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Neurologia_riassunto

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Caratterizzate da almeno un segno tra depressione della coscienza, disturbi psichici, motori,
sensitivi, sensoriali o vegetativi. Possono essere distinte in:
Sincopali:

o Riflesse neuromediate
o Ipotensive
o Cardiogene
o Cerebrovascolari

Non sincopali:

o Crisi metaboliche
o Crisi psicogene
o Crisi neurovegetative del bambino
o Coreoatetosi e distonia parossistica
o Disturbi parossistici del sonno (narcolessia, cataplessia… vd capitolo dedicato)
o TIA (vd capitolo dedicato)
o Aure dell'emicrania (vd capitolo dedicato)
o Mioclonie non epilettiche (vd capitolo dedicato)
o Vertigini parossistiche (vd capitolo dedicato)

SINCOPI

Transitoria perdita di coscienza e controllo posturale con caduta causata da anossia cerebrale.

- Anossia anossica: ↓tensione di ossigeno nell'ambiente o insufficiente scambio alveolare
- Anossia anemica: ↓Hb
- Anossia ischemica: ↓flusso ematico cerebrale. Sono le più frequenti.

Le sincopi sono molto comuni e la valutazione iniziale include anamnesi ed esame obiettivo,
misurazione della pressione arteriosa in orto- e in clino-statismo, ECG e test del massaggio del
seno carotideo. Eventuali approfondimenti diagnostici saranno specialistici: valutazione
cardiologica (tilt-test, elettrofisiologia, imaging), neurologica (EEG, Doppler TSA, imaging
cerebrale, tilt-test). Nonostante la larga gamma di esami strumentali possibili l’utilità diagnostica
maggiore è attribuita all’esame clinico che fornisce da solo il 50% della diagnosi.
L'episodio sincopale ha tre fasi:
1. Fase pre-sincopale (lipotimica): senso di "testa vuota", annebbiamento visivo, vertigini,
nausea, scialorrea, sudorazione fredda, pallore.
2. Fase sincopale: il malato cade a terra con i muscoli rilasciati; talora c'è un breve fase di
spasmo tonico in estensione. Dura in genere <1 minuto.
3. Fase post-sincopale: cefalea, nausea ed astenia.

Sincopi ischemiche

1. Sincopi neurogene: il 90% delle sincopi ischemiche.
a. Sincopi vaso-vagali: eccessiva stimolazione dei centri bulbari del vago con bradicardia
e vasodilatazione e conseguente abbassamento PA. Il trattamento consiste nello sdraiare
il malato con la testa a livello del cuore e le gambe sollevate.
i. Da emozione: tra le più comuni nel giovane.
ii. Da ipereccitabilità del seno carotideo: colpiscono l'anziano iperteso ed
arteriosclerotico; scatenate da pressione accidentale del seno carotideo es. durante
la rasatura. Si può comprimere il seno carotideo sotto controllo ECG per
dimostrare l'eziologia; i barocettori di questa struttura infatti rilevano le
modificazioni pressorie e tramite il n. glossofaringeo trasmettono tali
informazioni ai nuclei bulbari del vago, attivandoli.
iii. Da manovra di Valsalva: durante un'espirazione forzata a glottide chiusa aumenta

la P intratoracica, con ↓ritorno venoso al cuore e conseguente ↑FC e

vasocostrizione mediate dal simpatico; a loro volta queste modificazioni
stimolano i barocettori carotidei con attivazione del vago e sincope.
iv. Post-traumatiche: dopo sett/mesi da un trauma cranico banale; evocabili mediante
compressione dei globi oculari (rifl. oculo-cardiaco, trigemino-vago)
v. Da immersione: il contatto con ambiente freddo in circostanze di impegno
circolatorio, es. digestione, causa sincope.

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b. Sincopi da ipotensione ortostatica: è la causa sincopale più frequente e più benigna ed
è dovuta ad una riduzione del volume ematico indirizzato al cervello provocata dal
passaggio in ortostatismo. Tale situazione è normalmente evitata dal s.n. simpatico che
aumenta la FC e vasocostringe. Strumentalmente l’ipotensione ortostatica è definita
come calo sistolico ≥20mmHg e diastolico ≥10mmHg entro 3 minuti dal passaggio in

ortostatismo o durante il tilt-test ad un angolo di almeno 60°.
Il trattamento delle forme lievi si fa con ciproeptadina, nelle forme gravi si usa il
fluoroidrocortisone che aumenta il volume circolante.
i. Senza lesioni del sistema nervoso: il riflesso simpatico è presente (↑FC) ma
insufficiente a causa di allettamento prolungato, vene varicose, gravidanza.
ii. Con lesioni del sistema nervoso: il riflesso è abolito (FC invariata) a causa di
polineuropatie, siringomielia, compressioni midollari o malattie degenerative
come la Shy-Drager (degenerazione nervosa sistemica).
iii. Da farmaci: soprattutto gli anti-ipertensivi, gli anti-depressivi, i sedativi.
2. Sincopi cardiogene: 10% delle sincopi; le cause possibili sono: aritmie, ostruzioni e infarto
miocardico. Queste sincopi sono più pericolose per la patologia di base di cui sono sintomi.
3. Sincopi da occlusione dei vasi del collo: correlata a stenosi subcritiche delle carotidi; in
caso di movimenti o sforzi particolari il vaso si piega e il flusso diviene insufficiente.

Sincopi metaboliche

Correlate ad ipoglicemia, uremia, insufficienza epatica. Vd. capitolo sui comi.

Sincopi psicogene

1. Crisi d'ansia: sono gli attacchi di panico. Il malato iperventila provocando alcalosi,
ipocapnia e vasocostrizione cerebrale cui può seguire la sincope.
2. Crisi di conversione: sono le crisi isteriche. Il malato simula un attacco simil-epilettico ma
cadendo non si fa mai male, i movimenti sono caotici e durano di più.

Crisi neurovegetative del bambino

1. Sindrome periodica: 2-10 anni; episodi di cefalea, vomito, dolori addominali associati a
fenomeni vegetativi. Spesso c'è famigliarità per emicrania e tali bimbi sono a rischio di
diventare emicranici da grandi.
2. Spasmi affettivi: <3 anni. I bambini reagiscono ad un evento spiacevole (sgridata,
frustrazione) con una crisi di pianto intenso al cui acme c'è un'apnea che provoca lo
svenimento del piccolo. Molti di questi bimbi da grandi avranno facilità alle sincopi vaso-
vagali; è fondamentale che i genitori non diano troppo peso a questi episodi coccolando e
consolando il bambino, altrimenti il rinforzo positivo lo indurrà a perseverare nel
comportamento.

Coreoatetosi e distonia parossistica

Sindromi idiopatiche con famigliarità che esordiscono nell'infanzia con movimenti anomali
parossistici di tipo coreoatetosico (ampi, aritmici, variabili e violenti) o di tipo distonico
(contrazioni muscolari lente e sostenute che fissano il corpo).
Possono essere scatenate dall'inizio brusco di un movimento o da una reazione d'allarme (crisi
kinesigeniche; hanno breve durata; rispondono a fenitoina e carbamazepina) o essere
spontanee/elicitate da emozioni o assunzione di eccitanti (crisi spontanee; hanno maggiore
durata). Esiste anche la distonia parossistica notturna: crisi distoniche o coreoatetosiche
insorgenti durante il sonno non-REM.

Diagnosi differenziale sincope vs crisi epilettica:

sincope

crisi epilettica

Frequenti fattori precipitanti

Fattori precipitanti sono di solito assenti, crisi
riflesse, fattori facilitanti aspecifici

Esordio graduale

Inizio rapido e improvviso

Clinica stereotipata (sudore, pallore)

Cinica dipendente dalla sede

Perdita di conoscenza graduale di fissa intensità e di
breve durata (secondi)

Perdita di coscienza improvvisa, di intensità
variabile e di durata variabile

No sequele postcritiche

Respiro post-critico (faticoso, streptoroso)

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