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BIBLIOTECA DE SEMIOLOGIA

DIRECTORES: T. PADILLA Y P. COSSIO

SEMIOLOGIA GENERAL
TIBURCIO PADILLA

CUARTA EDICION

BIBLIOTECA DE SEMIOLOGIA
DIRECTORES: T. PADILLA Y P. COSSIO

SEMIOLOGA GENERAL
POR EL DOCTOR

TIBURGIO PADILLA
Profesor Titular de Semiologa y Clnica Propedetica De La Facultad de Ciencias Mdicas de Buenos Aires Director del Instituto de Semiologa (Hospital de Clnicas)

CON

SEMIOLOGA DE HUESOS, ARTICULACIONES Y COLUMNA VERTEBRAL


POR EL DOCTOR

JULIO PIEIRO SORONDO Profesor Adjunto de Clnica Quirrjica


De la Facultad de Ciencias Mdicas de Buenos Aires Cirujano Del Hospital Rawson

CUARTA EDICIN

LIBRERA Y EDITORIAL " E L ATENEO"


Florida. 340 Crdoba, 2099 BUENOS AIRES 19 4 6

NDICE

Prlogo de la cuarta edicin Prlogo de la tercera edicin Prlogo de la segunda edicin Prlogo de la primera edicin

15 16 16 16

CAPTULO I Introduccin.
Generalidades 17

CAPTULO II Interrogatorio.
Tcnica Examen psquico elemental Lenguaje Dolor fsico Clases de dolor fsico Terminologa Exploracin semiolgica del dolor 19 21 23 24 26 27 28

CAPTULO III Inspeccin.


Decbitos Actitud en la posicin de pie Facies

34
37 37

CAPTULO IV
Conformacin corporal. Altura. Peso. Tipo constitucional. Hbito Altura Peso 39 41 42

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SEMIOLOGA GENERAL

CAPITULO V
Examen de la temperatura. Fiebre. Hipertermia. Hipotermia Patogenia . Etiologa La fiebre en el nio
pg.

45 52 53 57

CAPTULO VI Semiologa elemental de la piel.


Modificaciones del color Palidez Coloracin de la piel Rubicundez Cianosis Alteraciones del color de la piel de origen vascular Urticaria Prpura Ictericia Discroma. Melanodermia. Leucodermia 59 59 60 61 62 69 72 73 83 88

Piel
Pelo Uas

94
104 106

CAPTULO VII
Semiologa del prurito y de la alergia. Prurito Alergia 111 114

CAPTULO VIII
Semiologa del tejido celular subcutneo.

Datos anatmicos
Exploracin Trofismo Sensibilidad Edema Enfisema subcutneo

118
118 118 121 122 133

CAPITULO IX
Semiologa elemental del sistema linftico. Vasos y ganglios linfticos Exploracin de los ganglios linfticos Semiologa de las adenopatas 135 138 139

NDICE

11

CAPTULO X
Semiologa elemental del sistema seo. Nociones de anatoma y fisiologa normal y patolgica Medios de exploracin del esqueleto. Clasificacin de los sn dromes seos Pg. 143 146

Dolor
Engrosamiento y tumoraciones Incurvaciones y angulaciones Alargamiento de hueso . Soluciones de continuidad ... Procesos rarefacientes y destructivos Procesos condensantes y constructivos Procesos combinados

147
148 149 150 151 153 167 172

CAPTULO XI Semiologa elemental de las articulaciones.


Breves nociones patolgicas Entorsis, luxaciones y fracturas Artritis . Artrosis Anquilosis Mtodos de examen Interrogatorio Inspeccin ... Palpacin Estudio de la movilidad pasiva Exploracin radiolgica Pruebas especiales Principales sndromes articulares . Esguinces, luxaciones y fracturas Insuficiencia articular . Artritis . Artrosis Reumatismo 185 186 187 187 188 188 188 189 191 193 194 194 195 195 196 196 197 198

CAPTULO XII
Exploracin regional. Cabeza. Crneo y cara. Ojos. Examen de la cabeza . Frente Cejas . Ojos Semiologa ocular elemental. Principales sntomas y sn dromes oculares 206 201 206 207 221

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SEMIOLOGA GENERAL

CAPTULO XIII
Examen de la nariz y del odo. Nariz Labios 230 234

Orejas y odo externo .


Principales sntomas y sndromes auriculares

234
237

CAPTULO XIV Semiologa del cuello.


Volumen y forma . Posicin . Rigidez y fijeza Movilidad . Piel . Tumores Latidos del cuello Laringe y trquea 240 241 242 242 243 243 247 248

CAPITULO XV
Semiologa de la columna vertebral. Alteraciones de la forma de la columna vertebral Disminucin de la movilidad de la columna vertebral Alteraciones de estructura de la columna vertebral . El dolor vertebral y su interpretacin . 250 254 254 258

CAPITULO XVI Semiologa de las manos.


Forma y tamao Articulaciones Examen de los dedos Procesos inflamatorios y deformantes . Alteraciones del color y del trofismo . Temperatura y humedad Trastornos funcionales
captulo

260 264 265 265 270 272 273

XVII

Semiologa del antebrazo y del brazo.


Antebrazo Piel, tejido celular, venas y linftico . Arterias Huesos Examen del codo 275 275 278 278 280

NDICE

13
Pg.

Brazo Forma y posicin. Piel, tejido celular y vasos Regin axilar . Examen del hombro .

281 281 283 284 285

CAPITULO XVIII Semiologa de las extremidades inferiores. Deformaciones y acortamientos Muslo Regin inguinal Deformaciones localizadas Cadera Piel y tejido celular Huesos Vasos Msculos Nervios Examen de la pierna Rodilla Piel y tejido celular Msculos Arterias Huesos Examen de los pies Piel Articulaciones y huesos Arterias Uas 287 287 287 293 294 295 296 296 297 298 299 299 302 304 307 307 308 310 312 312 313

CAPTULO XIX Semiologa elemental de los rganos genitales. Organos masculinos . Examen del pene ... > del escroto > del testculo > de la prstata > del cordn espermtico > de las vesculas seminales > del perin Interrogatorio en los trastornos genitales femeninos . Significacin de los sntomas y sndromes ms comunes Bibliografa Indice alfabtico 314 314 320 320 324 326 326 326 327 327 331 335

CAPITULO I

INTRODUCCIN

cia),

Semiologa (del griego semeion, signos, sntomas; logos, discurso, cien es la ciencia que estudia los signos y sntomas de las enfermedades.

Por signo se entiende todo indicio de enfermedad; por sntoma toda mani festacin ostensible de enfermedad. Los anglosajones prefieren denominar sig nos a las manifestaciones objetivas o fsicas de enfermedad y sntomas a los trastornos, molestias o sensaciones subjetivas de enfermedad. En este libro se emplear este ltimo criterio, ms breve y prctico. La Semiologa se compone de dos partes: 1, Semiotecnia o tcnica de la bsqueda del signo; 2, Clnica Propedutica (del griego pro, delante; paidevo, yo enseo), enseanza clnica preparatora, destinada a reunir e in terpretar los signos y sntomas, para hacer un diagnstico. Por consiguiente la Semiologa, puede ser dicha, el arte y la ciencia del diagnstico. un Por sndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso), se entiende conjunto de signos y sntomas, con una misma carrera y evolucin, por

proceder de una misma causa, cualquiera que sta sea. Por ejemplo: la fie bre (hipertermia, taquicardia, taquipnea, anorexia, malestar general, etc.). Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y sntomas, con una misma evolucin, pero procedentes siempre de una causa determinada o es pecfica. Por ejemplo: la fiebre tifoidea (fiebre, postracin, esplenomegalia, etc., debida a una septicemia por bacilos de Eberth). Prdromos (del griego pro, delante; dromo, cartera), denomina a los signos o sntomas iniciales de una enfermedad o sndrome, siendo por lo general vagos, poco caractersticos. Patognomnico (del griego pathos, enfermedad; se dice al signo bien caracterstico, casi exclusivo de realidad hay muy pocos signos patognomnicos; quizs, ninguno. gnomon, indicador), una enfermedad. En de los

Para llegar a un diagnstico, se comienza con la investigacin signos o sntomas (Semiotecnia), luego se los agrupa e interpreta (Clnica

PADILLA.

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SEMIOLOGA GENERAL Para llegar a un diagnstico completo se deben hacer los

Propedutica).

siguientes diagnsticos parciales:

1 Diagnstico de los sntomas y signos. 2 Diagnstico de sndromes (diagnstico fisiopatolgico). 3 Diagnstico anatmico. 4o Diagnstico etiolgico. 59Diagnstico de la capacidad funcional. Para establecer la capacidad funcional, adems del conocimiento de las condiciones actuales, es necesario pensar en el pronstico (del griego pro, delante, anticipadamente; gignosko, yo conozco). A los signos o sntomas que permiten prever el curso bueno o malo de una enfermedad, se les deno mina pronsticos. Para llegar a un diagnstico se utilizan los procedimientos clnicos fun damentales: interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, ayudados por los procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de labo ratorio, muchas veces tan imprescindibles como aqullos.

CAPTULO II

INTERROGATORIO

I. TECNICA
El interrogatorio o anamnesis (del griego ana, nuevo; mnesis, , consiste en interrogar al paciente o a sus allegados, sobre los memo padeci

ria)

mientos actuales y pasados, como tambin sobre de utilidad para el diagnstico (edad, profesin,

otros datos que pueden ser condiciones de vida, etc.) y

los antecedentes familiares (enfermedades familiares, hereditarias, etc.). El interrogatorio es uno de los procedimientos exploratorios ms difci les, requiriendo la mayor capacidad y preparacin del mdico. Por otra parte, es uno de los ms eficaces para reconocer la enfermedad en sus perodos ini ciales, cuando las manifestaciones de la enfermedad son simplemente funcio nales, sin haber todava alteracin o destruccin orgnica. Segn las condiciones de edad, mentales o de nimo, el interrogatorio se hace directamente al enfermo, a miembros de la familia, amigos o personas que por circunstancias especiales, pueden estar informados. Toda recomen dacin sobre la necesidad de ser minucioso en este examen, resulta pobre, en relacin a su importancia. Aun a riesgo de parecer cargoso, debe insistir se en los detalles, aun en los aparentemente sin tias y trastornos, sealados por el paciente. El interrogatorio se hace de acuerdo al siguiente plan: Nombre Edad. Estado civil. Profesin. Residencia actual. Residencia habitual. Residencias anteriores y relacin directa con las moles

apellido.

Datos personales

PADILLA.

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SEMIOLOGA GENERAL

ANTECEDENTES PERSONALES Comienzo. Evolucin. Manifestaciones actuales. Tratamientos efectuados. Estado de las principales funciones vegeta tivas y psquicas: apetito, digestin, sue o, nimo, etc. Condiciones de vida y profesin. Hbitos, costumbres, etc. Procedencia. Medio ambiente. Niez. Adolescencia. Adultez. Senectud.

Enfermedad

actual A. Anamnesis reciente Datos complementarios

B. Anamnesis remota

Enfermedades anteriores. Datos complementarios

ANTECEDENTES FAMILIARES

Del esposo. De los hijos. De los padres, abuelos. De los colaterales, hermanos, tos. AI hacer el interrogatorio debe tenerse presente que las causas de enfer medad nentes. aitia, pueden ser: especficas o determinantes, condicionales y predispo

Las causas especficas, constituyen la verdadera etiologa (del griego causa; logos, estudio), la causa primera o fundamental. No puede ha

ber diagnstico completo, sin diagnstico etiolgico. Las causas especficas pueden reducirse a seis en el momento actual de los conocimientos mdicos: injurias, infccciones, intoxicaciones, defectos de dieta, neoformaciones y mal formaciones. Las dos ltimas, neoformaciones y malformaciones, con el progreso de las ciencias, se podrn diluir probablemente en las otras cuatro causas. Las causas condicionales, como lo dice su nombre, condicionan o regla mentan la accin ce las causas especficas. Pueden referirse tanto al agente patgeno como al organismo del paciente. Las causas predisponentes, en el fondo, son una variedad de las causas

INTERROGATORIO

21

condicionales;

son

las

que

favorecen

anticipadamente

la

accin

del

agente

pa

tgeno. Ejemplo: Causa especifica o etiologa: Infeccin por el bacilo de Koch. Causa condicional: Abusos alcohlicos. Gripe u enfermedad debilitante. Causa predisponente: Mala o pobre constitucin orgnica. Para efectuar un buen interrogatorio es conveniente, dejar enfermo primero, y despus, encauzar el interrogatorio con preguntas precisas. Segn se sospeche, del resultado de la exposicin del enfermo, cual rgano o sistema es el afectado, ser como se indicar en los volmenes correspondientes. El interrogatorio suficiente de una lo menos, media hora. la naturaleza adulta o de esas

hablar que tal

al o

preguntas, ocupa, por

persona

anciana,

II. EXAMEN PSQUICO ELEMENTAL

les

El examen psquico es necesario realizarlo de acuerdo a en los pacientes, de los cuales se tengan antecedentes de

normas especia una perturbacin comn, es po

mental. En el curso del interrogatorio y del examen clnico, sible formarse juicio de las siguientes condiciones en todos los pacientes.

1 Percepcin (visin, audicin, sensibilidad). a) Cuando el paciente tiene estas facultades disminuidas, se dice que se encuentra en estado de estupor (del latn stupor, embotamiento). b) Cuando existe una percepcin sensorial errnea se habla de ilusiones (del latn illudere, burlarse) (pticas, auditivas, etc.). Cuando el habla de alucinaciones (del tctiles, etc. c) Cuando hay en el paciente percibe sensaciones inexistentes, se latn allucinari, engaarse) pticas, auditivas, ausencia de toda percepcin el enfermo est yo duermo); en esta condicin pero la vida vegetativa, res comprometida; o de 2, tambin prdida de toda enfermo el tiene adems se alte orien

el estado de: 1, coma (del griego komeo, paciente tampoco tiene movilidad voluntaria, y circulacin, no se (del griego syn, con;

piracin sncope

encuentra seriamente koptein, cortar), hay pero fcil el

percepcin y de la movilidad voluntaria, rada gravemente la circulacin o la respiracin. 2 Orientacin. Casi siempre es

conocer si

paciente

ta en el espacio, en el tiempo y con las personas. 3 Atencin. Asimismo, si mantiene normalmente la atencin. 4 Memoria. La prdida de esta facultad se denomina ser de amnesia los (del griego a, privativo; mnesis, memoria). La amnesia puede recientes (inmediata) o de los hechos pasados hace tiempo (remota). Otras veces la memoria puede existir pero ser confusa. hechos

PADILLA.

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SEMIOLOGA GENERAL

5 Voluntad. Esta condicin a menudo es difcil de reconocerla de inmediato. Se denomina negativismo (del latn negare, negar); cuando el en fermo se opone a toda solicitud u orden de otro, heteronegativismo (del griego heteros, otro) o se resiste al cumplimiento de sus propias necesidades, autonegativismo (del griego autos, mismo). Abulia (del griego a, privativo; boule, voluntad): es la falta de voluntad. Hay impotencia psquica para cumplir las rdenes o solicitaciones ajenas y propias. Por el contrario, suele haber enfer mos impulsivos, que se desahogan en la accin. 6 Personalidad. Las tendencias o inclinaciones espirituales, morales y sociales, emotivas, psquicas y fsicas constituyen la personalidad. Es necesa ria mucha experiencia para conocer rpidamente la personalidad de cada pa ciente. Los hay valientes, cobardes, fatuos, deprimidos, crdulos, incrdulos, sugestionables, fantsticos, egocntricos, etc. A cada uno le conviene di ferente trato. 7 Emocin. Cualquiera sea la personalidad de un paciente, puede tener por circunstancias especiales, un estado emocional diferente, v. gr.: tris teza, alegra, temor, apata, etc. 8 Ideacin. Funcin superior de la mentalidad humana. Es el re sultado de todos los procesos psquicos elementales, percepcin, memoria, emo cin, etc. De la integridad y correccin de todos ellos, depende el juicio, tam bin denominado buen sentido o sentido comn. Cuando se pierde, en un gra do que el individuo es irresponsable o peligroso para s y para la sociedad, se habla de insania (del latn in, privativo; sanus, sano). Los trminos locura (del portugus louco, loco), psicosis (del griego psiche, alma), se usan indistintamente para expresar trastornos mentales. Alie nacin (del latn alienatio, de alienus, ajeno) mental se usa en un sentido ms restringido, refirindose a los trastornos mentales que hacen al individuo peli groso o intil para la sociedad. Demencia (del griego de, privativo; mens, mente, juicio), es un trmino reservado para la deterioracin o prdida del juicio, por causa adquirida, no congnita. Imbecilidad (del latn imbecillitas, proviene de in, sin; bacillus, bastn, apoyo), es la deficiencia psquica en que el individuo tiene un juicio como un nio de ms de tres aos y menos de siete. Idiotez (del griego idios, propio, que vive aislado de los dems, negado), es el ms bajo grado de de ficiencia mental. El sujeto tiene una mentalidad como la de un nio de menos de tres aos de edad. Es el resultado de procesos cerebrales congnitos o de la primera infancia. Los trastornos de la ideacin, pueden expresarse por: a) Mana (del griego mania, furor), que es una fase de excitacin, o por b) Delirios (del latn delirare, salir del surco, figuradamente divagar, delirar), sndrome psquico, de desorientacin con o sin ilusiones o alucinaciones, o por c) Obsesiones (del latn ob, frente a; sedere, sentarse, instalarse), es una ur

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gencia compulsiva a pensar o realizar cosas o actos innecesarios, o por d) Fobias (del griego phobos, temor, miedo), obsesin de miedo. 9 Conducta. Es el resultado del complejo proceso mental y de la eficacia de su aplicacin en la vida individual y social. Naturalmente, lo mismo que el juicio depende en cierta proporcin de la educacin, de la ex periencia y de la capacidad psquica integral. La conducta generalmente debe explorarse fermo y de sus parientes, amigos y vecinos. por el interrogatorio del en

III. LENGUAJE

Al interrogar al enfermo, debe prestarse atencin a su modo de expre sarse y entender. La palabra es el resultado de una elaboracin compleja mental y motora. De consiguiente, puede trastornarse por mltiples causas. Afasia (del griego a, privativo; phasis, palabra). hombre se entiende con sus semejantes. Respecto a Es la un forma trastorno de del

lenguaje debido a la prdida de la memoria de los signos, con los cuales el explorar el enfermo afsico, vase el tomo de sistema nervioso. Mutismo (del latn mutus, mudo). Es la ausencia de palabra sin emi sin de sonido alguno. Es una forma de negativismo o producto de la simu lacin. Mudez (del latn mutus, mudo). Incapacidad de emitir la palabra. Or

dinariamente consecutiva a la sordera congnita (sordomudez). Anartria (del griego a, privativo; arthron, articulacin). Incapacidad de articular la palabra por trastorno de la musculatura labioglosolarngea. Disartria (del griego dys, difcil; arthron, articulacin). Es la articula cin imperfecta de la palabra por trastorn de la musculatura intrnseca. Bradilalia (del griego bradys, lento; Idlein, hablar). Es la lentitud tras ner de la palabra, debida a la rigidez de la musculatura intrnseca por torno extrapiramidal (vase parkinsonismo, en Semiologa del sistema vioso) . Ecolalia dad mental. Coprolalia (del griego echo, sonido repetido; lalein, hablar).

Repeticin

por el paciente de las palabras que oye. Es signo de trastorno o inferiori (del griego kopros, excremento; lalein, hablar). Empleo con

tinuado de palabras groseras u obscenas. Es signo de trastorno mental o de mala educacin. Tartamudez (de tarta, onomatopeya, y del latn mutus, mudo). RepetiPADILLA.

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SEMIOLOGA GENERAL

cin involuntaria de una misma slaba, seguida de la emisin explosiva de la palabra. Es un trastorno simplemente emotivo primero, luego se hace un vicio. No hay trastorno de la musculatura intrnseca. Lenguaje incoherente. Las palabras son emitidas sin correlacin de ideas. Es signo de insania. Afona (del griego a, privativo; y phone, sonido). Prdida de la voz, de ordinario por una afeccin de las cuerdas vocales. Habitualmente se conserva la voz cuchicheada. la Disfona (del griego dys, voz por trastorno traqueal, difcil; phone, sonido). Es una alteracin de larngeo o bucal. Tanto en la afona como voz). Es una difi

en la disfona, es imprescindible un examen de las cuerdas vocales. Mogifona (del griego mogis, con dificultad; phone,

cultad en la emisin de la voz por trastornos de los msculos larngeos (es pasmos o astenia). Puede ser por lesiones locales o por irritacin de los ner vios larngeos. Ocasionalmente puede ser neurtica, sin lesin orgnica. Ronquera (del griego rhonchos, ronquido). Tonalidad grave de la voz por una congestin, o inflamacin de las cuerdas vocales de cualquier natura leza. Laringitis. Voz aguardentosa, por congestin crnica de los alcohoIistas y fumadores. La ronquera puede ser simulada. Voz bitonal (del latn bis, dos; tonus, tono). La voz adquiere dos tona lidades, parece trmula, a causa de la parlisis de la cuerda vocal, ordina riamente por una compresin o destruccin del nervio recurrente, en cual quier punto de su trayecto (aneurisma del cayado y otros tumores y lesiones mediastinales). Tiene mayor significacin cuando sigue a disfagia y sensa ciones de sofocacin, por estenosis gltica que son sntomas de irritacin del nervio recurrente. El nervio recurrente derecho, como no penetra tanto en el trax, haciendo su vuelta alrededor de la subclavia derecha, se afecta ms difcilmente.

IV. DOLOR FSICO

El dolor es el ms comn y uno de los ms temidos sntomas. En general, tiene una funcin til, protectora del organismo. Como el dolor es una sensacin, para que ocurra son necesarios: 1, un estmulo capaz de provocarlo; 2, un aparato de recepcin; 3, vas de con duccin y, 4, un centro para analizarlo. I Estmulos. Los estmulos son mltiples y varan segn los rganos o tejidos afectados. Por ejemplo, un pinchazo o el calor que son capaces de provocar dolor en la piel, no llegan a generarlo en ciertas visceras, como ser el estmago y los intestinos.

INTERROGATORIO

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Las serosas son sensibles a la distensin y a la inflamacin en trminos generales, pero existen algunas, como el pericardio, que pueden inflamarse sin provocar dolor, siendo slo sensibles a la distensin grande y brusca. Las mucosas expuestas, es decir, en contacto directo con el exterior, son sensibles a los mismos estmulos que la piel (traumatismos, temperatura, irritantes qu micos y fsicos, etc.). En las visceras huecas con musculatura lisa, la principal causa de dolor es el aumento de tensin de dicha musculatura, especialmente con distensin. Para los msculos estriados y para el corazn, la causa ms importante y frecuente de dolor, es la isquemia. Los huesos son poco sensibles a los estmulos dolorgenos. El dolor se autorida

produce en el periostio, que es sensible a la inflamacin y a la distensin. 2 Aparato de recepcin. No son bien conocidos; des en aparatos

algunas

la materia (Leriche y otros), creen poco probable la existencia de especiales para la recepcin del dolor, as como tambin de vas

exclusivas. 3 Vas de conduccin. Desde los aparatos de recepcin, el estmulo es conducido por fibras nerviosas (quizs especializadas) de los nervios mixtos para las formaciones somticas (piel, tejido celular, serosas peritoneal, pleural, articular, etc.) y por nervios de la vida vegetativa para las visceras. Llegan dichas fibras por las races posteriores, a la mdula donde forman la zona de Lissauer para penetrar casi en seguida en la columna trando en relacin con clulas de las astas posteriores. Las clulas cruzan por las comisuras blancas y gris anteriores al ascender dentro del haz espinotalmico lateral y alcanzar el tlamo. Por el haz corticotalmico en la parte posterior de gris posterior, en axonas de dichas lado opuesto para ncleo lateral del la cpsula interna

llegan al rea sensitiva cortical, donde se elabora la sensacin consciente del dolor. En todo su trayecto ascendente las fibras conductoras de los estmulos do lorosos, entran en conexin con numerosas neuronas de la substancia gris de la mdula espinal, del istmo enceflico, del tlamo y del cerebro. Quedan establecidas as las vas necesarias para la constitucin de arcos reflejos. Se explican as los fenmenos de carcter reflejo que puede provocar el dolor, ya sean motores, sensitivos o vasomotores y aun psquicos. 4 Centros del dolor. No se conoce ciertamente si dentro del rea sensitiva cortical hay una zona especfica para la sensibilidad dolorosa. La integridad funcional de los centros superiores, para la percepcin, ya fu entre vista por Hipcrates, quien en uno de sus aforismos, dice: "Los que tenien do dolorida alguna parte de su cuerpo, apenas sienten el dolor, no tienen el juicio sano. Por otra parte, es conocida la insensibilidad dolorosa de muchos idiotas.
PADILLA.

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SEMIOLOGA GENERAL

Clases de dolor fsico. Se distinguen dos clases fundamentales de dolor fsico, origina el estmulo doloroso. A) Dolor central; B) Dolor perifrico. segn donde se

A) Dolor central, Esta clase de dolor es debida a una estimulacin di recta de los centros o vas nerviosas por las causas dolorgenas. El ejemplo ms tpico es el sndrome talmico (vase tomo de Sistema nervioso). Aun cuando la lesin se encuentra en el tlamo, los dolores se refieren a las partes perifricas. Es una caracterstica de la lesin talmica, el aumento del umbral para el dolor en el territorio afectado y la reaccin desmedida con un dolor violento una vez alcanzado el umbral doloroso (hiperpata). Es decir, que los estmulos para provocar el dolor en la zona perifrica afectada, tienen que ser ms intensos que en las zonas indemnes, pero cuando se llega a producir el do lor ste es mucho ms violento (hiperreaccin dolorosa). Adems del tlamo, pueden originar dolores del tipo central, lesiones de la corteza cerebral, de las vas tlamocorticales o de los centros sensitivos esca lonados entre el tlamo y la mdula espinal (lesiones protuberanciales, bulbares, espinales). B) Dolor perifrico. Comprende todos los dolores originados por es tmulos obrando sobre las formaciones somticas o viscerales. En el dolor perifrico, teniendo en cuenta la variedad de los estmulos ca paces de provocarlo, la diferencia de los tejidos y formaciones donde el dolor se origina y la diversidad de las vas de conduccin de la sensacin dolorgena, se puede distinguir: l, Dolor somtico; 2, Dolor visceral; 3, Dolor vascular y, 4, Dolor vegetativo o del simptico. El dolor somtico (del griego soma, cuerpo), es el que afecta a las formaciones orgnicas, como piel, tejido celu lar, msculos, huesos, mucosas, serosas, etc., y las sensaciones son conducidas por el sistema cerebroespinal. Los estmulos dolorgenos adecuados varan se gn los diferentes tejidos y rganos; ejemplo: traumatismo, calor, irritantes qumicos, etc., para la piel; isquemia para los msculos, etc. El dolor visceral es el que se origina en las visceras. La conduccin se hace por vas cerebroespinales o de la vida genos son variables con la naturaleza de los visceras huecas, la distensin es el principal zn, viscera musculosa, la causa fundamental cute mucho sobre el mecanismo patognico vegetativa y los estmulos dolor rganos. As, por ejemplo, en las factor, mientras que en el cora de dolor es la isquemia. Se dis del dolor visceral; y particular

mente la explicacin de los dolores denominados "referidos. Estos dolores son aquellos sentidos por el enfermo en una regin alejada de la viscera cau sante. Verbigracia, el dolor del cuello y hombro, cuando est afectado el cen tro frnico. La vieja doctrina de Mackenzie del reflejo viscerosensitivo es qui zs la ms clara y de mayor aplicacin clnica. Consiste esencialmente en que

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una causa dolorgena visceral, crea en la mdula un "foco irritable, en la al tura donde penetran los nervios correspondientes. De all el dolor se refleja o refiere a las zonas inervadas por los nervios sensitivos que llegan a dicho seg mento medular. As, en el ejemplo mencionado del dolor diafragmtico, la localizacin del dolor es debida a que el nervio frnico tiene sus races princi pales en las III y IV cervicales. Lo nico inaceptable en la teora de Macken zie, es que todos los dolores viscerales sean del tipo "referido. El dolor vascular, es el que se origina por alteracior.es orgnicas o fun cionales de los vasos sanguneos, aunque el sufrimiento lo experimentan fun damentalmente las formaciones por ellos irrigadas: msculos, piel, tejido ce lular, etc. Dentro de esta categora, pueden incluirse los dolores de la angina ce pecho, de la claudicacin intermitente de las extremidades, de la tromboangitis obliterante, arteritis, flebitis, del sndrome de Raynaud y de la eritromelalgia (sndrome de Weir-Mitchell). Las vas de conduccin dolorgena perte necen al sistema cerebroespinal o al vegetativo, segn los rganos afectados. El dolor perifrico vegetativo o simptico, se origina por heridas de los troncos nerviosos o irritacin de los plexos simpticos de las grandes arterias de los miembros. Un ejemplo tpico de esta clase de dolor es la causalgia (del griego kausis, calor quemante; algia, dolor). La lesin asienta en las fi bras nerviosas, pero el dolor se percibe en forma intensa en todas las forma ciones de la zona afectada y la piel aparece rosada, lustrosa y seca, con una sensacin de quemazn insoportable, que los enfermos tratan de atenuar, hu medecindola con agua. Las causalgias ms del mediano y las del rostro (consecutivas ocular, quedando englobado en la cicatriz los amputados, referidos por los pacientes cbidos cicatriz del mun. frecuentes, son las del citico, las a una escisin subtotal del globo el ganglio ciliar). Los dolores de a la extremidad del miembro, son

asimismo a la irritacin de las fibras simpticas, comprimidas por la

Terminologa.

Conocidas las diversas clases de dolor fsico, conviene pasar rpida re vista a las denominaciones que se utilizan en clnica para los dolores. De ordinario, se acostumbra decir simplemente dolor de tal o cual rgano, por ejemplo: dolor de msculo o muscular, articular, gstrico, etc. Otras veces, se agrega al nombre del rgano afectado la terminacin algia (del grie go algor, dolor); as se dice neuralgia en vez de dolor nervioso o gastralgia en lugar de dolor de estmago. Hay quien prefiere reservar la denominacin de algia, para dolores de cierta duracin e intensidad y con tendencia a recidivar o repetirse. Tambin se utilizan genricamente para el dolor, algunos trminos crea
PADILLA.

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SEMIOLOGA GENERAL

dos para determinadas clases, as se emplea a ciario el de cefalea (del griego cephale, cabeza) para cualquier dolor de cabeza. Sera inoportuno referirse a ciertos trminos, a veces mal empleados, como el de jaqueca (del rabe ach-chaqueca. del verbo chara, xara, partir por me dio) , o el de citica, o el de lumbago, donde el dolor es slo uno de los sntomas de un sndrome, aunque por regla general el ms llamativo. El trmino hiperalgesia, se utiliza para aquellos casos donde un estmulo, habitualmente incapaz de generar dolor, as lo hace (descenso del umbral doloroso), lo que es debido a un aumento de la sensibilidad dolorosa. La dismi nucin de esta sensibilidad se denomina hipoalgesia, y su abolicin, analgesia. Hiperestesia (del griego hyper, exceso; aisthesis, sensibilidad), etimolgi camente significa, aumento de la sensibilidad general. Se utiliza corrientemente en clnica, reemplazando a hiperalgesia. Afalgesia (del griego aphe, tacto; algos, dolor), es un trmino que se ha empleado para ciertos casos de hiperalgesia, donde una leve sensacin tctil es percibida como dolor. Ocurre en algunos pacientes de tabes dorsal. Dolor psquico es aquel creado por la mente del enfermo. A menudo se trata de neurpatas o de personas muy impresionables, que han sentido ante riormente dolores fuertes o que han relacionado con una lesin de algn r gano vital. As, algunos enfermos que han tenido un fuerte dolor de angina de pecho, por un infarto de miocardio, quedan durante largo tiempo dolores en la regin precordial. Se trata simplemente que cualquier trivial, como los latidos cardacos o el movimiento visceral, incapaz de el dolor en una persona normal, genera en dichos individuos una dolorosa. sintiendo estmulo provocar sensacin

Exploracin semiolgica del dolor. El procedimiento fundamental es el interrogatorio. Este debe ser minu cioso, completo. Luego se complementa con la palpacin, la ejecucin de ac tos, movimientos, posturas o maniobras, capaces de intensificar o atenuar un dolor existente o provocar su aparicin. (Bsqueda de zonas hiperalgsicas, de puntos dolorosos, hacer respirar hondo, toser, movimientos niobras especiales, tipo Lasgue, para el citico, etc.) El interrogatorio debe hacerse siguiendo ms o menos este orden: l Localizacin; 2 Carcter del dolor; 3 Intensidad; 4 Irradiacin; 5 Iniciacin; 6 Duracin y evolucin; articulares, ma

INTERROGATORIO

29

7 Horario y periodicidad; 8 Concomitantes psquicos, fsicos y sensoriales; 9 Condiciones provocadoras, agravantes o amortiguadoras. 1 Localizacin. La localizacin del dolor debe ser minuciosa. Pri mero debe interrogarse al enfermo, tratando de que precise el sitio del dolor. Despus debe recurrirse a la palpacin, tratando de provocarlo. La palpacin efectuada con este objeto, debe realizarse por planos. Es decir, comenzar con la piel para observar si existe hiperestesia cutnea. Luego se pellizca suave mente para comprobar la hiperalgesia. Se procede as sucesivamente con los planos anatmicos ms profundos, tejido celular, msculos, huesos, etc. Cuan do se trata de puntos dolorosos viscerales o neurlgicos, la exploracin se hace con la punta del dedo ndice. son Puntos de Valleix. En los nervios irritados o neurlgicos, ciertos puntos especialmente dolorosos a la presin. Dichos puntos corresponden a la

emergencia de un agujero seo, o donde el nervio atraviesa una aponeurosis, donde se divide o desprende una rama, o a los sitios donde el nervio descansa sobre una superficie sea o resistente. Una sealarlos vez limitada la zona dolorosa, en algunas ocasiones con un lpiz dermogrfico. As se podr apreciar es conveniente si corresponde

a una metmera medular. Los dolores referidos tienen frecuentemente una localizacin metamrica. Existen casos, sobre todo en el abdomen, en que el dolor es difuso, generalizado. Con todo se debe insistir siempre, ya sea con el interrogatorio o con el auxilio de la palpacin, en tratar de localizar las re giones de mayor dolor. 2 Carcter o naturaleza del dolor.La naturaleza de un dolor, de pende primordialmente del rgano afectado y en segundo trmino del estmulo dolorgeno. Es muy importante establecer la naturaleza de cualquier dolor, porque una misma zona o localizacin puede ser asiento de diferentes clases
de dolor, ya sea sucesiva o alternativamente.

Los antiguos denominaban pungitivo (del latn pungere, picar), el do lor de tipo punzante; actualmente se le dice puntada, por ejemplo: puntada de costado de la pleuresa. El gravativo (del latn gravatus, que pesa sobre), es el dolor originando una sensacin de peso, de los hipertensos arteriales, el dolor retroesternal verbigracia: algunas cefaleas en ciertos casos de angina

del pecho. Lancinante (del latn lancea, lanza), se le dice al dolor que se siente como un lanzazo. Ocurre en algunos tabticos. Terebrante (del latn terebrare, excavar, agujerear), se denomina a ciertos dolores dando la sensa cin de que algo royese los tejidos, verbigracia: algunas periostetis dentarias. Dolor fulgurante (del latn fulgur, relmpago), es aquel de muy breve du racin y gran intensidad, haciendo recordar a una descarga elctrica. Suele aparecer en la tabes dorsal. Dolor urente (del latn urens, urenti, por abrePADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

viatura de urere, quemar, abrasar), es el que se acompaa de sensacin de quemadura; aparece en algunos enfermos de tabes y otras afecciones del sis tema nervioso, en el sndrome de Weir-Mitchell y en las causalgias. C lico (del griego kolon, colon): este trmino se emplea en clnica genrica mente para todos los dolores debidos a la distensin de la musculatura lisa de las visceras huecas, como el colon (de donde proviene el nombre), estmago, intestino, vescula y vas biliares, pelvis renal, urter, matriz, vejiga urinaria. La sensacin originada es la de un retortijn y se suele acompaar del deseo de expulsar algo. Los clicos por regla general son intermitentes o por lo menos presentan empujes de mayor intensidad. Dolor constrictivo, como lo dice la palabra, se acompaa de la sensacin de opresin, ya sea porque se sienta un aumento del contenido o un achicamiento del continente. Es muy frecuente en la angina de pecho. Dolor sordo, es una sensacin desagradable, de difcil definicin, pero que los enfermos emplean a menudo, para ciertos dolores sentidos en la profundidad, ya sean autctonos o referidos. Un ejem plo es en la regin lumbar por doler referido del colon. Dolor pulstil: se acompaa de la sensacin de pulsacin; es frecuentemente observado en los procesos inflamatorios agudos. 3 Intensidad del dolor. Esta condicin del dolor depende en primer lugar de la sensibilidad personal, en segundo lugar del rgano afectado y la naturaleza del estmulo. La sensibilidad al dolor es muy variable de un in dividuo a otro y en un mismo individuo, segn circunstancias especiales. Por ejemplo, en el ardor de una lucha puede no sentirse un dolor, que fuera del estado de emocin violenta, se percibira muy intenso. En general, las mu jeres son ms sensibles al dolor que los hombres. Y los viejos menos sensibles que los jvenes. El mayor grado de refinamiento y de cultura, hace a las personas ms sensibles al dolor. El escaso desarrollo intelectual, por el con trario, disminuye la sensibilidad. Es conocida la hipoalgesia de muchos idiotas.* La intensidad del dolor depende tambin en cierto grado de la mayor o menor inervacin sensitiva de las formaciones afectadas y de la naturaleza o
* Ciertos individuos, no slo tienen sensibilidad para el dolor, sino que llegan a experimentar un cierto placer con los estmulos dolorgenos; a esta condicin se denomina algofilia (del griego algos, dolor: phiueo, yo amo). Hay cuatro tipos principales de algofilia: 1 Psquica: Hay algunos alienados que presentan esta alteracin. 2 Racial: Han existido y aun existen ciertas razas o comunidades, con entrenamiento tradicional para el dolor (Samurai del Japn, los espartanos, los estoicos, los paramahamsos o faquires nmades, etc.). 3 Religiosa: En muchas religiones algunos individuos han llegado a provocarse dolores, con una finalidad de purificacin de su espritu, ms bien que la de experimentar placer. 4 Sexual (masoquismo, del novelista austraco Masorh, que sufri y describi en sus novelas esta desviacin sexual): Ciertos pervertidos slo llegan a lograr placer, experimentando un dolor o una humillacin, realizacin sexual.

INTERROGATORIO

31

grado del estmulo. Las serosas que estn importantes, son por regla general, muy sensitivas.

protegiendo

rganos

vitales o

muy

La intensidad del dolor, no guarda relacin directa con la gravedad de los procesos causantes. Hay dolorcitos, que son la expresin de una seria, a veces irreversible lesin, mientras que otros muy intensos, provienen de un simple trastorno funcional. Por lo tanto, todo dolor, aunque sea leve, siem pre que tenga alguna persistencia, debe merecer una exploracin minuciosa. "Cuando dos dolores acometen a un tiempo y en diferentes lugares, el ms fuerte amortigua al otro. Este aforismo hipocrtico es cierto, pero slo parcialmente, porque existen casos en que un dolor sordo, molesto, pone al individuo irritable, hipersensible a nuevos estmulos dolorgenos. 4 Irradiacin del dolor. Es una exploracin complementaria del es tudio de la localizacin. Se la describe por separado con una finalidad didctica para hacer resaltar su importancia. Con frecuencia, el estudio de la irradiacin de un dolor, permite el reconocimiento del rgano afectado. Por ejemplo, un dolor en el flanco derecho abdominal, por su localizacin, por su carcter clico y por su intensidad puede atribuirse a un clico vesicular o ureteral, y en cambio la irradiacin a la espalda y hombro, lleva a pensar en vescula biliar, mientras que una irradiacin hacia el testculo y las regiones pudendas, inclina al clico ureteral. Unas La irradiacin depende veces la irradiacin se fundamentalmente de explica por la teora la del inervacin sensitiva. reflejo viscerosensitivo

y el "foco irritable medular, y otras veces, simplemente porque el dolor se siente en las ramas terminales del nervio sensitivo afectado. Un ejemplo del primer caso, lo ofrece la irradiacin al brazo izquierdo del dolor de la angina de pecho (reflejo vscerosensitivo, foco irritable en la mdula cervical, adonde llegan los nervios cardacos y el dolor se irradia por los nervios del plexo braquial, correspondientes a dicha metmera medular). Un ejemplo del segundo caso, percepcin del dolor en la zona inervada por las ramas terminales del nervio afectado, se encuentra en la puntada de costado pleural, sentida a veces en la pared abdominal, en la regin inervada por los ltimos nervios intercostales, que tambin inervan la pleura parietal. 5 Iniciacin o modo de comenzar. Una vez conocidas las anterio res condiciones del dolor, sitio, carcter, intensidad e irradiacin del dolor, es necesario interrogar cuidadosamente cmo se inicia el dolor. En forma brusca o gradual, con motivo de un hecho especial, actitud, es fuerzo, comida, defecacin, tos, emocin, exposicin al fro, al sol, a la hu medad, etc. Asimismo, es imprescindible interrogar si el dolor comenz en el mismo sitio que en el momento presente y si ha cambiado de carcter o de intensi dad. As. un dolor que se inicia en el epigastrio, donde se localiza durante
PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

unas

cuantas

horas,

acompaado

no

de

nuseas,

despus

se

traslada

la

fosa ilaca derecha, es el modo habitual de exteriorizarse la apendicitis aguda. 6 Duracin y evolucin. Despus de saber cmo se inicia el dolor es necesario enterarse de su duracin y evolucin. Tienen gran importancia estos datos semiolgicos. Un dolor anginoso tpico, por su localizacin, ca rcter e irradiacin, si tiene una duracin de horas con una evolucin sin intermitencias, basta a menudo para diagnosticar lugar de una angina de pecho, por espasmo de las coronarias. un infarto de miocardio, en

En la evolucin del dolor hay que informarse desde luego sobre cmo termina el dolor. Esto ayuda mucho al diagnstico. Un dolor retroesternal que se inicia cuando el enfermo ha marchado y que desaparece al detenerse, es caracterstico de una claudicacin intermitente del miocardio por insuficiencia de la irrigacin coronaria. 7 Horario y periodicidad. Estas condiciones, tambin deben exami narse con minuciosidad. El horario diario del dolor debe estudiarse con rela cin a las 24 horas, a las comidas y a los quehaceres habituales del enfermo. Una cefalea matutina y diaria, con localizacin en la nuca, hace sospechar la hipertensin arterial. En cambio, trabajo con esfuerzo visual como una cefalea frontal, apareciendo despus del la lectura o el bordado, hace pensar en un

vicio de refraccin o en una astenopa. La relacin con las comidas tiene mucho inters en los trastornos del apara to digestivo. Es muy conocido el horario de dolor con este ritmo comida-calma (de 2 a 4 horas), dolor-calma-comida, que suele presentar la lcera duodenal. El estudio de la periodicidad debe complementar al horario diario, pues proporciona datos diagnsticos valiosos, verbigracia: un dolor con el ritmo diario recin sealado y que se repite peridicamente cada tantos meses, con una duracin de uno o dos meses, afirma el diagnstico de lcera duodenal, mientras que el ritmo diario la hace slo presumir, puesto que un dolor que se calma con la comida, tambin aparece en la hiperclorhidria, la litiasis bi liar, el cncer gstrico, la apendicitis crnica o el fumar excesivamente. La periodicidad suele observarse en muchos estados las jaquecas, las algias tabticas, los dolores menstruales, etc. 8 Concomitantes psquicos, fsicos y sensoriales. El dolor intenso, a menudo se acompaa de un estado de indiferencia para las restantes impresio nes y las solicitaciones exteriores. Tambin suele acompaarse de irritabilidad. Ciertos dolores, por la conciencia cierta o equivocada, de que pueden pro dolorosos, como ser

vocar la muerte, se acompaan de angustia. En algunos dolores esta sensacin llega a ser tan predominante, que se ha utilizado para denominar al dolor, verbigracia: Angina de pecho (del latn angere, derivado del griego angor, que significa sofocacin, angustia) . La nocin del tiempo suele perderse con un dolor muy intenso, de modo

INTERROGATORIO

33

que el enfermo puede creer en una duracin de horas, cuando slo han sido minutos. Los concomitantes fsicos ms comunes con un dolor intenso, son taqui cardia, taquipnea, midriasis, palidez (ms raramente rubicundez), moderada hipertensin arterial, traspiracin. En algunos pacientes, especialmente hipotensos arteriales, un dolor muy agudo puede provocar una lipotimia. Hay dolores como el de la jaqueca,* que se acompaan de concomitantes fsicos, como nuseas, vmitos, con tal frecuencia que son verdaderos elemen tos para el diagnstico. Los concomitantes sensoriales, tambin denominados sinestesias (del grie go syn, con; aisthesis, sensibilidad), o sinalgesias (del griego syn, con; algos, dolor), ms frecuentemente observados, se relacionan con el sentido de la vis ta. Es comn or a los enfermos con grandes dolores: "he visto las estrellas, "vi todo negro, etc. En la jaqueca es frecuente que el dolor de cabeza se inicie (aura) o se acompae, de trastornos visuales, como centelleo, escotoma centelleante, hemianopsia. 9 Condiciones provocadoras, agravantes o amortiguadoras del do lor, Nunca debe olvidarse el interrogatorio sobre causas posibles de provo car o agravar el dolor o de amortiguarlo. El sentido clnico y la experiencia del mdico decidirn sobre el valor real de las causas sealadas por el enfer mo. Cuando sea posible se pedir al enfermo, la ejecucin del acto o movi miento capaz de provocarlo o agravarlo, para mejor diagnstico del sntoma, verbigracia: a un enfermo que se queja de dolor en un lado del cuello y del hombro, se le pedir que respire hondo o que tosa, para observar si el dolor acusado aparece o se exagera con el movimiento ms amplio del diafragma.
* La jaqueca, es una cefalea con localizacin frecuente a un solo lado de la ca beza (de donde se la denomina vulgarmente hemicrnea), pero tambin puede sen tirse en ambos lados, en las regiones frontal, temporal y parietal, ms raramente en la occipital, cara y cuello. El carcter del dolor es gravativo; muchos enfermos mani fiestan que sienten como martillazos en la frente o en las sienes. La intensidad del dolor de ordinario es muy acentuado. Se inicia generalmente por la maana, dura de seis a cuarenta y ocho horas y termina dejando al enfermo muy postrado. Aparece pe ridicamente, a veces con ritmo casi mensual, desde la niez a la pubertad. Una inicia cin despus de los 40 aos, excluye casi siempre el diagnstico de jaqueca. Los fen menos concomitantes son muy caractersticos, pudiendo a veces aparecer como un aura y en otros individuos presentndose como equivalentes, es decir, reemplazando al dolor. Los concomitantes sensoriales son centelleo, escotoma centelleante, fotofobia, hemianopsia transitoria, etc. Los concomitantes fsicos son nuseas, vmitos (de ordinario muy cidos), dolores clicos abdominales, accidentalmente, paresias y afasias. En los intervalos de los ataques es muy frecuente la constipacin. Condiciones agra vantes del dolor rucien ser el ruido y la luz, por lo que estos enfermos buscan acostarse en la obscuridad, en los lugares ms tranquilos de la casa.
padilla.

CAPTULO III

INSPECCIN

I.

DECBITOS

La ella
se

inspeccin
basaban

es
para

uno
hacer

de

los

grandes
los

procedimientos
clnicos

de

exploracin.
que tenan

En
tan

diagnstico

antiguos,

desarrollada la facultad de observacin. A eso se denominaba ojo clnico. La inspeccin comienza al aproximarse al enfermo, contina

durante

el

interrogatorio y se completa quitando los vestidos o ropa de la cama, pero res petando siempre los mandatos del pudor. Sucesivamente se examinan la actitud o el decbito (posicin del en fermo en la cama), la facies, el estado de nutricin, la constitucin corpo ral, el color y el estado de la piel, del tejido celular subcutneo, de la muscu latura y del esqueleto, en su porcin ms visible, por su superficialidad. Estando el enfermo acostado en cama, decbito (del latn decumbere, es tar acostado), su actitud puede ser indiferente u obligada, segn pueda o no variar su posicin sin molestia o trastorno. El decbito es activo sus propias fuerzas y voluntad. Las actitudes obligadas o se pasivo, segn el enfermo pueda en las adoptarlo por

encuentran

especialmente

enfermedades o re

que se acompaan de disnea, dolor, tracciones tendinosas y afecciones articulares.

parlisis,

contracturas

musculares

Los decbitos pasivos se encuentran en los estados de prdida del cono cimiento, de gran postracin y en las parlisis. El decbito obligado puede ser dorsal, ventral y lateral. El decbito dorsal o supino (del latn supinus, acostado, yacente sobre la espalda se encuentra ms frecuentemente en tis, reumatismo articular agudo y otros estados graves. En las acompaa, a veces, de flexin de los miembros inferiores. El decbito ventral o prono (del latn pronus, inclinado hacia adelante), boca arriba), las peritoni peritonitis se

INSPECCIN

55

yaciendo rosas del

sobre

el

vientre, en

se forma

observa de

particularmente

en

las

afecciones

dolo-

abdomen,

clicos o neuralgias, clicos sa turninos, gastralgias por lceras de la pared posterior, en algunas neu monas de las zonas anteriores e in feriores del pulmn. El decbito lateral lo adop tan especialmente los enfermos del aparato respiratorio, algunos carda cos y abdominales. En los enfermos del aparato respiratorio, las condiciones que ri gen el decbito son el dolor, disnea y la tos. Por ejemplo, la en

una pleuresa, al principio cuando hay dolor y poco derrame, el en fermo busca decbito sobre el lado sano para no aumentar el dolor. Despus, disminuyendo el dolor y aumentando el derrame, se acuesta sobre el lado enfermo. De consi
Figura 1 Ortopnea. El paciento est incorporado para mejorar sus condiciones respiratorias.

guiente, en todos los procesos que disminuyen el campo respiratorio de un pulmn y no se acompaa de dolor, el enfermo

se

acuesta

so

bre el lado afectado. Al gunos pacientes con cavi dades broncopulmonares se acuestan sobre el costa do enfermo, porque si no, el vaciamiento del conte nido en bronquios y tr quea, provoca la tos. Es, por consiguiente, un dec bito preferido. Asimismo pueden preferir el decbi to ventral en algunos ca sos de cavernas anteriores. En los enfermos car dacos, el decbito late ral est, regido por la sen
PADILLA.

Figura 2 Signo del almohadn. En los derrames pericardacos y en los corazones muy agran dados.

36

SEMIOLOGA GENERAL

sacin molesta de los latidos cardacos contra la cama, en algunos casos de hipertrofia o erectismo cardiovascular (se acues tan sobre el lado derecho), o la sensacin de dis nea, en los grandes aumentos del corazn, para fa cilitar el trabajo del pulmn derecho menos com primido que su congnere (se acuestan sobre el lado izquierdo). Los pacientes con hipertrofia heptica se re cuestan sobre el lado derecho para evitar la com presin del estmago y la sensacin de peso. Los que tienen un tumor abdominal pediculado o mo vible, prefieren, a veces, uno de los decbitos. En la posicin de ortopnea (del griego orthos, recto; pnein, respirar), el enfermo se encuen tra incorporado, sentado o de pie, para facilitar la entrada en juego de los msculos respiratorios auxiliares y el vaciamiento venoso de la cabeza. Se encuentra en todos los casos de disnea pronun ciada (figura 1). La posicin genupectoral o de plegaria maho

metana (enfermo de rodillas en el lecho y apo yado sobre las manos), la adoptan especialmente los nios, con un derrame pericardaco. Es poco frecuente. Ms a menudo se observa un grado menor, de esta postura inclinada hacia adelante, quedndose el enfermo sentado en la cama. Al gunos colocan sobre sus muslos, una almohada pa ra inclinarse ms cmoda mente (signo del almoha dn). Estas posturas, las adquieren los instintivamente comprimir los enfermos para no pulmones

Figura 3 Opisttonos. Los espasmos musculares provo can una curvatura del cuerpo hacia atrs.

hacia atrs en los casos de grandes derrames pericardacos o corazones enormes.

Figura 4 Posicin en gatillo de escopeta. Frecuente en las meningitis tuberculosas.

En varios sndromes del sistema nervioso, se observan actitudes especiales, Opisttonos (del griego

INSPECCIN

37

opisthen, tractura

hacia de los

atrs;

tonos,

tensin). dorsales, en

Curvadura especialmente la

hacia en y

la el la

espalda, ttanos.

por por

conla

msculos

Opisttonos

menos marcados pueden estricnina (figura 3).

aparecer

meningitis

intoxicacin

Pleurottonos (del griego dura sobre un costado, por que el opisttonos.

pleurorothen, de lado; tonos, tensin). Curvacontractura unilateral. En el ttanos; ms raro tonos, tensin). de muslo sobre en bola. En el Cur abdo ttanos de de

Emprosttonos (del griego, emprosthen, adelante; vadura hacia adelante, flexin de cabeza sobre pecho, men y de pierna sobre ms raro que el opisttonos. la Posicin nuca y muslo. Sinonimia: ttanos

en gatillo de escopeta. Decbito lateral, con ligera extensin acentuada aduccin y flexin de muslos sobre abdomen y se debe a la

piernas sobre muslos. En las meningitis tuberculosas, tura muscular por irritacin de la corteza cerebral (figura 4).

contrac

II.

ACTITUD EN LA POSICIN DE PIE

Los factores que influyen especialmente sobre la el dolor, las afecciones articulares, seas, musculares vioso. Estos ltimos sern considerados en los captulos respectivos.* El dolor abdominal intenso provoca la flexin del los dolores torcicos intensos hacia el costado afectado y (lumbago) una ligera extensin hacia atrs con inmovilidad (tieso, varado).

actitud y del

de pie, son sistema ner

cuerpo el

hacia de

delante, cintura

dolor

III. facies

La

configuracin referir

y todas

la

expresin las facies

facial

presta

ayuda Aqu se

al

diagnstico. considerar

Sera nica

interminable

descriptas.

mente, las clsicas y las tivos, se encontrarn las

debidas a procesos generales. En los causadas por afecciones de sistemas

captulos respec orgnicos deter

minados (sistema nervioso, neuroendocrino, etc.). Frente a la facies compuesta, inteligente, normal, se ha descripto la facies descompuesta, inanimada, con la mirada inmvil y velada, caracterstica de los moribundos.
* La semiologa de la marcha se estudia en el torno de Sistema Nervioso.
PADILLA.

38

SEMIOLOGA GENERAL

La facies dolorosa, debida a la contraccin de los msculos de la cara, es difcil de describir pero se reconoce fcilmente. La facies peritoneal, o hipocrtica de los peritonticos, caracterizada por la prominencia de los rasgos faciales, las mejillas hundidas, la nariz afilada, los ojos excavados, rodeados de un halo rojoazulado. Fisiopatologa: deshidratacin y grave trastorno neurovegetativo. tos, La facies colrica, parecida a la anterior, pero los ojos aparecen semiabierlagoftalmos (del griego lago, liebre; oftalmos, ojo) y dirigidos hacia

arriba. Fisiopatologa: la gran deshidratacin con hipotona muscular. La facies febril, ojos brillantes, pmulos con manchas rosadas bien deli mitadas y el resto de la piel plida. Fisiopatologa: excitacin del simptico. Facies vultuosa (del latn vultus, cara). Ojos hinchados, mejillas colo readas; suele aparecer en el perodo de invasin de las enfermedades agudas, especialmente el sarampin. La facies renal, caracterizada por el edema palpebral y la piel plida, por la vasoconstriccin y la anemia con pigmentacin amarillenta por urocromo, se encuentra en los renales edematosos, e insuficiencia renal. Hinchazn palpebral pronunciada, con hinchazn ms discreta del resto de la cara; bo rrando los rasgos faciales, crean la facies de otros enfermos con edemas, por disminucin de la presin onctica (hipoproteinemia) o por permeabilidad capilar exagerada, tal cual ocurre en algunas mujeres con trastornos endocri nos (ovricos especialmente). La facies caquctica. Rasgos fisonmicos angulares, debido al gran adel gazamiento, palidez acentuada, frecuentemente con tinte amarillento (tras torno nutricio de la piel). A veces, edemas en regin infraorbitaria y en los sitios de mayor declive (edemas por disminucin de la presin onctica. con secutiva a la hipoproteinemia).

CAPITULO IV

CONFORMACIN CORPORAL. ALTURA. PESO

Tipo constitucional. Hbito.


Segn su conformacin corporal y otras caractersticas grande; mucho, orgnicas, las

personas pueden agruparse en tres categoras: I Macroesplcnicos (del griego ras) o Hiperestnicos (del

makros,

splangkhnon, y stenos,

visce fuerza),

griego hiper, arriba, tienen la cabeza braquiceflica, el cuello corto y grueso, ancho, el trax tendiendo

a ser cilndrico por aumento del dimetro posterior, ngulo nterocon el epigstri

co obtuso, abertu ra inferior del t rax los ensanchada y espacios inter

costales estrecha dos. El diafragma alto, determina una posicin trans


Figura 5 Macroesplcnico o brevilneo hiperestnico, de frente.

versal del corazn (horizocardia),

simulando ser ms hiperestnico, de perfil. grande de lo que es realmente. Asimismo este levantamiento del corazn, trae como consecuen cia una mayor abertura del cayado artico y su aproximacin a la fosa supraestemal. Por consiguiente, la aparicin de los latidos articos en dicha rosa,
PADILLA.

Figura 6 Macroesplcnico o brevilneo

40

SEMIOLOGA GENERAL

sobre todo estando el enfermo acostado, sanchamiento o elongacin de la arteria.

no

debe

interpretarse

como

un

en-

La distancia entre la fosa supraesternal y el pubis puede dividirse en tres segmentos, uno superior torcico (A) entre dicha fosa y el apndice xifoides; uno medio (B) o abdominal superior, desde el apndice xifoides y el ombligo, y el tercero (C) o abdominal inferior, entre el ombligo y el pubis. En los macroesplcnicos, el segmento medio B es mayor que los segmen tos A y C. El vientre de los macroesplcnicos suele ser voluminoso, predominando los dimetros nteroposteriores sobre los transversos. El estmago como el h gado tienen una posicin horizontal. cin poder Las extremidades tanto superiores como las inferiores son cortas en rela al trax. Por regla general son musculosos, tienen una disminucin del oxidante con fcil asimilacin y engordan mente. Su difcil desasimilacin, fcilsistema de modo que

nervioso es poco excitable, por lo que su tempera mento es ms bien tranquilo. Los macro o me galoesplcnicos, pueden aproximar se a los descriptos en otras clasifica ciones, como brevilneos, pcnicos, hbito apoplctico, tipo digestivo (Sigaud), hiperestnicos.
Figura 7 Microesplcnico o longilneo; de frente.

Los brevilneos son terreno propi cio para la obesi dad, pltora san

Figura 8 Microesplcnico o longilneo; de perfil.

gunea, hipertensin arterial, diabetes, litiasis biliar, hemorroides. 2* Macroesplcnicos, que corresponden a los tipos longilneos, hbito as tnico (Stiller), tipo respiratorio (Sigaud), hipoestnicos (del griego hipo, poco, abajo, y stenos, fuerza), presentan caractersticas biolgicas, opuestas a los macroesplcnicos.

CONFORMACIN CORPORAL. ALTURA. PESO

41

La

cabeza

suele

ser

alargada

en

sentido

nteroposterior

(dolicocefalia), en la

el cuello es delgado y largo, el trax alargado y estrecho, especialmente su dimetro nteroposterior. Los espacios intercostales ms bien anchos,

abertura inferior del trax estrecha y el ngulo epigstrico agudo. El diafrag ma se encuentra en una posicin muy baja, por lo cual el pedculo vascular y el corazn se disponen verticalmente, pareciendo de menor tamao que el real. Las distancias A, B y C (figura 7) guardan una diferente relacin de ta mao entre s, comparado a lo que ocurre en los megaloesplcnicos. El segmen to A, o torcico, aumenta en detrimento del B, o abdominal superior. El est mago es alargado con su eje mayor casi vertical, quedando situado a la izquier da de la lnea media corporal, con el ploro sobre esta ltima o apenas sobrepa sndola hacia la derecha. El lmite inferior de la curvatura mayor queda ms bajo que el ombligo. El hgado tiende tambin a tomar una posicin vertical, cayndose con su lbulo derecho hacia este lado del abdomen. El lbulo iz quierdo tiene su borde inferior muy alto, prximo al apndice xifoides ester nal y su parte extrema izquierda, sobrepasa poco la lnea media corporal. Los longilneos, presentan con frecuencia una cierta cifosis dorsal con un aumento de la ensilladura lumbar, aproximando la aorta abdominal a la pa red anterior del abdomen, de donde la facilidad gstricos bien visibles. Los microesplcnicos o longilneos tienen por para lo producirse general latidos epi poco

musculatura

desarrollada e hipotnica, de donde tendencia a las ptosis viscerales. Las extremidades superiores e inferiores son largas en relacin a la dis minucin del trax. Tienen aumentado el poder oxidante histolgico, con difcil asimilacin y fcil desasimilacin, por lo que suelen ser delgados. Su sistema nervioso es excitable, con temperamento ms bien inquieto. Los longilneos son terreno propicio para viscerales, dispepsias, anemia, delgadez, neurastenia. la tuberculosis pulmonar, ptosis

3 Entre esos dos tipos opuestos: el brevilneo y el longilneo, existe el trmino medio o normal (mediolneo, normoesplcnico), porcionado de trax y miembros, con ngulo epigstrico con desarrollo pro de 90 aproximada

mente y con los segmentos torcicoabdominales A, B y C, de longitud equiva lente. En una palabra, un fsico armnico y sistema neuromuscular equilibrado.

Altura. La y raza. En altura los debe primeros considerarse aos el de acuerdo es a condiciones rpido, de sobre edad, todo familia en el

crecimiento

muy

primer ao, y gradualmente disminuye el ritmo, hasta la pubertad en que se produce un estirn, para casi alcanzar en poco tiempo, la altura definitiva.
PADILLA.

42

SEMIOLOGA GENERAL

Despus

de

los

22

aos,

todo

aumento

de

altura

debe

considerarse

anormal.

El gigantismo, altura mayor a dos metros, es un signo de alteracin del l bulo anterior de la hipfisis, ocurrida antes de los 22 aos. El enanismo, altura menor a un metro y veinte centmetros, puede ser debido a una altera cin de la hipfisis (lbulo anterior) o a la falta de crecimiento de las ex tremidades por una lesin de los cartlagos epifisarios. Estos enanos por acondroplasia (del griego a, privativo; chodron, cartlago; plasia, formacin) tienen la cabeza y el tronco muy grandes en relacin al largo de las extremidades. La baja estatura (entre 1,20 y 1,60 metros), puede ser debida a condi ciones hereditarias raciales o familiares. Tambin es un factor de importan cia para la estatura, una buena nutricin durante el perodo de crecimiento. En los Estados Unidos, se ha observado en las familias chinas que los hijos menores criados con la alimentacin americana, son mucho ms altos que los primeros hijos criados con la alimentacin oriental. La hipoplasia general puede deberse a la mala nutricin de los tejidos a causa de enfermedades crnicas durante la infancia, ya sean congnitas o adquiridas. As es frecuente la baja estatura y la hipoplasia de los carda cos congnitos con cianosis intensa, en la estenosis mitral adquirida en la pri mera infancia, en las diarreas crnicas (enfermedad de Gee), en las enfer medades renales, etc. Cuando la hipoplasia condicin: infantilismo. alcanza a los rganos genitales, se denomina a la

Peso.
El peso del cuerpo edad y el estado de nutricin. est condicionado de esencialmente balanza, grasa, por la altura, en la

El peso debe tomarse con ayuda diciones semejantes de comida, ropa, etc.

peridicamente y est regulada por

con

La mayor o menor acumulacin de fisiolgicos como la dieta alimenticia y el ejercicio.

factores

Despus de haber considerado los factores fisiolgicos de modifica cin del peso, se debe pensar en la retencin de lquido o edema, a veces poco evidente al examen superficial. Un en 24 horas hace suponer la retencin de agua. aumento de peso mayor a un kilo

La obesidad es debida al cmulo de grasa resultante de una alimentacin excesiva. Si se ingieren ms caloras que las consumidas por la vida vegeta tiva y el ejercicio, el balance ser positivo y la grasa se acumular. Las gln dulas endocrinas (especialmente la tiroides) pueden acelerar o retardar el metabolismo e influir algo en el balance, pero la obesidad siempre es el re sultado de una pltora de caloras. Por consiguiente, casi todas, por no decir todas las obesidades, son de causa exgena: exceso de alimentacin.

CONFORMACIN CORPORAL. ALTURA. PESO

43

La delgadez, condicin opuesta a la obesidad, puede ser endgena o ex gena; la exgena es debida a la hipoalimentacin ya sea absoluta, o relativa al ejercicio y trabajo producido. La anorexia (del griedo an, privativo; orexis, apetito) falta de apetito, es una causa inmediata muy frecuente de la hipoalimentacin. Pero la ano rexia a su vez es producida por mltiples trastornos funcionales u orgnicos, no slo del aparato digestivo sino de todos los sistemas viscerales. Las prdidas rpidas de peso en las cin aparente (regmenes voluntarios de cer pensar en la tuberculosis pulmonar. ancianas, en los neoplasmas, especialmente personas jvenes, sin otra explica adelgazamiento), debe siempre ha Tratndose de personas adultas o del esfago y estmago y en la

diabetes azucarada. Despus de la pubertad, en todas las edades, pensar tam bin en el hipertiroidismo. Mucho ms raramente, en la insuficiencia hipofisaria (caquexia de Simmonds). Relacin entre el peso (Kgr.) y la talla en distintas edades (Hassing) 15-24 25-29 30-34 35-39 40-44
A OS

TALLA EN CM.

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178 180 182 184 186 188 190

53,43 54,27 55,00 55,72 56,54 57,60 59,08 60,20 61,44 62,88 64,30 65,73 67,18 68,62 70,10 71,82 73,91 75,82 77,61 79,88 81,70

56,28 56,14 56,98 57,23 58,33 59,41 60,90 62,00 63,25 64,76 56,42 67,94 69,49 70,85 72,34 74,09 76,18 78,51 81,00 83,52 85,70

57,10 57,99 58,36 58,94 59,71 60,77 62,20 63,40 64,59 66,11 67,84 69,32 71,00 72,83 74,58 76,39 78,45 80,58 82,82 85,33 87,86

59,37 59,40 59,43 59,87 60,65 61,68 63,10 64,30 65,53 67,02 68,78 70,53 72,32 74,13 76,00 78,10 80,22 82,40 84,61 87,10 89,74

60,00 60,02 60,30 60,71 60,62 61,37 61,18 62,07 61,96 62,90 63.05 63,95 64,45 65,05 65,63 66,11 66,86 67,28 68,40 68,74 70,19 70,59 71,94 72,36 73,73 74,15 75,50 75,90 77,30 77,74 79,09 79,89 80,83 82,02 82,82 84,21 85,12 86,45 88,08 88,98

60,02 60,71 61,37 62,07 62,90 63,95 65,37 66,80 68,23 69,77 71,50 73,29 74,89 76,40 78,19 79,98 81,73 83,71 85,90 88,00

60,02 60,71 61,37 62,07 62,90 63,95 65,37 66,80 68,23 69,77 71,50 73,29 75,10 76,90 78,64 80,42 82,23 84,21 86,27 80,00

59,20 60,20 61,37 62,45 63,50 64,94 66,34 67,98 68,12 69,77 71,50 73,29 75,10 77,02 79,25 81,23 83,13 84,71 86,02 87,10

___ ----

63,50 64,52 65,82 67,28 68,72 70,56 72,87 75,10 77,02 79,23 81,23 83,11 84,72 86,00 87,15

padilla.

SEMIOLOGA GENERAL

Para el clculo del peso normal de un individuo, presta ayuda la ante rior tabla de Hassing, especialmente para las estaturas medianas entre 150 y 180 centmetros. Para tallas pequeas o muy altas es menos recomendable. Estos pesos corresponden a las personas desnudas. Estando vestidos hay que restarles 3 a 4 kilos en verano y 4 a 5 en invierno para los varones. En las mujeres el descuento de la ropa, debe ser un kilo menos, en ambas estacio nes. Usan menos ropa y ms liviana. Diferencias mayores del 10 por ciento, ya sea en ms o en menos, nece sitan una explicacin. El peso a los treinta aos es el ideal a conservar du rante la madurez. La caquexia (del griego kakos, malo; exis, estado), es una forma espe cial de desnutricin, con prdida del peso, pero sin una relacin cuantitativa entre la desnutricin y la caquexia. sis, Es consecutiva a enfermedades graves, consuntivas, cncer, tuberculo insuficiencias endocrinas, hipfisis, suprarrenal, tiroideas, insuficiencia car

daca crnica, etc. (Caquexia cancerosa, tuberculosa, tiroidea, hipofisaria o de Simmonds, etc.) En la caquexia, adems de la prdida del peso, hay tambin debilitamiento mental, facies caracterstica, prdida de la elasticidad de la piel y gran postracin. El peso en los nios, merece cuidadosa atencin. El trmino medio es de tres kilos al nacimiento, ocho kilos a los ocho meses, nueve kilos al ao, doce a los dos aos. A los cinco aos, diecisiete kilos. En el primer ao, el aumento diario gramos en el primer cuatrimestre y de 10 Tiene ms importancia para apreciar el regular del peso, que si ste se encuentra medio normal. es ms o menos as: 20 a 30 a 20 gramos, en el resto del ao. grado de salud, esta progresin por encima o debajo del trmino

CAPTULO V

EXAMEN DE LA TEMPERATURA

FIEBRE. HIPERTERMIA. HIPOTERMIA

La fiebre (del latn febris) es un sndrome formado por un conjunto de signos y sntomas, expresin de una serie de fenmenos de reaccin orgnica, frente a ciertas agresiones, especialmente las infecciones. El signo fundamen tal es la hipertermia. La temperatura corporal se explora con la ayuda de un termmetro de mxima. Debe medirse en la boca o en el recto. La axila es un sitio inapro piado, por su forma y humedad. Segn el termmetro empleado, debe pro longarse la exploracin de dos a diez minutos. Los termmetros con la am polleta para el mercurio ms delgada, son los ms rpidos. La temperatura normal en la boca y en el recto vara entre 36,5 y 37,2 grados centgrados. En la axila, el termmetro marca cuatro a cinco dcimas de grado menos. Hay una variacin normal dentro de las horas del da, probablemente debida a la ingestin de alimentos y a la actividad desarrollada. El ascenso mayor ocurre entre cinco y ocho de la tarde y el descenso ms pronunciado a al da. Como la madrugada. Ordinariamente es suficiente medirla dos veces pueden aparecer hipertermias fugaces, a veces es imprescindible

explorarla cada tres o cuatro horas. Existen muchos pacientes neurticos o simuladores que frotan el termmetro o lo aproximan a una bolsa de agua caliente, para hacer creer que tienen fiebre. Una vigilancia estricta, la cuenta de la frecuencia del pulso o la determinacin de la temperatura de recin emitida, evidencian la superchera. Otra maniobra prctica es minacin simultnea, en la boca, recto y axila. La temperatura debe anotarse siempre en cuadros confeccionados objeto, conjuntamente con la frecuencia del pulso, la cantidad de nmero de deposiciones, como cualquier otro dato clnico de inters.
PADILLA.

la orina la deter con ese orina, el

46

SEMIOLOGA GENERAL

En

toda

fiebre

debe

estudiarse

la

iniciacin,

intensidad,

oscilacin

dia

Cama N 62. .

Mes de nero de 1936.

ria, evolucin y terminacin. Iniciacin. Puede ser brusca, llegando en po cas horas a 39 40, o lentu, au mentando tinamente, paula medio

a un grado por da. La fiebre de instalacin brus ca se acompaa de calofros (del latn calorem, ca lor; frido, fro), vulgarmente de nominados chu chos, en nuestro

Figura 9 Fiebre continua. Variacin diaria menor de un grado. Iniciacin brusca con escalofros. Terminacin en crisis. Curva de una neumona fibrinosa tpica.

pas. Los calofros o escalofros es una sensacin de fro intenso, con tem blor de la mayo ra de los grupos musculares, en es pecial de la man dbula (castae teo de los dien tes) y piel de ga llina.. Durante los escalofros, existe fro en la super ficie del cuerpo, por vasoconstric cin perifrica, mientras que en el interior (rec to) la tempera tura se encuentra elevada. El ejem
Cama N ...5. Mes de Noviembre............ de 1934

Figura 10 Fiebre remitente. Variacin diaria mayor a un grado. Los ascensos bruscos de la tempera tura provocan escalofros. Las declinaciones bruscas provocan transpiracin.

plo ms caracte rstico de fiebre de iniciacin brusca y escalofros lo suministra la neumona;

EXAMEN DE LA TEMPERATURA

47

La fiebre tifoidea, tiene, por el contrario, una iniciacin lenca, gradual. Los escalofros en el curso de una fiebre significan un aumento brusco de la temperatura.

Figura 11 Fiebre intermitente.


La temperatura, baja de la normal. Cotidiana, terciaria y cuartana en eI paludismo.

Intensidad. Se dice fiebre ligera a la inferior a 38; fiebre moderada entre 38 y 39 ; fiebre alta a la superior a 39 . Febrcula se denomina a fie bres ligeras y de breve duracin diaria, repitindose en das sucesivos a horas determinadas o irregularmente.

Figura 12
Fiebre recurrente. Aparece y reaparece con intervalos de das.

En los nios la fiebre se produce ms fcil e intensamente que en los adultos. En los ancianos, por el contrario, las reacciones febriles son ms dbiles. Oscilacin diaria y evolucin. EL examen de estos caracteres permite
PADILLA.

48

SEMIOLOGA GENERAL

diferenciar varios tipos de fiebre: Continua, es la que tiene diaria inferior a un grado. Remitente, las oscilaciones diarias son mayores

una

oscilacin

Figura 13 Fiebre ondulante. La temperatura sube y baja peridicamente haciendo ondulaciones. En un caso de linfogranuloma maligno.

de un grado. Intermitente, la que presenta descensos de la temperatura hasta lo o por debajo de normal. Recu

rrente es la fie bre que aparece por perodos de das o semanas con tambin intervalos de das

o semanas. On dulante, es un termino emplea do para la fiebre recurrente infeccin tense


Figura 14 Fiebre hctica. A grandes oscilaciones diarias. En un caso de tuberculosis pulmonar cavitaria.

de la melide brucelode otras

(fiebre

Malta, sis) y

enfermedades co mo el linfogra nuloma maligno

(enfermedad de Hodgkin), las endocarditis bacterianas lentas, etc.

EXAMEN DE LA TEMPERATURA

se

Fiebre invertida o de tipo inverso, es aquella donde la oscilacin diaria ha trastornado, aumentando por la maana y disminuyendo por la carde.

Se la ha descripto en algunas formas de tuberculosis pulmonares, pero dista mucho de ser exclusiva. Fiebre hctica (del griego hechein, tener) es la fiebre con grandes osci laciones diarias, remisiones o intermitencias. Se la encuentra en las sepsis y supuraciones graves. Sndrome febril. La fiebre, adems de la tomatologa, en casi todos los sistemas orgnicos.

hipertermia produce sinSus sntomas y signos simptica

constitutivos estn relacionados con la hipertona de la porcin del sistema nervioso vegetativo, que tiene una accin catablica, inhibidora

Figura 15 Curva de una fiebre tifoidea. Comienzo gradual y terminacin en lisis.

de las secreciones y vasoconstrictora. Son: dilatacin pupilar). Piel seca, caliente. Para piel, se utiliza generalmente el dorso de los para apreciar por el tacto la temperatura de de la frente o los costados del cuello. En el

midriasis (del griego mydriasis, apreciar la temperatura de la dedos de la mano. Las madres, sus pequeos, prefieren la regin sistema respiratorio, se comprue

ba un aumento del nmero de las respiraciones. En la fiebre hay un aumento del metabolismo y por consiguiente una mayor eliminacin de C02. Es comn un ligero grado de acidosis. En el sistema cardiovascular se conprueba: una taquicardia de 10 a 15 pulsaciones sobre lo normal con cada grado de temperatura; aumento velocidad de circulacin de la sangre, de donde aparicin de ruidos de funcionales, especialmente en el foco pulmonar; acentuacin de los cardacos y de los soplos orgnicos preexistentes; la tensin arterial de la soplo ruidos corre

PADILLA.

50

SEMIOLOGA GENERAL

diferente suerte, segn la causa en juego y el estado del miocardio, pero en general no se modifica mayormente. Existen algunos estados infecciosos, como la fiebre tifoidea, donde ocurre una estimulacin del nervio vago, con disminucin de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca (bradicardia re lativa) . Hay otras, por el contrario, donde una intoxicacin o lesin del mio cardio, provocan una taquicardia mayor a la proporcional al grado de tem peratura. En el aparato digestivo lo slito es encontrar: boca seca, lengua seca y saburral, sensacin de sed, anorexia, dispepsia gastrointestinal, constipacin. En algunas fiebres, suelen aparecer alrededor de la boca, algunas ampollitas, herpes (del griego herpes, yo me arrastro). Las fiebres por neumococos y meningococos son las que provocan herpes ms frecuentemente. Otras veces el herpes es debido a una infeccin latente por un virus; la fiebre es slo el factor ocasional para su aparicin. En el sistema nervioso: Depresin o excitacin mental, pudiendo llegar al delirio en las fiebres muy elevadas. A causa de sus condiciones circulato rias locales en el encfalo, los nios, los viejos y los alcoholistas tienen tendencia a delirar, an con fiebres relativamente bajas. La misma excitacin mental y los trastornos circulatorios explican la cefalea, el insomnio y el sueo intranquilo. El cansancio y la fatiga muscular se producen fcilmente en los febriles. Las convulsiones aparecen especialmente en los nios o en per sonas predispuestas. Sistema urinario. La orina es escasa, oliguria (del griego oligos, poco; ouron, orina), concentrada, muy coloreada, pobre en cloruros pero rica en urea y uratos, de donde forma un sedimente abundante, de color ladrillo amarillento. La concentracin de la orina explica la albuminuria, cilindruria y hematuria que aparecen en las fiebres de corta duracin. En las fiebres prolongadas, la albuminuria es atribuble a la tumefaccin ligera de los rio nes (nefrosis febril). Naturalmente, algunas enfermedades infecciosas adems de la fiebre pue den originar una inflamacin del rin (nefritis). Metabolismo. La fiebre continuada determina adelgazamiento y prdida de peso a causa de la anorexia, de la dispepsia gastrointestinal y el metabo lismo acelerado, especialmente de las protenas. A estos factores se suma frecuentemente, la dieta alimenticia inadecuada en cantidad y calidad. Cuan do la alimentacin durante el perodo febril es insuficiente, adems de la destruccin de las protenas, se produce un consumo exagerado de las reser vas de glucgeno y de las grasas. Si la dicta es muy pobre en hidratos de carbono, la combustin de las grasas es incompleta y se produce la acidosis. ticas. En la sangre, la fiebre por s misma no provoca alteraciones caracters Las modificaciones citolgicas, especialmente de los leucocitos, depen

EXAMEN DE LA TEMPERATURA

51 la aparicin de aglutininas,

den etc. un

de

la

causa

de

la

fiebre,

como

tambin

La velocidad cierto grado

de sedimentacin de los eritrocitos se acelera. No es raro, de hemoconcentracin. Conviene recordar que en muchas

enfermedades precipitacin, ausencia de

infecciosas febriles, las reacciones de Wassermann y las de como la de Kahn y sucedneas, pueden resultar positivas, en sfilis, durante el perodo de fiebre y aun tiempo despus, sema guarda relacin un da) a las cuando per en en se

nas, meses. (Falsas reacciones de Wassermann.) Duracin de la fiebre. La duracin de la fiebre directa con la causa. Se dice efmera (del griego efmero, de fiebres de muy corta siste ms de diez das. duracin. Se habla de fiebre

prolongada,

Terminacin de la fiebre. La fiebre puede terminar rpidamente horas, en crisis (del griego krinein, juzgar) o descendiendo gradualmente varios das, lisis (del griego lysis, solucin). La crisis, cuando es legtima, debida a la terminacin de la causa,

acompaa con aumento de todas las secreciones, transpiracin profusa, orina abundante, de jugos digestivos, de donde retorno del apetito. Sensacin de bienestar, sueo tranquilo, bradicardia, a veces con arritmia respiratoria pronunciada. Todos estes fenmenos se deben a hipertona del vago. En la terminacin en lisis, toda esa sintomatologa aparece paulatina mente y en forma menos neta. La crisis puede ser slo aparente (falsa crisis o seudocrisis). La falsa crisis es debida a un colapso de la circulacin perifrica o shock. Como se produce una cada de la temperatura, al colapso perifrico en un enfermo febril, algunos lo denominan colapso lgido (del latn collapsus, cada; lgidus, que hiela). Hay una agravacin evidente del enfermo. El pulso se hace pequeo, hipotenso y taquicrdico. La traspiracin es fra, viscosa. El paciente siente malestar y desfallecimiento; persiste o se acenta la oliguria. La sangre falta en la periferia y se acumula en el territorio esplcnico. Si la condicin persiste, generalmente ocurre una concentracin sangunea. Las venas son difciles de punzar, porque estn vacas y cuando se logra hacerlo, aumento sale del una sangre negra y espesa. nmero previo de eritrocitos El y examen citolgico muestra un el hematcrito demuestra una

franca disminucin del plasma sanguneo. El colapso circulatorio puede ocu rrir por cualquier injuria grave de los centros neurovegetativos y supone un complicacin grave (perforacin intestinal, peritonitis, pericarditis), deshidrataciones intensas (vmitos, diarreas, etc.), intoxicaciones severas. El colap so circulatorio, cuyo grado ms avanzado se conoce con el trmino choque (del ingls, shock) puede ser debido a hemorragias internas o externas y en este caso, puede faltar la hemoconcentracin.
PADILLA.

52

SEMIOLOGA GENERAL

La temperatura en el colapso lgido puede llegar debajo, en la aorta, y en cambio, mantenerse la hipertermia en el recto.

la

normal

por

Diferencia entre las temperaturas axilares. Pequeas diferencias en tre la temperatura de ambas axilas, pueden atribuirse a la colocacin, del ter mmetro y no tienen significacin clnica. Una diferencia mayor a medio grado se ha observado: A) De causa central: encefalitis, etc. B) De causa local: 1) linfangitis, procesos inflamatorios en una axila, fornculos, abscesos, flebitis, etc.; 2) trastornos circulatorios (obstruccicnes arteriales o veno temperatura axilar.

sas); 3) trastornos vasomotores (neuritis, infarto de miocardio, etc.). Diferencia entre temperatura bucal o rectal y

En un paciente que no est en colapso perifrico o shock, la comprobacin de una diferencia, mayor a medio grado, entre boca o recto y la axila, habla a favor de un proceso inflamatorio abdominal (apendicitis, anexitis, endometritis, absceso pararrectal, seminalitis, etc.). Recada. Recidiva. Cuando en plena convalecencia de una enferme dad infecciosa febril ocurre un nuevo brote de fiebre, se habla de recada. Cuando se repite despus de un perodo de salud, se habla de recidiva. Hipotermia.Temperatura por debajo de la normal puede encontrar

se en los ancianos, estados consuntivos o debilitamiento pronunciado, cncer, afecciones renales, insuficiencia cardaca. Los nios y los ancianos no regulan bien la temperatura, de manera que en ambientes fros, pueden mostrar hipo termia. Este desequilibrio del mecanismo regulador puede aparecer procesos del sistema nervioso: esclerosis en placas, hemorragias medianas, encefalitis, traumatismos cerebrales y de la mdula cervical inferior. en varios menngeas

Patogenia de la fiebre.
La hipertermia proviene de un desequilibrio entre la produccin y la prdida del calor. En el ejercicio, hay un aumento del 300 % en la produc cin del calor, pero hay una rpida eliminacin del calor, por radiacin, vapo rizacin y difusin, de modo que no ocurre fiebre. Sin embargo, despus de ejercicios violentos es posible encontrar un grado ms de temperatura rectal, durante una hora. En la fiebre, el aumento de la produccin del calor orgnico es slo del 30 al 40 pero no ocurre la prdida compensadora. El aumento es debido a la aceleracin del metabolismo, en todos los tejidos,

del

caler

especial

mente msculos y glndulas, las dos principales fuentes calricas. Sinteti zando, la fiebre es el resultado de una alteracin del mecanismo regulador de la temperatura. Ese mecanismo est formado en esa esencia, por el sistema nervioso vegetativo, con un centro situado en las proximidades del tuber cinereum.

EXAMEN DE LA TEMPERATURA

53

Etiologa.
Habitualmente, la fiebre es una reaccin orgnica compleja, frente a
una infeccin, pero como puede haber fiebres o simplemente hipertermias (fiebres aspticas) debidas a otras causas, conviene hacer una lista o esbozo de clasificacin. Una til es la propuesta per Keefer, y modificada por Miller con algunos agregados: l, infecciones (es el grupo ms importante y quizs, la causa de ms del 90 % de las fiebres); 2, tumores; 3, trastor nos de los rganos hematopoyticos; 4, trastornos del mecanismo de la regulacin trmica; drogas; 7, fiebres 5o, fiebre quirrgicas; de deshidratacin; 6, fiebre 8 fiebre por introduccin o producida por destruccin de

protenas (extraas o propias); 9, fiebres psicognicas; 10, miscelnea. Es probable que en varios de estos grupos, como ser los nmeros 2, 3, 7 y 8o, la causa ntima sea la misma, movilizacin de

protenas,

pero

esta lista sirve como ayuda memoria frente a una fiebre de difcil interpreta cin clnica. Caractersticas clnicas de algunas fiebres. Ciertas enfermedades o procesos presentan curvas trmicas que son caractersticas y sugieren el diag nstico. Pero es necesario saber que esas mismas enfermedades pueden pre sentar variaciones o atipias. La neumona fibrinosa es de iniciacin brusca, con escalofros, una me seta de 7 a 9 das de duracin con. fiebre alta y continua, con una termina cin en crisis. Esta curva trmica puede alterarse por aparicin de un nuevo foco neumnico o de complicaciones (pleuresa, pericarditis, abscesos, pleu resas y pericarditis supuradas, etc.). La fiebre tifoidea, de ordinario, presenta una curva trmica de iniciacin gradual, una meseta de fiebre continua durante unas tres semanas de duracin y luego una terminacin en lisis. Los colapsos lgidos son indicio de una per foracin intestinal, una hemorragia interna u otra complicacin ms o menos seria. La fiebre tifoidea, a veces se presenta con poca fiebre, pudiendo el en fermo permanecer en pie (fiebre ambulatoria). La fiebre de Malta (brucelosis), las endocarditis lentas, el linfogranuloma maligno y la colibacilosis, suelen presentar curvas de tipo ondulante. Algunos casos de tuberculosis pulmonar y de septicemias meningoccicas crnicas tam bin pueden presentar tipos de fiebre recurrente. La tuberculosis cavitaria, como los abscesos o colecciones de pus, suelen originar fiebres hcticas a grandes oscilaciones. El paludismo ofrece curvas trmicas valo de un da de apirexia); cuartana, de tipo la intermitentes. fiebre Se denomina al cuarto

fiebre terciana, cuando el acceso febril se repite al tercer da (con un inter cuando reaparece

PADILLA.

54

SEMIOLOGA GENERAL

da con dos das de apirexia en el intervalo. Una doble infeccin puede originar una fiebre cotidiana. En la terciana, como en la cuartana, el acceso febril se produce cada tres o cuatro das, ms o menos a la misma hora. Cuando hay tendencia al adelanto o al atraso se la denomina anteponente o posponente. Los ataques febriles son de comienzo brusco, con escalofros ms o menos intensos (chucho), y terminan a las pocas horas en crisis, con traspiracin muy abundante. Ya sea a causa de reinfecciones o por la accin del tratamiento, las curvas febriles son frecuentemente atpicas. Fiebre del cateterismo. La exploracin instrumental de una uretra infec tada puede dar una o varias horas despus una fiebre de ascenso brusco con escalofros, debido a una bacteriemia transitoria. Fiebre reumtica. La enfermedad o fiebre reumtica tiene predileccin manifiesta por los nios y no tiene curva trmica caracterstica. Por debajo de los 12 aos, toda fiebre, ya sea ligera, moderada o alta, continua o remitente, debe hacer sospechar una fiebre reumtica. Son datos a favor, traspiracin ms o menos abundante, de olor cido y eritrosedimentacin muy acelerada. La ausencia de dolores articulares, de ruidos de soplo o de alteraciones electrocardiogrficas no invalida el diagnstico. La enfermedad reumtica, por otra parte, puede estar en pleno perodo activo y no existir fiebre. Neoplasmas. Los tumores a menudo provocan fiebre. Esta fiebre es debida en la mitad de los casos a infecciones sobrecargadas. Otras veces es debida a la reabsorcin de productos de la destruccin del tumor. Ciertos autores atribuyen la fiebre a la invasin sangunea de las clulas tumorales. plo: Algunos tumores el hipernefroma originan fiebres ms o menos caractersticas. Por ejemsuele ocasionar una fiebre hctica a grandes oscila

ciones, con escalofros y sudores. El linfogranuloma maligno (enfermedad de Hodgkin) origina fiebre de tipo recurrente que algunos denominan fiebre de Pel-Ebstein. Trastornos de los rganos hematopoyticos. Estos trastornos originan alteracin de la composicin sangunea, de donde se les dice vulgarmente, enfermedades de la sangre. En la anemia perniciosa suelen presentarse em pujes febriles coincidiendo con una disminucin de los glbulos rojos. El extracto heptico, empleado en el tratamiento de este tipo de anemia, puede tambin provocar ascensos trmicos bruscos con escalofros. Las leucemias agudas, como los brotes agudos de las leucemias crnicas, se acompaan con fiebre. Asimismo los brotes hemolticos de las anemias debidas a destruccin sangunea aumentada. Las enfermedades que provocan escorbuto, hemorragias etc.) y aun en los los tejidos hematomas (prpuras o sutrombocitopnicas, hemofilia,

EXAMEN DE LA TEMPERATURA

fusiones

sanguneas

traumticas,

causan

comnmente trmica. relacin

fiebre Los con

de

corta

du en por

racin. Trastornos del mecanismo de ceflicos, por lo regular determinan

regulacin fiebre en

traumatismos la gravedad;

consiguiente, tiene un cierto valor pronstico. Las trombosis y hemorragias cerebrales se conducen en la misma forma; una fiebre muy alta puede tam bin significar la instalacin de una encefalitis como complicacin de dichos procesos, con pronstico muy serio. Tambin se ha observado fiebre alta, con ausencia de sudor en las intervenciones quirrgicas en la regin de la fosa pituitaria y tercer ventrculo. Despus de una puncin raqudea puede pre sentarse una fiebre ligera y fugaz, una o dos horas despus. Los traumatismos de fiebre, cuya interpretacin la es mdula espinal difcil. En los suelen acompaarse tambin con que afectan la mdula cervical de su evolucin, puede dar

baja pueden provocar hipotermia. La esclerosis en placas, en algn lugar a perodos de fiebre, habitualmente ligera. Deshidratacin. bre y a veces muy nacidos (fiebre de mejoran rpidamente infeccin intercurrente.

momento

La deshidratacin de cualquier naturaleza origina fie alta. Los ejemplos ms comunes son la fiebre de los recin inanicin) y la fiebre de la acidosis diabtica. Si no con la administracin de lquidos, debe pensarse en una drogas atro fiebre

Drogas piretgenas. La administracin prolongada de algunas puede causar fiebre. Merecen citarse, yoduros, bromuros, belladona, pina, morfina, barbitricos, sulfamidas. Los salvarsnicos pueden originar

an en la primera dosis. Cuando ocurre dentro de los siete a diez das de la inyeccin, se denomina fiebre del noveno da y acostumbra acompaarse de cefalea, malestar y erupciones de la piel. El dinitrofenol, droga usada para bajar el peso, acelerando el metabolismo, suele provocar fiebre. Al lado de estas fiebres debidas a drogas, puede cida a raz de inyecciones endovenosas de soluciones productos biolgicos, como extractos glandulares, etc. una toxina piretgena, debida a una contaminacin bacteriana. Fiebres quirrgicas. rias o intervenciones generalmente en forma La citarse la fiebre apare salinas, sueros y otros fiebre se atribuye a

La traumatizacin de los tejidos, ya sea por inju quirrgicas, determinan aumento de la temperatura, pasajera (dos o tres das). La causa debe ser la

reabsorcin de elementos de desintegracin de los tejidos. La anestesia puede provocar movimientos de la temperatura, en uno u otro sentido. En los lactantes y en das hmedos y calientes, la anestesia, especialmente por el ter, puede provocar hipertermias pronunciadas. La causa es un trastorno en el mecanismo regulador de la temperatura y a la dificultad de la prdida del calor por las envolturas del paciente.
PADILLA.

56

SEMIOLOGA GENERAL

Fiebres por introduccin suero de caballo, peptonas, con finalidades teraputicas, algunos consideran beneficiosas. La inyeccin de un suero

de protenas extraas. Las inyecciones de leche, proteosas y vacuna antitfica, que se emplean producen elevaciones de la temperatura, que extrao puede urticaria, reaccin dar al cabo de seis a doce das,

una serie de reacciones como ganglionares, edema y fiebre. Esta medad del suero.

dolores alrgica

articulares, gradamientos es denominada "enfer pueden fiebre las En

Fiebres psicgenas. En algunas personas, las provocar un ligero aumento de la temperatura. psicgena debe dems causas. Miscelnea. la insuficiencia insuficiente del genia es difcil hacerse Fiebre cardaca calor, a de en en ltima las instancia, es despus del

emociones intensas El diagnstico de de haber y de

descartado los vasos.

enfermedad

Corazn

congestiva, se ha descripto causa de la lentitud de la y una actitud clnica ms

una fiebre por prdida circulacin. Esta etiopatosensata es pensar de en la infarto suelen pul

aceptar

posibilidad de una complicacin (bronquitis, bronconeumona, mn, tromboflebitis, infarto miocrdico, fiebre reumtica, etc.). En las taquicardias paroxsticas de cierta duracin, pequeas elevaciones trmicas. Las trombosis arteriales o venosas determinan sobre todo cuando originan un infarto. La trombosis gar a fiebre, si existe una buena circulacin colateral infarto. Hipertiroidismo. El aumento del metabolismo basal

observarse

frecuentemente fiebre, coronaria no da lu y no se produce el provoca un aumento del un 40,

de la produccin del calor, que frecuentemente no llega a compensarse todo con una mayor prdida, originndose as fiebres de unas dcimas a grado a lo sumo. En las crisis hipertiroideas siendo un signo, de mal pronstico. serias la temperatura puede llegar a

Golpe de calor (coup de chaleur, de los ingleses). Ocurre al exponerse a una atmsfera del mecanismo de prdida del calor. prdida del conocimiento, fiebre alta y

franceses; heat stroke, de los caliente y hmeda, por falla brusca, con se consigue los tejidos afecta pre bebido libe-

La instalacin suele ser ausencia de sudor. Si no un El que dao golpe han serio de de calor comido y

bajar rpidamente la temperatura, se produce nerviosos y el coma termina con la muerte. ferentemente ralmente. a las personas de edad y a las

Insolacin (del latn in, en, y sol, sol). Es una forma atenuada de golpe de calor, por exposicin directa a los rayos solares (fiebre trmica de los ingleses).

EXAMEN DE LA TEMPERATURA

LA FIEBRE EN EL NIO
POR EL DOCTOR ALFREDO E. LARGUA

El sndrome fiebre en el nio, y sobre todo cuando se trata de un lac tante, tiene ciertas caractersticas propias que deben ser destacadas, a la deter edad minadas por las condiciones orgnicas y infantil. La iniciacin del proceso febril, si bien mente el calor de la piel y la agitacin elevacin de la temperatura, la mayor parte llanto continuo, vmitos, excitacin nerviosa, funcionales inherentes

algunas veces es insidiosa y sola del lactante permiten sospechar la de los casos se anuncia por el o an, en forma ms espectacu

lar, por convulsiones. En el perodo de estado, adems de la hipertermia es posible comprobar la mayora de los sntomas descriptos en el sndrome fiebre del adulto. Es necesario destacar algunas peculiaridades de la edad infantil, vinculadas a la diferente capacidad de reaccin de sus rganos frente a los estmulos toxiinfecciosos. La intensidad de la fiebre es, por lo general, grande y durante ella la piel est seca, caliente con las extremidades fras, el color es sonrosado con las mejillas arrebatadas; la respiracin es acelerada con una frecuencia de 30 a 60 por minuto, sin aleteo nasal, salvo complicacin pulmonar; la taquicardia es grande y por lo general el nmero de pulsaciones no guarda una relacin tan estrecha con el aumento de temperatura; la orina es escasa y concentrada. Desde el punto de vista psquico el nio febril rara vez est deprimido y somnoliento. Por el contrario, la excitacin predomina y precisa mente la imposibilidad de permanecer quieto, el llanto frecuente, la dificultad de conciliar el sueo, el rechazo del alimento, aunque acepte el agua, son los sntomas ms frecuentes. Cuando la temperatura es muy elevada o con motivo de un ascenso brusco, debe temerse la aparicin de una crisis convul siva. Es sabido que el sistema nervioso del nio hasta los 3 4 aos se carac teriza por una inmadurez fisiolgica y es sobre la base de una excitabilidad cortical aumentada que el estmulo febril provoca la crisis de convulsiones clnico-tnicas. Debe agregarse que la espasmofilia es un factor predispo nente. Otras veces las convulsiones indican la iniciacin de una meningitis o encefalitis. Cuando se trata de nios mayores, la predisposicin a las con vulsiones desaparece, siendo entonces frecuente la cefalea y tendencia al delirio. La fiebre en el lactante tiene una honda repercusin sobre el aparato gastrointestinal. La anorexia, los vmitos, la diarrea y el descenso de peso, son acompaantes habituales, sobre todo en los procesos febriles de origen

PADILLA.

58

SEMIOLOGA GENERAL

gripal. Es importante hacer notar la perturbacin de los procesos nutritivos que existe mientras se mantiene la fiebre, y por lo tanto el adelgazamiento que determina. En el nio, la medicin de la temperatura se hace corrientemente en el recto, por su mayor constancia, y por la dificultad que existe para mante nerlo quieto durante los 2 a 10 minutos que debe dejarse el termmetro cuando se mide en la axila o recto es de 36,5 a 37,3 y en importante recordar la frecuencia ratura rectal y axilar o inguinal, en la ingle. La temperatura normal en el la axila de 5 a 7 dcimas menos, pero es de variaciones ms amplias entre la tempe que pueden llegar hasta 1o. Por ltimo es

necesario saber, por las consecuencias prcticas que puede tener, que con tem peratura axilar normal se puede encontrar una temperatura rectal de 37,5 a 37,8 en reiteradas comprobaciones. Cuando el examen clnico es negativo, esta febrcula rectal es atribuida a factores neuroendocrinos, al ejercicio vio lento, llanto prolongado, etc. Etiologa. Las causas de fiebre ms corrientes en el lactante son: las infecciones respiratorias, la gripe y sus complicaciones habituales, adenoiditis, otitis, pielitis, bronconeumonas; tuberculosis, Heine-Medin, meningococcemia. Un grupo especial lo constituye la fiebre por sed o alimentacin con centrada, que se observa en nios pequeos cuando se disminuye la racin de agua o se aumenta en exceso el suministro de albminas, sales (CINa) y algunos sacridos. Actualmente se considera a la fiebre de sed o alimenticia como de origen central, determinada por la desproporcin entre el agua dis ponible y la cantidad de alimentos ingeridos, especialmente albminas y sales. Finalmente, en el nio de segunda infancia, causas frecuentes de fiebre son las enfermedades infectocontagiosas (sarampin y escarlatina), el reuma tismo, fiebre tifoidea, fiebre ondulante y paludismo, adems de las infecciones de las vas respiratorias altas.

CAPTULO VI

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL


I. MODIFICACIONES DEL COLOR

Al examinar todo enfermo, obsrvese cuidadosamente su color, preferente mente a la luz del da. EL color de la piel, normalmente, vara del blan co al moreno, de acuerdo a la cantidad de pigmentos existentes en la capa mucosa de Malphigi. En el blanco, pueden ocurrir las variaciones del plido al rosado, segn el espesor de la piel, el grado de vasodilatacin y la cantidad de la sangre circulante. y El la examen bucal, de las siempre mucosas, seguir fcilmente al examen observables, del color como las de la piel. Palidez. Segn el espesor de la piel, el grado de vasodilatacin, el factor sangu conjuntivas debe

neo y el depsito de pigmentos anormales, los tegumentos pueden presentar muy distintas coloraciones y tonalidades. Las ms tpicas son: La plida. Por vasoconstriccin pasajera (en ciertas emociones: miedo, rabia). Por espesor de la piel constitucional y a menudo familiar. Por espe samiento patolgico de La piel, como ocurre en el mixedema (del griego myxa, mucosidad; oiedema, tumefaccin), infiltracin mucoide de la piel debida a! hipotiroidismo; en la gerodermia (del griego geron, viejo; derma, piel), tras torno tpico de la piel, que toma un color cera, con cada del pelo, en la vejez o prematuramente, en sndromes de hipogenitalismo; en rodermia (del griego skleros, duro; derma, piel, debido a la proliferacin de tejido fibroso de la piel. piel), trastorno trfico ocurriendo la esclede la

PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

Coloracin de la piel.
FACTORES

CONDICIONES

COLOR ACIN

Epidermis.

Normal............................................................ Transparente. Espesada......................................................... No transparente. Pigmentaciones anormales . . . . Ausencia total . . Coloreada. Albinismo.

Ausencia parcial . .
Normal . . (melanina) Desplazamiento . . .

Leucodermia.
Vitligo.

Escaso................................. Blanca. Mediano.............................. Morena. Abundante...........................Negra. Acumulado......................... Melanodermia. Bilirrubina Carotina . . . Ictericia. Seudoictericia.

Pigmentos

Acido pcrico
Santonina Anormales. Urocromo Hemosiderina . Plata . . . . Anilinas . . . Hemoglobina y vados . Lipoides . . Red capilar Dilatada y rellena Contrada y vaca . .

Seudoictericia.
Seudoictericia. Seudoictericia. Bronceada. Griscea. Plomiza y otras. deri Prpura, violcea, sa, amarillenta, Xantomatosis. Rubicunda, Plida. verdo etc.

eritematosa.

perifrica

Sangre capi lar . . .

Con ms de 5 gr. de hemoglobina reducida por 100 c. c. de sangre Ciantica. Hipocrmica (anemia)................................... Blanca plida. Hipercrmica (pltora) . . . Eritrsica, rubicunda. Con metahemoglobina . . . Azul plomiza. Prpura, violcea, verdo

Vasos

san.

guneos .

Extravasacin

sa, amarillenta.

Por disminucin de la cantidad de la sangre en las anemias. En ciertas anemias por disminucin de la cantidad de hemoglobina, la piel suele tomar un ligero tinte verdoso de difcil explicacin: clorosis (del griego chloros, verde).

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL Las tinte. Las anemias, anemias segn por su causa, de dan una coloracin (hemorragias) plida de u

61 diferente ocul

prdida

sangre

visibles

tas o por insuficiencia en griego an, partcula negativa; ralmente un blanco plido.

la formacin haima, sangre;

(anemias anhemopoyticas) (del poceo, yo hago), dan gene

Las anemias por mayor destruccin sangunea (anemias hemolticas), dan un color plido pero con tinte amarillento, ictrico, por aumento de la bilirrubinemia. Las anemias de tipo pernicioso, debidas a una defectuosa formacin, dishemopoyticas (del hago), dan tambin nocer. El cncer, griego, dis, difcil, un tinte amarillento el de malo; haima, sangre; poceo, que es necesario aprender a comunica a la piel una yo co colo blanmalo; pali renal) (crea); alterada (urocrom-

especialmente

estmago,

racin amarilla pajiza muy coamarillenta puede encontrarse exis, estado) de cualquier dez sucia terrosa (palidez trrea). Las afecciones renales

caracterstica. Asimismo, esta coloracin en las caquexias (del griego kakos, La de caquexia Bright u paldica otras, suele con dar una

origen. (mal

insuficiencia

provocan una coloracin plida, a veces ligeramente amarillenta entran en juego, la vasoconstriccin, la anemia y probablemente la composicin de la sangre, por retencin de diferentes productos

genos, colesterol, etc.). Los sndromes de shock (del ingls, choque), lipotimia (del griego leipein, faltar; thymos, alma), colapso (del latn collapsus, cada) y sncope (del griego syn, con; koptein, cortar) se acompaan de palidez acentuada, generalmente cin del con un con halo el azul azul, violceo constituye en la las lividez partes (del distales. latn Esta combina La pato la el plido lividus).

genia de la palidez en el shock, en misma: vasoconstriccin perifrica por territorio esplcnico, especialmente abdominal. En el sncope, es por detencin

el colapso perifrico y desplazamiento de la de la circulacin,

la lipotimia es sangre hacia de

generalmente

causa

cardaca. La lividez muy pronunciada, violcea, se observa en los cadveres. Rubicundez. Denomnase rubicundez, puede ser debida a uno a la coloracin rojiza de estos tres factores: de a) la piel. piel fina c) un La rubicundez (transparentando de la estirn

la red capilar subyacente); b) vasodilatacin perifrica; hemoglobina sangunea. La compresin de la piel, con

aumento vidrio o

dola, al vaciar los capilares, hace desaparecer la rubicundez. La rubicundez puede ser regional o generalizada, pasajera o permanente.
PAPILLA.

62
La cara rubicundez (mejillas),

SEMIOLOGA GENERAL

la

por piel fina, transparente, obsrvase, especialmente en siendo por regla general de carcter constitucional y capilar, debidas a pueden la ser pasajeras a la o

familiar. Es muy frecuente en los nios. Las rubicundeces por vasodilatacin continuadas. Pasajeras, transitorias, son las del calor, a veces del fro intenso. una

emocin,

accin

La rubicundez intensa, por vasodilatacin capilar injuria de la piel o a otras causas, se denomina

mxima, debida a ordinariamente eritema algos, cuyos coin

(del griego erythros, rojo). La eritromelalgia (del griego erytkros, rojo; melos, extremidades; dolor) o enfermedad de Weir Mitchell, es en realidad un sndrome, dos componentes principales son un enrojecimiento de las extremidades cidiendo con fican por la Una del sensaciones accin de dolorosas de quemazn. Ambos la gravedad y del calor. Los signos ataques

se intensi parecen ser la de

provocados por esas mismas condiciones, calor y estasis sangunea. cara, rubicundez pasajera y regional, es la que suele aparecer en mismo lado en que sienten el dolor de cabeza ciertos enfermos

jaqueca (del rabe xaquica). Otra forma de rubicundez localizada, es la que ocurre en la cara de ciertos enfermos febriles y la mancha rosada del lado afectado, en algunos enfermos de neumona. Son tonia de los vasos capilares perifricos por accin refleja simptica. La rubicundez puede ser continuada, en debidos a la hipo-

vasodilataciones

permanentes,

llegando en algunos individuos a hacerse visibles los pequeos vasos dilata dos, telangiectasias (del griego tele, lejos; angeion, vaso; ektasis, dilatacin). Esto ocurre puestos a rece como presentando, hemorragias a menudo en la cara de los alcoholistas, de los individuos ex altas temperaturas, fogoneros, cocineros, etc. Otras veces apa una afeccin constitucional en miembros de una misma familia adems (nasales de o esas telangiectasias, en otras mucosas una y tendencia especial a las aun hemorragias internas). la es cantidad necesario de una san san piel

A esta afeccin se la denomina tambin enfermedad de Rendu-Osler. La rubicundez puede ser debida a un aumento de gre, nmero de hemates y mayor cantidad pero de gunea (del griego plethein, estoy lleno), transparente y una vasodilatacin capilar perifrica. siempre

hemoglobina,

pltora

Cianosis.
cin Se denomina cianosis (del griego kyanos, azul) en clnica, a la colora azul de la piel y mucosas, debida al aumento de la hemoglobina redu por cien cent

cida en la sangre capilar perifrica, llegando a cinco gramos metros cbicos. En otros trminos, habr cianosis cuando la sangre capilar

SEMIOLOGIA ELEMENTAL DE LA PIEL

adquiera el color azul de la sangre venosa. sea transparente y sin pigmentaciones. En estar oculta en la piel, pero visible en las mucosas. El partes examen distales, debe ex hacerse a la luz del

Adems, es esta ltima da,


A Normal

necesario que condicin la

la piel cianosis las

observando

especialmente

tremidades de los dedos, labios, meji llas, nariz, pabello nes auriculares y las mucosas, labial, lingual, palatina, fa rngea. Debe com pletarse, con la ex ploracin de las ex tremidades en dis tintas examen posiciones, de la el tem
C. Cianosis central
B Cianosis perifrica

peratura local y la realizacin de otras pruebas clnicas y exmenes de labo ratorio que se des criben lante. ms ade

Segn su gra do y los sitios don de se hace visible, la cianosis se desig na: discreta o in tensa, local o uni versal. La cianosis

D. Cianosis mixta

puede
factores.

responder
Uno

a
o

Figura 16 Esquemas inspirados en Ios de Lundsgaard y van Slyke, mostrando las proporciones de hemoglobina reducida (rayado) y de oxihemoglobina (blanco), era arterias, capilares y venas.

dos mecanismos o perifrico factor A, o cianosis circulatoria cuando existe un mayor consumo de oxgeno por los tejidos, a causa de un estancamiento san guneo en la red capilar, de donde esta sangre tomar color azul por tener igual o mayor cantidad de hemoglobina reducida que la sangre venosa (5 o ms gramos de Hb. reducida por 100 de sangre) (figuras 16 y 17). Si el estancamiento es general, como en la insuficiencia cardaca avanzada, la ciano sis es universal. En las obstrucciones venosas, la cianosis es local.
PADILLA.

64

SEMIOLOGA GENERAL Pulmn

cientemente oxige nada, trayendo ya 3 o 4 gr. de Hb. reducida por 100 c. c. de sangre. El consumo de oxge no por los tejidos llevar a la san gre capilar a los 5 o ms gr. de Hb. reducida, ne-

Venas Arteria pulmonar

El otro meca nismo, o factor B, es cuando la san gre arterial llega a la periferia insufi

Capilares

Figura 17 Esquemas inspiradas en los de Houssay y Berconsky. A, mostrando cmo aumenta la hemoglobina reducida (franja negra) de ios capi lares en una persona normal; B, en una cianosis perifrica. La franja negra capilar que re presenta la hemoglobina redu cida, alcanza la anchura de la franja negra venosa del normal.

cesarios

para

la

apari

cin de la cianosis. Es te mecanismo determi na la cianosis denomina da central o arterial (fi gura 18).
Figura 18 Cianosis de tipo central y mixta. A, esquema mostrando cmo la sangre arterial viene cargada de hemoglobina reducida por hipoventilacin alveolar; B, la sangre arterial viene cargada de hemoglobina reducida (franja negra ancha) por un corto circuito entre pequea y gran circulacin a nivel del corazn; C, corto circuito a nivel de la pequea circulacin; fstula arteriovenosa o pasaje de sangre a travs de pulmn hepatizado; D, cianosis mixta; la sangre viene en las arterias cargada de hemoglobina reducida y se so brecarga en la circulacin pe rifrica.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

65

La ventilacin

sangre alveolar

arterial (B1) o

se

oxigena escasa

insuficientemente de oxgeno

cuando en el

hay aire

hipo respira

tensin

do (B2) (ver cuadro de cianosis, pg. 67). La poca tensin del oxgeno en el gre pulmonar llegue al corazn con

aire alveolar, determina que la san mucha hemoglobina reducida. Habr llegue poco aire (laringe, trquea, a los bron

poca tensin de oxgeno en el aire alveolar, cuando alvolos, por obstruccin de las vas respiratorias quios) o por disminucin de la elasticidad pulmonar (esclerosis y enfisema acentuados), o por respiracin muy
capilares

a.

Normal
Oxihemoglobina

Hb. reducida

superficial aunque sea rpida, o cuando el ai re atmosfrico tenga escasa tensin de ox geno, como pasa en la altura (enfermedad de Monje o los Andes) o ambientes enrarecidos. La sangre arterial llega a la periferia oxigenada insuficiente mente, cuando se es tablece un corto circui to entre la circulacin pulmonar y la circula cin que general, se de modo a la agregue
Arteria

B. Anema
Oxihemoglobina Hb.

reducida

capilares
C. Poliglobulia roja
Oxihemoglobina

Hb. reducida

capilares

venas

sangre arterial una proporcin de sangre venosa superior al 35% (factor B3). El corto circuito puede establecerse en el pulmn o en el aparato circulatorio. En el pulmn, ser una hepatizacin o atelectasia con persistencia circulatoria, es decir, sin bloqueo sanguneo. El corto circuito (factor B3) en el sistema circulatorio se establece en las afecciones cardacas congnitas, persistencia del conducto arteriovenoso, comunicacin intraventricular y otros vicios de desarrollo ms complejos, siempre que la tensin en la pequea circulacin o del corazn derecho, sobrepase a la tensin de La circulacin general o izquierda. Slo as se agregar suficiente cantidad de sangre venosa a la arterial, para que sta llegue a la periferia con tres o ms gramos de hemoglobina reducida.
PADILLA.

Figura 19 Esquema mostrando la causa de que un anmico no pueda tener cianosis por falta de cantidad absoluta de hemoglobina y a la inversa el poligloblico con exceso de hemoglobina pueda hacer cianosis fcil e intensa. La anchura de los bloques indica la can tidad absoluta de hemoglobina. Lo rayado, hemoglobina redu cida. Lo blanco, oxihemoglobina. Las cifras en gramos indican la cantidad de hemoglobina.

66

SEMIOLOGA GENERAL

Otro tanto puede decirse de las fstulas arteriovenosas pulmonares. Se denomina cianosis mixta (C) a la producida por la coexistencia de los factores A y B o suma de las condiciones de produccin de cianosis, en la periferia y en las regiones centrales. La cianosis mixta es la ms frecuente y desde luego, la ms intensa y universal (fi gura 16 D). La causa ms comn de este tipo de cia nosis, es la in suficiencia car daca conges tiva en pacien tes con hipo ventilacin al veolar (carda cos negros) o con corto circuito venoso arterial (cardio patas congni tas).
Figura 20 Indicando las regiones donde se visualiza la cianosis por tener piel fina que transparenta la red capilar y la circulacin capilar ms lenta, como ocurre en todos los territorios vasculares distales. El esquema corresponde a una cianosis universal.

Una dicin sable

con

indispen para la

ocurrencia de cualquier ciano sis, es la existencia de una suficiente cantidad de hemoglobina. Por esta razn, en se en e las anemias, con disminucin al 30 por ciento o menos, de hemoglobina, no produce la cianosis, puesto que la hemoglobina reducida no podr llegar la sangre, a ms de 5 gramos por cien. Por el contrario, tanto ms fcil intensa ser la cianosis cuanto mayor sea la cantidad de hemoglobina (figu

ra 19 B). As ocurre en las poliglobulias aparentemente primitivas (enferme dad de Vaquez-Osler) o en las poliglobulias secundarias, como las que apare cen en las enfermedades cardacas congnitas con comunicacin arteriovenosa o en los sndromes crnicos de hipoxigenacin alveolar, esclerosas pulmonares, en las alturas, etc., donde el nmero de glbulos rojos es superior a 5 1/2 o aun ms de 6 millones por milmetro cbico con un aumento proporcional de la hemoglobina.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

67

CIANOSIS
Coloracin azul de la piel y mucosas por tener la sangre capilar perifrica ms de 5 gr. por 100 de hemoglobina reducida. FACTOR Mayor consuma de oxge no por los tejidos CONDICIN RESUL TADO 1 Circulacin capilar estan cada Cianosis
ETIOLOGA

OBSERVACIONES

Insuficiencia congestiva.

cardaca Sndrome mediastnico y otros. Raynaud. Acrocianosis crnica.

peri

2 Compresin venosa. 3 Vasoconstriccin riolar. Esclerosismonar. arte

frica

1 B1 Hipoventila cin alveolar Sangre arterial insuficien temente B oxigenada (3 4 gr. de hemoglobina reducida) B2 Escasa tensin de oxgeno en aire ambiente B3 Corto circuito (a la sangre arterial, se le mezcla 35 por ciento de san gre venosa) Cianosis central

broncopul-

B ronconeutnoparas crnicas. Tumor, cuerpo extra o, edema glotis. Enfermedad de Monje. Minas, submarinos. Sin bloqueo sangu neo.

2 Asfixia. 3 Respiracin superficial

Cianosis central

1 Altura.

2 Ambiente enrarecido Io 2 Hepatizacin y atelectasia pulmonar. Persistencia conducto arteriovenoso. Comunicacin interventricular. Dextroposicin de la aorta. Fstula arteriovenosa pulmonar.

Cianosis central

3 4 5

Con

presin

aumen peque

tada en la a circulacin.

B1

+A

Cianosis
mixta

Esclerosis broncopul monar + insuficiencia cardaca. Asfixia + insuficiencia cardaca. 3 Respiracin superficial + insuficiencia cardaca. Altura, ambiente enrare cido + insuficiencia cardiaca. Hepatizacin y atelecta-

Io

Cardaco negro Ayerza.

de

Suma C factores A+B

de B2+A

Cianosis
mixta

Cianosis
mixta

sia pulmonar + insuficiencia cardaca. 2 y 3. Cardacos con cor to circuito + insufi ciencia cardaca.
PADILLA.

68

SEMIOLOGA GENERAL

Diagnstico diferencial de la causa de la cianosis. El procedimien to ms exacto, es el dosaje de la hemoglobina reducida, en la sangre arterial y venosa, pero como esto implica el uso de una serie de aparatos y determina ciones ms o menos complicadas, se puede recurrir a ciertas maniobras clni cas para reconocer si la cianosis es de tipo central o perifrico, en algunos casos donde la causa aparece dudosa. Ante todo, tngase presente, que mu chas veces, las dos causas se suman, producindose una cianosis mixta. Temperatura de la extremidad. El estancamiento de la circulacin perifrica, determina el enfriamien to de la extremidad. La comproba cin de una extremidad fra, es in dicio de causa perifrica de la cia nosis. Una extremidad caliente, ha ce pensar en una causa central de cianosis. Tngase en cuenta las con diciones ambientes. Prueba de la oxigenacin. Ha ciendo respirar oxgeno puro, me diante una mscara u otros dispo sitivos, la cianosis por hipoventila cin alveolar, disminuye o aun des aparece al cabo de unos minutos. Prueba del bao caliente. Colo cando una extremidad, en un bao a 40 45 grados, durante 10 minu tos, al producirse la aceleracin de

la circulacin, la coloracin dismi nuye o desaparece, cuando la cia nosis es perifrica. Prueba del levantamiento de una extremidad. Al acelerarse la circulacin por la posicin disminuye el estan camiento sanguneo y la coloracin azul, cuando la cianosis es perifrica. Conviene dejar establecido que algunas intoxicaciones, como las de acetanilida, fenacetina, nitritos y otras, dando lugar a la formacin de metahemoglobina, la piel y las mucosas pueden tomar una coloracin ciantica, de tinte plomizo. Una coloracin plomiza, parecida a la ciantica, puede ocurrir por el tinte de algunas anilinas. Es claro que una coloracin del plasma por bilirrubina, tiendo lue go la piel y las mucosas de color amarillo puede enmascarar una cianosis.

Figura 21 Fotografa de un paciente con cianosis universal, tipo central, por corto circuito circulatorio. Afec cin cardaca congnita mayor tensin en la pequea circulacin.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

69 condicionando la cianosis

Por A) B)

consiguiente,

podemos

resumir

los

factores

en esta forma: Factor fundamental: Sangre capilar con ms de 5 gramos de hemoglobina reducida. Factores accesorios: Cantidad de hemoglobina. Dilatacin y tamao de los capilares. Transparencia y pigmentacin de la piel. Color del plasma sanguneo. Otras clases de cianosis. La metahemoglobina y la sulfohemoglobina son cuerpos derivados de la hemoglobina que ha perdido su afinidad para combinarse con el oxgeno, por lo tanto su presencia en la sangre de la red capilar decir, determina una cianosis semejante a una coloracin azulada slo que la de la hemoglobina reducida, vale tiene tinte plomizo. El diagnstico

exacto de una cianosis por metahemoglobinemia y sulfohemoglobinemia se har investigando dichos cuerpos por el estudio espectroscopio) o por el estu dio de los gases de la sangre (baja capacidad de oxgeno con saturacin de O2 arterial normal y diferencia arteriovenosa de O2 normal). Se investigar en los antecedentes si el sujeto ha estado sometido a un tra tamiento con drogas capaces de transformar la hemoglobina en meta o sulfo hemoglobina (nitrofenol, Dicha intoxicacin puede sulfanilamida, ser exgena nitritos, acenalida, fenacetina, etc.). (piel, inhalacin, ingestin) o endgena

como se observa en la cianosis por autointoxicacin entergena de Stokvis. Alteraciones del color de la piel de origen vascular. El eritema (del griego erythema, rojez de la piel) es una coloracin

rojiza de la piel, por una vasodilatacin de los capilares con un aumento del relleno sanguneo. Se la diferencia

de la capa papilar, de la prpura, en

que desaparece comprimiendo la piel, al vaciarse los capilares. En la prpura, como se trata de sangre extravasada, la compresin no hace desaparecer la mancha rojiza. El eritema irritacin (prurito) puede ser la expresin de una injuria de una atribuye la local (sol, calor, frote,

qumica, etc.), y suele acompaarse de todos conocida. Este prurito se

sensacin de picazn al desprendimiento de injuria al sistema ve

una substancia H, producto local del metabolismo histolgico. El eritema tambin puede ser la expresin de

getativo vasomotor, o lo que es ms posible, una "noxa de cualquier origen bacteriano o txico, u otra naturaleza llega con la sangre a los capilares pro duciendo la reaccin local. En este caso es ms general, difuso o puntiforme, designado eritema escarlatiniforme. En la escarlatina (del latn scarlat,
PADILLA.

es

70

SEMIOLOGA GENERAL

carlata) nico) ,

el eritema, a diferencia de otros escarlatiniformes (mercurio, ars desaparece con la inyeccin intradrmica de 1/2 a 1 c.c. 0,2 c.c. procedente solamente

de una solucin al 1:10 de suero antiescarlatinoso o de suero de persona convaleciente de escarlatina. El eritema se extingue en el lugar inyectado, y ms o menos a las seis horas (entre 6 y 12 horas) ; es el fenmeno de la extincin o de Schultz-Charlton. No es considerado hoy como signo

patognomnico

de

la escarlatina. Cuando el eritema se presenta en forma de manchas, ms o menos confluentes en algunos pun tos, merece entonces la designacin de morbilioso (de morbilia, saram pin) o rubeoliforme, porque en es ta forma, son rampin (del los eritemas del sa griego scerampelinos,

de color rojo vivo) y la rubola (del latn ruber, rojo). sas, Cuando las manchas eritematoson redondeadas o lenticulares,

se las denomina rosola. El eritema segn la causa pue de ser fugaz, transitorio, durando minutos, horas o das, o ser persis tente. En este ltimo caso, cuando
tambin Figura 22 Dilatacin y replecin de los pequeos vasos de la piel, comunicndole a sta una coloracin roji za difusa. La compresin de la piel provoca su blanqueo. es intenso, se acostumbra a

denominarlo eritrodermia (del go erythros, rojo; derma, piel).

grie

Los eritemas difusos, segn el sufrimiento local de la piel, pueden acompaarse o no, de prurito: erite

mas pruriginosos. La intensidad y la persistencia de un eritema, mejor dicho, de la causa provocadora, originar la reaccin de la capa melangena de la piel y se producir una pigmentacin: eritemas pigmentarios. Cuando la vasodilatacin capilar llega a meabilidad capilar exagerada, o una presin lquido en la piel, hacindose una placa de cierto grado, o existe una per hidrosttica anormal, se acumula urticaria. Otras veces, puede ha

ber extravasacin sangunea ms completa: eritema purprico. Resumiendo, en el eritema se debe estudiar su localizacin, forma, inten sidad, extensin, sensibilidad, duracin, iniciacin, evolucin y desaparicin. en concomitancia con otros signos de sufrimiento local de la piel y otros fe nmenos generales, fiebre, etc.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

71
los vasos capilares, porcin vez eri

El

eritema

es

la

expresin

de

un

estado

de

fundamental teleolgicamente, del sistema de irrigacin sangunea, a su parte esencial del mecanismo defensivo del organismo. Por esta razn, el tema es un signo muy frecuente y comn a las ms diferentes injurias. Puede carlo. As decirse el que todas las afecciones o local orgnicas ocurre con son capaces las de eritema inflamatorio todas injurias

provo de

la piel, fsicas, qumicas, infec ciosas, etc. Los mas zados ser erite generali pueden asimismo

originados por la infeccin (escarlatina, rampin, sa ru-

bola, sfilis, tifoidea, virue la, meningitis, septicemias, etc.), por intoxicaciones medicamento sas y otras, yodo, arsnico, oro, quinina, antipirina, bal
Figura 23 Dermografismo blanco o raya blanca de Sergent. Es producida por el vaciamiento de los pequeos vasos de la piel por una compresin suave. Ocurre en ciertas condiciones de hipotona vascular. (Lewis.)

las

smicos, sulfanilamidas, etc., por condiciones alrgicas (por contacto, ingestin, inhalacin o inyeccin), por defectos de dieta pelagra (del latn pellis, piel; agra, en fermedad). El eritema de la pelagra (deficiencia de cido nicotnico) se presenta con predileccin en la piel de las zonas expuestas a la luz. Se acom paa de prurito, sensacin de quemadura y su aspecto y evolucin recuerda a las quemaduras por el sol. En una buena parte de las enfermedades de la piel, el eritema es uno de los componentes ms frecuentes, pero su estudio no corresponde en este libro. El dermografismo (del griego derma, piel; graphein, escribir) es un erite

ma provocado por el frote de la piel, persistiendo un cierto tiempo. Es la exageracin de un fenmeno normal. Por un menor tono de las paredes arteriolares, la reaccin local es ms intensa. Esto suele ocurrir en las menin
PADILLA.

72

SEMIOLOGA GENERAL

gitis (raya menngea de Trousseau). La estimulacin de la piel debe hacerse con una punta no muy aguda, con cierta fuerza sin ser excesiva. La respuesta es una raya roja rodeada por dos franjas blancas. Existen casos donde una noxa capaz arriba), pecial. determina La friccin en de los la pequeos piel vasos realidad, suma de produce de un un lo las provocar estado ocurrido causas, eritema de (vase ms es En una el

sensibilidad acentuado. de sobre depende obrando

dermografismo

mecanismo local que gobierna el estado capilar. As se explica la raya roja que la friccin de la piel provoca en los en fermos di escarlatina, y en general, el dermografismo de muchas capaces de producir eritema, condiciones, pero man

teniendo su poder en estado latente (fi gura 24). El dermografismo blanco o raya blanca de Sergent, es un fenmeno dife rente. Es una zona de emblanquecimien to al comprimirse la piel suavemente con un objeto romo, yema del dedo, o con una superficie plana, por ejemplo, una regla (figura 23). La
Figura 24 Dermogratismo rojo exagerado, constituyen do una verdadera urticaria factitia.

mancha

blanca

queda

limitada

exactamente al sitio del estmulo. Es de bida exclusivamente al vaciamiento de los pequeos vasos que dan el color a la piel, con contraccin subsiguiente. Fu la insuficiencia condiciones, suprarrenal, segn lo pero acept en el reali propio

considerada dad se Sergent. Urticaria. La

como

caracterstica en muchas

de

encuentra

otras

urticaria

(del

latn

urtica,

ortiga,

figuradamente

picazn)

es

una

mancha de eritema, en medio de la cual se desarrolla una roncha, acompa ada de una sensacin de picazn. Anatmicamente es una vasodilatacin de los pequeos vasos de la piel y de los espacios linfticos, con una infiltra cin serosa de la capa de Malpighi y de las papilas. Su mecanismo fisiopatolgico, es el mismo del eritema, desprendimiento de la substancia H, en un grado ms extenso, exagerando la permeabilidad vascular.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

La causa dicin

urticaria,

responde

etiologas

semejantes

al

eritema.

Puede

ser

de

local, est

pero ms latente es

frecuentemente es posible provocarla

de causa estimulando

general. Cuando la con la piel con un objeto pigmenurticaria,

romo cualquiera: urticaria factitia. Una urticaria recidivante puede tar la piel: urticaria pigmentosa. La misma noxa que provora la irrita la capa de clulas melangenas de la piel. Una permeabilidad vascular exagerada en un punto determinado de la piel, da lugar para esta forma de vesculas. El prurito a la urticaria papulosa. En intenso de la

papulosa. La piel de los nios es ms propicia algunos casos puede llegarse a la formacin urticaria provoca el rascado y este traumatismo

a su vez determina la hipertrofia de las capas superficiales de la piel hasta las papilas, producindose la liquenizacin de la piel: Lichen urticatus. La urticaria es quizs ms frecuentemente que el eritema, expresin de un estado alrgico. De consiguiente, siempre se debe pensar en esta criologa y realizarse el examen como se indica en el apartado donde se estudia la alergia. No debe confundirse con una placa de urticaria a la erisipela (del griego erythros, rojo; pela, piel), que es una tumefaccin de la piel por una infec cin del sistema linftico cutneo por ciertas clases de estreptococos. La piel aparece ligeramente levantada, roja, algo sensible, indurada y separada de la piel de la zona vecina por un rodete netamente limitado. Es una enfermedad aguda, febril, que se inicia habitualmente con escalofros, con una tendencia a extenderse con rapidez. La ruptura de los vasos capilares, ya sea traumtica o por enfermedad, causa hemorragias capilares. La hemorragia capilar no se hace en chorro como la de arterias y venas, sino en forma de rezumamiento. La hemorra gia puntiforme, debida a una escoriacin por el rascado o cualquier trauma de la piel, corresponde a la decapitacin de los capilares de la red subpapilar.

Prpura.
Definicin.Se denomina griego porphyra, mrice cuya jizas o violceas de la Las piel y gunea. Patogenia. prpura (del concha segregaba de la mucosa, o latn purpura, un licor rojo) ligadas a se una a derivado manckas del ro san

extravasacin a

manchas

rojizas

violceas,

deben

hemorragias

intradrmicas, hipodrmicas o submucosas o a la simple extravasacin de los hemates, sin desgarro de la pared vascular. Por consiguiente, para produ cirse la prpura, es necesario la ruptura vascular o una mayor permeabilidad capilar.
PADILLA.

74

SEMIOLOGA GENERAL

son

a) Los vasos capilares se hacen vctimas de un proceso inflamatorio capilarosis (verbigracia: trastornos

ms frgiles o ms permeables, cuando capilaritis, o cuando sus paredes dege nutricios o degenerativos). Los trom-

neran

bocitos o plaquetas sanguneas, parecen dar consistencia a la substancia de cemento de los endotelios vasculares, hacindolos ms resistentes e impermea bles. Una disminucin de los trombocitos determina, en consecuencia, una mayor fragilidad capilar. Adems, los trombocitos son indispensables para la formacin del cogulo sanguneo; per esta causa su disminucin vocar la produccin de una hemorragia, al ocurrir un desgarro vascular. para El cido ascrbico o dar consistencia a las puede pro

cevitamnico o algn derivado, interviene tambin paredes vasculares. Por esta razn, ocurren prpu

ra y hemorragias en el escorbuto, enfermedad por carencia de la vitamina C. Una causa condicional o favorecedora de la ruptura de los vasos, es la di latacin o ectasis (del griego ektasis, dilatacin), ya sea por aumento de la presin intravascular o de otra naturaleza. rezca ms fcilmente o ms intensa en Esto explica que la prpura apa los miembros inferiores, donde la san pr

presin hidrosttica es mayor por accin de la gravedad. b) Aparte de la ruptura vascular, los trastornos de la coagulacin gunea pueden favorecer la ocurrencia de hemorragias y desde luego de pura, que es una hemorragia en la piel o en las mucosas.

Para la formacin rpida y firme de un cogulo sanguneo, es necesario la concurrencia de trombina y fibringeno en cantidad suficiente. El fibringeno, cuya cantidad normal en la sangre es de 2 a 4 gramos por litro, se forma en el hgado. Por consiguiente, en las graves insuficiencias hepticas puede disminuir y de este modo producir hemorragias. Mucho ms frecuente que la falta de fibringeno en los trastornos de la coagulacin sangunea, es la deficiente formacin de trombina (ver esquema adjunto). Para la formacin de trombina, es indispensable la existencia de protrombina liberada y calcio inico. El calcio inico raramente disminuye en la sangre en cin puede es muy La cantidad suficiente ocurrir cuando la La disminucin formacin de para trastornar la coagulacin. Dicha disminu concentracin de las sales biliares en la sangre del calcio inico es la puede causa ser ms un factor anticoagu de trastor

alta.

lante y hemorragparo en las ictericias obstructivas. deficiente trombina frecuente nos en la coagulacin. Conviene recordar previamente, su mecanismo fisiolgico, a la luz de los ltimos conocimientos. Las plaquetas contienen potencialmente una substancia coagulante deno minada tromboplastina (o tromboquinasa). La tromboplastina no puede ac tuar mientras no se desintegren las plaquetas. En la sangre existe por otra parte, una substancia antecesora de la trombina, la protrombina formada por

COAGULACIN DE LA SANGRE

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL Figura 25 Las substancias entre parntesis no existen normalmente en la sangre. protrombina la forma el hgado de la vitamina K. El fibrgeno y la antiprotrombina tambin los forma el hgado. La tromboplastina proviene principalmente de las plaquetas y en menor grado de otros tejidos orgnicos. La euglobulina es necesaria para la liberacin de la tromboplastina de las plaquetas. Falta en la hemofilia.

76

SEMIOLOGA GENERAL

el hgado con intervencin de la vitamina K. La protrombina en la sangre est neutralizada o detenida tambin elaborada por en el su transformacin en trombina por otra substancia hgado, la antiprotrombina. Para que la protrom

bina pueda transformarse en trombina, es necesario que la antiprotrombina sea neutralizada por la tromboplastina activa, en el plasma, es decir, ya libe rada por la desintegracin de las plaquetas. Como trombocitos, coagulatorio. se habr observado, las plaquetas dada su funcin tan importante Los trombocitos necesitan: para A) que la desintegrables, merecen bien la designacin de para la formacin del trombo existir en nmero pueda suficiente, ocurrir y coagulacin nor

B) ser fcilmente malmente.

A) Si estn disminuidos en nmero, trombocitopenia, la cantidad de trom bina formada ser escasa y el cogulo ser plido, defectuoso. Por consi guiente, al producirse una ruptura, vascular, el tiempo de hemorragia o de sangra se prolongar porque el cogulo pequeo, defectuoso no detiene la hemorragia. Recurdese tambin la funcin de proteccin de los endotelios vasculares que tienen las plaquetas consolidando la substancia de cemento de las uniones celulares. La trombocitopenia ocasiona serio para as: 1, una fragilidad vascular (prueba del lazo, positiva), y 2, un lacin sangunea, las dos causas primordiales trastorno de la coagu la produccin de una 40.000 las las por mm.3 hemorra hemorra causa trombo-

hemorragia. La disminucin de las plaquetas sanguneas por debajo de hace prever la prpura y las hemorragias. gias aparecen siempre y cuando descienden gias son gravsimas. Existen una se desconoce, la trombocitopenia enfermedad de primitiva, Werlhof o

Por debajo de 5.000 de 2.000 por mm.3, esencial morbus o idioptica, y

cuya otras

maculosus

citopenias secundarias, en las cuales hay: 1) un dao primitivo de la mdula sea (anemias graves, leucemias, intoxicaciones o infecciones, graves, neoplatas o irradiacin por roentgen o rdium) con menor formacin de trombocitos, o 2) una mayor destruccin de las plaquetas por el bazo (sndrome de Banti, enfermedad de Gaucher, etc.). B) Si los trombocitos no son fcilmente desintegrables, no pueden libe rar la tromboplastina, que debe iniciar el proceso de coagulacin. Esto ocurre en la hemofilia, donde el nmero de plaquetas es normal. Para la desintegra cin de las plaquetas parece ser necesaria una substancia: la euglobulina. Esta substancia es la que faltara en la sangre de los hemoflicos. Dicha euglo bulina parece ser idntica a la cefalina, substancia proteica existente en los tejidos, que tambin favorece la desintegracin de las plaquetas. Por lo dicho, se deduce que en la hemofilia, el trastorno fundamental hemtico tardo del tiempo de coagulacin, a causa de que los trombocitos muy resises el re

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

77

tentes no cin. Una

liberan la tromboplastina, que vez comenzada la coagulacin,

debe iniciar el proceso de coagula el cogulo formado ser bueno, por

que el nmero de plaquetas es normal. El tiempo de sangra o hemorragia (prueba de Duke) es normal puesto que al herirse la piel, los tejidos propor cionan la cefalina (que reemplaza a la ausente englobulina de la sangre) y la desintegracin tromboplastina. de las plaquetas puede ocurrir rpidamente, liberando la

Para sintetizar en una forma objetiva los factores que pueden alterar la coagulacin sangunea y provocar o favorecer as la produccin de hemorragias, Eos enumeraremos a continuacin. 1 Trombocitopenia. Es la causa ms frecuente de hemorragia. La insuficiencia de tromboplastina, determina defectuosa protrombina y por consiguiente de trombina. El cogulo ser no se retrae bien. La trombocitopenia lidad vascular (prueba del lazo, positiva). determina por y de la otra las parte formacin de poco firme y mayor fragi de las

Es la causa de la enfermedad de Werlhof anemias, leucemias y otros daos graves de la mdula sea. 2 filia. La plaquetas. Deficiencia euglobulina El retardo de es de euglobulina. Es

hemorragias de la

probablemente

causa

hemo

una substancia necesaria para la desintegracin de las desintegracin de las plaquetas y de la liberacin de del tiempo de coagulacin. Pero una

la tromboplastina se objetiva en el retardo vez formado el cogulo, ser firme y se retraer bien.

3 Deficiencia de protrombina. La protrombina la forma el hgado con intervencin de la vitamina K. No habiendo suficiente cantidad de protrombina, no habr tampoco buena formacin de trombina y la coagulacin re sultar retardada y defectuosa. Por esta causa, el tiempo de sangra est au mentado. Actualmente se dispone de la prueba de Quick, o tiempo de pro trombina para el reconocimiento de la deficiencia de esta substancia, que es la causa del sndrome purprico y hemorrgico de los recin nacidos, como tambin de la prpura hemorrgica de las ictericias obstructivas graves. En esta condicin hay deficiencia de vitamina K, porque las sales biliares son necesarias para su absorcin por el intestino. En los recin nacidos la deficien cia en vitamina K, ocurre cuando la madre provee al feto escasamente de ese elemento. 4 Deficiencia de fibringeno. Raramente ocurre. Como el fibringeno

se forma en el hgado, su disminucin puede ocurrir en las insuficiencias graves del hgado (cirrosis atrfica del hgado, sndrome de Banti). 5 Deficiencia de calcio. Raramente ocurre como para trastornar la coa gulacin. Puede ser un factor en las hemorragias de las ictericias obstructivas, donde el otro factor y quizs mucho ms importante, es la deficiencia de protrombina.
PADILLA.

78

SEMIOLOGA GENERAL

6 Exceso de antiprotrombina (heparina). Un aumento de la antiprotrombina puede trastornar la coagulacin. No se conoce una enfermedad que aumente la heparina, pero esta substancia se ha empleado teraputicamente, para evitar la formacin de trombos en las endocarditis spticas. La heparina parece segregada por los matzellen del sistema retculoendotelial y su papel fisiolgico es mantener la fluidez de la sangre, previniendo la coagulacin intravascular. Clasificacin de las prpuras. Las prpuras pueden ser separadas en dos grandes grupos, segn las plaquetas estn disminuidas o en nmero nor mal. Esta clasificacin es til en clnica, porque puede hacerse rpidamente con un simple recuento de los trombocitos. A) Prpuras trombocitopnicas. B) Prpuras sin trombocitopenia. A) Prpuras trombocitopnicas. 1) La forma primitiva, idioptica, la constituye el morbus maculosus de Werlhof; 2) las formas secundarias pue den ocurrir en cualquier dao grave de la mdula sea (anemias graves, leu cemias, intoxicaciones e infecciones, tumores, irradiaciones). B) Prpuras sin trombocitopenia. Cuando el nmero de plaquetas es normal, la tendencia hemorragpara puede ser debida a una mayor fragilidad vascular o a una alteracin de la coagulacin sangunea en cualquiera de los factores arriba enumerados. (Lo ms comn: deficiencia de protrombina.) Semiologa de la prpura. Ante todo delante de una mancha rojiza de la piel, debe establecerse si se trata de una verdadera prpura por hemo rragia aparece
persiste.

si

la

mancha o

es

debida la

una

vasodilatacin. mientras que la

Esta

ltima

des

comprimiendo

estirando

piel,

prpura

legtima

El estudio semiolgico de la prpura se hace estudiando el color, forma, tamao, localizacin, simetra, nmero, iniciacin, evolucin y signos conco mitantes. Luego se completa solicitando diversas pruebas de laboratorio. El color de una mancha purprica depende de su origen y del momento de evolucin. Ser rojo prpura cuando la hemorragia ocurre en la dermis; el tinte ser ms oscuro o de color azulado, cuando la hemorragia se produce en el tejido celular subcutneo o formaciones ms profundas. Luego, con el tiempo, las transformaciones a de la casi hemoglobina negro, explican las variaciones hasta del color, violeta oscuro, toda pigmentacin. dad veces verdoso, amarillento, perderse

La forma y el tamao de la mancha de prpura dependen de la profundi del tejido donde se produce la hemorragia, del nmero de vasos afectado, o pr por un

y de las caractersticas anatmicas de la regin afectada. Las petequias puras puntiformes son drmicas. Las vibices o lineales, son provocadas traumatismo de esa forma, o son debidas a que la hemorragia se genera en un

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

LAS PRPURAS Y ESTADOS HEMORRAGPAROS

Primitiva.
Prpuras

Enfermedad de Werlbof (morbus maculosus).


Anemias graves Leucemias. (aplstica, perniciosa, etc.).

por
trombo citopenia Secundaria A trastornos es plnicos . . . Alrgica (anafilactodea) Infecciones gra ves ....................... Intoxicaciones g r a v es . . . . A trastornos de la mdula sea

Mielomas mltiples.
Intoxicaciones graves (arsenicales, amidas, benzol, barbitricos). Septicemias graves (tifus, etc.). sulfanil-

Irradiaciones: X, rdium.
Sndrome de Libman Sacks. Enfermedad de Banti. Enfermedad de Gaucher, etc. Prpura simple. Peliosis reumtica de Schonlein. Prpura abdominal de Henoch. Tifoidea, septicemias, tis, influenza, etc.
Insuficiencia renal, nefritis,

endocarditis

meningi

Ponzoas. Drogas: belladona, na, yodo. Avitaminosis Barlow).


Mecnicos.

atropina, (escorbuto,

copaiba, enfermedad

quini de

Ruptura
vascular

Defectos de die ta ......................... Traumatismos Trastornos en docrinos . Procesos dege nerativos . . Defectos con gnitos . Deficiencia de protrombina Deficiencia de fibringeno

Convulsiones musculares. Insuficiencia ovrica.


Hipertiroidismo.

Prpuras seniles (arteriosclerosis). Telangiectasia hemorrgica fermedad de Rendu-Osler). hereditaria los (en recin

Prpuras sin trombo citopenia

Avitaminosis K (hemorragia de nacidos, ictericia obstructiva, etc.). Insuficiencias Hemofilia. Ictericia obstructiva. hepticas graves

(cirrosis,

etc.).

Trastorno de la coa gulacin de la sangre. . .

Deficiencia en euglobulina Deficiencia en

calcio inico.
Deficiencia en la calidad de los tromboci tos ... .

Tromboastenia hereditaria Trombopata de V. Willebrand.

de

Glanzmann.

PADILLA.

80

SEMIOLOGA GENERAL

sitio donde la dermis se fija a la hipodermis, como en los pliegues de flexin. Las equimosis, son hemorragias en napa, ms extendidas. Los hematomas o cmulos de sangre formando un tumor, ocurren cuando la hemorragia alcan za cierta intensidad y Las caractersticas anatmicas regionales, mantienen la sangre acumulada, sin dejarla extenderse. El tamao guarda relacin no slo con la seriedad de la causa, sino tambin con las condiciones de tensin del tejido donde ocurre la hemorragia. Un tejido celular laxo, permite el escurrimiento de la sangre y su fcil coleccin. Un tejido firme crea condiciones inversas. Un ejemplo, lo ofrece la diferencia entre los hematomas traum ticos en la palma de la mano, donde siempre son relativamente pequeos y en los tejidos palpebrales donde llegan a ser impresionantes. La forma anular con un punto central rojo vivo y la periferia en crcu

los concntricos de tintes decrecientes en tono, se debe a hemorragias capila res, puntiformes, repetidas, con una lenta extensin centrfuga. Por esta for ma caracterstica se la ha denominado prpura en escarapela. Se presenta espe cialmente en la enfermedad de Majocchi. Las manchas purpricas de pueden deformarse Esta por puede la aparicin y de una p una pula o la ulceracin. formacin una flictena. romperse producirse

La localizacin de la prpura tiene inters semiolgico. Prefiere las ex tremidades, especialmente las inferiores, donde la ruptura vascular es ms fcil, por ser mayor la presin hidrosttica. El orden en que suelen aparecer las prpuras es: piernas, brazos, tronco y cara. La simetra suele observarse en casi todas las prpuras petequiales, Las hemorragias aparecen espontneamente. En cambio, no se observa tra en las prpuras de mayor extensin, equimosis, sufusiones, etc., o la prpura responde a un traumatismo. El nica, nmero de manchas purpricas es variable, pero la excepto la traumtica. Puede ser tan grande como donde sime donde es la

prpura nunca para provocar

confluencia. Esto ocurre en la prpura fulminans, denominada as por la gravedad y rapidez de su evolucin. La etiopatogenia de algunos casos no est bien establecida, creyndose actualmente que se trata de la coincidencia de varios trastornos hemorragparos, trombocitopenia, fragilidad Otras veces es la sideracin del sistema retculoendotelial por intoxicaciones o infecciones graves. La iniciacin y la evolucin, conviene estudiarlas cuidadosamente. La iniciacin puede ser aparentemente espontnea injuria, exposicin al fro o al calor, baos, prolongadas o largas permanencias de pie: orthos, prpura derecho; genital; eistemi, estar La fijo) o con menstrual. iniciacin o seguir a un traumatismo o etc. Puede coincidir con marchas prpura ortosttica (del griego la aparicin ser de la o menstruacin, en brotes simultnea vascular, etc.

puede

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

sucesivos.

La

diferente

edad

de

las

camadas

se

demostrar

en

el

distinto

co

lor, tinte y forma de los elementos. La prpura puede iniciarse como roncha pruriginosa, prpura urticans
anafilactoidea.

un eritema, (del latn

acompaarse o seguir a una urtica, ortiga) o prpura manifestacin visible casos de nodulos de rpidamente de fatal en

de

un Ya

ndulo se

Otras como dicho

veces en el lneas

la prpura puede ser la eritema nudoso o en algunos ms a arriba, que la evolucin el

Osler muy superficiales (en las endocarditis spticas). ha pocos das, ha merecido prpura fulminans). Los portancia algunas prpuras, calificativo fulminantes

signos, concomitan tes de cualquier prpura son de considerable im diagnstica. Cuando las hemorragias se limitan a la piel, se habla otros sistemas, ya

de prpura simple. Cuando se producen hemorragias en sean externas o internas, se emplea la denominacin de prpura hemorrgica ( epistaxis, meno o metrorragias, hematurias, rragias cerebrales, menngeas, abdominales, etc.). Las urticaria, prpuras hemoptisis,

hematemesis,

hemo

prpuras cuyos signos concomitantes son del tipo alrgico (ronchas, edema de Quincke, artralgias, etc.) se denominan genricamente anafilactoideas (del griego ana, contrario; philassein, proteger, y trabajo). Se atri alimenticias, medi alteracin Segn san el

eidos, semejante) o alrgicas (del griego allon, otro; ergon, buyen a reacciones alrgicas por protenas extraas, ya sean camentosas o bacterianas. La gunea. caracterstica Cuando sta general ocurre es es el trastorno a vascular las sin secundaria hemorragias:

mayor

anemia.

predominio de las alteraciones vasculares en la piel, en las articulaciones o en el abdomen, se titulan prpura simple, manifestaciones cutneas nicamente. Peliosis reumtica de Schonlein (del griego peliosis, lividez) cuando las manifes taciones son cutneas y articulares. Prpura abdominal de Henoch: adems de la prpura y a veces de las manifestaciones articulares, hay gran sintomatologa abdominal, vmitos, clicos, enterorragias, etc. En los casos muy gra ves, las hemorragias ocurren en cualquier sistema orgnico (nervioso, uroge nital, etc.). De su localizacin e intensidad vedad. Algunas llegan a ser prpuras fulminans. dependen los sntomas y la gra

Tratndose de un hombre, la concomitancia de antecedentes familiares, artropatas y hemorragias serias y repetidas con una prpura traumtica, hace pensar en la hemofilia (del griego haina, sangre; philia, amistad). La concomitancia de prpura de diferente forma hemorragias de las encas sin lesiones inflamatorias, y tamao menorragias con epistaxis, o hematurias,

ya sea coincidiendo en el tiempo de aparicin o sucedindose, siempre har pensar en el morbus maculosus de Werlhof. Esta enfermedad suele tener un curso crnico, pero puede presentar brotes agudos. Conviene saber que la
PADILLA.

82

SEMIOLOGA GENERAL

prpura

hemorragia

cutnea,

no

siempre

se

presenta

quedando

la

enferme

dad reducida a la tendencia hemorrgica en otros tejidos. La presencia de telangiectasias en las mucosas y en la piel (especialmente en la cara), en per sonas con frecuentes epistaxis, o con hematurias, hematemesis, hemoptisis re currentes, constituye el indicio de una prpura bastante rara: la telangiectasia hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rendu Osler, debida a una displasia constitucional de los capilares; que se trasmite como un carcter dominante mendeliano, tanto a los hombres como a las mujeres de ciertas familias. En cambio, las prpuras que se presentan en telangiectasias limitadas a

miembros inferiores y que dejan pigmentaciones de color ocre, con el correr del tiempo, son caractersticas de la dermatosis pigmentaria progresiva de Schanberg, aparece slo en los hombres y no se acompaa de tendencia hemorrgica. La prpura tambin comienza con anular o en escarapela, o telangiectasias y se Localiza enfermedad de Majocchi, con predileccin en las

piernas. Tampoco se acompaa de otras hemorragias. Investigaciones de valor diagnstico particular en un enfermo de prpura. Adems del examen clnico completo y de los anlisis de laboratorio de rutina, cuando un enfermo presenta una prpura, es indispensable realizar las siguien tes pruebas: 1 Recuento de trombocitos. 2 Prueba del lazo de Rumpel Leede (o de la resistencia capilar de Hess, tambin conocida por prueba del torniquete). Consiste en comprimir el bra zo, inmediatamente por arriba del pliegue del codo, con el manguito de un esfigmomanmetro. Se mantiene comprimido el brazo, durante cinco minu tos, a una presin apenas superior a la tensin diastlica. En esa forma La sangre llega a las partes distales con la presin sistlica y distiende los capi lares, al estar obstaculizado su regreso venoso. Si hay fragilidad vascular anormal, se anterior del antebrazo, por debajo del pliegue del codo.* producen petequias, en la cara

3 Prueba del tiempo de sangra de Duke. 4 Tiempo de coagulacin y retractibilidad del cogulo. 5 Tiempo de protrombina de Quick. Si con la ayuda de las pruebas anteriores, no se llega al diagnstico pre ciso de la causa de las hemorragias, se debe recurrir a las siguientes:
* Con esta tcnica basta para las necesidades ordinarias de la clnica. Si se desea mayor exactitud se puede recurrir a la tcnica propuesta por Gthlin; se delinea con un lpiz una zona circular de 60 milmetros de dimetro, en la piel del antebrazo. El brazo se coloca en un plano a la altura del corazn. El manguito del esfigmanmetro se coloca en el brazo, con ese borde a dos centmetros y medio del lmite superior del crculo delimitado, se mantiene el manguito insuflado a 50 milmetros de mercurio durante 15 minutos. Normalmente no aparecen ms de cinco petequias en la zona circular. Ms de ocho, siempre es anormal.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

1 Investigacin del cido ascrbico (vitamina sangre (pruebas de Harris y Ray y de Farmer, Chester y Abt).

C)

en

la

orina

en

la

2 Prueba de saturacin del cido ascrbico de Goldsmith y Ellenger. 3 Dosaje del fibringeno sanguneo. 4* Prueba del calcio de Lee y Vincent.

Ictericia.
La palabra ictericia (del griego ikteros, amarillez) se para denominar la coloracin amarillenta de la piel y mucosas teidas por la bilirrubina. En realidad, mental es la coloracin amarilla. la ictericia es un sndrome, utiliza cuyo en clnica funda

signo

La ictericia debe buscarse a la luz del da. Donde mejor resalta la icte ricia es sobre el fondo blanco de la esclertica que se tie intensamente. Asi mismo, la mucosa de la bveda palatina, generalmente permite verla bien. En las mucosas se recomienda la compresin, para vaciarlas de sangre a fin de facilitar la visin del tinte amarillento. La piel de la frente, pecho, abdomen y cara interna de las extremidades suele ser la ms teida, y menos la de la cara, manos y pies. Las regiones con mayor cantidad de pigmento, disimular la ictericia. La intensidad de la ictericia, depende, en melnico lugar, u de otros, la pueden cantidad

primer

de bilirrubina existente en la sangre, y luego, del tiempo que lleva la piel im pregnndose de bilirrubina. La cantidad mil.) La tradrmica ictericia de dbil de bilirrubina en intensidad se denomina subictericia; en este la sangre, es algo mayor que lo normal. caso la (Normal, inde

de 1 a 4 miligramos por mil, subictericia alrededor de 15 a 20 miligramos por ictericia latente puede hacerse manifiesta haciendo una inyeccin de histamina (un dcimo de miligramo) en una regin libre

pigmento melnico. A los 15 20 minutos se comprime la roncha formada y se observa si la piel se ha puesto amarilla. Algunos denominan ictericia latente, a la hiperbilirrubinemia, sin ictericia. Por encima de 20 miligramos por mil, de bilirrubina en sangre, la ictericia es manifiesta. Adems de la localizacin e intensidad de la ictericia, se estudia el tinte o tonalidad de la coloracin. El tinte o tonalidad, depende de la intensidad, como tambin de la presencia en la sangre y en los tejidos de pigmentos, deri vados de la oxidacin de la bilirrubina, la biliverdina, quizs la colecianina y an otros pigmentos de oxidacin ms avanzada. La ictericia rubnica de tinte ligeramente rub, debido a la bilirrubina en natura sin oxidarse. Aparece en las ictericias hepatocelulares de reciente insta lacin. La ictericia verdnica, de fondo ligeramente verdoso, cuando adems
PADILLA.

84

SEMIOLOGA GENERAL

de bilirrubina, existe en los tejidos la biliverdina. La oxidacin de la bilirrubina para formar la biliverdina slo ocurre en los canales biliares. Por consiguien te, la forma verdnica slo se presenta en la ictericia por retencin mecnica. La ictericia flavnica (del griego flavus, amarillo), cuando el tinte es ligeramente amarillento. Esta ictericia flavnica proviene de la formacin extraheptica de bilirrubina, por destruccin sangunea aumentada (ictericia hemoltica, ictericia hemafeica de los antiguos). La ictericia melnica, se denomina a la que presenta un tinte oscuro. Es debida a la prolongacin de una ictericia intensa. Por ejemplo, la debida a la compresin del coldoco por un neoplasma de la cabeza del pncreas. El tinte oscuro es debido para algunos, a la sobrecarga de la bilirrubina en la piel durante largo tiempo, y para otros, a la produccin de melanina, como consecuencia de la irritacin crnica de la piel por el pigmento retenido. Estas ictericias intensas, prolongadas, suelen dar un olor repugnante caracterstico (hedor heptico). En las ictericias de las atrofias agudas o subagudas de hgado suele ser muy marcado. Algunas ictericias, suelen acompaarse de prurito de la piel, a veces muy intenso, desesperando al enfermo, obligndolo a rascarse y producirse ero siones de la piel. Se cree que el prurito no es debido a la bilirrubina o a las sales biliares, sino a una substancia, de composicin prxima a la colina exis tente en la bilis, que se retendra en la sangre y tejidos, conjuntamente con los pigmentos y sales. En algunos ictricos se produce una bradicardia sinusal, atribuida algunos a impregnacin del nodulo sinusal por los elementos biliares, y por por

otros a estimulacin vagal por la colina. La orina de los ictricos muestra una espuma amarilla verdosa y mancha las ropas blancas con esa coloracin. En la orina de la ictericia hemoltica la espuma no es verdosa sino blanca, porque el teido de la orina se debe a la urobilina y no a la bilirrubina. El teido est en relacin directa con la intensidad de la bilirrubinuria. En las ictericias por retencin, la albuminuria es frecuente en las primeras semanas; luego desaparece. la Se bilis atribuye a no fluye lesiones al in degenerativas de los tubos provocadas por las sales biliares. Las materias fecales sern descoloradas cuando

testino, adquiriendo el color de masilla blanquizca: acolia (del griego, a, priva tivo; chole, bilis). Slo se puede asegurar la acolia total con el examen qu mico de las materias fecales, porque los pigmentos pueden encontrarse como estercobilingenos. La leche de la mujer ictrica raramente es amarillenta. Por regla general, las lgrimas, la saliva y los jugos gstricos e intestinales no contienen bilirru bina, como tampoco el lquido cefalorraqudeo. En las ictericias intensas la transpiracin contiene pigmentos biliares.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

85

ICTERICIA Coloracin amarilla de la piel y mucosas por la bilirrubina. FACTOR CONDICIN Obstruccin mecnica de vas biliares RESULTADO ETIOLOGA Clculo vas liares. Angiocolitis. Cncer del pn creas.
OBSERVACIONES

Colebilirrubina o bilirrubina directa (v. den Bergh)

Ictericia mecnica (verdnica)

Coluria. Acolia. Bilirrubinemia Intensa. Hipercolesterinemia. R. de Brugsch negativa. Coluria. Urobilinuria. Materias fecales poco co loreadas. Hipercolesterinemia. Bilirrubinemia variable. Hipoglucemia en ayunas. R. de Brugsch positiva. Ictericia dbil. Anemia. Esferocitos. Reticulocitos. Resistencia globular dismiAcoluria. [nuda: Urobilinuria. Materias fecales muy co loreadas. Bilirrubinemia poco intensa. Hipocolesterinemia.

Insufi ciencia de la clula heptica

Ictericia funcional (rubnica)

Hepatitis infec ciosas y txicas. Angiocolitis. Hepatitis congestivas-txicas.

Hemobilirrubina o

bilirrubina
indirecta

Destruccin sangunea aumentada

Ictericia

hemoltica (flavnica)

Trastorno tucional.

consti

opsis,

Los ictricos pueden vista), es decir, la

presentar xantopsia visin coloreada de

(del griego xanthos, amarillo; amarillo, debido al teido con existe crnicas, la heme-

bilirrubina de los medios refringentes del ojo. Ms raramente ralopia (del griego hemera, da; ops, ojo), que es la ceguera nocturna. Asimismo en ciertos hepticos con ictericias dbiles pero

aparecen

especialmente en los prpados, pequeas formaciones amarillentas, en nudillos, de dimensiones variadas, denominadas xantelasma (del thos, amarillo; elasma, placa). Son debidas a pequeos acmulos de colesterol El colesterol de la sangre aumenta especialmente en las

ovaladas o griego xanictericias por

retencin. Los esteres del colesterol se encuentran normalmente en una pro porcin mayor que el colesterol libre. Una concentracin anormalmente baja de los esteres del colesterol en la sangre, no llegando ni a la mitad del coles terol libre, suele ocurrir en las ictericias por insuficiencia heptica. Normal mente los esteres del colesterol se encuentran en una concentracin entre 60 y 120 miligramos por cien centmetros cbicos de sangre.
PADILLA.

36

SEMIOLOGA GENERAL

En las ictericias obstructivas de cierta duracin pueden ocurrir trastornos de la coagulacin sangunea y consecutivamente, un estado hemorragparo, por falta de protrombina. Esta substancia necesaria para la coagulacin san gunea la forma el hgado de la vitamina K. Esta vitamina no se absorbe por el intestino, sino en presencia de la bilis. As se explica que llegue a faltar en las ictericias obstructivas. Una vez reconocida la coloracin anormal y estudiados su localizacin, intensidad y tinte como los fenmenos que suelen acompaar a la ictericia, es necesario decir dos palabras sobre su loga y apreciar en esta forma su valor semiolgico. mecanismo de produccin o fisiopato-

Actualmente se distinguen tres mecanismos de ictericia: 1o, la ictericia mecnica o de retencin, por obstruccin del curso de la bilis hacia el intes tino, en cualquier punto de las vas biliares; 2o, ictericia dinmica ficiencia de la clula heptica poligonal para extraer la bilirrubina gre y segregara como bilis; exagerada de sangre, en el o de insu de la san destruccin del bazo

3, ictericia hemoltica debida a la sistema retculocndotelial, especialmente

(vase captulo Semiologa de hgado y vas biliares). Existen algunas ictericias donde coexisten dos o los tres factores pato gnicos. Pueden denominarse ictericias mixtas. Por ejemplo, en un asistlico, puede haber insuficiencia heptica por congestin pasiva de la viscera y ocurrir produce un infarto hemorrgico este proceso pulmonar de pulmn. La destruccin sangunea que agregada a la insuficiencia heptica, deter tipos com-

mina la ocurrencia de una ictericia. de Sntesis de los hallazgos clnicos y de laboratorio en los tres ictericia. Ictericia mecnica (obstructiva), sndrome coledociano clicos

pleto, obstruccin total o parcial (obstruccin incompleta). Etiologa: clculos, tumores, parsitos. Interrogatorio:

hepticos

en la calculosa. Coloracin de los tegumentos: verdnica por oxidacin de la bilirrubina, pudiendo llegar a melnica cuando es intensa y duradera. Prurito y bradicardia frecuentes (accin de bilis), color masilla si la obstruccin los, acolia continua y total: cncer rica, con bilis): color caoba o t la colina). Materias fecales aclicas (sin es total. Acolia intermitente en los clcu de la cabeza del pncreas. Orina (col cargado, con espuma verdosa amarillentas

por estar teida con bilirrubina directa (colebilirrubina). Ausencia de urobilina si la obstruccin es completa. Ocasionalmente, ligera albuminuria por dao glomerular por la bilirrubina. Presencia de sales biliares (reaccin de Hay). Sangre colmica con bilirrubina directa (colebilirrubina en cantidades superiores a 20 miligramos, llegando a cientos de miligramos en las ictericias intensas). Sondeo duodenal: ausencia de bilis en la obstruccin completa; obs truccin de la incompleta B. (bilis por clculos, del presencia tipo de bilis, por a veces con los de la caracteres obstrucconcentrada vesicular) estasis detrs

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

87

cin.

Pruebas buena

de

capacidad suficiencia

funcional inicialmente,

heptica despus

(galactosa, insuficiencia

cido por

hiprico) dao he

mostrando

ptico consecutivo cin de la acolia

a la obstruccin prolongada (seis semanas). La prolonga conduce a la hipoprotrombinemia y a la prpura y tendencia directa: puede o o mostrar clculos de bilirrubinato de in de

hemorrgica. Radiografa calcio en la vescula.


Ictericia

toxicaciones. empleo (porque ictericia

dinmica (heptica Interrogatorio: fiebre

hepatocelular). Etiologa: infecciones, antecedente de estado infeccioso o

de medicamentos (arsenicales, etc.). Coloracin: rubnica amarillenta la bilirrubina no se ha oxidado), a veces amarilla verdosa cuando la se prolonga (oxidacin de la bilirrubina). Ocasionalmente prurito colebilirrubina, Sales biliares frecuentemente tambin urobilina cuando pasa (reaccin de Hay) existen. Sangre (col-

y bradicardia. Materias fecales: poco coloreadas por hipocolia. Orina: caoba o t subido por bilis al intestino.

mica) : bilirrubina directa (colebilirrubina) en cantidades superiores a 20 miligramos, tambin indirecta mostrando la insuficiencia heptica. Sondeo duo denal: bilirrubina escasa, en casos graves ausentes. Insuficiencia funcional heptica desde el comienzo (prueba de la galactosa, excrecin de cido hi prico) . Ictericia hemoltica (por destruccin sangunea exagerada). Etiologa: forma ms frecuente, trastorno congnito del eritrn; menos frecuentes, causas infecciosas (septicemias), parasitarias (paludismo), txicas (venenos de serpientes). Interrogatorio: crisis de ictericia ligera peridicas, con anemia y bretes febriles. Coloracin: flavnica, ms plidos (anemia) que amarillos (ictericia). No hay prurito ni bradicardia. Esplenomegalia en la ictericia hemoltica crnica. Materias fecales: muy coloreadas (hipercolia). Orina: color caoba, por urobilinuria ms o menos intensa; espuma blanca (acolrica). pasa a la La bilirrubina de la sangre es indirecta (hemobilirrubina) y no orina por estar ligada a las protenas del plasma. Sangre: bilirrubi

na hemobilirrubina (indirecta) entre 20 y 70 miligramos por mil de sangre; en la ictericia hemoltica congnita, esferocitos (eritrocitos esfricos). Dis minucin de la resistencia globular frente a las soluciones salinas hipotnicas (la hemolisis se inicia en soluciones al 5 por mil o superiores). Sondeo duo denal: bilis pleiocrmica (muy rica en urobilina). Capacidad o funcional mucosas, he tei ptica: conservada (galactosa, cido hiprico). Seudoictericias. La coloracin amarilla de la piel das por pigmentos diferentes a la bilirrubina se denomina seudoictericia.

Un examen atento no puede confundir los pequeos cmulos amari llentos de grasa subconjuntival, ni las pinguculas (del latn pinguis, gra sa), as designados porque se los crea formados de tejido graso, cuando en realidad son pequeas formaciones amarillentas, apareciendo en el nPADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

gulo interno del ojo, debidas a la degeneracin hialina de la conjuntiva. Otro tanto puede decirse del pterigin (del griego

pterigion,

ala

peque con el

a) , engrosamiento parcial de la conjuntiva de forma triangular, vrtice sobre la crnea, a veces de color amarillento por la presencia de grasa.

Los individuos de raza negra tienen de ordinario la conjuntiva bulbar de un tinte ligeramente amarillento, no obstante tener una bilirrubinemia normal. La piel puede colorearse de amarillo en los que comen muchos tomates, zanahorias se el y huevos. En los diabticos, la coloracin amarilla por esta causa, pronuncia ms, debido a una carotinemia aumentada. Se atribuye a que hgado es insuficiente para convertir la carotina (provitamina A) en vita

mina A. Asimismo las dosis grandes de santonina, antiguamente muy em pleada como vermfugo, la ingestin de cido pcrico, utilizada para simular la ictericia en los reclutamientos militares, pueden colorear la piel de amarillo. La investigacin en la orina de los elementos biliares y la investigacin del cido pcrico, aleja siempre la duda. El examen de las conjuntivas es decisivo para distinguir coloracin amarilla racial o de los urmicos teidos por el urocromo. la ictericia de la

Entre las seudoictericias debe recordarse a las xantomatosis secundarias (diabetes, hepticos crnicos, insuficiencia renal) y primitivas (tipo enferme dad de Gaucher) donde existe un trastorno del metabolismo de los lipoides que a veces colorea la piel de amarillo. Discroma. Melanodermia. Leucodermia. La pigmentacin de la piel depende nicos. Es variable en las diferentes razas humanas. Cuando la piel adquiere un tinte (del griego melas, melanos, negro; derma, piel). de la cantidad se de pigmentos de mel-

negruzco,

habla

melanodermia

Hay ciertas regiones del cuerpo ms ricas en pigmentos como los pezones, lnea media abdominal, partes genitales y alrededores de los orificios naturales. La intensidad de la melanodermia es tambin mayor en la cara, manos y dems regiones expuestas a las injurias atmosfricas, especialmente el sol. La piel reacciona a toda injuria, fsica o qumica, pigmentndose. Por esa razn se pigmenta en los sitios donde es comprimida continuamente. Por ejemplo, el cuello, las ligas, las fajas, dejan rastros indelebles. Como tambin se pigmenta por la aplicacin de sivos, etc. La aplicacin frecuente bolsas con agua caliente, sinapismos, de calor, provoca una pigmentacin revul reticu-

lada de la piel, en forma de vetas circulares (cutis marmorata pigmentosa). Por su frecuencia, sobre todo en los balnearios, merece citarse la pigmen tacin melnica de la piel por la accin del sol sobre ciertas aguas colonias. Primero aparece un eritema con picazn que poco a poco se pigmenta pudiendo

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

89

durar aos. Las manchas aparecen en el ha corrido el agua colonia, al mojarse la cabeza.

cuello,

pecho

espalda,

por

donde

La acumulacin de pigmentos, circunscripta a una pequea zona se de signa genricamente: mancha pigmentaria. En toda acumulacin pigmentaria debe considerarse la localizacin, tinte, intensidad, forma, extensin, sensibilidad y su modo de aparicin y desaparicin. Los nevos pigmentados (del latn noevus, mancha) o lunares, de origen congnito, son cmulos de pigmento melnico. Suelen ser hereditarios y servir como elemento de juicio en las contiendas de filiacin natural (investigacin de la paternidad o maternidad). Las pecas o eflides (del griego epi, sobre; helios, sol), son pequeas manchas circulares, de color amari llento, saliendo por la accin del sol, en las personas muy blancas, con es casas clulas melangenas de la piel. Las mculas (del latn macula, mancha) pigmentadas, son a veces rastros persistentes de un gran n mero de afecciones cutneas. Es ne cesario poseer gran experiencia para saber atribuirlas a tal o cual enfer medad. Por lo pronto conviene dis tinguir las mculas de pigmento me lnico (sin hierro), negras o pardas, de las manchas de color ocre, bron ceadas, cuyo cromgeno es la hemo siderina (con hierro). Las primeras o melnicas, son, como se dijo, la exageracin de la pigmentacin nor mal, como reaccin a cualquier in juria o sufrimiento de la piel, exter na o interna. Las segundas, ocres o bronceadas,

Figura 26 Cutis marmorata pigmentosa. Pigmentacin de la piel abdominal con melanina, debido a la apli cacin repetida de bolsas de agua caliente, en un enfermo del estmago

debidas

la

hemosiderina,

son

conse

cutivas a la hemorragia o extravasacin sangunea intradrmica o a la des truccin sangunea aumentada, lo que produce una mayor cantidad de hemo siderina. Esta coloracin ha sido denominada (del griego haima, sangre; chroma, chromatos, color). Hay causas que provocan simultneamente genricamente ambas hemocromatosis la de de la

pigmentaciones, tambin

melanina y la de hemosiderina. La coloracin resultante ser pues diferente. El tinte y la intensidad de las pigmentaciones, depende

PADILLA.

90

SEMIOLOGA GENERAL

mayor

menor

cantidad

de

pigmentos,

de

su

acumulacin

slo

en

la

capa

germinativa de la epidermis (clulas clulas slo portadoras de pigmento papilar de la dermis. La actividad mayor o menor,

melangenas) (melanforas) o

o de la abundancia de especialmente en la capa de las clulas mela-

correcta

trastornada

ngenas, est en relacin directa con el grado de vasodilatacin de los capilares de la piel, dispuestos como es sabido, en la capa papilar de la dermis, inmediatamente por debajo de la capa germinativa. El estado vasomotor depende a su vez del sistema nervioso simptico, y ste a su vez: es en parte contraloreado por el sistema nervioso cerebroespinal y por las glndulas endocrinas. Se ex plican as las pigmentaciones anormales en afecciones nerviosas y endocrinas. Las produccin clulas melangenas, necesitan de melanina. Se desconoce la naturalmente materiales para la naturaleza ntima de esos materia

les y el mecanismo de fabricacin. Se cree actualmente que entre esos ele mentos, hay uno contenido en la vitamina C, cido ascrbico o un derivado. Asimismo en las dermitis que se producen por deficiencia en vitamina A, cido nicotnico y quizs, en riboflavina (vitamina B2 o vitamina G), ocurren pigmentaciones melnicas de la piel, que sumadas a la restante sintomatologa de esas avitaminosis, prestan ayuda al diagnstico. Estas nociones explicaran el porqu de las pigmentaciones en nes debidas a dietas defectuosas o a trastornos metablicos, embarazo, anemias. La localizacin de las manchas pigmentarias, guarda relacin las con condicio la ri

queza en clulas melangenas de cada regin corporal, con la accin de los agentes irritantes o provocadores y con el tono de los pequeos vasos capi lares. Para las pigmentaciones con hemosiderina, tambin valen esas circuns tancias y adems, habr que considerar el aumento de la presin hidrosttica en los capilares, lo que determina su mayor fragilidad. La forma de las manchas pigmentarias depende, ante todo, de la distribucin de los vasos de la piel y del modo de actuar de los agentes irritantes de la piel. El estudio de la sensibilidad de una mancha pigmentaria o de una discroma (del griego dys, difcil, malo; chromatos, color) tiene importancia por su relacin posible con procesos neurticos. El siempre modo de debe ser aparecer y evolucionar de las pigmentaciones y estudiado. Algunas pigmentaciones son primitivas, alteracin de la piel. En de cualquier naturaleza, o su discromas, es decir,

no siguen a otra trastornos cutneos

cambio, otras son secundarias a desde las simples dilataciones frecuencia se citan a de continua picadu

capilares hasta las ulceraciones ms profundas. Por su especial valor semiolgico cin algunas pigmentaciones anormales.

El rascado, la misma accin irritante y pequeas hemorragias ras mltiples por insectos, pulgas, piojos, chinches, determinan pigmentacio-

nes pardosucias, con localizaciones especiales, espalda, pecho, men, pero a veces extendida a todo el cuerpo, constituyendo mia difusa: enfermedad de los vagabundos.

muslos, abdo una melanoder

Una melanodermia difusa, con mayor intensidad en los sitios normal mente ms pigmentados, pezones, genitales, pliegues articulares, etc., y en las regiones expuestas a injurias, caras, manos, compresiones por cinturn, bra guero, acompaada de pigmentacin de las mucosas, en los sitios donde se pro duzcan pequeos traumatismos. Con manchas como las de perro de caza en la mucosa bucal, etc., es la melanodermia de la enfermedad de Addison. Puede preceder, acompaar o seguir a la restante semiologa: astenia, hipotensin y

Figura 27 Enfermedad de Addison o lesin de las cpsulas suprarrenales. Antes y despus de enfermarse.

trastornos gastrointestinales. La melanodermia addisoniana no es patognomnica; puede, ser realizada por distintas condiciones y por otra parte, confun dirla con las melanodermias raciales y las que ocurren en algunos tuberculosos. Las ppulas sifilticas del perodo secundario, presentan cierta tenden cia a dejar mculas hipercrmicas (siflides nigricantes). El cloasma (del griego chloazo, mancha), son manchas de color caf

con leche, irregularmente circulares, bastante grandes, localizadas en las meji llas, sienes, frente, menos frecuentemente en los prpados, mentn u otras partes del cuerpo, casi siempre en forma simtrica. El cloasma, suele ocurrir en el embarazo (mscara del embarazo), pudiendo borrarse en el puerperio o persistir indefinidamente. El embarazo, tambin provoca la pigmentacin de las regiones enfermedades ordinariamente ms pigmentadas. Ciertos estados consecutivos a ovricas y uterinas, suelen provocar pigmentaciones semejantes.

En la regin sacrococcgea de codos los nios de raza amarilla y en el


PADILLA.

92

SEMIOLOGA GENERAL

2 % o de los blancos, aparece congnitamente una mancha de dimensiones varia bles, color gris pizarra. (Por la profundidad en que se encuentran situados los pigmentos en la piel.) Es la mancha monglica. Desaparece de ordinario a los 6 7 aos de edad. En los blancos se lo considera un carcter mendeliano re cesivo. Una melanodermia difusa o en manchas, acompaada por regla general de tumores cutneos y en los troncos nerviosos, se encuentra en la neurogliomatosis o enfermedad de Recklinghausen. Todas las drogas capaces de provocar eritrodermias intensas (arsenica les, etc.), hidrocarburos, triplaflavina, quinina, pueden provocar posteriormente La pigmentacin bronceada dada por la hemosiderina, de la frecuen

melanodermias. piel

temente es descripta como melanodermia. Otros, prefieren el trmino ms correcto de hemocromatosis (del griego haima, sangre; chromatos, color). La coloracin, a veces, puede adquirir un tinte ms inten so, como para simular una melanodermia. La diabetes piel bronceada acompaada azucarada y frecuentemente de de

alteraciones genitales, constituye el sn drome de hemocromatosis o diabetes bronceada. Es un trastorno congnito a veces familiar del metabolismo del hie
Figura 28 Melanodermia en una neurogliomatosis enfermedad de v. Recklinghausen.

Todas Las

las

enfermedades

rro. La hemosiderina depositada en el sistema retculoendotelial de la piel, r ganos genitales, hgado, constituye la ba se patognica. produciendo hemolisis, pueden originar pigmen (prpuras), traumticas o por afecciones

tacin bronceada, aunque generalmente en grado poco acentuado. hemorragias cutneas vasculares o sanguneas, Muy frecuentes son las pueden dar pigmentaciones lugar a bronceadas pigmentaciones bronceadas. en las piernas consecuti

vas a lesiones varicosas, de los miembros inferiores. Otros pigmentos pueden originar coloraciones de la piel, semejantes o confundibles con las melanodermias. Las ms frecuentes son: a) la argiria (del griego argyrion, plata), coloracin griscea, apizarrada, puede ser loca lizada en la conjuntiva por aplicacin de colirios, o difusa sales de plata o uso prolongado de pomadas nasales de protargel o tinturas por ingestin de

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

93

para,

el

cabello;

b)

coloraciones

de

la

piel

de

tinte

azul

negruzco

plo

mizo, por ingestin nas (cianosis por mia).

de ciertas anili metahemoglobine-

La ausencia de pigmentos en la piel existe en el albinismo (del latn albus, blanco). La piel es muy blan ca, el cabello y el pelo del cuerpo, blancos o rubios muy plidos. El iris es rosa o azulado. Es un tras torno congnito. El albinismo puede ser parcial, en forma de manchas acrmicas. del lunar. Las griego a, Es la condicin inversa

manchas privativo;

acrmicas (del chroma, color) o

hipocrmicas (del griego hypo, me nos; chroma, color) o pueden ser ad quiridas, o leucodermia (del griego leukos, blanco; derma, piel). A me nudo son la consecuencia de un pro ceso local, cicatrices de heridas, que maduras, herpes. El vitligo (del latn vitligo,
Figura 29 Pigmentacin cutnea ocre o bronceada, con he mosiderina, a raz de pequeas hemorragias, en una pierna varicosa.

mancha

blanca)

consiste cas,

en donde

manchas el

blan

pigmento

se ha desplazado a la periferia, formndoles un contorno bien neto, hiperpigmentado. Se lo calizan en cualquier par te del cuerpo, general mente con simetra y con cierta preferencia por la cara, cuello, dor so de las manos, regio nes genitales. La colo racin de las manchas, vara del blanco leche, al blanco mate de la por celana o el blanco ama rillo del marfil. Las
PADILLA.

Figura 30 Vitligo. Mancha acrmica por desplazamiento del pigmento hacia la periferia.

94 manchas son

SEMIOLOGA GENERAL

de forma ovalada, irregulares y de ordinario, extensas; la sen sibilidad es normal. Su aparicin es lenta, su evolucin insidiosa, variable y lo habitual Es un vegetativo, conoce. es su cuya persistencia del sistema etiopatogenia indefinida. nervioso se des trastorno

La coexistencia de canicie precoz, vi tligo y aclorhidria gstrica, ha sido des cripta como un signo precoz de anemia perniciosa (Anderson). Las lias manchas existen acrmicas partes o en aque ai donde acrmicas

lado de otras hiperpigmentadas, la com probacin de una anestesia, hace pensar en el diagnstico de discroma leprosa o vitligo gravior (figura 31). El
Figura 31 Vitligo gravior de la lepra. Al lado de manchas pigmentadas, se ven manchas acr micas.

tatuaje la

(del

ingls es

tattoo, una

voz

tomada de los indgenas de la isla Tahit, tacin en Polinesia) pigmen o voluntaria, haciendo dibujos

figuras, segn la profesin y los gustos

del interesado. Hasta pocos aos atrs, era comn en ciertos pueblos de Asia, frica y Oceana. En los individuos de raza blanca, slo se lo encuentra entre los marineros y las prostitutas, que han vivido en las colonias europeas de aquellos continentes. Los sitios prefe ridos son los brazos, luego espalda y pecho. Las mujeres de los bedunos ra bes, muestran tatuajes de adorno en la cara. Fue una moda, como la actual de pintarse los labios, de la mujer occidental.

II. Piel.

PIEL. PELO. UAS.

Adems de la coloracin se estudia en la piel, el aspecto, espesor, hume dad y sus anexos, pelo, uas. El aspecto de la piel depende en gran parte de la presencia y grado de los surcos y arrugas. Los surcos pequeos, apenas visibles son debidos a la proyeccin de las papilas drmicas; en los dedos, palmas de las manos y plan-

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PlL

95

cas de los da individuo. Los

pies,

estn mayores,

dispuestos son

en

lneas, al

de

caractersticas y a

particulares la insercin

en de

ca la

surcos

debidos

movimiento

piel en las formaciones subyacentes. Los surcos de la cara, trasuntan dos de nimo o son la consecuencia de la mmica facial; a fuerza tirse, determinan arrugas de la piel. Cuando sta pierde arrugas se hacen indelebles. Esto ocurre normalmente con la edad, pero en su

los esta de repe las

elasticidad,

Figura 32 Corte esquemtico de la piel, mostrando las distintas capas.

los

jvenes

constituye

la

expresin

de

un

adelgazamiento

anormal

o la

de

un

serio de

sufrimiento nutritivo del revestimiento cutneo. El aspecto externo de la piel, puede ser modificado por lesiones de la misma. stas pueden separarse arbitrariamente en dos grupos: A) Lesiones primarias, y B) Lesiones secundarias.

presencia

A) Las lesiones primarias son:


I Mcula (del latn, macula, mancha) alteracin circunscripta de la coloracin de (figura 29). ciales.
PADILLA.

la piel sin modificacin alguna de sus restantes Pueden ser de tres tipos: vasculares, pigmentarias

condiciones y artifi

96

SEMIOLOGA GENERAL

Las mculas vasculares, segn sus diferentes causas y aspectos, se deno minan as: a) Rosola (del latn roseus, rosado), aumento del relleno de los vasos de la piel de forma redondeada u ovalada. Desaparece a la pre sin. b) Eritema (del griego erythema, rojez de la piel), aumento difuso del relleno de los vasos cutneos, sin lmites precisos. Desaparece a la presin, c) Telangiectasias (del griego tela, lejos; angeion, vaso; ektasis, dilatacin permanente de los capilares superficiales. Pueden ser puntiformes y dilatacin),

Figura 33 Esquemas mostrando la naturaleza y el asiento en las diferentes capas de la piel, de las lesiones elementales.

lineales; mor),

rojas

azules,

d)

Equimosis de

(del y

griego

ek,

fuera;

chymos,

tu

extravasacin

sangunea

forma

extensin

variables.

Petequia

(del latn pestechia, peste), extravasacin sangunea puntiforme. De forma lineal, vbices (del latn vibix, latigazo). Todas estas manchas hemorrgicas, petequias, vhires y equimosis, denomnanse genricamente prpura. No des aparecen a la presin. Las manchas pigmentarias pueden ser por cmulo, falta o desplaza miento del pigmento normal.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

97

a) b) c)

Por cmulo: lunares o nevos y pecas o eflides. Por falta: leucodermia. Por desplazamiento: vitligo. ms comunes, sobre son la los su

Las manchas- artificiales de carcter permanente tatuajes (pg. 94). 2 Ppula (del latn papula). Es una pequea

elevacin

perficie de la piel, debida a una exudacin o proliferacin de algunos de

Figura 34 Esquemas mostrando la naturaleza y el asiento en las diferentes capas de la piel, de las lesiones elementales.

los elementos constituyentes de la piel. Suelen desaparecer sin dejar cica trices. 3 Tubrculo (en sentido dermatolgico) (del latn tuberculum, dimi nutivo de tuber, tuberosidad, tumor). Es una ppula, situada ms profun damente, afectando toda la dermis. Por esta razn deja cicatriz.* * Fornculo (del latn furunculus, ladronzuelo) es una inflamacin de un folculo piloso o de una glndula sudorpara por el estafilococo dosado. Provoca supuracin y necrosis. Antrax (del griego anthrax, carbn), es una acumulacin de fornculos.
PADILLA.

98

SEMIOLOGA GENERAL

4o

Ndulo

(del

latn

nodulus,

nudo

pequeo),

es

una

pequea

tube

rosidad, situada ms profundamente, en la hipodermis, razn por la cual la piel se puede deslizar sobre l, en lo que se diferencia del tubrculo. 5 Roncha (del latn rota, rueda). Es una elevacin edematosa circu lar, superficial y transitoria, generalmente acompaada de prurito. 6 Vescula (del latn vescula, vejiga). Es una ampolla delgada, si tuada en o debajo de la epidermis, phlyzein, llena de lquido Es una no purulento, por regla lle general, multilocular. 7 Flictena (del

griego

hervir).

ampolla,

tambin

na de lquido, de mayor tamao que la vescula y ordinariamente unilocular. 8 Pstula (del latn pustula; del griego pyon, pus). Es la vescula cuyo contenido se ha convertido en pus. 9 Escamas (del latn squama). Pequeas laminillas formadas por clu las crneas. Las escamas pueden ser una lesin secundaria de la piel. B) Las lesiones secundarias, consecutivas a las anteriores son: 1 Costra (del latn crusta). Es el producto de la desecacin de suero, sangre o pus. El color depende de su naturaleza. De color de miel cuando es suero (melisrica). Rojo oscuro, de sangre. Amarillo verdoso, de pus. 2 Erosin (del latn eroderes, enrojecer). Enrojecimiento en general provocado por el rascado, con pequeas hemorragias puntiformes. 3 Escoriacin (del griego ek, fuera; corium, cuero). Es solucin de la continuidad de la epidermis, ordinariamente de una al la piel,

pequea rascado

debida

o a ligeros traumatismos. 4 Exulceracin (del latn ex, fuera; ulcerativo lcera). Es dida de substancia muy superficial, interesando slo la epidermis. a una pstula, vescula mentaria, sin cicatriz. o flictena superficial, cura dejando una

una pr Secundaria pig

mancha

5 lcera (del latn ulcus). diendo la epidermis y una parte al curar.

Es una prdida de substancia, compren o la totalidad del corin. Deja cicatriz

6 Cicatriz (del latn cicatrix). Es un reemplazamiento de los tejidos por tejido fibroso, consecutiva a un traumatismo o enfermedad. Las cicatrices pueden ser bellas, viciosas o queloides. Las queloides (del griego chele, pinza de cangrejo; y de eidos, semejante) son fibromas de la piel apareciendo sobre las cicatrices, especialmente en nios y jvenes. 7 Fisura (del latn fissura, de findere, hender), o grieta (del latn crepitare, estallar). Solucin lineal de la continuidad de la epidermis, con exposicin de la dermis, sin prdida de substancia. 8 Queratodermia (del griego keratos, cuerno; derma, piel). Es un aumento del espesor de la capa crnea de la piel. Las formas localizadas ms comunes son los callos. Las formas extendidas suelen deberse a hipovitami-

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

99

nosis A- En los ancianos una placa de queratosis puede ser la iniciacin de un carcinoma de clulas basales (queratosis senil). 9o Liquenificacin (del griego lichen, liquen y del latn facere, produ cir). Es una modificacin crnica del aspecto y de la estructura de la piel,

Figura 35 Esquemas mostrando la naturaleza y el asiento en las diferentes capas de las lesiones secundarias ms comunes.
PADILLA.

100

SEMIOLOGA GENERAL

por

el

frote

rascado,

consistente

en

un

espesamiento

total

con

exageracin pigmentar-

del cuadrillado o retculo normal. El color puede quedar se ligeramente o hacerse hipocrmico. Su consistencia est algo aumentada. 10. samiento y cutneo, por

normal,

Esclerodermia (del griego skleros, duro; derma, piel). Es un espe endurecimiento de la piel y, algunas veces, tambin del tejido sub desarrollo de tejido fibroso. Esclerodactilia (del griego skleros,

duro; daktylos, dedo). Es la esclerodermia de los dedos. 11. Morfea (del latn morphea; del griego morph, forma). Es una placa circunscripta de eselerodermia, a menudo rodeada de un halo violceo (lilac ring). La eselerodermia es una bida halo al lesin atrfica, de a una deficiente de la piel, debido san de la violceo, es estancamiento alrededor

irrigacin

guneo, morfea. 12.

Gerodermia geron, vie piel). Color endureci arrugamiento,

(del griego jo; derma, amarillo miento,

cera,

Fagura 36 Vesculas de un herpes zona.

sequedad y prdida de los pelos de la piel, co mo ocurre en las perso

nas de edad. Ocurriendo en personas jvenes, significa trastorno endocrino genital. 13. Xerodermia (del griego xeros, seco; derma, piel). Es la sequedad anormal de la piel. Es un signo de alteracin neurovegetativa, ordinariamente por endocrinopata, o bien puede ser expresin Frecuentemente es debida a una hipovitaminosis cotnico. 14. Phrynodermia (del aparece seca, spera, debido a de substancia crnea, en la piel, tambin descripta pinoso, se conoce en minosis A. 15. durecimiento, Mixedema sequedad y de A una enfermedad de la piel. o a carencia de cido niderma, orificios Esta piel). La piel foliculares, llena alteracin de la

griego phrynos, sapo; la prominencia de los yace el pelo

cual

atrfico.

como queratosis pilar o ictiosis folicular o liquen es la actualidad que es una consecuencia de la bipovita(del griego myxa, de la mucus; piel por oidema, tumefaccin). de una En subs-

espesamiento

infiltracin

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

101
metabolismo, y la en la insufi digital, compresin

rancia

proteica,

debida La piel

al

trastorno aparece de

retardo color

del

ciencia tiroidea. no deja impresin.

amarillento

16. Estras atrficas (ver ge tures, galicismo) o resquebraduras de la piel cicatrizadas. De color amarillento, lineales, aparecen en todos los sitios donde la piel lia sido muy distendida. Paredes del vientre de las mujeres madres. Piel de las personas que Son Han enflaquecido a la o de los de adolescentes las fibras que els han crecido muy rpidamente. ticas de la piel (figura 38). 17. gallina o condicin debida a debidas, ruptura

Cutis anserina (del latn cutis, piel; anserina, del latn oca) o piel de carne de gallina. Es una funcional de la piel, la entrada en accin de

los msculos tractores de los pe los, tomando la piel el aspecto de la carne de gallina pelada. Se produce bajo la accin del fro, de la emocin o de estmulos es La de peciales (reflejo pilomotor). Humedad de la piel. humedad de la piel,

depende

la secrecin de las glndulas su dorparas. La secrecin excesiva se griego agua), denomina hiperhidrosis (del hyper, exceso; y la ausencia de griego an, difusa, hydor. secrecin nega hade per ejer la la
Figura 37 Pstulas de la viruela.

anhidrosis (del tivo; hydor, agua). La

hiperhidrosis

bitualmente es un fenmeno fensivo del organismo para der calor. Por ejemplo, en el cicio, Menos por el

alta temperatura, descenso de frecuentemente, para compensar rin. Por ejemplo, en los la de por de

fiebre (sudacin crtica), emocin. insuficiente eliminacin de agua con insuficiencia congestiva, en

cardacos

los urmicos. En el hipertiroidismo delgada, expresando la aceleracin nes del sistema de nervioso sudores central, localizados acompaarse

piel es hmeda, adems de caliente y todo el metabolismo. Ciertas afeccio neuritis, estimulacin las manos irritacin de los piramidal, ramos mucho a pueden vegetati quienes

tabes,

vos correspondientes a las zonas afectadas. La transpiracin de las palmas

molesta

PADILLA.

102

SEMIOLOGA GENERAL

la

sufren.

Expresa

un

estado

local

de

hipotona

vascular;

por

esta

razn

se

acompaa a menudo de acrocianosis. Normalmente son ms hmedas ciertas regiones como las axilas, pies y regin perineal, donde llega a molestar el sudor, provocando dermitis, por la dificultad de la evaporacin. do Una sudacin intensa en las axilas, se observa en algunos pacientes, cuan se desnudan. Se ha atribuido a la accin del fro, haciendo contraer la regin labio (hypersuperior,

musculatura lisa de las grandes glndulas sudorparas de la hidrosis nudorum). Ocurre especialmente en los vagotnicos. La hipotona vascular regional, de la cara, frente, nariz,

explica la facilidad y la intensidad con que se transpira en esos sitios. La exci tacin de la mucosa bucolingual, por substancias picantes, provoca a menudo, por va refleja, transpiracin del labio superior y a veces de la cara. cias Todas las acentuadas enfermedades infecciosas febriles, cuando se producen remiten de la temperatura, se acompaan de transpiraciones generaliza

das. Pero hay algunas, como la fiebre reumtica (reumatismo cardioarticular o enfermedad de Bouillaud), la tuberculosis pulmonar, la acrodinia o enfer medad rosada, la fiebre ondulante, ya sea a brucella melitensis o bacilo de Bang, la poliomielitis anterior aguda (enfermedad de Heine-Medin) en sus pr dromos, que muestran una tendencia manifiesta a provocar sudores profusos. En los niitos o personas jvenes muy abrigados o con transpiracin abundante, se suele observar una erupcin efmera de pequeas ppulas y vescu las llenas de lquido claro, sobre un fondo eritematoso. Tcnicamente se la denomina sudamina (del latn sudere, sudar), vulgarmente salpullido (del latn scalpturire, rascarse fuertemente y con insistencia). No tiene significa cin diagnstica ni pronostica. Puede ser origen de una dermitis, descuidan do la higiene de la piel. El sudor miliar, es una enfermedad infectocontagiosa, endemoepidmica grave, febril, cuya caracterstica clnica es un sudor profussimo, que determina la deshidratacin del enfermo, con todos sus trastornos. La crisis sudorfica de varios das de duracin, termina con un exantema miliar o escarlatiniforme o morbilioso. Felizmente no existe en nuestro pas. En el colapso perifrico, es decir, la insuficiencia circulatoria en la su perficie del cuerpo y extremidades, colapso lgido, lipotimia, sncope, shock, hipoglucemia, se produce una transpiracin aumentada, pero fra, viscosa. Es viscosa, espesa, por falta de suficiente cantidad de agua en las glndulas sudorparas. Es fra, porque falta el calor de la piel, dado por una buena circulacin. Expresa un serio sufrimiento del sistema nervioso vegetativo. Hidrocistoma (del griego hydor, agua; cysto, vejiga; y el sufijo oma. tumor). Es un quiste formado en una glndula sudorpara por cierre o des truccin del canal excretor.

SEMIOLOGIA ELEMENTAL DE LA PIEL

103

Bromidrosis (del piracin tiene mal olor. Las bromidrosis

griego
pueden

bromos, ser

fetidez; o

hydor, una

agua).

Cuando

la

trans por pue se

raciales, o

caracterstica amoniacales; a a

personal, veces

excesiva eliminacin de cidos grasos de depender de la clase de alimentacin.

compuestos

Las bromidrosis locales, pies, axilas, son debidas cundarias del sudor. Frecuentemente son consecutivas a desaseo. Cromidrosis (del griego chroma, color; hydor, cin coloreada. Es excepcional, desde que se higinicas. Los ictricos muy intensos pueden teir ligeramente las ropas blancas. rica Uridrosis en urea, renal (del griego ouron, en la insufi grave y gran orina; hydor,

fermentaciones Es la

agua).

transpira

han generalizado las prcticas eliminar pigmentos biliares y agua). Es la transpiracin muy

ciencia

des deshidrataciones por diarrea. Se puede com probar la presencia de cris tales de urea, recogiendo sudor en un portaobjetos y tratndolo con un cido dbil. La uridrosis es un fenmeno poco frecuente. Anhidrosis (del go an, negacin; agua). La falta de es en una grie hydor, sudor

generalmente localizada sitios de la piel, donde enfermedad ha des


Figura 38 Estrias atrficas de la piel.

truido las glndulas sudo rparas o es debida a una alteracin del sistema nervioso.

La

perdida

de

la

inervacin la

simptica parlisis

pa

rlisis simptica, determina, adems de la anhidrosis, y pilomotora del territorio afectado. Hipohidrosis (del griego hypo, menos; hydor, la transpiracin; ocurre en los mixedematosos, en los individuos con eliminacin acuosa excesiva, diabticos, cin lquida, edematosa o con trastornos carenciales. de los signos que sudor forman es uno el de sndrome los de La ausencia d mente la causa. sntomas del

vasomotora de los

agua).

Disminucin y en todos

caqucticos

diarreicos o con reten La hipohidrosis es uno ortosttica de calor y (postural). posible golpe

hipotensin

PADILLA.

104

SEMIOLOGA GENERAL

Pelo.
En el examen del pelo debe considerarse, especialmente su localizacin, nmero, volumen, color y resistencia en relacin con la edad y el sexo. Se de nomina tricosis (del griego thrix, trichos, pelo), genricamente a todas las anomalas y enfermedades del pelo. El gran desarrollo piloso se denomina hipertricosis, y la disminucin

de la cantidad de pelos hipotricosis. El trmino alopecia (del griego alopex,

Figura 39 Alopecia, en una pelada. En esta enfermedad es frecuente que el cabello de reposicin sea blanco.

zorra) sin ya

por

la

frecuencia

con

que

estos

animales

presentan

manchones

de

piel

pelo, se reserva sea congnita o (del latn

comnmente para denominar la falta patolgica de pelo, adquirida, circunscripta o difusa. El trmino calvez o se reserva para la falta completa o casi completa

calvicie

calvities)

de cabello. Es una forma avanzada e irremediable de la alopecia. Cuando es aislada puede ser familiar, senil o responder a una enfermedad del cuero ca belludo, la seborrea y el eczema seborreico o pitirasis alba (del griego pityron, salvado, y del latn albusr blanco), vulgarmente denominada caspa. Las diferencias del desarrollo piloso entre hombre adulto, cin hace del pelo comprender constituye su uno relacin de los con las glndulas sexuales caracteres y mujer, genitales. secundarios. entre La Al nio y

distribuhombre

adulto corresponde barba, bigote, desarrollo en nmero y volumen del vello

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

105

del cuerpo y forma romboide de la implantacin del pelo en el pubis, propa gndose en esa forma hasta la cicatriz umbilical. En cambio, el monte de Venus en la mujer tiene un. lmite superior en lnea recta. En uno y otro sexo, despus de la pubertad, aparece el pelo axilar. El hirsutismo (del la tn hirsutus, guarnecido de pelos largos), significa desarrollo piloso anor malmente frondoso. En el hombre es slo una exageracin de lo normal. En la mujer es anormal. La preocupacin constante por esa hipertricosis, con duce a veces a estados obsesivos y maniticos: tricomana (del griego thris,
trichos,

pelo; mania, furor). Cuando en la mujer el pelo se forma masculina (barba, bigote, monte de Venus romboide, etc.) virilismo piloso (del latn vir, hom bre), ordinariamente tumores de corteza consecutivo a suprarrenal, ade

desarrolla se habla

en de

nomas basfilos de la pituitaria o ciertos tumores ovlicos. Las alopecias pueden ser cir cunscriptas (localizadas) y difusas. Las primeras son por cicatri ces de enfermedades vus, lupus, etc.) o accin de los rayos de de X la piel (fatraumatismos, en el trata

miento de la tia, o son consecuen cia de afecciones de la piel: pelada (del latn pilare, quitar el pelo). Las difusas provienen ms do de causas generales. a Las menu enfer

medades infecciosas agudas, gripe, tifoidea, neumona, fiebres erupti vas, septicemias, pueden provocar alopecias rante su difusas o regionales, du curso o en la convalecen

Figura 40 Alopecia en una tia fvica.

cia. Las enfermedades crnicas, con desnutricin grave, como el cncer, leu cemias, anemias graves, diabetes, psicopatas depresivas, tuberculosis, pueden asimismo provocar alopecias. Todas estas alopecias deben atribuirse a trastor nos de la nutricin de las papilas pilosas. La sfilis secundaria, provoca una alopecia en abras en el cuero cabelludo (con predileccin en las regiones tem porales), cejas, barba y bigote (signo del mnibus de Fournier). Las intoxicaciones agudas o crnicas pueden conducir reciendo especial mencin la del talio, por su constancia e intensidad. El hipotiroidismo, al provocar el mixedema de la cin del pelo, hacindolo ms ralo, delgado, quebradizo a la alopecia, la el me nutri con

piel y

trastorna Por

opaco.

PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

trario

el

hipertiroidismo,

la

tuberculosis

la

diabetes

en

muchos

casos

pro

vocan hipertricosis. La canicie (del latn canities, de canus, blanco), es el blanqueo del pelo. En general debe interpretarse como un trastorno de la nutricin Por lo comn sobreviene con la edad. Prematuramente, puede ser familiar o de causa patolgica, hipertiroidismo, arteriosclerosis precoz o a del mismo.

consecuen-

cia de enfermedades graves, caquectizantes. La canicie en personas jvenes puede sobrevenir, excepcionalmente, a raz de emociones muy violentas. Los mechones de canas pueden ser congnitos o adquiridos como en la reposicin del cabello en la pelada (figura 39).

Figura 41 Disposicin del pelo del pubis en la mujer y en el hombre.

En

el

albinismo,

los

cabellos

son

completamente

blancos,

veces

desde

el nacimiento, debido a la ausencia congnita de pigmento total, o en ocasio nes, solamente parcial. Uas. Las uas constituyen anexos de la piel, cuyo examen no debe descuidarse; color, aspecto, forma, tamao, espesor y resistencia pueden sufrir modifi

el

caciones de valor semiolgico. Color y aspecto. El color de las uas depende de su lecho subyacente. Plido en los anmicos. La compresin de la ua, provocando un emblanqueci miento completo indica una disminucin de los eritrocitos y la hemoglobina a la mitad (signo de Stephen Mc Kenzie). En la enfermedad de Addison (in suficiencia de cpsulas suprarrenales), pueden aparecer manchas pigmenta rias debajo por de su las uas. La cianosis y aparece el muy precozmente retardo en de el la lecho circu ungular lacin. situacin perifrica consiguiente

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

107

La de las Significa manchas la pero matriz en

leuconiquia

(del

griego

leukos,

blanco;

onyx,

ua)

manchas

blancas

uas debidas a burbujas de aire por una queratinizacin defectuosa. trastornos trficos, de causa general o injurias de la matriz. Las blancas pueden disponerse en estras longitudinales orientadas, desde hacia de la el borde esa matriz libre. Se Es las ha sealado en la en los enfermos por como de gota, de realidad queratinizacin ungular. defectuosa, frecuente puede ocurrir cualquier

trastorno

vejez

expresin

isquemia crnica. La coloracin pardusca de las uas puede aparecer en la intoxicacin arsenical, azulada sucia en la argirosis y la negra pardusca en las intoxicaciones mercuriales, discrasias sanguneas, traumatismos e ingestin de fenolftalena. En la insuficiencia artica, la amplia pulsacin originada por la consi derable diferencia entre la tensin arterial sistlica y diastlica, hace visible el pulso capilar. La compresin del borde libre de la ua permite ver un au mento rtmico, la parte roja vecina al sirio blanqueado por la compresin. Las mente buen uas brillantes natural indican mientras signifi consecu

trofismo,

que la opacidad ca trastorno trfico. Este podr ser

tivo a defectuosa nutri cin de causa vascular (arteropatas isquemiantes arteritis, Buerger, Raynaud) arterioesclerticas, angetis de sndrome de ; de causa

sangunea (anemias, hipoventilacin alveolar) ; de causa nerviosa, siringomielia, (sndrome polineuritis, mias,. etc.; tabes, lepra de causa onixis infecciosa (del general, onyx, tifoidea, ua de En y septice el sufijo mecanismo la tuber

de Morvan), poliomielitis, etc.; de causa infecciosa

local,

griego

ilis, inflamacin). Existen otras causas de distrofia ungular, patognico desconocido, como ocurre en ciertas neumopatas. culosis pulmonar incipiente, una coloracin rosada si estuviese lustrada con una pasta, es signo de trastorno trfico es muy intenso o continuado, la forma, del tamao y de la consistencia de las uas.

o violeta brillante, como infeccin grave. Cuando el se producen alteraciones de

PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

Forma, tamao

consistencia.

La forma normal de las uas es

ligeramente convexa. La exageracin de esta convexidad, se denomina ordi nariamente, uas en vidrio de reloj; acompaa o precede a los dedos hipocr ticos o en pallillo de rece en las afecciones tambor. Tiene idntica significacin semiolgica. Apa broncopulmonares crnicas con hipoventilacin alveolar,

empiema pulmonar, en el cncer del pulmn, en las bronquiectasias, en las afecciones cardacas congnitas con cianosis por corto circuito entre las dos circulaciones, general y pulmonar. En la tuberculosis pulmonar no es fre cuente o cuando existe significa que es antigua con mucha fibrosis o bron quiectasias. En las endocarditis malignas, los dedos en vidrio de reloj, suelen hacerse en el curso de pocos das. hipocrticos y Las las uas uas hi-

Figura 43 Angulo de la base en las uas hipocrticos y otras condiciones que pueden confundirse. 1. dedo normal con ngulo de la base de la ua de 160, ms o menos; 2, ua encorvada con ngulo conservado; 3, ua hipocrtica con desaparicin del ngulo de la base; 4, ua hipo crtica muy pronunciada; 5, perionixis crnica que altera la forma de la ua, pero no modifica el ngulo de la base; 6, ndulos de Heberden. con ngulo normal. (Segn Lavibond.)

pocrticas no se deben confundir con las uas en corvadas, nificado La sin sig clnico. se el

diferencia

establece en comportamiento

del ngulo de la base. En las uas hipocrticos el ngulo desaparece (figura 43). Tampoco merece la denominacin de hipocrtica la ua enrollada sobre el dimetro transversal, de modo que parece ms angosta. Esta ua enrollada y angosta aparece frecuentemente en la tuberculosis pulmonar. La deformacin inversa a la ua en vidrio de reloj, es cuando el centro de la ua se excava, constituyendo una concavidad o depresin. Se la deno mina coiloniquia o celoniquia (del griego koylos, hueco; onyx, ua). Otros la denominan uas en cuchara. En el hueco central, puede depositarse una gota de agua, sin que se derrame. La coiloniquia o celoniquia aparece en algunas anemias hipocrmicas. Se cree que el hierro, es un elemento indispensable para el metabolismo ungular. Las malformaciones de las uas pueden ser congnitas y familiares. Pue de ocurrir la ausencia total de las uas: anoniquia (del griego a, privativo; onyx, ua); la atrofia simple: microniquia (del griego mikros, pequeo; onyx, ua) o la hipertrofia, con uas grandes, rugosas, encorvadas, uas en garra: onicogrifosis (del griego onyx, ua; grypos, encorvado). La malformacin se acompaa a menudo de aumento de la consistencia: Paquioniquia (del griego pochys, grueso; onyx, ua); escleroniquia (del griego skleros, duro; onyx, ua). La megaloniquia (del griego megos, grande; onyx, ua) es el aumento

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA PIEL

109

del tamao y del espesor de las uas; puede no ser una mal formacin congnira sino adquirida. Todas las enfermedades de la piel que afectan crnicamen te la matriz ungular pueden provocarla; tambin puede ocurrir ocasionalmente, a raz de enfermedades generales graves, como la tifoidea u otras septicemias. La atrofia y fragilidad de las uas pueden ocurrir en esas ciones que afectan la matriz ungular, cuando en producen una irrigacin insuficiente. La excesiva lugar de fragilidad mismas condi

una congestin, de las uas:

onicorrexis (del griego onyx, ua; rexis, rotura) uas de cscara de huevo, puede acompaar a una estriacin longitudinal de la ua o ser la nica ex presin de una distrofia ungular.

A B Figura 44 A, uas comidas (onicofagia); signo de mala educacin e inferioridad mental. B, surco de Beau y depresiones puntiformes en un reumatismo cardioarticular agudo.

Surco

de

Beau

onicoquixia

(figura

44).

El

surco

de

Beau,

tiene

una

direccin transversal y es el resultado de una detencin del crecimiento de la ua a raz de una grave perturbacin de la salud. Aparece bajo el replie gue de la matriz y se aproxima gradualmente al borde libre con el crecimiento de la ua. Como las uas crecen de 3 a 5 milmetros por mes, se puede cal cular aproximadamente cunto tiempo ha transcurrido de la enfermedad o trastorno causante. Pequeas depresiones puntiformes, tienen es un un significado grado una ms, sepa semejante. En el reumatismo cardioarticular, son relativamente frecuentes. La onicoquixia (del griego onyx, ua; schizein, separar) del surco transversal de Beau. La detencin del desarrollo

provoca

racin completa,, entre la ua vieja y la nueva. Una raya blanca transversal o leuconiquia transversal, es un grado menor que el surco de Beau. Es un trastorno trfico menos severo. La helconixis (del griego helkos, lcera, y onix, ua) es un proceso ulce roso, destructivo de la ua, dejando a la vista la matriz o el lecho de las uas.
PADILLA.

110

SEMIOLOGA GENERAL

Aparece en diversas onicopatas y en la onixis (del griego onyx, ua y el sufijo itis, inflamacin) del perodo secundario de la sfilis. Las uas en concha de ostra muestran estras y depresiones, como peque os pozos y sus bordes laterales e inferior estn poco adheridos al lecho un gular. Adems Onicofagia son (del muy griego frgiles, onyx, rompindose ua; phagein, con traumatismos Es la insignifi costumbre cantes. Pueden aparecer en manos y pies de enfermos pulmonares crnicos. comer). de comerse las uas. Es un signo de inferioridad mental o de mala educacin.

Onicopatas (del griego onyx, ua; pathos, enfermedad). Las enfermeda des de las uas son mltiples. Su estudio corresponde a la dermatologa.

CAPTULO VII

SEMIOLOGA DEL PRURITO Y DE LA ALERGIA

PRURITO

la

El prurito piel. Puede

(del latn pruritus, ser de causa local

picazn) es una sensacin de o general. El prurito es slo

picazn de un sntoma,

aunque a veces sea la nica manifestacin de enfermedad. Su patogenia n tima es poco conocida. Segn Lewis, toda injuria de la piel, ya sea fsica, qumica, tancia y la (del o simplemente a las rojo, isqumica, determina el desprendimiento de una subs H (semejante irritacin de griego erythros, la histamina), que determina la vasodilatacin local terminaciones nerviosas, origen del prurito: eritralgia y algos, dolor). La por No mayora de las veces, ambas Otras veces, faltar la otra. factores se sabe todava ignorados, si vasodilatacin y

manifestaciones corren puede existir una de

parejas. ellas y

prurito son producto de diferentes substancias, dirase H condiciones vasculares o de las terminaciones nerviosas, ferente respuesta a la misma substancia. En los pruritos generalizados, la noxa llega con la

y H', o si existen ocasionando una di sangre a los capila

res, donde se pone en contacto con los tejidos. Aqu interviene el mecanismo defensivo local. El ataque celular, altera su metabolismo y se forma o des prende la substancia H. Porque unos sitios de la piel reaccionan y otros no, depende de las condiciones locales: regional y de los nervios sensitivos de la piel En todo caso, el prurito puede la piel, dando la seal de alarma de la injuria. En el prurito se debe estudiar tonismo vascular, un estado factor metablico de mo

considerarse su

como

defensivo duracin,

localizacin,

intensidad,

do de aparicin y desaparicin, concomitancia con piel y mucosas (eritemas, edemas, descamaciones, coriaciones y liquenificacin de la piel y mucosas sino consecuencia del rascado.

otras manifestaciones de la etc.). Las erosiones, es no son signos del prurito

PADILLA.

112

SEMIOLOGA GENERAL

Como

muy

menudo

el

prurito

es

una

manifestacin

alrgica,

es

nece

sario realizar el interrogatorio minuciosamente completo y de acuerdo con las reglas enunciadas en el captulo de semiologa de la alergia. Tngase siempre presente el concepto de alergia local. La relacin con el enfriamiento debe siempre considerarse, porque se conoce un prurito, debido a la accin de una dermolisina circulante. Esta dermolisina acta sobre la piel o los capilares de la piel produciendo una urticaria con prurito o simplemente prurito. La pato genia es semejante a la de la hemogiobinuria paroxstica a frigore. En pretacin la inter etiolgi-

ca de todo prurito se debe, ante todo, descartar la irrita cin local (pica duras, parsitos, irritantes qumi cos) , luego pensar en que casi todas las enfermedades de la piel suelen comenzar dando picazn. cacin puesto una
Figura 45

La es que

expli fcil, existe mani

injuria

Esquema de Mac Kenna, demostrativo de los sitios donde se localiza el sarcoptes Scabiei y, por consiguiente, donde se intensifica el pru rito de la sarna.

fiesta u oculta de la piel. Sarna (fi gura 45), ecze mas, dermatitis.*

En cambio, casi nunca dan picazn las siflides, psoriasis, lupus y lepra. Hay luego estados o enfermedades prurito: diabetes, uremias, ictericias y leucemias. generales que algunas veces debida originan al tras que

En la diabetes, se supone la formacin de una torno metablico, que sera la causante de la injuria de la piel. En la uremia, la excrecin por la piel el rin es incapaz de eliminar, es causa suficiente.
*

substancia productos

de

los

nitrogenados

La dermatitis herpetiforme de Duhring, muy especialmente.

SEMIOLOGA DEL PRURITO Y DE LA ALERGIA

En la ictericia, es la retencin de una substancia existente en la bilis, seme jante a la histamina. En la leucemia, se interpreta como una irritacin de la piel, clulas mieloideas que se encuentran alrededor de ios vasos capilares. En el 15 por ciento de los casos de linfogranuloma maligno de se produce prurito de Sternberg. estar cia, del El prurito ligado a debida prurito de la de la piel, atribuible al desarrollo de las clulas por las

Hodgkin, gigantes

la piel tan frecuente en los enfermos de gota, no parece infiltracin de cido rico. Probablemente es otra substan purinas. Quizs Otro tanto podrase decir sea la misma substancia de prurito; la los ms

al trastorno metablico de las de ciertos enfermos hepticos.

que retenida con la bilis, ocasiona el prurito de las ictericias. Ciertos trastornos endocrinos suelen acompaarse frecuentes son el hipertiroidismo, la enfermedad de ovrica (en la pubertad, menopausia, castracin quirrgica, etc.).

Basedow,

insuficiencia

En los ancianos suele aparecer prurito de la piel (prurito senil) que algu nos atribuyen a procesos degenerativos. Es preferible pensar siempre en la po sibilidad de causas generales o locales, actuando sobre una piel de defensas naturales empobrecidas. Las estasis sanguneas cialmente en los miembros de cualquier causa, pueden provocar prurito, espe inferiores. Las vrices externas o profundas ocasio

nan frecuentemente prurito. (Alteraciones metablicas de La piel?) Hay una serie de medicamentos corrientes que suelen dar prurito: mor fina, belladona, sales arsenicales, de oro, cocana, cafena, yoduros, bromuros, antipirina y sus afines, mercurio, bismuto, balsmicos, etc. Tradicionalmente se atribuye a ciertos alimentos, especialmente maris cos y pescados, la peculiaridad de provocar prurito. Actualmente se conside ra que son estados alrgicos frente a sus albminas u otras muy cercanas qu micamente. De consiguiente, una generales, se debe pensar en la vez consideradas etiologa alrgica. las Se condiciones locales y explora y se formula inflamatoria de las parasitosis intestinal

diagnstico con el criterio sealado en el captulo respectivo. El prurito nasal, recidivante., no seguido de reaccin mucosas, tiene mucho prestigio popular como signo de (tenias, scaris, etc.). codo El prurito genital es ms se deben descartar las

frecuente en la mujer que en el hombre. Ante causas de irritacin local (flujo, supuraciones, debido en a la insuficiencia intestinales pensar genital. (oxiuros), en la En he posi

congestin, etc.). En algunos casos es las personas neurticas alcanza gran intensidad. El prurito anal debe hacer pensar morroides, constipacin crnica o diarreas. Aunque el prurito sea localizado,

parsitos es

siempre

preciso

PADILLA.

114

SEMIOLOGA GENERAL

bilidad

de

una

causa los

general. de

Pero las

tambin causas

en recin

pruritos

al

parecer cabe

genera pensar

les, es conveniente considerar la probabilidad de irritantes, locales. Descartados pruritos mencionadas, en los pruritos pricognicos (del griego psiche, espritu; gennao, yo engendro) es decir, de origen psquico. Una persona, habitual mente con cierta tara men tal, a raz de un prurito cualquiera, adquiere la costumbre o vicio de ras carse sin necesidad, constituyndose en un tic: movimiento estereotipado. Por completo diferente en su gnesis y significacin es el prurito deno minado nervioso. Cualquiera injuria infecciosa, txica o metablica del sis tema nervioso, especialmente de los nervios perifricos, afectando simult neamente los filetes- del sistema vegetativo que se encuentra a su lado, puede crear una condicin pruriginosa en la zona correspondiente. Un ejemplo tpico es el prurito del herpes zster y el de algunas polineuritis.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA ALERGIA

dad

Alergia (del griego allon, otro; de los tejidos orgnicos, a una

ergon, o ms

trabajo), es una hipersensibilisubstancias especficas, que son substancias especficas, ha (del griego allon, otro; origina una condicin enfermeda bruscamen

innocuas para los restantes individuos. A dichas bitualmente protenas, se las denomina alrgenos gennao, yo engendro). El contacto del mrbida, cuyos des alrgicas. Los sndromes te, pero responden su a alergeno con el se la tejido

alrgico,

sndromes alrgicos

clnicos tienen

designan caracterstica

ordinariamente, de iniciarse

evolucin puede ser transitoria o crnica. estas alteraciones funcionales: dilatacin y arteriolas, espasmos de

Sus sntomas y signos y permeabilidad exa ios msculos lisos y

gerada de los vasos capilares estimulacin de las glndulas.

En la sangre aparece la eosinofilia y de ordinario hay una rpida, aun que a menudo fugaz, reaccin Ieucopnica. Desde el punto de vista qumico, es frecuente la comprobacin de una hipoglucemia. Y salvo otras condicio nes coexistentes, se encuentra hipotensin arterial y bradicardia. La mayora de las manifestaciones alrgicas puede atribuirse a una hipertona del sistema tacin, aumento de las rial, aumento de las cemia) . Las Entre las substancias ms ms parasimptico e hipotona del simptico secreciones, espasmos, musculatura lisa salvo secreciones, bradicardia, hipotensin arterial, aptas merecen para citarse volverse alrgenos de son las (vasodilala arte hipoglu protenas. como pe

comunes

emanaciones

animales,

SEMIOLOGA DEL PRURITO Y DE LA ALERGIA

115

los, plumas, cueros, lana, seda; gos, de cereales, de algodn,

de vegetales, de maderas,

polen, polvos de flores, de hon de tabaco. Algunas protenas de o ma protenas

la alimentacin, como huevos, carnes, especialmente la de pescados riscos, leche y ms raramente algunas protenas vegetales. Las

empleadas como medicamentos, como los sueros animales. Algunos consi deran que aun las protenas bacterianas y hasta ciertas drogas y productos qumicos, pueden provocar alergia. Alergia fsica se ha denominado a la sensibilidad especial adquirida fsicos, fro, calor, luz, friccin, etc. por algunos individuos, frente a ciertos vas: agentes mucosas

Los alrgenos pueden llegar al organismo por respiratorias, digestiva o a travs de la piel, por picadura o frote.

diferentes

La alergia puede ser regional o universal. Aunque es una hipersensibiIidad especfica, difcilmente lo es a una sola substancia; de ordinario, se origina una hipersensibilidad que puede titularse estado o tendencia alrgica. Los sndromes que actualmente se atribuyen a la alergia son: Sistema respiratorio. Rinitis espasmdicas y rngeos, fiebre del heno o polenosis, asma bronquial. Sistema digestivo. Boqueras (con ciertos peridicas, alimentos). espasmos Algunos la sn

dromes hipersecretorios y espasmos pilricos. Crisis gastrointestinales peri dicas (a veces atribuidas a intoxicaciones o indigestiones, sin haber defecto o exceso alimenticio). Algunos vmitos cclicos. Algunas lceras gstricas y duodenales, algunas colitis mucomembranosas. Prpura abdominal de Henoch. Sistema nervioso. Algunos vrtigos de Menire. Irritabilidad peridica. Jaqueca. Algunas epilepsias. taquicardias

Sistema circulatorio. Algunas crisis hipotensivas. Algunas paroxsticas. Sistema genitourinario. Algunas enuresis. Algunas hematurias. Piel. Prurito con ciertos alimentos o a repeticin sin causa evidente.

Eritemas - Urticaria. Edema angioneurtico de Quincke. Prpura simple. Peliosis reumtica de Schnlein. Prpura abdominal de Henoch. Eczema tpi co (del griego topos, lugar). Alergia local. Eczema atpico (del griego a, privativo; topos, lugar) (alergia universal), el alrgeno llegado al organis mo a travs de la mucosa digestiva, es conducido al lugar por gunea. Varias dermatitis de contacto (zumaque, alfalfa, yerbas santemos, polvos insecticidas, etc.). Ojos. Conjuntivitis peridicas o de estacin. Algunas escleritis. Articulaciones. Algunas artralgias (semejantes a suero). Algunas artritis (peliosis reumtica de Schnlein). Papel de la herencia. Es aceptado por todos trasmite por lo general una tendencia alrgica; se la los si la va malas, san cri

enfermedad investigadores. hay una


PADILLA,

del Se base

ignora

116

SEMIOLOGA GENERAL

anatmica, especfica.

funcional Como la

o qumica. Herencia es

En un

algunos casos se trasmite una factor, el antecedente de alergia

alergia en la

familia, padres, hermanos, es importante.

Procedimiento de exploracin.
Interrogatorio. Es el principal e irreemplazable procedimiento explo con las (vestidos, variacin naturaleza encontrar ratorio en la actualidad. Datos personales. Fecha precisa de los ataques estaciones, viajes, comidas. Cambios de residencia abrigos, El objetos enfermo o debe animales anotar los das transportados). todas de las ataque, de los elementos de trabajo: gases, tinturas, pieles, cueros, telas, etc circunstancias una por previas una, a y fin la de de las comidas, de la repeticin del factor. tos,

para relacionar y condiciones profesional,

Ocupacin

Otros mtodos.Establecer regmenes observando la aparicin y evolucin o

de comida, precisos de los sntomas, pero cambios e de residencia, intradrmicas.

y estric considerando analizando Las cu-

siempre las restantes condiciones ambientes. Cuando es posible ordenar viajes cuidadosamente las circunstancias. Reacciones provocadas. Pruebas

drmicas

tirreacciones consisten en hacer una serie de pequeas escarificaciones y hu medecerlas con una solucin fisiolgica de las protenas sospechadas. Siem pre debe hacerse una escarificacin testigo, y colocarle solamente suero fisio lgico. En las intradrmicas, la solucin se inyecta por medio de una aguja en el espesor de la dermis. Se hace tambin una prueba testigo. La reaccin positiva consiste en una roncha rodeada de una zona eritema tosa que se pro duce en quince o veinte minutos. En la interpretacin se debe tener presen te: a) las alergias locales, dando resultados diferentes segn los sitios; b) las fases o perodos de inmunidad o de anergia (del griego an, privativo; ergon, trabajo) que ocurren a raz de los ataques y explican ciertos resultados negativos; c) la alergia puede no existir en los tejidos de la piel y existir en las mucosas u otros tejidos; d) preparacin defectuosa o envejecimiento de los alrgenos empleados. larse Criterio diagnstico de los sndromes alrgicos. Ante todo, debe formu el diagnstico etiolgico de alergia, despus de haber excluido las reac mrbidas ordinarias, frente a las causas patgenas, se ha injuria, infeccin, este

ciones

intoxicacin, defectos de dicta, neo formaciones y deformaciones. Para calificar de alrgico a un sndrome clnico criterio:

recomendado

SEMIOLOGA DEL PRURITO Y DE LA ALERGIA

117

1 2 3 4 5

Reconocimiento de un proceso sintomtico ordinariamente como alrgico, v. gr.: asma bronquial, edema de Quincke, etc. Padecimiento anterior de otras manifestaciones alrgicas; v. ticaria, artralgias. Antecedentes alrgicos familiares. Eosinofilia. Pruebas cutneas positivas.

aceptado gr.: ur-

PADILLA.

CAPTULO VIII

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

DATOS ANATMICOS

El tejido celular subcutneo est formado por dos hojas de tejido con juntivo, una superficial adherida a la dermis y otra profunda, separada de las formaciones subyacentes por un tejido conjuntivo laxo. Esta disposi cin permite el deslizamiento de la piel y el tejido celular subcutneo sobre los planos profundos. Entre las dos mula el tejido adiposo y corren los nas regiones, la dermis se adhiere los planos profundos, quedando ocurre el en cilmente distendible. Tal las hojas, superficial y profunda, se acu vasos y nervios superficiales. En algu directamente por tractus conjuntivos a grasoso de sometido las a presin plantas y de dif los palmas manos,

tejido

pies, en las axilas, en la punta de la nariz. En otras regiones por el contra rio, el tejido celular es muy laxo, fcilmente distendible. Dedzcase el comportamiento diferente de estos tejidos frente a las infiltraciones. En los primeros la infiltracin ser difcil y hasta dolorosa, si mente. En los segundos o zonas laxas, la infiltracin se fcilmente. EXPLORACIN se hace brusca har indolora y

El

tejido

celular por la

subcutneo palpacin.

se Se

explora examina

con

ayuda

de

la

inspeccin trofismo,

especialmente

simultneamente

sen

sibilidad y consistencia.

Trofismo.
El panculo adiposo ser mayor o menor segn el estado de nutricin individuo, siendo exagerado en la obesidad. La cantidad de tejido adi

del

poso como su reparticin es variable con la edad, el sexo y la constitucin del individuo. Adems de estas variaciones, pueden ocurrir otras ligadas a

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

119

fenmenos reflejos o a trastornos de las glndulas endocrinas, hipfisis, tiroi des, genitales, suprarrenales (vase los tomos de endocrinologa y nutricin). El tejido graso puede aumentar no slo global y difusamente, como en la obesidad, sino en forma circunscripta, en forma de tumores, lipomas (del griego- lipos, grasa, y el sufijo oma, tumor). Cuando esos cmulos son nume rosos, la condicin se denomina lipomatosis. En la obesidad, la grasa se acumula de la pared abdominal, resultado de una mayor especialmente en el tejido celular

nalgas, muslos y mamas. La obesidad siempre es el ingestin de caloras que las consumidas por la vida

de los tejidos y el ejercicio. Los lipomas simples, nicos o mltiples, son generalmente encapsulados; por consiguiente ms o menos bien delimitados* sin cambio de la colo racin de la piel, de consistencia pastosa, indoloros, algunas veces lobulados. La piel se desliza sobre ellos y a su vez son movibles sobre los planos pro fundos. En algunos lipomas la consistencia es blanda como para sugerir una fluctuacin lquida. Otros estn tan vascular izados como para pensar en un angioma (del griego angeion, vaso, y el sufijo oma, tumor). Otras veces, los lipomas son dolorosos, mltiples, dispuestos en forma

simtrica o no. Es la forma nodular de la lipoma tosis doloroso o enferme dad de Dercum.. Otra variedad de esta misma enfermedad es la Iipomatosis parcelaria, constituida por formaciones grasosas, anchas, ms o menos lisas o lobuladas, afectando determinadas regiones del cuerpo. Ms comn es la forma difusa y generalizada, confundible por la disposicin de la grasa, con la obesidad. La palpacin cuidadosa permite descubrir lobulaciones o nudosidades. La compresin de los filetes nerviosos explica presin. Los vasos tambin pueden ser comprimidos, producindose edema. como Estos ser: trastornos debilidad el dolor a la

subcutneos suelen acompaarse de otra muscular, debilidad volitiva y an psquica, tejido grasoso subcutneo,

semiologa, global. La limitada a

etiopatogenia de esta enfermedad se discute. La atrofia o desaparicin del ciertas regiones corporales hace regiones. A esta condicin se ella es la desaparicin total de

sobresalir los cmulos de grasa de otras la titula Iipomatosis atrfica. Semejante: a la grasa no quedando rastros por lo menos la mitad superior del cuerpo, in el aspecto cadavrico. Esta condicin progresiva de Barraquer-Simmonds.

en ciertas regiones. Afecta especialmente tensificndose en la cara, la que toma se denomina habitualmente lipodistrofia

Se piensa que proviene de una lesin cerebral en la regin del piso del tercer ventrculo (figura 46). En el tejido celular subcutneo, especialmente de las nalgas, de los brazos y de la pared abdominal, se suelen lares, duras, de diferentes tamaos, encontrar tumoraciones, de formas irregu ordinariamente indoloras. Son inyecciones
PADILLA.

120

SEMIOLOGA GENERAL

medicamentosas o de otra naturaleza, que se han enquistado, rodendose de tejido fibroso.


Delgadez o adelgazamiento significa una disminucin del peso corporal del 10 por ciento o ms, en relacin al peso terico del individuo por reduccin de los tejidos (grasas, albmina y tejido seo). Esta reduccin se manifiesta especialmente en el tejido celular subcu tneo. El adelgazamiento proviene de un saldo negativo en el metabolis mo. Hay mayor desasimilacin que asimilacin. Hipoalimentacin o si no metabolismo exagerado. De las esta ltima circunstancia son ejemplos tpicos, condiciones de hipertiroidismo y la fiebre. Otras por mecanismos complejos aumento del metabolismo y del de tejido la celular piel, -que subcutneo antes se

glndulas endocrinas, pueden provocar un La ocasiona disminucin el

en consecuencia, el adelgazamiento. arrugamiento

encontraba distendida. Cuando la distensin de la piel ha sido muy rpida o muy grande, adems aparecen estras atrficas, por rotura de las fibras elsticas de la piel. El tejido celular subcutneo no desaparece proporcionalmente en las distintas regiones del cuerpo. Las ltimas en desprenderse de la grasa son las paredes abdominales, las ca deras y la nuca. Respecto a las otras regiones cor porales, hay muchas variaciones individuales, al gunos adelgazan ms rpidamente la cara, otros los brazos, otros las piernas, etc. El trmino emaciacin (del latn emaciare, delgado), se emplea ordinariamente para un adel gazamiento pronunciado, con prdida de ms del 25 por ciento del peso terico. Por consuncin (del latn consumere, consumir), entindese una ema ciacin con prdida de fuerza. Caquexia (del grie go kakos, malo; exis, estado), es el adelgazamiento extremo terminal. reflejas. En las zonas inervadas por nervios

Figura 46 Lipodistrofia progresiva de Simmonds. Observar el adel gazamiento de la mitad supe rior del cuerpo.

Alteraciones

trficas

cerebroespinales, que proceso inflamatorio celular subcutneo. to por infiltracin

estn siendo intensa o crnicamente irritadas por un o degenerativo, ocurren modificaciones trficas del tejido Estas modificaciones consisten, a veces, en su espesamien edematosa, otras veces en su atrofia. Suelen coincidir con

trastornos sensitivos de idntico carcter reflejo. Como ejemplos pueden servir las atrofias del tejido celular en las zonas

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

121

apicales superior.

del La

trax, en los procesos tuberculosos pleuropulmonares del lbulo atrofia del tejido celular conjuntamente con la atrofia muscu

lar en las zonas inmediatas a una artritis. El espesamiento edematoso de piel y tejido celular del brazo y antebrazo, en las anginas de pecho con irradia cin braquial intensas, y con ataques repetidos. La explicacin patognica hay que buscada en nerviosos vegetativos, adjuntos a los nervios cerebroespinales. la irritacin de los filetes

Sensibilidad.
El a la tejido celular subcutneo presin, cuando se inflama puede hacerse por un agente doloroso espontneamente o patgeno- cualquiera (contu del exterior, custicos por

sin, pequeos traumatismos repetidos, heridas, ulceraciones o llegados por inyecciones, etc.). Este proceso inflamatorio titulado cavidad y el sufijo itis, inflamacin), delgada y el sufijo itis, forma nodular. Tanto en signos inflamatorios, ms nes pigenos, la licuefaccin inflamacin), uno como o menos

infecciones provenientes va endgena, lquidos celulitis (del latn paniculitis (del latn puede hacerse en en otro proceso, Estando en

cellula, pequea panniculus, capa difusa o en presentes los los grme

forma estn juego

marcados.

puede ocurrir la supuracin. Los del tejido mortificado, da lugar a

leucocitos degenerados y la formacin de lquido, de abscedere, ale dolor, se agregar

mientras el tejido conjuntivo prolifera formndole una barrera aisladora. As, se constituye un absceso (del latn abscessus, jar). A los signos inflamatorios, tumor, rubor, calor y

el signo de coleccin lquida, la fluctuacin (del latn fluctuare, de fluctus, ola). La fluctuacin se percibe por la palpacin, realizada en esta forma. Uno o varios dedos esperan la sensacin de onda provocada por la compre sin brusca realizada con otro u otros dedos, segn los casos. Cuando la inflamacin supurativa es muy violenta, sea por la virulen cia del agente invasor o el debilitamiento de las defensas generales o loca les del individuo afectado, el proceso se propaga rpidamente, con mortifica cin intensa del tejido, de modo que el conjuntivo, no puede circunscribirlo, abscedarlo, como se suele decir en la jerga clnica. Esta forma de supurativa se denomina flemn (del griego phlegmone, de phlein, quemar). Las celulitis no supurativas pueden ser segn su evolucin, inflamacin agudas o

crnicas; segn su localizacin, nodulares o difusas. Su terminacin puede ser la reabsorcin, con desaparicin de toda la sintomatologa o quedar una pequea tumoracin, dura, indolora, granuloma (del latn granulurn, grano pequeo, y el sufijo oma, tumor). As se designa a los tumores inflamato rios, cualquiera sea el tejido donde asienten.
PADILLA.

122

SEMIOLOGA GENERAL

El tejido celular subcutneo como otros tejidos atacado por grmenes de menor virulencia, de accin cando una reaccin menor, aunque al final llegue a la do. con formacin de pus. El conjuntivo, como siempre, dedor, formndose un absceso. Estos abscesos, sin los inflamacin son denominados abscesos fros. Los abscesos fros, son comnmente den causarlos los microorganismos pigenos lococo. Ms raramente el estreptococo, el curso de una fiebre tifoidea, el bacilo de Eberth. Ciertos abscesos crnicos y fros, son

orgnicos, puede ser menos brutal, provo mortificacin del teji se organiza a su alre signos agudos de la

tuberculosos. Pero tambin pue ordinarios, en especial el estafi neumococo, el colibacilo. En el producidos por hongos, abscesos

micsicos (del griego mykes, hongo). Cabe mencionar, la blastomicosis y la esporotricosis. Ser la investigacin biolgica la que diga la ltima palabra. La investigacin bacteriolgica procedimientos ms usuales. directa, los cultivos e inoculaciones, son los

Edema.
Edema (del griego oidema, hinchazn), es la infiltracin lquida de los tejidos, especialmente el celular subcutneo. El lquido del edema, pro viene de la sangre, estando formado especialmente por agua, protenas, lipoides y sales (Cl, Na, y muy poco K). El edema puede ser general o hidropesa (del griego hydor, agua; ops, idea de coleccin), regional o local. Al edema generalizado y abundante, se lo denomina anasarca (del griego ana, a neralizado segn el grado de retencin travs; sarkos, carne). El edema ge lquida, puede ser aparente, visible u

oculto (titulado por algunos preedema, edema profundo, edema histolgico, edema latente). Para que el edema generalizado sea aparente, la retencin lquida debe alcanzar ms o menos, cinco a seis litros. El edema oculto, de menor grado slo puede evidenciarse con el auxilio de la balanza y pesadas en series. Para el edema aparente la exploracin se hace por la inspeccin y la palpacin. En el examen clnico del edema siempre se debe explorar la locali zacin, color, consistencia, intensidad, temperatura, sensibilidad, duracin, mo do de aparecer y desaparecer y trastornos trficos concomitantes. Adems se debe pensar en la posibilidad de edemas cavitarios (ascitis, hidrotrax, hidropericardio, etc.) y edemas viscerales (pulmn, rin, hgado, estmago, en cfalo, etc.). Fisiopatologa del edema. En el intercambio lquido y los tejidos, intervienen cuatro factores fundamentales: A) Presin capilar; entre la sangre

B) Presin onctica de las protenas sanguneas; C) Permeabilidad de las pa redes capilares, y D) Circulacin linftica.

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

123

A) Presin capilar. La presin capilar est creada por la presin arte rial y aumentada por la accin de la gravedad, de modo que en las regiones declives es mayor que en las regiones ms altas. La presin capilar es una fuerza que obra expulsando el lquido hacia los tejidos, a travs de la porcin arterial de los capilares. Por consiguiente, todo aumento de la presin capilar favorece la formacin ce edema (figura 47). El aumento de la presin venosa, es la causa ms frecuente de aumento de la presin capilar, dando lugar al edema. B) La presin osmtica de las protenas sanguneas, conocida como pre sin onctica, es una fuerza creada por la avidez de agua de las substancias proteicas, especialmente la albmina. Obra en sentido opuesto a la presin ca pilar atrayendo los lquidos de los tejidos hacia la sangre. Acta en la porcin terminal o venosa de los ca pilares, donde la presin capilar dis minuye. La disminu cin de las prote nas ocurre por pr dida o consumo de dichas substancias sin una reposicin adecuada. C) Permeabi lidad de las pare des capilares. Nor malmente las pa redes capilares permiten el libre trnsito del agua y las sales, entre la sangre y los te jidos, pero son ca si impermeables para las protenas. Pero si una causa cualquiera daa

Figura 47 Edema Esquema demostrativo de la forma de actuar la presin hidrosttica (en negro) y la presin osmtica de las proteinas (en blanco). A, normal. El liquido que sale por el extremo arterial del capilar (seis flechas) es equivalente al entrado por la porcin venosa (seis fle chas). B, edema de estasis. La presin hidrosttica aumentada en la porcin venosa del capilar hace que retorne menor cantidad de liquido (tres flechas). C, edema por hipoproteinemia. Disminucin de la pre sin osmtica. La gran diferencia entre la presin hidrosttica y osmtica en el segmento arterial del capilar, hace salir mucho lquido (nueve flechas) y la menor diferencia a favor de la osmtica en el seg mento venoso determina el retorno de poco liquido (tres flechas).

su

integridad,

se

hacen

ms

permeables,

llegando

pasar

las protenas a los tejidos. Este pasaje rompe sin capilar hidrfuga y la presin onctica de edema.

el equilibrio entre la pre reabsorcin, producindose el

PADILLA.

124

SEMIOLOGA GENERAL

La tis difusas

permeabilidad agudas,

capilar

aumentada del

se dao

observa capilar

en que

las parece

glomrulonefriser la base

como

expresin

anatmica de dicha enfermedad. Se observan tambin en la insuficiencia cardaca congestiva, como con secuencia de la anoxemia de las paredes capilares, en el edema inflamatorio, donde una causa local est provocando el proceso flogstico y en el edema angioneurtico, donde una vasodilatacin exagerada, aumenta la permeabilidad capilar. D) Circulacin ticos que le siguen, la as vasos como proceso sin

linftica. Los espacios linfticos y los capilares linf recogen el exceso de agua existente en los tejidos, cuando resulta insuficiente. agua, impidiendo la La circulacin linftica inundacin de los tejidos. asegura Si los

reabsorcin capilar el avenamiento del linfticos un vicio externa, se

estn poco congnito, o origina

desarrollados, como ocurre en ciertos individuos cuando se obstruye la circulacin linftica, por un (linfangitis, que dado filaras, su etc.), o de por compre se mecanismo provocacin

estenosante

intravascular edema,

denomina linfoedema. crnico tipo Milroy (obstruccin linftica gura 48). En mente se

Ejemplos de esta naturaleza lo ofrecen, el linfoedema (congnito, familiar), el trofoedema crnico tipo Meige adquirida), la elefantasis de los filariosos, etc. (fi

el mecanismo patognico de ms de uno de estos cuatro otros factores accesorios, de sodio. que Las

muchos factores

edemas, intervienen frecuente fundamentales. Por otra parte, el trnsito y la acumula el clo

aaden

condicionan sales de

cin del agua en los tejidos, l Ingestin de sales ruro de sodio su avidez por o el

sodio,

especialmente

sal comn, por la cantidad utilizada en la alimentacin, y agua, favorecen su estancamiento en los tejidos. Por consi

guiente, en toda clase de edema, la restriccin de las sales de sodio en los ali mentos o en las medicaciones, constituye una medida teraputica contra el edema. 2 rrafo tural Hidrofilia de su histolgica. contenido en La hidrofilia y de de su los laxitud tejidos depende En funda el p estruc o in a

mentalmente

sales

estructural.

anterior se ha mencionado la intervencin tiene tambin importancia, sobre todo para de algunos edemas. Un tejido apretado,

del sodio. explicar la tenso,

La laxitud localizacin su

tensidad

opone

presin

la salida del agua de los capilares. Un tejido laxo, flojo o relajado, no se opone a la salida de agua y favorece la acumulacin lquida. Por eso el edema palpebral y de los genitales se produce fcilmente y alcanza grandes propor ciones. En cambio, el lbulo de la nariz, la palma de las manos, presentan el ejemplo contrario.

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

La laxitud histolgica, explica tambin la facilidad y la intensidad del ede ma en los tejidos, que ya se han hinchado anteriormente. 3 Accin del calor. El calor provoca la vasodilatacin y favorece as la
permeabilidad capilar. En las personas obesas o con circulacin venosa o

linftica

algo

retardada,

por

cualquier

otra

causa,

basta

la

accin

del

calor

para que aparezca edema. 4 Accin de la fuerza de la gravedad. La gravedad aumenta capilar hidrfuga y favorece la ms fcil aparicin de edema, en de mayor declive. A veces por s sola, otras veces sumndose a la calor, la gravedad explica la hinchazn de los pies en personas por

la presin los sitios accin de! lo dems

normales. 5 Accin del movimiento. Las contracciones musculares favorecen el re torno venoso y la circulacin linftica; a una persona de pie, inmvil, se le hinchan los pies ms fcilmente que cuando camina. Los miembros paraliza dos se hinchan con mucha frecuencia. 6 Trastornos de la inervacin. La accin de los nervios vasomotores es evidente en algunos edemas. El edema "angioneurtico o edema de Quincke es uno de ellos. Se dispone en forma de manchones aislados, como placas de urticaria, apareciendo en distintas partes del organismo. Ocurren sin causas locales aparentes, po despus; con formndose rpidamente y desaparecen, a veces, poco tiem frecuencia slo duran horas. El edema de Quincke, aunque

su patogenia es oscura, traduce sin duda una reaccin del sistema nervioso vegetativo, producindose una vasodilatacin arteriolar con aumento de la presin capilar y quizs slo un ligero aumento de la permeabilidad capilar porque el lquido no es rico en albmina y clulas, como el edema inflamato rio. La etiologa ms conocida es la alergia (del griego allon, otro; ergon, trabajo), hipersensibilidad cuentemente anafilcticos. En bigracia: reactiva frente a estmulos determinados, muy fre

algunas neuritis como tambin en en algunas anginas de pecho con

algunos reflejos viscerognicos (ver irradiacin dolorosa. al brazo), sue

le aparecer un edema en la zona de su correspondiente inervacin, cuya pato genia slo puede explicarse por fenmenos vasomotores. El ejemplo ms caracterstico de la influencia del sistema nervioso en el mecanismo de regulacin del agua orgnica y en la formacin de edema, lo presenta el "sndrome hipotalmico, cuyos signos adems del edema, poproteinemia, hipocloremia, hipocalcemia, anemia, tendencia a la clorurada y en la mayora de los casos aquilia gstrica. La aquilia son hiretencin pancre

tica tambin se ha sealado (L. Lichtwitz). 70 Carencia de vitamina B,. Puede aparecer edema sin que exista in suficiencia cardaca, ni hipoproteinemia. Se atribuye, a priori, este edema, a una permeabilidad capilar exagerada por carencia de dicha vitamina, porque
PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

su administracin a dosis suficiente aumenta la diuresis y suprime el edema. En los casos avanzados de beriberi, el edema se intensifica debido a la con currencia de la insuficiencia cardaca y la hipoproteinemia. 8 Trastornos endocrinos. Es sabido que varias glndulas endocrinas, intervienen en el metabolismo del agua y de las sales, como la hipfisis, las suprarrenales, la tiroides, etc. En clnica se observa con frecuencia la aparicin de pequeos edemas, especialmente de los prpados y de la cara, en algunos trastornos endocrinos. Un ejemplo tpico lo ofrece el abotagamiento y aun el edema palpebral ocurriendo con la menstruacin. La patogenia ntima no est bien establecida; es probable se trate de fenmenos vasomotores. El nimiento desequilibrio de los cidobase El puede mecanismo intervenir en de la no produccin es agua bien y la y mante Por la edemas. patognico conocido. acidosis

regla general la alcalosis favorece la retencin diuresis. 9 La alteracin de los lpidos sanguneos cir al edema. Su mecanismo fisiopatolgico es desconocido.

segn

algunos

puede

condu

Del juego de estos factores se originan las diferentes clases de edema. A) Los edemas de estasis, son aquellos debidos al aumento de la presin capilar o hidrfuga, por remora de la circulacin venosa. La presin onctica resulta incapaz de contrarrestar dicho aumento y el lquido se retiene en los tejidos. El edema se acenta donde la accin de la gravedad sea mayor, es decir, en las regiones de mayor declive. La remora venosa puede ori ginarse en cualquier punto del trayecto venoso (insuficiencia cardaca conges tiva, ventrculo derecho, compresiones y obliteraciones de las venas, trom boflebitis, vrices, etc.). En la insuficiencia cardaca congestiva, por trastor nos primitivos o secundarios del ventrculo derecho, en los perodos avanzados se suman al aumento de la presin capilar hidrosttica, la mayor permeabi lidad capilar por anoxemia, la hipoproteinemia caquctica y el trastorno de la circulacin linftica. Como en todos los edemas, una exagerada ingestin de sal, aumenta la retencin lquida. B) Los edemas por disminucin de la presin onctica son debidos a la disminucin de las protenas sanguneas, especialmente la albmina, dotada de un mayor poder osmtico. Aproximadamente una disminucin a la mitad, de la cantidad de albmina de la sangre, determina la aparicin de edemas. Pero tambin el cloruro de sodio juega indudablemente un papel en esta clase de edemas, ayudando a la retencin de lquidos por los tejidos. En estos casos un aumento del cloruro de sodio ingerido agranda el edema, como la disminucin de la sal en La comida lo aminora. La disminucin de las protenas en la sangre por excesiva salida hacia

el exterior (albuminuria intensa de las nefrosis) hacia una cavidad org-

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

127

nica (lquido asctico) o por una ditada a una deficiente alimentacin,

formacin disminuida, ya sea en cantidad

generalmente supe o en calidad. Por

ejemplo, el titulado edema de las prisiones cuando, en otras pocas, eran ali mentados los presos a pan y agua. El edema de guerra, por alimentacin escasa y defectuosa. El edema de los nios, con una dieta deficiente, dema siado rica en hidratos de carbono y pobre en protenas. El edema de la caquexia, donde el metabolismo proteico est acelerado y no hay una repo sicin adecuada de protenas. Todos estos edemas por hipoproteinemia. son

Figura 48 Trofoedema crnico. A, el caso original de edema de Milroy. B. caso del servicio del profesor Acua.

los antiguamente denominados discrsicos (del griego dys, difcil, malo; krasis. composicin). C) Los edemas donde la permeabilidad vascular aumentada juega el pa pel primordial, son: el inflamatorio y el de la glomrulonefritis aguda. l Edema inflamatorio. Cualquier injuria grave de los tejidos y en es pecial las infecciones microbianas, determina una vasodilatacin activa regio nal y permeabilidad capilar anormal, con pasaje a los tejidos de lquido, ms rico en albmina que el de los otros edemas, conteniendo abundantes elemen tos celulares. La distensin de los tejidos o la formacin de una substancia dolorgena o la alteracin de la acidez histolgica, han sido inculpadas como causa del dolor producido en estas condiciones. El rubor y el calor, caractersticos del edema inflamatorio, son debidos PADILLA.

128

SEMIOLOGA GENERAL EDEMA

FACTOR PRE DOMINANTE

CONDICION

RESULTADO

ETIOLOGIA

A. Presin capilar, hidrfuga aumentada

General Presin venosa aumentada Edema estasis Local de

Insuficiencia * triculo derecho. Obstruccin embarazo, tumores, vrices, obesidad.

del

ven-

venosa:

tromboflebitis,

Edema nefrtico . B. Presin onctica disminuida Edema de hambre Edema de las prisiones Edema de La guerra Edema de los nios Edema discrsico Edema caquctico Edema idioptico Dilatacin o dao Edema inflamatorio Edema angioneurtico de Quincke . Edema nervioso, endo crino

Albuminuria intensa. Defecto de formacin de las protenas sanguneas por dietas defectuosas en cantidad o calidad. Sndrome hipotalmico. Injuria local. Hereditario. Alergia.,

Hipo proteinemia

c.
Permeabi lidad capilar exagerada

capilar regional Dao capilar gene ralizado

Edema de las glomruloInfecciosa. nefritis difusas agudas de mostaza. Edema epidmico . . Aceite Edema del bceriberi ** . Deficiencia de vitam. B1 Falta de desarrollo del sis tema linftico. (Milroy). Linfangitis repetidas (tro

D.
Presin

Obstruccin de las vas

linftica
aumentada

Linfoedema

foedema tipo Meige). Elefantasis, de ganglios filariosis. extirpacin regionales,

linfticas

* En perodos avanzados de la insuficiencia cardaca pueden agregarse como factores de edema, la permeabilidad capilar exagerada por anoxemia y la hipoproteinemia por defecto de formacin de las protenas (dictas Insuficientes, mala nutricin, caquexia). ** En el beriberi, la insuficiencia cardaca y la hipoproteinemia tambin son fac tores edematgenos en juego.

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO a la vasodilatacin activa causante de la aceleracin de la circulacin

129 local.

El tumor es debido a la hinchazn por el lquido.

Se

2 El edema de las glomrulonefritis, tiene una patogenia muy discutida. acepta generalmente una permeabilidad capilar exagerada. sta, a su vez, de la enfermedad de los capilares, que constituye para muchos la

expresin

base de la enfermedad. La hidrofilia histolgica, aumentada por la retencin del sodio, es para otros un factor importante. La oliguria y la hipocloruria son la consecuencia de esa retencin lquida en los tejidos. Miscelnea. Edema de vecindad. Se acostumbra denominar as a un edema que se desarrolla en la vecindad de un proceso inflamatorio, sobre todo supurativo, por compresin y obstruccin de la circulacin venosa y lin ftica. Otras veces este edema de vecindad puede explicarse por el escurrimiento del lquido edematoso, hacia las regiones vecinas, siguiendo la accin de la fuerza de la gravedad o por encontrar tejidos laxos, que no oponen resistencia a la infiltracin lquida. Es un edema blanco, relativamente duro, fro, indoloro y de intensidad proporcionada al proceso originario. D) Un edema duro, crnico, permanente, indoloro, fro, limitado a las re giones ms declives de las extremidades inferiores pero llegando a veces hasta la arcada de Poupart, sin sobrepasarla, es el denominado edema crnico hereda torio de Milroy o trofoedema crnico de Meige. Se conocen familias en las que tres o cuatro generaciones han mostrado varios miembros afectados. El edema puede aparecer desde el nacimiento, en la pubertad, ms raramente en la madurez. Algunos casos presentan ataques agudos con zonas de rubicundez, dolor, nares tumefaccin. y vmitos. Aumento del edema, fiebre, escalofro, infartos Falta saber precisamente, si estos ataques son ganglioprocesos

infecciosos, con linfangitis y adenitis, dada la gran susceptibilidad de estos enfermos a las infecciones superficiales (figura 48) El trofoedema crnico, aunque raramente, puede tambin localizarse en extremidades superiores y aun en la cara. Para la forma hereditaria se uti liza la denominacin tipo Milroy, mientras que a las formas adquiridas se prefiere titularlas tipo Meige. La patogenia todava no est muy radicar en la falta de desarrollo de los una obstruccin parcial de la circulacin de ser la hipoproteinemia, con inversin bulinas, encontrada en algunos casos. La alcanzar grandes proporciones, deformando aclarada. El factor principal parece vasos linfticos (tipo Milroy) o en linftica. Un papel secundario pue del ndice normal, albminas, glo elefantasis es un edema que suele completamente los miembros, cu

yas partes blandas se transforman en masas duras, irregulares, con la piel gruesa y adherida a los planos subyacentes. La elefantasis ocurre cuando se hace una extirpacin completa de los ganglios linfticos colectores de una zona (en el cncer de la mama) o cuando se produce una obliteracin total o casi
Padilla,

SEMIOLOGA GENERAL

total de las vas linfticas, por linfangitis repetidas o duraderas (erisipelas recidivantes, ulceraciones crnicas, etc.). La elefantasis endmica, debida a la microfilaria sangunea, felizmente no existe en nuestro pas. El mixedema (del griego myxa, mucus; oiedema, edema), es la infiltra cin de los tejidos con una substancia mucoide. Es debido a un trastorno del metabolismo proteico por insuficiencia tiroidea. No es un edema hablando estrictamente. El dedo no deja huellas, la piel es muy seca, fra, espesa. El pelo, opaco, seco, quebradizo. La semiologa general del paciente es muy ca racterstica: metabolismo basal disminuido, depresin psquica y fsica, dis minucin de todas las secreciones, etc. Edema gaseoso maligno. Se denomina as al que se acompaa con la pro duccin de gas. Este gas, es debido a la necrotizacin del tejido muscular por la accin de los bacilos Welsche, Novy o cedematiens. El estado general del enfermo es gravsimo. estas Estudio semiolgico del condiciones: Localizacin, trastornos trficos, de edema.En todo color, intensidad, modos de instalarse son la edema debe estudiarse temperatura, sensibilidad, y desaparecer la (evo y

consistencia, lucin) . Los

procedimientos

examen reconocer

clnico, el

inspeccin, es

palpacin

la balanza. La inspeccin

permite

edema

cuando

relativamente

inten

so, o cuando desfigura regiones, deja huellas en la piel, borra relieves seos o se acompaa de modificaciones del color o de trastornos trficos. La piel en los edemas recientes y de cierta intensidad aparece fina y lustrosa a causa de la distensin. En los edemas crnicos, por el contrario, es dura por la reaccin fibrosa y pigmentada por la injuria continuada de la piel. Localizacin. Los edemas denominados de estasis, es decir, por pre sin capilar hidrfuga aumentada, consecutiva al aumento de presin venosa, se localizan en los territorios donde se hace sentir esta ltima fuerza y en donde se agregue la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, el edema de la insuficiencia cardaca comienza y se intensifica en el dorso del pie y los tobillos de ambas piernas cuando el individuo est levantado (de pie o sentado). Cuando la persona permanece constantemente en cama, el edema se acumula siempre en las partes ms declives, que son la regin pudenda de los muslos y por detrs en la regin del sacro y adyacencias, siempre por encima de las regiones de las nalgas. En estas regiones, el lquido no puede porque estn comprimidos por el peso del cuerpo en la posicin acumularse, sentada de

ortopnea (del griego orthos, recto, y pnein, respirar). En el dorso del pie se hace una compresin sobre los huesos para provocar la huella del dedo (signo de la fvea). En los tobillos, se busca este mismo signo sobre los malolos, en especial sobre la cara posterior del malolo interno.

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

131

En las regiones donde no hay planos seos haciendo un pliegue de la piel y tejido celular. ser ms grueso, de consistencia diferente y llegarse a dejar la impresin del dedo. Todos los edemas debidos a la hipertensin riores, como los que ocurren en la obesidad,

subyacentes, el edema se busca Donde exista edema, el pliegue manteniendo la presin puede venosa de los miembros infe embarazo, tumores abdominales,

aparecern en los pies y tobillos cuando el paciente haya permanecido de pie un cierto tiempo. La posicin horizontal los atena o hace desaparecer. Esta accin de la gravedad tambin rige para Los miembros superiores. La localizacin del edema en un solo miembro hace pensar en hiperten sin venosa localizada, unilaterales. Las vrices como ser trombosis venosa pueden ser mayores en una o tumores abdominales pierna que en otra, y

por consiguiente, el edema debido a ellas puede ser unilateral o desigual. Para diferenciar el edema por insuficiencia cardaca congestiva del edema por hipertensin venosa localizada de causa abdominal o de procesos venosos segmentarios, debe tenerse presente que el de insuficiencia cardaca se acom paa siempre de ingurgitacin de causa de las ya venas sea yugulares por y de congestin capilar pasiva del hgado. Los edemas (nefritis) o por

renal, onctica

permeabilidad (nefrosis con

exagerada

presin

disminuida

hipoproteinemia),

suelen mostrarse inicialmente en los prpados. La razn es que dicha regin por la laxitud de sus tejidos permite la acumulacin del lquido, de donde su ms fcil visualizacin. El edema inflamatorio se localizar donde exista la causa provocadora de la inflamacin. El edema angioneurtico se localiza preferentemente en forma de parches en los labios, carrillos, alrededor de los ojos, manos, pies y la lengua, pero puede ubicarse tambin en cualquier parte del cuerpo. Coloracin. El edema inflamatorio es rojizo, el edema de estasis pue de mostrar un cierto grado de cianosis y el edema del tipo renal es incoloro. Los trastornos trficos, pigmentaciones, atrofia o hipertrofia de la piel, son apreciables por la inspeccin y la palpacin, y estn en relacin con la duracin e intensidad del edema. Consistencia. Esta condicin del edema se aprecia por la palpacin y est en relacin con su naturaleza y su duracin. En los edemas por hipoproteine mia la consistencia es blanda; el dedo se hunde como en un trozo de manteca. En los edemas por estasis o por exagerada filtracin capilar (nefritis) la con sistencia es algo ms dura *. Pero estos datos tienen valor semiolgico en la iniciacin del edema;
por

cuando

ste

es

de
son

mayor
blandos

duracin,
porque

el
su

sufrimiento isqu
composicin es ms

* Los edemas pebre en protenas.

hipoproteinemia

PADILLA.

132

SEMIOLOGA GENERAL de la piel y del tejido celular determinan reacciones trficas que aumen

mico

tan la consistencia. Temperatura. La temperatura del edema est regida y velocidad de la circulacin capilar. El edema inflamatorio Cualquiera sea la naturaleza del edema, cuanto de la mayor mayor es la piel, la red capilar est ms alejada te, sta ser ms fra. Asimismo, a frialdad. Sensibilidad. El (tumor, rubor, calor una en sensacin los de prpados y superficie trastorno

por la proximidad es el ms caliente. la infiltracin de y, por consiguien circulatorio, mayor

edema inflamatorio se acompaa y dolor), pero adems la piel, o quemadura. infraorbitaria, Donde la el tejido regin distensin,

del dolor del proceso al contacto, experimenta celular al es laxo, el como edema, instalarse

picazn

no produce dolor; pero donde dicho tejido es ms firme, es dolorosa. El edema por trastorno neurtico, se acompaa tambin vasomotor, habitual mente de sensacin de escozor o denominado angioquemadura al con

tacto. Estas sensaciones suelen ser espontneas, algo que no ocurre en el edema inflamatorio, donde son borradas por el dolor. Dicho prurito ha sido atribuido a la formacin de una substancia H, semejante a la histamina. Intensidad. El edema puede ser apenas marcado, mediano o muy intenso-, cualquiera sea su causa. Por consiguiente, la intensidad del edema no tiene, por regla general, mucho valer diagnstico, pero su estudio es importante para apreciar su evolucin clnica, la accin de los medicamentos, etc. El anasarca o edema generalizado y abundante de observacin ms frecuente en nuestro pas, es el producido por la insuficiencia cardaca congestiva. Evolucin. El modo de aparecer, su intensificacin tambin la manera por de borrarse el edema, de inters. El edema fugaz, aparece intensifica con o disminucin, datos de como

proporcionan o

semiolgicos Quincke) es

trastorno

vasomotor

(angioneurtico

y desaparece rpidamente. El edema de estasis, aparece y se la accin de la gravedad, desapareciendo, cuando es pequeo,

en el decbito, que favorece la reabsorcin del lquido, por disminucin de la presin hidrosttica. El calor, favorece la permeabilidad capilar; en el verano, sobre todo en ios obesos, suelen aparecer pequeos edemas en los pies, tobillos y aun en las piernas, cuando permanecen cierto tiempo de pie o con las extre midades inferiores colgando. Estos edemas no significan insuficiencia carda ca, ni venosos dao renal. En el embarazo, por la compresin de los grandes troncos en el abdomen, puede ocurrir tambin edema de estasis, sin significa trficos piel, de la un de la piel. La pigmentacin, y un como la atrofia son de la e hiper de de piel

cin patolgica. Trastornos trofia la de la persistencia

eczematizacin, edema.

liquenificacin

ulceracin, crnico

signos

Traducen

sufrimiento

SEMIOLOGA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

carcter isqumico. Esta isquemia es consecutiva pequeos vasos sanguneos por el edema y a la remora venosa. Alteraciones del peso corporal. La balanza descubrir los edemas ocultos y Aumentos rpidos del peso, un

a es

la un

compresin gran

de

los para

auxilio

para seguir la evolucin de cualquier edema. kilo o ms diarios, coincidiendo con oliguria. En todo edematoso es necesario hacer

indican ciertamente retencin lquida. Exploraciones complementarias.

un examen cuidadoso de las venas del cuello y del estado fsico del hgado, y un examen de la orina. Cuando el edema es por insuficiencia cardaca, existir ingurgitacin de las venas yugulares y un hgado grande y doloroso. El examen de orina ayudar a identificar los edemas de origen renal, mostrando albuminuria y cilindruria. Cuando se sospeche de la hipoproteinemia como causa o factor en la produccin de un edema, se debe solicitar una determinacin de la densidad del plasma sanguneo. Si existe hipoproteinemia dicha densidad ser inferior de es no a 1.023. Como dato complementario las protenas sanguneas. El edema inferior a 50 gramos por mil o la llega a 25 gramos por mil. Enfisema subcutneo. Se denomina enfisema (del griego en, en; physa, soplo) subcutneo, a se puede solicitar la ocurre cuando dicha concentracin de la concentracin concentracin albmina

fraccin

la infiltracin cutneo puede

de este tejido por gases, generalmente aire. El enfisema sub ser debido a la produccin de gases y de edema por ciertas

bacterias spticas, edema gaseoso, o, simplemente, a la entrada de aire a pre sin, al travs de una herida. En esta ltima forma se presenta casi exclusi vamente en el trax, por ser all donde el aire puede adquirir la presin nece saria para distender el tejido laxo subcutneo. El venir del exterior o del pulmn. Ms difcilmente nicando el estmago o desde el trax puede aire insuflado puede pro aparece en heridas comu

el intestino con el tejido subcutneo. Pero el enfisema, extenderse a todas las otras regiones corporales. Las

heridas penetrantes y estrechas aun las de una paracentesis, las fracturas de costillas desgarrando el tejido pulmonar y los neumotorax teraputicos, son las causas ms frecuentes. Un violento paroxismo de tos es tambin capaz de provocarlo. En los miembros, puede ser el resultado de una insuflacin teraputica (oxgenoterapia). A la inspeccin ya se puede notar la disten sin de la piel, en menor o mayor grado, pero sin cambio de coloracin. Pero los signos ms caractersticos se encontrarn sensacin especial de elasticidad, dada por el vecinas, oyndose un ruido de crepitacin. La a la palpacin. Percbese una aire al escapar a las regiones presin del dedo no deja huella
PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

como hace timpanismo. Cuando

en el

el

edema.

En

los

casos pronunciados tiene lugar en

la percusin su

puede dar pue

desgarramiento pulmonar

cara interna,

de iniciarse el enfisema en el mediastino. Como se propaga siempre hacia la abertura torcica superior, es en la base del cuello donde aparecen los signos caractersticos. trquea, El enfisema o del mediastino Suele ocurre por una perforacin de la bronquios pulmn. aparecer timpanismo de la regin medias-

tnica, con desaparicin de la matidez cardaca. A veces se oye un ruido de soplo peculiar sobre el borde izquierdo del corazn, sincrnico con sus latidos (sndrome de Hamman).

CAPTULO IX

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA LINFTICO


VASOS Y GANGLIOS LINFTICOS

En el tejido celular subcutneo, corren los vasos sanguneos y los linf ticos. Estos ltimos en relacin directa con los ganglios. La alteracin de unos u otros da lugar a una semiologa, necesaria de conocer en sus lneas generales. Los vasos linfticos, como todos los vasos orgnicos, sirven para la conduccin de un lquido. Por consiguiente, el trastorno ms elemental de su funcin, es la obstruccin. La obstruccin a la corriente linftica, origina especialmente en los miembros inferiores, donde se hace sentir ms intensa la accin de la gravedad, una hinchazn o edema, que siendo crnico, determina la hipertrofia de todas las partes blandas, piel y tejido celular. A veces tan extraordinaria, (del griego paquidermia como para haberse denominado a la condicin elefantasis elephas, elefante). La piel hipertrofiada y a veces pigmentada, (del griego pachys, grueso; derma, piel). La elefantasis ms

pronunciada se encuentra en la obstruccin de los linfticos por la filaria Bancrofti y en la extirpacin completa de los ganglios linfticos de una regin. Por ejemplo, la axila, en los casos de cncer de la mama. La obstruccin total de las vas linfticas por procesos inflamatorios a repeticin pueden tambin originar estos linfoedemas gigantes (erisipelas recidivantes, lceras crnicas infectadas, etc.). Menores grados bido a una falta del desarrollo en el trofoedema crnico de Milroy, de de las vas linfticas de carcter congnito,

hereditario y familiar, y en las grandes varicosis. La inflamacin de los linfticos o linfangitis (del latn lympha, linfa; del griego angeion, vaso, y el sufijo itis, inflamacin) es casi siempre infecciosa. Los linfticos inflamados aparecen como rayas rojizas debajo de la piel, con dolor y aumento de la temperatura. Unas veces aparecen en forma de cordo nes: linfangitis troncular; otras veces dibujndose las mallas de la red lin ftica: linfangitis reticulada.
PADILLA.

SEMIOLOGA. GENERAL

Los linfa; y

vasos linfticos pueden dilatarse, del griego angeion, vaso; chasis,

linfangiectasia dilatacin), a

(del latn consecuencia

lympha, de la

obstruccin como en la circunstancia ya sealada de la elefantasis, o como tambin por verdadero desarrollo tumoral. Linfoangioma (del latn lympha, linfa; y del griego angeion, vaso, y el sufijo oma, tumor). Los linfoangiomas son ms frecuentemente, bryo, yo germino, y el vicios del sufijo oma, desarrollo, embriomas (del griego en, en; tumor), que verdaderos neoplasmas. A veces asientan, veces como constitu

slo se manifiestan por una hipertrofia del rgano donde ser la macroglosia (del griego makros, grande; glossa, lengua), la macroquilia (del griego makros, grande; cheilos, labio). Otras yen tumores grandes, redondeados, fluctuantes, sin adherencias con la Este color normal los diferencia ducidos con la palpacin. Pero lumen. en Los linfoangiomas se orden de frecuencia, de con mal piel, los el delimitados, indoloros y

lobulados, blanduzcos, de coloracin normal. pueden varan ser de re vo

hemoangiomas. No andar del tiempo,

localizan ordinariamente en el la regin sacrococcgea, perin

cuello, siguindole y los miembros.

Ordinariamente se denomina a los linfoangiomas quistes serosos congnitos (del griego kystis, vejiga, tumor de contenido lquido). Ms raramente se emplea el trmino linfocele (del latn lympha, linfa; y del griego kele, tumor). Los ganglios linfticos, pueden enfermarse, adenopata (del griego glndula; pathos, enfermedad), por distintas causas. Las inflamatorias, adenitis (del griego aden, glndula, y del sufijo itis, inflamacin), y las tumorales, adenomas (del griego aden, glndula y el sufijo oma, tumor) o linfoadeaden, nomas, para especificar la clase de glndulas afectadas. Cuando los ganglios tumorales son mltiples, o al menos, varios, como para pensar en una enferme dad del sistema, se habla de linfoadenomatosis o linfomatosis, linfoadenosis, adenia (del griego aden, glndula) o linfadenias, trminos sinnimos actual mente, aunque fueron creados para condiciones las pocas iniciales del estudio de las adenopatas. Cuando linfopoytico la hiperplasia ganglionar (del latn lympha, linfa; que se creyeron diferentes, en

es debida a la proliferacin del y del griego poleo, yo hago), es lympha,

tejido decir, linfa,

productor de linfocitos, se habla de un linfocitoma (del latn kytos, clula, y el sufijo oma, tumor). Cuando la condicin abarca el sistema o una parte, linfocitomatosis.

Cuando la hiperplasia y metaplasia del tejido linfopoytico se hacen sentir en la sangre, por una alteracin de la calidad o de la cantidad de los linfocitos, se ha denominado a la condicin leucemia (del griego leukos, blanco; haima, sangre) linfoidea (del latn lympha, linfa, y del griego eidos, semejanza). Leucemia linftica (del latn limphaticus). Linfemia (del

SEMIOLOGIA ELEMENTAL DEL SISTEMA LINFATICO

137

latn griego kytos,

lympha,

linfa,

del

griego

haima,

sangre).

Leucosis

linftica

(del

leukos, blanco). clulas, haima,

Linfocitemia (del latn lympha, linfa; y del griego sangre), queriendo significar que son enfermedades inapropiado hoy todas pero consagrado las condiciones por el uso, de de linfoadenoma-

del sistema leucopoytico linfocitario. Con el trmino genrico, seudoleucemias, se comprenden

tosis o, si se quiere, de hipertrofia ganglionar sistematizada que no son debidos a hiperplasia del tejido linfopoytico, y por consiguiente, sin reper cusin citolgica en la sangre. Lo dadera que se denomina o leucosis seudoleucemia linfoidea, no genuina es, sin embargo, de una los ver linfoleucemia mostrando aumento

citos de la sangre y s slo, una alteracin cualitativa, siempre muy difcil de reconocer. Esto explica que pase inadvertida y a la condicin se haya descripto como seudoleucemia. Otro tanto puede decirse de la mielosis aleucmica, en que los ganglios muestran una metaplasia mieloidea, pero sin notable repercusin citolgica sangunea. La linfosarcomatosis (del latn lympha, linfa, y del griego sarkos, carne, y el sufijo oma, tumor) es una degeneracin sarcomatosa, maligna, que slo toma un ganglio o un grupo ganglionar, con propagacin por va linftica, del las como los neoplasmas malignos, y no como una afeccin sistematizada, sistema ganglionar. No merece, por consiguiente, su clasificacin entre denominadas seudoleucemias. y El linfogranuloma (del latn lympha, linfa; granulum, grano pequeo, sufijo oma, tumor), tambin titulado granuloma maligno o enfermedad

de Hodgkin. La hipertrofia ganglionar, es debida a un tejido de granula cin de origen inflamatorio; pero con algunas caractersticas (clulas gigan tes de Sternberg, nidos de eosinfilos, etc.). El linfogranuloma, parece ser una enfermedad infecciosa. pus se generaliza. Como Comienza afectando un grupo ganglionar y des ocurre tambin en las leucemias, hay esplenome-

galia, pero no tiene manifestacin hemtica peculiar. El linfogranuloma pro duce una fiebre ondulante, a veces con largos perodos de apirexia. En algunos casos, esta fiebre precede por de meses la o aos a las los manifestaciones granulomas linfoideas especficos, ganglionares o esplnicas. Completan el grupo

seudoleucemia,

tales como el tuberculoso, el sifiltico y el leproso, que pueden afectar muchos grupos ganglionares, simulando una enfermedad sistematizada ganglionar o linfoadenomatosis. Estos procesos han sido designados como linfogranuloma tuberculoso, sifiltico o leproso.

PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

ADENOPATAS

Agudas Subagudas
Adenitis

Regionales. Generalizadas.

Infecciones. Fiebre ganglionar. Maligno (Hodgkin). Benigno o sarcoidosis. Tuberculoso. Sifiltico. Leproso.

Crnicas : Linfogranuloma

Leucmicas

Leucemia linftica o leucosis linfoidea. Leucemia mieloide con metaplasia ganglionar. Leucemia monoctica. Linfadenomas. Linfosarcomas. Metaplasias malignas (ganglios satlites)

Tumorales

EXPLORACIN DE LOS GANGLIOS LINFTICOS

Los ganglios linfticos superficiales se exploran por la inspeccin y la palpacin. Como en toda tumoracin accesible a esos procedimientos, se es tudia: localizacin, color y estado de la piel, forma, tamao, nmero, sensi bilidad, consistencia, temperatura, movilidad, latidos. La localizacin tiene gran importancia para el reconocimiento de que la tumoracin es realmente un ganglio linftico. Adems, conociendo los terri torios linfticos correspondientes, es relativamente fcil ubicar los procesos regionales capaces de hipertrofiar los ganglios. El color, el estado y la temperatura de la piel que recubre los ganglios sirven para reconocer los procesos inflamatorios supurativos. La rubicundez y la tumefaccin caliente son propias de las adenitis agudas supurativas. En cambio, en las adenitis crnicas que llegan a la supuracin, como las tubercu losas, la piel se pone lustrosa, de color jamn, delgada, demostrando el su frimiento trfico. La hipertrofia ganglionar no produce dolor. Cuando los ganglios se ponen dolorosos significa periadenitis aguda o la distensin ganglionar muy rpida de una adenitis aguda. La consistencia de los ganglios hipertrofiados es variable en los distin tos procesos. La hiperemia de la adenitis Cuando supura se reblandece y se hace fluctuante. aguda aumenta la consistencia.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA LINFATICO

139

En

el

desarrollo

glandular

como

ocurre

en

las

leucemias

al

iniciarse

un linfogranuloma maligno, la consistencia es ms blanda. Una vez desarrollado el tejido endurecen y se achican.

la de un ganglio normal o granulomatoso, los ganglios se

El aumento de la temperatura de las adenitis agudas, slo es posible com probarlo en los ganglios superficiales. La movilidad debe estudiarse respecto a la piel, a los planos profundos y a los ganglios entre s. La comprobacin de latidos en una tumoracin, significa que no es un ganglio, sino un aneurisma o un angioma pulstil. En las adenitis agudas, el paciente puede percibir una sensacin de latidos, debidos a la dilatacin vascu lar como suele ocurrir en casi todos los procesos inflamatorios. Semiologa de las adenopatas. Las linfadenitis o simplemente adenitis, veces, los signos inflamatorios. Tumoracin y dolor. del tipo agudo, muestran, a

El calor y el rubor, se apreciarn siempre que los ganglios sean superficiales. Cuando llegan a la supuracin, forman un verdadero absceso, con su fluctuacin caracterstica. Todos los grmenes abscesos). La adenitis de spticos, la son capaces inguinal de de provocar origen una adenitis (vase

regin

venreo,

ordinariamente

es denominada bubn (del griego bubon, ingle). Otras adenitis de evolucin subaguda, slo muestran una hipertrofia ganglionar. La mayora de las en fermedades infecciosas puede originarlas. Unas veces estas adenopatas son regionales, como en la nucleosis agudas con o difteria; otras, son generalizadas, como en las monosin angina, en la sfilis secundaria, en las tripanoso

miasis, etc. La linfoadenitis tuberculosa es casi siempre una poliadenitis. Unos gan glios apenas hipertrofiados, otros tan grandes como una nuez o una na ranja, algunos duros, tre s, formando una fismo cuando el otros masa fro ya reblandecidos irregular. La piel busca abrirse al y fluctuantes. Adheridos modifica su coloracin y exterior. Esa supuracin en tro-

absceso

crnica

deja cicatrices irregulares, bastante caractersticas. Algunos designan escr fula (del latn scrofula, de scrofa, cerda) a la adenitis tuberculosa porque se localiza, frecuentemente en el cuello, donde el cerdo suele presentar tumores. rodo duros El linfogranuloma maligno o enfermedad de Hodgkin, en el primer pe ofrece ganglios grandes y blandos, algunas veces adheridos entre s, pero a y la piel. Con el tiempo, veces, esos los mismos ganglios ganglios se retraen, estn hacindose ataca pequeos. Algunas superficiales poco

nunca

dos, hipertrofindose en cambio los ganglios del mediastino o los abdominaPADILLA.

140

SEMIOLOGA GENERAL

Ies. todas

Otras sus

veces, formas

la

enfermedad

se

inicia

con

una

esplenomegalia abdominal o

aislada. esplnica,

En el

clnicas,

ganglionar,

mediastnica,

linfogranuloma maligno, produce una fiebre de tipo ondulante. La linfogranulomatosis benigna o enfermedad de Besnier Boeck, o sarcoidosis, es una infeccin benigna del tejido linfoide, afectando especialmen te la piel, pero envolviendo tambin los ganglios linfticos, huesos, pul mones y rganos internos. Esta pertrofia ganglionar, especialmente enfermedad suele iniciarse provocando hi los ganglios pre y retroauriculares, sub-

maxilares, epitrocleares e inguinales. Las caractersticas semiolgicas de estos ganglios son semejantes a Los del linfogranuloma maligno, de modo que el diagnstico diferencial entre estos granulomas no puede basarse en la explo

racin fsica, sino en el cuadro general


y en el examen tualmente, coexisten histopatolgico. Habiuna erupcin de la

piel (lupus pernio de Besnier), nodular o difusa y alteraciones de los huesos, en especial de las falanges de manos y de los pies, lo que facilita el diagnstico.

Figura 49
A, carcinoma de Ia mama con adenopata satlite. B, esquema de la adenopata satlite (va linftica) de la enferma A.

rara cro,

La linfogranulomatosis sifiltica pertenece al perodo terciario, observacin. En cambio, son ms frecuentes los linfogranulomas un casi determinado constante. En grupo el ganglionar. perodo La adenitis suele satlite ocurrir del es secundario una

es de aislados chan hipertro

afectando

fia ganglionar generalizada y en especial de los ganglios de la nuca y supraepitrocleares. La linfadenosis, cancerosa o maligna, ordinariamente denominada trofia ganglionar metasttica (del griego methistemi, yo cambio de lugar), dehiper

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA LINFATICO

141

muestra la malignidad de un tumor. No tiene ms caractersticas, que la de su localizacin en el territorio linftico perteneciente al rgano, asiento del tumor original. Los ganglios aparecen duros e indoloros. El linfoadenoma o linfoma benigno, es generalmente nico, no produce metstasis. De tamao variable, a veces muy grande, indoloro, con la consis tencia blanduzca de un ganglio normal, puesto que es slo la hiperplasia del tejido propio de la glndula, sin metaplasia alguna (del griego meta, ms all; plassein, hacer). Una caracterstica, es la notable sensibilidad a los rayos Roentgen, mente. La linfoadenomatosis o linfomatosis benigna es rara, pero existe; los gan glios afectados tienen las mismas carac tersticas que el linfoadenoma nico. sufrir Alguna vez el linfoadenoma una degeneracin maligna, puede trans que lo reducen muy rpida

formndose en un linfosarcoma. Ms que los caracteres fsicos del tumor, sus tentar el diagnstico su repercusin so bre el estado general del enfermo. Otro tanto puede decirse del linfo sarcoma primitivo. El linfosarcoma demuestra su malignidad, en su propagacin por va linftica a otros ganglios y a veces por metstasis en otros rganos, hgado, pulmones, riones, etc. Figura 50 En las linfoadenosis leucmicas o Adenopata del cuello metasttica a distan leucemias linfoideas, los ganglios son de ca (va hemtica). Carcinoma peritoneal. diferente volumen, no importa el mo mento de evolucin de la enfermedad. De consistencia blanda, no adherentes a la piel, raras veces pegados entre s, indoloros. Nunca supuran. la Otra linfadenosis benigna que puede confundirse con una leucmica, es fiebre glandular o mononucleosis infecciosa. Hay infartos ganglionares,

fiebre, malestar de garganta o angina, esplenomegalia, moderada o media na. A veces aparece edema palpebral y un exantema eritemopapular. Al co mienzo hay leucopenia y luego leucocitosis, con granulocitopenia y 40 a 80 por ciento de linfocitos. Ocasionalmente pueden aparecer algunos linfoblastos. La prueba de Paul y Bunnel francamente positiva establece el diagnstico en el 90 por ciento de los casos. Conviene saber que las reacciones de Wassermann y Kahn en esta enfermedad suelen ser positivas temporariamente, a veces durante meses (positivos falsos).
PADILLA.

142

SEMIOLOGA GENERAL

Sndrome

de

Mikulicz.

Est

constituido

por

un

agrandamiento

crnico,

simtrico, de las glndulas lagrimales y salivales (partida, submaxilar, sub lingual) , y de las glndulas mucosas de la cavidad bucal y entrada de la laringe, por hipertrofia del tejido linfoideo. Las glndulas aparecen duras e indoloras. La etiologa ms frecuente es la leucosis linfoidea, el linfogranuloma, pero existen formas raras sin etiologa conocida (idioptica) de carcter familiar. En todo enfermo con una adenopata cuya naturaleza se y otras debe

desconoce

solicitarse: a) Examen de sangre (recuento y frmulas, etc.). b) c) d) Reacciones de Kahn y Wassermann. Examen bacteriolgico del pus (Koch, Jersin, Ducrey, etc.). Biopsia. Tejido neoplsico y clulas gigantes de Sternberg.

e) Prueba de Paul y Bunnel (fiebre glandular). Adems, es conveniente realizar un examen radiolgico del mediastino, para descubrir hipertrofias ganglionares ocultas. La palpacin cuidadosa ayuda a descubrir estas hipertrofias cuando se esconden en la cavidad ab dominal.

CAPTULO X

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

NOCIONES DE ANATOMA Y FISIOLOGA NORMAL Y PATOLGICA

En el organismo, los huesos constituyen el armazn, el ms importante depsito de minerales y el principal rgano hematopoytico. El tejido seo se compone de clulas, los osteoblastos (del griego osteon, hueso; y blastos, la germen), osena, de fibras de y de sales una sustancia Este intercelular tejido colgena lami amorfa: impregnada calcreas. forma

nillas que en el hueso compacto estn densamente colocadas, dejando slo espacio para los vasos que recorren los conductos de Havers y de Volkmann, mientras que en el hueso esponjoso forman arolas que alojan tejido hema topoytico y retculoendotelial. Los huesos se dividen en: planos, cortos y largos. Los huesos planos se componen de una lmina de tejido esponjoso entre dos lminas de tejido com pacto. Los huesos cortos y las epfisis de los huesos largos, estn formados los huesos largos, constituye un tubo de de tejido esponjoso, revestido de una corteza de tejido compacto (figura 52). La parte media o difisis de tejido compacto que aloja a la mdula.

Los huesos estn revestidos por una membrana, el periostio, rica en c lulas conjuntivas jvenes, vasos y nervios. La sangre arteria nutricia y los vasos peristicos, epifisarios y anastomosan en el interior del hueso. Los nervios destinados a del sistema cerebroespinal, cin sensitiva; b) los del los huesos proceden de les es provista por la diafisarios, los que se dos orgenes: a) los

limitados probablemente al periostio sistema vegetativo, que acompaan a

y de fun los vasos y

desempean funciones vasomotoras y trficas. El crecimiento de los huesos en longitud se efecta a nivel del cartlago diafisoepifisario. El crecimiento en ancho se efecta por aposicin de nuevas capas debajo del periostio.
PIElRO SORONDO.

144

SEMIOLOGA GENERAL

La formacin de todo hueso es el resultado de dos procesos fundamen tales: el primero es el de la produccin de tejido seo, el segundo el de la or denacin de este tejido de acuerdo con la funcin mecnica que deba cumplir. El tejido seo se produce en el embrin por transformacin (metaplasia) del mesnquima, tejido embrionario de origen mesodrmico. En el adulto, el tejido seo se produce por metaplasia de un tejido con juntivo joven, especialmente del tejido de granulacin. El tejido conjuntivo neoplsico puede sufrir tambin la metaplasia sea, como sucede por ejem plo en los sarcomas osteognicos.

Figura 52 Huesos normales del tobillo y pie. En est sealado el tejido esponjoso de un hueso corto (calcneo) y de la epfisis de un hueso largo (5 metatarsiano), El tejido compacto (flechas) es delgado al formar el revestimiento del calcneo y mucho ms grueso al formar la difisis del meratarsiano.

Si el tejido conjuntivo no sufre la metaplasia sea cuando es joven, pierde, al envejecer, la propiedad de transformarse en hueso. El tejido con juntivo adulto podr, a lo sumo, calcificarse, pero jams osificarse. Por lo tanto, para que se produzca tejido seo son necesarios dos requisitos. a) La produccin de tejido conjuntivo joven, normal o neoplsico. b) La transformacin (metaplasia) de este tejido en el picio, es decir, antes de envejecer. substancia intercelular, tiroidea y la vitamina D. para lo cual parece indispensable la momento pro

En esta metaplasia, el tejido conjuntivo incorpora y fija el calcio en su hormona para-

El nico tejido capaz de transformarse en tejido seo es el conjuntivo jo ven. El tejido cartilaginoso no puede transformarse en hueso. En la osificacin

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA OSEO

145

encondral, el cartlago no se transforma en hueso, sino que es invadido por te jido conjuntivo joven, el que hace desaparecer el cartlago y luego se osifica. Una vez formado el tejido seo, se ordena de acuerdo con la funcin mecnica que debe desempear. Esta ordenacin se efecta por aposicin de nuevo hueso en algunos puntos y reabsorcin del hueso ya creado en otros. La reabsorcin puede efectuarse de dos maneras: por osteoclasia y por halistresis * (del griego halis, en masa; steor, grasa). La primera es la que se realiza por funcin de las grandes clulas multinucleares denominadas mieloplaxas u osteoclastos (del griego osteon, hueso; klazein, romper). En la halistresis, las trabculas se adelgazan y descalcifican sin interven cin de clulas gigantes. La congestin activa del hueso y ciertas alteraciones hu morales (acidosis, disendocrinopatas) provocan la reabsorcin por halistresis. Las presiones que se ejercen sobre el tejido seo tienen un papel impor tantsimo en estos procesos de reabsorcin y produccin. a) La presin continua provoca la reabsorcin del tejido seo. b) La presin intermitente provoca la produccin de tejido seo. Estas dos leyes han sido la consecuencia de las investigaciones de Jores, Wilhelm Roux y Julius Wolff. Ellas son importantsimas y susceptibles

de

ser comprobadas diariamente: un tumor extraseo (extraperistico) desgasta el hueso en el punto en que se pone en contacto con l. Cuando se coloca un aparato de ortodoncia la presin ejercida por el diente provoca la reabsorcin del hueso a ese nivel y permite que el diente sea llevado poco a poco a su posicin correcta. Estos son dos ejemplos de presin continua. El ejemplo ms llamativo de presin intermitente se encuentra en las

presiones determinadas por la esttica, la marcha y los movimientos en ge neral, que realiza en los huesos una ordenacin de las trabculas en forma de asegurar el mximo de solidez para el desempeo de la funcin de sostn. La reabsorcin y la formacin de nuevo hueso son fenmenos que se con tinan a lo largo de toda la vida del individuo. Si en un individuo sano los huesos conservan siempre el mismo aspecto, ello se debe a que los factores reguladores de estos fenmenos (estado humoral, glndulas de secrecin in terna, metabolismo del calcio y del fsforo, circulacin, vitamina D, presio nes) ejercen su influencia en el sentido de que el hueso conserve su estruc tura adecuada a travs de los procesos biolgicos que sufre constantemente. La alteracin de uno de estos factores reguladores puede ser compensada hasta cierto punto; por ejemplo, la disminucin de secrecin paratiroidea despus de una paratiroidectoma, puede ser suplida por un aporte mayor de vitamina D; pero cuando el trastorno es grande o no puede ser compensado, la alteracin del tejido seo sobreviene fatalmente. * Leriche y Policard denominan ostelisis a la halistresis. En la escuela ale mana, se utiliza la palabra ostelisis con otro significado (vase ms adelante).
PIEIRO SORONDO.

146

SEMIOLOGA GENERAL

MEDIOS

DE

EXPLORACIN

DEL

ESQUELETO.

CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES SEOS El examen de un enfermo portador de una afeccin sea comienza, como siempre, en clnica, con la anamnesis, para seguir con la inspeccin, palpacin, y si fuera necesario, percusin, auscultacin y otros medios especiales. Determinados por estos medios el hueso o huesos enfermos, se les ra diografa, de frente, y a ser posible de perfil. La exploracin no se limitar al hueso o huesos sobre los cuales el paciente llame la atencin. Es queleto, los aparatos exmenes de laboratorio necesario examinar todo el enfermo, el resto del es circulatorio, respiratorio, digestivo, etc., haciendo los que sean necesarios. El sistema sus seo no siempre son alteraciones

enferma primitivamente, sino que con mucha frecuencia concomitantes o secundarias a enfermedades de otros aparatos.

El hecho de que los huesos estn rodeados de partes blandas, a veces de gran espesor, hace que a menudo la inspeccin, palpacin, percusin y auscul tacin no proporcionen datos de un valor decisivo. Se podr con ellos formar una idea del aspecto exterior de un hueso, pero casi nunca de su estructura. Los rayos Roentgen, en cambio, proporcionan datos precisos sobre la for ma, tamao y estructura de los huesos, dependiente esta ltima de la dispo sicin de las laminillas seas. El examen de una radiografa debe hacerse metdicamente: tamao y forma del hueso, estado de la cortical, disposicin de las laminillas, existencia de imgenes anormales difusas o en focos, estado de los huesos vecinas y de las partes blandas. Conviene salvo en las que conjuntivo recordar fracturas, se aloja que en la alteracin y espacios de la estructura a la por sea, las es del siempre, tejido Se secundaria los consecutiva alteracin

delimitados

laminillas.

calcula que debe transcurrir por lo menos tres semana? antes de que la mo dificacin de las laminillas producida por el cambio en el tejido conjuntivo, haya alcanzado un grado tal como para poder ser vista en la radiografa. De ah que en el primer perodo de las enfermedades seas puede suceder que los a nada pues resultados pensar al en anormal. obtenidos una Aun por los medios clnicos todava es se de la exploracin, radiografa la posible inducen no ya enfermedad una sea cuando no muestra errores, de los

existiendo

anormalidades,

cometer alteracin

inspeccionar

radiografa

contempla

tejidos tal cual es, sino la descripcin que de esta alteracin nos ofrece la la minilla sea, y esta descripcin puede no ajustarse a la verdad.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

147

Por eso, slo el estudio conjunto de los datos suministrados por la exploracin clnica, los exmenes de laboratorio y las radiografas, pondr en condiciones de cometer un mnimum de errores. De acuerdo con este estudio, se de tratar producir de los determinar cambios cules de son los tamao procesos o locales o generales, el hueso capaces presenta. forma, estructura que

Si no se puede rio, observando la

llegar a evolucin

un diagnstico instituiremos un tratamiento proviso y obteniendo nuevas radiografas dos semanas des

pus. Si luego de repetidos exmenes y radiografas, no ha podido llegarse a un diagnstico, se recurre a la extirpacin y examen microscpico de un trozo de hueso, procedimiento sencillo y que no debe omitirse en los casos dudosos. El examen clnico y radiolgico revelan a nivel del hueso enfermo, di versos sntomas y alteraciones que se clasificar as:

Dolor.
Engrosamientos y tumoraciones. Incurvaciones y angulaciones. Alargamientos. Acortamientos. Soluciones de continuidad. Procesos rarefacientes y destructivos. Procesos condensantes y constructivos. Procesos combinados.

Dolor.
El tejido seo es indoloro, la mdula parece serlo tambin. El periostio es, en cambio, sensible y su congestin o inflamacin es la causa ms frecuente de dolor en las enfermedades seas. Tambin son ligamentos articulares. dolorosas las lesiones del tejido subsinovial, cpsula y

Por ltimo, una lesin de hueso puede ser causa de dolor cuando provoca por va refleja contracturas musculares. Muchas afecciones son capaces de determinar la aparicin de dolor, que puede ser generalizado a todo el esqueleto o localizado en un hueso. Dolores seos generalizados o simulando serlo, ocurren en las enfer medades infecciosas agudas, en el reumatismo agudo y crnico, el perodo secundario de la sfilis, la osteomalacia, la ostetis fibrosa y la enfermedad de Paget. En las enfermedades infecciosas agudas es frecuente manifieste que "le duelen todos los huesos, sucediendo en la gripe. En realidad, no se traca de dolores propiamente que esto el enfermo especialmente es decir,

seos,

PIEIRO SORONDO.

SEMIOLOGA GENERAL

determinados

por

una

congestin

peristica,

sino

de

dolores no

musculares seos y

o sino

periarticulares y, a veces, de dolores simplemente neurlgicos. En el reumatismo poliarticular agudo, los dolores articulares, originndose en la sinovial, tejido

son cpsula

subsinovial,

liga

mentos de las articulaciones afectadas. En el reumatismo crnico el dolor es tambin articular y no generalizado sino localizado En por el a un cierto nmero de del la de articulaciones. Su carcter ms saliente es su variabilidad con los cambios atmosfricos. perodo e secundario inflamacin ostetis sfilis se presentan dolores periostio. y Estos dolores de seos tpicos ser dolor ms es congestin suelen el

intensos de noche. En la osteomalacia,

fibrosa

enfermedad

Paget,

persistente y bastante molesto, aunque poco intenso. Cuando el dolor seo es intenso y localizado en un segmento de hueso, debe pensarse ante todo el en tres afecciones: se har fractura, por el osteomielitis de! y tumor trauma maligno. En la

fractura,

diagnstico

antecedente

tismo y la existencia, en la pelcula radiogrfica, de una o varias soluciones de continuidad. En la osteomielitis el dolor aparece bruscamente y se acompaa de fiebre, leucocitosis y taquicardia. En el tumor maligno el dolor es ms intenso durante la noche y se acom paa de otros sntomas clnicos y radiolgicos que se estudiar ms adelante. Adems de las enfermedades ya citadas, puede el dolor presentarse en

casi, todas las afecciones de los huesos, si bien con intensidad menor. Toda afeccin sea, y ms an, todo trastorno vasomotor, capaz de pro vocar una congestin del periostio, puede ser causa de dolor a nivel del hueso. Dos palabras sobre el dolor articular, aunque este captulo no se ocupa de la semiologa de las articulaciones: una articulacin duele cuando sus partes blandas estn congestionadas o inflamadas, o cuando son estiradas ms all de los lmites fisiolgicos. Estos trastornos pueden secundarios a una lesin del hueso, sino tambin primitivos e ser no slo independientes,

en este caso, de una afeccin sea. El carcter fundamental del dolor articu lar es el de ser mitigado rpidamente cundo S inmoviliza la articulacin en un enyesado u otro dispositivo semejante.

Engrosamientos y tumoraciones.
A una nivel de los Ante huesos, todo, pueden se presentarse engrosamientos si la constituyendo est tumoracin. intentar determinar tumoracin

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA OSEO

149

formada tencia. Si

o la

no

por

tejido es

seo, blanda

para y

lo

cual y

se

examinar hace presumir

su

consis contenido

consistencia

fluctuante

lquido, no puede hablarse en mente se trata de una coleccin absceso fro secundario a una

realidad de una tumoracin sea; generallquida secundaria a una afeccin del hueso: caries tuberculosa, o absceso o la por osteomielitis, sea hueso, est que se osteomielitis, sin presume llegar que a el hidatidosis dureza del

o coleccin seroalbuminosa tambin por ha invadido secundariamente las partes blandas. Si la consistencia es firme trata en general de tumor maligno. Si la consistencia es dura, pero se

engrosamiento

cons al el

tituido por hueso, pero slo la radiografa da respecto. Estos engrosamientos seos pueden espesor del hueso, o bien, formar una tumoracin. Los engrosamientos enfermedad uniformes de en de hueso la de se la sfilis, la tuberculosa. Los Paget, forma hidatidosis

una contestacin categrica aumentar uniformemente encuentran (raro) o y en la la

osteomielitis, ventosa pueden por las pal

espina

engrosamientos

abultamiento

tumoracin,

ser producidos por tumores malignos o benignos, por exostosis osteognicas, por raquitismo (en las epfisis), epfisis, especialmente del miembro inferior), etc. Cuando se sospecha tumor maligno, pacin, porque ella favorece las metstasis. se debe ser muy

quistes simples, por tabes (en parco en la

Incurvaciones y angulaciones.
Son aparentes, sobre todo en los huesos largos. Las causas ms comunes son las fracturas consolidadas en posicin viciosa y el raquitismo. El raquitismo produce incurvaciones variadas, siendo la ms caracterstica la que se ob serva en las piernas, de concavidad hacia adentro, dndoles el aspecto de parntesis. Otra causa de incurvacin son las disendocrinias osteognesis imperfecta, la osteomalacia y la enfermedad de Paget. Cuando la angulacin asienta en la cadera, rodilla para denominarla viacin es hacia la expresin valgo y afuera o hacia adentro de o la pubertad, codo, se la la la usa des coxa ngulo

varo, que significan que respectivamente; as tenemos extensin un

(cadera) valga y vara, el genu (rodilla) valgum, el codo vara o valgo, etc. En el genu recurvatum, la rodilla forma en la abierto hacia delante. En la deformacin de tibia en forma de hoja de sable, se de un engrosarme nto irregular del hueso.

sifiltica, conocida con el nombre trata, ms que de una incurvacin,

PIEIRO SORONDO

SEMIOLOGA GENERAL

Alargamiento de hueso.
El de su Los alargamiento cartlago de de hueso es ya la consecuencia sea porque de de un crece hiperfuncionamiento ms o rpidamente disendocrino,

conjugacin, son

ste

o ya sea porque su actividad se prolonga ms all de la edad habitual. alargamientos generalmente origen distrfico raramente de origen toxiinfeccioso. Pueden ser parciales o generales, constituyendo el gigantismo. Se habla de gigantismo cuando la talla excede de dos metros. El gigantismo puede ser pa tolgico y no patolgico. El gigante no patolgico es aquel sano, fuerte y bien proporcionado en el cual de crecimiento desaparecen los cartlagos en la poca

normal. El gigante patolgico se caracteriza por la desproporcin de su cuerpo y la persistencia del cartlago de crecimiento ms all de la edad normal. Las dos causas ms frecuentes de gi gantismo patolgico son la hiperfuncin hipofisaria y la hipofuncin testicular.

Acortamiento de hueso.
Figura 53
Acortamiento del miembro inferior dere cho consecutivo a una parlisis infantil. El taln no contacta con el suelo. El pie slo apoya por su extremo anterior y est permanentemente en extensin sobre la pierna. A esta forma de pie se la llama pie equino. (Servicio del profesor R. Finochietto.)

Es a veces la consecuencia de una pa rlisis infantil (figura 53). El acorta miento que resulta de una fractura conso

lidada con cabalgamiento de los fragmen tos seos es fcilmente diagnosticable por la anamnesis y la radiografa. Cuando to dos los huesos estn acortados y la talla es menor de 1 metro 50 centmetros en el hombre y 1 metro 20 centmetros en

la mujer, se habla de enanismo. El enanismo puede ser no patolgico y pa tolgico. El enano no patolgico es sano y bien proporcionado. Sus cartla gos de crecimiento desaparecen en la poca normal. Los enanos patolgicos son desproporcionados y presentan anomalas a nivel de los crecimiento. Las formas ms frecuentes de enanos patolgicos cartlagos son: el de hes por

pogenital, el hipofisario, el raqutico, el cretino y el acondroplsico. La acondroplasia o condrodistrofia es una afeccin que ataca al queleto en su estado de esbozo cartilaginoso y se traduce clnicamente

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA OSEO

151

una mao

detencin del

de

desarrollo (del de y la

de

los

huesos es

largos

de

ios

miembros. extremidad). normal. La

Esto El cara

se ta es

denomina

micromelia tronco

griego

micros,

pequeo;

melo,

cabeza

aproximadamente

plana y la nariz aplastada.

Soluciones de continuidad.
Las soluciones congnito u operatorio. Es imposible de continuidad con sea pueden por ser la de sola origen traumtico, clnica; fractu Cuando

delimitarlas

exactitud

exploracin

de ah que sea necesario el concurso de los rayos X. ra A) Fractura a la solucin y desprendimientos epifisarios. Se denomina de continuidad sea producida por un traumatismo.

es angosta y no ha alterado la forma del hueso se la denomina fisura. Una fractura divide el hueso en dos o varios fragmentos. Cuando los fragmentos son cuatro o ms, se habla de fractura plurifragmentaria. Cuan do los fragmentos son ms de cinco se emplea la denominacin de fractura conminuta (figura 54). Si los fragmentos seos conservan su posicin normal se habla de frac turas sin desplazamientos. Cuando existe desplazamiento, ste puede consistir en un cabalgamiento, angulacin o rotacin de los fragmentos entre s. Los desplazamientos son consecuencia del traumatismo mismo o de la accin de los msculos sobre el hueso ya fracturado. Las partes blandas que rodean un foco de fractura estn la tumefactas herida de y la dolorosas, presentando a veces equimosis o heridas. Cuando piel comunica con el foco de fractura, se dice que la fractura es expuesta. Los signos clnicos presentes en todas las tumefaccin de las partes blandas a nivel del sufrido un traumatismo y presente estos dos Los otros signos miembro afectado Cuando la

fracturas son el dolor y la foco. Todo sujeto que haya deber ser radiografiado.

signos

clnicos de fractura: impotencia funcional, deformacin del y ruido (crepitacin) al moverse los fragmentos unos se ha producido sin traumatismo o por un trauma

contra otros, son menos constantes. fractura tismo mnimo, es porque preexista a nivel del hueso lesiones que facilitaron su rotura a ese nivel. A esas fracturas se las titula fracturas espontneas o patolgicas. Casi todas las enfermedades de los huesos, mismo aquellas que se acom paan de un aumento de espesor o densidad del tejido seo, predisponen a la fractura patolgica. En presencia de una fractura producida por un traumatismo
PIEIRO SORONDO.

poco

SEMIOLOGA GENERAL

importante, lgica, El

se

debe

pensar

siempre

en el es

la foco

posibilidad en busca

de de

una

fractura

pato pre de la

examinando

cuidadosamente epifisario

alteraciones del cartlago produce en

existentes al traumatismo. desprendimiento una fractura a nivel conjugacin. Se

edad de crecimiento y a menudo va asociada con trastornos endo crinos. A nivel del cartlago el trazo es invisible a rayos X; por eso los desprendimientos epifisa rios slo pueden diagnosticarse cuando la epfisis se ha desplaza do o cuando la fractura interesa tambin el hueso prximo al car tlago. B) Seudoartrosis. Las

fracturas curan por metaplasia sea del tejido conjuntivo joven de reparacin (vase osteognesis reparadora). Cuando, por facto res que no es el caso analizar, ese tejido conjuntivo envejece sin ha ber sufrido en el momento propi cio la metaplasia sea, la curacin de la fractura no se produce, per sistiendo movilidad entre los frag mentos; a esto se denomina seudo artrosis. Para poder hablar de seudo artrosis debe haber transcurrido por lo menos seis meses a un ao
Figura 54 Fractura conminuta de la extremidad superior de la tibia. Las flechas sealan algunos de los trazos de fractura.

desde la produccin de la fractu ra, porque antes de ese plazo la

metaplasia es todava posible. En la radiografa existe un espacio claro separando los fragmentos, que se presentan ms transparentes que en estado normal y a veces adelgazados. Si se trata de un hueso largo, el canal medular suele estar cerrado a nivel del foco por un oprculo seo de neoformacin. C) Ausencias congnitas. Es la ausencia de un hueso o segmento de hueso como consecuencia de un trastorno sufrido durante la vida intra-

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

153

uterina. Como ejemplo, se puede citar la hendidura del arco posterior de las vrtebras denominada espina bfida, la ausencia de tibia, etc. D) Extirpacin operatoria. La extirpacin operatoria de un hueso

puede ser necesaria cuando el proceso que lo afecta no puede ser curado de otro modo, como sucede a veces en los tumores, osteomielitis o hidatidosis. Otras veces, especialmente en el peron, la extirpacin reparar una prdida de sustancia existente en otro hueso (trasplante seo). se hace para

Procesos rarefacientes y destructivos.


Se debe ya sea a una disminucin de la aposicin sea que en el hueso sano se realiza constantemente para compensar la reabsorcin fisiolgica del mismo, ya sea a un aumento patolgico de dicha reabsorcin por osteoclasia o halistresis exageradas, ya sea a la muerte del tejido conjuntivo en una zona del hueso cuyas laminillas son reabsorbidas o secundariamente. El diagnstico en el vivo no puede rayos X. Encontramos cuatro variedades de estos procesos: A) B) C) D) A) Osteoporosis. Atrofia. Ostclisis. Osteonecrosis. Osteoporosis (del griego osteon, hueso; poros, poro). Es la eliminadas al exterior hacerse sino por los

disminucin de las laminillas en cantidad y espesor, con poca o ninguna al teracin de la forma y tamao del hueso. La capa compacta est adelgazada. La transparencia a los rayos Roentgen es mayor: se dice que el hueso est rarefacto o enrarecido (figura 55). En caso de duda es necesario comparar la densidad del hueso sospe

choso con la del homlogo del lado sano. La osteoporosis se presenta en la vejez (osteoporosis senil) y en la ca quexia, afectando todos o casi todos los huesos del organismo. En la tuber culosis sea la osteoporosis constituye el ms precoz y constante de todos los sntomas. La congestin activa de un hueso o de los varios huesos de un segmento de miembro, es causa de osteoporosis. As en las osteomielitis y en las frac turas a distancia del foco, en las infecciones de partes blandas y en algunas lesiones nerviosas. Cuando la osteoporosis sigue una evolucin aguda se la denomina atrofia de Sudeck. En la osteomalacia (del griego osteon, hueso; malachia, la osteoporosis constituye el signo ms importante. Esta enfermedad ataca generalmente a mujeres embarazadas o que amablandura)

PIEIRO SORONDO.

154

SEMIOLOGA GENERAL

mantan. Abarca sin, al revs

casi todos los huesos, de lo que ocurre en

que se presentan sensibles osteoporosis provocadas por

a la pre otra causa.

En los casos graves los huesos pueden deformarse o fracturarse. B) Atrofia. Es la disminucin del hueso en su espesor, o en su es pesor y longitud. Se acompaa siempre de os teoporosis. Se la encuentra, en la calota craneana de los hidrocfalos y en los huesos de los sujetos que han sufrido una polio mielitis anterior aguda (enfermedad de HeineMedin o parlisis in fantil) (fig. 56). C) Ostelisis. Se denomina ostelisis a la desaparicin del te jido seo en uno o va rios puntos de un hueso, con formacin de una cavidad o con sustitu cin por otro tejido.* Radiolgicamente la ostelisis se manifies ta por una o la presencia de varias manchas

claras, traduciendo la desaparicin o disminu


Figura 55 Osteoporosis de los huesos del tobillo y pie consecutiva a una ar tritis de rodilla. La fragilidad extrema ha favorecido la produc cin de una fractura del malolo peroneo (flechas). Comprese con el pie normal (fig. 70). (Servicio del Prof. R. Finochietto.)

cin del ese nivel.

tejido

seo

La ostelisis se ori gina cuando se desarro lla, dentro del rea de naturaleza muy variada:

un hueso, un elemento o tejido extrao a la estructura sea normal. Dicho elemento o tejido extrao puede ser de

sangre extravasada, parsito, tumor, etc. Alrededor del mismo se produce la desaparicin del tejido seo.
* Este es el significado que los y Policard denominan ostelisis a la halistresis. alemanes dan a la palabra ostelisis. Leriche

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

155

La

ostelisis

es

el

resultado

de

la

reabsorcin

de

las

laminillas

seas

por osteoclasia y halistresis, las que a su vez son provocadas por la conges tin y por la presin continua trao. Sobre el tejido seo as jido extrao es un tumor, neoplsicas. excntrica desarrollada por el elemento ex descalcificado obran, adems, cuando el te citolticos segregados por las clulas

fermentos

Figura 56 Atrofia y osteoporosis del fmur izquierdo consecutivas a una parlisis infantil. Comprese con el fmur derecho. El ngulo entre el cuello y la difisis femoral es agudo y no obtuso como en estado normal. A esto se denomina coxa vara. En esta paciente la coxa vara fue producida por una fractura dci hueso osteoportico. La mitad correspondiente de la pelvis presenta tambin atrofia y porosis acentuadas. (Servicio del profesor R. Finochietto.)

En a la

el

crecimiento del

ulterior

del

elemento suceder tres

extrao,

al

aproximarse si el

ste creci

superficie

hueso,

pueden

eventualidades:

miento es rpido, la cortical sea es perforada y la propagacin se efecta a ese nivel hacia las partes blandas; si el crecimiento es lento, los procesos de aposicin sea fisiolgica tienen tiempo de formar una cscara sea circundante, la cual a su vez sufre la ostelisis, pero siendo reemplazada por otra ms externa, y as sucesivamente, en forma que el elemento o tejido

PIEIRO SORONDO.

156

SEMIOLOGA GENERAL

extrao, cuentra

aun

habiendo de

sobrepasado seo en

los

lmites toda su

normales periferia.

del La

hueso, tercera

se

en

rodeado

tejido

eventuali

dad es la de que el periostio reaccione (vase: "Periostitis osificante). La ostelisis ge presenta, en gran nmero de enfermedades de los huesos, pero se en estudia este slo pargrafo aque

llas en que constituye el sntoma predomi nante o exclusivo. no a El tejido ofrece, en los rayos X, extrao general, detalle

alguno que pueda ser vir para el diagnsti co. En cambio, la cel da que aloja el tejido extrao, al estar cons tituida por hueso, po see particularidades vi sibles sobre la pelcu la radiogrfica. He ah una pri mera dificultad, la de que el diagnstico de ba hacerse por el con tinente y no por el contenido, que es lo realmente patolgico. La segunda dificultad estriba en que los fo cos no son visibles si no
Figura 57
Osteosarcoma osteoltico del fmur. El tumor ha destruido el cndilo externo y parte del cndilo interno y de la metfisis. La rtula permanece casi intacta, destacando su sombra sobre la del tumor. Porosis del cndilo femoral interno y de la extremidad superior de la tibia. (Servicio del profesor E. Finochietto.)

cuando

han

alcan

zado un cierto tamao. En la ostelisis pu ra. los focos no pre sentan condensacin al

pared; esta pared est constituida por mal. o bien por hueso rarefacto, En cin los del huesos eje Largos, del los focos son mayor hueso, porque le

guna a nivel de su hueso de aspecto radiolgico nor cuya trabeculacin ha desaparecido. redondeados es ms o fcil alargados al tejido en la direc pro extrao

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA OSEO

157

pagarse a lo largo de las laminillas y canales de Havers que a travs de ellos. Cuando el foco o mancha clara es nico, un un l puede ser producido por un osteosarcoma osteoltico, un aneurisma, conjuntivo benigno con clulas gigantes, hueso, un mieloma, un tumor de Ewing o una hidatidosis. En el osteosar coma (del griego oshueso; sarkos, carne, y el sufijo oma, tumor) osteol tico, las radiografas en serie muestran el crecimiento rpido con destruccin de la cortical del hueso (figura 57). Exis ten concomitantemente sntomas clnicos locales y generales. Los sntomas ge nerales son: el enfla quecimiento, la fiebre y la anemia con leucocitosis. Los sntomas lo cales son: el dolor a predominio nocturno, el tumor de consis
Figura 58 Quiste simple de hueso. Cavidades mltiples. "Soplamiento apenas esbozado. (Servido del profesor R. Finochietto.)

quiste seo simple, un tumor cncer epitelial propagado al

teon}

tencia firme, el aumento de calor local, la dilatacin de las venas subcutneas y el infarto (no constante) de los ganglios regionales. La complicacin ms frecuente es la metstasis pulmonar; con menos frecuencia se presenta la fractura patolgica. La ostelisis por aneurisma vecino al hueso, es poco frecuente. El diag nstico se har por los signos clnicos y radiolgicos del aneurisma. El quiste simple de los huesos aparece en forma de una ostelisis mono o en multicavitaria, su dimetro localizada transversal, generalmente como en una de las metfisis proximaindividuos les de los huesos largos (figura 58), a cuyo nivel el hueso est aumentado "soplado. Ataca especialmente jvenes.
PIEIRO SORONDO.

158

SEMIOLOGA GENERAL

El

contenido

del

quiste

es

sanguinolento.

El

"soplamiento

del presin

hueso

lo

diferencia de otros procesos osteolticos con cavidades. Parece deberse a hemorragias en el hueso, las que por provocan la ostelisis, mientras que la aposicin sea normal forma la del-

continua

gada cscara que circunscribe

la geoda o geodas.* Los tumores conjuntivos be nignos con clulas gigantes (si nnimo: tumor a mieloplaxas) aparecen de preferencia en la epfisis o en la metfisis de los huesos largos, especialmente en la mueca y rodilla. Se pre sentan como un foco de oste lisis multicavitaria con "sopla miento del hueso (figura 59). Se parecen mucho al quiste simple, del que se distinguen por alcanzar mayor por su localizacin y perforan a menudo la tamao, porque cortical.

(En el quiste simple la corti cal puede presentarse fractura da, pero no destruida.) A ve
Figura 59
Tumor a mieloplaxas de la extremidad radio. (Servido del profesor E. Finochietto.) inferior del

ces puede existir una condensa cin de las paredes de la cavi dad sea que aloja al tumor.

El diagnstico de la ostelisis por invasin de un cncer epitelial, des arrollado en la vecindad, no ofrece en general dificultades, por cuanto el cncer ha sido casi siempre frecuente es el de un cncer superior. un diagnosticado de la boca, con anterioridad. El invadiendo el maxilar caso ms inferior o

El mieloma, el tumor de Ewing y la hidatidosis forman en su comienzo foco nico, pero rpidamente se propagan ai resto del hueso, determi la aparicin de nuevas cavidades la y ofreciendo se el aspecto de en una forma os de radiografa presenta

nando

telisis a focos mltiples, que en manchas claras redondeadas o alargadas. las

Este sndrome de ostelisis a focos mltiples se produce tambin en metstasis osteolticas de un cncer epitelial. Por el solo aspecto de la
* Geoda (del griego

geoda,

tierra),

trmino

utilizado

en

radiologa

para

signi

ficar cavidad.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

159

radiografa esas dudas.

de

un

hueso

es Es

difcil

establecer realizar

el

diagnstico otros

diferencial para

entre disipar

distintas

afecciones.

necesario

exmenes

El tumor tulado tambin

de Ewing (ti endotelioma o hue tejido me

retculosarcoma de los sos) se origina en el retculoendotelial de la

dula sea. Se presenta en in dividuos jvenes y comienza preferentemente en la difisis (figura 60), desarrollando metstasis precoces en los gan glios linfticos regionales y en otros huesos. El tejido retcu loendotelial no es apto para la metaplasia sea; de ah que no se forme nuevo hueso en el seno de un tumor de Ewing. El periostio puede reaccionar, formando por fuera del tu mor lminas seas estratifica das en forma de hojas de ce bolla. El diagnstico del tu mor de Ewing se har por la presencia de cavidades en otros huesos (metstasis) y por la extirpacin y examen anatomopatolgico de uno de los ganglios infartados. El mieloma (del griego myelos, mdula; oma, tu mor), o enfermedad de Kahler, o mielosarcoma, se origi na en el tejido hematopoytico de la mdula sea. Clni

Figura 60
Tumor de Ewing, El hueso se ha fracturado a nivel del foco de ostelisis. No hay "soplamiento, pero s irregularidades de la cortical. (Servicio del profesor R. Finochietto.)

camente es semejante al tumor de Ewing, presentndose tambin mets tasis en otros huesos (figuras 61 y 62) y en los ganglios linfticos Tam poco aqu hay osteognesis, porque el tejido hematopoytico no es apto para la metaplasia sea. El mieloma se diferencia del tumor de Ewing por su estructura histolgica (biopsia de ganglio), por la frecuente presencia en

PIEIRO SORONDO

160

SEMIOLOGA GENERAL

la orina de la albumosa de Bence-Jones (calentando Ia orina a 60 grados se

Figura 61 Mieloma. La pelvis y las fmures estn sembrados de manchas claras de ostelisis. El contorno de los huesos permanece casi intacto. (Ctedra del profesor Padilla.)

coagula esta albumosa, redisol vindose a 100 grados), y por que ataca a individuos maduros o viejos. La hidatidosis adopta en los huesos una forma particu lar. La siembra se produce por va sangunea. La vescula pri mitiva no puede alcanzar gran tamao y formar el quiste por
Figura 62 Trax del mismo enfermo de la figu ra 61. En el lado derecho varias cos tillas presentan manchas claras de ostelisis por mielomas. Los dos mielomas ms voluminosos han sido seala dos con sendas flechas.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

161

impedrselo las paredes seas de la celda que la contiene. Ya sea por ruptura o ya por vesiculacin exgena de dicha vescula primitiva, se originan en gran

Figura 63 Hidatidosis de hueso coxal y de fmur. (Caso del profesor E. Finochietto.) El hueso coxal fue parcialmente resecado, regenerndose incompletamente. Tanto el hueso coxal como el fmur se encuentran sembrados de manchas claras (vesculas). El fmur as socavado se ha fracturado (flechas).

162

SEMIOLOGA GENERAL

cantidad otras vesculas, las que se propagan en el hueso hacia las zonas donde encuentran menos resistencia, es decir, el tejido esponjoso y el canal medular. Se produce, as, una in filtracin lar del 63). La multivesicuhueso (figura presin con

tinua excntrica ejerci da sobre las trabculas provoca la ostelisis. Algunas trabculas son necrosadas al privadas de su larizacin, reabsorbidas nulomas lares. pacio cin tica quedar vascu

otras son por gra gigantocelu-

La falta de es impide la forma de una periqusconjuntiva, como

se la observa en otros rganos: de ah la au sencia de osteognesis, por no producirse te jido conjuntivo capaz de transformarse en hueso. El diagnstico di ferencial de la hidatidosis con el tumor de
Figura 64 Hidatidosis infectada de hmero. El hueso ha aumentado en su dimetro transversal (soplamiento). Los tabiques seos entre las vesculas, as como la cortical, muestran en varios puntos (flechas) un aumento de la opacidad, debida a la osteognesis provocada por la infeccin. (Servicio del profesor R. Finochietto.)

Ewing y con el mielo ma, se hace porque la

afecciones, hueso se

porque hace

el

estado lentitud de

general Casoni sea es se

se

mantiene en serie), as de

hidatidosis ataca uno o dos huesos y no varios, como aquellas bueno, la propagacin en el existe como eosinofilia la y la de intraImazestas apa reaccin o

con

(radiografa

dermorreaccin Lorentz. Cuando

hidatdica la

positiva, complica

hidatidosis

fractura pueden

infeccin, la

complicaciones (pero no la hidatidosis ricin de fenmenos osteognicos (figura 64).

misma)

determinar

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

163

En per la

su cortical

evolucin del

progresiva, y

puede a

la las un

infiltracin partes tumor

multivesicular en forma blando, fluctuante

rom de y

hueso

propagarse formando

blandas

infiltracin osifluente hidatdica, renitente, parecido al absce so fro tuberculoso. Las propagaciones seas de los cnceres epiteliales pueden efectuarse por la in vasin de un cncer desarro llado en la vecindad (vase no el pg. 158) o por metstasis. Un cncer epitelial puede desarrollarse en

hueso como tumor primiti vo, por la sencilla razn que en el hueso no las epiteliales. El tejido existen epitelial clu no

puede transformarse en hue so; por eso que las mets tasis seas, de los cnceres epiteliales son osteolticas, salvo que se presenten osifi caciones en juntivo que lulas cesos el estroma con separa las c

cancerosas (vanse pro condensantes y cons


Figura 65
En el fmur se ve una zona osteoltica con "soplamiento" del hueso debido a una metstasis de un cncer tiroideo. En algunos puntos la cortical est destruida (flechas), lo que corrobora el carcter maligno de la lesin. El hueso se ha fracturado y la difisis y metfisis se han enchufado una en otra. Por eso el trocnter menor, sealado con una cruz, est mucho ms cerca de la cabeza que nor malmente. (Servicio del profesor E. Finochietto.)

tructivos) . El mecanismo de la os telisis es semejante al de la provocada por los sarcomas, a saber: osteoclasia (presin continua) y halistresis (con gestin) , que descalcifican

el hueso, permitiendo que los fermentos sobre el tejido seo as descalcificado.

citolticos

de

la

clula

cancerosa

acten

El aspecto radiolgico es el de la ostelisis a uno o varios focos (figu ra 65). La existencia del cncer primitivo aclara la naturaleza de la lesin sea. En ciertos casos sucede que la lesin sea, sea porque es causa de dolores, nada y sea porque provoca cuando una el fractura cncer del hueso no a ha su nivel, sido es exami diagnosradiografiada primitivo an

PIEIRO SORONDO.

164

SEMIOLOGA GENERAL

ticado. Esto sucede en los casos en que el cncer primitivo evoluciona sin sntomas, siendo la lesin sea lo que primero llama la atencin. Por eso, ante toda ostelisis en la cual se sospecha la naturaleza maligna, debe ha

Figura 66 Enfermedad de Perches. El lado izquierdo de la figura es el enfermo. La necrosis del ncleo epifisario ceflico ha sido causa de su aplastamiento y fragmentacin, dos sntomas caractersticos de esta enfermedad. El cuello del fmur est acortado y engrosado. (Servida del profesor R. Finochietto.)

cerse un examen general cuidadoso en busca renal, prosttico, etc., origen de la metstasis

del posible cncer tiroideo, cancerosa. En ltimo caso,

se recurrir a la biopsia del hueso. Debe recordarse que el hueso con una metstasis osteoltica suele su frir fracturas. Si la metstasis asienta en un cuerpo vertebral, ste se aplas

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

165

ta,

determinando

compresin

de

las griego

races

nerviosas

con

aparicin necros,

de

do

lores de topografa radicular. D) Osteonecrosis (del Cuando el hueso es ataca do do en una forma demasia brutal (infarto anmi osteon, hueso; muerto).

co, por ejemplo), los ele mentos vivos del mismo (osteoblastos, tejido con juntivo, tejido hematopoytico, vasos) son muertos, sin que cirse la laminillas llegue a produ reabsorcin de las seas situadas en

ese territorio. El aspecto radiolgico del segmento afectado pero el no se modifica, hueso ha muerto:

es la osteonecrosis. La osteonecrosis no se diagnostica por el aspecto de la zona necrosada, sino por las modificaciones tejido seo circundante trata de reparar el dao. del que

La congestin activa produce una osteoporosis del tejido sano, mientras que en el foco necrtico la estructura permanece intac ta, resaltando as por su mayor opacidad, mejor di cho, por la conservacin de su opacidad normal, en me dio del hueso sano descal cificado. En diata la vecindad inme del foco necrtico, la
Figura 67 Osteocondritis de Koenig. Las flechas marcan la cavidad de donde se ha desprendido el fragmento seo necrosado. (Servicio del profesor R. Finochietto.)

cal

puede

desaparecer de el

totalmente,

formndose del sido

as una orla clara, que corresponde al tejido tejido muerto (zona de demarcacin). Cuando total o casi totalmente aislado, se le denomina secuestro.

granulacin, limitante foco necrtico ha

PIEIRO SORONDO.

166

SEMIOLOGA GENERAL

Como

ejemplo

de de

necrosis hueso y

sea en

tenemos las

la

que

se

produce dosis la

en

los de

tras ra puede diver o

plantes quirrgicos dium o rayos X.

irradiaciones

con

excesiva necrosis afectar sas

En la adolescencia (y a veces tambin en otra edad)

epfisis

apfisis o tam bin todo un hueso pequeo. ma Esta for particular

de necrosis to ma diversos nombres, segn el hueso afec tado. As en la cadera se le di ce enfermedad de PerthesLegg-Calv (fi gura 66); en la tuberosidad an terior de la ti bia, enferme dad de Schlatter; en el se gundo metatarsiano y en el escafoides, en fermedad de Khler; en el semilunar, en fermedad de

Figura 68 Osteocondritis de Koenig. El fragmento necrosado, sealado flecha, en el momento de desprenderse de la tibia. Este fragmento, vez suelto constituir una rala articular.

con

foco necrosado y la reparacin necrosado tiende a secuestrarse: Koenig (figuras 67 y 68).

Kienbck. La reabsorcin del del hueso duran aos. Otras veces el foco en la denominada osteocondritis disecante de

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

167

Procesos condensantes y constructivos. Se caracterizan por la neoformacin de tejido de exploracin son insuficientes para estudiar Para que se produzca tejido seo son necesarios seo. Los medios cl estos procesos, debiendo dos requisitos: prime

nicos

recurrirse, en el hombre enfermo, al empleo de los rayos Roentgen. ro, la produccin de tejido conjuntivo joven, normal o neoplsico, y segun do, la transformacin (metaplasia) de este tejido en tejido seo en el mo mento propicio, es decir, antes de envejecer. Por lo tanto, ante todo proceso condensante y constructivo de hueso, se debe investigar cules son la causa o causas que han provocado la formacin de tejido conjuntivo joven. Estas causas son mltiples, a saber: a) la La presin los de los intermitente. de trasplantes Es el la principal sea hipertrofia factor normal. del en el sujeto en las sano, au determinando hipertrofia procesos aposicin seos, Tambin peron determina

sencias de tibia, la hipertrofia de las apfisis de insercin muscular en los sujetos musculosos, etc. b) La inflamacin reparadora (tejido de granulacin). Entra en jue go en las fracturas, infecciones vulgares o especficas, organizacin de los hematomas peri o paraseos y en algunos procesos destructivos de hueso. c) La hiperactividad del cartlago de conjugacin. Durante el crecimien to, el cartlago de conjugacin es constantemente invadido por tejido conjunti vo joven que luego se osifica. Si la hiperproduccin de cartlago se efecta en la direccin normal, resultar un alargamiento del hueso. Si la produccin del cartlago se efecta en una direccin anormal, ocurre la exostosis osteognica. Este factor (c) ejerce su actividad nicamente durante el crecimiento. d) Los cnceres epiteliales (metastticos) de hueso provocan la formacin de un estroma conjuntivo que le sirve de armazn. El elemento epi telial de tales tumores es, como ya hemos visto, osteoltico. El estroma conjuntivo puede, en cambio, sufrir duciendo as hueso nuevo. e) Los osteosarcomas estn constituidos por la metaplasia sea, pro joven,

tejido

conjuntivo

neoplsico, osificable, y que en la mayora de los casos se osifica; por eso se denomina a estos tumores, osteosarcomas osteognicos. Como procesos condensantes y constructivos de hueso, se estudia: A) La osteosclerosis. B) C) D) E) F) La osteognesis reparadora. La osteognesis heterotpica. La osteognesis tumoral. La exostosis osteognica. La periostitis osificante.
PIEIRO SORONDO.

168

SEMIOLOGA GENERAL

El siendo

mecanismo semejante al

de

la de

osificacin de es otros

es a la

el

mismo

en que

todos Lo adopta

estos que el

sndromes, distingue neoSe hueso

mecanismo

osificacin disposicin

normal.

estos sndromes formado.

unos

A) Osteosclerosis (del griego osteon, hueso; escleros, habla de osteosclerosis u ostetis condensante cuando la sustancia espon-

duro).

Figura 69 Enfermedad marmrea de Albers-Schnberg. Ambas difisis femorales son cilindros casi ma cizos, no huecos como en estado normal. Las vrtebras y la pelvis muestran gran aumento de opacidad (osteosclerosis), con desaparicin de la trabeculacin normal. A pesar de la mayor densidad, el hueso deviene frgil: en el lado izquierdo se ve una fractura con separacin de los fragmentos. La deformacin del fmur en el lado derecho se debe probablemente a facturas antiguas. La flecha seala una zona en que la osteosclerosis se ha hecho en forma de estras. (Gentileza del doctor Adolfo Burlando.)

josa

se

transforma

en

compacta o

cuando

aparece

en

La

cavidad en

medular la cara

hueso esponjoso o compacto externa del hueso (periostosis). sea,

cuando

aparecen

aposiciones

seas

La osteosclerosis se presenta, en ciertas formas de osteomielitis y sfilis en la leontasis, en la enfermedad marmrea de Albers-Schnberg (fi-

gura 69), en la osteoartropata hipertrofiante numica (dedos de palillo

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

169

de

tambor),

etc.

Los

dedos

en

palillo

de

tambor

dedos

hipocrticos,

son

dedos aumentados de espesor, especialmente en cuentra en diversas enfermedades cardacas, tivas (ver captulo "Semiologa de las manos). B) El Osteognesis reparadora. ms tpico lo constituye el 70). Cuan se produce ejemplo

su extremidad. Se Ies en pleuropulmonares y diges

callo de la fractura (figura do un hueso es fracturado,

a ese nivel una verdadera herida, la que es reparada, como toda herida, por teji do conjuntivo joven (tejido de granula cin) . Los extremos seos del hueso frac turado sufren una congestin activa que los descalcifica. El calcio liberado deter mina una sobrecarga clcica en los hu mores del foco de fractura, lo que facili ta el proceso de metaplasia sea del te jido conjuntivo joven de reparacin. El resultado de todo eso es la formacin de un nuevo hueso, el callo de fractura, uniendo los fragmentos seos. C) Las Osteognesis heterotpica. las que se pro ms frecuentes son

ducen en la vecindad de un foco de frac tura sea por osificacin de un hematoma. El mecanismo es el mismo que el de la formacin de un callo de fractura. D) Osteognesis tumoral. Es la osificacin, ya sea del tumor mismo (sarcomas conjuntiva osteognicos), ya de su trama (cnceres epiteliales, metastFigura 70 Fractura de tibia y peron. Abundante neoformacin de hueso, sobre todo a ex pensas del periostio (flechas) constitu yendo el callo de fractura.

ticos). El sarcoma osteognico es el tumor por excelencia del hueso, porque nace del tejido conjuntivo del hueso mismo. Los otros tumores nacen de elementos

"alojados en o revistiendo al hueso, pero no "constituyentes del mismo, as el sarcoma de Ewing (tejido retculoendotelial), el mieloma (tejido hemato poytico), el angioma (vasos), y el cncer epitelial metasttico. el fibrosarcoma peristico o extraperistico

PIEIRO SORONDO.

I70

SEMIOLOGA GENERAL

El sarcoma osteognico y sntomas radiolgicos. Los teoltico. sntomas clnicos

ofrece son los

sntomas estudiados

clnicos a

(locales del

generales) os-

propsito

sarcoma del

Los sntomas radiolgicos son: por una parte, la destruccin que no le ofrece mayor resistencia (ostelisis); por otra parte, la presencia

hueso

de osificaciones anormales en el seno mismo del tumor en forma de osteosclerosis, de manchas (figura 71) o de estras longitudinales o trans versales (figura 72). El pe riostio de la vecindad pue de reaccionar, producindose osificaciones subperisticas. Hay una variedad de sarcoma de hueso en la cual falta la osteognesis, obser vndose slo ostelisis: es el sarcoma osteoltico, ya estu diado. Los cnceres epiteliales

metastticos son osteolticos por su parnquima y osteognicos por su estroma. Se gn predomine una u otra tendencia, se tendr las for mas osteolticas (ya estudia das) , o la forma osteognica. En estas ltimas el hueso neo formado aparece en for ma de manchas o de una (del grie

Figura 71 Osteosarcoma osteognico de hmero. Osificacin masi va del tumor. (Servicio del profesor R. Finochietto.)

opacidad difusa y ms o menos homognea, sin estructura trabecular. E) Exostosis osteognica. Sinonimia: Condrodisplasia go chondros, cartlago; dys, mal, difcil; plassein, formar).

Aparece en forma de una excrecencia implantada en la porcin de difisis vecina al cartlago de conjugacin (metfisis). Generalmente existen varias en los huesos largos de un mismo individuo. La longitud de un hue so con exostosis es menor (ley de Bessel-Hagen), como si la actividad formadora que se emplea en la exostosis se restara al hueso para su crecimiento en largo.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

171

De afuera hacia adentro, la exostosis presenta generalmente tres campas: una cartilaginosa poco visible con los rayos X, una capa sea compacta y una capa sea esponjosa forman do el ncleo central (figu ra 73). F) Periostitis osifi cante (del griego peri, al rededor; osteon, hueso, y el sufijo itis, inflamacin). Cuando el periostio es irritado por una infeccin, un traumatismo o un tumor de vecindad, prolifera, au mentando de espesor por la gran cantidad de tejido con juntivo joven que se origina en l. Este tejido se osifica con frecuencia, hacindose entonces visible en la radio grafa en forma de una som bra alargada, separada del hueso por una estra clara. Con el andar del tiempo esa sombra se fusiona al hueso (figura 74) o se reabsorbe. En casi todas las pe riostitis se presenta dolor, lo que da tes tio do es fcil de explicar da la gran cantidad de file nerviosos que el perios posee. Viceversa, cuan en una afeccin sea se
Figura 72 Osteosarcoma osteognico. A la derecha, osificacin for mando estras transversales, sntoma caracterstico de sar coma. En el lado izquierdo, las estras son transversales (arriba) y longitudinales (abajo), estas ltimas proba blemente debidas a una periostitis vulgar. (Caso del pro fesor R. Finochietto.)

presenta dolor, se debe pen sar que ella ha comprome tido. en una forma u otra, el periostio.

PIEIRO SORONDO.

172

SEMIOLOGA GENERAL

Procesos combinados. En las pginas precedentes se ha estudiado los sndromes seos caracte rizados por la existencia predominante o exclusiva de un solo proceso ele mental: osteognesis, osteoporosis, solucin de continuidad, ostelisis, etc. Para algunas de las enfermedades consideradas, la clasificacin ha sido un poco artificial; as, por ejemplo, los sarcomas osteognicos son la vez a

osteolti-

cos y pueden ser causa de fractu ras; en las osteonecrosis se obser van siempre os teoporosis y os telisis de vecin dad, etc. A pesar de esto, la clasifica cin empleada ha permitido com prender mejor las alteraciones elementales en su esencia, ensenan do a quien co
Figura 73 Exostosis osteognica de metfisis humeral. Comprese su estructura ordenada trabecular, sntoma de benignidad, con la osificacin masiva del sarcoma (figura 71). (Servicio del profesor R. Finochietto.)

mienza a ver ra diografas seas, a educir, por los

sntomas visibles en la pelcula, la ndole de los procesos que se estn desenvolviendo en el seno de los tejidos, procesos que slo se pueden contemplar a travs de los cambios que ellos determinan en la estructura y disposicin de las laminillas seas En este ltimo pargrafo se estudian las enfermedades que determinan no uno, sino varios de los procesos elementales estudiados en las pginas pre cedentes. A) sufijo Osteomielitis itis, (del griego Es la osteon, hueso; del myelos, tejido mdula, conjuntivo y y el heinflamacin). infeccin

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

173

matopoytico mente. El El las

contenido patgeno

en es

el

hueso.

El el de

periostio

se

infecta pigeno

secundaria dorado; situado ms en

agente germen

generalmente generalmente y llega

estafilococo un foco

raramente, otros grmenes pigenos o el bacilo tfico. proviene dientes, etc., primitivo, amgdalas,

por va sangunea hasta el hueso. Otras veces, ste es infectado a tra vs de la herida en las fracturas expuestas. En los huesos largos la embo

lia sptica se localiza generalmente en la metfisis, o sea en la porcin de la difisis vecina del cartlago de conjugacin. La infeccin del hueso se anun cia por escalofros, fiebre, leucocito sis y dolor intenso en el segmento atacado. Los otros signos de la in flamacin (tumor, calor, rubor), son a veces difciles de comprobar, sea por el espesor de partes blandas que envuelven al hueso, sea porque la in feccin asienta en el interior del mis mo con poca participacin del pe riostio. En los primeros das la radio grafa no muestra signo alguno; la alteracin de las laminillas, que es, como en todas las enfermedades del hueso, secundaria a la alteracin de los tejidos blandos, no se ha hecho an manifiesta.

Figura 74 Periostitis osificante. En el lado izquierdo se ven estras longitudinales. En el lado derecho la cortical est uniformemente engrosada, pre sentando un contorno regular y neto, sntoma de benignidad de lesin. (Servido del profesor R. Finochietto.)

En los tejidos blandos del hue so, en la mdula y en el periostio la infeccin provoca: la congestin a nivel de las zonas atacadas y de su vecindad; la muerte en las zonas muy afectadas; la inflamacin defensiva con supuracin en otras, y la inflamacin reparadora con produccin de abundante tejido con juntivo en otras regiones, especialmente en el periostio. La congestin, por una parte, y la presin continua ejercida por los

PIEIRO SORONDO.

174

SEMIOLOGA GENERAL

lquidos

exudados,

por

otra,

provocan

la

osteoporosis

la

ostelisis

(cavi-

taria o irregular) (figura 75). La muerte de los tejidos blandos del hueso determina la osteonecrosis. El foco de osteonecrosis se distingue porque ha conservado su tenor de calcio en medio de las zonas porticas que lo rodean; ms adelante, aparece a su alrededor una orla estrecha de ostelisis que marca claramente el lmite entre lo vivo y lo muerto; se dice que el foco necrtico ha dado origen a un se cuestro. La supuracin se traduce cl nicamente por la aparicin de un absceso subperistico que puede fistulizarse. Radiolgicamente la supuracin carece de sntomas. El tejido conjuntivo joven de la inflamacin reparadora sufre la metaplasia sea, determinando osteosclerosis y periostitis osifi cante. La osteomielitis se caracteri za, pues, por la variedad de alte raciones que es capaz de determi nar. A veces una de estas altera ciones se presenta en forma pre dominante, dando origen a una variedad o forma clnica. Las dos formas clnicas ms frecuentes son: la osteomielitis al buminosa y el absceso de Brodie. La osteomielitis albuminosa se caracteriza por una osteosclerosis no tra acompaada seas, pero en de cavidades ins, a menudo, de el cual se encuen son

Figura 75 Osteomielitis aguda. O, osteoporosis; I, ostelisis irregular (manchas claras); S, secuestro; P, perios titis, la que ha formado ostefitos en P. Las ep fisis no muestran lesiones. (Servido del profesor R. Finochietto.)

abscesos

periseos

llenos de

de

un

lquido es

seroalbuminoso, rara. por Los la

tran estafilococos. La formacin atenuados. El absceso de

secuestros se

sntomas existencia de

clnicos una

Brodie

caracteriza

cavidad

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

175

nica, llena de pus y rodeada por una veces se acompaa de periostitis osificante (figura 76). B) hidatidosis telisis Hidatidosis infectada. Como sea no complicada se presenta multicavitaria, y clnicamente, se infecta, como

zona

de

ostetis

condensante.

fue sealado radiolgicamente una enfermedad

anteriormente, la como una os que causa es

casos o ningn sntoma. Cuando la hidatidosis agrega tomas

a los sntomas propios los sn de la osteomielitis, apareciendo

osteosclerosis y periostitis osificante (figura 64), que no existen en la hi datidosis simple. A fiebre veces se producen fstulas. La no es constante. La reaccin persiste, a pesar de la in

de Casoni feccin.

C) Tuberculosis. General mente, ataca a los nios e individuos jvenes. El hueso se infecta sangunea o por propagacin por va de una

sinovitis

tuberculosa.

La

existencia

de una tuberculosis sea presupone la existencia de otro foco de tuberculosis en el organismo, generalmente de uno o varios ganglios hilio pulmonar. fiere sis tuberculosos en el

En el hueso, la tuberculosis pre la epfisis, y como las epfi forman parte de articulaciones,

resulta que el cartlago y tejidos blandos articulares son a menudo coafectados. Los sntomas generales clsicos estn dia, fiebre, enflaquecimiento y sudores. Aqu se estudiar solamente general, est afectado un solo los hueso

casi

siempre seos de

presentes: la

taquicar En del

sntomas o una

tuberculosis. A nivel

sola

articulacin.

foco de infeccin se desarrolla una por las clulas gigantes y epitelioides y

inflamacin especfica caracterizada los acmulos linfocitarios, pero en y de sus los o

la cual se forma muy poco tejido conjuntivo digno de tal nombre ceptible, por lo tanto, de osificarse o de ofrecer una barrera a la infeccin. Los sntomas locales son: el dolor, la supuracin y el infarto ganglios regionales. El pus se derrama en el interior de la

articulacin

PIEIRO SORONDO.

176

SEMIOLOGA GENERAL

se

colecciona

por o

fuera

del

hueso fro

en el

un

absceso calor,

poca poco

presin, rubor y

denominado poco dolor que le forman

absceso

osifluente

absceso

por

poco

que existen, marcan las do fstulas.

a su nivel. Esta coleccin avanza, siguiendo el camino aponeurosis, pudiendo llegar hasta la piel y perforarla,

Figura. 77 Tuberculosis de cadera. La caries ha destruido la cabeza fem-oral y ha carcomido tambin la cavidad cotiloidea, especialmente en sus partes media e inferior (comprese con el lado sano). (Servicio del profesor R. Finochietto.)

En las primeras semanas de la infeccin no existen sntomas radiol gicos, porque la alteracin de las laminillas seas, que es secundaria, no es todava lo bastante pronunciada como para provocar sombras. Ms adelante se ve una osteoporosis tructura sea, debida principalmente a la congestin. por difusa con borramiento de la es

Luego aparecen manchas claras de ostelisis. los fermentos citolticos del bacilo tuberculoso

La ostelisis es producida y por la presin excn

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

177

trica continua de los exudados, dades y de las masas caseosas. Las manchas claras pueden

de

los

nodulos a formar

tuberculosos, verdaderas

de

las

fungosi ovala

llegar

cavidades

das o triangulares en el interior del hueso; son las cavernas tuberculosas. Una caverna tuberculosa se diferencia de un absceso osteomieltico de Bro die, porque generalmente falta la condensacin sea a su alrededor.

Figura 78 En el radio del lado derecho, gran caverna tuberculosa conteniendo un secuestro, cuyo contorno est marcado por las flechas. Hay un alargamiento del radio, provocado por la infeccin; com prese la longitud relativa del radio y del cbito a la derecha y a la izquierda. En el lado izquierdo, la tuberculosis ha atacado el 5 metacarpiano, la 1 falange del 4 dedo y la parte distal del 2 metacarpiano. (Sala del doctor R. Monteverde.)

Cuando el foco osteoltico es perifrico y se le denomina clnicamente caries * (figura 77).

abierto al exterior del hueso,

En la tuberculosis pueden formarse secuestros (figura 78). A veces se presentan calcificaciones, es decir, depsitos de cal sin estruc tura sea. Estas calcificaciones resaltan las claramente epfisis, la en ms medio de las el zonas periosde osteoporosis u ostelisis que las rodean. En la infeccin tuberculosa de

frecuente,

* El concepto anatomopatolgico de caries es ms amplio, denominndose as tambin las cavernas centrales.


PIEIRO SORONDO.

178

SEMIOLOGA GENERAL

tio no reacciona. En la tuberculosis diafisaria puede osificante. Esto se observa, sobre todo, en los dedos, tarsianos, produciendo un engrosamiento fusiforme del el nombre de espina ventosa (figura 79). D) veces nivel

existir una periostitis metacarpianos y metahueso, conocido con engrosado, y la palpacin. la sfilis cuya a A ex

Sfilis sea. El hueso sifiltico es un hueso rugoso (por la periostitis). Esto ya se percibe por cartlago de conjugacin y en su vecindad, na

del

ocasio

trastornos

presin radiolgica es ca racterstica. Estas alte raciones se producen, so bre todo, en la infancia, y consisten en la apari cin de una zona calci ficada, claramente visi ble en forma de una es tra oscura transversal (figura 80). A veces, se ve varias estras separa das por zonas claras. A este nivel el hueso es muy frgil y puede fracturarse,
Figura 79 Espina ventosa del 2 metacarpiano y de la 1 falange en el 3 y 4o dedos, semejante a la espina ventosa del 5 metacarpiano en la figura 96. (Sala del doctor R. Monteverde.)

originndo una incapacidad, conoce con el de seudoparlide Parrot.

se as que se nombre sis

sifiltica

so y especialmente en la difisis, localizacin sta origina alteraciones que son la expresin lgicos que esta enfermedad causa. La jido lisis, sfilis produce focos gomosos o conjuntivo formando

En el resto del hue predilecta de la sfilis sea, de los procesos anatomopatoy gran cantidad de te

fibrosos

joven, apto para la osificacin. Los focos determinan oste cavidades o caries (figura 81). Las cavidades contienen a

veces un secuestro en su interior. La osificacin se traduce a nivel del hueso por una osteosclerosis, y a nivel del periostio, por una periostitis osificante, causa de dolores, especialmente nocturnos. Cuando esta periostitis asienta en la tibia, la deforma en hoja de sable. La ostelisis multicavitaria sifiltica se distingue de la producida por el cncer metasttico, el tumor de Ewing, el mieloma y la hidatidosis no in fectada, precisamente por la concomitancia de procesos condensantes y cons

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA OSEO

179

tructivos. En osteomieltica.

cambio,

puede

ser

confundida

con

la

ostelisis

multicavitaria

Sirven para diferenciarla de esta ltima, sobre todo, los otros signos de

Figura 80
Sfilis sea en un lactante. Estras transversales bien visibles en E. Periostitis osificante P. Des truccin parcial del tejido seo de la metfisis, acentuada sobre todo en la extremidad superior de ambos fmures, lo que contrasta con la integridad de las metfisis distales de ambas tibias y perons. (Sala del profesor M. del Carril.)

sfilis: pica,

pnfigo sifiltico, esplenomegalia, triada de Hutchinson, frente nariz en silla de montar, reacciones biolgicas, etc. Adems,

olm en la

sfilis no se produce supuracin y los secuestros nunca son grandes.


PIEIRO SORONDO.

SEMIOLOGA GENERAL

veces

no

hay

cavidades

en

la

sfilis sea

sea, porque

sea son

porque muy

los

gomas y

han no

cicatrizado,

pequeos

visibles a los rayos X. En estos casos se ve slo un engrasamiento y osteosclerosis difusa del hueso. E) Raquitismo. El raquitismo es una enfermedad que aparece preferentemente entre los seis y dieciocho meses y se caracteriza por la

Figura 31 Sifilis sea en un adulto. Grosor aumentado por la reaccin peristica. Pequeas manchas de oste lisis (flechas). En la parte supe rior se ve una fractura en vas de consolidacin. La osteomielitis pue de producir sntomas muy seme jantes. (Servicio del profesor E. Finochietto.)

falta tivo

de osificacin joven en la

del tejido conjun zona diafisoepifisa-

ria. Este tejido conjuntivo no osifi cado, en gran parce de origen peris

Figura 82 Raquitismo. El lmite de la metfisis y la epfisis (flechas) es cncavo, alargado y borroso. (Sala del profesor M. del Carril.)

tico, recibe el nombre de tejido osteoide. Las causas que impiden la osifi-

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA OSEO

cacin normal son: la mala alimentacin, la falta de sol y la carencia de vita mina D. El tejido osteoide forma una zona ancha, no calcificada y frgil. En los huesos largos, esta zona se presenta en los extremos de los mismos. Su anchura se revela ya a la palpacin; las epfisis estn engrosadas. A nivel del trax, los engrosamientos de las articulaciones condrocostales constituyen el rosario raqutico.

Figura 83 Pelvis de un enfermo con ostetis fibrosa. Numerosas manchas de ostelisis a nivel de los quistes y tumores con clulas gigantes, varias fracturas, una de las cuales el claramente visible (flechas). Ntese la osteoporosis acentuadsima de ambas difisis femorales. (Caso del doctor A. Burlando.)

La falta de calcificacin se ve en la radiografa en forma de una fran ja clara. El lmite entre esta franja y la metfisis es cncavo hacia la ep fisis y poco neto; se dice que la metfisis presenta una forma de copa (fi gura 82). La fragilidad hace que el hueso se incurve o se fracture. En el hueso ya formado la aposicin es menor que en estado normal; la opacidad disminuye y la estructura sea se hace borrosa.
PIEIRO SORONDO.

182

SEMIOLOGA GENERAL

En el perodo de curacin se forman aposiciones peristicas, y en la zona osteoide, estras oscuras versales, como en la sfilis. trans

En el crneo, las zonas blandas se determinan bien por la palpacin; a esto se denomi na crneotabes (del bes, reblandecimiento). griego ta

En las formas graves y pro longadas de raquitismo puede llegarse al enanismo, el que se acompaa siempre de incurva ciones de los huesos largos y deformacin del trax y de la columna vertebral. F) neralizada Ostetis fibrosa ge de Recklinghau-

sen. Es una enfermedad ca racterizada por la aparicin de


Figura 84 Trax del mismo enfermo de la figura 83. Varias costillas estn deformadas por quis tes y tumores. Comprese con el mieloma (figura 80), en el cual las deformaciones son semejantes, si bien mucho ms circuns criptas.

quistes simples tivos benignos

y tumores conjun con clulas gigan

tes en muchos huesos del esque leto (figuras 83 y 84). En los puntos en que no asientan los quistes y tumores, la estructura del hueso no es normal, sino portica. Las fracturas son frecuen tes. La ostetis fibrosa es causa da por una disfuncin de las gln dulas paratiroideas, y en ella exisFigura 85 Enfermedad de Paget. El fmur est en grosado, encorvado y con manchas claras de ostelisis. Aspecto algodonoso del isquion y ramas vecinas. (Caso de la doctora Estela Mindlin.)

SEMIOLOGA ELEMENTAL DEL SISTEMA SEO

183

ten los trastornos humorales se el tomo de "Endocrinologa). Recurdese que existe

propios otra

de

dicha

disfuncin de

hiperfuncin a

(va la que

enfermedad

Recklinghausen, las vainas

saber, y

neurofibromatosis, que es una enfermedad nada tiene que ver con la ostetis fibrosa. causa

de

nerviosas

G) Enfermedad de Paget. Es una enfermedad inflamatoria, de desconocida, y en la que se producen fenmenos acentuados de reab hueso copos

sorcin sea y osteognesis, que alteran totalmente la estructura del o huesos atacados, dndoles un aspecto borroso, alveolar o como de de algodn. El espesor est aumentado (figura 85). Como la solidez disminuye, aparecen incurvaciones en los

miembros

inferiores y columna vertebral. Los huesos largos se fracturan con facilidad. La cabeza aumenta de dimetro. H) Enfermedad de Barlow (sinonimia: escorbuto infantil). Ata a los nios, siendo producida por falta de vitamina C en la alimentacin. estado general, es malo y ms aparecen hemorragias son: la gingivales subperisticas en la y di-

ca El

cutneas (prpura). Los signos fisis cleo epifisario. I) de por

radiolgicos

importantes

osteoporosis

y la aparicin de una Osteognesis

zona de condensacin sea en imperfecta (sinonimia;

la periferia del n enfermedad

osteopsatirosis,

Lobstein). Es una enfermedad hereditaria y una insuficiencia de la aposicin sea. Los huesos

familiar, caracterizada son sumamente del (a veces de docenas la es

gados y porticos y se fracturan con extraordinaria facilidad. La multiplicidad de las fracturas en el mismo

paciente

de ellas), constituye la caracterstica ms saliente de la enfermedad. Otros sntomas destacados son la coloracin anormalmente clertica y la sordera laberntica.

azul

PIEIRO SORONDO.

CAPTULO XI

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

I. BREVES NOCIONES ANATMICAS


Se da el nombre de articulaciones al conjunto de partes blandas o du ras que unen dos o ms huesos entre s. Una articulacin se compone generalmente de: a) b) c) a otra, Elementos de sostn: los huesos. Elementos de unin y contencin: la cpsula y los ligamentos. Elementos de revestimiento: cartlago y membrana sinovial. estructura de estos obligan las a o suturas, elementos vara de una articulacin clasificar las las de s articulaciones anfiartrosis gran la solidez y y en las a de cuatro diarcuyo los y las estas variaciones

La disposicin y grupos: trosis. Las nivel no sinartrosis o

sincondrosis, articulaciones Unen entre en las una

sinartrosis se ce

suturas

son

realizan unin

movimientos. consiste

mayor

parte

huesos del crneo y de la cara, carecen de elementos de revestimiento y su elemento nicamente estrecha banda conjuntiva por la que va de un hueso a otro a manera de puente. Las sincondrosis son semejantes a estructura de su elemento de unin,

anteriores, est

diferencindose por

que

constituido

cartlago

hia

lino. La articulacin de la primera costilla con el esternn pertenece a este grupo. les Las anfiartrosis entre s y la comprenden las articulaciones de los cuerpos vertebra articulacin sacroilaca. Se distinguen de las sinartrosis poseen movilidad. Tienen cpsula, ligamentos y car

y sincondrosis, porque tlago de revestimiento.

Se diferencian de las diartrosis, porque sus movimientos son limitados y porque la cpsula, la sinovial y la cavidad articular son rudimentarias.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

Las

diartrosis

representan

el

tipo

ms

perfecto,

de

articulacin,

permitien

do amplia movilidad entre los huesos que une. Su sinovial, cpsula y ca vidad articular son bien desarrolladas- La mayor parte de las articulaciones pertenece a este grupo.

II. BREVES NOCIONES FISIOLGICAS


De mados la como articulacin, conviene a los las huesos dos constituyen funciones el armazn que y estn confor

principales

deben

desempear:

la de sostn y la de cambio recproco de posicin. La cpsula tiene por misin unir los huesos y reforzar la sinovial. Los ligamentos representan el medio ms poderoso de unin entre los huesos que constituyen una articulacin: estn dispuestos en forma de per mitir los movimientos fisiolgicos y evitar los anormales. El cartlago posee las cualidades ideales para la funcin de deslizamiento que debe desempear, pues al revs que el hueso, no es irritado ni reabsorbido por el roce. El cartlago es al hueso lo que el metal antifriccin es al acero en el cojinete de una mquina. La membrana sinovial es la encargada de producir de la sinovia, en lubricante movimiento for nti dis

indispensable a ese cojinete orgnico que es la articulacin. Los msculos, por ltimo, son los encargados a todo el conjunto. Desde el man parte integrante de la articulacin. punto de vista

poner los

fisiolgico,

msculos

Huesos, cpsula, ligamentos, cartlago, sinovial y msculos estn mamente relacionados entre s del punto de vista fisiolgico y estn puestos conforme a la funcin que la articulacin deba desempear.

III. BREVES NOCIONES PATOLGICAS


La correlacin que dems elementos de en estado normal existe entre los una articulacin, por una parte, y huesos, msculos la movilidad y

funcin de sostn articulares, por otra, se la comprueba tambin en estado patolgico. La ruptura de un ligamento, por ejemplo, determina la aparicin de movimientos romper los anormales, ligamentos. y viceversa, un movimiento anormal La artritis provoca la atrofia de ios violento puede msculos veci

nos a la articulacin y restringe, por otra parte, la movilidad articular, etc.


PIEIRO SORONDO.

SEMIOLOGA GENERAL

De ah se deduce que las alteraciones articulares son generalmente com plejas y que la exploracin semiolgica deber determinar siempre, no slo el estado de cada uno de los elementos que sino tambin el grado de movilidad y solidez articulares. La enfermedad de una articulacin puede constituyen a una articulacin, cau

deberse

muy

diversas

sas, las que se clasifican en tres grupos, que corresponden a los tres orgenes fundamentales de afecciones articulares: a) b) c) Los Traumtico. Inflamatorio. Distrfico. procesos articulares de de origen origen de traumtico inflamatorio distrfico comprenden se se las entorsis artritis artrosis

(galicismo), luxaciones y fracturas. Los procesos articulares

denominan denominan

(del griego arthrn, articulacin, y el sufijo itis, inflamacin). Las enfermedades articulares (del griego arthrn, articulacin). El medad), pero en origen

trmino artropata (del griego arthrn, articulacin; significa enfermedad articular, de cualquier origen la prctica se usa solamente cuando se el habla alcance de de

pathos, enfer que ella sea, las enfermedades denomina

de origen distrfico. En las pginas que siguen se determina ciones, siguiendo el orden ya establecido, a saber: A) B) C) Artritis (origen inflamatorio). Artrosis (origen distrfico). estas

Entorsis, luxaciones y fracturas (origen traumtico).

Como muchas de estas afecciones son causa de una prdida de la mo vilidad articular activa y pasiva, se estudiar a continuacin las D) Anquilosis (del griego o prdida de la movilidad articular. ankylosis, de ankylos, anudar, adherir)

A) Entorsis, luxaciones y fracturas.


Todas ellas son la consecuencia de un traumatismo. En la entorsis (sinonimia: entorso, distorsin, esguince) existe una lesin o desgarro de la cpsula o ligamentos de la articulacin sin desplaza miento de los huesos. En la luxacin se produce, desplazamiento de los huesos entre s. En la fractura articular de los lmites de la articulacin. a favor del de desgarro cpsuloligamentario, del hueso un

existe

solucin

continuidad

dentro

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

187

B) Artritis.
La artritis es la inflamacin de el los elementos se que constituyen con ms la ar

ticulacin. De todos estos elementos, y precocidad es casi siempre la sinovial.

que

inflama

intensidad

La inflamacin de la sinovial se denomina sinovitis (del griego syn, con oon, huevo, y el sufijo itis, inflamacin). No hay artritis sin sinovitis. Si la artritis es leve, la sinovitis puede ser la nica lesin. La sinovitis es, a de la veces, simplemente congestiva y pasajera. Si es un poco ms intensa se producir un vial, con alteracin acumula dentro de aumento en la secrecin del lquido sinosinovial se acumulacin (del griego (del ar

su composicin. Este exceso de lquido cavidad, constituyendo un derrame. La se denomina

intraarticular de lquido seroso o serofibrinoso griego hydro, agua; arthrn, articulacin). La acumulacin de lquido pyon, pus; arthrn, articulacin). purulento se

hidrartrosis (del

denomina se

piartrosis

La acumulacin de lquido hemorrgico griego haima, sangre; arthrn, articulacin).

denomina no

hemartrosis slo en las

La hidrartrosis y la hemartrosis pueden presentarse tritis, sino tambin en las entorsis, luxaciones y fracturas. Las piartrosis se presentan solamente en las artritis. Segn su evolucin, una artritis puede ser aguda o crnica. Una artritis aguda puede terminar de tres modos

distintos:

bien

cura

completamente con conservacin de la movilidad articular, o bien cura pero con limitacin parcial o total de los movimientos, o bien pasa al estado crnico. La artritis crnica, cuando cura lo hace en general con prdida parcial o total de la movilidad. En nicas, lo cardinales la sinovial las artritis, tanto leves como acentuadas, y tanto agudas como cr caracterstico es que siempre se encuentran los cuatro elementos de la inflamacin: calor, tumor, rubor, dolor. Histolgicamente, mostrar, las lesiones exudativas, defensivas reparadoras o pro

ductivas que caracterizan las diversas formas de inflamacin.

Las artritis son casi siempre debidas a infecciones.


C) Artrosis. elementos humorales constitutivos o nerviosas de una o sim

La artrosis, es la degeneracin de los articulacin como consecuencia de enfermedades

plemente como consecuencia de la edad avanzada del sujeto. La artrosis se diferencia de la artritis en que no hay ni calor (fiebre), ni infeccin, ni fenmenos exudativos.
PIEIRO SORONDO.

188

SEMIOLOGA GENERAL

Los la

ligamentos

degenerados

pueden al

dejarse revs de

distender, las artritis,

permitiendo en que

articulacin

movimientos

anormales,

existe

siempre una disminucin de la movilidad. En los huesos, los fenmenos degenerativos conducen a la destruccin en unos puntos, mientras que en otros se producen neoformaciones seas. Cuan do estos Como procesos causas alteran de grandemente se la forma la la del hueso, la lesin (ver toma ms el nombre de artrosis deformante. artrosis las cuentan insuficiencia hemofilia nerviosa, por articular y las adelante), la des nerviosas. La senectud, endocrinopatas, a una enfermeda tabes pri

artrosis

secundaria

enfermedad

especialmente ser l quien

o siringomielia, es denominada artropata de Charcot, mero la describiera. Es la ms deformante de todas las artrosis.

D) Anquilosis.
Se pasiva. losis titula as a la prdida completa de la movilidad anicular activa y

La anquilosis puede ser producida por una fusin de los huesos, anquisea, o por una retraccin y adherencia recproca de las partes blan Muchas artritis y algunas artrosis y fracturas articulares terminan en

das articulares y periarticulares: anquilosis fibrosa. anquilosis.

IV. MTODOS DE EXAMEN


Comprenden el interrogatorio, la inspeccin, la palpacin, el estudio

de la movilidad pasiva, la radiografa y las pruebas especiales.

A) Interrogatorio.
Comenzar por la iniciacin de la enfermedad. Si aqulla apareci in mediatamente despus de una cada, un traumatismo o un movimiento vio lento y desordenado, se est, con toda seguridad, en presencia de un esguince, luxacin o fractura. Se averiguar si fue posible utilizar el miembro despus del accidente. Si se trata de miembro inferior, preguntar: le fu posible caminar? Si se trata de miembro superior: pudo mover el brazo o mano afectados o tuvo que sostenerlos con la mano sana? La imposibilidad de utilizar un miembro se denomina impotencia funcional.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

189

La

impotencia

funcional

es

casi

constante

despus

de

una

luxacin

fractura; menos frecuente despus de una entorsis. El enfermo suele manifestar que la articulacin se le hinch rpidamente despus del golpe y que aparecieron manchas moradas (equimosis) a ese nivel. La partes cidas hinchazn blandas. por el se debe a la hidrartrosis o hemartrosis y al edema de Las tres son el resultado traumatismo: vasodilatacin, de alteraciones vasculares produ trasudacin, hemorragias. Si la fracturas sido articu

hemorragia se hace en el tejido celular subcutneo, ocurrir la equimosis. Las equimosis y hemartrosis son ms frecuentes en las lares que en los esguinces. Si la iniciacin y evolucin la de fiebre la es, enfermedad en han de fiebre, es casi seguro que se trata de una artritis. En la artritis tuberculosa prolonga semanas o meses. general, poco

acompaadas y se

elevada

En las artritis causadas por microbios pigenos o por el fiebre suele ser elevada, pero, por lo general, no se prolonga o tres semanas.

gonococo, la ms de dos

El dolor es un sntoma comn a casi todas las enfermedades articulares, pero no se presenta en todas con iguales caracteres. En los osteosarcomas periarticulares es ms intenso de noche y no cal ma con la inmovilizacin del miembro afectado. En la artritis tuberculosa es tambin ms intenso de noche, pero calma con la inmovilizacin del miembro en un enyesado. En la insuficiencia articular el dolor se presenta de tarde. Si el dolor es influido por fro el o estado hmedo, atmosfrico se tratar y casi aparece, siempre por de ejemplo, cuando el tiempo est una artrosis o de una artritis crnica. rante

En algunas ocasiones, se presenta, con motivo de un movimiento y du l, un dolor sbito en una articulacin, acompaado de una imposibi el movimiento comenzado. Esto se expresa diciendo quedado trabada o bloqueada. Este accidente puede que re

lidad de terminar la articulacin ha

petirse varias veces e indica la presencia dentro de ella de un cuerpo total o parcialmente libre, que, en un momento dado, se interpone entre las su perficies articulares y trastorna sus movimientos, como lo hara una piedra en un engranaje. El cuerpo culpable es una rata de osteocondritis o, en la rodilla, un menisco fracturado. B)

Inspeccin.
La piel puede presentarse roja, lo que es signo de artritis aguda, o seca descamante, lo que indica generalmente artritis crnica. Existe o no un

PIEIRO SORONDO.

190

SEMIOLOGIA GENERAL

cambio comparar

de la

forma?

El

mejor enferma

medio con

para su

poder

contestar del lado

esta sano

pregunta o, si

es am

articulacin

homologa

bas estn afectadas, con la articulacin de un sujeto normal. lieves Cada articulacin presenta una forma que le es peculiar, con y depresiones, forma que deber tenerse bien presente antes sus re de pro ne libro las

ceder al examen para poder apreciar las alteraciones cesario refrescar conocimientos, lo mejor es recurrir de anatoma topogrfica. Los relieves son depresiones, cpsula y han determinados por huesos o

patolgicas. Si es a cualquier buen A nivel de

msculos.

es decir, a nivel sinovial son ms y a ese nivel

de donde generalmente no existen msculos, la superficiales. Cuando las -depresiones normales se encuentran prominencias, es casi seguro que

desaparecido

existe un derrame intraarticular. El nmero de posiciones que puede adoptar una articulacin en estado normal es infinito, dentro de los movimientos que le son propios. La ins peccin permite saber si la movilidad activa, es decir, la que ejecuta el pa ciente por su voluntad, es normal o est restringida. En este ltimo caso, la articulacin adopta ms o menos permanentemente una posicin dada. Los factores que condicionan esta posicin son mltiples, ms los importantes se citarn las inflamaciones de la derrames intraarticulares de serosidad (hidrartrosis), o de la pus (piartrosis), de la las retracciones sueltos adoptada de las presencia cuerpos posicin intraarticulares es susceptible y como los

articulacin de sangre partes y de blandas las ser

(artritis), (hemar periar-

trosis) ticulares,

enfermedades imitada por

del sistema nervioso. En estos casos, el sujeto normal, imposibilidad de

es decir, lo anormal no es la posicin, sino la dificultad o cambiarla. En las artritis existe dificultad para mover la

articulacin de una posicin a otra, por el dolor que esto determina. La in flamacin de los tejidos articulares, especialmente de la sinovial y tejido subsinovial, obra por va refleja sobre los msculos, relajando los msculos en inmediato contacto con la articulacin y contracturando los ms alejados, lo que lleva a la articulacin a una posicin determinada (ley de ParkChutro). En vimientos; general, por esta ejemplo, posicin en la corresponde cadera el al punto medio de todos la los mo

punto

medio

entre

hiperextensin

y la flexin mxima es una flexin de 40 grados ms o menos; el punto medio entre la rotacin interna y externa mximas es una rotacin externa de 15 grados ms o menos; el mximas es de unos 20 grados de cadera la articulacin adopta punto medio entre la aduccin y abduccin de abduccin. Por lo tanto, en la artritis una posicin de flexin de 40 grados, rota

cin externa de 15 grados y abduccin de 20 grados, aproximadamente.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

191

Esta regla de la posicin intermedia de la articulacin en las artritis es modificada en algunos casos por circunstancias especiales. As, en la artritis de hombro el brazo queda fijado en aduccin por la atrofia precoz del deltoides (msculo en inmediato contacto con la articula cin) y por la accin de la gravedad. En la artritis del tobillo, el pie se coloca en equino por la gran potencia del trceps. En la artritis tuberculosa de cadera en perodo avanzado la articulacin cae en aduccin y rotacin interna. Los derrames intraarticulares son tambin causa de que las articula ciones adopten la acompaarlos, parte cavidad articular es posicin intermedia, parte por la inflamacin que suele porque en la posicin intermedia la capacidad de la mayor y permite contener una regular cantidad de l

quido, sin provocar gran tensin de la sinovial, cpsula y ligamentos. Adems de las artritis y de los derrames intraarticulares, existen mu chas otras causas que pueden limitar la movilidad articular y determinar cier tas posiciones. As las quemaduras, heridas o das periarticulares y los cuerpos sueltos intraarticulares. Las enfermedades del sistema nervioso de una terminan. de Heine articulacin por las parlisis o Las dos causas ms comunes Medin (parlisis infantil) y la flemones pueden de las partes la blan

limitar

movilidad

contracturas musculares que de de parlisis son la enfermedad lesin de nervios motores o sus

races. La causa ms comn de contracturas es la enfermedad de Little. Por ltimo, las articulaciones pueden presentar deformaciones, arrollan ya durante la vida intrauterina. A este tipo de alteraciones y el pie zambo. C)

posi

ciones anormales o luxaciones, como consecuencia de alteraciones que se des pertenece la luxacin congnita de cadera

Palpacin.
Se comenzar la por examinar la consistencia por la de piel las y distintas tejido partes celular que sub articulacin, comenzando

constituyen

cutneo. Si la piel se presenta enrojecida y con un subcutneo espesado, el diag nstico de inflamacin es evidente. Habr que establecer si la inflamacin es articular (artritis) o si se trata de una inflamacin del tejido celular sub cutneo (flemn) o de la piel (fornculo). En la artritis el enrojecimiento de la piel no es frecuente; a veces es slo debido a los fomentos calientes aplicados para calmar el dolor. No hay hiperestesia cutnea, o si la hay es poco acentuada.
PIEIRO SORONDO.

192

SEMIOLOGA GENERAL

El

flemn la es

es

casi y

siempre la un

secundario de se

una

herida

excoriacin. lo regin

La

presencia de de la artritis. Adems,

herida raro

existencia flemn

hiperestesia circunscriba

cutnea a la

diferencian articular;

que

generalmente, se extiende bajo la piel de las regiones vecinas. Un flemn subcutneo puede infectar la cavidad articular por va lin ftica; en estos casos debe practicarse una exploracin cuidadosa para evitar errores de diagnstico. En todas las inflamaciones articulares crnicas el tejido celular cutneo est aumentado de espesor. Para apreciar este espesamiento se sub toma

un pliegue de piel entre los dedos pulgar e ndice y se compara su espesor con el de un pliegue de la regin homloga del lado sano. El aumento de es pesor no se limita a la regin articular, sino que se encuentra tambin en las regiones vecinas; as, en la artritis crnica de cadera o de rodilla hay un aumento de espesor del tejido subcutneo del muslo. Antiguamente se crea que este signo era patognomnico de artritis tuberculosa, criba con el nombre de signo de Calot. Actualmente se sabe que puede presentarse tambin en no tuberculosa. Al examinar el tejido subcutneo, se exploran los y se lo des-

artritis

crnica

ganglios cuya

regionales, lesin ms

a menudo aumentados de tamao en las artritis agudas y crnicas. Luego, se pasa a examinar la cpsula y los ligamentos, importante es el desgarro por un traumatismo. El desgarro capsular o ligamentario, se reconoce: localizado sobre la lnea de insercin de la cpsula o segundo, por la existencia de una movilidad articular anormal. tado El examen del hueso, palpatorio de una de la sinovial y

primero, por ligamento en

un dolor el hueso; es del

articulacin, termina examinando el del tejido subsinovial. La palpacin

hueso hueso cado, por la El

en las afecciones articulares da en general pocos datos a ese nivel duele poco. Para no engaarse respecto al se debe palpar el hueso en los puntos en que no sinovial, para que el dolor de sta no pueda ser tomado dolor en un punto del hueso, consecutivo a un

de valor. El dolor provo est revestido por el dolor y asen debe

de aqul. traumatismo se tado por fuera de la zona en que la cpsula y ligamentos hacer sospechar la existencia de una fractura o fisura. Las deformidades del hueso en los procesos articulares poco acentuadas y se ponen de manifiesto con los rayos insertan,

son, en general, X mucho mejor

que con la palpacin. En cambio, la palpacin es el mejor medio de exploracin de la sinovial, el tejido subsinovial y la cavidad articular.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

193

Antes de explorar estos elementos se debe repasar mentalmente la ana toma de la articulacin que se examina. En qu puntos la sinovial es ms fcilmente accesible a la palpacin? En los puntos en que se interponen pocos tejidos entre ella y el dedo que palpa. Estos puntos varan para cada articulacin. En el hombro, existe un punto a dos centmetros por debajo y afuera de la coracoides, y otro punto en la pared externa de la axila, a nivel de la cabeza humeral. En el codo, la sinovial es accesible a los lados del olcranon, y por debajo del epicndilo. En la cadera, el punto doloroso ms constante de la sinovial est situa do a nivel de la cabeza femoral, por dentro del sartorio. En la rodilla, la sinovial es explorable a ambos lados del tendn rotuliano, rtula y tendn cuadricipital. Todos los puntos mencionados son deprimidos en articulaciones norma les. En las articulaciones enfermas estos puntos han devenido a menudo sa lientes, ya por la existencia de un derrame intraarticular, ya por engrosamiento inflamatorio de la sinovial y tejido subsinovial, con formacin a veces de fungosidades. La palpacin determinar si se trata de derrame o de engrosamiento o de ambos a la vez. En caso de derrame la presin hace desaparecer el re lieve, al rechazar el lquido hacia otros puntos de la cavidad articular, y el dedo toma fcilmente contacto con el hueso. En caso de engrosamiento o fungosidades, stos son palpables en forma de una masa blanda situada entre el dedo y el hueso. El ltimo objeto del examen palpatorio establecer si estn fia). A veces la pesamiento son los msculos. Se habr de

relajados, contracturados o disminuidos de volumen (atro atrofia, muscular es parcialmente disimulada por un es aprender a distinguir por la pal

del celular subcutneo; hay que

pacin el msculo de la grasa. Para determinar el grado de atrofia, se proceder, en todos los casos, a medir el permetro del miembro enfermo, comparndolo con el del lado sano.

D) Estudio de la movilidad pasiva.


Se podra har ser siempre causa de que no provoque de dolor la excesivo, pues en este caso reagravacin enfermedad. Proporciona siempre

datos muy tiles. a) La tentativa trata de una artritis

de movilidad pasiva provoca gran dolor: o bien se o bien de un traumatismo reciente de la articulacin

con desgarro de las partes blandas o fractura sea.


PIEIRO SORONDO.

194
b) nado entre s o bien

SEMIOLOGA GENERAL La movilidad pasiva est abolida: o bien los huesos se han fusio las partes blandas articulares estn tan retradas y

adheridas que ha desaparecido totalmente el juego articular. En uno como en otro caso, las causas ms frecuentes son artritis o una fractura acaecida meses o aos antes. c) tarse en La casi movilidad todas las pasiva est restringida: articulares. Este Hay sntoma que puede presen si el afecciones establecer

obstculo es de causa muscular (contracturas, retracciones), cpsuloligamentaria (retraccin) u sea (fracturas mal consolidadas, exostosis, etc.). d) Existe una movilidad pasiva anormal: Es decir, pueden imprimir se al miembro movimientos que no son posibles en una articulacin normal. En algunos casos, esto puede ser la consecuencia de una fractura sea. Otras veces se debe a desgarros cpsuloligamentarios. Otras, consecuencia vioso central. por de ltimo, un Esto se a una distensin cuyo la en de la cpsula radica anterior y en ligamentos, el sistema el como ner Y trastorno observa trfico, origen

poliomielitis

aguda,

tabes

la siringomielia. E) Exploracin radiolgica.

Informa principalmente sobre el estado de los huesos (vase el captulo "Semiologa elemental del sistema seo). La posicin recproca de los huesos est alterada en las luxaciones. El cartlago es transparente a los rayos Roent gen, y por eso se ve a los huesos de una articulacin normal separados por una franja clara, que corresponde al espesor de los cartlagos de revestimiento. En ciertas artritis, especialmente en las tuberculosas, la nutricin del cartlago es deficiente, como consecuencia de las lesiones vecinas, lo que pro voca su adelgazamiento o destruccin. Radiolgicamente la minucin o desaparicin Los das de de la destruccin del cartlago se traduce por una dis de la franja clara intersea, lo que resalta sobre nada sobre el estado de las partes blan el contriste pero estos puede inyectarse presentan dentro ms o aire, mtodos

todo si se la compara con su homologa del lado sano. rayos X informan poco o una articulacin. un Para lquido opaco aumentar

articulacin

inconvenientes que ventajas en su realizacin. F) Pruebas especiales. ex una

Las ms importantes son: examen del lquido de derrame articular trado por puncin, examen de un trozo de la sinovial y examen de biopsia de ganglio.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

195

lisis

El y La

lquido de puncin puede ser sometido a servir para inoculacin al cobayo en la biopsia de sinovial es el recurso soberano

todos los exmenes y an misma forma que cualquier en los casos y dudosos. otra Una

otro lquido orgnico. porcin del trozo extrado se examina sirve para conseguir lquido, que se inocula al cobayo. es La un microscpicamente, su de porcin

biopsia de un ganglio regional infartado y procedimiento menos seguro que la biopsia

examen microscpico sinovial, pero ms

sencillo, siendo en muchos casos de gran utilidad.

V. PRINCIPALES SNDROMES ARTICULARES

A) traumtico). B) C) D)

Esguinces,

luxaciones

fracturas

(sndromes

articulares

de

origen

Insuficiencia articular (sndrome articular de origen dinmico). Artritis (sndrome articular de origen infeccioso). Artrosis (sndrome articular de origen distrfico degenerativo).

E)
A)

Reumatismo.

Esguinces, luxaciones y fracturas. causal puede ser un movimiento violento o un golpe

El traumatismo sobre la regin articular. El esguince de ambos a la cuencia:

es el desgarro de la vez. Sus sntomas son,

cpsula o de los ligamentos o por orden de importancia y fre

Dolor en los puntos de insercin.

Tumefaccin localizada de partes blandas.


Hidrartrosis o hemartrosis. Equimosis. Movilidad anormal. La luxacin presenta los sntomas del esguince, y adems: Alteracin de la posicin recproca de los huesos. La fractura presenta cambien los sntomas del esguince, y adems: Dolor mentaria. en el hueso fuera de los puntos de insercin capsular o liga-

Deformacin del hueso. Soluciones de continuidad sea (rayos X).

PIEIRO SORONDO.

196

SEMIOLOGA GENERAL

B)

Insuficiencia articular. otro el rgano, equilibrio y y es las el cuando la tarea se la que a desem

Se presenta, como en cualquier pear es superior a la capacidad de trabajo. Entre las causas que alteran el aumento rpido de peso (hbito de sus en la muscular constitucional

fisiolgico, profesiones de ser ms

mencionar debilidad obliguen de

adolescencia

menopausia,

astnico) sntomas

a estar muchas horas de pie. El carcter esencial

acentuados

tarde o de noche. Por la maana las molestias son mnimas. La rodilla y las articulaciones del pie son las ms atacadas. Al principio es slo una sensacin de cansancio que desaparece despus de diez o quince minutos de reposo. El cansancio es luego sustituido por dolor, apareciendo edema de par

tes blandas y contracturas musculares. El ejemplo clsico de insuficiencia articular es el pie plano doloroso no complicado, el que no duele por ser plano, sino por ser insuficiente. C)

Artritis.
articulares presentan los signos habituales de la

Las partes- blandas inflamacin, a saber: o forma repliegues).

Dolor (puntos dolorosos en los sitios en que la sinovial es superficial Tumor (espesamientos, fungosidades). Calor (hay aumento de la temperatura local). Rubor narse). En la (generalmente ausente, porque la piel no llega a congestio

El hueso se congestiona y, por lo tanto, se descalcifica. artritis tuberculosa el hueso se mantiene descalcificado, agregndo se las otras alteraciones ya conocidas (vase "Semiologa del sistema seo). En la artritis no tuberculosa el hueso se calcifica secundariamente, por osificacin del tejido de granulacin. Los msculos vecinos a la articulacin se relajan, los otros se contraen, determinando termedia) . Puede do existe posiciones haber derrame o la no especiales derrame: (generalmente hidrartrosis, muestra la denominada o posicin in

hemartrosis en

piartrosis. los sitios

Cuan en que

articulacin

prominencias

normalmente existen depresiones. Estas prominencias dan la sensacin de l quido a mayor o menor tensin. Cuando la tensin no es grande, es posible desplazar el lquido de una zona a otra de la articulacin.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

197

si

El hay

carcter del poco dolor

lquido slo puede sospecharse por el examen clnico: sospechar hidrartrosis; si se provoca, crepitacin den

tro de la articulacin se sospechar hemartrosis; si hay fiebre y el dolor es grande se pensar en piartrosis. Pero slo la extraccin por puncin revelar la verdadera naturaleza del

lquido. La movilidad activa y pasiva estn limitadas y son dolorosas. Los ganglios regionales suelen estar infartados. Existen dimentacin los signos generales casos de infeccin se (fiebre, taquicardia, de eritrosepo acelerada). Los agudos acompaan leucocitosis que

linuclear, y los crnicos, de linfocitosis relativa. Para determinar cul es la causa de una artritis cuidadosamente todos los sntomas, no slo locales, sino generales.

habr

examinar

La artritis sptica se caracteriza por la fiebre irregular con grandes elevaciones, la participacin frecuente de varias articulaciones, el carcter pu rulento del lquido de puncin, el mal estado general. La artritis gonocccica, por la presencia de una blenorragia, el derrame generalmente poco abundante, la gran periartritis y la tendencia a la rigidez. La artritis gotosa, por la hiperuricemia y la predileccin por la articu lacin metatarsofalngica del dedo gordo. La artritis alrgica se acompaa generalmente de gran dolor, hidrar trosis y temperatura alta. Los sntomas remiten espontneamente en pocas horas o das. La forma ms comn es la que sigue a una inyeccin de sueros sanguneos. La artritis tuberculosa comienza, a veces, algunas semanas despus de un traumatismo aparentemente poco importante. El dolor es mayor de noche y suele ser causa de un despertar brusco acompaado de un fuerte quejido. A veces el dolor se localiza fuera de la articulacin afectada: en la tubercu losis vertebral suele doler la cadera, y en la tuberculosis de la cadera (mal denominada coxalgia) suele doler la rodilla. La articulacin est inmovlizada por la contractura muscular. A veces la piartrosis se abre al exterior, quedando una fstula con poca tendencia a cerrar.

D) Artrosis.
Es un sndrome caracterizado por dolor, acompaado frecuentemente sntoma picos idnticos de a infla loro los de aumento o limitacin de movimientos, pero sin ningn matorio ni infeccioso. La mayora de los reumatismos crnicos son artrosis. Radiolgicamente se presentan osificaciones en forma de en los puntos de insercin ligamentaria. Estos picos son

PIEIRO SORONDO.

198

SEMIOLOGA GENERAL

que

existen

en

la

espondiloartrosis

deformante

(vase

la

radiografa de

corres en

pondiente en el captulo sobre "Semiologa de la columna vertebral). No Hay sntomas locales de inflamacin ni generales cambio, se insuficiencia

infeccin;

encuentran sntomas del trastorno que ha originado la artrosis: articular, enfermedades del sistema nervioso, disendocrinias, se

nilidad, traumatismos. E) Reumatismo. El trmino reumatismo, genrico e impreciso, sirve para designar un

gran nmero de enfermedades articulares dolorosas, agudas o fecciosas o distrficas, como ser, el reumatismo cardioarticular el sptico, el gonoccico, el gotoso, el deformante, etc.

crnicas, in de Bouillaud,

En realidad debera reservarse el trmino de reumatismo nicamente para designar el de Bouillaud y emplear en los dems casos el que corres pondiera a la causa plemente artropatas nas, etc. Sin para embargo, se no caracterizar, de la enfermedad, hablando de gonoccicas, spticas, gotosas, sigue slo el usando de todava la sino artritis, artrosis o sim distrficas, disendocri de reumatismo inflamatorio agudo de

denominacin el

Bouillaud,

reumatismo poliarticular

crnico y el reumatismo degenerativo crnico. El reumatismo cardioarticular o Bouillaud o fiebre es una enfermedad reumtica, infecciosa o a

reumatismo

enfermedad reumtica o infeccin reumtica, germen desconocido, aunque un estreptococo

ha sido frecuentemente sospechado. El reumatismo cardioarticular puede afectar a todas las serosas y visceras orgnicas, pero a la que ataca siempre es al corazn provocando una carditis (del griego cardia, corazn, y el sufijo itis, inflamacin). Despus del corazn, las articulaciones son los rganos ms comnmente atacados. El cuadro clnico se inicia con una angina y un sndrome febril de intensidad variable, a veces con fiebre alta. De ordinario, se inflaman varias articulaciones, rodillas, tobillos, dedos del pie y de las manos, muecas, etc. En algunos aparece tumefaccin periarticular, en otros el edema es intraarticular. El proceso inflamatorio es doloroso, inmovili zando reflejamente las articulaciones, pero nunca supura ni anquilosa. La fiebre es irregular y su descenso se acompaa de transpiraciones profusas. La auscultacin cuidadosa del corazn, casi siempre permite apreciar modifica ciones del timbre del primer tono mitral. Slo ms tarde aparece el ruido de soplo. El electrocardiograma muestra un alargamiento del intervalo P-R con gran frecuencia. La eritrosedimentacin est acelerada, aun desaparecida la fiebre, la siempre y que la infeccin la reumtica sea activa. se Los dolores o articulares, con el fiebre probablemente misma infeccin, atenan ceden

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LAS ARTICULACIONES

199

salicilato el es

de

sodio. Pero El

Algunos todo

aprovechan

esta

circunstancia basado tiene ser en ms

para la

fundamentar no in el por la con

diagnstico. recomendable. pero las

criterio

diagnstico

teraputica

reumatismo

cardioarticular articulares

predileccin

fancia,

manifestaciones

suelen

intensas

aumento de la edad. Por el contrario, las lesiones cardacas son ms cons tantes y serias en los nios ms pequeos. La evolucin es variable. No es una enfermedad con ciclos definidos. Las recidivas son frecuentes, y temibles, porque entonces raramente escapa el corazn a lesiones graves en las vlvu las mitral y artica. El reumatismo cardioarticular puede afectar otras visceras. La ence falitis reumtica, es considerada la causa de la corea de Sydenham o corea menor o baile de San Vito. La iritis es una localizacin relativamente fre cuente. Mucho ms raras, son las meningitis, pleuritis, neumonas y nefritis. El eritema nudoso algunas veces puede atribuirse a la infeccin reumtica cardioarticular, pero su causa ms frecuente es la tuberculosis. El nimia: reumatismo artritis crnico inflamatorio crnica o artritis artritis infecciosa reumatoidea, crnica artritis (sino prodeformante atrfica,

liferativa, poliartritis crnica exudativa o seca, artritis adhesiva, reumatismo infeccioso crnico o reumatismo plstico, reumatismo secundario, reumatis mo focal y muchos otros), es una enfermedad o quiz sndrome sin rela cin etiolgica con el reumatismo cardioarticular de Bouillaud. La similitud est en que las articulaciones afectadas tambin muestran signos inflamatorios discretos. Hay tambin signos inflamatorios generales; febrcula de o los fiebre dedos moderada, leucocitosis, eritrosedimentacin acelerada. Comienza habitualmente por las pequeas

articulaciones

de las manos. stos se afilan y la piel deviene delgada y reluciente, demos trando la alteracin trfica (probablemente isqumica). Las articulaciones se deforman y se anquilosan parcial o totalmente. El hueso se atrofia en las zonas articulares (artritis atrfica), lo mismo que los cartlagos. Luego, se toman otras articulaciones mayores, provocando la atrofia refleja de los msculos periarticulares. La evolucin es crnica, con empujes agudos o subagudos. En estos momentos puede confundirse con el reumatismo poliarticular agudo de Boui llaud o fiebre reumtica. y electrocardiogrficas de cardioarticular. mal A veces hay anemia de tipo hipocrmico, con leucocitos en nmero nor o algo aumentados y una mononucleosis relativa. La eritrosedimentacin los sn el foco Pero dao nunca presenta las manifestaciones clnicas cardaco, caractersticas de ese reumatismo

est acelerada. Con cierta frecuencia se agregan a la sintomatologa articular, dromes de anaclorhidria y colitis. A veces es posible encontrar

PIEIRO SORONDO.

200

SEMIOLOGA GENERAL

sptico responsable de estas poliartritis crnicas. Es necesario examinar: a) la dentadura: sinusitis maxilares, hipertrficas quiectasias, colecistitis, caries, granuloma, piorrea; b) los senos de la cara y crneo: frontales, etc.; c) la faringe y las amgdalas: amigdalitis

o atrficas; d) sistema respiratorio: bronquitis crnicas, bronabscesos pulmonares, pleuresas; e) sistema digestivo: gastritis, colitis; f) sistema gnitourinario: prostatitis, anexitis, pielitis: en piel, uas, odos, ojos, etc.

g) localizaciones excepcionales: focos spticos Los pacientes son generalmente personas jvenes. Algunas artritis crnicas generalizada y leucopenia con

se acompaan de esplenomegalia, adenopata linfocitosis relativa. Esta condicin, en el nio

se conoce bajo la denominacin de sndrome de Still Chauffard, y en el adulto, como sndrome de Felty. Reumatismo crnico degenerativo (sinonimia; artritis degenerativa, ar tritis hipertrfica, artropata deformante, seudorreumatismo deformante progresiva, artritis seca, artrosis nudoso, reumatismo crnico senil, reumatosis,

osteoartropata deformante, poliartritis nudosa deformante progresiva, ar tritis climatrica). Son artropatas deformantes, de lesin inicial cartilaginosa, de naturaleza degenerativa, no inflamatoria. Cuando la destruccin cartila ginosa alcanza un cierto grado se perciben clnicamente frotes articulares. Pronto comienzan los procesos reactivos y regenerativos subcondrales a nivel de las epfisis, y la palpacin terna de dichos pertrfica) . La lesin que se pueden reconocer radiogrficamente. Por la inspeccin se puede comprobar la presencia de ostefitos, expresin ex procesos proliferativos cartilaginosa y (de la donde el nombre sea, de artritis las sino hi de que

destructiva

proliferacin

ocasionan

formaciones articulares (artropata deformante, osteoartropata deformante). La artrosis deformante no es una enfermedad sistematizada, cada articulacin particulares. Las se afecta articulaciones segn ms

las condiciones anatmicas y funcionales atacadas son la cadera, la rodilla, las dolor, cuarenta generales, por eso incapacidad aos no y hay

articulaciones del pie, el hombro y el codo. Frecuentemente es monoarticular. La semiologa puede esquematizarse en este trpode: funcional y deformacin. No conduce a la anquilosis. Las personas afectadas, generalmente han pasado los

gozan de buen estado general. No hay signos fiebre, ni leucocitosis y la eritrosedimentacin no se modifica. En las mujeres ocurre despus de la edad

inflamatorios del climaterio:

algunos

han pensado en una causa endocrina (artropata climatrica). La etiologa de la artrosis ha sido ya considerada en la pgina 187. Conviene agregar que en algunos casos las causas inflamatorias y generativas coexisten, siendo difcil atribuir la primaca a una u otra. eso, tambin se ha denominado, a estas formas, artropatas mixtas. de Por

CAPTULO XII

EXPLORACIN REGIONAL

CABEZA. CRNEO Y CARA. OJOS

men

Al examen general que da la impresin de conjunto, debe seguir el exa de cada regin orgnica. Siempre debe ser completo y minucioso. Se la palpacin, percusin, aus-

comienza por la inspeccin y se contina con cultacin, mensuracin y dems procedimientos clnicos.

EXAMEN DE LA CABEZA

Postura de la cabeza. La cabeza puede estar llevada hacia atrs, hacia adelante o a un costado: torticolis (del latn tortum, torcido; collum, cuello). La cabeza hacia atrs, es debida al espasmo de los msculos de la nuca, como ocurre en los sndromes menngeos (meningismo y meningitis), en el ttanos y en la intoxicacin por la estricnina. La cabeza hacia adelante, pue de encontrarse como una posicin defensiva en los abscesos retrofarngeos, las adenitis cervicales, mal de Pott y otras artropatas cervicales. En ciertas psi copatas y estados melanclicos, los pacientes permanecen horas, das y se manas con la cabeza inclinada hacia adelante, en actitud de meditacin. Movimientos de la cabeza. Movimientos rtmicos de la cabeza, ya sea

como signo afirmativo o, ms raramente, en sentido lateral, en seal de nega cin, pueden verse en la insuficiencia artica, a causa de la exagerada pulsa cin vascular originada por la gran presin diferencial (signo de Musset). Tambin puede aparecer en otras condiciones de pulsacin aumentada por gran presin diferencial, como el hipertiroidismo y la hipertensin arterial (figura 105). Movimientos espasmdicos, estereotipados, repitindose a in tervalos ms o menos iguales, entran en la categora de los tics (galicismo). Cuando son ocasionales y en sentido lateral, los movimientos espordicos de la cabeza pueden ser la manifestacin de un torticolis espasmdico.

202

SEMIOLOGA GENERAL

Tanto en la corea (del griego choreia, danza) menor o corea de Sydenham de los nios, raramente de los adultos, como en la corea mayor de Huntington de los adultos, aparecen movimientos desmesurados y arrtmicos de la cabeza.

Figura 86 Hidrocefalia.

En el raquitismo agudo de los nios suelen aparecer movimientos de balanceo, meneo o temblor de la cabeza y una traspiracin anormal.

Figura 87 Megalocefalia raqudea.

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

203

El volumen de la cabeza, es muy diferente de un individuo a otro, aparte de las variaciones raciales. Megalocefalia (del griego megas, grande; kephale, cabeza) o macrocefa lia (del griego makros, grande). Mesocefalia (del griego mesos, medio) y microcefalia (del griego mikros, pe queo) . La macrocefalia es acentuada en la hidrocefalia (del griego hydor, agua; kephale, cabeza), y alcanza menores proporciones en la hipertrofia cerebral, raquitismo y cretinismo. En la hidroce falia, el crneo, muy desarrollado, con una frente prominente, amplia (frente olmpica), contrasta con la cara, que parece pequea.
Figura 88 Microcefalia.

La hidrocefalia puede ser congnita o adquirida, siendo debida al aumen to del lquido cefalorraqudeo intracra

neano, por un exceso de secrecin (meningitis, etc.), a un trastorno de la cir culacin (adherencias, cicatrices, malformaciones) o una deficiente reabsor cin del lquido (aracnoiditis y hemorragias subaracnoides). La tensin

del lquido cefalorraqudeo explica que los nios muestren un retardo del cierre de las fontanelas, que aparecen prominentes, ra 86). tensas, renitentes (figu

La sfilis hereditaria, es causa oca sional de la hidrocefalia, provocando meningitis serosas, pero est lejos ser la nica etiologa. En un adulto, quejndose que sombreros le quedan cada vez de los ms

chicos, por crecimiento de la cabeza, se debe pensar en la enfermedad de Paget (ver captulo X). El raquitismo provoca una locefalia, de forma ms bien cuadramega Figura 89

da, por ensanchamiento de los huesos Acrocefalia.


PADILLA.

204

SEMIOLOGA GENERAL

craneanos por rietales (figura

formaciones osteoides, especialmente 87). En los nios, las fontanelas

en el frontal y tardan en cerrarse del el poco ancho

los pa pero no cere Es

hacen prominencia. (Consultar pgina 181.) La microcefalia acentuada es una consecuencia bral; suele observarse en los idiotas y en los imbciles (figura 88). ndice ceflico. Es la relacin entre el largo y tas dimensiones se toman con la ayuda de un comps cirtomtrico.

desarrollo del crneo.

ndice ceflico = ---------------------------.


Braquicefalia (del griego largo brakys, corto), cabeza corta, es la que tiene un ndice mayor de 80. Mesaticefalia (del griego mesatos, que est en me dio) , es la cabeza con un ndice ceflico entre 75 y 80. Por debajo de 75, se de nomina dolicocefalia (del griego doli-

ancho X 100

chos, alargado).
La variable, forma ceflica yendo del es tambin muy ovoide alargado

hasta el cuadrado. La acrocefalia (del griego akros, extremidad, punta) es la deformacin del crneo por aumento de la altura, a causa de una osificacin prematura de las suturas sagital y coronaria (fi gura 89). Entre otras causas, se ha sealado la sfilis congnita. Los trmi nos hipsocefalia (del griego hypsos, al tura) , oxicefalia (del griego oxys, pun tiagudo) y pirgocefalia (del griego pyrgos, torre), como lo indica la etimo loga, se utilizan para otras deformacio acrocefalia. Se acompaan, a veces, de otras pueden ser circunscriptas. En los nios, pro

nes

craneanas Las

semejantes

la

malformaciones congnitas. alteraciones craneanas tuberancias osteoides, especialmente en el frontal y los parietales, son caracte rsticas del raquitismo. Los procesos de periostitis y ostetis sifiltica, provocan tumefacciones, blandas en un comienzo y que dejan luego cicatrices duras, nodulares, adhiriendo las partes superficiales a los huesos subyacentes. Las deformaciones craneanas pueden ocurrir en la enfermedad de von Recklinghausen, tambin denominada ostetis u osteosis fibroqustica, debida al hiperparatiroidismo (figura 90). La palpacin del crneo permitir con

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

205

tralorear ciertos datos de la inspeccin y el reconocimiento de otros de signi ficacin diagnstica. Crneotabes (del griego kranion, crneo, y del latn tabes, reblandeci miento) o crneomalacia (del griego malakos, blandura), es un ablanda miento de los huesos craneanos, gene ralmente circunscripto. Es frecuente en el raquitismo,* donde se comprue ba tambin la ausencia de soldadura de las suturas y la apertura de las fontanelas. (Ver pgina 182.) Los traumatismos craneanos ori ginan la formacin de pequeos de rrames o bolsas sanguneas; ya entre la piel y la aponeurosis, o por debajo de sta, duras, resistentes a la palpa cin en la periferia y con una depre sin ms blanda cntrica, simulando el hundimiento seo de una fractura. (Hematoma del recin nacido y otros.) Los tumores craneanos ms frecuenFigura 91 Parlisis facial del lado derecho hace veinti cinco aos.

tes son los quistes sebceos (por obs truccin de una glndula sebcea), el adenoma sebceo, de crecimiento ms o menos rpido, quistes dermoideos, papilomas, lipomas (frecuentes en la fren* de cuya la seas. tanelas esta edad El raquitismo D, es se es un una enfermedad alteracin en de la el carencia de y las vida. del por del la carencia de de los de vitamina del huesos sta, el radio, D. en sern rosario frente la Una y las de del niez. las deficiencia fsforo, Segn fonen surco

vitamina en en que los de

causa produce ce

una la cierre

metabolismo intensidad seas, y del

calcio

consecuencia Craniotabes,

trastorno

desarrollo suturas Luego, cubito

alteraciones

falta primeros

ensanchamiento

meses

aparecen

raqutico, olmpica,

sanchamiento

las

extremidades

inferiores

de Harrison, pecho de polo, cifosis y cifoescoliosis, deformidades del fmur y de la tibia (cuando el nio ya camina), alteraciones de los huesos de la pelvis, etc. El diag nstico del raquitismo evolutivo se hace por la comprobacin de las alteraciones seas, el examen radiolgico de los huesos, la determinacin de la sean o al la los y de concentracin gordos, con del el son Las (al del fsforo vientre causas pocas menos, meta y de la fosfatasa en la sangre y en ltima instancia, por un ensayo teraputico. Se debe pensar en raquitismo, en nios plidos, aunque abultado, irritabilidad, predisponentes. ms en propicias nuestro presentando debilidad. Estn para pas). la Para en Las ms la cabeza movimientos oscuras los raquitismo detalles (falta son el el nios de de viviendas expuestos del mayores

balanceo exposicin y invierno tomo

temblor, sol), mellizos. primavera Semiologa

traspiracin,

prematuros

aparicin

consltese

bolismo del doctor Fong.


PADILLA.

206

SEMIOLOGA GENERAL

te),

epiteliomas

(a

veces

degeneracin

de

un

papiloma).

Los

sarcomas

gene

ralmente nacen de los huesos del crneo. El aneurisma cirsoideo tiene predilec cin por la regin temporal. Es bastante frecuente. El examen del pelo, debe hacerse respecto a la cantidad, distribucin, color, aspecto, consistencia, forma lacia o crespa, de acuerdo con las nocio nes dadas en la pgina 104. Cada una de esas condiciones puede ofrecer signos de valor para el diagnstico de una afeccin general o el reconocimiento de la edad, de ante cedentes raciales o condiciones sociales. La comprobacin de parsitos, de erosiones veces los por el rascado, de dermitis de la del cuero cabelludo, nuca y del cuello. explican muchas infartos ganglionares

FRENTE

La

frente

normal

es

amplia

despejada.

Pequea

hundida,

en

los

idiotas y microcefalos. La frente muy amplia, prominente, comnmente deno minada olmpica, ha sido descripta en la heredosfilis pero puede ser tambin la expresin del raquitismo o de una discreta hidrocefalia de la niez. Otras veces, es slo una forma constitucional familiar. La piel de la frente puede exhibir erupciones o ulceraciones de acn, viruela, varicela, sfilis, tuberculosis, neoplasias, como cicatrices de trauma tismos, lesiones u operaciones anteriores. Las arrugas de la piel de la frente traducen los estados de nimo. El borramiento de las arrugas de un lado, es uno de los signos de la parlisis facial perifrica, o parlisis de Bell. Ordenando cejas, la impotencia motora se manifiesta claramente. tona de la musculatura frontal, acentuando diente, sobre todo, al hablar y gesticular. Otras los pliegues gura 91). Cejas. Las cejas son rganos estticos formados Complementan la expresin y la mmica facial. por pelos valor en a la forma de arco. de veces, y del lado de la paraltico frente y se arrugas las atrofia al enfermo levantar las

Por el contrario, una parlisis de Bell ya curada, puede dejar una hiper arrugas la del lado correspon borrndose

musculatura,

quedando una

impotencia motora (fi

No hay estudios serios que permitan atribuir las cejas como signo del carcter o de la mentalidad.

disposicin

La alopecia de las cejas, puede observarse en la sfilis (en forma difusa

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

207

en abras), acompaando a la alopecia del cuero cabelludo. Signo del mni suele de comenzar alopecias por de

bus de Fournier. Aparece en el perodo secundario y es transitorio. La alopecia originada por la lepra es definitiva y
la extremidad de la ceja.

Las

alopecias

del

cuero

cabelludo

suelen

acompaarse

las cejas (pelada, caspa, etc.) (ver captulo VI). En el hipotiroidismo, las cejas son ralas, de pelos secos, opacos, quebra dizos, y en la cola suele acentuarse la alopecia. Las cejas por su prominencia constituyen una de las regiones de la cara ms expuesta a los traumatismos. Las contusiones, aun no muy fuertes, lle gan a provocar heridas cortantes, debido a que el reborde orbitario es filoso. Si la herida no se abre al exterior, la hemorragia puede originar hematomas de consideracin, a causa de la laxitud del tejido celular regional. Las cica trices, ya sean de estas heridas como de otras lesiones de la piel, fornculos, frecuentemente no se recubren de pelo (alopecias cicatrizales). Las cejas suelen ser asiento de fornculos y quistes sebceos. La cola de las cejas es un lugar de predileccin de los quistes dermoideos de origen congnito. Estos quistes suelen aumentar rpidamente de tamao en la pu bertad, pero no son malignos. LOS OJOS Los prpados deben ser examinados en su forma, posicin, color, en sus movimientos, y en sus apndices, las pestaas. El examen debe comenzar con los ojos cerrados y luego abiertos. La forma de los prpados puede alterarse a raz de procesos anteriores, cicatrices, o por procesos actuales, en plena evolucin. Entropin (del griego entos, dentro; trepo, yo giro), es la inversin del borde palpebral de modo que las pestaan molestan la conjuntiva ocular. Esta inversin puede ser por hipertona del orbicular de los prpados o a consecuencia de retracciones conjuntivales, como en el tracoma u otras afecciones conjuntivales, como las diftricas, sifilticas, tuberculosas, o ci catrices de heridas y quemaduras. El ectropin (del griego ektos, fuera; trepo, yo giro), es la torsin del pr pado hacia afuera, quedando una porcin de conjuntiva palpebral al des cubierto, lo cual provoca su inflamacin y mucha molestia, adems del tras torno esttico. El ectropin, puede ser debido a un espasmo del orbicular, que por cir cunstancias mecnicas especiales, diametralmente opuestas a las provocado ras del entropin, lleva el borde libre del prpado hacia adelante; otras veces, por el contrario, es causado por la parlisis del orbicular o por una simple
PADILLA.

208

SEMIOLOGA GENERAL

hipotona cualquier

del causa

mismo

(ectropin o

senil). traumtica,

El

ectropin destruyendo

cicatrizal total o

ocurre

por

inflamatoria

parcialmente

la piel del prpado y reemplazndola por tejido cicatrizal (figura 92). Los prpados se alteran frecuentemente en su forma por la presencia de edema. El tejido laxo palpebral se deja fcilmente distender y por esa razn se acumula el lquido edematoso. Ese es el motivo de que se muestren all, precisamente, los edemas renales, que en realidad son edemas generalizados. Pero no todos los edemas palpebrales son de origen renal. Los prpados se hinchan cuando se producen esfuerzos continuados, como en la tos convulsa, en los resfros fuertes, a causa de la congestin de toda la regin, durante el sueo muy prolongado, en las intoxi caciones medicamentosas o accidenta les con los compuestos yodados y arsenicales, en las trombosis de los senos venosos, en ciertos trastornos endocri nos (trastornos ovricos, edema , pre menstrual) , enfermedad de Chagas, tri quinosis. La laxitud del tejido palpe bral, explica el porqu pequeos trau matismos, como picadura de insectos, produzcan tumefacciones o hinchazo nes desproporcionadas a la causa. El edema originado en un lado, puede pro pagarse al otro, por el dorso de la nariz. Para precisar la causa de un edema pal pebral, se comienza investigando si es

Figura

92

Ectropin.

o no inflamatorio (rojez, dolor y temperatura aumentada). En seguida, pre via separacin de los prpados, se examina el estado de las partes profundas (conjuntiva, globo, rbita). Una tumefaccin inflamatoria entre la nariz y el ngulo interno del ojo, con gran edema palpebral, frecuentemente es una celulitis o hemolticos. Una absceso deformacin orbitario de los consecutivo prpados, a una a etmoiditis la del por edema, estreptococos puede ser

parecida

debida al enfisema, o sea la penetracin de aire en el tejido laxo subcutneo. Proviene de las cavidades vecinas a la rbita, especialmente de las clulas etmoidales, apareciendo bruscamente, al elevarse la presin del aire, en las fosas pasaje nasales, de aire, al es sonarse las narices una o toser. sea. Naturalmente, La blandura para y ocurrir el al necesaria fractura crepitacin

tacto, son los signos caractersticos.

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

209

El mixedema tambin se acenta en la regin palpebral, pero un examen atento, siempre permite distinguirlo del edema (figura 93). En en las los leuce pr mias Iinfoideas, suelen formarse pados, que parecen edema (figura 94). cmulos linfoideos (linfomas)

Los prpados se ponen rojos, por congestiones pasajeras, llanto, los resfros, o por inflamaciones agudas o crnicas: griego biepharon, prpado y el sufijo itis, inflamacin). La nica, sobre todo acompaada de mareos o cefaleas, debe invitar a un examen

como la del blefaritis (del blefaritis cr

Figura 93

Figura 94

Seudoedema palpebral por mixedema.

Linfoma en una leucemia aguda simulando edema palpebral.

de la vista, para descubrir vicios de refraccin o alteraciones de la agudeza visual. Un enrojecimiento localizado, puede ser la iniciacin de un orzuelo (del latn ordeolus, pequeo grano de cebada), foliculitis estafiloccica de la El glndula chalacin pilosebcea (del griego palpebral, chalazin, que frecuentemente es un llega pequeo a la supuracin. duro, en granizo) nodulo

el espesor de los prpados, provocado por una inflamacin crnica de las glndulas de Meibonius. El agente causal del chalacin no est bien esta blecido. Entre las inflamaciones flegmonosas de los prpados, se cuentan el absceso, los fornculos y la pstula maligna. Ojeras, se denomina ordinariamente a las manchas lvidas o azuladas situa das debajo de los prpados inferiores. Las ojeras se pronuncian en el emba razo, en la menstruacin, en los estados de cansancio, despus de excesos ve
PADILLA.

210

SEMIOLOGIA GENERAL

nreos o de malas noches y en las enfermedades consuntivas. La coloracin azul, es debida a la visibilidad de los capilares venosos a travs de la piel delgada. Las orejas pronunciadas suelen ser caracterstica familiar, sin sig nificacin clnica alguna. Las hemorragias en forma de manchas, ocurren en los estados hemorragparos cutneos; las hemorragias difusas, en las contusiones directas y en las fracturas de la base del crneo. Suelen propagarse hasta el prpado inferior. Son de gran valor diagnstico.

Figura 95 A, ptosis del prpado; B, blefarochalasis o seudoptosis palpebral.

La ptosis del prpado superior puede ser congnita o debida a una par lisis del nervio motor ocular comn (figura 95 A). Ante todo, debe distinguirse la ptosis verdadera de blefarochalasis (del griego blepharon, prpado; chalasis, vocada por alteraciones anatmicas del prpado, aumentando esta razn, hacindolo colgante (figura 95 B). La ptosis originada por parlisis del motor ocular, se acompaa frecuen temente de parlisis de los otros msculos de su inervacin; siendo una ptosis aislada, es decir, sin otros signos de parlisis del motor ocular, es necesario pensar en una lesin nuclear. La miopata ptosis o un palpebral es raramente bilateral. Las meningoencefalitis, una traumatismo craneano tambin pueden ser la causa. Una Iila seudoptosis o relajacin), pro su peso y, por

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

211 la presin infraocular, sndrome de Bernard-

gera

ptosis

con

enoftalma,

miosis,

disminucin constituyen

de el

Horner por parlisis del simptico cer vical. Adems, la piel de la cara del lado afectado aparece seca y caliente. Lagoftalmos (del griego lagos, lie bre; ophthalmos, ojo), es la oclusin in completa de los prpados, ya sea a consecuencia de heridas, de la exoftalma pronunciada, como en la enfermedad de Basedow-Graves, o de la parlisis fa cial perifrica. En este ltimo caso, si se ordena al paciente cerrar los ojos, el ojo del lado paralizado se cierra in completamente y el globo ocular se di rige hacia arriba (signo de Bell). Y hacindolo mirar hacia arriba, el ojo del lado paraltico sube ms (signo de
Figura 96 Parlisis facial perifrica. Signo de Bell.

Negro) (figura 96). Epicanto (del

griego

epi,

sobre;

kantos, ngulo del ojo), es un repliegue cutneo en forma de media luna, avan zando sobre el ngulo interno del ojo, pudiendo en los casos muy pronuncia dos molestar la visin. Coincide gene ralmente con una depresin de la raz de la nariz. En los nios, puede des aparecer con el desarrollo de la nariz. El epicanto coincidiendo con una pa lidez verdosa o amarillenta, da aspec blephato mongoloide a la facies (figura 97). Blefarospasmo (del griego

ron, prpado; spasmos, estiramiento), es una oclusin de los prpados, espasmdica, persistente o intermitente. El parpadeo normal, es el cierre pasajero y rpido, en nmero de dos a tres por minuto. Cuando se hace mucho ms frecuente o ms intenso, es anormal y se lo titula blefarospasmo clnico (del griego klonos, agitacin).

Figura 97 Epicanto.
PADILLA.

212

SEMIOLOGA GENERAL a irrita

El blefarospasmo, ordinariamente, es un fenmeno reflejo, frente ciones de los ojos o prpados, ms raramente de origen neurtico o psquico.

Los tics o movimientos repetidos involuntariamente, estereotipados, afec tan con frecuencia al orbicular de los prpados. Sern estudiados con la Se miologa nerviosa, por Dassen y Fustinoni. Para explorar la fuerza del orbicular de los prpados y descubrir su pare sia, se ordena al enfermo cerrar fuertemente los ojos y se compara el cierre de cada uno de ellos. Luego, una vez cerrados, el medico trata de separar ambos prpados, observando la fuerza que debe hacer en uno y otro lado.

Figura 98 Exoftalma unilateral.

Figura 99 Exoftalma bilateral.

Xantelasma (del griego xanthos, amarillo; elasma, placa), son pequeos levantamientos de color amarillento, de forma oval, aplanados, situados ya sea en el prpado superior o en el inferior, o en ambos. Son conglomerados de esteres de la colesterina, en sujetos ictricos, diabticos o renales crnicos, por regla general. Raramente aparecen artes de los treinta aos. Las pestaas, pueden caerse con o sin lesin palpebral. Alopecia de las pestaas, puede ocurrir como consecuencia de cicatrices. En la pelada, donde es pasajera. de las cejas. Por pueden provocar la den ocasionar una En la sfilis, coincidiendo con la cada de los cabellos y el uso de cosmticos. Las enfermedades graves consuntivas cada de las pestaas. Todas las blefaritis crnicas pue alopecia ciliar, como tambin anomalas de implantacin,

de desarrollo y de trofismo en general.

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

213

Triquiasis (del griego thrix, trichos, pelo), es la direccin viciosa de las pestaas, implantndose muy atrs en el borde palpebral o creciendo oblicua mente, irritando la conjuntiva y la crnea. La causa ms frecuente es la conjuntivitis granulosa de los pases clidos, denominada tracoma (del grie go trachyma, de trachys, rudo). Antes de examinar las conjuntivas, se estudiar el globo ocular en su con junto, comparando un ojo con el otro en su tamao, posicin y movimientos. La exoftalma, es la prominencia acentuada del ojo. Bilateral, unilateral, constituye uno de los signos ms aparentes del bocio exoftlmico raramente

Figura 100 Estrabismo convergente. o enfermedad de Basedow-Graves. Suele

Figura 101 Estrabismo sursumvergente. acompaarse, en esta enfermedad,

de los signos de Dalrymple, consistentes en que la hendidura palpebral agran dada permite ver una banda de esclertica alrededor de la crnea. El signo de Stellwag, es la rareza del parpadeo. Signo de Graefe, el prpado no acompaa al ojo cuando se dirige la mirada hacia abajo. Signo de Moebius, es la dificultad o insuficiencia de la convergencia ocular. Signo de Jellineck, es la pigmentacin melnica del borde palpebral. La exoftalma unilateral a evolucin rpida, puede ser la consecuencia de una hemorragia; un enfisema o un flemn de la rbita, o de una trombo flebitis de los senos. La exoftalma de evolucin crnica, puede ser tumo res de la rbita o inflamacin del tejido orbitario. Cuando es reducible se debe pensar en los tumores vasculares, y en el aneurisma arteriovenoso, en cuyo caso el globo ocular se suele encontrar animado de latidos rtmicos:
PADILLA.

214

SEMIOLOGA GENERAL

exoftalma pulstil. La exoftalma no reducible, es propia de los tumores, sarcomas, epiteliomas, fibromas, quistes hidatdicos o dermoides, etc.

verdaderos

Una exoftaima ligera, con midrasis, ensanchamiento de la hendidura palpebral y vasoconstriccin de la mejilla, constituyen el sndrome de excita cin del simptico cervical (sndrome de Parfour du Petit). Ya se ha mencionado la enoftalma (del griego en, en; ophthalmos, ojo), al describir el sndrome de Bernard-Horner en la ptosis simptica. Se la observa tambin cuando ha disminuido la grasa orbitaria por un adelgazamiento pro nunciado o por disminucin del contenido de la rbita, despus de la extir pacin de un tumor. Cuando los dos ojos no tienen sus ejes paralelos y, por consiguiente, miran en diferente direccin, se dice que hay estrabismo (del griego strabos, bizco). El estrabismo puede ser debido a la parlisis de un msculo motor del ojo. Ordenando dirigir la mirada hacia las distintas direcciones, se puede conocer cul es el msculo paralizado. En el estrabismo paraltico, se produce la doble visin o diplopa (del griego diploos, doble; ops, opos, ojos). Las imgenes visuales han dejado de producirse en puntos simtricos de ambas retinas. El estrabismo concomitante, no paraltico, es el ms frecuente. En l, la desviacin angular de los ojos, es siempre igual, cualquiera sea la direccin de la mirada. Resulta de la accin simultnea de dos factores principales: la disminucin de la agudeza visual de un ojo, congnita o adquirida, y la pre existencia de un trastorno en el equilibrio muscular. El estrabismo puede ser convergente, divergente, sursumvergente o deorsumvergente, segn el ojo bizco este desviado hacia adentro, afuera, arriba o abajo. El temblor del ojo, producido por movimientos oscilatorios, ya sea en sentido horizontal (el ms frecuente) o en sentido vertical, oblicuo o rota torio (ms raros), se denomina nistagmo (del griego nystagmos, yo guio los prpados). Puede aparecer estando el ojo en la posicin mediana o slo al ser llevado a las posiciones extremas. El nistagmo, puede ser debido a cualquier disminucin de la agudeza visual de naturaleza congnita, desde el simple albinismo, a las anomalas oculares ms considerables. Puede ser adquirido, como en los mineros de carbn (a causa de estar mirando continuamente hacia arriba, con luz deficiente); puede ser reflejo a una excitacin del odo interno, nervio vestibular, ya sea por afecciones del laberinto, del odo medio y aun del conducto auditivo externo. Varias afec ciones del sistema nervioso, siones o tumores cerebelosos. especialmente la esclerosis diseminada y las le

El examen de la movilidad ocular y su interpretacin se explican detalla damente en el tomo de sistema nervioso.

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

215

El examen de la conjuntiva permite recoger datos semiolgicos de im portancia. Para examinar bien las conjuntivas hay que saber dar vuelta el prpado superior. Se aconseja el siguiente procedimiento. Tomar el pr pado superior por el borde y las pestaas del medio, con el ndice y pulgar de la mano homnina para cada ojo. Hacer mirar hacia abajo al enfermo. Tirar el prpado hacia abajo y afuera, separndolo del globo ocular. Con la mano desocupada, apoyar sobre el prpado una sonda acanalada o un lpiz, por detrs del tarso. Sobre esa resistencia se da vuelta fcilmente el prpado superior (figura 102).

Figura 102

Maniobra para dar vuelta al prpado superior.

Para el examen de la conjuntiva del prpado y fondo de saco inferior, basta con separar el prpado del globo ocular apoyando la yema del ndice sobre la base de dicho prpado. En los casos de conjuntivitis con secrecin purulenta, se la recoge con una anza de platino esterilizada y se la extiende en un portaobjeto. Cuando es escasa, se la recoge en la vecindad de los pun tos lagrimales, en lugar del fondo de saco conjuntiva! La conjuntivitis (del latn conjunctivus, de itis, inflamacin), o inflamacin de la conjungere, la unir, y el sufijo tu

conjuntiva,

muestra

enrojecida,

mefacta, y a veces, con exudados purulentos. La conjuntivitis puede ser de causa local o general. Puede aparecer en todas las enfermedades infecciosas agudas, especialmente en el sarampin, enfermedades estreptoccicas y ble norragia. A menudo aparece como signo de intolerancia en los tratamientos con yoduro de potasio o los arsenicales.
PADILLA.

216

SEMIOLOGA GENERAL

La ordinario

conjuntivitis acompaada

con formacin de pequeas de queratitis (inflamacin de

ampollas (flictenular), de la crnea) o queratocongeneral pobre

juntivitis, puede ser en los nios la manifestacin de un estado con defensas disminuidas, debido a una dieta defectuosa (hipovitaminosis). pre Las conjuntivas plidas, solicitar un examen de

hacen presumir una anemia, debindose siem sangre. La coloracin amarillenta de una icte frecuentemente lagrimal, pre y ophthalmos; epi, sobre,

ricia, se destaca netamente sobre el fondo blanco de la esclertica. Una coloracin marrn pardusca o gris azulada, aparece usando colirios a base de sales de plata: argiria (del griego argyrion, plata). La sequedad anormal de las conjuntivas por hiposecrecin dispone a la ulceracin: xeroftalmos (del griego xeros, seco,

ojo). El xeroftalmos aparece en la hipovitaminosis A y en la arriboflavinosis. El derrame de las lgrimas se denomina epifora (del griego

y phora, agujero, derrame). La epifora puede deberse a una hipersecrecin lagrimal o a un defecto en la salida de las lgrimas por obstruccin de las vas lagrimales u otras causas. La abundancia de lgrimas proviene ms a menudo de una obstruccin del canal lagrimal que de una hipersecrecin. La hipersecrecin puede ocurrir por cualquier irritacin o de la crnea, o aun por lesiones internas del ojo. la Ms estimulacin nerviosa ms frecuente es la emotiva. (trigmino). Naturalmente de la conjuntiva es por lagrimal

raramente

hipersecrecin

La obliteracin de las vas lagrimales se puede deber a matorios oculares (conjuntivitis, dacriocistitis, pericistitis, etc.), o colocacin defectuosa de los puntos lagrimales, a cuerpos compresiones tumorales. La inflamacin de la mucosa nasal (coriza, rinitis),

procesos infla a la atresia extraos o a puede trastornar

temporariamente el desage lagrimal. En la parlisis facial, la parlisis de las fibras musculares de los cana lculos lagrimales (msculo de Horner), es tambin causa de epifora. La hipertrofia de las glndulas lagrimales conjuntamente con la hiper trofia de las glndulas salivales, constituye el sndrome de Mikulicz. Las etiologas ms frecuentes de este sndrome son, por su orden, y raz leucemia y otras de de linfoca sarcoma. Existen formas sin etiologa conocida (idioptica) rcter familiar, ambas muy raras. Las hemorragias subconjuntivales pueden sobrevenir a

esfuerzos

de cualquier naturaleza (tos, vmitos, etc.), de pequeos traumatismos loca les, o en forma aparentemente espontnea, en los arteriosclerosos, con o sin hipertensin arterial; en en las endocarditis spticas. La pingucula (del llenta, de pequeo forma latn petequial, pinguis, a en es los una estados pequea de hemorragparos elevacin y

grasa)

amari en

tamao,

dos

cuatro

milmetros

dimetro,

situada

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

217

la conjuntiva bulbar hacia el ngulo interno, cerca de la crnea. Es una degeneracin hialina de la conjuntiva. Se ha atribuido a una irritacin cr nica. Aparece en las personas de cierta edad. El pterigin (del griego pterygion, ala pequea), es un pliegue de la conjuntiva, de forma triangular, con vrtice hacia la crnea y la base hacia el fondo de saco conjuntival o los ngulos del ojo. A veces es tenue, pero otras, es carnoso, grueso, lleno de vasos. Hay quien piensa que es un grado ms avan zado de la pingucula; en realidad su etiopatogenia no est bien establecida. La esclertica, desde el punto de vista de la semiologa general, presenta algunas anormalidades dignas de men cin. Las manchas negruzcas o apiza rradas rados de la esclertica son conglome o adqui pigmentarios congnitos

ridos (ocronosis, alcaptonuria). Otras veces, son indicios de que el individuo ha tenido una escleritis. Por analoga con las afecciones de otros tejidos fi brosos, tendones, sinoviales, etc., las in flamaciones suelen ser de naturaleza reumtica o gotosa. La congestin cr nica acompaada de picazn, fotofobia y trastornos de la agudeza visual, a me nudo son signos de avitaminosis A o de arriboflavinosis.* brillante, dejando es ver los suele La a esclertica su pigmentos acompaar a azul
Figura 103 Esclerticas azules, que, con la osteosatirosis y la sordera, constituyen la semiologa ms llamativa de la enfermedad de Lobstein.

debida

transparencia, coroideos la os-

subyacentes;

teosatirosis o enfermedad de Lobstein (figura 103). La esclertica, como todos

los tejidos

elsticos,

tiene

gran

afi

nidad por la bilirrubina. Su color blanco permite, por otra parte, apreciar muy bien su teido ictrico. El aumento de la presin intraocular, puede originar la distensin global de la esclertica, con aumento del globo ocular: buftalma

* Se denomina arriboflavinosis a la deficiencia en riboflavina (vitamina B2 o vi tamina G). El cuadro sintomtico lo constituyen los trastornos visuales: picazn de los ojos, fotofobia, xeroftalmos, astenopa y disminucin de la visin no corregible con lentes. A estos trastornos subjetivos siguen la congestin de los vasos sanguneos de la conjuntiva, alrededor de la crnea y luego la invasin de sta, por capilares de neoformacin. A estos sntomas y signos visuales se agregan sntomas de glositis, fisuras de los ngulos de la boca, molestias y lesiones en los labios. Las lesiones oculares son las ms precoces, pero al principio pueden ser invisibles a simple vista, debiendo ser buscados con la ayuda de una lmpara de hendidura.
PADILLA.

218

SEMIOLOGA GENERAL

(del griego bous, buey; ophthalmos, ojo), especialmente en los nios; otras veces, la esclertica cede en unos o varios puntos, producindose una peque a hernia, con deformacin del ojo: de uvas; oma, tumor). El examen de la crnea ofrece gran inters. El arco senil, es un anillo grisceo rodeando la crnea, formado por un depsito de subs tancia lipoide, ocurriendo con la edad. Empieza en el semicrculo superior. Existe a veces en adultos jvenes normales. La lnea verde de Fleischer y Kaiser, es una faja de dos a tres milmetros de anchu ra rodeando el limbo corneano. Generalmente, para verla es nece sario iluminar con una lmpara de hendidura. Aparece en algunos ca sos de degeneracin hepatolenticular (enfermedad de Wilson), aun vulgarmente denominadas nubes, son
Figura 104 Vascularizacin de la crnea por deficiencia riboflavina (vitamina B2 o vitamina G). de

estafiloma

(del

griego

staphyle,

racimo

antes de la aparicin de los signos neurolgicos. Las opacidades de la crnea, manchas cicatrizales, indelebles. Las ms tenues, poco opacas, dejando pasar la luz, son las nubculas; las ms intensas, bien blancas y opacas, son los leucomas (del griego leucos, blanco; oma, tu mor). Las nubculas y leucomas presentan las ms diferentes for mas y extensiones, segn las ulce raciones o heridas que las origi naron.
Figura 105 Catarata. Las pupilas aparecen blanquecinas por enturbia miento del cristalino.

La vascularizacin de la cr nea es un signo de avitaminosis A o de arriboflavinosis (figura 104). Las manchas corneanas blan cas o grises, pueden no ser cicatri este y caso, la aparecen superficie inflamatoria los signos de la

zales, sino la manifestacin de una queratitis (del griego keras, keratcs, cuer no, y el sufijo itis, inflamacin). En inflamacin, tra intacta; enrojecimiento, la mancha tumefaccin, y la muestra es ms ms pequeas profunda. frecuente

ulceraciones. En la queratitis intersticial, la superficie de la crnea se encuen blanca reaccin En los nios, la causa puede ser una sfilis congnita, pero mente es un signo de avitaminosis A o de arriboflavinosis.

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

219

El

estafiloma,

tumoracin

de

la

crnea, es una cicatriz ectsica de bida al debilitamiento de la pared, por una lcera profunda. Se sue le ver en la oftalma gonoccica. En el queratocono (del grie go keratos, cuerno; konos, cono), la crnea adquiere una forma cni ca. Todava no se conoce bien su etiopatogenia. El iris, es el diafragma mem branoso, pigmentado, situado de trs de la crnea, formado por fi bras musculares, radiadas y circu lares, destinado a contralorear la cantidad de luz que llega al ojo. Est inervado por el vago, el motor ocular comn y el simp

B
Figura 106

A, pupilas deformadas angulosamente en las iritis; B, pupilas con deformaciones curvilneas en las lesiones nerviosas.

tico. En el centro, se encuentra un donde penetran los rayos lumi nosos. Las fibras del nervio va go que llegan con las del motor ocular comn son constrictoras, y las del simptico, dilatadoras de la pupila. Las pupilas son de color negro, pero las nubculas corneanas, las opacidades del cristalino (catarata, del griego katarrassein, entur biar) y los procesos inflamatorios pueden volverlas blancas grisceas, blancas amarillentas y rosadas (fi gura 105). En las cataratas que no son seniles, traumticas, comatosas o diabticas, se pensar en el tanto ms si hay signos tetnicos. Las pupilas pueden tener una forma irregular, en lesiones nervio sas y en lesiones oculares, pero tambin pueden ser una malfor macin congnita. Las deformaciones glaudebe

agujero

circular,

que

es

la

pupila, por

hipoparatiroidismo,

A, coloboma, pupila mutilada; B, ectopia pupilar; C, palicoria.

en

las

iritis,

presentan

ordinariamente
PADILLA.

220

SEMIOLOGA GENERAL

ngulos o puntas, mientras que en las lesiones nerviosas, la pupila se hace ovalada o policclica sin ngulos o puntas. La ectopia pupilar, don de la pupila no ocupa el centro del iris, es tambin un trastorno congnito sin mayor significacin (figura 107 A y B). La falta de pupila se denomi na acoria (del griego a, privativo; kore, pupila). La existencia de va rias pupilas: policoria (del griego polys, muchos; kore, pupila), pro duce trastornos de la acomodacin y de la refraccin (fig. 107 C). La pupila pequea, de dime tro de dos milmetros o menos, miosis (del griego myeo, yo guio

Figura 108
A, miosis: el dimetro de la pupila es de 2 mil metros o menos; B, midrasis: el dimetro pupilar es de 4 milmetros o ms.

el ojo), midrasis

como la pupila agrandada, de dimetro de 4 milmetros o ms, (del griego mydriasis, dilatacin), pueden ser la consecuencia de constituyen signos de (del

afecciones oculares, pero mucho ms frecuentemente gran importancia en semiologa del sistema nervioso (figura 108). La diferencia de tamao entre griego anisos, diferente; kore, pu pila). Puede ser de origen cong nito, pero mucho ms frecuente mente la anisocoria es adquirida. Considerar primero una posible di ferencia de visin o refraccin en tre los ojos. Examinar si ambas pupilas reaccionan a la luz y a la las pupilas, se

denomina

anisocoria

Figura 109 Anisocoria.

Las pupilas son de dimetros diferentes. acomodacin a la distancia. Una pupila fija en una posicin media na, puede ser ms grande, igual o ms pequea que su congnere, segn se examine con mucha luz, con determinada luz y en la obscuridad. Para la interpretacin semiolgica de miosis, midrasis y anisocoria, vase el tomo de Semiologa del sistema nervioso. La pupila examinada con un lente de aumento y buena iluminacin,

muestra rpidos y muy pequeos movimientos de cierre y dilatacin. Iridodonesis (del griego irido, iris, y donein, temblar). La desaparicin de este movi miento fisiolgico, o fijeza pupilar, especialmente tabes y parlisis general. es un sntoma precoz de sfilis nerviosa,

EXAMEN DE LA CABEZA. CRNEO Y CARA, OJOS

221

La exageracin de esos movimientos, hippus (del griego hipos, caballo), permite su observacin a simple vista, es un signo de esclerosis diseminada; ms raramente se la observa en las meningitis agudas incipientes, en la epilep sia, en el bocio exoftlmico y en la convalecencia de las parlisis del tercer par. Los reflejos pupilares y sus alteraciones, prestan gran en patologa nerviosa y sern estudiados detalladamente en pondiente. ayuda diagnstica el tomo corres

Adems de un examen minucioso de las pupilas y sus reflejos, todo m dico debe saber examinar el fondo del ojo. Al menos, debe solicitar informa cin a un especialista, si hay cefaleas, diabetes, nefropatas, hipertensin arterial y nerviosa. afecciones vasculares, como en todo individuo con sintomatologa

SEMIOLOGA OCULAR ELEMENTAL

PRINCIPALES SNTOMAS Y SNDROMES OCULARES

Slo

se

consignan

aquellos

sntomas

sndromes

ms

importantes,

por

su frecuencia, gravedad o por su valor en clnica propedutica. Algunos de ellos el mdico puede recogerlos e interpretarlos por s mis mo. Otros, sern reconocidos por el examen del dico debe mente. Agudeza visual o visin central. Es la expresin de la funcin macular. Se explora, haciendo mirar escalas tipo Wecker, a cinco metros para la visin a distancia, y tipo Jaeger, para la visin de cerca. A un costado, se encuentran unas cifras indicadoras del grado de vi sin. Debe explorarse cada ojo sepa radamente y luego la visin binocular (figuras 110 y 111). Cuando el paciente no alcanza a leer lnea alguna de la escala Wecker, se prueba si puede contar los dedos de la mano, a poca distancia. Se anota "vi sin cuentadedos. Si tampoco alcanza a contar los dedos pero ve los bultos, se anota visin bultos. Si no ve los bulespecialista, pero el m interpretarlos semiolgica-

Figura 110 Escala de Wecker. A la derecha para analfabetos. tos, se le pone en un cuarto oscuro y

PADILLA.

222

SEMIOLOGA GENERAL

se le proyecta un haz luminoso sobre la Visin perifrica. Es la expresin del funcionamiento de la retina, inclu so la mcula. Campo visual. Resulta de la su ma de la visin central y de la visin perifrica. Se investiga haciendo fijar la mi rada en un punto determinado y ob servando en qu momento ve un objeto que se mueve a desde cuarenta la centmetros periferia al de distancia, centro. cerse

pupila. Si no lo percibe: "ciego,


CARTILLA DE PRUEBA.

En el consultorio clnico, puede ha colocndose el mdico frente al los dos con un ojo tapado.

paciente,

Para explorar el ojo derecho, el mdico deja descubierto su ojo izquierdo. Am bos se miran la pupila. El mdico mue ve el lpiz concntricamente en los di ferentes sectores, comparndolo con su

Figura 11!
Escala de Jacger.

propia visin. Es una exploracin gro sera, para trastornos muy acentuados. El campo visual ms preciso, en forma cuantitativa, es necesario solicitarlo a un especialista experimentado (figura 113). Ceguera (del latn coecitas y de coecus, ciego). Es la prdida de la vi sin, unilateral o bilateral, completa o parcial. Los mdicos acostumbran re servar esta denominacin a las prdi das de visin de cierta naturaleza, uti lizando el trmino amaurosis, ms pia doso, porque su significado es ignorado por el vulgo. Ordinariamente, slo se

EXMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

223

emplea el trmino ceguera para la prdida de visin por atrofia de lesiones del nervio ptico y todas las lesiones oculares, manifiestas bles por el oftalmoscopio (del griego ophthalmos, ojos; skopein, mirar). Ceguera psquica o cortical. Los enfermos tienen su visin no reconocen los objetos. Tiene por causa la lesin de la corteza bulos occipitales, muy rara. bilateral. (Reblandecimientos, hemorragias,

las pupilas, o reconoci ntegra pero de los l Es

tumores.)

Ceguera verbal, literal, musical, etc. (Ver captulo Afa sias, en Semiologa del sistema nervioso.) Amaurosis (del griego amauros, obs curecerse) . Antigua mente se designaba as a toda ceguera sin lesiones visibles del ojo. Actualmente se ha extendido su em pleo a todas las ce gueras completas. La amaurosis es produci da por toda lesin que interrumpa la conduccin del haz luminoso, la percepcin de la imagen en la retina o su transmisin a la corteza. Ambliopa (del griego amblys, obtuso; ops, ojo). Es una disminucin de la visin que no se puede corregir con lentes y no es consecuencia de una lesin manifiesta ocular. Suele ser transitoria y a menudo parcial, es decir, no afecta ca, etc.). a todo el campo visual (ambliopas txicas, jaqueca oftlmi _______________________ Figura 113 Exploracin del campo visual.

Ambliopa ex anopsia (de ambliopa y del griego ex, fuera; an, priva tiva; ops, ojo, visin). Un trastorno en la proyeccin de la imagen sobre la retina, por opacidades corneanas o cataratas, existentes desde la niez, de termina una ambliopa por falta de uso. El ojo ambliope se hace estrbico. Un estrabismo desde la niez, determina a su vez la ambliopa del ojo estrbico.
PADILLA.

224 Acromatopsia (del la falta de visin

SEMIOLOGA GENERAL

Es color bin

griego a, privativo; chroma, color; opsis, visin). de los colores. Completa, es decir, no distinguiendo

alguno, se la observa en la atrofia del nervio ptico. Parcial, tam conocida por discromatopsia (del griego dys, difcil; chroma, color; fundamentales

opsis, visin), es la falta de visin de uno o dos colores (rojo, verde, azul y amarillo). Ordinariamente es un defecto congnito.

Daltonismo (de Dalton, fsico ingls de fines del siglo XVIII y mitad del XIX, que padeca de discromatopsia para el rojo y verde y describi estas cegueras de los colores). Discromatopsia para el rojo y el verde para algunos tratadistas. Para otros, todas las discromatopsias congnitas. En clnica mdica, para la exploracin de la discromatopsia basta con la prueba de lanas de distintos colores. El paciente no sabe elegir las lanas de colores iguales. Hay algunas discromatopsias txicas, pasajeras, en los tratamientos digitlicos intensos (confunden el color azul).
mitad del campo visual perifrico, de uno y otro ojo.

como

la

que

aparece

Hemianopsia (del griego hemi, mitad; a, privativo; opsis, visin). Es la falta de visin en la Para reconocimiento e interpretacin, vase el captulo nervios craneanos, en el tomo de Semiologa del sistema nervioso. de exploracin de los

Escotoma (del griego skotos, obscuridad). Es la falta de visin en un punto o zona del campo visual. Si el paciente lo percibe como una mancha negra, se habla de escotoma positivo. Otras veces, el enfermo no lo percibe, escotoma negativo. Lo comprueba el mdico haciendo un examen del campo visual. Los escotomas pueden ser absolutos, con prdida de la visin de la luz, o relativos, con disminucin de la percepcin luminosa o de la visin de los colores. El escotoma central, es la prdida de la visin central, por le siones de la mcula. El escotoma sin. A menudo pasa inadvertido. zol, perifrico perturba mucho menos la vi

Muchas ambliopas txicas, tabaco, alcohol, anilinas, determinan escotomas perifricos y

arsnico, cloro!, nitrobenun escotoma central para

los colores. La jaqueca oftlmica y otros trastornos vasculares, pueden deter minar escotomas positivos y negativos. La esclerosis en placas, a veces se inicia produciendo escotomas. Todas las lesiones del nervio ptico, inflama torias o degenerativas, pueden originar escotomas centrales, perifricos, anu lares, absolutos o relativos. Ametropa (del griego a, privativo; metron, medida; ops, ojo, visin). Es un trastorno de la visin, debido a que el ojo en reposo no se adapta para la visin al infinito. Comprende la hipermetropa, la miopa y el astig matismo. Hipermetropa (del griego hyper, exceso; metron, medida; ops, ojo,

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

225

visin). La refraccin de los rayos luminosos paralelos, es decir, de distantes, se forma detrs de la retina, estando el ojo en reposo.

objetos Cuanto

ms cercano el objeto, la imagen se forma ms atrs. La visin de lejos es buena; en cambio, la visin de cerca es dificultosa, exigiendo un esfuerzo de acomodacin, o es imposible. Ocurre como una miento del dimetro malformacin del congnita, ojo. Ms consistente raramente en es el por un acorta tras

nteroposterior

torno de la refraccin o por afaquia (del griego a, privativo; phake, lente), ausencia del cristalino. Miopa (del griego myein, apretar, cerrar; ops, ojo). Los rayos lumi nosos paralelos, es decir, de la retina. El enfermo modacin, para lo cual ojos. La visin cercana el escrito. A La miopa es debida a un aumento del dimetro nteroposterior del ojo. veces se agrandan tanto que aparecen saltones, ligeramente exoftlmicos. hereditaria, pero raramente es congnita. Algunas miopas provenientes de objetos distantes, se enfocan delante ve mal de lejos, haciendo un gran esfuerzo de aco habitualmente aprieta los prpados, semicerrando los es buena. Ordinariamente, cuando lee, acerca mucho

En ocasiones es son progresivas.

Astigmatismo (del griego a, privativo; stigma, punto). Los distintos rayos luminosos no se enfocan en un mismo punto de la retina, originando una imagen poco ntida, porque existen irregularidades de la curvatura de la cara anterior o posterior de la crnea. Excepcionalmente, puede ser debido al cristalino. El astigmatismo es ordinariamente congnito y a veces heredi tario. Los adquiridos son debidos a procesos de la crnea. Anisometropa (del griego anisos, diferente; metron, medida; ops, ojo). Los ojos tienen una diferente refraccin; v. gr., uno emtrope o con astigma tismo y otro miope o hipermtrope u otras combinaciones. Astenopa (del griego asthenes, dbil; ops, ojo, visin). Es un sndro me debido a la fatiga de los msculos de la acomodacin, cuando tiene que realizar grandes esfuerzos como en la ametropa: astenopa acomodativa. Es la ms frecuente. La astenopa que no se corrige con lentes, puede ser de bida a una enfermedad por carencia (avitaminosis). La astenopa muscular es debida a la fatiga de los msculos motores del ojo, cuando deben esforzarse para mantener la visin binocular, en un estra bismo latente o heteroforia (del griego heteros, otro; phero, yo llevo). El sndrome de astenopa est constituido: a) dolor o molestias en los ojos (fotofobia, lagrimeo, congestin conjuntival), sobre todo con esfuerzos de la visin; b) cefalalgias en las mismas circunstancias; c) en la lectura o visin cercana prolongada, la vista se enturbia, las letras se ponen confusas, pare cen moverse, o aparece diplopa; d) todos estos sntomas se acentan cuando
PADILLA.

226

SEMIOLOGA GENERAL

hay

menos

luz;

e)

raramente

aparecen

sntomas

reflejos,

nuseas,

vmitos,

vrtigos, trastornos disppticos. Presbicia (del griego presbysj viejo). Es el trastorno de la visin en las per sonas de edad. La esclerosis del cristalino, le hace perder la elasticidad necesaria para la acomodacin. Adems, por una disminucin en la transparencia, llega menos luz a la retina. Los pacientes pueden ver bien de lejos; pero no pueden ver bien de cerca. Para leer, alejan la escritura. Asimismo, necesitan buena luz. La presbicia comienza a los cuarenta aos y es progresiva. Como el paciente debe alejar la escritura, la presbicia puede neutralizar una miopa preexistente. La presbicia no corregida con lentes provoca astenopa en los esfuerzos de visin cercana (lectura, bordado, etc.). Estrabismo (del griego strabos, bizco). Desviacin de uno o los dos ojos, de modo que no tienen una misma direccin visual (vase el tomo de Sistema nervioso, III, IV y VI pares craneanos). Diplopa (del griego diploos, doble; de los objetos (vase el tomo de Sistema nervioso). turna. zonas Hemeralopa La visin perifricas (del slo de la griego hemera, da; ops, ojo, visin) o ceguera noc es posible de da. Con La disminucin de la luz, las retina no la reciben en cantidad suficiente y la visin hemeralopa en o en encontrar ops, opos, ojo, visin). Visin doble

disminuye en forma desproporcionada. Se debe sospechar la las personas que tienen dificultad para leer o coser de noche, un asiento en las salas oscuras, o para dirigir automviles minadas. Ocurre en una enfermedad degenerativa de la

aun en rutas ilu retina: retinitis, o

mejor, retinosis pigmentaria; en las coriorretinits (del griego chorein, conte ner; y del latn retina, red; y el sufijo itis, inflamacin), inflamaciones de las. coroides sifilticas y de otra naturaleza, determinando pigmentacin. En la hemosiderosis por la misma sas. Pero la hemeralopa al juntival y corneana o razn pigmentaria y en lado de la xerosis (del de la conjuntiva y las ictericias muy inten griego xerosis, seco) conde la crnea, debe siem

desecacin

pre hacer pensar en la avitaminosis A. Nictalopa (del griego nyx, nyktos, noche; ops, ojo, visin). El paciente slo puede ver de noche o con poca iluminacin. La pupila slo as se dilata lo bastante para fricas de la retina. Ocurre en permitir las la llegada de los de rayos la luminosos crnea y a las partes y en peri los

opacidades

centrales

cristalino

escotomas centrales. Ordinariamente, el enfermo se queja tambin de que los objetos que mira los ve confusamente y en cambio aparecen ntidos los de alrededor. Fotofobia desagradable oculares y y (del hasta nerviosas. griego Suele photos, luz; phobos, por de la miedo). luz en Es una ciertas sensacin afecciones es un dolorosa, producida acompaarse

lagrimeo.

Generalmente

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

227

proceso

reflejo

punto

de

partida

en

las

terminaciones

nerviosas

del

trig

mino o de la retina. Dada la riqueza en terminaciones nerviosas de la crnea, sus lesiones, aun superficiales, producen intensa fotofobia. Adems de las lesiones corneanas, la fotofobia es un sntoma comn de las conjuntivitis, desde la traumtica por un cuerpo extrao hasta todas las infecciosas. La fotofobia, a menudo es uno de los signos precursores de las lesiones conjuntivales y corneanas de La avitaminosis A y de la arriboflavinosis. Las inflamaciones de la esclertica (escleritis), del iris (iritis), de los cuer pos ciliares (ciclitis) y de la coroides (coroiditis), tambin se acompaan de fotofobia. En los ataques de glaucoma agudo es habitual la fotofobia. Este sntoma suele ser uno de los ms precoces de una oftalma simptica. La fotofobia de las alteraciones retinianas es algo diferente mencionadas, porque slo aparece con una en luz intensa, por al sol. Puede aparecer aun en ojos sanos. La fotofobia puede aparecer tambin Se tores citan las ms frecuentes: sinusitis la antiguos consignan tambin a las arriba mirando los Los y ojos. au las

ejemplo, a

enfermedades meningitis, neurosis la

ajenas de

esfenoidal, histeria,

jaqueca.

angustia

psiconeurosis. Es posible, sin embargo, que algunos de estos casos fuesen en realidad de avitaminosis (A y B2). Fotopsia (del griego phosphotos, luz; opsis, de sensaciones luminosas, chispas (centelleo), rayos alteracin retiniana. Apareciendo (del griego conjuntamente metamorphe, con jaqueca. Metamorfopsia ver). Percepcin subjetiva o llama. Es sntoma de una cefalea, opsis, es signo de

cambio;

visin). Los

Visin son o

deformada de los objetos. Sntoma de alteracin retiniana. Micropsia (del griego mikros, pequeo; opsis, vistos ms pequeos. Sntoma de alteracin retiniana. Moscas volantes o miodopsia (del griego miodesopa (del griego myia, mosca; opsis, myia, visin).

visin). mosca; Son

objetos visin)

opsis,

pequeos

enturbia

mientos de la visin de diferente forma, que aparecen especialmente al mirar hacia el cielo o un fondo blanco, como flotando delante de los ojos. Son pequeas opacidades del cuerpo vitreo. Las opacidades del cristalino pueden originar sensaciones semejantes a las moscas volantes, pero no se mueven cuando se mantiene fija la mirada como ocurre con las del vitreo. Las moscas volantes carecen habitualmente de significacin patolgica pero pueden ser signos de lesin de las membranas profundas. Sinquisis centelleante (del griego sinchysis, confusin). Es la visin de

un gran nmero de puntos brillantes, que parecen caer "como lluvia de oro. Ocurre slo en los viejos. Es debido a la precipitacin de cristales de coles terina, tirosina y margarina por reblandecimiento del cuerpo vitreo.
PADILLA.

228

SEMIOLOGA GENERAL

Dolor siempre alarma.

ocular.

El

dolor

en

los

ojos,

como

en

cualquier

regin orgnica,

es un sntoma digno de la mayor consideracin. Es una seal de Interrogar sobre: a) Localizacin: superficial o profunda. b) Carc

ter del dolor: punzante, incisivo, cuando las envolturas externas estn infla madas; pulstil, corrosivo, constrictivo, cuando las formaciones internas son las afectadas. Sordos, molestos, en la astenopa. c) Intensidad. Los dolores inflamatorios son ordinariamente intensos como tambin los del glaucoma agudo (vase a continuacin sndrome de glaucoma). d) Propagacin. Los dolores de las formaciones profundas del ojo suelen propagarse a las ramas del trigmino, e) Condiciones de aparicin o intensificacin: con miento de los prpados, inflamaciones externas, cuerpos extraos. el movi Con es

fuerzos de la visin, con la poca luz, astenopa; con la permanencia en cama durante la noche y primeras horas del da, glaucoma, por aumento de la pre sin. f) Fenmenos concomitantes o reflejos. Fotofobia, congestin palpe bral, cefalea, nuseas, vmitos, etc. Oftalma (del griego ophthalmos, sea la localizacin y naturaleza del proceso. ojo). Inflamacin del ojo, cualquiera

Panoftalmitis (del griego pan, todo; que se acostumbra designar la inflamacin consecuencia de una infeccin.

ophthalmos, ojo). Trmino con purulenta de todo el ojo. Es

Oftalma simptica. Es la inflamacin serosa o purulenta del tractus uveal (iris, cuerpo ciliar, coroides) de un ojo a consecuencia de la inflama cin del tractus uveal del otro ojo. Ordinariamente produce la ceguera. El segundo ojo o simpatizado comienza por mostrar signos de irritacin, foto fobia, lagrimeo, blefaroespasmo y dolorosas molestias. Despus, se acentan los signos inflamatorios, siguiendo un curso crnico. Glaucoma (del griego glaukos, glauco). Es el aumento de la tensin del globo ocular, por aumento del lquido intraocular. En los perodos avan zados, la pupila dilatada muestra una coloracin verdosa. El glaucoma es un sndrome primitivo o secundario a otras afecciones oculares. Agudo o crnico. El agudo se manifiesta por dolores intensos, con cefalalgia concomitante, pr dida rpida de la visin y a veces fenmenos reflejos por irritacin de los nervios vegetativos, nuseas, vmitos, lipotimias. Fsicamente se comprueba el aumento de la tensin ocular y la congestin y edema de prpados, conjuntivas, iris, etc. Para apreciar la tensin ocular, se procede as: enfermo, con la mirada hacia abajo. El mdico, apoyando sus manos en la cara del paciente, comprime con ambos ndices el globo ocular, como para apreciar la fluctuacin de una cavidad con lquido. El ojo nor mal, es ligeramente depresible, elstico. Comparar la tensin de un ojo sospechoso con la de uno evidentemente normal.

EXAMEN DE LA CABEZA. CRANEO Y CARA. OJOS

229

El glaucoma crnico no muestra signos inflamatorios, externos. No se acompaa de dolor, al menos acentuado. Hay aumento de la tensin, con prdida gradual de la visin; a veces escotomas perifricos, con reduccin del campo visual, especialmente del lado nasal. El agudo glaucoma prefiere a ocurre las generalmente Se despus le de los cuarenta La aos. El como mujeres. desconoce etiologa. patogenia,

se Ha dicho, es el aumento del lquido infraocular. Este aumento puede ser por exceso de secrecin o defecto de absorcin. Retinopatas (del latn rete, red; del griego pathos, enfermedad). En fermedades o afecciones de la retina. Los oculistas acostumbran denominar retinitis (del latn rete, red y el sufijo itis) a la mayora de las retinopatas, aun las no inflamatorias simplemente degenerativas que ms correctamente deben ser designadas retinosis. La retina, como es sabido, es una expansin del nervio ptico, sumamente vascularizada. Por consiguiente, tiene toda la delicadeza del tejido nervioso, con funcin la muy retina especializada sufre mucho diabetes, y mucho en todos tra los bajo durante la vigilia. Por esas causas trastornos vasculares espasmos, anemias, etc.).

anatomofisiolgicas, (esclerosis,

hipertensin

arterial,

nefropatas,

Las alteraciones retinianas suelen dar pocos sntomas subjetivos en rela cin al grado de lesin existente. Las ms frecuentes son escotomas y dis minucin y trastornos de la visin: fotopsia, etc. En grados ms avanza dos, ocurren hemorragias retinianas y desprendimientos de la retina, cau santes de ceguera. Las retinopatas tienen valor diagnstico y pronstico. En la diabetes, nefropatas, enfermedad hipertensiva y la arteriosclerosis, la instalacin de una retinopata es signo de gravedad. Un examen de fondo de ojo es, pues, imprescindible en todos los enfer mos vasculares, renales, diabticos, de la sangre (anemias, leucemias), sifil ticos y del sistema nervioso. En realidad, a todo enfermo se le debe examinar el fondo del ojo. Edema de tomas subjetivos y trastornos de la papila. Signo precoz de trastorno endocraneano. Los sn

son tardos. Obnubilaciones visuales, fotopsia, disminucin la visin. Ceguera. (Vase sndrome de hipertensin endo-

craneana, en el tomo de Sistema nervioso.) Atrofia del nervio ptico. (Vase Semiologa del sistema nervioso.)

PADlLLA

CAPTULO XIII

EXAMEN DE LA NARIZ Y DEL ODO

NARIZ

La nariz debe examinarse, en su tamao, forma, sus alas, y su capacidad funcional, respiratoria y olfatoria.

color,

movimientos

La forma y tamao varan no tablemente con los individuos y las razas. La nariz puede hipertrofiarse y deformarse por un traumatismo, por el desarrollo de un tumor o la instalacin de una acromegalia (figu ra 114). La nariz, muy hundida en su base, en forma de '"silla de mon tar, se produce por la destruccin de los huesos nasales por la sfilis, ha biendo en estos casos una cicatriz. Es tando la piel intacta, la nariz en silla de montar es ms probable que sea de naturaleza congnita (figura 115). Una nariz ancha y chata, aparece en el mixedema, debido a la infiltra cin mucoidea de los tejidos blandos (figura 116). nariz, Hipertrofia y deformacin de la puede ocurrir por los lupus

tuberculosos y por lepromas (figu ra 117). La hipertrofia global de to dos los elementos de la piel de la na riz, glndulas, folculos pilosos, tejido conjuntivo, origina una tumoracin de
Acromegalia.

aspecto desagradable, fra, rosada, a

EXAMEN DE LA NARIZ Y DEL OIDO

251

veces violcea; se la denomina rinofima (del griego rhin, rhinos, nariz; phyna, excrecencia). Generalmente es la termi nacin de los casos muy graves del acn rosado (figura 119). La nariz delgada, con ventanas y fosas nasales estrechas, puede ser la consecuencia de deas, dificultando vegetaciones adenoi la respiracin por

la nariz. La rubicundez de la nariz puede ser transitoria o permanente. La vasodilatacin transitoria puede ser emoti va, por ingestin de alcohol o por tras tornos ducir digestivos a la y disendocrnicos. puede de La con vasodilatacin permanente, produccin

telangiecel
Figura 115 Nariz en silla de montar.

tasias. Es relativamente frecuente en alcoholismo crnico, pero tambin puede ser

consecuencia de la accin cro-

nica de otros vasodilatadores, desde la exposicin al sol y al viento

como el abuso mentada. Las

de

comida a

muy

condi son na

telangiectasias,

menudo de la

constitucionales y familiares. La rubicundez crnica

riz suele ser la expresin de una enfer medad de la piel titulada "acn rosado, o del lupus eritematoso. La cia nosis en cualquiera de sus formas pue de mostrarse en la nariz. La nariz suele ser asiento del her pes o erupciones herpetiformes, en las enfermedades infecciosas, pero ms ra ramente que la boca y labios. Asimis mo, puede ser vctima de la mayora de las enfermedades de la piel. El exagerado movimiento de las alas de la nariz, es signo de disnea intensa, como en la bronconeumona de

Fgura 116 Infiltracin mixedematosa de la nariz en una . insuficiencia tiroidea.

Ios nios.
PADILLA.

232

SEMIOLOGA GENERAL

El movimiento de las alas de la nariz, estrechando las ventanas en forma de vlvula por aspiracin durante la accin inspiratoria, es consecuencia de la hipotona o paresia del msculo ele vador. Ocurre en las parlisis del fa cial y en los que acostumbran a respi rar por la boca, a causa de una este nosis acentuada de las fosas nasales. Tambin aparece en los enfermos las muy y debilitados y caqucticos. La inspeccin de

ventanas

de la porcin anterior de las fosas na sales presta ayuda al diagnstico. Se hace con buena iluminacin y el enfer mo con la cabeza ligeramente inclina da hacia atrs. En algunos casos, es necesario empujar hacia arriba y atrs la punta de la nariz a fin de abrir me jor las ventanas. La presencia de san gre seca reveladora de epistaxis recien tes, puede poner en la pista de las en-

Figura 117 Lupus tuberculoso.

fermedades

que

ocasionan

esa

hemo

rragia. Desde la inocente tabique a la enfermedad y los estados hemorragparos.

vrice del hipertensiva

La epistaxis y ms an la salida de un lquido claro cristal de roca o sanguinolento (lquido cefalorraqu deo), adquiere una significacin espe cial, despus La de un traumatismo de un cra catarro neano, Indica fractura de la base. comprobacin nasal simultneo con el conjuntival y el farngeo, en un nio febril, hace sospechar el sarampin. La presencia de una secrecin espesa seudomembranosa, o serosa, ama
Figura 118

Goma sifiltico de la nariz.

EXAMEN DE LA NARIZ Y DEL ODO

233

rillenta o respiracin

rojiza, formando costras o fluyendo de un lado, o de ambos,

abundantemente,

impidiendo

la

debe ser indicacin formal de un exa men bacteriolgico. En unos casos, se encontrar bacilos de Loeffler de una rinitis diftrica; en otros, estreptos o estafilococos. Las costras, de gran fetidez, inad vertida por el paciente, son la carac terstica de la ocena (del griego ozein, oler mal), o rinitis atrfica con hedor. La presencia de eritemas y esco riaciones en la vecindad de las venta nas nasales y de congestin de la mu cosa vecina, puede servir para recono cer a un cocainmano (de cocana y el griego mania, furor). En todas las rinitis, aun las de un simple resfro, el proceso infeccioso inflamatorio puede propagarse a las cavidades comunicadas con las fosas nasales, senos frontales, maxilares, c
Figura 119 Rinofima.

lulas etmoidales y esfenoidales, dando origen a sinusitis. El examen se hace por la palpacin, transiluminacin, rinoscopia, radiografa, etc. Dolores localizados o cefaleas difusas sin explicacin plausible, ya sean acompaados o no, de fiebre, constituyen una indicacin formal, para sugerir la intervencin del especialista otorrinolaringlogo. Examen del seno maxilar. En la sinusitis puede comprobarse una tumefaccin de la mejilla, pero es inconstante. Se palpa cuidadosamente la regin infraorbitaria, a uno y otro lado de la nariz, comparando la sensi bilidad. La existencia de una rinorrea (del griego, rhin, rbinos, nariz; rheo, yo fluyo) crnica unilateral, es un indicio de sinusitis. Practicar o solicitar un examen rinoscpico. En el meato medio aparecen las secreciones del seno maxilar, del seno frontal y las clulas etmoidales anteriores. La transiluminacin o diafanoscopia, se realiza introduciendo en la inflamado, lleno de trico. La radiografa presta buena del seno, lo practica el especialista. ayuda. La puncin exploradora y el lavado boca una secreciones, lmpara aparecer en un cuarto oscuro,

incandescente apropiada. El seno menos iluminado que el sim

PADILLA.

234

SEMIOLOGA GENERAL

Examen

del

seno

frontal.

La

inspeccin

suministra

pocos

datos;

a veces puede aparecer un edema del prpado superior. Por la palpacin se examina la sensibilidad del techo de la rbita, hacia el ngulo interno. Los dolores espontneos suelen ser intensos, especialmente cuando las secreciones no salen hacia la cavidad nasal. La diafanoscopia, se realiza en cuarto oscuro, aplicando una lmpara incandescente en el ngulo interno del techo de la rbita. Comparar un lado y otro. Solicitar radiografa. Las clulas etmoidales anteriores se exploran por la palpacin de la raz de la nariz, la diafa noscopia y la radiografa. Los dolores, como en todas las sinusitis, pueden ser intensos en los procesos agudos, y no existir en los crnicos. Seno esfenoidal. No es accesible a la inspeccin, ni a la palpacin. Dolores en la regin occipital, frontal y vertical, pueden hacer sospechar una sinusitis esfenoidal o de las clulas etmoidales posteriores. El examen rinoscpico, permite comprobar una olfatoria. Es necesaria la colaboracin del especialista. Examen de las funciones nasales. a) Respiratoria. En clnica, bas ta comprimir con un dedo el ala de la nariz de un lado y hacer respirar con el otro lado, sobre el dorso de la mano del mdico. Frecuentemente se produce un ruido de estenosis caracterstico. b) Olfatoria. tema nervioso. Vase examen del nervio olfatorio en Semiologa del sis secrecin en la hendidura

LABIOS

Los labios deben ser examinados en su forma, tamao, posicin, coloracin, movilidad, aspecto de piel y mucosa. Las deducciones semiolgicas derivadas de un examen completo se deta llan en los tomos de sistema digestivo y nervioso.

OREJAS Y ODO EXTERNO

Las

orejas

presentan

veces

malformaciones

congnitas,

como

ser

la

macrotia (del griego makros, grande; otos, odo) (oreja grande), la microtia (del griego mikros, pequeo; otos, odo), o la poliotia (del griego polys, mu chos; otos, odo), existencia de varias orejas, generalmente de pequeo tamao. Otras veces falta el pabelln auricular. Estas malformaciones, pueden carecer de significacin semiolgica, pero con frecuencia acompaan a otras malfor maciones del odo medio. Las alteraciones pueden referirse no slo al tamao y nmero de las orejas, sino tambin a la forma. As, se han descripto orejas de burro, orejas de gato, etc.

EXAMEN DE LA NARIZ Y DEL OIDO

235

La coloracin de las orejas tiene valor en la apreciacin de la cianosis. Los foco pabellones de luz. auriculares Esta son bastante permite transparentes descubrir la colocando presencia de detrs un transparencia, pequeas embol-

embolias capilares, en las endocarditis spticas u otras enfermedades genas. Una transparencia azulada suele verse en la alcaptonuria. En el hlix, de los enfermos de gota, pueden apare cer tofos (del griego tophos, piedra porosa), pequeos nodulos de consistencia dura, formados por urato sdico (figura 114). Otohematoma es una tumoracin formada por un derrame lquido, sin organizarse, ni coagularse, debajo del periostio, abarcando la fosa y los rebordes del hlix y del antihlix, dando a la oreja el aspecto de una empanada. Con frecuencia, se observa en los boxeadores profesionales, traumatismos pero puede aparecer mnimos (figura 121). a consecuencia de Cuando los lbulos

de las orejas se mueven rtmicamente con los latidos cardacos estando la persona incorporada, se debe a la insuficiencia artica o a la insuficiencia tricuspdea. En el

Tofos gotoso.

pabelln

auricular

pueden aparecer tumores benignos y malignos. Entre los primeros, el ms frecuente es el quiste sebceo, ubicado habitualmente en la cara posterior. Si guen luego, en orden de frecuencia, los queloides, formados a consecuencia de las punciones para los y en los pendientes, los angiomas congnitos que pueden radicarse te del pabelln. De los fibromas cualquier par tumores ma

lignos, el ms frecuente es el epitelioma, y excepcional, el sarcoma. El externo examen del conducto auditivo tiene bastante importancia se-

miolgica. En los traumatismos cra neanos, la presencia de sangre agua da por lquido cefalorraqudeo que la hace incoagulable, es un signo de fractura de la base. La presencia de cuerpos extraos, inanimados o animados (garrapatas, frecuencia), provocan sntomas locales y

Figura 121 Otohematoma del prestigioso boxeador Lenev.

chinches

pulgas,

en

orden

de

236

SEMIOLOGA GENERAL

veces

generales, tapones de

como cera,

zumbidos formados

de por

odos, la

mareos, secrecin

sensacin de del las

de

presin, del

sordera. Los

glndulas

conducto y detritos epiteliales, pueden acarrear sntomas parecidos. La secrecin negruzca de las glndulas sebceas debe hacer pensar en la alcaptonuria.

conducto

auditivo

Entre los procesos infecciosos o inflamatorios ms frecuentes, se en cuentran la eczema del conducto, a veces complicada con forunculosis, y la otomicosis, canal. una otitis debida al aspergillus niger, que tachona de manchas negras al

La presencia de pus y sangre, se observa en la ruptura del tmpano por media u otra causa, y cuando es nicamente media supurada, o un pus, por una otitis absceso proveniente

de un fornculo o una parotiditis perforada en el conducto. La regin mastoidea, debe ser siempre examinada cuidadosamente, so bre todo en la presencia de procesos ticos. Puede aparecer tumefacta y dolorida, con desaparicin del surco situado detrs de la oreja significando la propagacin hacia las clulas mastoideas. Cuando el absceso mastoideo alcanza cierta magnitud, no solamente borra el surco retroauricular, sino que el pabelln aparece ms separado y ms. bajo
figura 122 Esquema mostrando el descenso y se paracin del pabelln auricular por un absceso mastoideo.

que el congnere opuesto (figura 122). Na turalmente, hay que descontar los procesos

circunscripto

en

el

borde

cutneos de la regin, especialmente la erisipela. La comprobacin de un edema psterosuperior de la mastoidea, doloroso al tacto, vena (signo tromboflebitis de del Griesinger). seno late

significa un proceso flebtico de la vena emisaria de la mastoides y corres ponde al sitio de desembocadura de dicha Esa flebitis puede ser la propagacin de una

ral o la consecuencia de un absceso perisinusal. Asimismo es necesario, examinar la regin anterior c inferior al pabelln auricular, correspondiente a la celda parotdea. La tumefaccin bilateral, dolorosa y acompaada de un estado infeccioso, febril, es caracterstica de la parotiditis epidmica o paperas. La obstruccin del canal de Stenon, da lugar a una tumefaccin unilateral (dentaduras postizas). La tumefaccin aumenta despus de las comidas, debido al mayor flujo de saliva por la masticacin. Los clculos sali vales suelen ser ricos en calcio y visibles en las radiografas. Las parotiditis Postoperatorias, eran antes comunes en las operaciones abdominales. Hoy en

EXAMEN DE LA NARIZ Y DEL ODO

237

da,

con

mejores

prcticas

higinicas

de

la

boca,

pre

postoperatorias,

estas

parotiditis han desaparecido. Las parotiditis supuradas, pueden ser la consecuencia de infecciones de la boca a travs del canal de Stenon o una complicacin, en las enfermedades infecciosas, fiebre tifoidea, escarlatina, etc. o por obstruccin calculosa. La partida, con cierta frecuencia es asiento de tumores, algunos re lativamente benignos de curso crnico, de aos, y otros malignos de curso rpido. stos y aqullos pueden comprimir el nervio facial y provocar su parlisis.

Principales sntomas y sndromes auriculares.


Solamente se indican aquellos sntomas y pueda reconocer por s mismo, sin la ayuda del especialista. Cuando Sordera el especialista latn est al alcance, se un examen completo: fsico y funcional. (del surdus, sordo). Disminucin o prdida de la capa cidad auditiva. Interrogatorio del sordo: Edad en que apareci el trastorno. Comienzo brusco, rpido o progresivo. Simultneamente en ambos odos? En qu circunstancias. Enfermedades del odo, infecciosas o eruptivas, res fros o catarros nasales, amigdalitis o anginas, enfermedades generales, em barazos, traumatismos, accidentes, tareas profesionales (militares, marinos, obreros de canteras). Fenmenos concomitantes: Zumbidos Mejora de la audicin por telfono, en de odos, hiperacusia, vrtigos. el ruido. Los antecedentes familia (del griego otos, odo; sndromes debe enviar que el el mdico para

enfermo

res son muy importantes: la sordera por otosclerosis skleros, duro), parece ser una condicin hereditaria.

Examen elemental de la capacidad auditiva. Enfermo a tres me tros de distancia, de costado, para examinar un odo y despus el opuesto. El otro odo debe estar tapado, apretando el tragus con un dedo. El mdico, en voz cuchicheada, despus de haber realizado una espiracin completa, pro nuncia los nmeros, sin seguir su orden; v. gr.: tres, ocho, cinco. El enfermo debe repetirlos. Si no los oye, repetir la prueba a menor distancia, hasta que los perciba. Anotar la distancia. Para la voz habitual de conversacin, colocar al paciente a cinco metros de distancia. Siempre es difcil, si no imposible, descartar la audicin por el otro odo, a pesar de taparlo. Tinnitus aurium (del latn, ruidos o zumbidos de odo). Carcter: Agu

do: silbido o canto de grillo. Grave: ruido de molino, de bandera, de tic-tac de reloj, caracol. Intensidad: Posicin en que aparece, decbito supino, uno u otro lateral. Continuo o intermitente? Horario: relacin con las comidas.
PADILLA.

238

SEMIOLOGA GENERAL

Condiciones de aparicin: medicamentos. El zumbido

emocin, esfuerzo, fatiga, de odos es un sntoma

menstruacin. Toma de frecuente y que puede

presentarse en la mayora de los trastornos del odo, desde las afecciones ms simples del odo externo, cuerpos extraos, tapones de cera, eczema o forncu lo del conducto, hasta las afecciones ms delicadas del odo interno o tras tornos simplemente vasculares, sanguneos, como la poliglobulia. como la hipertensin o esclerosis arterial, o

Otalgia (del griego ous, otos, odo; algos, dolor). Dolor de odo. Loca lizacin: en el conducto, en la mastoides, especialmente surco auricular. Ca rcter: punzante, constrictivo, pulstil. Propagacin: hacia el vrtice craneano, la rbita, los dientes. Intensidad: leve, moderada, intensa, continua o inter mitente. Posicin en que aparece o se intensifica. Condiciones de aparicin, intensificacin y desaparicin: con la tos, con los esfuerzos, con la masticacin, con la succin en los nios de pecho, con los ruidos, etc. Fenmenos locales concomitantes. Zumbidos, sordera, hiperacusia (del griego hyper, exceso, aumento; okoneim, or, exaltacin de la agudeza audi tiva), vrtigos. Fenmenos generales: fiebre, escalofros, vmitos, convul siones, etc. Con la compresin del tragus, la traccin del pabelln o la masticacin, se intensifican en los procesos inflamatorios, del conducto auditivo (fornculo, etc.), sobre todo de la pared anterior, lo que no ocurre externo en los

procesos inflamatorios de odo medio: otitis (del griego ous, otos, odo y el sufijo itis, inflamacin) media. El dolor agudo en un punto determinado del conducto, provocado con un estilete, ayuda a localizar el dolor en el conducto externo; ordinaria mente se trata de un fornculo. En la apreciacin de un dolor de odos se debe descartar los procesos vecinos, adenitis, artritis tmporomaxilar, parotiditis; pensar tambin en los dolores referidos, de cavidad nasofarngea, faringe, laringe y sobre todo de procesos dentarios. Otorrea (del griego ous, otos, odo; rheo, yo fluyo). Es la salida de lqui dos por el odo. Carcter: seroso, mucoso, purulento. Conducto auditivo ex terno: eczema, fornculo, fstula. Otitis media, primero seroso, luego seromucoso y seropurulento. Mastoiditis crnica, catarro tubario, tuberculosis o sfilis del odo. Sanguinolentos: plipos del odo externo y medio. Otitis me dia: ruptura del tmpano, despus de traumatismo craneano, fractura de la base del crneo (fosa media). Lquido claro: cristal de roca, cefalorraqudeo en las con fracturas sangre. de base, a menudo precedido la de hemorragia, a veces progre mezclado Cantidad: depende de intensidad y extensin de las

lesiones (otorrea de las fracturas del crneo). Iniciacin repentina, siva. Olor: la fetidez de una otorrea, hace suponer retencin de la secrecin,

EXAMEN DE LA NARIZ Y DEL ODO

239

caries sea o un colesteatoma * (del griego chole, bilis; steatco, convertir en grasa, y el sufijo oma, tumor.) Duracin: aguda o crnica. Vrtigo (del latn vrtigo, de vertere, rodar). Es una sensacin err nea del paciente, por la cual cree que su propia persona o los objetos que lo rodean, se desplazan en sentido giratorio u oscilatorio. Segn predomine una u otra sensacin, el vrtigo ser rotatorio o titubeante.

* El colesteatoma de los otlogos no es un verdadero tumor. Se forma por la retencin de detritus epiteliales en las supuraciones crnicas. La descomposicin de esos residuos purulentos, explica la fetidez. Por esta razn es preferible denominarlo seudocolesteatoma.
PADILLA.

CAPTULO XIV

SEMIOLOGA DEL CUELLO

El cuello, consiguiente, el

como la cara, puede ofrecer una examen debe ser muy cuidadoso. liza de frente, de perfil y de atrs. La palpacin se hace con el cuello en posicin normal; luego, volcado hacia adelante, hacia uno y otro lado y hacia atrs, buscando la relajacin de las masas musculares. La exploracin de la regin submaxilar apa rece descripta en el tomo de Semiologa digestiva.

semiologa frondosa. De La inspeccin se rea

Volumen y forma.
Variaciones consti

Figura 123 Cuello cono y grueso de un megaloesplcnico (pcnico).

tucionales, cuello grueso y corto en los brevilneos o megaloesplcnicos. Delgado y largo en los longilneos o microesplcnicos (figuras 123

y 124). Un cuello mente corto o te, es debido a la ausencia congnita de lnea del cabello queda junto a la espalda limitados (sndrome de Klippel-Feil).

excesiva inexisten las vrtebras cervicales superiores. La y los movimientos de la cabeza son

Figura 124 Cuello largo y delgado de un microesplcnico, longilneo o hlito astnico.

SEMIOLOGA DEL CUELLO

241

Modificaciones ser congnitos,

de

volumen

forma debidos

ocurren a

por

tumores, en la

que

pueden de

quistes

branquiales,

trastornos

evolucin

las hendiduras branquiales del feto o a la hipertrofia benigna o maligna de cualquiera de las formaciones existentes en el cuello y su vecindad. Tiroides, glndulas salivales (tumores), ganglios (adenomas, adenitis), vasos (aneu rismas) (figuras 125 y 126). La acumulacin de tejido adiposo en el cuello, presenta a veces la caracterstica de no desaparecer con el adelgazamiento (cuello de Madelung). En la columna cervical, puede observarse una abertura anormal de las

Figura 125 Bocio exoftlmico.

Figura 126 Adenitis bacilar.

vrtebras

por

desarrollo

incompleto

de

las

porciones

posteriores,

espina

b-

fida, por donde hacen procidencia las meninges y la mdula. Meningomielcele (del griego meninx, meningos, meninge; myelos, mdula; kele, hernia), es una tumoracin renitente que, a veces, en los nios, al ser comprimida, puede sentirse la distensin de contenido en lquido cefalorraqudeo. la fontanela anterior. Esto es ndice de su

Posicin.
tura Una posicin viciosa del cuello puede ser debida a estados de contracmuscular, o por el contrario, a condiciones de parlisis o atrofia mus

242

SEMIOLOGA GENERAL

cular. ticas,

Naturalmente, grandes tumores tambin pueden modificar la

del cuello, postura del

como deformaciones toracuello. Posiciones viciosas

pueden adquirirse por costumbre, ya sea a causa de una gran diferencia en la visin de uno y otro ojo o por hbitos profesionales. El trmino torticolis (del latn tortum, torcido; collum, cuello), se apli ca a todos los casos de cuello torcido por trastornos en los msculos estemocleidomastoideo y trapecio (figura 127). El torticolis congnito es por acortamiento muscular; bastante frecuencia en suele este caso, a con la

asentar

derecha y acompaarse de asimetra facial. El torticolis del recin nacido, pue de ser, sin embargo, la simple con secuencia de un traumatismo obst trico. El torticolis espasmdico es dolo roso, a veces en forma agudsima. El msculo aparece rgido y duro. Es cau sado por la neuritis del nervio espinal accesorio, debida a !a compresin por ganglios, tumores, abscesos, etc., o a causas imprecisas, infecciosas, proba blemente. Son los torticolis denomina dos reumticos, cuya intensidad suele aumentar por la noche. El cuello ad quiere posiciones viciosas en procesos de la columna fracturas, caries cervical, dislocaciones, vertebrales, espondili

Figura 127 Torticolis espasmdico.

tis (del griego spondylos, vrtebra, y el sufijo itis, inflamacin), artritis.

Rigidez y fijeza.
Todas esas afecciones vertebrales que llevan a posiciones viciosas, como torticolis espasmdicos, sndromes meningticos y los procesos dolorosos,

los

pueden ocasionar la rigidez e inmovilidad del cuello.

Movilidad.
La rigidez del cuello pasa inadvertida si no es muy acentuada y no ordena la ejecucin de movimientos de flexin, extensin, lateralizacin

se

y circunduccin.

SEMIOLOGA DEL CUELLO

243

Piel.
El examen de la piel del cuello, suele proporcionar datos de valor. cicatrices irregulares, por regla general, son la consecuencia de anti

Las

guas adenitis tuberculosas supuradas. En las personas con hiperexcitabilidad del sistema nervioso vegetativo, especialmente los hipertiroideos, les apa recen manchones rojizos, de vasodilatacin, de forma ms o menos cir cular y de dimensiones variables. El estmulo provocador puede ser la emo cin o una accin mecnica local. La rubicundez con tinte ciantico, infil tracin edematosa e ingurgitacin de las venas yugulares, es la consecuencia de la compresin de las venas en el mediastino. Forman el collar de Stokes, o mejor dicho, la esclavina, ya que esas condiciones se prolongan sobre la parte superior del trax, formando una especie de capa. Las regiones laterales del cuello son asiento predilecto de unas manchas irregularmente circulares, pigmentadas con mallas ligeramente leucodrmicas. Collar de Venus, as denominado por ser debido a una siflide o erupcin de los primeros meses de infeccin. Es muy caracterstico. En los sitios
Figura 128 Cncer de la tiroides.

correspondientes a las hendiduras bran quiales del embrin, ms o menos de lante del borde anterior del esternocleidomastoideo, por cierre defectuoso de dichas hendiduras, pueden encontrarse

fstulas

quistes

branquiales,

angiomas y carcinomas. En el trayecto del conducto tirogloso, pueden asi mismo aparecer adenomas tiroideos, que pueden ser causa de hipertiroidismo.

Tumores.
Los tumores ms frecuentes y 128). del La cuello forma son de los tiroideos la y los infartos tiroi situa-

ganglionares

(figuras

125

explorar

glndula segn su

des, se describe detalladamente en el lomo de Secreciones internas. Los infartos ganglionares tienen diferente significacin,

PADILLA.

244

SEMIOLOGA GENERAL

cin,

tamao,

consistencia,

sensibilidad,

movilidad respecto a la piel planos subyacentes, y segn lucin. Situacin. les infartados,

y a los su evo

Los ganglios occipita invitan a buscar proce

sos pruriginosos o infecciosos del cue ro cabelludo; la sfilis y la rubola afectan preferentemente estos grupos ganglionares, desconocindose el moti vo de esa predileccin (figura 130). La hipertrofia de los ganglios del ngulo maxilar y sus proximidades, debe dirigir la atencin del mdico a procesos farngeos, amigdalinos y den tales. De consiguiente, segn las res tantes circunstancias, puede tratarse de amigdalitis, difteria, escarlatina, sa rampin, rubola, viruela, varicela, abs cesos y flemones farngeos, caries y abscesos dentales.
Bono coloideo. Casos de bocio endemico en dos seoras de la provincia de Salta.

dentarios, sfilis, paperas, actinomicosis lengua. La hipertrofia de los ganglios existentes detrs de la rama ascenden te del maxilar, ocurre en los procesos de la partida, inflamatorios o malig nos, en las lesiones spticas de la piel de la cara y de la regin superior de la faringe. les, Las cadenas ganglionares cervica anteriores y posteriores al esternopueden hipertrofiarse,

Los ganglios submaxilares hacia la regin del mentn, se hipertrofian en las estomatitis, caries y granulomas y cncer del labio inferior o de la

cleidomastoideo,

en la tuberculosis, sfilis, leucosis linfoidea (leucmica o aleucmica), linfogranuloma maligno o enfermedad de Hodgkin. En la regin supraclavicular, los ganglios pueden hipertrofiarse por va rios procesos generales de los arriba
Figura 130 Esquema mostrando los principales grupos ganglionares del cuello.

SEMIOLOGA DEL CUELLO

245

mencionados, pero aisladamente, broncopulmonar, pleural, mamario. De ningn medo ser la fundamental para el diagnstico,

se

debe

pensar

en la se

el

cncer

de

estmago,

localizacin de sino que ste

hipertrofia ganglionar lo desprender del conjunto

de condiciones fsicas y biolgicas. El agrandamiento ganglionar en las lesio nes spticas es una verdadera inflamacin, una adenitis. De consiguiente, los ganglios estn turgentes, dolorosos a la palpacin y aun espontnea mente. Excepcionaimente, llegan a la supuracin. Su evolucin corre de acuerdo con la lesin originaria, achicndose, tan rpidamente como aparecie-

Figura 131 Quiste branquial que se puede confundir con una adenitis.

Figura 132 Linfogranuloma.

ron. Sin embargo, en las infecciones crnicas, focos spticos, los ganglios crnicamente afectados, quedan grandes, duros, debido a la fibrosis secun daria. En la tuberculosis, la adenitis tiene tendencia a la supuracin. Grandes, reblandecidos, unindose los unos a los otros, en una masa imprecisa. Son indoloros y se adhieren a la piel, trastornada en su trofismo, delgada, lustro sa, dbilmente enrojecida. Naturalmente, tiempo de evolucin. Cuando recin se ractersticas. La sfilis origina ganglios pequeos todo esto ocurre con un cierto inicia la hipertrofia, no tiene ca y duros, no adherentes a la piel

PADILLA.

246

SEMIOLOGA GENERAL

e indoloros. blandos.

Esto

es

lo

habitual;

por

consiguiente,

rara

vez

son

grandes

Los ganglios de la leucosis linfoidea (con o sin leucemia) son de tama o variable, desde una arveja hasta el de un huevo, indoloros, no adherentes a la piel ni a sus congneres. De consistencia blanda o mediana, debido a la hiperplasia del tejido linfoide. Los ganglios del linfogranuloma maligno (del latn limpha, linfa; granulum, grano pequeo), son de diferente tamao y consistencia, segn el mo mento de su evolucin. Al principio, blandos; luego, euros. El volumen puede

Figura 133 Linfosarcoma.

Figura 134 Metstasis carcinomatosa.

sufrir variaciones, achicndose ganglios anteriormente agrandados. Indoloros. Deslizables sobre la piel y a veces hasta sobre los plano subyacentes, pero, con frecuencia, adheridos entre ellos. La piel no se trastorna cn su trofismo, ni siquiera enrojece. No supuran. La evolucin es de aos (dos a cuatro), raramente de meses. Las metstasis ganglionares cervicales de procesos ma lignos situados en la vecindad: labios, lengua, etc., o a cierta distancia (t rax), dura. pueden ser de tamao variable, pero la consistencia generalmente es

El diagnstico de las hipertrofias ganglionares cervicales, no debe ser simplemente fsico. Los exmenes biolgicos prestan gran ayuda. El examen citolgico de la sangre, las reacciones de Wassermann y de Kahn, la prueba de Gordon para el linfogranuloma maligno, el examen bacteriolgico y citolgico

SEMIOLOGA DEL CUELLO

247

del cales, trax.

lquido

de

puncin adems

y una

la

biopsia. indicacin

La

existencia de

de examen

adenopatas

cervi del

constituye

precisa

radiogrfico

La hinchazn abajo, comnmente

o tumoracin del cuello, desde el cartlago tiroides hacia se debe a tumores de la glndula tiroides. Los procedi

mientos de examen como la interpretacin diagnstica, se describen en el tomo destinado a las glndulas endocrinas. Una tumoracin, de consistencia dura, situada en la parte inferior del cuello, a uno y otro lado de la columna espinal, partiendo de la sptima vrtebra cervical, algunas veces hasta animada de latidos, por la vecindad de la subclavia, es debida a una costilla supernume raria cervical. A veces puede ser la causa de dolores y pro cesos trficos del brazo, por compresin del paquete vsculonervioso (figura 135). En la cara posterior del cuello, los tumores que suelen aparecer, son los quistes seb ceos (de la piel), los lipomas (del tijo subcutneo), los quis tes dermoideos (parecen quistes sebceos pero aparecen en la pri mera infancia); el meningocele (del griego meningos, meninge, y kele, hernia, tumor) situado debajo del occipucio, fluctuan te, algo reducible, aumenta de tamao o de tensin con los es fuerzos, aparece ya en el naci

miento.
La piel de la cara posterior

Figura 135 Costilla supernumeraria cervical.

del cuello, en los hombres, se infecta fcilmente por el roce del cuello, dando lugar a foliculitis, fornculos y ntrax.

Latidos del cuello.


Pueden mente los set arteriales es de debe o venosos. una El examen de unos para y la otros, mayora cuyo especial de los

venosos,

utilidad

insospechada con una

mdicos. El pulso

venoso

examinarse

tcnica

especial,

detalle

se encontrar en el tomo de circulatorio.


PADILLA.

248

SEMIOLOGA GENERAL

Laringe y trquea.
La laringe, mejor dicho el cartlago tiroides, es visible y palpable en la regin mediana del cuello, ms pronun ciado en el hombre que en la mujer, en el adulto que en el nio; su examen de be hacerse reparando en su posicin y sus movimientos. La desviacin hacia uno u otro lado, depende de la existen cia de un tumor o aneurisma en su ve cindad o a procesos torcicos provocan do la retraccin de un pulmn y el con siguiente arrastre trqueobronquial ha cia el lado enfermo (figura 136). La trquea se moviliza con la res piracin y la deglucin. La exageracin

Figura 136 Desviacin de la trquea y laringe por un pro ceso de fibrosis broncopulmonar. El medias tino es atrado hacia el lado afectado.

de su descenso, durante la inspiracin, hace pensar en un entrada del aire a nivel de la laringe. Cuando el descenso inspiratorio, por el

obstculo

la

Figura 137 Signo de Oliver.

Figura 138 Signo de Cardarelli.

contrario, est disminuido o ausente, existiendo disnea, obstculo a la inspiracin est situado por debajo de la laringe. Cuando existe disfagia (del griego dys, difcil;

es

signo

de

que

el

phagein,

comer),

sobre

SEMIOLOGIA DEL CUELLO

249

todo cuando es dolorosa, los movimientos deglutorios de la manzana de Adn se exageran y se hacen irregulares. El movimiento rtmico con los latidos cardacos parece existir o real

mente existe en los casos de pulsacin arterial muy acentuada (baile arte rial) o en casos de aneurismas. Levantando el cartlago cricoides, entre el pulgar y el ndice, estando la cabeza en extensin, puede sentirse un tironeo rtmico en los casos de un saco aneurismtico adherido a la trquea o cabal gando sobre el bronquio izquierdo (signo de Oliver) (figura 137). Lateralizando la trquea, de derecha a izquierda, puede percibirse tambin la pul sacin rtmica (signo de Cardarelli) (figura 138). La fosa supraesternal siempre de be ser examinada cuidadosamente por la inspeccin y la palpacin. La inspi racin acenta el hueco y la espiracin tiende a borrarlo. Ms o menos pronunciada segn

los individuos y su estado de nutricin, puede desaparecer completamente por la presencia de tumores, especialmen te el bocio sumergido. Otras veces, se observa una prominencia con latidos o simplemente estos ltimos. Es el ca yado de la aorta. En los brevilneos de diafragma alto, puede hacerse visible aun la aorta de dimensiones normales, y tanto ms, cuando est alargada y ensanchada, como en la hipertensin ar terial o en la esclerosis. En cambio, en un longilneo, de diafragma bajo, las pulsaciones en el hueco supraesternal, dada globalmente o a un saco aneurismtico. La depresin inspiratoria intensa del

Figura 139

Fosas supraclaviculares y supraesternal mar cadas en un enfermo disneico.

sern hueco

debidas

una

aorta

agran en los

supraesternal,

ocurre

casos de tiraje (galicismo, del latn trahere). Es debida al vaco intratorcico, cuando existe un obstculo mecnico a la entrada del aire, en laringe, trquea o bronquios. Una prominencia del hueco supraesternal y del cuello, puede ser debida a una infiltracin con aire del tejido celular, consecutiva a un enfisema del mediastino (ver pg. 134).

PADILLA.

CAPTULO XV

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Los signos que puede presentar la columna vertebral se refieren a alte raciones de forma, de movilidad o de estructura. El sntoma dolor, muy im portante, merece consideracin especial. Por la multiplicidad de las causas determinantes y por lo variado de su mecanismo, el dolor vertebral slo podr ser interpretado si se conoce la fisiologa y la semiologa de la columna verte bral enferma. Por eso, se estudiar al final del captulo. El orden a seguir ser: I. Alteraciones de la forma de la columna. II. III. IV. Disminucin de la movilidad de la columna. Alteraciones de estructura de la columna. El dolor vertebral y su interpretacin.

I.

Alteraciones de la forma de la columna vertebral.

En el nio recin nacido la columna vertebral es casi recta. Pocos me ses despus, comienzan a esbozarse las curvas que caracterizan la columna del adulto (figura 140). Cuando la curva es cncava hacia adelante se la deno mina cifosis (del griego kyphos, encorvado); cuando es lordosis (del griego lordos, encorvado). En el sujeto cncava normal, hacia atrs, la columna

cervical y la lumbar presentan una lordosis fisiolgica; la columna dorsal, una cifosis fisiolgica. Si se observa por detrs un sujeto normal (figura 141), se ve que en el plano transversal la columna se aparta muy desde la protuberancia occipital externa. Esta mente y por su centro a la lnea biilaca posterior. La forma de la columna vertebral cambia poco de la vertical bajada vertical corta perpendicularconstantemente segn la po

sicin que se adopte o el movimiento que se ejecute. Estas alteraciones de

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL 251

forma son cuando es

fisiolgicas. permanente

Se dice que una alteracin de forma es patolgica, y no corregible por la voluntad. Estas desviaciones patol desvia

patolgicas de la columna pueden ser en el plano sagital o en el plano trans versal. Las desviaciones en el plano sagital son denominadas cifosis gicas o lordosis patolgicas, segn la direccin de la desviacin. La

cin en el plano transversal se denomina escoliosis. A) Desviaciones en el plano sagital. Se ha visto que existen ci fosis y lordosis fisiolgicas. Para catalogar una desviacin en este sentido como patolgica, es necesario que sea muy acentuada o forme una angulacin brusca o en direccin anormal. La cifosis patolgica se localiza en la regin dorsal e indica un proceso de los cuerpos verte brales o discos intervertebrales que disminuye la solidez de los mismos y permite que se aplasten bajo el peso del cuerpo. Como el arco posterior de las vrtebras no se aplasta, la co se de lumna, al ceder su parte incurva anterior, Hacia

lante. Los proce sos ms importan tes capaces de pro ducir cifosis son Ja tuberculosis de Pott), el
Figura 140 Adulto normal mostrando las cur vas de la columna vertebral. Las marcas sealan los lmites entre las tres porciones de la columna. La columna lumbar y la cervical son cncavas hacia atrs. La co lumna dorsal es cncava hacia delante.

(mal cn
Figura 141 Columna vertebral normal, vista por detrs. Ntese la direccin de la plomada (linea blanca), que se superpone casi exactamente a la direccin de la columna verte bral. Las dos espinas iliacas psterosuperiotes han sido unidas por una lnea oscura.

cer y ms rara mente el quiste hidatdico y la actinomicosis, la osteo mielitis, las fractu ras y las enferme dades del disco in

te

una

forma

congnita

tervertebral. Exis (platiespondilia congnita)

(del

griego

platys,

ancho;

spondylos, vrtebra) y otra que se presenta en la adolescencia (cifosis juvenil), ligada a trastornos de desarrollo de los puntos epifisarios del cuerpo verte bral. Un traumatismo sobre la columna vertebral puede, aunque no produzca fractura, ser causa de cifosis (enfermedad de Kmmell-Verneuil). La cifosis, al inclinar hacia adelante la parte suprior del cuerpo, modifica
PIEIRO SORONDO.

252

SEMIOLOGA GENERAL

la esttica. La naturaleza, para restablecer el equilibrio se ve obligada a exa gerar la lordosis lumbar (figura 142). As como la cifosis patolgica dor sal es casi siempre primitiva e indica lesin de la columna exageracin patolgica a ese nivel, la de la lordosis

lumbar es casi siempre secundaria a lesiones situadas por encima o por de bajo de la columna lumbar, teniendo as el significado de una lordosis com pensadora. Esto se ha visto ya en el caso de la cifosis dorsal. Lo mismo su cede en la luxacin o subluxacin ha cia adelante de la columna sobre el sa-

Figura 142 En a se ve la esttica del cuerpo normal. La trasmisin del peso est indicada por la lnea ver tical. En b se observa que la cifosis ha desplaza do la lnea hacia delante; el cuerpo, para no caer, se ve obligado a exagerar la lordosis lumbar (c). A veces se exagera tambin la lordosis cervical.

cro (espondilolistesis) (del spondylos, vrtebra; olisthesis,

griego desli

zamiento) y en la luxacin congni ta y en la anquilosis en flexin de la cadera, en que la exageracin de la lordosis impide que el cuerpo cai ga hacia adelante (figura 143). B) Escoliosis (del griego skolios, tortuoso). La columna, con siderada en el piano transversal, es casi recta y situada casi totalmente
Figura 143 En la anquilosis en flexin de la cadera (a), el peso se desplaza hacia delante. Para restablecer el equilibrio se exagera la lordosis lumbar, ver b.

en el plano medio sagital del cuerpo (figura 141), salvo en una leve curva en la regin dorsal, resultado del desigual desarrollo muscular de la cintura esca-

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL 253 pular y miembro superior a la derecha y a la izquierda. lumna vertebral se altera La rectitud de la copor

mltiples causas. En la desigualdad de longi tud de los miembros inferiores, la pelvis se inclina hacia el lado del miembro ms corto y, para evitar la cada hacia ese lado, se produce una escoliosis compensa dora (figura 144). La causa del acortamiento del miembro infe rior puede ser una coxalgia, una parlisis infantil, una fractura consolidada con acortamiento, etc. En las retracciones hemitrax por procesos pulmonares, se una escoliosis.
Figura 144 En la desigualdad de longitud de los miem bro inferiores, la pel vis se inclina y la lnea biilaca deviene obli cua. Para restablecer el equilibrio, el cuerpo se inclina haca el lado opuesto, producindose una escoliosis convexa haca el lado del miem bro ms corto (mismo sujeto que en la figura 141).

de un pleurotambin

origina

En esos ejemplos de escolio sis la causa es extrnseca, es decir, situada fuera de la columna; la escoliosis es, por lo tanto, com pensadora o secundaria. En

Figura 145 Asimetra del trax pro ducida por escoliosis. El mejor medio de apreciar la es observando la espal da despus de haber hecho inclinar al paciente haca delante.

otros casos, sin embargo,

los ms frecuentes e importan tes, la escoliosis es intrnseca y producida ya sea por una malformacin congnita coliosis congnita), por parlisis unilateral de (es una los

msculos de los canales vertebrales (escoliosis para ltica) o por un simple desequilibrio de dichos msculos (escoliosis esencial). En toda escoliosis se produce no solamente una inclinacin, sino tambin una rotacin de las vrte bras, lo que gura 145) *. produce una asimetra del trax (fi

* La cifoescoliosis, trastornando la circulacin pul monar, recarga el trabajo del ventrculo derecho, provo cando con el tiempo una insuficiencia cardaca congestiva
(corazn cifoescolitico).

Figura 146 Exploracin de la movilidad de la columna vertebral en un adulto.


PIEIRO SORONDO.

254

SEMIOLOGA GENERAL Disminucin de la movilidad de la columna vertebral.

II.

Para explorar la movilidad de la columna vertebral en un adulto, se co menzar por fijar la pelvis del mismo con ambas manos, invitndolo luego a ejecutar movimientos de inclinacin la teral, rotacin, ra 146). extensin y flexin (figu

En el nio de poca edad es imposible emplear este mtodo de exploracin. obligatorio recurrir a otras maniobras, Es de

las cuales las dos ms empleadas son: pri mera, invitar al nio a recoger del suelo una moneda u otro objeto (figura 147); segunda, levantar por los pies un nio acostado prono (boca camilla (figura 148).
Figura 147 El nio sano levanta , un objeto del suelo inclinando el tronco hasta la horizontal o ms all y flexionando muy poco o nada las rodillas.

abajo)

sobre

una

En presencia de una disminucin de movilidad de la columna, se debe ante todo observar si existe o no contractura de los msculos de las goteras. Los mscu los espsticos son duros y dolorosos a la

palpacin. La tensin es netamente visible. En Ios nios, la causa ms frecuente de espasmo muscular y de disminu cin de movilidad de la columna es la tu berculosis vertebral. En los adultos, el espasmo puede ser no slo por tuberculosis, sino tambin por lesiones nerviosas y por artritis, luxacin o fractura de las vrtebras. Cuando no existe espasmo, la dismi nucin de la movilidad se debe a la anqui losis de la columna vertebral. La tubercu losis y las fracturas curadas producen an quilosis segmentarias. Las anquilosis extensas o totales de la columna se observan en la espondiloartritis anquilopoytica. III. Alteraciones de estructura de la columna. En el vivo, slo son visibles a rayos X. Casi todos los procesos que se han

Figura 148 Muestra cmo se arquea haca atrs la co lumna vertebral de un nio sano al eje cutar esta maniobra.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL 255

estudiado en la semiologa del sistema seo y en la semiologa de las articulaciones, pueden presentarse en la columna. Para evitar elemental de la repeticiones intiles y para permanecer dentro del carcter exposicin, se estudiar aqu solamente los sntomas de la espondilitis tuberculosa, la espondiloartritis anquilosante, Para terminar, se y la espondiloartrosis. dir dos palabras sobre

las anomalas de la columna vertebral. La tuberculosis vertebral o espondili tis tuberculosa se manifiesta por lesiones preferentemente destructivas (caries). El disco intervertebral, privado de su nutricin, se atrofia o desaparece. La vrtebra se aplasta. Este aplastamiento se exterio riza, en la radiografa nteroposterior, por el acercamien to de dos o ms vrte bras vecinas
Figura 149 Espondilitis tuberculosa. Las flechas sea lan los pedculos de dos vrtebras vecinas. Los pedculos aparecen en proyeccin en forma de manchas claras redondea das con borde oscuro. Ntese que los sealados con flechas estn ms prximos entre s que los de las vertebras vecinas, lo que indica casi seguramente destruc cin de uno o dos cuerpos vertebrales a ese nivel. (Servicio del profesor R. Finochietto.)

(fig. 149); en las radio grafas terales, la por

la disminu cin de es pesor y as pecto cunei forme de uno o ms


Figura 150 Radiografa lateral del mismo en fermo de la figura 143. Las dos vertebras sealadas con sendas fle chas se han fusionado parcialmen te, desapareciendo en parte el dis co situado entre ellas. Los cuerpos vertebrales se han afinado hacia delante en forma de cua.

cuerpos vertebrales (figura 150). El pus producido a nivel de la caries tu berculosa, se colecta en uno o ambos lados de

la columna, formando abscesos fros. Cuando la lesin asienta en la columna lumbar o ltimas vrtebras dorsales, estos abscesos se palpan en la fosa ilaca y, ms arriba, a ambos lados de la columna. Si asienta en la columna cervical, pueden hacer procidencia sobre la pared pos terior de la faringe.

Cuando el aplastamiento es pronunciado o toma varias vrtebras, se ori


PlEIRO SORONDO.

256

SEMIOLOGA GENERAL la giba. el Las costillas de se aproximan de a nivel de su insercin vertebral, lo

gina

que les da (figura 151).

aspecto

patas

araa

La deformacin infiltracin de las

de la partes

columna y la blandas pueden y la comprimir espondili

estrechar el canal medular la mdula, produciendo parapleja. El dolor es constante en tis tuberculosa. La espondiloartritis

anquilopoytica, las en
Figura 151 Radiografa anteroposterior del trax en una espondilitis tuberculosa con aplasta miento de varios cuerpos vertebrales y for macin de gran giba. Aspecto "en araa. (Servicio del profesor R. Finochietto.)

sndrome dentro del cual entran fermedades descriptas por Bechterew, Strmpell y Pierre Marie, se

caracteriza

por la aparicin de una rigidez que in vade progresivamente toda la columna ver

tebral y va acompaada de dolores. Los sntomas radiolgicos son la osifica-

Figura 152 Espondiloartritis anquilopoytica. Los ligamentos vertebrales comn anterior y posterior estn osifica dos (flechas). Los discos intervertebrales conservan su altura normal. (Serv. Prof. R. Finochietto.)

Figura 153 Mismo enfermo de la figura 152. Las flechas sealan la cinta oscura formada de cada lado por las apfisis articulares fusionadas y con sus ligamentos osificados.

cin de los ligamentos vertebrales, con

conservacin de la forma del cuerpo

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL 257 de las vrtebras. La altura de. disco intervertebral est casi siempre conser vada (figuras 152 y 153). Las arti culaciones de la raz de los miembros superior e inferior, pueden tambin an quilosarse (espondilitis rizomlica). La espondiloartrosis deformante se diferencia de la anterior porque los dolores son menos intensos y la rigidez de la columna no es tan pronunciada. Los discos estn siempre lesionados y esa lesin se traduce generalmente en la pelcula por una disminucin de al tura de los mismos. Los cuerpos ver tebrales presentan exostosis en forma

Figura 154 Espondiloartrosis deformante. Los flechas se alan los picos. Vrtebras en divolo.

de picos de loro (figura 154), que a veces, al unirse con el vecino, for man una especie de grapa (grampa) o puente entre dos vrtebras. Los cuerpos vertebrales son ms an chos en sus extremos que en la par te media, lo que les da el aspecto del juguete conocido con el nom bre de divolo. Las anomalas
Figura 155

vertebrales

ms

importantes, del punto de vista prc tico, son la sacralizacin de la quinta vrtebra lumbar, la espina bfida y

Sacralizacin de la quinta vertebra lumbar. La apfisis transversa sealada por la flecha se pre senta ensanchada en su extremo y contactando con el sacro. Del otro lado, la apfisis transversa se ha fusionado con el sacro. (Servicio del pro fesor R. Finochietto.)

la hemivrtebra. La sacralizacin de la quinta vrtebra lumbar (figura 155), se caracte riza por un ensanchamiento de una o de las dos apfisis transversas. Estas
PIEIRO SORONDO.

semiologa general

apfisis ensanchadas pueden adquirir contacto con el sacro y excepcional con el ilion, formndose a nivel de los puntos de roce articulaciones rudimenta rias. En los casos acentuados de sacralizacin, la quinta lumbar semeja to talmente una vrtebra sacra y se fusiona completamente con el sacro. La sacralizacin puede dolor y contractura muscular. no producir molestia alguna o manifestarse por

La espina bfida es una hendidura en el arco posterior de una vertebra, generalmente la quinta lumbar. Sus sntomas dependen del estado de la m dula y meninges, las que presentan a menudo lesiones concomitantes. La hemivrtebra es una anomala caracterizada por la presencia de una o varias vrtebras a las cuales falta la mitad del cuerpo y arco posterior. Son origen de escoliosis, congnitas por su momento de aparicin e intrnsecas por su causa.

IV. El dolor vertebral y su interpretacin.


El tejido seo de las vrtebras es, como el tejido seo en general, poco o nada sensible. La columna vertebral enferma puede causar dolor; Por estar inflamadas sus articulaciones. Por estar inflamadas las partes blandas perirraqudeas. Por producir por va refleja contracturas musculares dolorosas. Por haber compresin o congestin de races nerviosas. Por producir desgarros o estiramientos de sus ligamentos. En ocasiones se suman varias de estas causas en el mismo caso. La investigacin e interpretacin cuidadosa del dolor vertebral en cada enfermo y su referencia a la causa, facilitan en muchos casos el diagnstico de las afecciones de la columna. Cuando el dolor es consecutivo a un traumatismo sobre la columna, se debe atribuirlo a estiramiento o desgarro de los ligamentos y temer la exis tencia de una lesin sea. La radiografa mostrar si existe o no fractura o luxacin. cada Es importante establecer la localizacin del dolor. Para esto, se percutir una de las apfisis espinosas con el martillo, determinando cules son las en las La

vrtebras que duelen. Luego, se busca, por delante, los puntos dolorosos: la regin cervical, por tacto farngeo; en la regin lumbar, a travs de paredes y rganos abdominales, y en la regin sacra, por tacto rectal. regin dorsal no es palpable por delante. Cuando el dolor asienta no slo columna, l puede deberse a una existe dolor de ese tipo y la

a nivel sino tambin a los lados de la afeccin extravertebral; por eso, cuando no presente sntomas de enfermedad,

columna

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL 259 se debe pensar en la posibilidad de una afeccin gstrica, pancretica, ge

nital, etc. Si el dolor abarca toda la columna o un gran segmento de la misma y se acompaa de rigidez, el diagnstico de espondiloartritis anquilosante es casi seguro. A veces el dolor espontneo y el dolor provocado por la palpacin o percusin tienen una localizacin diferente; por ejemplo: el enfermo acusa dolor en las caderas y la percusin demuestra una o ms vrtebras lumbares dolorosas. Tambin puede doler la regin lumbar espontneamente y demos trar la percusin una dolor espontneo es o ms vrtebras dorsales dolorosas. En estos casos, el un dolor por congestin o, ms raramente, compresin

de las races nerviosas y que se localiza en el territorio de distribucin de dichas races, mientras que el dolor percutorio muestra la altura real del foco. Este dolor a doble localizacin es frecuente en la tuberculosis vertebral. El dolor radicular no se produce solamente en la tuberculosis, sino en cualquier proceso capaz de comprimir las races, especialmente a nivel del agujero de conjugacin (cncer, hidatidosis vertebrales, espondilitis infec ciosas con aplastamiento de las vertebras, etc.). Existe una raz que est particularmente por su considerable grosor y el dimetro expuesta a ser comprimida, del agujero

relativamente

pequeo

de conjugacin que le da paso: es la quinta raz lumbar. La artritis lumbosacra, la movilidad excesiva de la quinta lumbar sobre el sacro, las anoma las en esa regin (sacralizacin de la quinta lumbar, etc.), provocan la con gestin y ms raramente la compresin de esa raz. La expresin clnica de esta compresin o congestin es la citica. Si bien es cierto que no todas las citicas son causadas por afeccin de la columna, no es menos cierto que en toda citica rebelde debe investigarse el estado de la columna sacrolumbar. La percusin de la columna dorsal es de utilidad para la exploracin de la sonoridad pulmonar en algunas afecciones del aparato respiratorio (con densaciones y atelectasias pulmonares, derrames pleurales, etc.) y del sistema cardiovascular (pericarditis, derrames pericrdicos). (Ver los tomos corres pondientes de esta Biblioteca.)

PIEIRO SORONDO.

CAPITULO XVI

SEMIOLOGA DE LAS MANOS

El aspecto de las manos da informaciones preciosas sobre la profesin, gustos y educacin de las personas. Debe examinarse su forma, tamao, colo racin, consistencia, temperatura, humedad, movimientos, fuerza y sensibilidad. Forma y tamao. La forma vara con la configuracin corporal. Ancha, gruesa, dedos

cortos, en el brevilneo. Alargada, delgada, dedos largos, en el longilneo. Patolgicamente la mano puede modificar su forma y tamao, por alte racin sea o de los tejidos blandos, msculos y tejido celular. Las manos grandes, con armazn sea, dedos y uas hipertrofiados lla mativamente, son caractersticas de la acromegalia (figura 156). Cuando todos los dedos alcanzan ms o menos un mismo tamao, se la denomina mano en tridente. Se la observa en trastornos endocrinos de la ni ez y pubertad. Las manos tambin grandotas, por hipertrofia de las partes verbigracia en la infiltracin mixedematosa, son denominadas manos en pala o azada, debido a antebrazo (figura 157). Los trminos la forma cuadrangular (del y al tamao blandas, al es

desproporcionado stenos,

dolicoestenomelia

griego

dolichos,

alargado;

trecho, delgado; melos, arachn, araa; daktylos,

miembros, extremidad) y aranodactilia (del dedo), han sido sucesivamente utilizados para

griego dedos

muy largos y delgados, a veces tambin de los pies. Constituye un vicio de des arrollo congnito, del tipo recesivo mendeliano que coincide frecuentemente con otros trastornos del desarrollo (malformacin cardaca, luxacin del cris talino, nistagmo congnito, trax paraltico, escpulas aladas, paladar ojival, rodillas encorvadas, cifosis, lordosis o escoliosis ligeras, dedos pegados, etc.). El edema, deformando una mano, puede ser inflamatorio caliente, rojizo, tumefacto), proveniente de un proceso local, o ser festacin de un edema generalizado, no inflamatorio. Puede (doloroso, la mani al au

responder

SEMIOLOGA DE LAS MANOS

261

ment de la presin hidrfuga, por compresin, en cualquier parte de su tra yecto, de las venas braquiales, o a su trombosis. Un edema generalizado puede pronunciarse ms en una mano, por accin de la gravedad, cuando el paciente utiliza preferentemente un decbito lateral.

Figura 156 Manos de un acromegiico y de una persona normal.

La parlisis de los msculos de la mano o su atrofia ya sea por lesiones de la neurona central, haz piramidal, o de la perifrica, cuerno anterior de la mdula, raz anterior, o nervios, o por procesos propios del msculo, miopatas, provocan deformaciones de real valor diagnstico, no slo topogrfico, sino tambin de la naturaleza de las lesiones. Slo se mencionar aqu las ms caractersticas. La mano de mono o de simio es aquella con la palma aplanada y el pul gar llevado hacia atrs, al mismo plano de los dedos restantes, perdiendo la ca pacidad de oponerse a ellos, caracters tica de la mano humana. Su patogenia es la parlisis y atrofia de los msculos de la eminencia tenar, por lesin del nervio mediano (figura 158). La mano simiana puede acompa arse con hiperextensin de la primera falange de los dedos ndice y mediano, con flexin de la segunda y tercera fa

Figura 157 Mano en azada.

langes, adquiriendo un aspecto de garra. Es la denominada garra del mediano.


PADILLA.

262

SEMIOLOGA GENERAL

La garra cubital, debida a la lesin de este nervio, muestra la hiperextensin de la primera falange del anular y del meique, con flexin de la segunda y tercera falanges correspondientes. La mano de predicador es una mano llevada hacia atrs por la accin de los msculos extensores inervados por el nervio radial in demne, cuando existe parlisis o atrofia de los msculos inervados por el mediano y el cubital (fi gura 159). La mano cada, denominada tam bin mano radial, aparece pendiente

Figura 158 Mano de mono y en garra. Parlisis del media no y cubital. El pulgar no se opone a los otros dedos. Estos dedos flexionados forman Ia garra.

en flexin, por parlisis de los msculos ex tensores iner vados por el nervio radial (figura 160). La mano en cuernos de bida a la pa rlisis del extensor comn
Figura 160 Mano "cada" de la parlisis radial. Comparar con la mano de predica dor (figura 159).

de los dedos, conservndose el poder de los extensores del ndice y del me ique. Es un

Figura 159 Mano de predicador. Parlisis de los nervios mediano y cubital.

modo frecuente de comenzar la parlisis satur nina (intoxicacin plmbica), la que luego sue le terminar en una mano cada (figura 160). La mano cada, tambin suele aparecer en la polineuritis alcohlica. xin La mano hemipljica es una mano en fle acentuada, participando asimismo los de tambin est flexionado y

Figura 161 La mano en "cuernos, parlisis del excensor comn de los dedos. As se inicia frecuentemente la parlisis saturnina.

dos. El antebrazo pegado al cuerpo.

La mano en pinza se presenta en la hemipleja espinal. La mano en flexin, con el dedo pulgar

SEMIOLOGA DE LAS MANOS

263

con tanto

su le

primera ocurre

falange al dedo

extendida ndice, rada

la

falange de la las de

ungular primera dos

en

semiflexin; restantes;

otro jun

extensin flexin

falange, con

mode

falanges

tndose un dedo con otro, pinza, permitiendo algunos (figura 162). por

hacen una especie de movimientos limitados forma mano

La mano tambin puede modificar su contractura o rigidez muscular. La

de partero o mano en co
Figura 162 Mano en "pinza" de la hemi pleja espinal.

no, en que los dedos se agrupan al

rededor del dedo medio, ahuecndose, por aproximarse los bordes interno y externo de la misma; se observa en la contractura muscular, en el ttanos y en la tetania (figura 163). En esta l

Figura 163 Mano de "partero o mano en "cono de

tima, cuando no aparece la mano de la tetania. partero, puede ser provocada compri miendo el brazo con un lazo o venda elstica. (Signo de Trousseau.) La flexin de la primera

falange

sobre el metacarpiano, de la segunda so bre la primera, mantenindose la tercera en extensin, comenzando en el dedo anular y extendindose luego a los restantes, pero siempre ms pro nunciada en los tres ltimos dedos, me ique, anular y medio, que se excava y enangosta, caracterstica de la fibrosis de la aponeurosis palmar, o sndro me de Dupuytren; a la inspeccin y a la palpacin, se comprueba la exis tencia de una brida fibrosa, que va oblicuamente de los ltimos dedos al taln de la mano (figura 164). Esa fibrosis es la cicatrizacin de un proceso inflamatorio crnico, gene ralmente debido a la repeticin de un
Figura 164 Sndrome de Dupuytren o contractura fibro sa de la aponeurosis palmar.

pequeo traumatismo (apoyo en bastn, manejo de alguna herramienta).


PADILLA.

el

264

SEMIOLOGA GENERAL

A temente tud de

raz de

un enyesado del antebrazo por una fractura, menos frecuen

despus de una fractura sin enyesado, puede aparecer una acti la mano muy caracterstica, consistente en la flexin de la segunda

y tercera falanges de los dedos, con extensin de la primera sobre el meta carpo, formando una especie de garra. Estando la mueca en extensin, los de dos no se pueden extender, pero si se flexiona la mano, los dedos se extienden (figuras 165 y 166). Fcil ser comprender que dicho fe nmeno se produce por un acortamien to de los msculos flexores. Este acor tamiento se atribuye a la isquemia por compresin por el aparato o por un he matoma profundo difuso del antebrazo. Tal es el sndrome de Volkmann, tam o bin denominado por otros, parlisis contractura isqumica de Volkmann.
Figura 165 Esquema mostrando la garra del sndrome de Volkmann y cmo desaparece, por ex tensin de los dedos citando se flexiona la mano.

Articulaciones.
La mano puede deformarse notablemente a nivel de y de los dedos en la artritis reumatoidea y en otras artritis infecciosas. La las articulaciones

Figura 166 A, sndrome de Volkmann, con los dedos flexionados con la mano en extensin; B, los dedos extendidos con la mano en flexin.

SEMIOLOGA DE LAS MANOS

265

gota griego

tambin thophos,

puede piedra

deformar porosa),

las que

manos, son

pero ndulos en la

la de el

presencia cido tabes, de

de rico, la la

tofos ayuda

(del al

diagnstico diferencial. Artropatas deformantes

pueden

ocurrir sobre

siringomielia apfisis esti-

(vase sistema nervioso) y en la hemofilia. En la cara dorsal de la mueca,

lnea

loides, suele aparecer indolora y lentamente, o ms raras veces a raz de un esguince, un pequeo tumor redondeado, duro, pero con cierta elasticidad, irreductible, agrandndose al flexionar la mano, disminuyendo o desapare ciendo la extensin. Es un quiste sinovial o ganglion. Una tumefaccin circunscripta a la regin del hueso semilunar, en el dorso de la mano, dolorosa a la presin y con el movimiento, debe hacer pen sar en el reblandecimiento necrobitico de Kienbck. Pequeos traumatismos repetidos patognico en esta enfermedad (ver pgina 166). dicho hueso o enfermedad de parecen desempear un papel

EXAMEN DE LOS DEDOS

Procesos inflamatorios y deformantes. Los dedos pueden aparecer deformados por procesos articulares infla

matorios: artritis (del griego arthrn, articulacin), con su correspondiente tumefaccin, enrojecimiento, dolor y calor local, comenzando en partes blan das, llegando a veces al hueso: osteoartritis. El proceso inflamatorio puede terminar dejando indemne a la articula cin o, por el contrario, provocando una anquilosis (del griego ankylosis, ankyloo, adherir) con prdida del juego articular por bridas fibrosas periarticulares o por soldadura sea. Otras veces, la inflamacin pasa a la fase crnica, dando lugar a manifestaciones trpidas y a deformaciones lentamente progresivas. Es el reumatismo crnico deformante o artropatas (del griego arthron, articulacin; pathos, enfermedad) crnicas deformantes secunda rias (figura 167). Las deformaciones articulares pueden haberse producido sin signos infla

matorios, ni participacin de las partes blandas: son las denominadas artropa tas crnicas deformantes primitivas o artrosis senil o degeneraciones articu lares, apareciendo en la ancianidad probablemente como resultado de una irrigacin sangunea defectuosa. En las personas de edad no son raras las artropatas mixtas; sobre el proceso degenerativo se agrega otro inflamatorio, presentando sntomas de ambos. Las artritis de la enfermedad reumtica (sinonimia: fiebre reumtica,
PADILLA.

266

SEMIOLOGA GENERAL

reumatismo

de

Bouillaud,

enfermedad

reumtica

cardioarticular,

reumatismo

poliarticular agudo) son, generalmente, mltiples, de donde el nombre de poliarticular, persistentes o fugaces. En este caso se van y vuelven de la mis ma u otras articulaciones, tanto de los miembros superiores como de los infe riores. A veces son muy dolorosas, y llamativas con gran tumefaccin; pero muy frecuentemente, poco dolorosas, pasan casi o del todo inadvertidas por el paciente. Conviene sealar que la fiebre reumtica prefiere las articu laciones de mayor tamao, como la rodilla, tobillo, mueca, codo, y no las pequeas articulaciones de la mano.

Figura 167 Artritis crnica deformante.

La artritis reumatoidea, tiene marcada predileccin por las pequeas articulaciones de la mano, siendo con frecuencia las atacadas inicialmente (ver pg. 248). Las otras artritis infecciosas, especialmente la gonoccica, son de nario monoarticulares, ms fijas, ms dolorosas y anquilosantes. Pero bin pueden ser poliarticulares, fugaces y poco dolorosas. ordi tam

Las tumefacciones poliarticulares y aun artritis plenamente evoluciona das, pueden ocurrir en todas las septicemias agudas y crnicas, incluso la tifoidea, como tambin en la escarlatina, la disentera bacilar, meningitis, a meningococos, neumona, fiebre ondulante. En la enfermedad del suero y en los sndromes alrgicos se observan frecuentemente manifestaciones articula res ms o menos fugaces, dolores y aun pequeas tumefacciones y derrames. Las tumefacciones en la regin de la mueca y de la mano pueden ser debidas a sinovitis agudas o crnicas. Pueden confundirse con las artritis, pero en stas el dolor es ms localizado a una articulacin y se exacerba con

SEMIOLOGA DE LAS MANOS

267

todos los movimientos, especialmente, empujando de apretar el contacto de las superficies articulares.

de

abajo

arriba,

de

modo

Esta maniobra no provoca dolor en las sinovitis, siendo en cambio muy doloroso el movimiento de estiramiento de los tendones, cuyas vainas serosas se encuentran afectadas; por ejemplo, la flexin cuando las vainas de los extensores son las inflamadas. Las sinovitis agudas son secas o serosas. Las secas, dan una crepitacin, denominada nevosa o almidonada, cuando se imprime a la mano movimientos alternativos de flexin y extensin. Son muy dolorosas, lo que Ies ha valido la denominacin de ay doloroso o grito doloroso. Las sinovitis serosas provocan una tumefaccin edematosa y renitente, dibujando la forma de la vaina serosa. Estas sinovitis serosas suelen ser blenorrgicas (ms agudas) o reumticas. Tanto las sinovitis secas como las serosas, pueden conducir a las sinovitis plsticas, cuya peculiaridad es ser indoloras a la presin y en cambio muy dolorosas con el menor movimiento de la regin. Determinan posiciones viciosas. Las sinovitis crnicas tienen los mismos caracteres semiolgicos de las agudas, pero menos acentuados. Las ms frecuentes son las tuberculosas. Se presentan en dos formas: la de granos riciformes y la fungosa. La de granos riciformes se diagnostica por el ruido de eslabn. La tu moracin est formada por dos sacos, uno correspondiente a la mano y el otro al antebrazo, comunicados por una porcin estenosada o cuello. La compresin de la bolsa inferior determina el pasaje de los granos y el lquido hacia el saco superior produciendo, a la palpacin, una sensacin de frote muy caracterstica. La forma fungosa se carac teriza por su consistencia blan duja. Frecuentemente origina una ulceracin. Una deformacin de los de dos muy caracterstica, es la pro ducida por las nudosidades de Heberden, situadas simtricamente en la cara dorsal, entre la falangina riable arena sante) y falangeta, de tamao va entre el pequeo grano de y el de una arveja (gui . Inmviles, algo sensibles,

espontneamente, con los cambios atmosfricos o a la presin; se trata de una degeneracin del cartlago articular y seo con proliferacin pePADILLA.

Figura 168 A, nudosidades de Heberden entre falangina y falangeta; B, nudosidades de Bouchard, entre falange y falangina; aparecen en las artropatas crnicas de formantes.

268

SEMIOLOGA GENERAL

ristica,

debida

una

mala

nutricin

sangunea. estos

Son

ms

frecuentes se

en

las

mujeres ancianas (figura 168). Cuando abultamientos desarro llan entre la primera falange y la falangina, se los denomina nudosidades de Bouchard (figura 168). Las nudosidades de Heberden o Bou chard no deben confundirse con los tofos, conglomerados de urato sdico, potsico y cal cico, en los cartlagos, periostio, tendones, que pueden tambin deformar dedos y manos. Los tofos, por consiguiente, no tienen ubica cin predilecta como los nodulos de Heber den. Su tamao y consistencia son muy va riables: al tumefactos;
Figura 169

comenzar son pequeos, duros y despus, pueden alcanzar dimen

Tofos gotosos. En el dedo medio mostrando una pequea ulceracin (esquema).

siones enormes y reblandecerse, llegando al gunas veces a vaciarse al exterior, con for macin de una fstula. Si coloracin depen de de la piel que los recubre; cuando es del

gada se transparenta la coloracin blanque cina de los uratos. La ubicacin de los tofos se ha atribuido a trastornos locales, a una defectuosa irrigacin sangunea o a la accin de traumatis mos previos o a una menor resistencia por procesos infecciosos anterio res (figura 169). La gota ataca casi exclusivamente a los hombres. En la proximidad de las articulaciones pueden encontrarse uno o mu chos ndulos, subcutneos, del tamao de una cabeza de alfiler o una pequea arveja, indoloros, movibles, de consistencia firme, situados sobre una super ficie articular, periostio, en las vainas sinoviales o en los tendones. A veces fu gaces, otras persisten meses, y a veces se van y vuelven. Estos nodulos son caractersticos frecuentemente en de los la enfermedad reumtica nios y en relacin a cardioarticular. Aparecen la gravedad del caso. ms Son

conglomerados de linfocitos y algunas clulas gigantes. Estos nodulos reum ticos s sitan tambin, y quizs con mayor frecuencia, en la vecindad de otras articulaciones, como denominan ndulos de Meynet. codo, rodilla, mueca, tobillo, etc. Algunos los

Un aspecto, una constitucin y un significado completamente diferen tes, tienen otros nodulos, apareciendo en las extremidades de los dedos de las manos, a veces de los pies, o en las palmas de las manos o parte anterior del antebrazo, del tamao de un grano de mijo al de un centmetro y medio o ms de dimetro, tumefactos, rojizos, ligeramente dolorosos.

SEMIOLOGA DE LAS MANOS

269

Su aparicin es brusca y su desaparicin gradual en unos cuantos das, como que son debidos a trombosis capilares o de las arteriolas, con produc cin a veces de pequeas hemorragias, debidas a minsculos m bolos microbianos. Tales son los ndulos de Osler, caracters ticos de las endocarditis bacterianas subagudas (figura 170). Los dedos pueden presentarse tumefactos y dolorosos a consecuencia de inflamaciones spticas agudas. A este proceso se denomina dactilitis (del griego daktylos, dedo) o vulgarmen te panadizo (del latn panaricium). Habitualmente es debido a una infeccin local; segn su localizacin se hablar de ungu lar, superficial, subcutneo y profundo. Como todos los proce sos infecciosos, pueden dar origen a inflamaciones de los linf ticos (linfangitis), a infartos extensas y aun a septicemias mortales. ganglionares, a supuraciones

Un dedo con la primera falange fusiforme, casi indolora, con pocos signos inflamatorios, sin alteracin cutnea manifies ta, al menos durante cierto tiempo, es la expresin de una dactilitis crnica tuberculosa, ordinariamente denominada espi na ventosa (figura 171). (Ver pgina 178.) Un pequeo tubrculo, en las yemas de los dedos, en

Figura 170 Ndulos subcuteos de Osler. Trombosis capi lares o de las arteriolas por pequeas embo lias, aparecien do en las endo carditis bacte rianas malignas.

los lechos ungulares, con dolores paroxsticos intensos, provocados por con tactos o tambin por el fro, es un glomangioma. Los dedos con la extre midad distal ensanchada, dedos en palillos de tambor, dedos hipocrticos, tienen una importante y variada significacin clnica. Es una hipertrofia de las partes blandas, incluida la ua, que se hace convexa en vidrio de reloj; en los casos ms avanzados tambin puede haber participacin sea. Ignrase su patogenia cierta. Parece haber dilatacin de los capilares ter minales, con ectasia sangunea; por eso, esos dedos se encuentran fros y cianticos. Los dedos hipocrticos invitan a pensar ante todo en afecciones pulmonares, enfisema avanzado, supuraciones, cncer del pulmn, bronquiectasia, esclerosis y tuberculosis fibrosa, en afecciones cardiovasculares, defectos congnitos cardacos con comunicacin venosoarteriaI y cianosis, en las endo carditis bacterianas subagudas; en este ltimo caso los dedos no estn cian ticos sino ligeramente rosados. Con menor frecuencia aparecen en toxemias e infecciones intestinales, cirrosis biliares, diarreas crnicas, poliposis intes tinal, etc. Los dedos hipocrticos o simplemente las uas convexas, en vidrio de reloj, limitados a una sola de las extremidades, permiten suponer un defecto local de la irrigacin sangunea. Una deformacin hipocrtica ms acentuada de los dedos, con engrosamiento de la articulacin carpometacarpiana y aun de extremidades de los huesos largos, a veces acompaada de dolores, es la caracterstica de la deno
PADILLA.

270

SEMIOLOGA GENERAL

minada osteoartropata de Pierre Marie. Responde al mismo mecanismo etiopatognico, de los dedos en palillo de tambor. Es slo un grado ms, con mayor repercusin sea.

Alteraciones del color y del trofismo.


En los dedos, es la parte de las manos donde ms se pronuncian las mo dificaciones del color y las alteraciones trficas, ligadas a las condiciones circulatorias. La cianosis ha sido ya estudiada en su mecanismo fisiopatolgico y su

Figura 171 Espina ventosa o dactilitis crnica tuberculosa.

semiologa general. Acrocianosis (del griego akros, extremidad; kianos, azul) es una condicin caracterizada desde luego, por la cianosis; adems, hay una marcada frialdad, indicio fiel de la lentitud de la circulacin. La acrocianosis, es un sndrome de invierno, ms frecuente en las mujeres. Existe ordinaria mente alteracin del una alteracin local. sistema nervioso vegetativo, por trastornos endocrinos y La dilatacin de los capilares, con lentitud circulatoria,

explica la rubicundez de manos y dedos, la cianosis de las porciones perif ricas, la frialdad y la humedad. cin Las personas con acrocianosis y, en general, todas las que tienen circula lenta, estn predispuestas al saban (del italiano pedignone), cuando

se exponen al fro. El saban suele aparecer en los dedos o en el dorso de

SEMIOLOGA DE LAS MANOS

271

las manos; es una mancha rojo amoratada, por parlisis capilar y estanca miento sanguneo por congelamiento. Luego, hay una reaccin inflamatoria y puede llegarse hasta el trastorno trfico ulcerativo. Ya al iniciarse se acom paa de una sensacin dolorosa de quemadura (eritralgia), que se acenta cuando las manos se exponen al calor. La sucesin de episodios paroxsticos de cambio de color de los dedos, blanqueo (fase blanca), seguido a veces de cianosis (fase azul), caracteriza el sndrome de Raynaud. El fro y la emocin son los factores desencadenantes inmediatos de esta vasoconstriccin paroxstica de las arterias digitales, afec tando uno o varios dedos, bilateralmente y, a menudo, en forma simtrica.

Figura 172 Dedos en "palillos de tambor o "hipocrticos.

El sndrome de Raynaud tiene sealada todo las jvenes, y por los dedos de las manos. blece so

predileccin

por

las

mujeres,

sobre

Si la vasoconstriccin, en lugar de aparecer en forma paroxstica, se esta permanentemente, aparecen trastornos trficos. El espesamiento fibro la piel, esclerodermia, es el ms frecuente. Participando tambin los

de

restantes tejidos, se habla de esclerodactilia. Puede producirse siempre a con secuencia de la deficiente irrigacin sangunea, mortificacin de los tejidos, llegndose, excepcionalmente, a la gangrena. Todas estas alteraciones del color y del trofismo, consecutivas a trastor nos circulatorios, se suelen acompaar de trastornos de la sensibilidad y de

PADILLA.

272

SEMIOLOGA GENERAL

dolores, en grados variables: acroparestesias (del griego para, al lado; aisthesis, sensibilidad) y acromelalgias (del tremidad; melos, miembro; algos, dolor).

akros, extremidad; griego akros, ex

El enrojecimiento brusco y doloroso de los dedos, constituye la base del sndrome de Weir-Mitchell o eritromelalgia (del griego erytros, rojo: melos, miembro; algos, dolor). Este sndrome es el opuesto al de Raynaud. Es una vasodilatacin paroxstica, prefiriendo de los pies y ocurriendo predilectamente en el verano. los hombres jvenes, los dedos

El dorso de los dedos y de las manos, como todas las partes de piel ex puestas a la luz, son los sitios de predileccin para el eritema y la dermatitis de la pelagra (deficiencia de cido nicotnico). El aspecto y la evolucin re cuerdan a los eritemas por quemaduras de sol, ponindose la piel tumefacta, y luego, ulcerndose o pigmentndose. La coincidencia con glositis, estomatitis, diarrea e irritabilidad de carcter, debe ser sugestiva. La datos coloracin de la piel de las manos y dedos, puede suministrar sobre la profesin (pintores, tintoreros), sobre hbitos individuales

(coloracin amarillo pardusca por la nicotina), sobre rgimen de comida (coloracin amarilla de las palmas por la carotina de las zanahorias, hue vos, etc.) Las venas dorsales de las manos muy ingurgitadas indican trastor nos en la circulacin de retorno. Una causa frecuente pero no nica, es la insuficiencia cardaca congestiva derecha. Los trastornos vasoconstrictivos, trficos y de la dos, pueden ser la consecuencia de afecciones del Tal es el sndrome de Morvan, de la siringomielia y privados de su sensibilidad y expuestos a toda clase fismo psimo, se lastiman (panadizo analgsico), se llegando a veces hasta la gangrena. sensibilidad en los de sistema nervioso central. de la lepra. Los dedos de injurias, con un troulceran, se deforman,

Temperatura y humedad.
Las manos fras en condiciones externas que no las justifiquen, signi circulacin lenta, pobre. Pero no denotan corazn o circulacin deficiente, pues la alteracin puede ser simplemente local, por significan, por el contrario, una donde coexisten circulacin san las condiciones son ideales para

fican

general

trastorno vasomotor. Las manos calientes buena circulacin. En el hipertiroidismo, gunea acelerada y vasodilatacin perifrica,

tener calientes las manos. Adems, en el hipertiroidismo, las manos son h medas. El organismo agota los medios para desprenderse del calor excesivo, ocasionado por el metabolismo exageradamente alto. Las circunstancias inversas se producen en el hipotiroidismo: manos fras, secas, empastadas.

SEMIOLOGA DE LAS MANOS

273

La

temperatura

es,

por

consiguiente,

el

mejor

indicio

de

buena

circula

cin local. La coloracin no se comporta paralelamente. Las manos coloradas no siempre indican buena circulacin. En las obstrucciones arteriales, las extremidades pueden estar rosadas, sobre todo cuando estn pendientes, eritromelia de posicin (del griego erytros; rojo, melos, miembro), debido a las vasodilataciones perifricas compensadoras; sin embargo, estn fras, por la lentitud de la circulacin. Otro tanto ocurre en la acrocianosis, ya men cionada, donde las manos, no obstante estar rubicundas con las extremidades de los dedos cianticas (eritrocianosis), se encuentran fras. En la acrocia nosis las manos se encuentran adems de fras, hmedas, traduciendo el tras torno de la inervacin vegetativa. La humedad de las manos puede depender de un estado anatmico cons titucional, consistente en la abundancia e hipertrofia de las glndulas sudor paras. Pero puede tambin ser un simple trastorne funcional, denotando una hiperexcitabilidad del sistema nervioso vegetativo, a veces condicionada por alteraciones endocrinas, otras por situaciones emotivas, o por modificaciones y enfermedades del sistema nervioso cerebroespinal. La dora. transpiracin ocurre en exagerada las de las que manos, emplean suele tambin ser para compensa impedir el Esto personas substancias

sudor en a regin axilar.

Trastornos funcionales.
Despus de haber estudiado la anatoma de la mano y dedos, se debe explorar su fisiologa o capacidad funcional. Se hace ejecutar los diferen tes movimientos permitidos por las articulaciones digitales y de la mano, y luego se explora la fuerza muscular y la coordinacin, de acuerdo con tc nicas especiales que se encontrarn en el tomo de Semiologa del sistema nervioso. En los pacientes con graves intoxicaciones crnicas, como la uremia, son frecuentes las sacudidas de dedos y manos bruscas e involuntarias. Los gestos o movimientos inconscientes, automticos, estereotipados, pellizcando las cobijas o queriendo tomar algo inexistente, son caractersticos de pacientes gravemente intoxicados o con fiebre muy alta Esto se denomina carfologa (del griego karphos, copo; lego, yo recojo). como o agonizantes.

Todos los que emplean constante e intensamente un grupo muscular, los escribientes, violinistas, esgrimistas, remeros, etc., pueden presentar los imposi profesionales,

calambres (del griego kalasma, entorpecimiento) dolorosos que bilitan para sus tareas ordinarias; son calambres o espasmos

traduccin de la fatiga muscular. Para el examen de la fuerza muscular, se ordena al enfermo la realiza
PADILLA.

274

SEMIOLOGA GENERAL

cin de movimientos de flexin y de extensin de los dedos, de flexin, ex tensin, abduccin y aduccin de la mueca, y el observador se apone a ellos. As se tendr el conocimiento de la fuerza de msculos y grupos musculares. Para apreciar la fuerza global, se hace apretar la mano del observador, com parando una mano con otra y considerando el grado de desarrollo de los msculos y el estado general del enfermo. Para investigaciones ms precisas se recurre al dinammetro. Para comprobar la astenia es necesario repetir los movimientos.

CAPITULO XVII

SEMIOLOGIA DEL ANTEBRAZO Y DEL BRAZO

ANTEBRAZO

En el antebrazo, como en todos los segmentos de las extremidades, exis tiendo integridad nerviosa, la forma y funciones dependen del estado de los huesos y sus articulaciones, como de su desarrollo las partes blandas. Es preciso iniciar el estudio estado de las formaciones superficiales: piel, tejido y linftico. muscular y semiolgico celular, condiciones examinando sistemas de el

venoso

Piel, tejido celular, venas y linfticos.


La piel del antebrazo se encuentra cubierta de vello en su cara dorsal es lampia en su superficie de flexin. La piel fina, el tejido celular ms menos escaso normalmente y la situacin superficial de las venas, facilitan

y o

la visin de la red venosa, con su caracterstico color azul. Estas venas, son las empleadas para inyecciones intravenosas, por ser las ms accesibles. Es preferible abordarlas en la vecindad constantes en su situacin y tienen del codo, donde son ms grandes, ms menor deslizamiento lateral. En los hom

bres, especialmente los que han realizado ejercicio de fuerza, las venas son grandes y se visualizan fcilmente. En las mujeres y nios suelen ser delga das, difciles de encontrar. En los obesos, las venas se pierden generalmente en el excesivo tejido celular subcutneo. Para facilitar su bsqueda, se las debe ingurgitar aplicando un lazo constrictivo en el brazo por encima del codo, impidiendo el retorno venoso, pero sin llegar a dificultar el pasaje de la sangre arterial, lo cual debe comprobarse por la palpacin del pulso radial. Para aumentar la ingurgitacin de las venas del antebrazo, se debe exprimir las venas de las manos, ordenndole al paciente cerrar fuertemente el puo, dos o tres veces, dejndolo luego cerrado. Cuando la vena no llega a dibujarse
PADILLA.

276

SEMIOLOGA GENERAL

debajo de la piel, se la busca por la palpacin. Es imprescindible adquirir ex periencia tctil, para reconocer la elasticidad no pulstil de las venas, escon didas en el tejido celular. La piel fina y desprovista de vello de la cara palmar del antebrazo, es la predilecta para los tatuajes o incrustacin voluntaria, en la dermis, de par-

Figura 173 Edema, cianosis y trastornos trficos de la mano y del antebrazo por vendaje demasiado ajustado.

tculas

coloreadas

insolubles,

de

tinta

china

bermelln.

Los

tatuajes

son

comunes en la gente de mar, los soldados europeos que han prestado servi cios en las colonias y las prostitutas. La piel blanca y fina del antebrazo deja ver fcilmente los cordones o manchas lineares rojizas, ascendentes, de una

Figura 174 Sndrome de Aran-Duchenne (atrofia de los msculos de la eminencia tenar, hipotenar y ante brazo por una polineuritis infecciosa).

linfangitis (del latn limpha, linfa; del griego angeion, vaso, y el sufijo itis, in flamacin) , demostrativa de la propagacin de una infeccin, proveniente de un panadizo, de un absceso (del latn abscessus, de abscedere, alejar), colec cin de pus, o simplemente de una infeccin entrada por cualquier pequea herida de la epidermis. La linfangitis, como toda inflamacin, se acompaa

SEMIOLOGA DEL ANTEBRAZO Y DEL BRAZO

277

de dolor y aumento de la temperatura local y a veces de fiebre. Unas veces, la linfangitis se dispone en forma de cordones rojizos, yendo del sitio de la infeccin en direccin a los ganglios, linfangitis troncular; otras, las manchas rojizas se cruzan y entrecruzan dando lugar a la denominada linfangitis reticular. Los ganglios del codo, situados especialmente sobre el cndilo inter no del hmero, pueden hipertrofiarse por propagacin del proceso inflama torio, pero ms frecuentemente se infartan los ganglios axilares *. El antebrazo es un sitio propicio para observar las petequias y equimosis en los casos de prpura. Adems de estas hemorragias aparentemente espon tneas, pueden aparecer equimosis provocadas por pequeos traumatismos, fciles de ocurrir en los antebrazos. La fragilidad vascular que caracteriza la prpura y otros estados, puede tambin evidenciarse en la aparicin de man chas hemorrgicas por debajo del sitio donde se ha constreido el brazo a objeto de ingurgitar las venas, cuando se desea punzarlas para una inyeccin o una sangra. No debe gias ta subcutneas frecuencia se confundirse que con producen con tan al fragilidad vascular aumentada, las hemorra

pinchar las venas. En los das muy fros, en la piel blanca del antebrazo, puede dibujarse una red eritrociantica. Ciertas mallas con una coloracin normal son las que tienen una mejor irriga
Figura 175 Deformacin en dorso de tenedor por fractura del radio.

cin, por ser ms prximas a los vasos grandes; las otras mallas eritrocianticas, son las que presentan una vasodilatacin capilar pasiva y circulacin muy len ta, explicando as la coloracin eritrsica y ciantica. Esta piel ha sido deno minada marmrea o frigore o livedo (del latn livedo, equimosis). El Iivedo puede tambin aparecer en otras regiones de las extremidades expuestas al fro: brazos, muslos, piernas. La erupcin de la viruela, en su exantema inicial como en las ppulas y pstulas subsiguientes, suele mostrarse particularmente intensa en la piel del antebrazo y brazo, como tambin en las extremidades inferiores. En el antebrazo aparece ocasionalmente una serie de ndulos, situados

entre la dermis y el tejido subcutneo, del tamao de una arveja al de una nuez, redondos u ovalados, prominentes, rojizos o rojo violceos, mal delimi

* Lo dicho aqu sobre la linfangitis se debe aplicar tambin a los restantes seg mentos de las extremidades, cambiando lo que se debe cambiar segn la anatoma de la regin (grupos ganglionares).
PADILLA.

278

SEMIOLOGA GENERAL

tados y dolorosos al tacto, diseminados, en nmero variable, desde unos pocos a varias docenas. Esta erupcin es denominada eritema nudoso. Aparece en pocas horas y dura dos o tres semanas a lo sumo. La coloracin rojiza, no desaparece a la presin, demostrando que se ha producido una hemorragia, y al cabo de los das cambia de color, pasando por el violceo, el verde y el amarillo claro, como ocurre en todos los procesos de reabsorcin sangunea subcutnea. La erupcin se acompaa generalmente de un sndrome febril y de artralgias (del griego arthron, articulacin; algos, dolor), ndices de su natu raleza infecciosa. El eritema nudoso ms frecuente es hoy considerado de natu raleza tuberculosa; pero algunos casos son de origen reumtico. Dicho sea de paso, el eritema nudoso es mucho ms comn en las piernas que en los brazos. En el trayecto de los nervios se observa pequeos nodulos fibrosos, pig mentados o no, en la enfermedad de v. Recklinghausen. El edema del antebrazo, dentro de lneas generales, teniendo presente, desde luego, la anatoma regional, responde a las mismas causas y mecanis mos de los edemas de las manos.

Arterias.
Las arterias del antebrazo estn situadas profundamente debajo del teji

do celular subcutneo; son, por lo tanto, invisibles normalmente. Pero son fcilmente palpables, abajo en la mueca, la radial, donde se hace habi tualmente el examen del pulso arterial, y arriba, la humeral por debajo del pliegue del codo. Huesos. El examen de los huesos tambin permite recoger datos de inters semio lgico. El ensanchamiento de las epfisis distales de los huesos cbito y ra dio, puede encontrarse en el raquitismo y en la osteoartropata pulmonar, acompandose, en este caso, de dedos en palillo de tambor. Ocasional mente, se encontrar por la palpacin de los huesos unas pequeas promi nencias o rugosidades de uno a tres centmetros de dimetro; constituyen la expresin de una periostitis sifiltica o su reliquia. La anamnesis en todo caso, no ra sea. permite confundir esas formaciones con la cicatriz de una fractu

La deformacin del antebrazo en lomo de tenedor, es decir, producien do una pequea convexidad o giba a nivel del dorso de la mueca, ocurriendo a raz de una cada sobre las manos, es caracterstica de una fractura del radio (figura 175).

SEMIOLOGA DEL ANTEBRAZO Y DEL BRAZO

279

El dolor exquisito y localizado, la crepitacin, la movilidad anormal y muy frecuentemente la deformacin, a raz de un traumatismo, son los signos caractersticos de la fractura sea. La ruptura vascular, casi constante en estos casos de fracturas, explica las equimosis grandes o pequeas que apare cen ms o menos rpidamente. Una pequea deformacin del cubito, ms raramente del radio, de or dinario en las vecindades de la mueca, puede ser la nica expresin de una espina ventosa del antebrazo o tuberculosis fusiforme de dichos huesos largos. Ms tarde la piel puede enrojecerse, adelgazarse y la tumoracin hacerse de consistencia elstica, renitente (del latn renitens, resistente), poco sensi ble, es decir, con las caractersticas del absceso fro tuberculoso.

Figura 176 A, ngulo de abduccin normal del antebrazo; B, cubitus valgus; C, cubitus varus.

En los huesos del antebrazo, como en cualquier otro hueso- largo o corto, el acuse de un dolor con o sin exacerbacin nocturna, puede llevar a la comprobacin de un engrosamiento con superficie rugosa, a veces con ver daderos mamelones, sin que en las partes blandas ni en la piel aparezcan sig nos inflamatorios. Tal puede ser la nica exteriorizacin del goma (del griego gommi, goma) sifiltico. Los antecedentes, las reacciones biolgicas y la coexis tencia de otros signos sifilticos ayudan al diagnstico. Cubitus valgus y cubitus varus. Normalmente, el antebrazo no sigue una lnea recta con el brazo y forma un pequeo ngulo de abduccin alrededor de los 165 grados. Cubitus valgus (del latn valgus, torcido), es la acentuacin
PADILLA.

280

SEMIOLOGA GENERAL

de

dicho

ngulo,

generalmente

raz

de

una

fractura

del

tercio

inferior

del

hmero, con descenso del cndilo interno y formacin de un callo. El cubitus varus (del latn varus, encorvado) es ms frecuente que el valgus. El ngulo que se forma es en aduccin; su externo o ascenso del interno (figura 176). patogenia es similar: descenso del cndilo

Examen del codo.


El examen de la articulacin del codo, se hace de acuerdo con las reglas generales, forma y establecidas en el captulo XI. Observando primero, la posicin, coloracin por la simple inspeccin. En los derrames articulares, el

codo se coloca en una flexin mediana con una pequea pronacin. Segn los antecedentes y las circunstancias, la deformacin del codo ser atribuida a una fractura, presente o consolidada, o a una artropata. La coloracin con juntamente con la inflamatorio agudo. forma, ensea mucho sobre la existencia de un proceso

Por la palpacin se comprueba los Las formaciones intraarticulares es posible olcranon, lo mismo que los pequeos derrames.

datos recogidos por la inspeccin. palparlas a uno y otro lado del

En el codo, se debe examinar los movimientos de flexin y extensin, pro nacin y supinacin. Para estos ltimos movimientos, conviene hacer la ex ploracin con el codo flexionado para evitar que el movimiento se efecte en el hombro. Cuando br que inferior. slo se en encuentra un dificultadas localizado la pronacin en la y supinacin, ha pensar proceso articulacin radiocubital

En los procesos inflamatorios, artritis, estn dificultados vimientos articulares. En los procesos degenerativos, artrosis, ms comprometida que la supinacin y pronacin.

todos los mo la flexin est

En el reumatismo cardioarticular de Bouillaud, suelen aparecer, en las vecindades del codo, los ndulos subcutneos. Son ms o menos redondeados, del tamao de un grano de mijo al de un garbanzo chico. Generalmente poco dolorosos. La piel desliza sobre ellos, que se encuentran adheridos al te jido celular. pas. El dolor tantneamente desgarro de cuando juegan los ingleses). En los pases y la sajones parecen ser ms del frecuentes antebrazo que en este ins

agudo

impotencia

motora

ocurriendo

al realizar un esfuerzo brusco, son fibras musculares. Es frecuente en una partida fuerte estando

debidos al estiramiento y los jugadores de tenis, (tennis elbow de

desentrenados

SEMIOLOGA DEL ANTEBRAZO Y DEL BRAZO

281

BRAZO

El examen del brazo se conduce en la misma forma que el del antebrazo. Forma y posicin. La forma del brazo depende asimismo del estado del Hueso humeral y articulaciones, de los msculos y partes blandas, como de la existencia de tumores. La posicin depende principalmente de la articulacin del hombro y de los msculos que la movilizan. Los tumores ms frecuentes en el brazo son: el lipoma del tejido celu-

Figura 177 Seudohernia por ruptura muscular.

lar subcutneo, el sarcoma del hmero y la ruptura de bceps (figura 177), que puede ser confundida con la hernia del msculo (figura 178). Como en el antebrazo, el dolor intenso y localizado, la impotencia fun cional, la crepitacin, la movilidad anormal, la deformacin, son los signos

Figura 178 Hernia muscular.

fsicos

de

fractura

sea.

Pronto

las

equimosis

atestiguan

el

desgarramiento

vascular. La deformacin del hombro a raz de un traumatismo directo o indirecto (cada sobre la mano o el codo), puede ser debida a una luxacin del hombro. Frecuentemente se forma una depresin en la cara externa del deltoides por abandono de la epfisis humeral de la cavidad glenoidea. La cabeza humeral
PADlLLA.

282

SEMIOLOGA GENERAL

a veces se ve o se palpa en una situacin anormal. La articulacin ha perdido su movilidad y el miembro su funcionamiento. Parlisis de la extremidad superior. La parlisis del brazo puede ser to tal o parcial. La total es debida a una lesin de todo el plexo braquiai (5, 6, 7 y 8 cervicales y 1 dorsal), por heridas de bala, fracturas del hmero o traumatismo durante el nacimiento (parlisis obsttricas). Todo el miem bro superior pende inerte y anestsico por parlisis de los msculos y atrofia consecutiva (lesin de la neuro na perifrica). Las parlisis parciales se disponen en dos tipos. Tipo braquial superior o parlisis de Erb (5 y 6 cervicales), resul tando afectados el deltoides, b ceps braquial, supinador largo y tipo braquial inferior. Dichas lesiones pueden ser por heridas de bala, fracturas del hmero o traumatismos de cualquier naturaleza. Cuando al miembro superior se lo encuen tra con el brazo y antebrazo en aduccin y el antebrazo en ex tensin y pronacin, se debe diagnosticar parlisis braquial superior tipo Erb (5 y 6 cer vicales). El paciente no pue de efectuar la abduccin del brazo, ni la supinacin, rota cin externa y flexin del ante

brazo. Se atrofian los mscu los deltoides, bceps braquial y supinador largo. A veces el supinador corto y los infraespinosos. En la par lisis tipo braquial inferior Dejerine-Klumpke (8 cervical y 1 dorsal), las alteraciones se muestran en la mano, atrofia de los msculos interseos y de las eminencias tenar e hipotenar. Este tipo inferior se acompaa de parlisis del simptico cervical (sndrome de Claudio Bernard-Horner, enoftalma, miosis, disminucin de la hendidura palpebral, trastornos vasomotores) o la exci tacin de la (sndrome hendidura de Parfour du Petit, midrasis, exoftalma, ensanchamiento palpebral, vasoconstriccin de la mejilla). Puede haber pr

Figura 179 Miopata primitiva.

dida de la sensibilidad en la zona cubital del brazo, antebrazo y mano.

SEMIOLOGA DEL ANTEBRAZO Y DEL BRAZO

283

Las

lesiones la

del

plexo

braquial

inferior axila,

suelen regin e

observarse pectoral

en y de el

el

cncer miembro parlisis

apical de pulmn. En estos casos el dolor suele ser el primer sntoma y se localiza en superior. Menos regin escapular, que las hombro,

frecuentes

deformaciones

incapacidades

las

obsttricas, son las debidas a la parlisis infantil (poliomielitis anterior aguda o enfermedad de Heine Medin), que prefiere las extremidades inferiores. Tam bin pueden ocurrir deformaciones e incapacidad funcional por atrofias muscu lares reflejas por fracturas seas o artritis del hombro o del codo. Deformacin o atrofia del hombro y del brazo pueden ser consecuencias de una miopata primitiva (figura 179) (tipos escpulohumeral y facio escpulohumeral de Landouzy-Dejerine). (Vase tomo de Sistema nervioso.) La deformacin o hipoplasia del miembro superior puede ser un vicio congnito debido a una detencin del desarrollo. Coexiste a menudo con una elevacin igualmente congnita del omoplato. (Enfermedad o espalda de Sprengel.) El omoplato est ms alto y con el ngulo inferior dirigido hacia la lnea media. Las deformaciones congnitas, algunas veces son muy pronunciadas; los huesos largos del brazo aparecen considerablemente achicados o faltan. Focomelia (del griego phoke, rectamente en el tronco. melos, miembro): ausencia foca; melos, miembro): las manos se insertan di Ectromelia (del griego ektroo, yo hago abortar; total de un miembro. Hemimelia (del griego

hemi, mitad; melos, miembro): ausencia parcial o de la mitad de un miembro. Las deformaciones del brazo y del hombro pueden ser adquiridas por ex cesivo o desproporcionado uso de la extremidad o por repeticin de posicio nes (mozos de cordel, etc.). Ordinariamente, el hombro derecho es algo ms cado en los diestros, y el hombro izquierdo, en los zurdos.

Piel, tejido celular y vasos.


los La piel y el tejido celular del brazo, pueden sufrir procesos semejantes a del antebrazo. Por consiguiente, lo dicho a propsito de su semiologa

es aplicable a este segmento. La piel nterolateral del brazo es una de las re giones donde aparece ms precozmente la erupcin de unas ppulas secas, de diferentes tamaos, cnicas o esferoidales, naciendo en los folculos pilosebceos, que es la expresin de la dermatosis por deficiente vitamina A.* Al examinar el brazo conviene buscar siempre a la arteria humeral por la inspec * El sndrome de avitaminosis A, est formado por: a) hemeralopia; b) picazn y quemazn en las conjuntivas, fotofobia discreta y astenopa; c) xerosis conjuntival y corneana; d) dermatosis. Esta dermatosis comienza habitualmente en los brazos y mus los, y luego se extiende a las piernas, abdomen, trax, ms raramente al cuello y cara.
PADILLA.

284

SEMIOLOGA GENERAL

cin

la

palpacin.

Frecuentemente

es

bien

accesible

permite

formar

una

idea sobre el estado de las paredes del vaso, normal, hipertnica o esclerosada. En las personas de edad las arterias humerales aparecen sinuosas, duras, en grosadas por la esclerosis. Cuando existe una pulsacin arterial aumentada (gran presin diferencial), las sinuosidades se visualizan, acentundose a cada sstole. En los enfermos con dolores en el brazo y antebrazo, propagndose con frecuencia hasta los dedos de las manos, donde suelen aparecer parestesias, se debe buscar los puntos dolorosos a la presin en el trayecto de los nervios me diano, radial y cubital, donde ellos se hacen ms accesibles. En esta forma se pueden diferenciar los dolores neurolgicos de las mialgias, en que el dolor se limita a las masas musculares. Las neuralgias braquiales suelen ser por compresin de las races cervicales, ms raramente por neuritis txicas o infeccio sas, carenciales o diabticas. La palpacin del nervio cubital engrosado (neuritis hipertrfica), acom paada con lesiones de la piel en diversas partes del cuerpo y de zonas anes tsicas, debe imponer el diagnstico de lepra.

Regin axilar.
Las axilas deben examinarse sistemticamente primero por la inspeccin y luego por la palpacin. Los ganglios existentes all, reciben los linfticos de toda la extremidad superior y de las glndulas mamarias. El infarto de ellos, puede originarse en procesos regionales, pigenos, tuberculosos o metstasis de neoformaciones (neo de la mama). Otras veces son la expresin de condiciones sistematizadas en el tejido linfoideo, leuce mias, linfoadenomatosis, linfogranulomas malignos. En estas distintas condi ciones, los ganglios adquieren las mismas caractersticas que en el cuello. La axilas, a causa de la falta de evaporacin, suelen estar continuamente hmedas. Debido a esto, son frecuentes las infecciones de las glndulas, ori ginndose bromidrosis personal. foliculitis axilar, y fornculos, vulgarmente es denominados de la golondrinos. falta de La ordinariamente consecuencia higiene

En el examen de la articulacin del hombro se comienza por el examen fsico, inspeccin, palpacin, en la forma ya indicada (captulo XIII). Re curdese que en el movimiento de los hombros intervienen tres articulaciones, la escpulohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular. Estas dos ltimas son fcilmente accesibles a la palpacin. En cambio, para la articula cin del hombro propiamente dicha o escpulohumeral, las formaciones arti culares slo pueden palparse desde el hueco axilar, con la punta de los dedos deslizados a lo largo del borde de la escpula.

SEMIOLOGA DEL ANTEBRAZO Y DEL BRAZO

285

Examen del hombro.


La articulacin del hombro es la articulacin que goza de ms movi

mientos. Para la exploracin de los movimientos de rotacin del hombro, el codo debe estar flexionando, a fin de evitar la confusin con los movimientos de pro nacin del antebrazo. Para examinar los dems movimientos, se debe tomar la escpula con una mano, para mantenerla inmvil. Para la exploracin funcional de las articulaciones claviculares, presente que ellas intervienen en los movimientos de elevacin del y del brazo, en la retroversin y abduccin del brazo. tngase hombro

Los dolores en la regin del hombro, propagados o no hacia el brazo, antebrazo y mano, son frecuentemente atribuidos al reumatismo articular (ar tritis o artrosis del hombro), al reumatismo muscular (fibrositis) o a una bursitis subacromial, cuando en realidad las causas en juego son muy diferen tes. La costilla cervical, es una anomala en el largo de la apfisis transversa de la sptima vrtebra cervical, excepcionalmente tambin de la sexta. La cos tilla cervical comprime el tronco vsculonervioso del brazo sobre la primera costilla que la sirve de lecho. Naturalmente aparecen signos y sntomas vascu lares y nerviosas por debajo. Los ms frecuentes son los dolores en las zo nas del mediano y del cubital. Pero tambin pueden aparecer fenmenos isqumicos. A la palpacin, se percibe una tumoracin dura por encima de la cla vcula. La arteria subclavia empujada hacia adelante por la costilla cervical, puede ser tomada por un aneurisma. La radiografa es decisiva para el diag nstico. Un sndrome semejante por compresin del tronco vsculonervioso, aun

que generalmente menos pronunciado, es el producido por el tironeamiento hacia arriba de la primera costilla por el escaleno anterior. Se lo denomina sndrome del escaleno. Los dolores se localizan en la regin deltoidea con pro pagacin hacia abajo, a veces ms en el territorio del mediano, otras del cu bital o en ambas zonas. Los dolores se acentan cuando se tienen los brazos colgando o se soporta un peso con ellos. Por el contrario, se atenan levan tando los codos; por ejemplo, al descansar en un silln con brazos. A los sn tomas sensoriales se agregan los vasculares, pudiendo haber disminucin de la amplitud del pulso. Dando vuelta la cabeza hacia el lado afectado y haciendo una inspiracin profunda, puede llegar a desaparecer el pulso radial. Dolores del hombro, regin escapular, pectoral y del miembro superior

pueden ser debidos a la compresin del plexo crvicodorsal por lesiones de las races, radiculitis, pleuritis, neuritis o de las meninges, de la columna cervical (osteoartritis, fracturas, etc.), artritis y periartritis del hombro, cncer apical

286

SEMIOLOGA GENERAL

del pulmn (sndrome de flico o de la subclavia, etc.

Pancoast-Tobas),

aneurismas

del

tronco

braquioce-

Por ltimo, es necesario recordar que ciertos dolores del hombro, como otros de la extremidad superior, pueden ser dolores referidos o reflejos. Es decir, dolores o parestesias generados por el mecanismo de los reflejos vscerosensitivos. En los dolores del hombro derecho hay que pensar en hgado, vescula, pleura y diafragma. En el hombro izquierdo, en pleura, diafragma y corazn. Es bien conocida la propagacin refleja hacia el brazo izquierdo, especialmente en la zona cubital, de los dolores isqumicos de la angina de pecho. Algunas veces, debido a la intensidad del estmulo doloroso o a la hipersensibilidad del paciente, puede hacerse la propagacin a los dos brazos. Otras veces, muy pocas, por anomalas de inervacin, el dolor anginoso puede reflejarse slo en el brazo derecho. dolor Ocasionalmente, en la angina de pecho, rebelde, continuada, adems del propagado, aparecen en el brazo o antebrazo izquierdo trastornos trfi

cos de piel y tejido celular, mostrndose edematosa, empastada, la extremidad. Es un reflejo viscerotrfico, con las mismas vas y centro que el reflejo vscerosensitivo.

un

hombre

con

esfuerzo

pero

sin

sueos

no

sirve,

un hombre con sueos pero sin esfuerzo no llega.

CAPTULO XVIII

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Las extremidades inferiores se exploran fundamentalmente por la ins peccin y la palpacin. El examen se debe hacer en la cama, y luego, siem pre que sea posible sin molestia o trastorno para el enfermo, estando la persona de pie o caminando.

Deformaciones y acortamientos.
Las deformaciones pueden ser groseras, provocando acortamiento no table de las extremidades. Las causas pueden ser congnitas o adquiridas. Las congnitas pueden ser por ausencia total o parcial de los huesos del miem bro: ectromelia, focomelia, hemimelia, o al contrario, por hipertrofia total o parcial: macromelia (del griego makros, grande; melos, miembro) o por luxa cin de una articulacin (cadera). Las deformaciones adquiridas sern ms acentuadas, al menos compara tivamente, cuando ocurran antes de la terminacin del crecimiento; verbigra cia, las deformaciones atrficas de la parlisis infantil. Las deformaciones ad quiridas pueden ser tambin hipertrficas, totales Estas ltimas tienen caractersticas especiales, segn extremidad: muslo, pierna o pie. (elefantasis) o parciales. la parte afectada de la

MUSLO

Regin inguinal.
El examen del muslo debe comenzar por la regin inguinal. Las ingles pueden presentar una semiologa muy variada, debido a su condicin de regin lmite, es decir, separando y comunicando la cavidad abdominal con la extremidad inferior y los rganos genitales.
PADILLA.

288

SEMIOLOGIA GENERAL

Las tumoracioxies en la regin inguinal pueden ser ganglios hipertrofia dos, hernias, hidroceles del cordn espasmtico (del griego hidor, agua; kele, tumor) o quistes del cordn, abscesos del psoas, testculos ectpicos, y ms raramente un lipoma, una vrice linftica, ya sea filrica o de otras causas obstructivas, una vrice de la safena o un aneurisma de la arteria femoral. Las adenopatas inguinales deben estudiarse, ante todo, segn su locali zacin electiva. Las de la arcada de Poupart reciben los linfticos de los r ganos genitales. Las de la regin pudenda (cara interna del muslo, alrededor de la desembocadura de la safena) reciben los del mus lo inferior. Despus, hay que considerar su aspecto exter no, forma, tamao, sensibili dad, consistencia, movilidad respecto a los planos profun dos, superficiales. Adems, conviene observar si estn o no adheridos entre ellos. La deformacin con agrandamiento y dolor supo ne una adenitis aguda, siem pre que la tumoracin ganglionar. Cuando la sea piel

que lo recubre se pone roja, tumefacta, y la consistencia renitente, fluctuante, adhe rida a los planos vecinos, se trata de una adenitis supura
Figura 180 Deformacin atrfica de la extremidad inferior derecha por parlisis infantil. Adelgazamiento y acortamiento.

da. Las adenitis supurativas de la arcada de Poupart son consecuencia de las enferme dades venreas y de afecciones inflamatorias del perin o de lesiones cut neas, etc., del miembro inferior. Las adenitis chancrosa y blenorrgica pue

den supurar. La sifiltica no lo hace casi nunca. En las personas provenientes de pases calientes hay que pensar en el bubn venreo (bubn climtico, linfogranuloma), y en donde hay ratas, especialmente cuando ha existido mor tandad de dichos roedores, debe considerarse ante todo la posibilidad de una peste bubnica. El bubn pestoso es al principio de consistencia dura; luego, da mucha reaccin periadnica, con tumefaccin de las regiones vecinas. debe La fiebre elevada y el grave estado general ayudan al diagnstico, pero hacerse siempre la puncin ganglionar para la comprobacin bacteriol-

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

289

gica del bacilo en caso necesario).

de

Jersin.

Coloracin

directa.

Gram.

Cultivos

(inoculaciones

Una adenopata solitaria inguinal, poco o nada dolorosa, no supurativa, suele aparecer en la coxalgia y en la artritis tuberculosa de la rodilla, como tambin en los tumores malig nos de miembros inferiores. Todas las adenopatas sis temticas, como linfogranulomatosis, leucosis linfoidea, etc., pueden localizarse en la in gle. (Vase captulo VIII.) El griego trmino boubon, bubn ingle) se (del uti

liza genricamente para las adenitis venreas (figura 183) (sfilis, chancro blando, bu bn venreo, blenorragia). Incordio (del latn in, en; chorda, cuerda), se usa vulgarmen te en el mismo sentido. Al encontrar por la ins peccin o la palpacin, un tu mor de la ingle: bubocele (del griego boubon, ingle; kele, tumor), debe tenerse presente a las hernias (del latn her nia). Por hernia se entiende la salida de una viscera o par te de ella, a travs de una abertura normal o anormal, de las paredes de la cavidad que la contiene. Las hernias inguinales, se hacen a travs diendo llegar hasta el escroto del orificio crural (hernias

Figura 181 Esquema de los grupos gan glionares de la ingle en el hombre. Las flechas indi can dnde desembocan la mayora de los linfticos de cada regin.

Figura 182 Esquema de los grupos ganglionares de la ingle en la mujer. Las flechas indican dnde desembocan la ma yora de los linfticos de cada regin.

del conducto inguinal (hernia funicular), pu(hernias completas o escrotales). O a travs o femorales), ms comunes en la mujer,

crurales

especialmente las que han sido madres, por la mayor abertura de las crestas ilacas, que determina un ensanchamiento del espacio debajo del ligamento de Poupart. En las niitas y mujeres jvenes pueden existir hernias ingui nales o del canal de Nuck. A su lado como satlite corre el ligamento redon do. Esta hernia termina ordinariamente en el tercio superior de los labios ma yores. Despus de los 25 aos, la obliteracin total del canal de Nuck hace
PADILLA.

290

SEMIOLOGA GENERAL

muy rara esta hernia. En las hernias inguinales y crurales, frecuentemente encontradas son el peritoneo: epiplocele (del griego epiplon

las

visceras

ms

Figura 183 Chancro blando y bubn.

Figura 184 Linfogranuloma venreo ulcerado.

Figura 185 Hernia inguinal bilateral.

Figura 186 Hernia inguinal unilateral.

epipln; kele, tumor), el intestino: enterocele (del griego enter-on, intestino, kele, tumor), a veces ambas: epiploenterocele. Pero tambin cer otras visceras: ciego y apndice, vejiga, etc.

pueden

apare

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

291

La

semiologa

caracterstica

de

una

hernia,

es

un

tumor

redondeado

piriforme, en el canal inguinal o crural, con aumento de tamao en la posi cin de pie, con la tos u otro esfuerzo. De consistencia variable, generalmente elstica. Reducible, con o sin gorgoteo (signo intestinal) en el decbito su pino. Cuando el intestino es el herniado y alcanza cierta dimensin, puede obtenerse sonido timpnico con la percusin. Las hernias epiploicas son de consistencia blanda, pastosa, y reciben poco o ningn impulso con la tos. Las hernias, adems de las molestias y dolores que pueden originar localmente, dan sntomas a distancia. Los enteroceles a veces provocan dispepsia, dolores clicos, constipacin y fenmenos reflejos de todo orden, motores, secretores o sensitivos. Pero tambin hay hernias que no provocan sntomas. Las hernias se hacen irreductibles cuando se producen adherencias entre los elementos herniados entre s, o con el saco hemiario. Por regla general, en esta condicin se exageran los sntomas y aparecen sensaciones de tironeamiento en distintas circunstancias, esfuerzos, cambios de posicin, etc. La aparicin de los signos inflamatorios en un tumor hemiario, tume faccin, dolor, calor y hasta rubefaccin de la piel, hace pensar en la presencia de una peritonitis localizada, provocada por cualquier injuria (bra guero defectuoso, reducciones forzadas, etc.). Adems de dichos signos lo cales, se observan signos generales, como fiebre y malestar general. Las nuseas, vmitos y constipacin, en ocasiones, hasta con detencin del trn sito de los gases, denotan el trastorno intestinal. El cuadro puede ser tan serio, como para simular una estrangulacin intestinal. La presencia de fiebre y la ausencia de "shock, ayudan al diagnstico diferencial. Cuando un tumor herniario se agranda, se hace irreductible, pero su consistencia queda ms bien blanda, pastosa, se debe pensar en la obstruccin, con detencin de materias fecales y gases en el asa herniada. Nuseas, v generales, habituales. aguda, y luego la mitos, clicos intermitentes, constipacin, son los signos Cuando la obstruccin persiste, sobreviene la inflamacin

estrangulacin. El intestino herniado, ordinariamente es el grueso. La aparicin en una hernia de un dolor intenso, generalmente a raz de un esfuerzo, permite suponer colapso la estrangulacin hemiaria, pulso el sobre todo cuando hipotenso, obstruccin se acompaa de circulatorio perifrico, evoluciona pequeo, cuadro de palidez, transpira vmi

cin viscosa. Simultneamente,

intestinal:

tos, primero alimenticios, luego biliosos, y por fin, fecaloideos (vmito porrceo, color de puerro). Constipacin con falta de expulsin de gases. La estrangulacin de una hernia ocurre cuando su contenido es comprimido en forma tal, que es privado de su irrigacin sangunea. La consecuencia es la gangrena de la parte afectada. La tumoracin local mostrar cambios
PADILLA.

de

292 coloracin, consistencia y

SEMIOLOGA GENERAL

dolor,

con

la

evolucin

del

proceso

necrobi-

tico. Cuando no est tomada toda el asa (hernia de Richter), la obstruccin intestinal es incompleta y la iniciacin del cuadro, por lo menos, no tan grave. Un tumor hemiario inguinal puede tener una consistencia tuante de lquido, siempre reducible ms o menos fcilmente, blanda, flucsin gorgoteo.

Ordinariamente, se puede establecer su origen congnito. Se trata de una her nia, cuyo saco es el canal peritoneovaginal no obliterado y cuyo contenido es un lquido seroso, en vez del intestino o del epipln. Como las hernias, el saco puede llegar hasta el testculo (va riedad testicular) o quedar en el cor dn (variedad funicular). El lquido puede enquistarse, constituyendo un quiste del cordn. En la mujer, quiste del ligamento redondo, tambin deno minado quiste del conducto de Nuck, situado en el labio mayor o un poco ms arriba. Un tumor en la ingle situado ha cia afuera de los genitales, de tamao variable, de forma redondeada, a veces bilobulado, con una porcin arriba de la arcada de Poupart y la otra infe rior, de consistencia renitente, indolo ro, a veces recibiendo impulso de los esfuerzos, tos, etc., puede ser un abs ceso fro del psoas, por caries tubercu

losa de la 12* dorsal o de alguna de las primeras lumbares. El examen de estas vrtebras y la palpacin cuidadosa de la fosa ilaca, donde se percibir un tumor profundo en forma de morcilla, aclaran el diagnstico. La comprobacin de un pequeo tumor en el canal inguinal, ms o me nos ovalado, blando, mvil o inmvil dentro del canal, puede ser un testculo ectpico. El examen del contenido de las bolsas aclara rpidamente la natu raleza del tumor. La ausencia de los dos testculos se denomina criptorquidia (del griego kryptos, escondido; orchys, testculo); la de uno solo: monorquidia (del griego monos, nico; orchys, testculo). acompaarse, no siempre, de impotencia e infecundidad. La criptorquidia puede

Figura 187 Expiracin del canal inguinal para reconocer una punta de hernia.

Los otros tumores que puedan encontrarse en la regin inguinal, mucho ms raros, son el lipoma, vrices de la safena y el aneurisma de la arteria femoral. El diagnstico se hace por las caractersticas de estos tumores y por exclusin de los otros.

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

293

Deformaciones localizadas.
Las deformaciones del muslo ms o menos extendidas pueden ser debi

das a alteraciones seas (fracturas, callos viciosos, raquitismo, osteomalacia, enfermedad de Paget), a alteraciones articulares (luxacin, artritis, artropa tas), a lesiones musculares (atrofias miopticas, atrofias por lesin de la neurona perifrica, poliomielitis, neuritis, atrofias reflejas de las lesiones arti culares: rodilla y cadera). En un enfermo en cama, por accin de la gravedad el edema se colecciona frecuentemente en el tejido celular del tercio superior del muslo, es pecialmente en las regiones pudendas.

A, coxa vara (esquema); B, posicin de los miembros estando el enfermo sentado, y de rodillas, C.

En las personas gruesas, especialmente mujeres, en la parte supe rior de las caras anterior e interna del muslo, se suele observar conglomera dos de tejido grasoso, rico en linfticos, que aumenta de volumen y con sistencia a consecuencia de un edema all localizado, cuando aumenta la tensin abdominal, o la presin venosa por insuficiencia cardaca con gestiva.
PADILLA.

294

SEMIOLOGA GENERAL

Cadera.
La posicin del muslo depende en especial de la articulacin de la cadera: Coxa vara [del latn coxa, cadera; varus, encorvado) (fig. 188). El muslo tien de a acercarse al opuesto (adduccin) por haberse hecho ms horizontal la cabeza del f mur. Se atri buye a la ac cin del peso del cuerpo, so bre un hueso menos consistente (raquitismo, osteomala cia) . Coxa val ga (del latn coxa, cadera; valgus, torci La direccin del Ordinariamente es

Figura 189
Compensacin de la flexin del muslo por la ensilladura lumbar.

do). cuello

El del

muslo

tiende forma

alejarse un ngulo

del

opuesto con

(abduccin). el cuerpo.

fmur,

mayor

secundaria a una luxacin congnita de la cadera o a la parlisis infantil, y debida a no haber soportado el peso del cuerpo. Tanto la coxa vara como la valga pueden determinar cojera y alteraciones compensadoras de la esttica corporal, a base de deformaciones de la pelvis y columna vertebral. Las desviaciones del muslo y los acortamientos del miembro inferior pasan a menudo inadvertidas, examinando el en fermo en la cama. Es necesario hacerlo tambin de pie, de frente, de espaldas y de perfil, reparando en la altura de las crestas ilacas, de los hombros y en la di reccin de la columna raqudea (figu ra 189). Pequeos acortamientos del inferior pueden ser debidos a miembro fracturas,

desplazamientos o rarefacciones seas a ni vel de la cadera. En los lactantes, donde la de los miembros suele ser muy difcil, medicin

Ombrdanne recomienda la maniobra ob jetivada en la figura 190. El nio en decbito dorsal, bien aplanado. Se le

Figura 190 Procedimiento de Ombrdanne para eI reconocimiento de los acortamientos del muslo en los nios.

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

295

flexionan en ngulo recto los msculos sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. La pelvis debe estar bien equilibrada; sirve de indicador la direccin bien vertical de la hendidura pudenda. Las posiciones anormales del miembro inferior a causa de alteraciones de la articulacin de la cadera, sobre todo en los nios, responde frecuente mente a una artritis tuberculosa, denominada coxalgia (del latn coxa, cade ra, y del griego algos, dolor). La causa es la contractura y la atrofia de los msculos periarticulares por reflejos motores y trficos. Los procesos de la cadera provocan a menudo dolores referidos en la rodilla: gonalgia (del griego gony, rodilla; algos, dolor), porque ambas articulaciones estn iner vadas por ramas de los mismos nervios crural, citico y obturador. (Vase Semiologa de las articulaciones.) En los adultos, las posiciones viciosas del muslo, con dolores en la regin lumbar, gltea y cara posterior del muslo, pueden ser debidas a una neural gia citica. La compresin en el trayecto del nervio permite descubrir puntos dolorosos. Adems, las maniobras de Lasegue, Bonnet, Gowers-Bragard y otras (ver Semiologa del sistema nervioso) ayudan al diagnstico. La citica y la coxalgia pueden confundirse. En la citica, la columna vertebral es llevada hacia adelante para relajar los msculos dolorosos; en cambio, en la coxalgia la columna se mantiene en una extensin exagerada (Duplay-Stern). Siempre conviene hacer un examen radiogrfico. Piel y tejido celular. El examen de la piel y del tejido celular subcutneo del muslo permite el reconocimiento de erupciones, cicatrices, edema, que no solamente pueden tener valor para el reconocimiento de una afeccin local, sino tambin de en fermedades generales. La piel de las regiones pudendas, por la humedad y el traumatismo del frote de un muslo con otro, en las mujeres gruesas y con los rganos genitales en el hombre, es un sitio propicio para inflamacio nes c infecciones de la piel. Las manchas congestivas provocadas por el simple roce se denominan eritema intertrigo (del griego erythema, rojez de la piel; y del latn inter, entre; tero, frotar). A veces, especialmente en los dia bticos, el eritema intertrigo se transforma en una eczema. Unas placas circulares, de bordes netos, de color rosado o amarillo su cio, de intensidad y tonalidad variables, de superficie plana, harinosa, a ve ces hmeda por la transpiracin, se denomina eritrasma (del griego erythros, rojo), y son debidas a una infeccin parasitaria benigna, por el microsporon o actinomyces minutissimus. Tambin comn en esta regin pudenda, especial mente en el hombre, son unas placas de eczema de color rojo vivo, con bordes festoneados, formando 2, 3 o ms mrgenes, como si fueran placas superpues tas de distinto tamao: es una dermitis de la piel provocada por un hongo,
PADILLA.

296

SEMIOLOGA GENERAL

el epidermophiton inguinale o intertriginis; se la denomina eczema marginada. Los fornculos tienen cierta predileccin por la piel del muslo. Los fornculos pueden dar lugar a septicemias, flebitis y colecciones purulentas aun a distancia (abscesos perirrenales, etc.). El edema del muslo, salvo el inflamatorio o de vecindad, acompaa al edema de la pierna y del pie. Si es unilateral ser debido a una compresin por vrices o a una trombosis, de las grandes venas femorales. La flegmasia alba dolens, es la flebitis trombsica de los miembros inferiores, por infecciones uterinas (partos, abortos) u otras infecciones, tifoidea, focos spticos, etc. El edema bilateral tiene que ser debido al aumento de la presin en la vena cava inferior el (insuficiencia edema de cardaca en o la compresin en su trayecto). por Re regla curdese que estasis insuficiencia cardaca,

general, es un signo tardo, muy posterior a otros signos y sntomas.

Huesos.
Los tumores ms frecuentes del muslo son crecimiento rpido, alcanzando gran volumen, y mucho menor volumen (de ordinario slo el sarcoma del fmur, el cncer metasttico, por radiografa), de de pero

comparable

que puede provocar la fractura del hueso. La osteomielitis tuberculosa del fmur puede simular una neoformacin. Las tumefacciones dolorosas del muslo son debidas osteomielitis (spticas, tuberculosas). (Ver Semiologa de los huesos.) frecuentemente a

Vasos.
El examen de la piel del muslo permite descubrir, especialmente en las mujeres, ramilletes vasculares, rojizos o azulados, segn sean capilares o vnulas. Estas pequeas varicosidades, acompaadas o no de venas mayores, demuestran trastornos de la corriente venosa plicar pequeos edemas de estasis. La maniobra de Trendelenburg ayuda al reconocimiento de vrices de las y pueden ex la insuficien

cia de las vlvulas venosas. Estando el enfermo acostado, se levanta la pierna hasta que desaparecen las abolladuras varicosas. Se comprime con un dedo la desembocadura de la safena y se invita al enfermo a ponerse de pie. Las abolladuras varicosas reaparecen slo cuando se retira el dedo de la safena. La palpacin del pulso de la arteria femoral es fcil inmediatamente por debajo de la arcada de Poupart; a veces es posible seguirlos unos 5 6 cm. hacia abajo, pero es necesario efectuar una mayor presin. En el vrtice del tringulo de Scarpa es siempre fcil palparla. Se la busca haciendo presin en direccin hacia afuera y atrs, donde se encuentra el fmur. La oscilometra con manguitos apropiados, es una buena exploracin de la pulsacin arterial. Estos exmenes de la capacidad arterial ayuda para la

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

297

deben hacerse siempre que los pacientes se quejen de dolores en el muslo o en las pantorrillas, sobre todo si son del tipo de la claudicacin intermitente.

Msculos.
Las atrofias musculares determinan deformaciones del muslo. La palpa cin permite comprobar los datos recogidos por la inspeccin y obtener otros. La hipertona localizada permite suponer una lesin la del propio de msculo un reflejo (desen garramientos fasciculares, miositis, etc.) o es las lesiones dolorosas seas o articulares de la regin. expresin

Los desgarros musculares, adems del dolor, la hipertona y la impoten-

Figura 191

A, modo incorrecto de palpar las masas musculares porque se produce el fenmeno de la seudofluctuacin; B, modo correcto de palpar los msculos perpendicularmente a la direccin de las fibras musculares.

cia funcional, si son de haces superficiales producen una tumoracin cuyo tamao y consistencia se modifican al entrar el msculo en accin, hacindo se ms grande y duro al mismo tiempo que se desplaza. Pero si se traba la accin muscular, el tumor se agranda y endurece pero no se desplaza. Es tando el msculo inactivo, el tumor es blando y depresible. Estos tumores por rotura muscular, algunos los denominan seudohernias. Son mucho ms fre cuentes que las hernias musculares verdaderas. En esta condicin, donde el msculo sale a travs de un desgarro de la aponeurosis, la contraccin muscular trabada hace desaparecer al tumor (ver figura 177). La palpacin de las masas musculares, colocando las manos paralelamen te a la direccin de las fibras musculares, hace percibir una sensacin seme jante a la fluctuacin. Es el fenmeno de la seudofluctuacin (figura 191 A). Para evitar esta seudofluctuacin es necesario colocar las pendicularmente a la direccin de los fascculos musculares (figura 191 B).
PADILLA.

manos

per

298

SEMIOLOGA GENERAL

Nervios.
El dolor en el trayecto de los nervios (citico y crural), o el dolor y las parestesias en las zonas cutneas de su inervacin, cara externa del muslo (femorocutneo), cara interna (obturador), son los sntomas ms frecuentes en las lesiones de esos nervios (neuritis, compresiones). La neuralgia citica puede ser leve o muy intensa. En este caso llega a provocar escoliosis y trastornos en la marcha. Asimismo, por atona de los msculos, se suele observar el pliegue de la nalga ms bajo en el lado enfermo (signo de Trendelenburg-Bonnet). Ayuda mucho al diagnstico la compro bacin de los puntos dolorosos de Valleix. La exploracin se hace por com presin con la punta de un dedo. 1 Punto lumbar. Al lado de las apfisis transversas la espina de la 4 y 5 vrtebras lumbares. 2 ilaca psterosuperior. 3 Punto glteo. en el centro del Ms o menos en Conviene buscarlo posterior, a mitad El enfermo Punto ileosacro. Al lado de En la salida de la pelvis

del citico, situada gue de la nalga. entra al muslo. muslo. En la cara y el hueco

msculo glteo mayor. 4 Punto del plie la mitad de este pliegue, donde el nervio en posicin genupectoral. 5 Punto del de distancia entre el pliegue de la nalga decbito ventral. 6 Punto poplteo. En

poplteo.

en

el fondo del hueco poplteo. Enfermo en decbito ventral y la pierna flexionada sobre el muslo en ngulo casi recto. 7 Punto peroneal. Por detrs de la cabeza del peron, donde el nervio citico poplteo externo rodea la cabeza de dicho hueso. 8 Punto maleolar. Por detrs del malolo externo, al lado del borde del tendn de Aquiles. Adems se debe recurrir a la provocacin del dolor, por las maniobras de elongacin del tronco nervioso (signo de Lasegue, Gowers-Bragard, Bonnet, etc.), con la tcnica descripta en el tomo de Semiologa del sistema nervioso. La neuralgia del nervio crural es ms rara que la del citico. Su punto doloroso a la presin se busca por debajo de la arcada de Poupart, en la fosa ileopectnea. La neuralgia crural suele aparecer por compresin de tumores o por procesos inflamatorios de la cavidad abdominal (apendicitis). Una zona muslo, es la dolorosa o con parestesias en la cara externa expresin de una irritacin del femorocutneo. y superior del Suele aparecer

en la posicin de pie, acentuarse con la marcha y desaparecer en el decbito. Su punto doloroso a la presin, se encuentra por debajo de la espina ilaca nterosuperior. Esta neuralgia se denomina comnmente meralgia (del griego meros, muslo; algos dolor) parestsica, o enfermedad de Bernhardt. En rea lidad es un sndrome de irritacin del femorocutneo por diferentes causas. Dolores en los msculos y en los nervios acompaados o seguidos de tras tornos de la sensibilidad superficial y profunda, paresias o parlisis xia, componen el cuadro de las polineuritis (ver tomo de sistema nervioso). y arrefle-

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

299

EXAMEN DE LA PIERNA

Rodilla.
Normalmente, el muslo y la pierna forman un ngulo ligeramente abierto hacia afuera y cuyo vrtice es la rtula. Cuando este ngulo abierto hacia afuera se exagera, se habla de genu valgus (del latn genu, rodilla; valgus, torcido). La condicin inversa: ngulo abierto hacia adentro con la ro dilla hacia afuera: ge nu varus (del latn varus, encorvado). Estas deforma ciones son signos de diferentes afecciones, principalmente el ra quitismo, la osteoma lacia, de la parli sis infantil del miem bro inferior, trastor nos endocrinos como en el sndrome adi poso genital de Babinski-Froelich, que trae genu valgus fre cuentemente (figura 192). Cuando el mus
Figura 192

lo y la pierna forman Genu valgus y genu varus por raquitismo. un ngulo abierto ha cia adelante con la rodilla hacia atrs, se dice genu recurvatum (en castellano, rodilla encorvada). Puede ser luxacin congnita de la rodilla o adquirida, a raz de parlisis o hipotona acentuada de los extensores o de artritis tubercu losa o de una osteopata trfica (tabes, siringomielia, etc.). El examen de la rodilla se hace siguiendo el procedimiento general de examen de las articulaciones. La bolsa prerrotuliana en las rodillas (enceradores, beatos), puede del pequeo traumatismo repetido. En la bolsa serosa, situada por encima de personas que permanecen mucho de inflamarse (bursitis) a consecuencia cambio, en los zapateros se inflama la rodilla. Estas bursitis, salvo conta

minaciones secundarias, se reducen a una coleccin serosa (higroma).


padilla.

500

SEMIOLOGA GENERAL

La

rtula

puede

dislocarse,

raz

de

traumatismos

directos o de movi mientos exagerados de la rodilla, espe cialmente en los afec tados de genu valgus. Puede fractu rarse por traumatis mos o esfuerzos muy vio musculares lentos. La

hidrartrosis

(del griego hydor} agua; arihron, arti culacin) de la ro


Figura 193 Modo de buscar el choque de la rtula en una pequea hidrartrosis.

dilla es muy fre cuente. Puede ser la reaccin trivial la expresin de de inflamatoria cualquier una artritis

traumatismo

directo

indirecto

de

la

rodilla,

de cualquier naturaleza, tuberculosa, gonoccica, y otros grmenes. Cuan do la cantidad de lquido es bastante grande, generalmente ya es visible. A la palpacin se busca el choque de la rtula que est flotante, sobre el plano seo posterior. Cuando la tensin del lquido es muy grande, a veces des aparece este signo. Cuando se sospe cha que la cantidad de lquido es pe quea, es necesario comprimir con ambas manos los fondos de saco ar ticulares, tratando de llevar el lquido debajo- de la rtula. En este momen to se busca el choque de la rtula (fi gura 193). Si con esta maniobra, el resultado es dudoso, estando de la se el busca el choque rotuliano, de pie (figura 194). La articulacin enfermo por
Figura 194 Exploracin del choque de la rtula en posicin de pie.

rodilla,

su exposicin continua a tan da clase de traumatismos, es una de

varia

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

301

las

predilectamente

afectadas

por

la

tuberculosis

(tumor

blanco),

por

las

alte

raciones trficas del tabes o lesiones de la neurona perifrica, siringomielia, polineu ritis, constitutivos del grupo genrico de nominado artropa tas de Charcot (fi gura 195). Conviene recor dar que la rodilla es tambin uno de los sitios de eleccin de la hemartrosis (del griego haima, san gre; arihron, arti culacin) de la he mofilia. Un traumatis mo o pequeos trau matismos inadver tidos sobre la ep fisis superior de la tibia, pueden provo car la necrosis de ella. La sintomatologa es de una in flamacin subaguda.

Figura 195 Artropata tipo Charcot. A, esquema;

radiografa.

Pequea

tumefaccin,

algn

dolor

algn

trastorno

funcional para la marcha (enfermedad de Schlater). La rodilla es una de las articulaciones ms atacadas por la fiebre reum tica o reumatismo cardioarticular de Bouillaud. Aparece colorada, tumefac ta, caliente y dolorosa. Como todas las artritis de la fiebre reumtica, habitualmente es transitoria, de algunos das de duracin, no llegando a la supuracin. Es mucho ms frecuente en los adolescentes y adultos que en los nios ms pequeos. Los denominados dolores del crecimiento, suelen aparecer por encima de la rodilla, antes o durante la pubertad. No siempre, pero con alguna frecuencia, son manifestaciones de la fiebre reumtica, siendo indicado explorar la tem peratura, o determinar la velocidad de sedimentacin de los eritrocitos y aus cultar cuidadosamente el corazn.

PADILLA.

302

SEMIOLOGA GENERAL

Piel y tejido celular.


El examen chos datos. supramaleolares, en de la piel de las piernas proporciona ordinariamente mu

Las piernas son sitio de predileccin del eritema nudoso. En las regiones forma ms o menos simtrica en las mujeres, durante la estacin invernal, aparecen unas placas de un eritema violceo, infiltrado e indoloro. Es un trastorno vascular perifrico, generalmente ligado ligeramente

a disendocrinias genitales y agra vado por la accin de la gravedad y del fro; se lo denomina eritrocianosis supramaleolar o erythrocyanosis crurum puellaris frgida (en castellano, eritrocianosis fra de las piernas de las nias). La mayora de las prpuras pueden comenzar por las piernas, el escor buto entre ellas. Se pensar en es ta deficiencia del cido ascrbico si el enfermo se queja de falta de fuerzas, dolores articulares musculares y presenta gingivitis. y

Unas placas con parecida lo calizacin supramaleolar, de predi leccin rosadas o violceas, infil tradas, ms o menos duras, con empujes congestivos peridicos, constituyen el eritema indurado de Bazin, que se considera de natura
Figura 196 Placas de mixedema supramaleolares mostrando la localizacin predilecta de la eritrocianosis de las nias y del eritema de Bazin.

leza tuberculosa y ulceraciones trpidas.

puede

originar

La localizacin supramaleolar de la cianosis de los nios, como del eritema de Bazin y de las pla cas de mixedema localizadas que algunos enfermos presentan en esa regin, debe tener su explicacin en. la hipotona vascular y la laxitud del tejido celular regionales (figura 196). Mucho ms frecuente en esa misma regin supramaleolar son las le siones trficas de la piel consecutivas a trastornos nutricios por una circula cin lenta, debida a vrices. Edema crnico, eczema, ulceracin trpida, son los tres grados sucesivos, dando lugar luego a pigmentaciones de color ocre

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

oscuro, debidas a hemorragias intradrmicas. La piel puede presentarse atrfica, seca, lisa, pigmentada, esclerosa. Otras veces, las ulceraciones varicosas provocando lesiones inflamatorias en todos los tejidos, dan lugar a una hiper trofia indurada, pudiendo llegar la pierna a volmenes enormes, como para merecer el ttulo de elefantasis. Desde el simple edema, todas estas lesiones de piel, pueden o no acompaarse de un prurito regional. Siendo la pierna y el pie las regiones ms alejadas y declives y, por con siguiente, donde mayores valores alcanza la presin hidrosttica en los vasos capilares, todas las clases de edema pueden pronunciarse ms en estas regiones. La cara interna de la tibia cons tituye un plano resistente, apropiado para comprimir la piel y el tejido ce lular subcutneo y estudiar la inten sidad y consistencia del edema. El edema de las piernas ms co mn es el varicoso, luego el de los obe sos, debido al trastorno del retomo venoso. Son edemas vesperales, en re lacin con la permanencia en la posi cin de pie; se acentan con el calor. Generalmente, el edema varicoso no alcanza igual intensidad en ambas piernas. El edema de origen cardaco, es bilateral y de intensidad ms o me nos igual en ambas piernas. Es tam bin vesperal, pero la confusin con los edemas recin mencionados no se Eczema y pigmentacin de la piel por vrices, cometer recordando que es conse cuencia de la insuficiencia cardaca congestiva y por consiguiente se acompaa de disnea de esfuerzo, ingurgitacin de las yugulares, congestiones viscerales y frecuentemente cianosis. El edema de las nefritis y los sndromes nefrsicos, tambin es influi do por la posicin de pie, as tambin de los estados discrsicos, anemia, hambre, caquexia, avitaminosis,* etc., pero en menor grado que los de in

* En un paciente cuyos antecedentes sealan una dieta defectuosa o trastornos de la absorcin intestinal, la aparicin de un edema pronunciado y generalizado a todo el organismo, debe despertar la sospecha de un beriberi (avitaminosis B1, carencia de tiamina). En esta forma hmeda del beriberi se comprobar una insuficiencia cardaca (ver tomo de circulatorio). Adems, aunque no con tanta frecuencia como en la forma seca del beriberi, se encontrarn parestesias, astenia y dolores musculares, que pueden llegar a una neuritis completa con parlisis y atrofia muscular con arreflexia.
PADILLA.

304

SEMIOLOGA GENERAL

suficiencia cardaca u otros estancamientos circulatorios. Ordinariamente su consistencia es ms blanda, en es pecial los debidos a la disminucin de la presin onctica. El trofoedema crnico (figura 198), ya sea en su forma here ditaria (tipo Milroy) o en la ad quirida (tipo Meige), las alteraciones trficas adems de y elefanti-

sicas caractersticas, conviene recor dar que suele ser de distinta inten sidad en una y otra pierna, duro y, como todos los edemas., aumenta por la posicin de pie.
Figura 198 Trofoedema crnico (tipo hereditario). Caso Msculos. originario de Milroy.

Habitualmente, la inspeccin permite apreciar el trofismo muscular (atrofia o hipertrofia), y a veces, tam bin el tonismo (atnicos, aplasta dos, cados; hipertnicos, modela dos turgentes). Despus, se debe recurrir a la palpacin, y luego, a pruebas especiales: medicin, para el trofismo; posiciones extremas, para el tonismo. El examen debe ser siempre comparativo entre ambas piernas y tambin con otras regio nes, para apreciar las variaciones localizadas. Las atrofias o disminuciones de las masas musculares de la pier na, al igual que las del muslo y pie, pueden ser debidas a lesiones de la neurona motora perifrica, poliomielitis, neuritis; en estos sos, la atrofia es acentuada, ca hay

contracciones fibrilares y reaccin de degeneracin; parlisis flcci das. A trastornos de la irrigacin sangunea (arteritis y arteriosclero-

Figura 199 Atrofia de los msculos de la pierna por una neuritis diabtica.

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

305

sis do

obliterantes), de trastorno,

disminucin sin

de A

las

masas

musculares

proporcional

al

gra

parlisis.

reflejos

amiotrficos, como en la artritis de la ro dilla y del tobillo. A la inaccin, como en las lesiones de la neurona central (hemi plejas, paraplejas). En este caso, como hay integridad del arco reflejo y falta el freno normal del haz piramidal, la par lisis se acompaa de hipertona muscular y exageracin de los reflejos. A miopatas primitivas, donde la fuerza muscular

Figura 200 Miopata seudohipertrfica.

y el estado de los reflejos se encuentran a prorrata de la atrofia. A la inaccin o al exceso de funcin, se debe la atrofia de ciertos msculos, en actitudes o mar chas viciosas originadas por deformacio nes seas o articulares, de cualquier pun to del miembro inferior.
Figura 201 Hipertona muscular de origen piramidal en una hemipleja capsular. Marcha ca racterstica, segando.

Las hipertrofias musculares, pueden ser constitucionales o adquiridas por ejer cicio funcional metdico (profesional o deportivo), o ser slo seudohipertrofias, primitivas.
PADILLA.

como ocurre en algunas miopatas

306

SEMIOLOGA GENERAL

Las

modificaciones

globales

del

tono

muscular,

por

interrupcin

del

arco

reflejo, causas perifricas o las de origen central por lesiones piramidales, cerebelosas o de los ncleos estriados de la base (sndrome extrapiramidal), sern estudiadas en el tomo de Semiologa del sistema nervioso. La irritacin de las zonas motoras cerebrales, en las menin gitis provoca hipertona en los msculos de las extremidades inferiores y sincinecias (signos de Kernig y de Brudzinski). La hiperexcitabilidad motora de la te tania latente puede mostrarse en una extensin dolorosa y convulsiva de la ro dilla con un espasmo tnico de la articu lacin del tobillo, al hacer flexionar la cadera con la pierna extendida. (Signo de Pool-Schlesinger.)

Figura 202 Procedimiento de Ombrdanne para recono cer el acortamiento de la pierna en los nios.

Las modificaciones parciales o lo calizadas a un msculo o a un grupo muscular, son generalmente secundarias a una alteracin articular, pero otras veces pueden provenir de lesiones muscula res, traumticas o inflamatorias (fibrositis). La hipertona de un msculo o un grupo muscular determina actitudes segmentarias que se examinarn en cada caso, tanto en el reposo como en la marcha. La fuerza muscular, se examina oponindose a los movimientos activos de los grupos musculares, teniendo presente los movimientos de cada articula cin: flexin, extensin, abduccin y adduccin en el tobillo. La fuerza muscu lar depende del estado de las neuronas motoras, central y perifricas (pare sias y parlisis), y luego, del volumen y condiciones de nutricin de las masas musculares. Recordar siempre que parlisis y astenia, no son trminos sin nimos. La astenia expresa cansancio minucin o ausencia de la fuerza muscular. fcil, mientras que parlisis es la dis

En los jugadores de golf de cierta edad o en otros deportistas aun jvenes pero desentrenados, la aparicin de un dolor violento, consecuti vo a una sensacin de golpe, como si se hubiese recibido un fuerte pelo tazo, se debe generalmente a la rotura del msculo plantar delgado, al do blarse la pierna El sobre el muslo, al de realizar impotencia un esfuerzo estando dura en puntas cuantos de pie. das. dolor, acompaado funcional, unos

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

307

Arterias. Las arterias de la pierna, por su situacin profunda, son difcilmente ex plorables por la palpacin. La arteria popltea es la ms accesible. Cuando no se la puede percibir en el fondo del hueco poplteo, con la pierna semiflexionada, se recomienda poner al paciente boca abajo y la pierna doblada en ngulo recto sobre el muslo (figura 203). En esta forma se logra una re lajacin a un muscular aneurisma capaz de conveniente. Un tumor pulstil en la corva, es debido

de la arteria po pltea, provocar y erosin dolores de la

articulacin y aun gangrena del pie, por com presin de las ramas de la ar teria. Puede con fundirse con gan glios infartados o abscedados, o con un sarcoma pulstil. La osciFigura 203 Palpacin de la arteria popltea segn Buerguer.

lometra debe realizarse siempre que se acusen dolores con el ejercicio en el muslo, panto rrillas o pie (sndrome de claudicacin intermitente). Asimismo, con la apa ricin de dolores, parestesias posturales, u otros signos de isquemia perifrica. Huesos.

Los huesos de la pierna pueden fracturarse por traumatismos directos o indirectos. Pueden afectar uno o los dos huesos. (Vase Semiologa de las fracturas seas.)
Las osteomielitis spticas o tuberculosas prefieren la epfisis de la tibia o su vecindad. Las periostitis sifilticas son ms frecuentes en el cuerpo de la tibia. (Ver captulo de semiologa sea.) Las deformaciones de los huesos de las piernas, son debidas ordinaria mente, en los nios, al raquitismo; en los adolescentes, a la osteomalacia o ra quitismo tardo; en los adultos, puede tratarse de la enfermedad rara ostetis deformante (enfermedad de Paget).
PADILLA.

308

SEMIOLOGA GENERAL

El ensanchamiento de las epfisis discales de tibia y peron, se encuen tra en el raquitismo y en la ostetis secundaria numica, acompandose, en este caso, de de dos en palillos de tambor y uas en vidrio de reloj. El tumor frecuente que canza mayores mensiones de ms al di los

huesos de la pierna, es el sarcoma. En la figura 202 se muestra el procedimiento Ombrdanne, medicin de de para las

piernas en los nios. Se llevan las dos ro dillas a un mismo plano con la ayuda de una tablilla. Con otra, o a simple vis ta, se aprecia si una pierna es ms corta.

EXAMEN DE LOS PIES

Forma y tamao. A las ac titudes o deforma ciones del pie, alte rando sus puntos normales de apoyo sobre el suelo, se de nomina generalmente pie zambo (del griego skambos, zambo). Las deformi dades pueden ocurrir por causas seas, ligamentosas o musculares, ya sean con
Figura 204 A, pie equinus; B, pie talus; C pie varus; D, pie valgus.

gnitas

adquiridas;

se

describen

cuatro

variedades

fundamentales

que

pue

den existir aisladas o combinadas entre s. Pie equinus (del latn equinus,

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

309 levantado (flexin

equs, caballo), apoyo sobre la punta del pe y plantar). Pie talus (del latn talus, taln), apoyo sobre el taln, con los dedos en alto (flexin dorsal). Pie varus (del latn varus, encorvado), apoyo sobre la parte externa de la planta del pie, cuya punta est dirigida ha cia adentro. Pie valgus (del latn valgus, tor cido), apoyo sobre la parte interna de la planta del pie, cuya punta se dirige hacia afue ra (figura 204). La desaparicin del arco o concavidad in terna del pie, de modo que toda la planta apo ya sobre el suelo, se denomina pie plano. Re sulta del achatamiento del arco longitudinal del pie, por el peso del cuerpo. Cuando se acenta, se hace doloroso, pudiendo provocar dolores en la pierna y aun del muslo o la

el

taln

Figura 205 Pie plano

cintura ra 205).

por

cansancio

muscular

(figu

Pie cavus (del latn cavum, cavi dad) : se denomina as a la acentua cin del arco plantar; el pie apoya so bre los segmentos anterior y posterior, quedando un hueco intermedio. Se aso. cia frecuentemente con el pie equinus y

Figura 206 Esquema y radiografa de hallux valgus.


PAPILA.

310

SEMIOLOGA GENERAL

el talus. Halux valgus (del latn halux, dedo gordo del pie, y valgus, tor cido), desplazamiento del dedo gordo hacia afuera, comprimiendo a los de ms o situndose por encima o debajo de ellos (figura 206). La forma del calzado moderno determina un ligero grado de hallux valgus. Los casos ms acentuados son debidos a una artropata crnica metatarsofalngica. La prominencia de la cabeza del primer metatarsiano se denomina vulgarmente juanete (del portugus goanete, huesos prominentes de la mejilla; a su vez, del latn gna, mejillas). Sobre los juanetes se forma un higroma a causa del frote del calzado. Esta bolsa serosa puede inflamarse o aun supurar (bursitis supurada). Dedo en martillo se denomina aquel cuya primera falange se dirige

hacia arriba, y la segunda, en ngulo agu do cobre la primera, se dirige verticalmente hacia el suelo. El segundo dedo es generalmente el afectado; el tercero, ra ras veces, y el cuarto, excepcionalmente (fi gura 207).

La for Dedo en martillo. macin de callos y de una bolsa serosa donde la primera falange frota con el calzado o en los puntos de apoyo anormales, que se pueden inflamar, explica los dolores intensos de algunos dedos en martillo. Los dedos en martillo, a veces son secundarios a un hallux valgus, otras parece ser debidos a una lon gitud desmedida del segundo dedo. Clinodactilia (del griego klineo, yo in clino; daktylos, dedo) es el trmino empleado para los dedos desviados, ordinariamente el quinto dedo, tendiendo a juntarse con los vecinos.

Figura 207

Piel.
La hipertrofia de los pies aparece en la acromegalia y osteopatia hiper trofiante numica. Pero tambin puede ser una malformacin congnita. La coloracin de la piel de los pies puede modificarse por aparicin de cia nosis, cuyo significado es bien conocido. De una rubefaccin, en la eritromelalgia o sndrome de Weir Mitchell (rubefaccin y dolor quemante por vasodilatacin paroxstica). Los pies pueden quedar completamente blan cos, plidos y fros, a raz de una obstruccin arterial trombsica o emblica

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

311

de las arterias de la pierna. Cuando en estas condiciones se instala la cir culacin colateral, la coloracin se vuelve rosada, especialmente si el bro est colgante: eritromelia de posicin. La coloracin violcea o miem amari

llenta de la extremidad de los dedos que luego se vuelve de tinte ms obs curo, hasta llegar al gris pardo y luego al negro, es indicadora de una gan grena tesias, seca. Estos cambios ardores pueden o de ser dolores precedidos o acompaados La gangrena de es pares indicio hormigueos, agudsimos.

de una circulacin defectuosa arterial. Podr ser arteriosclerosis estenosante en un viejo o en un diabtico o una tromboangitis obliterante de Buerger. Ms raramente es la consecuencia de una embolia por una lesin mitral o una endocarditis sptica o un infarto de miocardio. La coloracin eritrociantica crnica con frialdad y tendencia a los sabaones denominada acrocianosis, es quiz menos frecuente que en los dedos de las manos, pero tiene idntica significacin. Los espacios interdigitales deben ser examinados cuidadosamente. Con frecuencia la piel de esos sitios aparece de un color blanco rosado, hmeda, escoriada o fisurada; son lesiones eczematoides debidas a un hongo: el epidermophyton inguinalis, causante de la eczema marginada de las ingles. Por el ardor y molestias que ocasiona, llega a veces a hacer intolerable la marcha prolongada. La abundancia de la transpiracin de los pies con dificultades de la evaporacin, determina la produccin de intertrigos que luego se con vierten en eczemas. Diversas infecciones parasitarias y microbianas mantienen y agravan estas lesiones. La presencia de callos en los sitios de roce, debe siempre investi garse. Descartando los debidos al mal calzado, los callos pueden ser conse cuencia de actitudes o marchas viciosas. Otras veces, explican dolores y mo lestias en la estacin de pie y en la marcha, sobre todo cuando se inflaman. La piel plantar sobre la cabeza del primer metatarsiano, por ser la que sostiene una mayor presin, o cualquier otra en esta condicin, puede mostrar signos de sufrimientos, rubefaccin, tumefaccin, originndose luego una ulceracin que afecta todas las partes blandas, llegando a veces hasta el hue so. Es la lcera perforante plantar. Generalmente esta lcera es la conse cuencia de la supuracin de un callo plantar. Coexisten dos factores pato gnicos: traumatismos y alteracin trfica. sta es secundaria a mltiples causas, lesiones neurticas, diabetes, alcoholismo, etc. Lesiones del sistema nervioso central, tabes dorsal, siringomielia, espina bfida. A veces puede faltar la alteracin trfica de origen nervioso central o perifrico y la lce ra ser la consecuencia de un trastorno trfico local. Como en las manos, en los pies, suelen aparecer eritemas prneos (sa baones) por la accin del fro en personas jvenes, de circulacin lenta. Ocurren ms fcilmente en miembros paralticos.
PADILLA.

312

SEMIOLOGA GENERAL

Articulaciones y huesos. Gran valor diagnstico tienen las artritis agudas de la articulacin tar-

siana del dedo gordo. La articulacin aparece y muy dolorosa. Esa artritis es la localizacin

rubefacta, predilecta

hinchada, caliente de la gota (ver

pg. 268). Los ataques fuertes se acompaan de fiebre alta, ordinariamente duran slo un par de das; los ataques leves pueden acompaarse de pocos signos objetivos y aun de poco dolor, siendo por esta razn mal interpretados. Un dolor del metatarso que puede

confundirse con la gota es debido a la enfermedad de Morton o metatarsalgia; el dolor se localiza en la cabe za de uno o ms metatarsianos, ms frecuentemente el cuarto, es de tipo neurlgico, intenso, con propagaciones hada arriba a la pierna y a la extre midad de los dedos. Se produce es pecialmente con la marcha y se calma con el reposo. Se atribuye a la com presin de un nervio digital por la ca beza de los metatarsianos. Tambin causas de molestias en el pie, son las tituladas 1 enfermedad de Khler o necrosis del hueso escafoides y la 2 enfermedad de Khler o necrosis de la cabeza del segundo metatarsiano.
Figura 208 Macrosindactilia.

Ocurren de ral de estas

en

personas

jvenes,

raz

pequeos que la metatarsalgias

traumatismos. Es natu radiografa ser decisiva y las fracturas incom

para

el

diagnstico

diferencial

pletas de los metatarsianos. La enfermedad de Wultzer, es una necrosis sea de la epfisis del calcneo, similar a las enfermedades de Khler.

Arterias.
La palpacin del pulso de las arterias pedias y de las tibiales posteriores
siempre es de importancia para apreciar la irrigacin del pie.

La pedia se palpa habitualmente mejor en la parte proximal del primer espacio intermetatarsiano al lado del tendn extensor del dedo gordo. La palpacin debe hacerse con tres dedos; con uno solo se corre el riesgo de percibir el pulso propio. La tibial posterior se palpa por detrs del malolo interno del tobillo.

SEMIOLOGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

313

La

temperatura

de

los

pies

constituye

una

buena

exploracin

del

estado

circulatorio. Tiene valor examinando comparativamente ambos pies y tenien do en cuenta las condiciones del ambiente. Esta exploracin nunca debe ol vidarse en los individuos que se quejan de dolores de pie a raz de marchas, mucho ms si los dolores se acentan al acelerar el paso, disminuyen con el paso lento y desaparecen con un breve descanso (tipo claudicacin inter mitente) .

Uas.
El examen de las uas nunca debe descuidarse. Unas veces puede mos trar signos de trastornos trficos generales y otras veces puede explicar do lores, molestias y trastornos ms o menos serios; v. gr., uas encarnadas, exos tosis uas.) subungueal del dedo gordo, glomangiomas, etc. (Ver semiologa de las

PADILLA.

CAPTULO XIX

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS RGANOS GENITALES

RGANOS MASCULINOS Examen del pene. Las anomalas congnitas ms frecuentes son: Fmosis (del griego phimos, brida). Es la estrechez del prepucio, impidiendo y dificultando la salida del glande. Cuando existe esta condicin poco pronunciada y se puede exteriorizar el glande, ocurre a veces la estrangulacin de ste, a nivel de! surco coronario. Parafmosis (del griego para, contrario; phimos, brida). Como conse cuencia de la compresin se produce una tumefaccin, a veces enorme, del miembro. La fmosis, muy frecuentemente es adquirida; es la consecuencia de un proceso inflamatorio local o cicatrizal (balanopostitis agudas o crnicas). Epispadias (del griego epi, sobre; spao, yo divido). El meato se abre en la cara dorsal del pene. La uretra se sita en la parte superior de los cuerpos cavernosos. Constituye una malformacin congnita extraordinariamente rara. Hipospadias (del griego hypo, menos; spao, yo divido). Malformacin congnita relativamente frecuente, caracterizada por la abertura anormal del meato uretral en la pared inferior del pene. Existen cuatro variedades de hipospadias, segn el sitio ocupado por el meato: balnico, peneano, penoescrotal y perineoescrotal. El examen del prepucio y del glande debe hacerse siempre muy cuida dosamente, para comprobar la presencia de ulceraciones, chancros o cicatri ces de estos procesos. No conviene confiarse en el aspecto de las ulceraciones o chancros (del latn cancrome, lcera) y debe solicitarse siempre el examen microscpico y ultramicroscpico. (B. de Ducrey-Unna y espiroquetas.) Tampoco tiene un valor decisivo el tiempo de aparicin de cualquier lesin ulcerativa, en relacin

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS ORGANOS GENITALES 315

al acto sexual. La infeccin puede ser mixta o una simple exulceracin trau mtica, constituyendo la puerta de entrada. Las reacciones de Kahn y Wassermann, deben solicitarse cuando se encuentran cicatrices. En los primeros das de la evolucin de un chancro, las reacciones son negativas. la Chancro infeccin. duro o sifiltico. Aparece entre diez das y seis semanas de Comienza por una simple mancha eritematosa, luego se hace

papulosa, que contina creciendo durante dos o tres semanas. Entonces apa rece como una lesin plana, ulcerativa, de aspecto barnizado, de color carne viva, de forma redondeada u oval, con bordes duros, como si fueran cartila ginosos, y a veces, con una ligera secrecin serosanguinolenta o seropurulenta. Generalmente es nico, pero puede ser mltiple. Se localiza en cualquier sitio, especialmente en el surco balanoprepucial, en la vecindad del frenillo, en el borde orificial del prepucio. No olvidar la posible ubicacin uretral. El infarto ganglionar es precoz, aparece un ganglio mente el primero infectado, y otros pequeos. Nunca supuran. Chancro blando. Ordinariamente mltiple, por grande, ser probable

auroinoculable.

Aparece a los dos o tres das de la exposicin; es una ulceracin tpica, con bordes irregulares y blandos. Habitualmente, provoca adenitis inguinal, afec tando en especia, un solo ganglio que llega a la supuracin (bubn supurado). Al estreptobacilo de Ducrey se lo encuentra fcilmente en el exudado. Una pequea vescula o lcera, raramente una ppula del tamao de una cabeza de alfiler o poco ms, rodeada de un ligero eritema, de color gri sceo, sin inflamacin ni durezas, es la puerta de entrada del linfogranuloma inguinal o bubn climtico. Como es pequea, indolora y cura rpidamente, pasa a menudo inadvertida. Su localizacin ms frecuente es el glande y el surco balnico, pero puede ubicarse en cualquier sitio del pene o de los genitales (figura 183). El herpes (del griego herpeo, yo me arrastro), es una erupcin de pe queas vesculas, a veces con picazn, que al romperse dan una ligera sero sidad amarillenta. Aparece en el glande o en el prepucio. Ordinariamente aparece por el traumatismo venreo. La sarna (del cimbrio sarnaidh, cubierto de costras) del glande es relati vamente frecuente. El prurito intenso v los surcos del carus Scabiei son ca ractersticos. Pero las erosiones o exulceraciones del rascado, como los mismos surcos, pueden ser punto de inoculacin de un chancro. El examen del meato es siempre importante. Observar si existen ulce raciones, chancros o secreciones. Exprimir perin hacia el meato, para determinar la suavemente la uretra, salida de secreciones. desde el La mejor

oportunidad es por la maana sin haber orinado durante varias horas. Re coger la secrecin en un porta, extender con la ayuda de otro, o mejor, con el asa de platino, fijar ligeramente al calor y enviar al laboratorio para
PADILLA.

316

SEMIOLOGA GENERAL

investigar el gonococo (coloracin por el azul de metileno y el gram). Cuando hay secrecin uretral abundante, generalmente

es

gonoccica;

es un flujo purulento, espeso, amarillo verdoso. Las uretritis no blenorrgicas dan secreciones mucosas o mucopurulentas. Pero nunca se debe confiar en el aspecto del flujo. Es necesario hacer el examen bacteriolgico, reco giendo el pus en un porta o en un tubo esterilizado, para hacer cultivos. Es muy til el examen macroscpico de la orina recin emitida, haciendo orinar al enfermo en dos vasos. Cuando no hay secrecin, conviene practicar previamente un masaje uretral y de prstata, porque el gonococo se esconde en los fondos de saco glandulares (glndulas Estos masajes estn titis agudas. de Littr, formalmente de Cowper, lagunas de Morgagni, etc.). contraindicados en las uretritis y prosta-

Cuando se quiere estar seguro de la ausencia de gonococos, si no hay secrecin provocada por la ingestin de bebidas alcohlicas, o por irritacin qumica de la uretra con nitrato de plata en solucin dbil (tarea del espe cialista) , hacer cultivos de orina y aun del esperma, as como examen uretroscpico, si el individuo va a contraer matrimonio. La prueba de la fijacin del complemento para el gonococo presta ayu da sin ser decisiva. Si es positiva, es una presuncin de la naturaleza blenorrgica; pero si es negativa, no permite negarla. La balanitis (del griego balanos, glande, y el sufijo itis que significa in flamacin) y la balanopostitis (del griego balanos, glande; postke, prepu cio, y el sufijo itis, inflamacin), es la inflamacin del glande y de ste y el prepucio. Ocurre en la blenorragia, del en los descuidados se puede de su asco por personal, la por es

pecialmente si son diabticos. En la pared inferior externa, pequeos nodulos,

pene, a

encontrar,

palpacin el gono

debidos

infiltraciones

inflamatorias

coco, alojado en las glndulas de la mucosa y que, a veces, atravesando el tejido submucoso, llega a los cuerpos cavernosos. Estos nodulos pueden convertirse en abscesos, que se abren hacia la uretra, pero pueden hacerlo hacia el exterior, dejando una fstula temporaria o definitiva. El cncer del pene, es el tumor maligno ms frecuente; asienta habitual mente en el glande o el surco balanoprepucial. Puede tomar la forma de ulceracin, nodular o de excrecencia en coliflor. Los tumores benignos son condilomas (del griego kondyloma, excrecencia de carne dura), acuminados o papilomas (del latn papilla, papila, y el sufijo oma, que significa tumor), vulgarmente conocidos por crestas de gallo. Son proliferaciones papilares, originadas por la irritacin. Descuidadas, pueden alcanzar un gran desarrollo y simular tumores malignos. Se debe realizar una biopsia.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS RGANOS GENITALES 317

Trastornos de la miccin y de la orina. Disuria (del griego dys, dificultad; ouron, orina). Etimolgicamente sig nifica todo trastorno en la orina, pero en urologa moderna se usa este trmino para la dificultad en la miccin no acompaada o provocada por el dolor. Pue de ser de causa psquica (uretra pdica) o por alteracin de la inervacin vesi cal (tabes dorsal y otras lesiones medulares o cerebrales), o ms comnmente de causa urogenital, estrechez uretral, hipertrofia prosttica, tumores pelvianos femeninos, tumores o litiasis vesical, etc. Puede confundirse con la disuria, la demora en la iniciacin de la miccin que suele sobrevenir con la edad avanzada. Polaquiuria (del griego pollakis, frecuente; ouron, orina). Se denomina polaquiuria al aumento de la frecuencia de las micciones. Cuando la cantidad de cada miccin es de 150 c. c. o ms, la polaquiuria es debida a una poliuria. Cuando la cantidad de cada miccin es de menor nmero de centmetros c bicos, la polaquiuria responde a trastornos vesicales, ya sean extrnsecos o in trnsecos. Entre los primeros se cuentan: a) factores psquicos; b) alteracio nes nerviosas (mayor excitabilidad de las terminaciones nerviosas del trgono vesical, ya sea por lesiones del sistema cerebroespinal, tabes dorsal precoz, o por hipertona neurovegetativa; c) compresiones de la vejiga por procesos ve cinos inflamatorios o tumorales, con disminucin de su capacidad de conten cin; d) orina irritante, generalmente por oxaluria, debido a dietas muy ricas en pomelos, espinacas, tomates, manzanas u otros vegetales, o en la orina muy concentrada de la insuficiencia cardaca congestiva. Entre las secas vesicales, la fundamental es la inflamatoria (cistitis), causas intrnde cualquier

naturaleza. Los tumores de la vejiga tambin suelen provocar polaquiuria, aun que con frecuencia en forma muy tarda. Es relativamente frecuente que la polaquiuria por excitacin refleja del rin, provoque una poliuria. Incontinencia de orina. La verdadera incontinencia de orina significa

que la vejiga no puede contener cantidad alguna de orina, y sta se escapa por la uretra en forma involuntaria e inconsciente. Puede responder a dos causas: a) parlisis de los esfnteres vesicales, de causa nerviosa alejada, perodos tar dos de tabes dorsal u otras lesiones medulares o de causas nerviosas locales, hemiplejas o paraplejas, destruccin de nervios por intervenciones quirrgi cas o por parlisis ocasionales, epilepsia; b) intolerancia vesical, habitualmente por cistitis, ms raramente por aprisionamiento de la pared de la vejiga en una hernia o por irritacin de los centros espinales. La falsa incontinencia o paradojal o incontinencia por rebalsamiento, es consecutiva a un obstculo, al vaciamiento de la vejiga por estrecheces uretrales o un tumor prosttico (vase ms adelante examen de la prstata). En la falsa incontinencia, la prdida de orina es tambin involuntaria; pero generalmente es consciente, es decir, el en fermo advierte la prdida.
PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

Enuresis (del griego en, en; ouron, orina). Se ha reservado esta designa cin para la incontinencia de orina en los nios, durante el sueo. El mecanis mo de vigilancia del vaciamiento vesical es complejo, con centros medulares y cerebrales; el desarrollo perfecto se completa despus del primer ao de vida. En algunos nios, dicho desarrollo se retarda y el gobierno de la vejiga sufre, especialmente durante el sueo, en que los centros inferiores de la vigilancia voluntaria vesical, tambin estn adormecidos. En otros nios, la causa de la enuresis puede ser local, respondiendo a un trastorno genitourinario, anatmico o funcional, aumentando la excitabilidad vesical. Por consiguiente, antes de atribuir la enuresis a una alteracin de los centros superiores, es necesario una exploracin de los rganos urinarios externos y un examen de la orina. Un chorro de orina pequeo, retorcido, de poco calibre y poca fuerza de proyeccin, hace pensar en una estrechez uretral, debida a cicatrices estenosantes de uretritis anteriores. Siempre se debe practicar un examen de la prstata y un examen de la orina. Cuando la estrechez es muy acentuada, puede producirse una retencin aguda o crnica de orina. En los ancianos, el chorro de orina disminuye su fuerza de proyeccin por hipotona de la musculatura vesical y de la pared abdominal. Dolor durante la miccin, polaquiuria y orina turbia, constituyen los tres signos fundamentales de la cistitis (del griego kystis, vejiga, y el sufijo itis, inflamacin). Los dolores se sienten en la vejiga y en la uretra, y al terminar se percibe una sensacin de contraccin dolorosa: tenesmo (del griego teinesmos, tenesmo) y pujos (del latn pulsare, empujar) vesicales, sumamente mo lestos. La miccin se hace ordinariamente a gotas y en forma intermitente: estranguria (del griego stranx, gota; ouron, orina). Las ltimas gotas de orina son las ms turbias y a veces sanguinolen tas: hematuria te en la cistitis. (del griego haima, sangre; ouron, orina) terminal, frecuen

En todo enfermo con sntomas uretrales o vesicales, debe recogerse la orina en tres vasos o dos por lo menos, observndose si la piura o la hema turia, cuando existen, se reparten uniformemente o slo aparecen al principio o al final de la miccin. La piura (del griego pyon, pus; ouron, orina) inicial, es propia de la uretra anterior; la piura terminal, de prstata y vesculas se minales. La piura total, puede ser vesical o renal. El sedimento grumoso y coposo de la orina, se encuentra en las piuras vesicales. Las del rin y pelvis renales, dan un sedimento cremoso. La presencia de pus en la orina se com prueba por la prueba de la leja de soda de Mller, y el examen del sedimento. Para conocer con alguna seguridad el origen de la piuria, es necesario practicar una cistoscopia (del griego kystis, vejiga; skopein, mirar). La rea liza el especialista. La hematuria inicial proviene de la uretra anterior o de la posterior. La

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS RGANOS GENITALES 319

sangre de uretra anterior apareciendo independientemente de la miccin, constituye la uretrorragia. La prstata y el cuello de la vejiga pueden dar hematuria inicial, pero ms frecuentemente terminal; a menudo dan una y otra, y el chorro intermedio incoloro. La hematuria terminal es tambin propia de las vas urinarias inferiores. Puede ser uretral, por compresin del bulbo cavernoso. Tambin pueden dar hematurias terminales, la prstata y la vejiga. Las hematurias totales pueden proceder de cualquier altura de los rganos y vas urinarias. El recurso ms seguro para investigar el origen de una hematuria es la cistoscopia. La neumaturia (del griego pneumatos, aire; ouron, orina), es la eliminacin de aire con la orina. Se forman pequeas burbujas espu

mosas, el enfermo oye y siente la sa lida de aire. El aire proviene de una fstula intestinovesical o de la fer mentacin de orinas azucaradas, o putrefaccin de orinas albuminosas. La lipuria (del griego lipos, grasa; ouron, orina), consiste en la eliminacin de grasa con la orina, en pequeas gotitas, las cuales for man luego una capa lquida en la superficie. Se observa especialmen te en la embolia grasosa de los ri ones, en las fracturas de los hue sos largos. Ms raramente en la diabetes, estados consuntivos y mentacin demasiado rica en grasas. ali
Fijura 209 Edema de los genitales en una hidropesa.

Las lipoides birrefringentes de las nefrosis, slo se reconocen con la ayuda del microscopio y la luz polarizada. La fosfaturia (del latn phosforus, fsforo; y del griego ouron, orina) y la oxaluria (del latn oxalis, acedera; ouron, orina), tambin enturbian la orina, pero en forma distinta (vase Semiologa del metabolismo). Su signi ficacin clnica es variable. La salida de lquido por la uretra despus de la miccin o en el acto de la defecacin, puede ser debido a una prostatorrea (del latn pro, delan te; stare, tenerse, y del griego rheo, yo fluyo) o una espermatorrea (del grie
PADILLA.

320

SEMIOLOGA GENERAL

go

sperma,

esperma,

semen;

rheo,

yo

fluyo).

El

lquido

prosttico

es

gris

lechoso lquido

y de reaccin alcalina. La espermatorrea, mucho ms rara, da un espeso, gelatinoso, de coloracin griscea. Con el microscopio se

comprueba la presencia de espermatozoides. Examen del escroto. La piel del escroto, por la transpiracin y la friccin est expuesta a

varias clases de lesiones de la piel: intertrigo, eczema, erisipela, eczema mar ginata, chancros, etc. El edema pronunciado del escroto, ordinariamente responde a una hi

dropesa generalizada. La elefantasis del escroto, alcan zando tamaos enormes, es producida por la compresin linftica durante aos por la filaria sangunea. Los tumores del escroto son rela tivamente raros. Los ms frecuentes son los quistes ateromatosos. Los quis tes dermoideos, sarcomas, angiomas y lipomas, son raros. Entre los malig nos, el menos raro es el carcinoma. Examen del testculo.
Figura 210 Testculo ectpico.

El testculo se explora por la ins peccin y en particular por la palpacin. griego an, privativo; orchys, testculo), ausencia

La

anorquidia

(del

completa de los testculos, es excepcional. Mucho ms frecuente es la falta de descenso de los testculos hasta las bolsas (figura 210) o criptorquidia (del griego kryptos, oculto; orchys, testculo). Cuando un solo testculo no ha des cendido: monorquidia (del griego monos, nico; orchys, testculo). En estos casos, hay que buscar al testculo, todo a lo largo del conducto inguinal, hasta la cavidad abdominal, donde queda a veces como un pequeo tumor (reten cin abdominal). La ectopia (del griego ektos, fuera; topos, lugar) del tes tculo puede ser crural, escrotofemoral otro camino distinto al normal. o perineal, si al descender ha seguido

Un tumor del testculo, ordinariamente del tamao de una mandarina, un puo o una cabeza, renitente, a veces fluctuante, poco doloroso, transparente a la luz (en cuarto oscuro colocar una lmpara de bolsillo sobre un lado del tumor y mirar por el opuesto, a travs de un estetoscopio), es un hidrocele (del

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS ORGANOS GENITALES 321

griego hydor, agua; kele, tumor) (figura 212). Es un derrame seroso en la tnica vaginal del testculo, generalmente a raz de una inflamacin infeccio sa o traumtica. Cuando el hidrocele traccin del cordn espermti co. A veces en lugar de un de rrame simplemente seroso, se produce un derrame sanguneo: hematocele (del griego haima, sangre; kele, tumor). El tu mor tiene las mismas caracte rsticas del hidrocele, pero es de consistencia ms dura, no es transparente a la luz y gene ralmente hay algunos signos in flamatorios. Responde a etiolo gas semejantes a la del hidro cele. El cele hidrocele y el hematodel cordn espermtico, denomidados funicula
Figura 211

es

muy

grande

provoca

dolores

por

Hidrocele.

tambin

res (del latn funiculus, cordel), son raros, pero es necesario conocerlos por que pueden ser considerados como hernias. Pero a diferencia de stas, no aumentan de tama o por la tos o los esfuerzos. Una tumora cin irregular, gene ralmente localizada en el lado izquier do, de consistencia indolora, cual una cuidadosa comprobar blanduja, en el palpacin permite

Figura 212 Procedimiento de reconocer translucidez de un hidrocele.

cordones abollo nados que se agran dan y endurecen, en la posicin de pie, es un varicotumor), debido a dilatacio

cele

(del

latn

varix,

vrice,

del

griego

kele,

nes varicosas de las venas del cordn. Es un proceso benigno, muy comn
PADILLA.

322

SEMIOLOGA GENERAL

en

la

juventud,

debido

trastornos

en

el

desage

venoso.

Cuando

es

muy pronunciado ocasiona molestias de traccin del cordn (figura 213). El dolor violento y el agrandamiento rpido del, testculo, con fiebre y sntomas generales, son las caractersticas de una epididimitis (del griego epi, sobre; didymos, testculo, y el sufijo itis, inflamacin). La palpacin permite comprobar el engrosamiento y tumefaccin sumamente dolorosa del epiddimo. Luego, el crecimiento lo hace confundir con e! testculo y ste tambin se inflama (orquiepididimitis). En este caso, como cuan do ya se ha formado el hidrocele, el diagnstico es ms difcil entre epi didimitis y orquitis. La epididimitis es de cau sa infecciosa, llegada por va local de la uretra (blenorra gia), o por va sangunea, en las enfermedades infecciosas o focos spticos (tifoidea, brucelosis, tuberculosis, etc.). La or quitis (del griego orchys, tes tculo, y el sufijo itis, inflama cin) se demuestra por dolor y tumefaccin del testculo. Puede ser propagacin de vecindad de una epididimitis, blenorrgica o tuberculosa, o una orquitis por va hemtica, en cuyo caso el epiddimo se encuentra normal. La orquitis ms comn es complicacin de las paperas (parotiditis epid mica) , pero puede sobrevenir en cualquier otra enfermedad in fecciosa. Un engrosamiento con poco o ningn dolor del epiddimo, puede ser nica manifestacin de una tuberculosis del epiddimo. Es bastante

la

frecuente. Lo habitual es que existan otros focos tuberculosos en el pa ciente. La epididimitis evoluciona luego hacia el absceso fro y la fistulizacin. Se propaga hacia el cordn, que aparece tumefacto: funiculitis (del latn funiculus, cordel y el sufijo itis, puede propagarse al testculo: orquitis tuberculosa. Una ces con tumefaccin un pequeo rpida del testculo, sin hidrocele, inflamacin) tuberculosa. incolora, o al Tambin a ve

completamente funicular,

propagacin

epiddi-

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS ORGANOS GENITALES 323

mo, es muy sospechosa de ser una orquitis sifiltica. Pocas veces se hace tambin una epididimitis. Es un goma del perodo terciario, que evolu ciona hacia la ulceracin de bordes netos, excavados. Las reacciones de Kahn y de Wassermann son ordinariamente positivas francas. La lepra provoca orqui
Testculo

tis y epididimi tis nodular. La actinomicosis provoca infil traciones difu sas que luego se fistulizan, dando salida a un pus espeso, gelatinoso, es caso, donde se puede trar el mices. encon actinoOtras

veces es nece sario recurrir a la inoculacin a los animales. Un tumor que se ha iniciado en la ca beza del epiddimo, de consistencia blanda, fluctuante, indoloro, de tamao que puede llegar a un puo, translcido, es un espermatocele (del griego sperma, mor) o quiste espermtico. semen; kele, tu

Puede molestar por traccin como el hi drocele; pero el testculo con su forma y sen sibilidad caracterstica puede palparse en la parte inferior del tumor, lo que no ocurre en el hidrocele, donde el testculo queda hacia un lado y casi envuelto por el lquido. Un tumor en el testculo que se desarro lla ddimo, testculo. Casi de consistencia todos los dura, rpidamente, pensar en sin un son dolor, respetando el epi del hace del neoplasma teratomas maligno (del

Epididimitis Figura 214 Esquema de: testculo, norma], de una orquitis y de una epididimitis.

neoplasmas

testculo

griego

terat, teratos, monstruo o muestra, y el sufijo orna, tumor) y de carcter


PADILLA.

SEMIOLOGA GENERAL

maligno, pia, y

Desde los

el

punto

de

vista griego

clnico, en,

pueden

distinguirse

en

seminomas

(del latn semen, semilla, y el sufijo oma, tumor), sensibles a la radioteraembriomas (del en; bryo, yo germino y el sufijo oma, tumor), que resisten a la radioterapia. Ms metstasis o menos ganglionares precozmente dan y viscerales en

la cavidad abdominal y a distancia. El neoplasma y el goma testicular

Hidrocele Figura 215 Esquema de hidroede y espermatocele.

Espermatocele

tienen una presentacin parecida. Los y el tratamiento aclaran el diagnstico de sfilis. Examen de la prstata.

antecedentes,

las

reacciones

biolgicas

La

El examen de la prstata se hace por la palpacin a travs del recto. posicin ms aconsejable para el paciente es la decbito dorsal, con los de goma, guantes de

muslos separados. El mdico slo necesita un dedo goma o una gasa, para proteger el resto de la mano, y vaselina.

Con la yema del dedo ndice, se hace la palpacin, tratando de apreciar el tamao, la forma, los lmites, la consistencia y estado de la superficie y la sensibilidad de la glndula situada por delante.

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS ORGANOS GENITALES 325

La tatitis cin) aden,

prstata

puede

estar

agrandada

por

un

proceso

inflamatorio,

pros

(del griego prostare, estar delante, prstata, y el sufijo itis, inflama aguda o crnica; por una hipertrofia global, adenoma (del griego glndula y el sufijo oma, tumor) prosttico, frecuente despus de los

cincuenta aos, o por un cncer de la prstata. Hay prstatas atrficas que tambin pueden determinar trastornos. La consistencia normal de la prstata se altera por diferentes procesos. Puede ablandarse en algunos puntos y aun ser fluctuante, en los abscesos consecutivos a prostatitis agudas o crni cas; en la tuberculosis que acompaa frecuentemente a la epididimitis tu berculosa, tambin puede ser blanda. En los adenomas es blanda en gene ral, y en el cncer primitivo de la glndula aumenta su consistencia, llegan do a ser ptrea. La comprobacin dulos indurados, puede de una ser superficie abscesos irregular, por la o presencia por de no can

por

enquistados

nodulos

cerosos. La sensibilidad a la presin, llegando hasta el dolor agudo, se encuen tran en las congestiones glandulares y sobre todo en las prostatitis agudas, especialmente cuando se forman abscesos. El adenoma simple y el cncer de la prstata, de ordinario son poco dolorosos espontneamente. Los sntomas de una prostatitis, son pesadez en el perin, a veces tam bin con dolor, que se siente profundamente en el cuello de la vejiga y se propaga hacia el extremo del pene. En las agudas, los sntomas son ms in tensos y puede haber luego descarga de pus, por el drenaje de los denomi nados abscesos foliculares. Las prostatitis crnicas, dan sntomas ms ate nuados y se acompaan de prostatorrea. La una y la otra pueden originar pequeas hematurias. La semiologa de una hipertrofia prosttica depende principalmente de la obstruccin mecnica a la evacuacin de la vejiga. Retencin de orina e incontinencia paradojal. son las condiciones que ocurren pueden tencin sucesivamente en los viejos prostticos. Si la condicin se descuida sobrevenir uronefrosis (del griego ouron, orina; nephros, rin), re de orina en el rin, ms comnmente denominada hidronefrosis

(del griego hydor, agua; nephros, rin) con pielonefritis (del griego pyelos, pelvis; nephros, rin, y el sufijo itis, inflamacin), es decir, inflamacin de las pelvis renales y del rin. La retencin crnica incompleta de orina pasa a menudo inadvertida

en sus comienzos; el paciente que tiene continuamente llena de orina la ve jiga, orina frecuentemente (polaquiuria) y lo interpreta como buen funcio namiento completa renal. o Slo la se advierte el trastorno paradojal: cuando orina ocurre una retencin Las hay incontinencia por rebalsamiento.

sales amoniacales de la orina que mojan la ropa de estos pacientes, explican


PADILLA.

326

SEMIOLOGA GENERAL

su mal olor. Mal olor que ordinariamente ellos no lo perciben. Las ereccio nes que alegran a los enfermos, en lugar de preocuparlos como debiera ser, son caractersticas prstata. del primer perodo de "prostatismo,, del adenoma de

Examen del cordn espermtico. El cordn espermtico se explora por la inspeccin y especialmente la

palpacin, hacindolo deslizar entre los dedos. Puede estar tumefacto y do loroso en las funiculitis, consecutivas a uretritis. En forma menos aguda, en la propagacin de la tuberculosis del epiddimo. A veces se encuentran quistes; unos, congnitos; los ms, adquiridos. Estos son los hidroceles del cordn ya mencionados. El engrosamiento del paquete funicular ms fre cuente es el debido a un varicocele. Los tumores del cordn ms frecuentes son lipomas, fibromas y sarcomas. Examen de las vesculas seminales. Las vesculas la prstata. seminales se exploran por el tacto rectal cuando se exa Las vesculas normales no se palpan, pero cuando estn pequeos empastamientos externos de la prstata. contenido, de consistencia

mina

inflamadas o hipertrofiadas, se las encuentra como de tamao variable, en los dos polos superiores y Masajendolas, es posible volcar en la uretra su

gelatinosa y color gris claro. Las vesiculitis (del latn vescula, y el sufijo itis, inflamacin) seminales, ocurren en las uretritis blenorrgicas y otras. Pueden constituir focos spticos, lo mismo que las prostatitis crnicas. La tuberculosis de la vescula acompaa habitualmente a la epididimitis
y

pros

tatitis de ese origen. Examen del perin. El examen del perin se hace por la inspeccin y la palpacin. Una

infiltracin pequea o un nodulo duro, inmediatamente por detrs del bulbo de la uretra, hacia un costado de la lnea media, en un enfermo con ble norragia, son debidos a la cowperitis (de Cowper, mdico ingles, 1666-1709, y el sufijo itis, inflamacin) o inflamacin de las glndulas de Cowper. Puede evolucionar uretra o al recto. hacia el absceso supurado, con salida al dolores adonde perin, a la el los

La cowperitis es habitualmente unilateral, enfermo se sienta y algunas veces al defecar o al orinar. Asimismo, la regin perineal es el primer

provoca sitio

cuando aparecen

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS RGANOS GENITALES 327

flemones difusos tumores urinosos

periuretrales de origen uretral, los abscesos urinosos y los crnicos, en comunicacin frecuente con la uretra a tra

vs de una glndula uretral supurada y coexistencia de una estrechez ure tral. La miccin se hace muy dolorosa; hay una tumefaccin y dolor en la lnea media, que se acompaa de fiebre alta.

INTERROGATORIO EN LOS TRASTORNOS GENITALES FEMENINOS


La semiologa, aun la elemental, de los rganos genitales femeninos, des borda el marco de esta obra. En la presente, slo se desea consignar los cono cimientos que deben y pueden ensearse a los alumnos de semiologa en una forma prctica. La enseanza puramente terica sirve poco. El examen se miolgico completo, lo aprender el alumno en clnica ginecolgica. Aqu, slo se indicar el interrogatorio elemental de las principales funciones geni tales de la mujer. Menstruacin (del latn menstruus; de mensis, mes). Expresin de la actividad ovrica en su funcin generativa. Recordar: a) La edad en que apa reci la primera menstruacin o menarquia (del latn mensis, mes, y del grie go archein, mandar). Normalmente, entre 12 y 13 aos; b) El ritmo habitual de 3 a 4 das de duracin y con intervalos de 28 das. Es costumbre expresarlo por el quebrado 3/28; c) La cantidad: Escasa, mediana o abundante. El cri terio puede hacerse por el nmero de paos empleados; d) Indolora o dolorosa (dismenorrea); hacer la exploracin del dolor de acuerdo con lo establecido al estudiar la semiologa del dolor, sin olvidar los fenmenos concomitantes orden general o reflejo (nuseas, vmitos, fiebre, constipacin, diarrea, etc.). Miccin.Hay polaquiuria, nicturia, poliuria, nesmo? La necesidad de orinar, es imperiosa y urgente? La orina es lmpida o turbia? Hay piura, o hematuria? Significacin de los sntomas v sndromes ms comunes. Amenorrea (del griego a, privativo; men, menos, mes; rheo, yo flu yo) . Falta de los perodos menstruales en mujeres de edad de tenerlos. Sus causas ms frecuentes son: embarazo, tumores, enfermedades generales, cho ques morales. Si nunca ha existido menstruacin, pensar en una falta de des arrollo genital o una imperforacin del himen con retencin de la sangre mens trual: hematocolpos (del griego haima, sangre; metrio (del griego haima, sangre; metro, matriz); kolpos, vagina). O hematoestranguria, dolor o de te

PADILLA.

328

SEMIOLOGA GENERAL

Dismenorrea

(del

griego

dys,

difcil;

men,

menos,

mes;

rheo,

yo

flu

yo). Perodos dolorosos, difciles, a menudo irregulares. En las nias re cin regladas, pensar en causas generales y en trastornos endocrinos. En las dismenorreas posteriores o tardas, pensar tambin en esas causas, pero ms a menudo en lesiones locales, uterinas y anexiales, inflamaciones, posiciones defectuosas de la matriz, tumores. Los dolores apareciendo antes de la menstruacin, localizados en fosas ilacas y con propagacin hacia la cintura, son de probable origen ovrico. Dolores durante la menstruacin, localizados en el hipogastrio, propagados a la regin sacra, a la vejiga, al recto, a los muslos, son de probable origen uterino. Estos dolores en forma violenta, de clicos, hacen pensar en obstruccin del cuello uterino dificultando la salida menstrual. Menorragia (del griego men, menos, mes; regnymi, yo rompo). He morragia menstrual; en las nias, pensar ante todo en causas generales, con gestin venosa por insuficiencia cardaca, estenosis mitral, estados hemorragparos, anemias, etc.), trastornos endocrinos ovricos. En las mujeres j venes, pensar en esas causas generales, y en procesos locales: miometritis (del griego myos, msculo; metra, matriz, y el sufijo itis, inflamacin), inflama cin de la matriz. Retrodesviaciones uterinas. Anexitis (del latn anexus, anexo, y el sufijo itis, inflamacin), inflamaciones de los anexos: trompa y ovario. En las mujeres entre 30 y 50 aos, considerar todas aquellas causas y adems el mioma (del latn myos, msculo, y el sufijo oma, tumor) uterino, tumor benigno de la matriz. Metrorragia (del griego metra, matriz, tero; regnymi, yo rompo). Hemorragia fuera de los perodos menstruales. En las nias vrgenes, pensar en los trastornos generales ya sealados como causa de hemorragias; so licitar examen ginecolgico, con tacto rectal por lo menos, para descubrir plipos (del griego polys, muchos; en pous, los pies), ncleos uterinos la y miomatosos, extrauterinos, de un cncer. politumor la 40 En las mujeres, pensar adems posis, miomas y cncer uterinos. En la maligno. menopausia, toda abortos supone

hemorragia

posibilidad

Menopausia (del griego men, menos, mes; pausis, detener). Es desaparicin de la menstruacin y de la ovulacin. Normalmente, entre y 55 aos, trmino medio 48. Puede adelantarse por trastornos ovario, hipfisis, suprarrenales, o artificialmente por tratamientos o radioterapia profunda. Climaterio (del griego klimater, escaln) o edad crtica de

endocrinos, quirrgicos la mujer.

Se denomina a una serie de trastornos psquicos y fsicos provenientes de la insuficiencia ovrica. Puede anteponerse, coincidir o seguir a la menopausia. Leucorrea (del griego leukos, blanco; rheo, yo fluyo) o prdida de flujo

SEMIOLOGA ELEMENTAL DE LOS ORGANOS GENITALES 329

blanco o incoloro, flores blancas del vulgo. En las nias es habitualmente la expresin de un estado de debilidad, secundario a enfermedades de otros rga nos o sistemas o simplemente como consecuencia de mala dicta alimenticia o vida antihiginica. Flujo vaginal. Amarillento, pensar en una endometritis o vaginitis (del latn vagina, vaina, y el sufijo itis, inflamacin). Amarillo verdoso, bleno rragia. Tricomonas vaginal. Muy albuminoso, claro o rosado, adenomas. San guinolento, mal oliente, cncer ulcerado. Siempre es necesario un examen gine colgico completo y examen bacteriolgico y parasitolgico del flujo. Prueba de fijacin del complemento para gonococo y sfilis (Wassermann y reaccin de Kahn). Prurito vulvar. Pensar ante todo en causas locales, vulvitis (del la tn vulva, vulva, y el sufijo itis, inflamacin), flujo y dermatitis localizadas, eczema, uso de soluciones desinfectantes. Solicitar exmenes bacteriolgicos y parasitolgicos del flujo. Considerar causas generales, diabetes y otras (ver captulo de prurito). Si no se encuentran los causas dolores de esta naturaleza, hipogastrio, recin fo pensar en el prurito alrgico y en el neurtico. Dolores genitales. Aparte de

regionales,

sas ilacas, vulva o perin, pensar en el origen genital, en los dolores de la regin sacra, cintura y aun de la nuca. Las propagaciones hacia los muslos, a veces toman un aspecto predominante. Trastornos de la miccin. Con ardor o sensacin de quemadura, uretritis; muy a menudo blenorrgica. Con estranguria, dolor y tenesmo ter minal, cistitis. Deseo urgente de orinar, cistitis, retencin de orina. Retencin e incontinencia de orina, compresin de la vejiga por la matriz, generalmente tumoral o prolapso (del latn prolapsus, caer hacia adelante) uterino y de la vejiga. En las multparas, por debilidad de las paredes musculares, la matriz, que a veces arrastra a la vejiga, tiende a salir por la vagina. Alteraciones de la orina. En la interpretacin de las piurias y hema turias, pensar en la mezcla de flujo vaginal. Recoger la orina por sondeo vesical o despus de una limpieza muy prolija. Chancros. El chancro duro se desarrolla en cualquier parte de los ge nitales femeninos, grandes y pequeos labios, cltoris, vagina. Digno de espe cial mencin es el chancro del cuello, que a menudo pasa inadvertido. Re cordar que los chancros son indoloros y que los linfticos del cuello no van a la ingle. Por consiguiente, puede faltar el infarto ganglionar inguinal en esta localizacin. El chancro blando y con mayor razn el muy pequeo chancro del linfo granuloma inguinal venreo o bubn climtico, pasan frecuentemente inadver tidos en la mujer.

PADILLA.

NDICE ALFABTICO

Abortos, 296. Absceso, 52, 121, 209, 276. Absceso de Brodie, 174, 177. Abceso del psoas. 288, 292. Absceso fro, 122. Absceso mictico, 122. Absceso esteomielitico, 177. Abscesos prostticos, 325. Abscesos pulmonares, 200. Abscesos retrofarngeos, 201. Abscesos uretrales, 316. Abulia, 22. Acido ascrbico, 74, 302. Acido ascrbico (ver Vitamina C). Acido nicotnico. 272. Acido rico, 113, 265. Acidosis, 49. Acn, 231. Acn rosado, 231. Acolia, 84, 85. Acoluria, 85. Acondroplasia, 42, 150. Acoria 220. Acrocefalia. 204. Acrocianosis, 67, 270, 311. Acrodinia. 102. Acromatopsia, 224. Acromegalia, 230, 260, 310. Acromelalgias, 272. Acroparestesias, 272. Actinomicosis testicular, 323. Actinomyces minutsimus, 295. Actitudes, 34. Addison, Enfermedad de, 91, 106. Adelgazamiento, 120. Adenis, 136. Adenitis, 136, 139, 245. Adenitis cervical, 201. Adenitis supurada, 288. Adenoma prosttico, 325. Adenoma sebceo, 205. Adenomas, 136. Adenopata, 136, 139. Adenopatas inguinales, 288. Adenopatas y reumatismo, 200. Afalgesia, 28. Afaquia, 225. Afasia, 23.

Afona, 24. Agudeza visual, 221. Albinismo, 60, 93. Albuminuria febril, 50. Alcaptonuria, 217, 236. Alcoholismo. 231, 311. Alergenos, 114. Alergia, 111, 114, 125, 329. Alergia especfica, 115. Alergia fsica, 115. Alergia local, 115. Alergia universal, 115. Alfalfa, 115. Algofilia, 30. Alienacin, 22. Alopecia, 104, 105. Altura, 41. Alucinaciones, 21. Amaurosis, 222, 223. Ambliopa, 223. Ambliopa ex anepsia, 223. Amenorrea, 327. Ametropa, 224 Amigdilitis, 200. Amnesia, 21. Anaclorhidria, 199. Analgesia, 28. Anamnesis, 19. Anartria, 23. Anasarca, 122, 132. Anderson. Signo de, 94. Anemia, 41, 61, 76, 80, 85, 107, 125, 303. Aneurisma, 157. Aneurisma braquioceflico, 286. Aneurisma cirsoideo, 206. Aneurisma femoral, 288. Anexitis, 200. Anfiartrosis, 184. Angetis de Buerger, 107. Angioma, 119, 169. Angiomas auriculares, 235. Angor pectoris, 286. Anhidrosis, 101, 103. Anisocoria, 220. Anisometra, 225. Anomalas vertebrales, 257. Anoniquia, 108. Ancrexia, 43, 50.

NDICE ALFABTICO Anorquidia, 320. Anoxemia, 126. Anquilosis, 186, 265. Antebrazo, 275. Antipirina, 113. Antiprotrombina, 76. Antrax, 97, 247. Aorta. Insuficiencia, 235. Apoplctico. Hbito, 40. Aquilia gstrica, 125. Aquilia pancretica, 125. Aranodactilia, 260. Arco senil, 218. Argiria, 92. Arreflexia, 303. Arriboflavinosis, 217. Arteria pedia, 312. Arteria popltea, 307. Arteria tibial posterior, 312. Arteriosclerosis, 80. Arteritis, 27, 107. Arteropatas isquemiantes, 107. Articulaciones, 184, 264. Artralgias, 115, 117. Artritis, 115, 185, 187, 196, 265. Artritis adhesiva, 199. Artritis alrgica, 197.
Artritis atrfica, 199.

Bacilo de Eberth, 122. Bacilo de Novy, 130. Bacilos oedematiens, 130. Bacilos Welsche, .130. Baile arterial, 249.
Baile de San Vito, 199.

Artritis climatrica, 200. Artritis crnicas, 200. Artritis degenerativa, 200. Artritis del hombro, 285. Artritis gonoccica, 197. Artritis gotosa, 197. Artritis hipertrfica, 200. Artritis reumatoidea, 199, 266 Artritis tuberculosa, 192, 197. Artritis seca, 200. Artritis sptica, 197. Artropata de Charcot, 188. Artropatas deformantes, 200, 265. Artrosis, 187, 197, 265, 285. Artrosis deformante, 188, 200. Ascitis, 122. Asma bronquial, 115, 117. Aspergillus Niger, 236. Astenia, 303, 274. Astnico. Hbito, 40. Astenopa. 225, 283. Astigmatismo, 224, 225. Atelectasia pulmonar, 259. Atencin, 21. Atrofia de Sudek, 153. Atrofia ptica, 229. Atrofias musculares, 283. Audiometra, 237. Autonegativismo, 22. Avitaminosis A, 283. Avitaminosis B, 302. Avitaminosis C, 80. Axilas, 284.

Balanitis, 316. Blanoposticis, 314, 316. Balsmicos, 113. Bancrofti. Filaria, 135. Banti (ver enfermedad de). Basedow. Enfermedad de, 113. Beau. Surco de, 109. Bell. Signo de, 211. Belladona, 113. Beriberi, 126, 303. Bernard-Horner. Sndrome de, 211. Besnier Boeck. Enfermedad de, 140. Biceps. Hernia del, 281. Bceps. Ruptura del, 281. Biopsia ganglionar, 142. Biopsia, sinovial, 195. Bismuto, 113. Blastomicosis, 122. Blefaritis, 209. Blefarochlasis, 210. Blfarospamo, 211. Blenorragia, 197, 215, 289, 316, 322, 326, 329, Bolsa prerrotuliana, 299. Boqueras, 115. Bouillaud. Enfermedad de (ver fiebre reu mtica) . Bradicardia, 114. Bradilalia, 23. Braquicefalia, 204. Brazo, 275. Brevilneos, 40, 240. Bright (ver enfermedad de). Bromidrosis, 103, 284. Bromuros, 113. Bronconeumona, 231. Bronconeumopatas, 67. Bronquiectasias, 200. Bronquitis crnicas, 200. Brucelosis, 48, 102, 322. Brugsch (ver reaccin de). Bubocele, 289. Bubn, 139, 289, 315. Bubn climtico, 288, 315, 329. Bubn supurado, 315. Bubn venreo, 288. Buerger. Angeitis de, 107. Buftalma, 217. Bursitis, 285, 299, 310. Bursitis supurada, 310.
Cadera, luxacin de, 287.

Calambres, 237. Calcio, 145.


CIculos, 86.

NDICE ALFABTICO Calofris, 46. Calor, 115. Calvicie, 104. Campo visual, 222, 223. Canal de Nuck, 289. Canal de Stenon, 236, 237. Cncer, 44, 259. Cncer de la mama, 129, 284. Cncer del pene, 316. Cncer epitelial, 158. Cncer gstrico, 61. Cncer seo, 163, 167. Cncer osteoltico, 170. Cncer prosttico, 164. Cncer pulmonar, 285. Cncer renal, 164. Cncer tiroideo, 164. Cncer uterino, 3 28. Canicie, 106. Capilaritis, 74. Cpsula articular, 185. Caquexia, 43, 44, 61, 120, 303. Caquexia de Simmonds, 43 Carcinoma (ver cncer) Cardacos negros, 67. Carditis reumtica, 198. Carencia, 284, 303. Carencia (ver avitaminosis). Carfologa, 273. Caries, 177, 200, 255. Caries tuberculosa, 255. Caspa, 104. Castracin quirrgica, 113. Catarata, 219. Catarro tubario, 238. Cefalea, 28. 33, 50, 233. Ceguera, 222. Ceguera literal, 223. Ceguera musical, 223. Ceguera psquica o cortical, 223. Ceguera verbal, 223.
Cejas, 206.

Celoniquia, 108. Clulas gigantes de Sternberg, 113, 142. Celulitis, 121. Cerumen, tapones, 236. Cianosis, 62, 64, 106, 303. Citica, 28, 298. Cicatriz, 98. Ciclitis, 227. Cifoescoliosis, 253. Cifosis, 250, 251, 260. Cifosis juvenil, 251, Cilindruria febril, 50. Cirrosis heptica, 77.
Cistitis, 317, 318, 329.

Cocainomana, 233. Codo, 280. Coiloniquia, 108. Colapso, 51, 61. Colecistitis, 200. Colesteatoma, 239. Colesterinemia, 85. Colesterol, 61, 85 Colibacilo, 122. Colitis, 199, 200. Colitis mucomembranosas, 115. Coloracin, 86, 87. Columna vertebral, 250. Coluria, 85. Collar de Stokes, 243. Collar de Venus, 243. Coma, 21. Condilomas peneanos, 316. Condrodisplasia, 170. Condrodistrofia, 150. Conducta, 23. Conjuntivitis, 115, 215, 283 Constipacin, 50, 113, 327. Consuncin, 120. Contracciones fibrilares, 304. Contusin, 121. Convulsiones, 238. Copralalia, 23. Corazn cifoescolitico, 253. Cordn espermtico, 288, 326 Corea de Sydenham, 199, 202. Corea mayor de Huntingtn, 202. Coriorretinitis, 226. Coroiditis, 227. Costilla cervical, 285. Costra, 98. Cowperitis, 326. Coxa, 149. Coxa valga, 294. Coxa vara, 293, 294. Coxalgia, 253, 289, 295. Crneo. Fractura del, 232, 238. Crneomalacia, 205. Crneotabes, 182, 205. Cresta de gallo, 316. Criptorquidia, 292, 320. Cromidrosis, 103. Cuello, 240. Cutirreacciones, 116. Cutis anserina, 101. Chalazin, 209. Chancro blando, 289, 314, 315. Chancro duro, 315. Chancros, 320. Chancros vaginales, 329, Chucho, 46.
Dactilitis, 269.

Cistoscopia, 318. Claudicacin intermitente, 297, 313. Climaterio, 328. Clnica prpedeutica, 17. Clinodactilia, 310.

Dalrymple. Signo de, 213 Daltonismo, 224.

338

NDICE ALFABTICO Dolor sordo, 30. Dolor torcico, 37. Dolor vascular, 26. Dolor vegetativo, 26. Dolor vertebral; 258. Dolor visceral, 26. Dolor urente, 29. Ducrey-Unna. Bacilo de, 314. Duhring. Enfermedad de, 112. Dupuytren. Sndrome de, 263.
Eberth. Bacilo de, 122. Ecolalia, 23. Ectopia pupilar, 220. Ectopia testicular, 320. Ectromelia, 283, 287. Ectropin, 207. Ectropin cicatrizal, 208. Ectropin senil, 208. Eczema, 112, 295, 320. Eczema atpico, 115. Eczema del conducto, 236. Eczema del odo. 238. Eczema interdigital, 311. Eczema tpico, 115. Eczema. seborreico, 104. Edema, 111, 122, 278, 302. Edema angioneurtico de Quincke, 115, 117, 124, 131. Edema aparente, 122. Edema crnico hereditario de Milroy, 129. Edema de causa renal, 131. Edema de guerra, 127. Edema de la caquexia, 127. Edema de la glomrulonefritis aguda, 127, 129. Edema de la glotis, 67. Edema de la papila, 229. Edema de las prisiones. 127. Edema de los nios, 127. Edema de vecindad, 129. Edema del muslo, 293. Edem escrotal, 320. Edema. Estudio semiolgico, 130. Edema gaseoso maligno, 130. Edema, generalidades, 122. Edema histolgico, 122. Edema inflamatorio, 124, 127, 131. Edema latente, 122. Edema local, 122. Edema por hipertensin, 131. Edema por insuficiencia cardaca congesti va, 131. Edema oculto, 122. Edema regional, 122. Edemas cavitarios, 122. Edemas discrsicos, 127. Edemas viscerales, 122, Eflides, 89. Elefantiasis, 129. 135, 287, 303. Elefantasis de los flariosos, 124.

Debilidad muscular, 119. Debilidad psquica, 119. Debilidad volitiva, 119. Decbito, 34. Dedo en martillo, 310. Dedos en palillos de tambor, 269, 278. Dedos hipocrticos, 269. Degeneracin hepatolenticular, 218. Delgadez, 41, 43, 120. Delirios, 22. Demencia, 22. Dercum. Enfermedad de, 119. Dermatitis, 112, 115, 295. Dermatitis herpetiforme de Duhring, 112. Dermatosis, 284. Dermatosis pigmentaria de Schamberg, 81. Dermitis, 112, 115, 295. Dermografismo, 71. Dermolisina, 112. Derrames articulares, 191. Derrames pericrdicos, 259. Derrames pleurales, 259. Descamaciones, 111. Deshidratacin, 55. Desnutricin, 44. Diabetes, 40, 43, 112, 284, 304, 311, 316, 319, 329. Diabetes bronceada (ver hemocromatosis). Diafanoscopia, 233. Diafragma, 41. Diagnstico, 18. Diarrea, 113. 272, 327. Diartrosis, 184, 185. Dieta. Defectos de, 116. Difteria rinitis, 232. Diplopa, 214, 226. Disartra, 23. Discromatopsia, 224. Discroma, 90. Disentera bacilar, 266. Disfagia, 248. Disfona, 24. Dismenorrea, 328. Dispepsia, 41, 50. Distorsin articular, 186. Disuria, 317. Dolicocefala, 41. Dolicoestenomelia, 260. Dolor, 24. Dolor abdominal, 37. Dolor articular, 147, 148. Dolor central, 26. Dolor constrictivo, 30. Dol de cintura, 37. Dolor fsico, 24. Dolor fulgurante, 29. Dolor ocular, 228. Dolor perifrico, 26. Dolor psquico, 28. Dolor pulstil, 30. Dolor somtico, 26.

NDICE ALFABETICO Elefantasis endmica, 130. Elefantasis escrotal, 320. Emaciacin, 120. Embarazo, 91, 327. Embolia arterial, 311. Embrioma testicular, 324. Embriomas, 135. Emocin, 22. Emprosttonos, 37. Enanismo, 42. Encefalitis, 52. Endocarditis, 80. Endocarditis bacterianas, 48. Endocrinas. Insuficiencias, 44. Enfermedad. Causas de, 20. Enfermedad de Addison, 91, 106. Enfermedad de Albers-Schnberg, 168. Enfermedad de Ayerza (ver cardacos ne gros). Enfermedad de Banti, 76, 80. Enfermedad de Barlow, 183. Enfermedad de Basedow, 113. Enfermedad de Bechterew, 256. Enfermedad de Berhardt, 298. Enfermedad de Besnier-Boeck, 140. Enfermedad de Bouillaud (ver fiebre reu mtica) . Enfermedad de Bright, 61. Enfermedad de Deccum, 119. Enfermedad de Gec, 42. Enfermedad de Grancber, 76, 80. Enfermedad de Heine-Medin, 102, 191. Enfermedad de Heine-Medin (ver poliomie litis aguda). Enfermedad de Hodgkin (ver linfogranulo ma maligno). Enfermedad de Kahler (ver mieloma). Enfermedad de Kienbck, 166. Enfermedad de Koenig, 166. Enfermedad de Khler, 166, 312. Enfermedad de Kmmell-Verneuil, 251. Enfermedad de Leo Buerger (ver tromboangetis). Enfermedad de Little, 191. Enfermedad de los vagabundos, 91. Enfermedad de Monje, 65, 67. Enfermedad de Morton, 312. Enfermedad de Paget, 148, 149, 183, 203. 307. Enfermedad de Parrot, 178. Enfermedad de Perthes-Legg-Calv, 166. Enfermedad de Pierre Marie, 256. Enfermedad de Raynaud, 67. Enfermedad de Rendu-Osler, 62, Enfermedad de Schaltter, 166. Enfermedad de Schnlein (ver peliosis reu mtica) . Enfermedad de Sprenguel, 283. Enfermedad de Strmpell, 256. Enfermedad de Vaquez-Osler, 66.

330

Enfermedad de ven Recklinghausen. 92, 183, 204. Enfermedad de Weir Mitchell, 30, 62, 272. Enfermedad de Werlhof, 76, 80. Enfermedad de Wilson, 218. Enfermedad de Wultzer, 312. Enfermedad, definicin. 17. Enfermedad del suero, 56. Enfermedad marmrea, 168. Enfermedad reumtica (ver fiebre reum tica). Enfermedad rosada, 102. Enfisema, 208. Enfisema del mediastino, 134. Enfisema subcutneo, 133. Enfriamiento, 112. Engrosamientos y tumoraciones, 148. Enoftalma, 214. Enterocele, 290. Entorsis, 186. Entropin, 207. Enuresis, 115, 318. Eosinofilia, 114, 117. Epicanto, 211. Epidermophiton inguinale, 296. Epididimitis, 322. Epfisis, 149. Epifora, 216. Epilepsia, 115. Epiplocele, 290. Epispadias, 314. Epiteliomas, 206. Equimosis, 96. 281. Erisipela, 73, 130, 236, 320. Erisipela recidivante, 130, 135. Eritema de Bazin, 302. Eritema escarlatiniforme, 69. Eritema nudoso, 81, 278, 302. Eritema pernio (ver siban). Eritema pigmentario. 70. Eritema purprico, 70. Eritemas, 62, 69. 96, 111, 115, 295. Eritemas pruriginosos, 70. Eritralgia, 271. Eritrasma, 295. Eritrocianosis, 273. Eritrocianosis supramaleolar, 302. Eritrodermia, 70. Eritromelalgia, 27, 62, 310. Eritromelia, 273, 311. Eritrosedimentacin, 198. Erosin, 98, 111. Escalofros, 46, 238. Escamas, 98. Escpulas aladas, 260. Escarlatina, 237, 266. Escleritis, 115, 217, 227. Esclerodactilia, 100, 271. Esclerodermia, 59, 100, 271. Escleroniquia, 108. Esclertica azul, 217.

NDICE ALFABTICO Escoliosis, 252, 253. Escoliosis congnita, 253. Escoliosis esencial, 253. Escorbuto, 183. Escoriacin, 98, 111. Escotoma, 224, 229. Escotoma absoluto, 224. Escotoma central, 224. Escotoma negativo, 224, Escotoma perifrico, 224. Escotoma positivo, 224. Escotoma relativo, 224. Escrfula. 139. Escroto, 320. Esferocitos, 85. Esguince, 186, 195. Espasmos larngeos, 115. Espasmos pilricos, 115. Espasmos profesionales, 273. Esperma, 316. Espermatocele, 323. Espermatorrea, 319. Espermatozoides, 320. Espina bfida, 241, 257, 258, 311. Espina ventosa, 149, 269. Espiroqueta plida, 314. Esplenomegalia, 87, 179, 200. Espondilitis infecciosas, 259. Espondilitis rizomlica, 257. Espondilitis tuberculosa, 255. Espondiloartritis anquilopoytica, 256. Espondiloartritis anquilosante, 260. Espndilolistesis, 252. Esporotricosis, 122. Estafilococo, 122. Estafiloma, 218, 219. . Estatura, 41. Estenosis mitra!, 42. Estmulos, 24. Estmago, 41, Estomatitis, 272. Estrabismo, 226. Estrabismo concomitante, 214. Estrabismo convergente, 214. Estrabismo divergente, 214. Estrabismo latente, 225. Estrabismo paraltico, 214. Estrabismo sursumvergente, 214. Estrangulacin herniaria, 291. Estranguria, 318, 327. Estrechez uretral, 317, 318, Estreptobacilo de Ducrey, 315. Estreptococo, 122. Estras atrficas, 101, 120. Estupor, 21. Etiologa, 53, 58. 87. Euglobulina, 76. Examen psquico, 21. Exoftalma, 213. Exoftalma pulstil, 214.
Exostosis, 170.

Exostosis subangular, 313. Exploracin de los ganglios linfticos, 138. Exploracin regional, 201. Extremidades inferiores, 287. Exulceracin, 98.
Facies, 37, 38. Facies colrica, 38. Fatiga muscular. 273, Febrcula rectal, 58. Felty. Sndrome de, 200. Fenmenos reflejos, 119. Fibringeno, 74, Fibroma funicular, 326. Fibromas auriculares, 235. Fibrosarcoma, 169. Fibrositis, 285, 306. Fiebre, 45, 51, 120, 238, 327. Fiebre cuartana, 53, Fiebre de Malta (ver brucelosis). Fiebre del cateterismo, 54. Fiebre del heno, 115, Fiebre en las enfermedades del corazn y los vasos, 56. Fiebre glandular, 141. Fiebre ondulante, 53, 102. Fiebre psicgena, 56. Ficbre recurrente, 48. Fiebre reumtica, 54, 102, 260, 280. Fiebre terciaria, 53. Fiebre tifoidea, 47, 50, 102, 122, 173, 237, 266, 322. Fiebres quirrgicas, 55. Filaria, 124. Filaria bancroiti, 135. Filariasis, 320. Fimosis, 314. Fstula uretral, 316. Fisura, 98. Flebitis, 27, 52. Flebitis trombsica, 296. Flegmasa albe do'ens, 296. Fleischer. Lnea verde de, 218. Flemn, 121. Flemn articular, 192. Flictena, 98. Flores blancas 328. Fluctuacin, 121. Flujo, 113. Flujo vaginal, 329. Fobias 23. Focomelia, 283, 287. Focos spticos, 200, 296. Foliculitis, 247. Fornculos, 52, 97, 209, 238, 247. Furunculosis, 236, 238. Fosfaturia, 319. Fotofobia, 226, 283. Fotopsia. 227, 229. Fournier. Signo del mnibus, 105, 207. Fractura, 148.

NDICE ALFABTICO Fractura articular, 186, 195. Fractura craneana, 232, 238.
Fractura del radio, 278.

341

Fracturas expuestas, 173. Fracturas seas, 319. Fragilidad vascular, 76. Frente, 206. Frente olmpica, 179, 206. Fro, 115. Fuerza muscular, 273. Funiculitis, 322.
Ganglio, 265 Ganglios, 197, 247. 315.

Ganglios linfticos, 135, 138. Gangrena de las extremidades, 272 Gases. 116 Gastritis, 200. Gaucher (ver enfermedad de). Genitales. Glndulas. 119. Genu recurvatum. 299, Genu valgum, 299, Genu varum, 299.
Goodas seas, 158.

Gerodermia, 59, 100. Giba, 256. Gigantismo, 42. Glande, 314. Glndulas de Cowper, 316. Glndulas de Littio, 316. Glansmann (ver tromboastenia). Glaucoma, 228. Glomangiemas, 269, 313. Glomrulonefritis agudas, 124. Glositis, 272. Glotis, obstruccin, 67. Golondrinos, - . Golpe de calor, 56. Goma testicular, 324. Gonalgia, 295. Gonococia, 266. Gonococo, 316. Gota, 113, 235, 268, 312. Gracfe. Signo de. 213. Granuloma, 121, 200. Granuloma maligno (ver linfogranuloma). Granulomas especficos, 137.

28 1

Gripe (ver influenza).

Hbitos 40. Halistresis, 145, 154, 155. Hallux valgus, 309, 310. Hamman. Sndrome de, 134. Hassing. Tabla de, 43. Hctica. Fiebre, 49. Heine-Medin. enfermedad de, 102. Helconixis, 109. Hemartrosis, 187. Hematocele, 321.
Hematocolpes, 327.

Hematometrio, 327.

Hematuria, 318, 327. Hematuria febril, 50. Hematurias, 119. Hemeralopa, 85, 226, 283. Hemianopsia, 224. Hemicrnea, 33. Hemimelia, 283, 287. Hemipleja, 305, 317. Hemivrtebra, 257, 258. Hemocromatosis, 89, 92. Hemofilia, 76. 80, 81, 265. Hemoglobinuria paroxstica, 112. , Hemorragia capilar, 73. Hemorragia de los recin nacidos. 80. Hemorragias, 73, 76, 80, 210. Hemorragias retinianas, 229. Hemorragias subconjuntivales. 216. Hemorroides, 40, 113. Hemosiderina, 89. Henoch. Prpura de, 80, 115. Herencia, 115. Heridas, 121. Hernia de Richter. 292. Hernia estrangulada, 291. Hernia, semiologa, 291. Hernias escrotales, 289. Herpes, 50, 231. Herpes genital , 315. Herpes zster. 114. Heteroforia, 225. Heteronegativismo, 22. Hidatidosis, 119, 153, 160, 178. Hidatidosis sea, 158, 162, 175. Hidatidosis vertebral, 259. Hidrartrosis, 187, 300. Hidrocefala, 203. Hidrocele, 283, 320. Hidrocele funicular, 326. Hidrocistoma, 102. Hidrofilia histolgica, 124, 129. Hidropericardio. 122. Hidropesa, 122. Hidrotrax, 122. Higado, 41. Higroma, 299. Hiperacusia, 237, 250. Hiperalgesia, 28. Hiperestnicos, 39, 40. Hiperestesia, 28. Hiperhidrosis, 101. Hipermetropa, 224, Hipertensin arterial, 40. Hipertermia, 45. Hipertiroidismo, 43, 44, 56, 80. 113, 120, 272. Hipertona vgetativa, 317. Hipertricosis, 104. Hipertrofia ganglionar metastsica, 140. Hipertrofia prosttica, 317. Higoalgesia. . Higoalimentacin, 120.

28

342 Hipocalcemia, 125. Hipocloremia, 125. Hipocloruria, 129. Hipoestnicos, 40. Hipofisario. Sndrome, 150. Hipfisis, 41, 113, 126. Hipfisis. Insuficiencia de la, 43. Hipogenitalismo, 150. Hipoglucemia, 85, 114. Hipohidrosis, 103. Hipoplasia, 42. Hipoproteinemia, 125, 127. Hipoproteinemia caquctica, 126. Hipospadias, 314. Hipotensin arterial, 114. Hipotermia, 52. Hipotricosis, 104.
Hipoventilacin alveolar, 107.

INDICE ALFABETICO Iris, 219. Iritis, 227.


Jaqueca, 28, 33, ,115, 227. Juanete, 310. Juicio, 22. Kahler (ver enfermedad de),

Kahn (ver reaccin de). Keefer, 53. Klippel Feil. Sndrome de, 240. Kohler (ver enfermedad de). Kummell (ver enfermedad de).
Labios, 234. Lagoftalmos, 38, 211 Laringe, 248, Laringitis, 24.

"Hippus, 221. Hipsocefala, 204. Hirsutismo, 105. Histamina, 111, 112. Hodgkin (ver linfogranuloma maligno). Hombro, 285. Hongos. Dermitis, 295. Huesos: radiologa, 194. semiologa, 144. Huevos, 115. Humedad de la piel, 101. Hutchinson, Triada de, 179Ictericia. 80, 83, 84, 112, 113. Ideacin, 22. Idiotez, 22. Ilusiones, 21. Imbecilidad, 22. Incontinencia de orina, 317. Incontinencia falsa, 317. Incordio, 289. Infantilismo, 42. Infarto ganglionar, 315. Infeccin, 116, 121. Influenza, 80. Ingles, 287. Injuria, 116, Insania, 22. Insolacin, 56. Insomnio, 50. Inspeccin, 130. Insuficiencia artica, 235. Insuficiencia articular, 196. Insuficiencia cardaca, 44, 63, 67, 124, 125. 272, 293, 296, 303 , 317. Insuficiencia heptica, 80, 87. Insuficiencia ovrica, 80, 113. Insuficiencia renal, 80. Intertrigo, 295, 311, 320. Interrogatorio, 19, 116. Intoxicacin, 116. Iridodonesis, 220.

Latidos del cuello, 247. Leche, 115. Lenguaje. 23. Lenguaje incoherente, 24. Lepra. 107, 272, 284, Lepra testicular, 323 Leproma, 230. Leucemia, 80, 112, 113, 136, 141. Leucodermia, 60, 93, 57. Leucomas, 218. Leuconiquia, 107, 109. Leucopenia, 200. Leucorrea, 328. Leucosis (ver leucemia) Ley de Bessell-Hagen, 170. Ley de Park-Chutro, 190. Lichen Urticatus, 73. Ligamentos articulares, 185. Lnea verde de Fleischer y Kaiser, 218. Linfadenias, 136. Linfadenitis, 139. Linfadenitis tuberculosa, 139. Linfadenoma benigna, 141, Linfadenomas, 136. Linfadenomatosis, 136. Linfadenosis, 136. Linfadenosis benigna, 141. Linfadenosis cancerosa, 140. Linfadenosis leucemia, 141. Linfadenosis maligna. 140. Linfangiectasia, 135. Linfangioma, 135. Linfangitis, 52, 124, 135, 276. Linfangitis reticulada. 135. Linfangitis troncular, 135, 277. Linfemia, 136. Linfocele, 136. Linfocitemia, 137. Linfocitoma, 136. Linfocitomatosis, 136. Linfodema, 124. Linfodema gigante, 135. Linfogranuloma, 137.

NDICE ALFABETICO Linfogranuloma leproso, 137. Linfogranuloma maligno de Hodgkin, 48, 113, 137, 139, 244, 289. Linfogranuloma sifiltico, 137. Linfogranuloma tuberculoso, 137. Linfogranuloma venreo, 288, 315. Linfogranulomatosis benigna, 140. Linfogranulomatosis sifiltica, 140. Linfoidea. Leucemia, 136. Linfoma benigno, 141. Linfomatosis, 136. Linfomatosis benigna. 141. Linfosarcomatosis, 137. Lpidos sanguneos, 126. Lipodistrofia progresiva, 119. Lipoma, 119, 205, 247, 288. Lipoma funicular, 326.
Lipomatosis, 119.

343

Lipomatosis atrfica, 119. Lipomatosis parcelaria, 119. Lipotimia, 61. Lipuria, 319. Liquenificacin, 99. Liquenificacin de la piel, 111. Lquido cefalorraqudeo, 238. Litiasis biliar, 40. Litiasis vesical, 37. Livedo, 277. Lividez, 61. Locura, 22. Loeffler (ver bacilo de). Longilneos, 240. Lordosis, 250, 260. Lumbago, 28. Lunar (ver nevos). Lupus eritematoso, 231. Lupus pernio de Besnier, 140. Lupus tuberculoso, 230. Luxacin de cadera, 191. Luxacin de rodilla, 299. Luxacin del cristalino, 260. Luxaciones, 186, 195.

Macrocefala, 203.
Macroesplcnicos, 39 Macroglosia, 136. Macromelia, 287. Macroquilia, 136. Macrotia, 234. Mcula, 89, 95. Madelung. Cuello de, 241. Mal de Bright (ver enfermedad de Bright). Mal de Pott, 201. 251. Malformacin cardaca, 260. Mama. Cncer de, 284. Mancha moglica, 92. Manchas acrmicas, 93. Mana, 22. Maniobra de Bonnet, 295. Maniobra de Jowers-Biagard, 295. Maniobra de Lasegue, 295.

Maniobra de Ombredanne, 294, 308. Maniobra de Trendelenburg, 196. Mano cada, 262. Mano de azada, 260. Mano de mono, 261. Mano de partero, 262. Mano de predicador, 262. Mano en cono, 263. Mano en cuernos, 262. Mano en flexin, 262. Mano en garra, 262 Mano en pinza, 262. Mano en tridente, 260. Mano hemipljica, 262. Manzana de Adn, 249. Mastoiditis, 236, 238. Meato, 315. Mediastino. Sndrome de. 67. Mediolneo, 41. Megalocefala, 203. Megaloesplcnicos, 40. Megaloniquia, 108. Meige. Tropoedema crnico, 124, 129. Melanina, 89. Melanodermia, 60, 88. Memoria, 21. Menarquia, 327. Meniere (ver vrtigo de). Meningismo, 201. Meningitis, 80, 201, 227. Meningocele, 247. Meningococia, 266. Meningomielocele, 241. Menopausia, 113, 328. Menorragia, 328. Menstruacin, 327. Meralgia parestsica, 298. Mercurio, 113. Mesocefala, 203. Metabolismo, 120. Metamorfopsia, 227. Metaplasia, 144. Metaplasia sea, 167. Mialgias, 284. Microcefala, 203, 204. Microniquia, 108. Micropsia, 227. Microsporon, 295. Microtia, 234. Midrasis, 49, 20. Mieloma, 80, 158, 159, 160, 169, 178. Mieloplaxas, 145. Mielosarcoma, 159. Mielosis aleucmica, 137. Mikulicz. Sndrome de, 216. Miodopsia, 227. Mioma uterino, 328. Miometritis, 328. Miopatas. 283, 305. Miopa, 224, 225. Miosis, 220.

NDICE ALFABTICO Micsitis, 297 Mixedema, 59, 100, 130, 302. Mixedema, nariz, 230. Moebius. Signo de, 213. Mogifona, 24. Mononucleosis infecciosa, 141. Monopleja, 305. Monorquidia, 292, 320. Morbilioso, 70. Morbus maculosus de Werlhof, 78, 81. Morfea, 100. Morfina, 113. Morvan. Sndrome de, 107. Moscas volantes, 227. Mudez, 23. Muslo, 287. Mutismo, 23. Nariz, 230. Nuseas, 327. Nefritis, 80, 303. Nefritis febril, 50. Nefrosis, 303 Nefrosis febril. 50. Negativismo, 22, Negro. Signo de, . Neoformaciones, 116. Neoplasias, 54, 76. Neoplasma, 54. 76. Neoplasma testicular, 323. Neumaturia, 319. Neumococo, 122. Neumona, 46, 266 Neuralgia crural, 298. Neuralgias braquiales, 284. Neurastenia, 41. Neuritis, 284, 285, 293, 304 . 311. Neuritis diabtica. 304. Neuritis hipertrfica, 284. Neurofibromatosis, 183. Neurogliomatosis, 92. Neurosis, 329. Nevos, 89, 97. Nictalopa, 226. Nicturia, 327. Nistagmo, 214. Nistagmo congnito, 260. Nodulo, 98, 278. Ndulos de Osler, 269. Ndulos reumticos, 280. Normoesplcnico, 41. Nubculas, 218. Nudosidades de Bouchard, 267, 268. Nudosidades de Heberden, 267, 268. Oftalma gonoccica, 219. Oftalma simptica, 228. Oftalmoscopio, 223. Ojeras, 209. Ojo clnico, 34. Ojos, 207. Olfatoria. Agudeza, 231 Oliguria, 129. Oliguria febril, 50. Onicofagia, 110. Onicogrifosis, 108. Onicopatas, 110. Onicoquicia, 109. Onicorrexis, 109. Onixis, 107, 109. Opisttonos, 36. Orejas, 234. Orientacin, 21. Orina, 87. Orquiepididimitis, 322. Orquitis, 322. Ortopnea, 36. Orzuelo, 209. Ostetis, 204. Ostetis deformante (ver enfermedad de Paget). Ostetis fibrosa, 148, 182. steoartriris, 265. steoartritis cervical, 285. Osteoartropata deformante, 200. Osteoartropata numica. 168, 270, 278, 310. Osteoblastos, 143. Osteoclasia, 155. Osteocondritis disecante, 165. Osteognesis heterotpica, 169. Osteognesis imperfecta, 183. Osteognesis reparadora, 169. Osteognesis tumoral, 169. Osteoide, 180. Ostelisis, 155, 158, 172, 176. Osteoltico, 157. Osteomalacia, 153, 293. Osteomielitis, 148, 149, 153, 168, 172, 307. Osteomielitis albuminosa, 174. Osteomielitis del fmur, 296. Osteonecrosis, 165. steoporosis, 153, 172. steosarcoma, 157, 167, 189. Osteosclerosis, 168. Osteosis fibroqustica, 204. Otalgia, 238. Otitis, 238. Otohematoma, 235. Otomicosis, 236. Otorrea, 238. Otosclerosis, 237. Oxaluria, 317, 319. Oxicefala, 204. Oxiuros, 113.

211

Obesidad, 40, 42, 275. Obsesiones, 22. Obstruccin venosa, 63. Ocena, 233. Ocronosis, 217. Oftalma, 228.

NDICE ALFABTICO Paget. Enfermedad de, 203. Paladar ojival, 260. Palidez, 59. Palpacin, 18, 121, 130. Palpacin, muscular, 297. Paludismo, 53, 61. Panadizo, 269. Panadizo analgsico, 272. Paniculitis, 121. Panoftalmicis, 228. Paperas, 322 Papiloma, 205. Papilomas pencanos, 316 Ppula, 97. Paquidermia, 135. Paquioniquia, 108. Parafimosis, 314. Parlisis braquial, 282. Parlisis de Dejerine, 282. Parlisis de Erb, 282. Parlisis facial. 232. Parlisis infantil, 287 Parlisis simptica, 103. Parlisis vesical, 317 Parapleja, 317. Parsitos, 86, 112, 113. Parestesias, 294, 303. Parestesias posturales, 307. Partida, 236, 237. Parotiditis, 322. Patognomnico, 17. Pecas, 89, 97. Pelagra, 71. Pel-Ebstein. Fiebre de, 54. Peliosis reumtica, 80, 81, 115. Pelo, 94, 104, 115. Percepcin, 21. Pene, 314. Pnfigo sifiltico, 179. Pericarditis, 259. Perin, 326. Periostitis osificante, 156, 171, 175. Periostosis, 168. Peritonitis, 291. Personalidad, 22. Peso corporal, 42. alteraciones, 133. Pestaas, 212. Peste bubnica, 288, Petequia. 96, 277. Phynodermia, 100. Piartrosis, 187. Picaduras, 112, 115. Picazn, 112, Pcnico. Hbito, 40. Pie cavus, 309. Pie equino, 308. Pie plano, 309. Pie talus, 309. Pie valgus, 309. Pie varus, 309. Pie zambo, 191, 303. Piel, 94. Piel de gallina, 46. Piel marmrea, 277. Piel. Trastornos trficos de la, 132. Pielitis, 200. Pielonefritis, 325. Pingucula, 87, 216. Piorrea, 200. Pirgocefala, 204. Pitiriasis alba, 104. Piuria, 318. 327. Plantar delgado. Sndrome del, 306 Plaquetas, 74. Platiespendilia congnita, 251. Pltora sangunea, 40. 62. Pleuresia, 200. Pleuritis, 285. Pleurottonos, 37. Polaquiuria, 317, 321, 327. Polenosis, 115. Poliadenitis, 139. Poliartritis, 200. Policoria, 220. Poliglobulia, 238. Polineuritis, 107. 114. Poliomielitis, 102, 107, 283, 293, 304. Poliotia, 234. Plipos uterinos, 328. Poliuria, 317. Posicin, 241. Posponente. Fiebre, 53. Preedema, 122. Prepucio, 314. Presbicia; 226. Presin capilar. 122, 123. Presin onctica, 122, 123. Presin osmtica, 123. Prdromos, 1". Prolapso uterino, 329. Pronstico, 18. Propedutica. 17. Prstata, 317, 318, 324. Prostatismo, 326. Prostatitis, 325, 200, 316. Prestatorrea, 319, 325. Prueba de Duke, 77. Prueba de Quick, 77. Prueba del Lazo, 76, 82. Prueba del levantamiento de una extremidad, 68. Pruebas cutneas, 117. Prurito, 73, 86, 111, 115. Prurito anal, 113. Prurito genital, 113, 315. Prurito nasal, 113. Prurito nervioso, 114. Prurito senil, 113. Prurito vulvar, 329. Pruritos psicognicos, 114. Picosis, 22.

346

NDICE

ALFABTICO Reumatismo articular, 285. Reumatismo cardioarticular (ver fiebre reumtica). Reumatismo crnico, 147, 148, 269. Reumatismo crnico degenerativo, 200. Reumatismo crnico senil, 200. Reumatismo de Bouillaud (ver fiebre reum tica). Reumatismo gonoccico, 266. Reumatismo muscular, 285. Reumatismo poliarticular (ver fiebre reum tica). Reumatosis, 2 Rinitis, 233. Rinitis diftrica, 233. Rinitis espasmdica, 115. Rinitis peridicas, 115. Rinofima, 231, 233. Rinorrea, 233. Rodillas encorvadas, 260. Roncha, 98. Ronquera, 24. Rosola, 70, 96. Rubicundez, 61, 62. Ruido de eslabn, 267. Ruidos de soplo (ver soplos). Rumpel-Leede ver prueba del lazo).

Psiquismo, 21. Pterigin, 88, 217. Ptosis, 210. Ptosis viscerales, 41. Pubertad, 113. Pujos vesicales, 318. Puntos de Valleix, 29, 298. Purinas, 113. Prpura, 60, 73, 80, 92, 277. Prpura abdominal de Henoch, 80, 81, 115. Prpura anafilactoidea, 81. Prpura fulminans, 79, 81. Prpura genital. 79. Prpura ortosttica, 79. Prpura simple, 81, 115. Prpura urticans, 81. Prpuras trombocitopnicas, 78. Pstula, 98. Pstula maligna, 209. Queloides, 98. Queratitis, 716, 218. Queratitis intersticial, 218. Qucratoconjuntivitis, 216. Queratocono, 219. Queratodermia, 98. Quincke. Edema angioneurtico de, 115. Quincke. Edema de, 117. Quiste del canal de Nuck, 292. Quiste espermtico, 323. Quiste seo, 157. Quiste sinovial, 265. Quistes ateromatosos, 320. Quistes del cordn, 292. Quistes dermoideos, 205, 247, 320. Quistes sebceos, 205, 235, 247. Quistes serosos congnitos, 136.
Radiculitis, 285.

Raquitismo, 149, 180, 205, 293. Raya blanca de Sergent, 72. Raynaud. Sndrome de, 107. Raynaud (ver enfermedad de). Reaccin de Brugsch, 85. Reaccin de Casoni, 162, 175. Reaccin de Imaz-Lorentz, 162. Reaccin de Kahn, 51, 246, 314, 323. Reaccin de Wassermann, 51, 246, 315, 323 Reaccin leucopnica, 114. Recidiva, 52. Recklinghausen (ver enfermedad de). Regin inguinal, 288. Regin pudenda, 293. 295. Rendu-Osler (ver enfermedad de). Resistencia globular, 85. Retencin urinaria, 325. Reticulocitos, 85. Retinitis, 226, 229. Retinopatas, 229. Retinosis pigmentaria, 226. Reumatismo, 198.

Saban, 270, 311. Saco hemiario, 291. Sacralizacin lumbar, 257. Safena, varice, 285. Salpullido, 102. Sarampin, 232. Sarcoma de Ewing, 169. Sarcoma de fmur, 296. Sarcoma escrotal, 320 Sarcoma funicular, 326. Sarcoma osteognico, 169. Sarcoma pulstil, 307. Sarcomas, 206. Sama, 112, 315. Schnlein (ver peliosis reumtica). Schultz-Charlton, 70. Seborrea, 104. Secuestro seo, 165. Sed, 50. Seda, 115. Seminoma, 324. Semiologa, definicin, 17. Semiotecnia, definicin, 17. Sensibilidad, 118, 121. Septicemias, 30, 107, 266, 296. Seudoartrosis, 152. Seudoictericias, 60, 87. Seudoleucemias, 137. Seudoptosis, 210. Seudorreumatismo nudoso, 200. Shock, 51, 61. Siflides, 112. Siflides nigricans, 91.

NDICE ALFABTICO Sfilis, 147, 148, 149, 245, 289, 307. Sfilis, chancro, 315. Sfilis del odo, 238. Sfilis sea, 168, 178. Sfilis testicular, 323. Sfilis vaginal, 329. Signo de Anderson. 94. Signo de Bell, 211. Signo de Brudriaski, 306. Signo de Calor, 192. Signo de Cardarelli. 249. Signo de Dalrymple, 213. Signo de Duplay-Stern, 295. Signo de Gracfe, 213. Signo de Griesinger, 236. Signo de Jellyneck, 213. Signo de Kernig, 306. Signo de la fvea, 130. Signo de Moebius, 213. Signo de Musset, 201. Signo de Negro, 211. Signo de Oliver, 249. Signo de Pool-Schlesinger, 306. Signo de Stephen-McKenzie, 106. Signo de Trendelenbur-Bonnet, 298. Signo, definicin, 17. Signo del mnibus de Fournier, 105, 207. Simmonds. Caquexia de, 43. Sinartrosis, 184. Sincondrosis, 184. Sncope, 21, 61. Sndrome adiposogenital, 299. Sndrome de Banti (ver enfermedad de Banti). Sndrome de Bernard-Horner, 211, 282. Sndrome de claudicacin intermitente, 307. Sndrome de Hamman, 134. Sndrome do Klippel-Feil, 240. Sndrome de Libman-Sacks, 80 Sndrome de Mikulicz, 142, 216. Sndrome de Morvan, 107, 272, Sndrome de Pancoast-Tobas, 286. Sndrome de Parfour du Petit, 282. Sndrome de Raynaud, 27, 107, 271. Sndrome de StiII-Chauffard, 200. Sndrome de Weir Mitchell (ver enferme dad de). Sndrome, definicin, 17. Sndrome del escaleno, 285. Sndrome del plantar delgado, 307. Sndrome extrapiramidal, 306. Sndrome febril, 49. Sndrome hipotalmico, 125. Sndromes articulares, 195. Sndromes seos, 146. Sinestesias, 33. Sinovitis, 187, 257. Sinquisis centelleante, 227. Sntoma, definicin, 17. Sinusitis, 233. Sinusitis en las afecciones reumticas, 200. Sinusitis esfenoidal, 227. Sinusitis frontal. 234. Sinusitis frontales, .100. Sinusitis maxilares, 200. Siringomielia, 107, 265, 272, 299, 311. Sistema linftico, 135. Sistema seo, 143. Sistema vegetativo, 143. Sondeo duodenal, 86. Soplos febriles, 49. Sordera, 237. Sprenguel. Espalda de, 283. Stephen-McKenzie. Signo de, 106. Sternberg. Clulas gigantes de, 113. Still-Chauffard. Sndrome de, 200. Stiller. Hbito de, 40. Subictericia, 83. Substancia H, 111, 132. Sudamina, 102. Sudor miliar, 102. Suprarrenales. Glndulas, 119, 125 Supuraciones, 113. Surco de Beau, 109, Suturas seas, 184. Tabes dorsal, 107, 265, 299, 311. 317 Taquicardia, 49. Taquicardias paroxstica, 115. Tartamudez, 23. Tatuaje, 94, 276. Tejido celular subcutnea, 118. Tejido linfopoytico, 136. Telangiectasia hereditaria, 80. Telangiectasias, 62, 96, 231. Temperatura corporal, 45 Tenesmo vesical, 318, 327. "Tennis Elbow", 280. Teratoma testicular, 323. Termmetro, 45. Testculo, 320. Testculo ectpico, 292. Tetania, 263. Ttanos, 37, 263. Tics, 201, 212. Tifoidea (ver fiebre tifoidea). Tinnitus aurium, 237. Tipos constitucionales, 40. Tiroides, 119, 126. Tofos, 235, 268. Trax paraltico, 260. Torticolis, 201, 242. Tubrculo, 97. Tuberculosis, 245, 251, 254, 295, 307, 322 Tuberculosis articular, 189. Tuberculosis cavitaria, 53. Tuberculosis de la rodilla, 289. Tuberculosis del odo, 238. Tuberculosis epididimaria, 326. Tuberculosis sea, 175. Tuberculosis pulmonar, 41, 43, 48, 102. Tuberculosis vertebral, 254, 253.

310

NDICE ALFABTICO Vasos linfticos. 135. Vegetaciones adenoideas, 231. Vejiga urinaria, 317. Vrtigo, 239. Vrtigo rotatorio, 239. Vrtigo titubeante, 230. Vrtigos, 237. Vrtigos de Menire, 115. Vescula, 98. Vesculas seminales, 326 Vesiculitis, 326. Vestidos, 116. Virilismo piloso, 105. Virus, 50. Visin central, 221. Visin perifrica, 222. Vitamina A, 283. Vitamina B1, 125. Vitamina C, 74 . 90. Vitamina G, 90. Vitamina K 76. Vitiligo, 60, 93, 97. Vitiligo gravior, 94. Vivices, 96. Volkmann. Sndrome de, 264. Voluntad, 22. Vmito porrceo, 291.
Vmitos, 233.

Tracoma, 213. Traumatismos, 120. Tricomana, 105. Tricosis, 104. Triquasis, 213.
Trofismo, 118. Trofoedema crnico, 304

Trofoedema crnico de Meige, 129, 304. Trafoedema crnico de Milroy, 135, 304. Trombina, 74. Troroboangeitis obliterante, 27, 311. Tromboastenia hereditaria, 80. Trombocitopenia, 76. Tromboflebitis, 126, 235. Trombopata, 80. Tromboplastina, 74. Tromboquinasa (ver tromboplastina). Trombosis arterial, 310. Tumor de Ewing, 158, 159, 162, 178. Tumor testicular, 320. Tumor vesical, 317. Tumores del cuello, 243.

lcera, 98.
lcera plantar, 311. Ulceraciones, 121, 314. Ulceraciones crnicas, 130.
lceras crnicas infectadas, 135.

lceras duodenales, 115. lceras gstricas, 115. Ua hipocrtica, 108. Uas, 94, 196. Uas convexas, 269. Uas en concha de ostra, 110. Uas en vidrio de reloj, 107, Uas encarnadas, 313. Uremia, 112, 273. Uretra, 315. Uretra pdica, 317.
Uretritis, 316, 326.

Vmitos cclicos, 115. Vor. Willebrand (ver trombopata). Voz bitonal, 24.
Wassermann (ver reaccin de). Wer Mitchell (ver enfermedad de) Werlhof (ver enfermedad de). Wilson. Enfermedad de, 218.

Uridrosis, 103. Urobilinuria, 85. Urocromgenos, 61. Uronefrosis, 325. Urticaria, 72, 73, 112, 115, 117 Utero, desviaciones, 328.
Varice del tibique, 232.

Xantelasma, 85, 212. Xancomatosis, 60. Xancomatosis secundarias, 88. Xantopsia, 85. Xerodermia, 100. Xeroftalmos, 216. Xerosis, 226. Xerosis conjuntiva), 283.
Yodurcs, 113.

Varice linftica, 288. Vrices, 113, 126, 295, 307 Varicocele, 321, 325

Zunaque, 115. Zumbidos de odos, 236, 237, 238. Zurdera, 283.