesiones de instauracin aguda, en los casos en los que los sntomas van apareciendo paulatinamente, (como pudiera ocurrir con tumores extramedulares que van comprimiendo lentamente la

mdula), se van a ir desarrollando de forma progresiva signos de afectacin de primera motoneurona, tales como hiperreflexia, espasticidad, debilidad piramidal y signo de Babinski. En relacin con los esfnteres, en este caso, se puede desarrollar una vejiga refleja o neurgena, sin aparecer inicialmente la arreflexia vesical, como ocurre en las lesiones de instauracin aguda.

Lesiones medulares incompletas: Sndrome de Brown Squard: Consiste en la afectacin de una hemimdula, siendo raro que el lmite de lesin se encuentre justo en la lnea media o que sea estrictamente unilateral, siendo las formas incompletas las ms frecuentes. Se describe como etiologa ms frecuente la traumtica, adems de lesiones compresivas extramedulares. SEMIOLOGIA Se va a encontrar por tanto la siguiente semiologa: Signos de afectacin de vas largas: Motores: Debilidad de distribucin piramidal ipsilateral a la lesin y por debajo de la misma, debida a disrupcin de la va corticoespinal descendente junto con espasticidad e hiperreflexia. En el nivel lesional pueden existir signos de afectacin de neurona motora inferior por interrupcin de vas segmentarias Sensitivos: - Prdida de la sensibilidad vibratoria y posicional ipsilateral a la lesin, por interrupcin de las fibras ascendentes en columnas posteriores y del haz espinotalmico dorsal. - Hipoalgesia y alteracin de la sensibilidad trmica contralateral a la lesin, con nivel sensitivo situado uno o dos niveles por debajo de la lesin por interrupcin del haz espinotalmico. En el nivel de la lesin puede existir una zona de analgesia ipsilateral. - Sensibilidad tctil normal o mnimamente disminuda. En las formas incompletas, con frecuencia la sensibilidad propioceptiva de los cordones posteriores est conservada, pudiendo decir que estamos ante una hemiseccin de la mitad anterior medular. Signos localizadores: unilaterales, segn el segmento afectado longitudinalmente (cervical, torcico o lumbar) y en el nivel lesional, por disfuncin de segunda motoneurona, tales como: Dolor radicular siguiendo el dermatoma correspondiente. Atrofia muscular y fasciculaciones en msculos del miotoma afecto.

Ausencia del reflejo miottico correspondiente. Signos localizadores por hallazgo de nivel sensitivo. Signos localizadores por disfuncin vegetativa (disautonoma) con: Sndrome de Horner (miosis, ptosis y anhidrosis) que localizara una lesin a nivel cervical bajo. Sndrome Centromedular: Se trata de una lesin que afecta a la sustancia gris central y a tractos espinotalmicos que se cruzan en el centro medular. La lesin se puede iniciar en el centro y despus extenderse de forma centrfuga llegando a implicar a otras vas anatmicas, no solo a las localizadas en el centro medular. (Hauser et al; 2006) SEMIOLOGIA Caractersticamente se va a producir: Alteracin sensitiva ocasionando: Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica de forma suspendida, en un inicio nicamente en el nivel lesional o niveles, en el caso de que la lesin implique a varios (nivel suspendido) Es importante destacar que la sensibilidad termoalgsica de los segmentos sacros estara preservada, en un inicio, por la laminacin del tracto espinotalmico que sita dichos segmentos en la cara ms lateral del mismo. Esto se conoce con el nombre de preservacin sacra de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. Existe un sndrome llamado Sndrome comisural que ocurre cuando se lesiona la comisura blanca ventral, produciendo prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica de forma bilateral y simtrica, en los mismos dermatomas correspondientes al segmento medular lesionado. Sensibilidad propioceptiva y vibratoria: Se preservan intactas las ambas modalidades de sensibilidad profunda as como la sensibilidad tctil. Disfuncin motora: Va a aparecer, posteriormente, al afectarse la segunda motoneurona en dicho nivel. Por lo tanto, se va a poder localizar el nivel de una lesin centromedular por los signos de segunda motoneurona, (atrofia, fasciculaciones, debilidad e hiporreflexia) que sern diferentes segn la situacin craneocaudal. En este caso cuando se daan las astas anteriores existe atrofia segmentaria, paresia y arreflexia e incluso cifoescoliosis por la afectacin de la musculatura paravertebral. La actividad motora asociada a los segmentos sacros va a estar preservada, al igual que ocurre con la clnica sensitiva, debido a la organizacin somatotpica de las vas largas ascendentes y descendentes, segn la cual los segmentos sacros se sitan en la parte ms lateral de la mdula. Un ejemplo tpico de lesin centromedular lo constituye la siringomielia aunque existen otras causas como los tumores intramedulares, ambas etiologas de trastorno medular crnico. En relacin con inicio agudo se pueden encontrar como causa, los traumatismos, la hemorragia medular (hematomielia) o la afectacin vascular isqumica en territorio de la arteria espinal anterior.

SIGNOS SEGN NIVEL LESIONAL destacando lo que ocurre a nivel: Cervical o en unin cervicodorsal: Los signos motores van a consistir en debilidad de extremidades superiores desproporcionada con respecto a la de las inferiores, por afectacin de neurona motora inferior. (Byrne et al; 2010), junto con sensibilidad disociada, en extremidades superiores, es decir, alteracin de la sensibilidad trmica y algsica, con preservacin de la posicional y vibratoria. Si la lesin se extiende hacia lateral a nivel C8-T1 aparecera un Sndrome de Horner con ptosis, miosis y anhidrosis. Lesin combinada de cordones posteriores y laterales: Se afectan caractersticamente los siguientes sistemas: Sistema motor: con lesin en la va piramidal por afectacin del tracto corticoespinal, que ocasionar debilidad, espasticidad, hiperreflexia y signo de Babinski. Sistema sensitivo: con afectacin de la sensibilidad posicional y vibratoria, por disfuncin de las vas ascendentes de los cordones posteriores. Puede existir alteracin en tractos espinocerebelosos. La sensibilidad tctil fina, situada en las columnas posterolaterales, se afecta ms tardamente que las anteriores.Se preservan por el contrario las modalidades sensitivas del dolor y de la temperatura, pudiendo aparecer parestesias a nivel distal en extremidades, fundamentalmente en pies y menos frecuente en manos. La lesin de ambos sistemas o vas largas contribuye a la aparicin de una marcha tpica descrita como pareto-atxica, que resulta de la combinacin de signos piramidales (paresia, espasticidad), y de signos por disfuncin de la sensibilidad profunda, que ocasionan una ataxia sensitiva con signo de Romberg positivo. Entre las etiologas tpicas se encuentran el dficit de vitamina B12 produciendo la llamada degeneracin combinada subaguda, ataxia de Friedrich, lesin isqumica en territorio de arteria espinal posterior, compresin extramedular posterior, mielopata vacuolar asociada al VIH o al HTLV1. Lesin aislada de cordones posteriores: Existe un sndrome medular en el que selectivamente se lesionan las columnas posteriores como ocurre en la tabes dorsal (neurosfilis). Se caracteriza por alteracin de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria ocasionando una marcha atxica que empeora con ojos cerrados o en la oscuridad, con signo de Romberg positivo. En ocasiones existe dolor lancinante en las piernas. Existen signos motores caractersticos como: - Hipotona en extremidades afectas. - Trastornos trficos que contribuyen a las llamadas articulaciones de Charcot. Los reflejos miotticos, rotulianos y aquleos, pueden estar ausentes. Se describe tambin en este sndrome la incontinencia urinaria por vejiga neuroptica al afectarse el control perifrico.

Cuando dicha lesin se sita a nivel cervical existe fenmeno de Lhermitte, en el que la flexin del cuello desencadena una corriente elctrica que baja por la columna vertebral. Sndrome de astas anteriores: Se trata de un sndrome con SINTOMAS Y SIGNOS MOTORES OBLIGATORIOS sin alteracin de vas sensitivas ni de esfnteres. Aparecen fundamentalmente signos de segunda motoneurona con atrofia por denervacin, fasciculaciones, debilidad, hipotona e hiporreflexia, que afectarn a uno o varios grupos musculares en funcin del miotoma correspondiente al nivel craneocaudal medular, en el que se encuentre la lesin. Va a existir adems hipotona muscular e hipoactividad o ausencia de reflejos de estiramiento muscular. Ejemplos: Esclerosis lateral amiotrfica, amiotrofia muscular espinal, poliomielitis. Sndrome de va piramidal y asta anterior combinada: En este caso, ocurre exclusivamente DISFUNCIN MOTORA con desarrollo simultneo de signos de primera y segunda motoneurona en el mismo grupo muscular, por alteracin combinada de los tractos piramidales y de las astas anteriores, respectivamente. En un inicio se puede afectar un solo nivel medular, (cervical, torcico o lumbar) con sntomas o signos focales o unilaterales, aunque, durante la evolucin, aparece afectacin de varios niveles o, de forma difusa, signos generalizados de segunda motoneurona, como ocurre tpicamente en enfermedades de motoneurona, como la esclerosis lateral amiotrfica. Incluso se describe que en la evolucin de este tipo de lesiones, durante meses o aos, puede existir un predominio de signos de motoneurona inferior o de neurona motora superior, sin combinacin de ambas. Van a existir, por tanto, los siguientes sntomas o signos: Signos de primera motoneurona, cuya disfuncin ocasiona paresia, espasticidad, hiperreflexia y respuestas plantares extensoras. Signos de segunda motoneurona, tales como atrofia muscular progresiva, paresia y fasciculaciones. Un sntoma frecuente lo constituyen los calambres musculares. Los reflejos miotticos pueden estar hipoactivos pero lo ms frecuente es que muestren hiperreflexia, en una fase inicial, fundamentalmente en extremidades inferiores, por la afectacin del tracto corticoespinal A medida que progresa la lesin lo que predomina es la hiporreflexia. Los reflejos cutneo-abdominales estn conservados. SINTOMAS O SIGNOS SENSITIVOS: No existen al no afectarse las vas largas sensitivas. VAS VEGETATIVAS: No va a existir disfuncin autonmica de esfnter urinario ni rectal, por preservacin de las neuronas del ncleo de Onuf, localizado en la zona ventral de las astas anteriores sacras, a nivel de S2. Sndromes vasculares medulares Existen 3 tipos de sndromes vasculares medulares:

Sndromes de isquemia arterial medular: Se presenta al producirse una interrupcin aguda, subaguda o crnica del flujo sanguneo arterial a cualquier territorio medular tiene como consecuencia la aparicin de cuadros deficitarios medulares de origen vascular, ictus o accidentes isqumicos transitorios. Los ictus medulares solo representan el 1.2 % de todos los ictus. Topogrficamente se pueden considerar diferentes tipos de infartos medulares que producen sndromes diferentes (por orden de frecuencia): Sndrome de la arteria espinal anterior bilateral Sndrome de la arteria espinal anterior unilateral Sndrome de la arteria espinal posterior unilateral Sndrome de la arteria espinal posterior bilateral Sndrome del infarto centromedular Sndrome del infarto transverso completo. Lo ms frecuente es el infarto medular arterial agudo (sndrome de la arteria espinal anterior, y sndrome de la arteria espinal posterior), y menos frecuentes son los accidentes isqumicos transitorios, el cuadro crnico y progresivo de claudicacin medular, y la mielopata hipxico-isqumica por hipoperfusin global. En la mayor parte de los casos la clnica se presenta de forma inmediata tras el evento que los ha causado (embolismo, aterotrombosis, hipotensin, diseccin, vasculitis, etc.), pero tambin se pueden producir las manifestaciones clnicas de forma diferida, fundamentalmente en los casos de ciruga de aneurismas articos. Los dos grandes mecanismos de isquemia arterial medular son: 1- infartos desencadenados por un movimiento brusco espinal, sobre patologa espinal crnica, produciendo ms frecuentemente sndromes de la arteria espinal anterior y posterior, tanto uni como bilaterales, y 2- infartos de mecanismo hipotensivo o por insuficiencia arterial, produciendo infartos centromedulares o transversos. Sndromes de isquemia venosa medular: Los infartos venosos medulares son ms raros que los arteriales. Pueden localizarse tanto en las venas intramedulares, como en las perimedulares y en las epidurales. Su localizacin ms frecuente es en la mdula dorsal, y suelen ser ms extensos longitudinal y transversalmente que los infartos arteriales. Por ello se afectan ms frecuentemente los miembros inferiores, y casi siempre se produce un sndrome bilateral, o incluso un sndrome transverso completo, aunque muchas veces son asimtricos. Las causas ms frecuentes son las malformaciones arteriovenosas, las embolias fibrocartilaginosas, y los cuadros de descompresin. Pueden ser de tipo hemorrgico y debutar de forma aguda, o no hemorrgico, en cuyo caso la clnica de presentacin puede establecerse sin dolor, de forma subaguda y casi pseudotumoral, siendo tambin difcil su diagnstico diferencial, sobretodo si no se piensa en ellos, aunque las tcnicas de imagen pueden ayudar. Las causas ms frecuentes son las malformaciones arteriovenosas, las embolias fibrocartilaginosas (de los ncleos pulposos discales), los cuadros de descompresin y ocasionalmente la yatrogenia, como la ligadura de varices esofgicas. Tambin es conocida la asociacin del infarto venoso medular con neoplasias, especialmente el cncer de pncreas.

Sndromes de hemorragia medular: La hemorragia intramedular tiene una clnica de presentacin aguda, con sintomatologa marcada por la localizacin del sangrado. Con frecuencia se producen por ruptura vascular, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de un infarto venoso hemorrgico. La hemorragia espinal extramedular espontnea es infrecuente, generalmente dorsal a la mdula. Los hematomas subdurales y epidurales son ms frecuentes en la unin crvicodorsal o tracolumbar. Se precede de un intenssimo dolor raqudeo en el nivel del sangrado, y posteriormente clnica de compresin medular, variable en funcin del nivel del hematoma. La hemorragia subaracnoidea a nivel espinal puede tener una presentacin clnica indistingible de una hemorragia subaracnoidea cerebral. En ocasiones se produce una coleccin con efecto de masa, con clnica similar a la de una hematoma subdural o epidural. Hemorragia Intramedular Si lo que se produce es una hemorragia dentro del parnquima medular, por ruptura vascular u otros mecanismos, estamos ante una hematomielia, generalmente de presentacin muy aguda, y con un cuadro clnico cuyas caractersticas vendrn marcadas por la localizacin (el nivel medular) de la hemorragia, consistente en dolor raqudeo con o sin irradiacin, paresia, y alteraciones sensitivas por debajo de la lesin, y alteraciones esfinterianas. Muchas veces el mecanismo es por ruptura vascular (una malformacin arteriovenosa, un cavernoma, un tumor, etc), otras, por la presencia de un tratamiento anticoagulante previo, o una discrasia sangunea. Sin embargo, la mayor parte de las malformaciones arteriovenosas (MAV) no producen hemorragia, sino un cuadro de isquemia medular crnica. En otros casos, la hemorragia se produce en el contexto de un infarto venoso medular, probablemente difcil de diagnosticar, o de distinguir de una hematomielia por la existencia de una hemorragia, si no se sospecha, por lo que es extremadamente til perfilar bien la historia clnica, que puede sugerirlo. Hemorragia Extramedular La hemorragia espinal extramedular espontnea es muy infrecuente. Predomina en hombres. La localizacin puede ser epidural, subdural y subaracnoidea, y generalmente dorsales a la mdula. En los tres casos se produce un cuadro clnico sbito y extremadamente grave de mielopata compresiva, cuyo pronstico vital y funcional depende de la rapidez del diagnstico y la ciruga evacuadora urgente en la mayor parte de los casos. En un tercio de los casos no se encuentra ninguna causa, y las causas identificables ms frecuentes son anticoagulacin previa o inmediata, malformaciones vasculares, procedimientos quirrgicos sobre la mdula o la columna, complicaciones de las tcnicas anestsicas raqudeas, y bloqueos analgsicos radiculares. Un Saludo Bolivariano!!...

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