TEXTO DE PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA Dr.Miguel Angel Cardoso C.

CAPITULO PRIMERO Es necesario comprender al hombre que examinamos desde una dimensin mucho ms profunda que la simple explicacin de los hechos fsicos, en una dimensin que comprenda sus sentimientos y valores, sus resistencias, anhelos y temores, sus carencias, aspiraciones, limitaciones y siempre dentro de un espacio de libertad / MAC. GENERALIDADES: CONCEPTO.- La Psicopatologa es una ciencia que estudia las alteraciones de la vida psquica, se encuentra emparentada ntimamente con la Psicologa sufriendo la influencia de las diferentes tendencias o Escuelas Psicolgicas, pero tambin emparentada con la psiquiatra y la medicina y con el concepto tradicional de enfermedad. Nosotros hemos escogido en primer lugar la definicin etimolgica: Psicologa es una palabra compuesta por Psicos = mente o espritu, Patos = enfermedad, alteracin, Loga = estudio, trabajo, segn estas raices griegas y latinas Psicopatologa es el estudio de las alteraciones mentales. Honorio Delgado la define como: "el estudio ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades (anomalas y desrdenes) de la vida mental, en todos sus aspectos inclusive sus causas y consecuencias, as como los mtodos empleados para ese propsito". Definida de esta forma la Psicopatologa observamos que es una ciencia extensa cuyos confines van a dar con la Psicologa, con la Medicina, la Psiquiatra con las Ciencias Sociales, Jurdico-penales, pedaggicas criminolgicas y filosficas. Por tal razn todas estas ciencias han tomado a la Psicopatologa como una ciencia auxiliar importante, con sus diferentes orientaciones de acuerdo a las necesidades especficas de cada una de las ciencias y es as como nosotros orientaremos nuestro estudio de la Psicopatologa de acuerdo a las necesidades de la Psicologa Educativa. Es importante que el Psiclogo Clnico se adentre en el conocimiento de las alteraciones mentales leves y profundas, no slo para que las comprenda y acepte sino hasta para que las detecte oportunamente y de esta forma contribuya a su eficaz y pronta recuperacin. El Psiclogo Clnico es un profesional fundamental en el funcionamiento de los Programas de Salud Mental, ya que al trabajar con toda la poblacin sea sta infantil, juvenil, adulta y de la tercera edad considerada sana, o enferma para detectar precozmente cualquier anomala y dar oportunamente t asesoramiento y e iniciar adecuadamente un camino teraputico eficiente. Es conocido en nuestro medio el alto ndice de alteraciones psquicas de variado origen y naturaleza que afecta a la poblacin estudiantil y que dificulta en mayor o menor intensidad el complejo proceso del aprendizaje y es tambin conocido que frente a tal problema no existen profesionales calificados que en base a conocimientos puedan manejar saludablemente tales situaciones. Por estas y muchas otras razones es fundamental el estudio de Psicopatologa en la formacin del Psiclogo clnico del mdico General y por supuesto del Psiquiatra. La Psicopatologa se divide en Psicopatologa Pura y Psicopatologa Aplicada. 1. PSICOPATOLOGIA PURA O TEORICA Constituye la Psicopatologa General, en este caso se interesa en el estudio desinteresado de las manifestaciones y modos de ser de la actividad mental que desborda los lmites de la Psicologa Normal, sin preocuparse por su utilizacin prctica del conocimiento o de la investigacin realizada, de esta forma constituye una verdadera ciencia y se relaciona ntimamente con la Filosofa de tal manera que utiliza sus mtodos de investigacin y los prejuicios y orientaciones que han dominado esta ciencia. C. Jaspers los enumera as: - Mtodo Filosfico-terico, Psicolgico-intelectualistas y representativos; dando lugar a mtodos de investigacin esencialmente lgicos, poco utilizables para el Psiclogo que en base a la aprehensin de hechos tpicos particulares (objetividad subjetividad), explicacin de relaciones (comprender y explicar), captacin de totalidades (ir de lo particular a lo general). Gracias a estos mtodos el Psicopatlogo puede llegar a conocer la esencia de las alteraciones psquicas y cmo trascienden o se manifiestan, sin afanarse en su aplicacin prctica, sea en el campo de la Psicologa, Pedagoga o Medicina. 2. PSICOPATOLOGIA PRACTICA O APLICADA Constituye una ciencia clnica (Semiologa Psiquitrica o Psicopatologa Propedutica), es la Psicopatologa que utiliza el Mdico, el Psiclogo, el Socilogo, el Juez, etc. que por razones de su quehacer profesional se ve obligado a tratar con individuos en quienes se ha presentado algn trastorno mental, dando en consecuencia alteraciones en su personalidad, conducta o afectos, constituyendo un estado de franca enfermedad. Este tipo de Psicopatologa no solamente constituye una ciencia sino tambin un arte, ya que tiene que desarrollarse una destreza que le relacione favorablemente con el enfermo. Este tipo de Psicopatologa se relaciona especialmente con las Ciencias Naturales, Medicina, Psiquiatra, Psicologa, Filosofa y utiliza los mtodos de investigacin denominados por Jaspers "Tcnicos", que han sido desarrollados por esas ciencias.

As la Psicologa utiliza mtodos generales como el de la introspeccin, extrospeccin, mixtos, proyectivos, tests, mtodos especiales; Psicoanlisis en sus diversas tcnicas, estudio gentico, patolgico, comparativo, encuestas, estudios estadsticos, psicofsico, etc. y alguna vez mtodos personales desarrollados por cada autor. Es lgico suponer que al utilizar estos mtodos implica una relacin con diferentes escuelas Psicolgicas y de all que Jaspers insiste en afirmar que existen tres mtodos psicopatolgicos propios: el casustico, estadstico, fenomenolgico y experimental. El primero que se refiere al estudio exhaustivo de casos estudiados casusticamente, es decir de modo individual o personal, anlisis de los factores etiolgicos, especiales de cada caso, factores coadyugantes, desencadenantes , agravantes y evolutivos que rodearon al caso estudiado. Y en base al estudio de este caso elaborar o combrobar hiptesis etiolgicas e incluso teraputicas. ENTREVISTA O ANAMNESIS Es un recurso importante en la investigacin psicotolgica a travs de ella se intenta obtener un sinnmero de observaciones, de apreciaciones o de manera general de informacin para poder entender de mejor manera qu es lo que sucede en determinada persona considerada o no como paciente. El entrevistador en primer lugar debe intentar encontrar o alcanzar una "empata" con la persona que entrevista, es decir, tratar de obtener una relacin afectivo emocional adecuada, equilibrada que ofrezca la posibilidad de crear un ambiente de confianza y de fidelidad en la informacin que se est obteniendo y que incluso el entrevistador pueda "sentir" de manera simblica lo que la persona entrevistada est intentando explicar Esta entrevista intenta obtener una especie de verdadera biografa del entrevistado en el que se destaque los rasgos ms importantes de su pasado e incluso de su pasado familiar tanto dentro del aspecto biolgico como psicolgico y social. Adems recopilar todos los datos referentes a las circunstancias que vive en la poca actual, poniendo especial nfasis en las pocas ms cruciales como son las caractersticas del hogar al que pertenece, su concepcin, dificultades del parto, circunstancias de su perodo perinatal, datos positivos en tales pocas pueden ser puntales fundamentales en el diagnstico. LA RELACIN EMPATICA Esta informacin es importante si nos permite ver como la persona se relaciona con los dems, por que ms importante que conocer la estructura de su psiquismo, es conocer la estructura de sus relaciones e influir en su manera de relacionarse, en su manera de comunicarse. La manera de comunicarse del entrevistador influir por supuesto en la manera de comunicarse del entrevistado y este podra ser un primera manera de ayudar. La entrevista establece una relacin entre el mdico y el asistido una relacin emptica que quiere decir una relacin en la cual el mdico demustra un importante inters por la persona que va en busca de su ayuda, un interes de ayuda profesional, que valora al ser que necesita ayuda, como alguien importante, como alguien importante a quien vale la pena ayudar , porque el vale mucho, pero que tambin tiene sus limites, es tambin alguien a quien hay que respetar, de quien no hay que aprovecharse ni econmicamente, ni sentimentalemente, ni polticamente. Etc. LA RELACIN MEDICO PACIENTE En general la relacin mdico paciente puede fluir sin mayor problema, gracias al conocimiento del mdico, a la colaboracin del paciente y lo que exige la misma situacin. Sin embargo en la prctica mdica cotidiana el profesional se encontrar con un cierto nmero de situaciones difciles en las cuales ser necesario mucho ms que su conocimiento general y su intuicin. Este texto tratar de ofrecer ciertos conocimientos bsicos para desarrollar una estrategia de abordaje y de intervencin eficaz en casos difciles de la prctica mdica general. No aspiramos en convertirle en un manual, ya que justamente en este tema es imposible proponer normas de procedimientos para determinadas situaciones, sino simplemente ciertas nociones bsicas generales y en cierto sentido algo ms que eso, es decir cambiar ciertas convicciones y ciertas interpretaciones de los fenmenos psquicos, de la vida emocional y relacional y aadir una serie de recursos psicoteraputicos utilizables en la intervencin mdica. Criterios expresados por los mdicos practicantes que avalizan la necesidad de mejorar y de profundizar su conocimiento en estos aspectos, no slo por que a veces los conocimientos recibidos en la formacin universitaria no sean suficientes, sino porque es un campo en el cual siempre es posible mejorar, mejorando incluso la comprensin de sus propias vidas. La relacin mdico-paciente ha sido desde siempre una instancia de vital importancia en el trabajo de un mdico, sta relacin marcar la calidad de una experiencia que podra tener una larga evolucin, calidad que influir decididamente en el mantenimiento de la relacin y en la eficacidad de la misma. Muchas investigaciones se han realizado en ese sentido, por poner ejemplos simples que corroboran tal situacin comentaremos uno realizado en Francia: en la que un altsimo porcentaje de pacientes consultados daban ms importancia al trato humano que reciban de parte de los mdicos que al conocimiento cientfico de los mismos.

En Cuba en cambio haban comprobado que el paciente se senta mejor luego de la consulta del mdico cuando ste haba tenido el cuidado de apretar su mano al inicio y al fin de la consulta que cuando no lo haca. En Holanda el 40 % de las consultas se pueden resolver con el apoyo emocional o ciertas indicaciones puntuales a los pacientes sin necesidad de prescribir medicamentos. Por supuesto que la calidad de la relacin mdico paciente no depende nicamente de apretar o no su mano, ni de poner nfasis en conocimientos tericos respecto a la importancia de esta relacin, tampoco de actitudes estereotipadas que no tengan una real consecuencia en la conviccin profunda de un profesional y sobre todo en el sentir de los seres humanos. Si este estudio lo trasladamos a nuestro medio nadie discutira la esperanza que nuestros pacientes ponen en la relacin del paciente con el mdico, su anhelo de buen trato y la bsqueda de un contacto humano amable afectivo. Por lo tanto para comprender este tema debemos conocer lo que es el ser humano y entonces tenemos que remitirnos a los conceptos clsicos que establecen que el ser humano es una unidad de factores biolgicos, psquicos y sociales, son tres instancias que siendo diferentes se mantienen interactuantes e interdependientes. Es decir que no puede haber actividad en la vida que evite la presencia de esta interrelacin sea consciente o inconscientemente ellas siempre estarn presentes. La relacin mdico paciente presupone la bsqueda de una ayuda en principio relacionada con su salud, pero el concepto de salud implica tambin la bsqueda de un estado de satisfaccin bio-psicosocial, aunque en la prctica lo que ms les interesa aparentemente es su salud orgnica. Los pacientes no van donde el mdico general a quejarse de sufrimientos del alma, al menos no en primera instancia, estas quejas pueden asomar en segunda instancia o asomarn de manera encubierta y/o asociada. Siendo el sntoma orgnico el que aparece en primera lnea habrn en su alrededor diferentes dificultades que se encuentran ntimamente relacionadas y que para dar una verdadera y eficaz ayuda tambin tienen que ser abordadas, ofreciendo a esta relacin un gran espacio de intervencin y por lo tanto de ayuda pero que a la vez tiene sus lmites que deben respetarse con el fin de salvaguardar los intereses de nuestros asistidos y a la vez la de nosotros los profesionales. Pero encontrar los lmites y las dimensiones de este espacio es lo complicado, las personas vienen en nuestra bsqueda porque necesitan ayuda, necesitan apoyo, necesitan comprensin, estmulo. No vienen nicamente porque estn enfermos o porque tienen una determinada patologa, tampoco porque tienen necesidad de portar una etiqueta la del diagnstico de su enfermedad, vienen sobre todo por encontrar un alivio, un alivio a sus sufrimientos, sufrimientos que tienen diversos orgenes, que responde a mltiples causas, que tienen una centenaria historia. ESPACIOS Y LIMITES DE LA RELACIN MEDICO PACIENTE Es ese alivio que debemos buscar y que no es nicamente de sus dolores fsicos, que es un alivio a su dura vida, donde hay dolores fsicos, hay hambre, hay sufrimientos del alma, del corazn, donde casi ya no hay esperanza en el futuro, donde incluso parece que ya no hay futuro. En esa bsqueda se da de hecho una interrelacin, se intercambia informacin, se comparten conocimientos, pero tambin se viven sentimientos, y aunque muchas veces no se hablen de ellos, estos se manifiestan a travs de diferentes actitudes, de diferentes comportamientos, que a su vez provocan reacciones y efectos. Cmo lograr que esta interrelacin sea positiva que aproveche los espacios que ofrece esta intervencin, pero que a la vez respete los lmites de tal manera que su intervencin ayude en el proceso curativo es la pregunta. Por supuesto que no es nada sencillo porque en esta relacin entra en juego conceptos sociales, econmicos, epistemolgicos, psicolgicos, filosficos y puramente mdicos. Un conocido mdico Lain Entralgo estudioso del tema distingue cuatro tipos de relaciones mdicopaciente LA AMISTOSA en la que predomina la misericordia la caridad, dirigida hacia un hombre que sufre. LA CIENTFICA en la que el profesional quiere dominar con su conocimiento y el paciente solo tiene que obedecer ciegamente renunciando a sus creencias a sus costumbres e incluso a sus sentimientos. LA ECONOMICISTA, en la que el profesional est dominado por un perverso apetito de lucro y de prestigio. LA INSTITUCIONAL en la que el mdico est al servicio de una organizacin de beneficio social o de salud del estado que ofrece una especial y particular relacin con los asistidos. Basaglia un famoso psiquiatra Italiano conocido como el iniciador de la tercera revolucin en la concepcin de las enfermedades mentales concibe tres tipos de relacin mdico paciente. 1. La Aristocrtica : en la que el paciente paga a su mdico estableciendo con el una relacin contractual en la que el poder tcnico del profesional est en reciprocidad al poder econmico del pago del paciente ( consulta privada). 2. Mutual : el mdico tiene ante si un paciente asegurado , el enfermo est respaldado por el poder de su organizacin social, sindical, gremial que paga al mdico por su trabajo, en esta relacin indudablemente el mdico pierde algo de su poder.

3. El institucional: Se da en Hospitales y dispensarios del estado gratuitos en la que el mdico tiene un poder omnmodo frente a un paciente desprotegido. Por supuesto el diferente tipo de contexto que rodea la relacin mdico - paciente provoca un diferente tipo de definicin en su relacin. Pero tambin las condiciones histricas, sociales, culturales y econmicas marcan las caractersticas de sta relacin. Por ejemplo la relacin que establece el Mdico General y el especialista es diferente. Tanto desde las expectativas del paciente como la del mdico. Estos espacios y lmites de la intervencin mdica variable de acuerdo a la especialidad, al mandato a la pericia o impericia del profesional esta tambin superditado a su cdigo de tica que en este punto cobra vital importancia y que es fundamental en el respecto al paciente y por ende en la relacin mdico-paciente LA TICA MEDICA No se puede hablar de la calidad de la relacin mdico-paciente sin hablar de la tica y la importancia de la tica o las variables ticas de un Mdico General y que no son las mismas que de un cirujano y que de un psiquiatra, que de un abogado, etc. debido a que el mandato es diferente y que su enfoque tambin lo es. Sin embargo la tica est ms all del fundamento de un hecho, de la ley, de la moral, de la obligacin. Ms que una nocin es una conviccin, es una pauta de convivencia armnica, equitativa y funcional. La Intencin tica como lo denomina Paul Ricoeur es una bsqueda, es una accin , que intenta alcanzar un fin el del respeto del otro, la ayuda del otro pero es algo interactuante que no depende slo de una persona sino de interacciones de un conglomerado de personas, de un sistema social. Ese respeto al otro, en nuestro caso al cliente puede tener muchas connotaciones e interpretaciones en la bsqueda de su salud . Porque el mismo concepto de Salud tendr diferentes interpretaciones a pesar de que para todos Salud ser la bsqueda de un bienestar, de una posibilidad de realizacin y crecimiento en el sentido integral, sin embargo es innegable que de acuerdo a su especialidad pondr nfasis en uno de los mltiples aspectos del ser humano y en ocasiones el bienestar psquico puede poner en riesgo el bienestar orgnico e incluso el bienestar social puede poner en riesgo el psquico y orgnico, pongamos un ejemplo simple y dramtico a la vez un intento de suicidio, el mdico pondr nfasis en salvar su vida en proteger el organismo , en cambio los profesionales de la salud mental, Psiclogos, psiquiatras , psicoterapeutas pondrn nfasis en el mensaje que el ser sufriente est intentando comunicar y en salvaguardar su integridad pero desde un punto de vista existencial en el cual, l es el protagonista de su existencia. Otro buen ejemplo es el alcoholismo que en nuestro medio y algo exagerando podramos decir que es una necesidad social pero que poco a poco afecta el bienestar psico-biolgico. Pero no solo la concepcin de la Salud est en juego sino tambin los valores sociales, biolgicos y emocionales del asistido, muchas veces de broma los pacientes califican de mal mdico a aquel que le prohibe fumar, tomar alcohol, etc. porque de cierto modo est invadiendo su capacidad de autodeterminacin y debe ser uno mismo el que decide la prioridad de sus necesidades del alivio de sus tensiones o el correr los riesgos de sus costumbres. Por ltimo tambin est en juego la concepcin de la vida del profesional e incluso de un sistema social profesional que en muchos casos se han convertido en verdaderos arquetipos de la clase dominante. A la final la tica es la manera de definir un tipo de relacin en la que el bienestar de todos es el objetivo. Sin embargo intentando ir ms lejos de la apreciacin de circunstancias reales que se presentan en el quehacer mdico la relacin mdico- paciente. Relacin que busca establecer un contacto humano emptico que garantice la adecuada praxis mdica en la que el paciente sea considerado como un ser humano con valores , con derechos con capacidad de crtica y de autodeterminacin, y por supuesto tambin con fragilidades y lmites. En la que el mdico pueda experimentar aunque sea de modo simblico, el mal estar el sufrimiento que su paciente padece, pero sin que lo afecte realmente, porque podra minar su propia capacidad de cura. Poder establecer una relacin que se convierta en uno de los principales factores teraputicos, es decir que favorezcan su proceso de curacin en la que la accin del mdico sea el principal recurso curativo. En este sentido el mdico como cualquier otro profesional y como cualquier otra persona puede concebir su marco tico solo dentro de un contexto de libertad de accin, de autodeterminacin, donde se puede reflexionar antes de actuar . Pero esta libertad no es algo que se otorga, algo que se ve, sino que es sobre todo una creencia que se asume en base a su formacin, a su experiencia y a la bsqueda de su propia realizacin . Kant confronta a la ley moral y la ley fsica , segn l no es cuestin de poder ser sino de un ser que otorga , es decir que no piensa primero en s, sino en su semejante .El bien del otro podr ser la realizacin de uno.

La tica confronta la moral y la ley aunque la incluye al igual que incluye el conocimiento cientfico tambin. Los seres humanos podemos crear cuantas leyes sean necesarias que por supuesto ayudan , pero que no garantizan todo, solo los principios ticos bien sustentados en una mayora de la poblacin garantizan la consecucin de un bienestar social. La moral tiene que ver con las reglas, con las leyes establecidas, viene de un concepto de bien o mal de lo que debes hacer o no, de obedecer un cdigo de procedimientos impuestos y represibles, parte de conceptos coercitivos, punitivos. La tica va ms all de lo que no se puede hacer, de lo que est prohibido, la tica es la bsqueda de algo natural, producto de una formacin, de una evolucin , de un Ser y no de un querer ser ,sino de un poder ser. Segn Espinoza, la tica est en el origen dinmico del hombre. En su naturaleza. Durante la historia de la humanidad siempre el ser humano ha estado preocupado de establecer un orden , de definir valores, de diferenciar el bien y el mal, esta tendencia est en su naturaleza. Pues entonces es la libertad la base de la tica, pero es necesario ms, ese ms es la voluntad, pero va ms all; ms que la voluntad de uno es la voluntad hacia el otro . Desde el punto de vista mdico ser entonces el bienestar del otro la motivacin que nos conduce a actuar de tal o de tal otra manera, pero que no puede tampoco renunciar al bienestar del propio profesional. Porque el individuo es entonces un ciudadano donde la ley de todos es prioritaria a la ley de cada uno, donde la verdadera consciencia es el resultado de la consciencia del ser y el espritu de un pueblo. De cierto modo habr una instancia donde chocan las necesidades propias con las necesidades del asistido, donde chocan sus creencias con las nuestras. De cierto modo la tica busca una utopa de un sistema social feliz, busca una armona natural con la vida. La ejecucin de mi libertad y el reconocimiento de mi compromiso en la libertad del otro se realizan en una relacin tica armnica y simultnea que ni t, ni yo, lo hemos iniciado. No es una tarea para otorgarse su libertad, sino por facilitar la libertad del otro y de hecho entre estos dos actos existe una complementaridad y reciprocidad, porque facilitar la libertad del otro es facilitar la de uno, pero tambin reconocer los lmites de una relacin. Pues la tica escapa a toda prescripcin represiva o coercitiva, no es cuestin de saber que no se debe hacer , sino de qu me conviene hacer?, partiendo de lo que tendr como respuesta. La tica partir de una relacin exterior que luego es interiorizada No se puede prohibir ni exigir al otro, solo se puede sugerirlo, persuadirlo, se pueden compartir creencias, actitudes, objetivos y fines. Jean Nabert observa un carcter mixto de la tica respecto a la nocin de valor, es decir que es un compromiso entre el deseo de libertad y el reconocimiento mutuo. Porque hay una historia de valores, de valorizaciones de evaluaciones sociales que superan a las de los individuos. El reconocimiento del otro y su calificacin es de vital importancia en la relacin mdico-paciente, no se puede ayudar a nadie sin reconocerlo primero como persona como ser humano, reconocerlo como alguien que tiene valores, que tiene sufrimientos y que tiene lmites. Desde siempre ha existido un orden instituido vlido o no, ha funcionado y ha evolucionado. La funcin de una prohibicin es la de poner valor al abrigo de algo arbitrario que nace de cada uno. De un deseo arbitrario a algo voluntario, razonable y sensato. La libertad de imponerse lmites y de dar a la creatividad de cada ser la oportunidad de crear comportamientos alternativos. El mdico como todo profesional en su prctica profesional cotidiana se enfrenta a una serie de problemticas donde tiene que reconocer sus lmites, , la tradicional y romntica imagen de profesional omnipotente tiende a desaparecer y es necesario que desaparezca. Es saludable para todo el mundo que tanto individualmente como socialmente se aprenda a reconocer las capacidades, como los lmites de todos los profesionales, sin que esto signifique que siempre es posible ir buscando nuevas y ms eficaces maneras de intervenir, y esto ltimo es importante en las ayudas psicoteraputicas que todo profesional quiera proporcionarles a sus asistidos, ya que el superar problemas emocionales , dificultades psicosociales depende en gran parte de la capacidad de creatividad y de readaptacin del ser humano. LA BIOETICA se ha convertido en una verdadera especialidad mdica, debido a los cambios dramticos que se han producido en la ciencia y especficamente en la ciencia mdica. El ser humano de los ltimos tiempos se ha visto confrontado a nuevos y complejos problemas ticos que cuestionan fuertemente concepciones mdicas del pasado. La inseminacin artificial, las manipulaciones genticas, las familias monoparentales, el matrimonio y las familias de homosexuales, las enfermedades mortales de transmisin sexual, cuestionan fuertemente el secreto profesional, la denuncia del maltrato y abuso sexual, los lmites y los alcances de este secreto, ponen en cuestionamiento el futuro de los hijos, su identificacin, su crecimiento, integridad psicolgica, etc. OBSERVACION CLINICA

De igual manera es otro de los recursos bsicos de la investigacin psicopatolgica y el diagnstico psicopatolgico se realiza precisamente en base a la observacin del entrevistado, de su conducta, de lo que dice y de lo que sus familiares dicen de l. Existen dos tipos principales de observacin: la espontnea o libre y la controlada o dirigida. Observacin Expontnea.- no controlada, ocasional o libre se refiere cuando esta observacin se le realiza sin previa planificacin y en cualquier momento, por ejemplo observar al entrevistado su conducta y sus actitudes, durante la anamnesis, a ver su manera de conducirse, de expresarse, de vestir, etc. Observacin Clnica Controlada.- Se refiere cuando existe una previa planificacin de dicha observacin, cuando es sistematizada, estandarizada, se desea demostrar, comprobar o rectificar hiptesis que se han formulado previamente, por ejemplo observar los cambios de conducta en un nio en quien se ha realizado un programa de Modificacin de conducta, el observar si un adolescente mantiene su enuresis an luego de determinado tratamiento, observar la correlacin existente entre sntomas psquicos y rendimiento escolar, o la relacin existente entre el bajo rendimiento estudiantil y ciertas circunstancias familiares o sociales, etc. en esta observacin intervienen mtodos de investigacin conocidos y aplicados en diferentes campos de la ciencia, como mtodos estadsticos, estudios genticos, farmacolgicos, biolgicos, mdicos, psicofisiolgicos, etc.. POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS de la observacin clnica. A pesar del avance tecnolgico importante que ha sufrido todos los campos del saber humano, los mtodos clsicos simples y que no necesitan de equipos sofisticados siguen teniendo su validez, es indudable el avance en los mtodos y tcnicas de investigacin paraclnicas del ser humano (neuroradiologa, EEG, TAC, Pruebas Psicolgicas, etc.) todos estos exmenes tiene su validez cuando coinciden con el "buen criterio" del investigador y este buen criterio nace de una adecuada observacin clnica, como un ejemplo expondremos como solo en base a la observacin clnica un fino investigador podra sospechar de Lesin Cerebral orgnica y comprobar sus sospechas con los exmenes correspondientes. As como en cualquier otra patologa psquica, en la lesin cerebral existe una serie de manifestaciones tanto en personalidad como en afectos y conducta que hace que las personas que lo padecen tengan ciertos rasgos comunes y que son susceptibles a la observacin clnica. Estas manifestaciones susceptibles de detectarse a la observacin clnica y que marcaran una sospecha de Lesin orgnica cerebral son las siguientes: Perseverancia, prolijidad, pedantera, viscosidad afectiva, perplejidad, pensamiento lento, de contenido concreto, impulsividad y violencia, ste es un ejemplo que trata de demostrar cmo en base a la observacin de la conducta, de la personalidad de un individuo se puede sospechar de ciertas caractersticas patolgicas, en este caso de un dao cerebral. LOS FENOMENOS PSIQUICOS NORMALES Y PATOLOGICOS Al ser la psicopatologa la ciencia que estudia los fenmenos que desbordan los lmites de la psicologa normal, surge as un problema esencial que es el de definir exactamente que es normal, que es anormal y que es patolgico. El criterio emprico se basa en criterios estadsticos o sociales, se cree que es normal lo que se presenta con ms frecuencia, lo que es ms comn y a la vez es aceptable por la mayora de personas, pertenecen a ste tipo de normalidades las somticas por ejemplo, la talla; es normal la que se presenta con ms frecuencia, determinadas actitudes sociales comunes en ciertos sistemas y que por lo tanto son normales se tornan anormales en otros precisamente por no ser comunes, la bigamia por ejemplo, de estos ejemplos se obtiene el concepto del primer tipo de normalidad que es la NORMALIDAD ESTADISTICA. Normalidad Estadstica identifica la norma y la frecuencia o sea que normal es lo que se observa con mayor frecuencia, es decir la norma estadstica, independientemente de si es un buen o mal comportamiento. NORMALIDAD IDEAL Este tipo de norma es social y moral, las diferencias entre normal y anormal es cualitativa, segn este concepto es normal que todo ser humano mentenga sus valores, su dignidad, su derecho a la autorrealizacin, a luchar por una sociedad ms justa, etc. sin embargo esta normalidad ideal no se presenta con mayor frecuencia en el ser humano contrario a lo que debera ser o por lo menos se aspirara a que sea. NORMALIDAD FUNCIONAL. Es un concepto ms biolgico o fisiolgico, se considera normal al estado ms apropiado de un individuo en razn de sus caractersticas y finalidades que se propone, es decir es el estado funcional ptimo que dispone un sujeto, que se traduce en un sentimiento de bienestar existencial y le permite el logro de sus aspiraciones, sintindose til para si mismo y la sociedad. Como ejemplo de esta normalidad abierta se puede citar lo que se denomina personalidad csmica. Segn lo que denomina Salud Mental, tendra similares aspiraciones a las de la normalidad funcional, que es un concepto de la Psicologa Social. As es como nacen diversos criterios respecto a la anormalidad psicopatolgica que son los siguientes: CRITERIO FISIOPATOLOGICO Que se lo puede resumir en la frase "no hay sntoma sin alteracin del funcionalismo", osea que toda la alteracin psquica es consecuencia de un trastorno funcional orgnico, particularmente del sistema

nervioso y que reconociendo diversas maneras de mecanizacin llegan en ltimo trmino a producir la alteracin biolgica y psquica. CRITERIO ANATOMOPATOLOGICO Puede ser as mismo resumido con la frase " No hay alteracin sin lesin", escuela que fue propugnada por Virchow. Es decir segn este criterio toda alteracin psquica es consecuencia de un trastorno orgnico, lo que sucede es que esa lesin no siempre puedes ser demostrada o descubierta. Las posibilidades de investigacin que han partido a raz de estos criterios son mltiples y entre los importantes podemos citar los siguientes: El sndrome de adaptacin de Seyle, la Homeostasis y sus mecanismos de Cannon, la Escuela Reflexolgica de Pavlov, los hallazgos del EEG utilizados en el enfermo psquico. CRITERIO PSICOPATOLOGICO: Se resume en la frase las alteraciones Psicopatolgicas se deben a alteraciones en el aparato psquico exclusivamente propugnada por el Padre del Psicoanlisis Sigmund Freud. CRITERIO PSICOBIOLOGICO Iniciado por Adolf Mayer y que se ha continuado con Massermann (Americano) Nikowski y BAruk (Franceses). Parten del concepto de Ergasia que significa integracin, forma de energa, de trabajo, de eficiencia, dbense a trastornos en la produccin distribucin y descarga de energa. Las consecuencias que estas hiptesis han producido en la Psicopatologa son muy originales y de enormes perspectivas prcticas, entre ellas podramos sealar las siguientes: el concepto de la Pscosis Unica" segn la cual la enfermedad mental vulgarmente conocida como la locura es una sola y sera una especie de reaccin biolgica del organismo, particularmente del cerebro ante la influencia de agentes nocivos, todava no muy bien conocidos ni identificados, tambin nace el concepto de ergoterapia, que define a la rehabilitacin en base del trabajo, la ocupacin, que junto con la Psicofarmacologa y Psicoterapia constituyen los pilares fundamentales del tratamiento de las enfermedades mentales. CRITERIO PSICOFILOSOFICO.- La Filosofa considerada como madre de todas las ciencias influye an en la Psicologa y en consecuencia de la Psicopatologa. Kant por ejemplo a principios del siglo actual, consideraba que las enfermedades mentales se producan por una debilidad transitoria o permanente de la voluntad. En la actualidad existen muchas orientaciones filosficas que han enriquecido los conocimientos de la Psicopatologa, como la fenomenologa por ejemplo, el anlisis existencial, etc. CRITERIO SISTEMICO .- Nacido con la teora general de sistemas de Von Bertalanfy y otros como P. Waslawick que consideran que la enfermedad mental no responde a una etiologa unicausal y que adems no corresponde al criterio de enfermedad clsico, sino que es simplemente la reaccin lgica al sufrimiento , es la respuesta del organismo y de la mente a una situacin de dificultad. Este moderno criterio a revolucionado la psiquiatra, sobretodo la manera de abordarse y de tratarse a los "enfermos mentales". ALTERACIONES MENTALES CAUSAS, MECANISMOS, EVOLUCION, CLASIFICACION Una vez que hemos asimilado ciertos criterios que nos ayudan a distinguir lo normal de lo anormal y esto de lo patolgico nos proponemos el siguiente estudio: distinguir las anormalidades Psquicas, como signos, sntomas, enfermedades, sndromes, clasificarlos, conocer su origen, sus mecanismos de produccin, su desarrollo y hasta su resolucin, orientndonos sobre todo por aquellas alteraciones o patologas que tengan que ver con la vida escolar o estudiantil. CAUSAS. CAUSAS ENDOGENAS.- Se define de esta forma a aquellas que tienen su origen en la intimidad misma del ser, que dependen de su naturaleza, de su biologa, de su constitucin, herencia, etc. y entre los principales factores se citan a las siguientes: Herencia.- Al igual de lo que ocurre en la patologa somtica la produccin de una enfermedad mental est influda por la herencia, lo cual ha sido ratificado por la investigacin emprica y comprobado por la investigacin estadstica, se aprecia con frecuencia la presencia de enfermedades mentales en familias con antecedentes de enfermedades mentales en sus antepasados. Se acepta as mismo, que lo que se hereda es la disposicin o predisposicin y que la transmisin de los rasgos patolgicos se realiza de acuerdo con la teora cromosmica y las leyes del Mendel. La importancia etiolgica de este factor ha sido aclarada en los ltimos tiempos, al confirmarse su papel determinante en la produccin de ciertas enfermedades, como el Sndrome de Down o Trisoma del cromosoma 21, otras veces lo que se trasmite es determinado defecto bioqumico, etc. Edad.- Las diferentes edades exponen a los individuos en forma distinta a la accin de los agentes nocivos, es as como algunas edades se las conoce como edades de crisis, como la adolescencia, o la edad del climaterio en la mujer, o la mayor gravedad que revisten los brotes esquizofrnicos en la pubertad y an ms en la infancia, es conocida tambin en la ancianidad la frecuencia de las depresiones o las demencias, o los brotes sicticos relacionados con el perodo del parto o el puerperio en la mujer. Sexo.- El diferente estatus social y privilegios o privacin de posibilidades que ofrecen nuestros sistemas sociales tanto hombre como mujer establece una diferencia de vivencias a ambos sexos, estas diferentes

circunstancias influyen tambin en la produccin de diferentes enfermedades mentales de acuerdo al sexo y las diferencias orgnicas imposibles de ignorarlas influyen an ms en marcar estas diferencias. Los cuadros neurticos, histerias, crisis histrinicas ms frecuentes en las mujeres, las psicosis relacionadas con la gestacin y el parto solo se presentan en la mujer la frecuencia de alcoholismo, dependencia a drogas o psicopatas es mayor en el varn. Raza.- En la actualidad ya no es muy aceptado el concepto de razas, de todas maneras hay ciertas enfermedades que se presentan ms en ciertos grupos humanos, por ejemplo la enfermedad de Tay Sachs o Idiocia amiliar amaurtica se presenta nicamente en judos y polacos, la baja incidencia de trastornos sexuales en los indgenas, etc. CAUSAS EXOGENAS Se las conoce as a todas las circunstancias que influyen en la produccin de enfermedades, pero que proceden del exterior, de fuera del individuo, del medio externo y se las clasifica as: Causas prenatales.- aquellas que se presentan en el perodo prenatal, o sea desde la concepcin hasta antes del nacimiento. En esta etapa pueden presentarse circunstancias nocioceptivas tales como: infecciones en la madre, traumatismos de la madre, intoxicaciones, intentos de aborto, excesivas preocupaciones, tensin, rechazo al embarazo, excesos fsicos, desnutricin materna, consumo de drogas y/o alcohol, y radiaciones, etc.. Natales.- Se relacionan a las circunstancias que rodean al perodo del parto. Generalmente estas circunstancias cuando son patolgicas son causantes de sndromes psico-orgnicos y tiene relacin con partos distcicos, utilizacin de forceps en el nacimiento, expulsivos violentos o demasiados lentos , es decir cuando existieron circunstancias que provocaron hipoxia o traumatismo en el cerebro del recin nacido Posnatales.- pueden existir factores orgnicos ; como infecciones, traumatismos, o psquicas ; como abandonos, rechazos, o mala relacin con sus padres, deprivacin psicosensorial, etc. Causas ambientales.- Se refieren a todas las circunstancias sociales, econmicas, culturales que de hecho juegan un rol importante en la produccin de situaciones de dificultad que influyen directamente en la presentacin de sntomas, sindromologas y enfermedades mentales. FACTORES MULTICAUSALES CAPITULO II. LA SENSOPERCEPCIONES Y SUS TRASTORNOS GENERALIDADES.- Se considera como sensopercepciones a todas las funciones, gracias a las cuales captamos, sentimos o percibimos los fenmenos externos cada vez que entramos en contacto con ellos, para luego conciencializarlos, en este momento se forma en nuestra conciencia una imagen o "precepto" que representa al objeto que nos sirvi de estmulo. Como puede notarse, estas funciones contribuyen a que el individuo adquiera conocimiento de la realidad, por tal razn se les denomina como funciones intelectuales de adquisicin. Para la realizacin de cualquier percepcin o sensopercepcin intervienen los siguientes elementos: estmulo, rgano receptor, terminaciones nerviosas, elementos bioqumicos, factores efectivos, juicios, procesos mentales de asociacin. Cuando exista una alteracin de uno o ms de estos elementos se presentar un trastorno en esta funcin. Las alteraciones sensoperceptivas se las clasifica en dos grupos: alteraciones cuantitativas y alteraciones cualitativas. Alteraciones cuantitativas: aceleracin, retardo, abolicin sensoperceptiva. Aceleracin sensoperceptiva.- se presenta en los casos en donde hay exitacin y aceleracin del ritmo psquico como en la agitacin sicomotriz o en las manas y se caracteriza por una avidez y rapidez en la captacin de estmulos. Retardo sensoperceptivo.- se presenta en las depresiones, en la confusin, en los estados crepusculares y se caracteriza por una pobreza y enlentecimiento en la percepcin o captacin de estmulos. Abolicin sensoperceptiva.- se encuentra solo en los casos en que se presente una prdida completa de la conciencia, como en los trastornos epilpticos, en el sueo o en el estado de coma y se caracteriza por una incapacidad de captar estmulos. La abolicin obedece la mayora de las veces a causas orgnicas y forma parte de las denominadas AGNOSIAS, este trmino etimolgicamente significa carencia de conocimiento y se lo define como el dficit psicosensorial que entraa la incapacidad de reconocer los objetos. Alteraciones cualitativas: alucinaciones, seudoalucinaciones, ilusiones, alucinosis. Alucinacin.- es la alteracin sensoperceptiva mediante la cual se produce una percepcin sin presencia de un objeto que la determine "percepcin sin estmulo". Clasificacin de las alucinaciones: sensoriales (auditivas, visuales, tctiles, olfativas, gustativas), cenestsicas, kinestsicas, hipnaggicas, hipnoppicas. Alucinaciones sensoriales.- son todas aquellas que se producen a travs de los rganos de los sentidos como el odo, el gusto, el olfato, etc.. Entre las alucinaciones auditivas y visuales se pueden distinguir las alucinaciones simples y las complejas o figuradas. Las simples o elementales son aquellas en las cuales la percepcin, sea auditiva o visual, es como su nombre lo indica simple como manchas, luces o ruidos, silvidos, sumbidos, etc..

Las complejas o figuradas son en cambio cuando la percepcin sin estmulo es de objetos ms estructurados o complejos como ver a una determinada persona, imgenes, escuchar voces, frases, canciones, etc.. Las alucinaciones visuales de acuerdo a las caractersticas de los objetos alucinatorios pueden ser macropsias cuando se ven animales agigantados, micropsias cuando se los ve empequeecidos, dismegalopsias cuando las proporciones estn alteradas. Y de acuerdo a si pertenecen o no al campo sensorial se las denomina intracmpicas y extracmpicas. Alucinaciones cenestsicas.- se refieren a las perturbaciones de la sensibilidad interna o viceral, osea alteraciones del organismo sin base real, que a la vez pueden ser simples o elementales como percibir molestias indefinidas como dolores falsos, hormigeos o complejas como percibir que un miembro se acorta o se agiganta, que la cabeza se agranda. Es frecuente en los estados depresivos, hipocondriacos y esquizofrnicos. Alucinaciones kinestsicas.- son aquellas que se van en contra de las leyes de la fsica osea falsas percepciones de la situacin del cuerpo humano con relacin al espacio se sienten flotar, volar, la sensacin de levitacin, de caminar en el aire, etc.. Alucinaciones Hipnaggicas.- Son las alucinaciones que se presentan en el perodo de vela, antes de dormir, entre la vigilia y el sueo y las hipnopmpicas. Cuando se presentan al despertarse, se les denomina tambin alucinaciones fisiolgicas ya que se presentan en sujetos normales o en estados histricos. Pseudoalucinaciones.- Tambin falsas alucinaciones, se llaman as porque no son precisas como las verdaderas, son ms subjetivas y se localizan en el espacio intrapsquico, as por ejemplo: los paciente localizan voces dentro de la cabeza, ven imgenes o manchas dentro de la cabeza, son ms frecuentes en la vista y el odo. Ilusiones.- Es la percepcin deformada de los estmulos u objetos, se produce por fatiga, debilitamiento de la tensin, agitacin psicomotriz, influencias afectivas, depresiones, estados confuncionales, etc.. Afecta a diversos sentidos, pero las auditivo-verbales y las visuales son las ms frecuentes. ALUCINOSIS.- Son alucinaciones que se presentan con lucidez de conciencia, de tal manera que el paciente critica y se da perfecta cuenta de su falsedad, de que no son fenmenos reales, que son producto de su enfermedad, se presentan en trastornos psicgenos, intoxicaciones, infecciones, alta fiebre. ALUCINACIONES DEL ESQUEMA CORPORAL.- Se refiere a una serie de impresiones en las que intervienen sensaciones kinestsicas, del tacto y labernticas. Todas ellas constituyen lo que se llama esquema corporal, que sintticamente corresponden a la imagen espacial que cada uno tiene de su ser fsico. Sin embargo, esta imagen espacial no debe ser entendida como algo esttico, pues ms que un conjunto de signo locales es una estructura de impresiones de direccin de movimiento real o virtual, de orientacin del espacio propio respecto al espacio exterior. Una anormalidad del esquema corporal frecuente es la sensacin de empequeecimiento de un rgano o de engrandecimiento desproporcionado que puede ser comparado con las alucinaciones cenestsicas. La autoscopia es un raro fenmeno alucinatorio del esquema corporal, que consiste en la visin del propio cuerpo, sea parcial o total como una doble "imagen en espejo". Estos fenmenos alucinatorios del esquema corporal siempre van ligados a sentimientos de extraeza, de anciedad, de angustia y un gran porcentaje corresponde a sndromes orgnicos cerebrales y se acompaan de EEG positivos, que demuestran lecciones en la regin temporal. TRASTORNOS DE LA ATENCION. Concepto.- Es la esfera mental por medio de la cual, de una manera activa y selectiva se preparan los rganos de los sentidos, para realizar una percepcin y una captacin de un estmulo en particular. La atencin se inicia con lo que se denomina reaccin de espera que es la preparacin y orientacin del individuo para seleccionar y captar un estmulo en particular, "es una disposicin preparatoria para una percepcin determinada" (Delay-Pichot). En esta reaccin de espera, hay los siguientes componentes principales: adaptacin de los receptores, adaptacin postural, aumento de la tensin muscular, adaptacin del sistema nervioso central. En cuanto a las variedades de la atencin, stas pueden ser: voluntarias e involuntarias, las primeras se mantienen gracias al esfuerzo de la voluntad, razn por la cual pueden producir fatiga. TRASTORNOS.- Se pueden clasificar en cuantitativos y cualitativos, ms por fines didcticos y no por que en la prctica se los observe as puros, ya que como es lgico suponer la cantidad de atencin influir en la calidad de la misma. TRASTORNOS CUANTITATIVOS Aprosexia: prdida de la atencin (falta de tenacidad) Hipoprosexia: dficit en la atencin Hiperprosexia: aumento en la atencin (ante el esfuerzo de la atencin difcilmente asoma la fatiga). TRASTORNOS CUALITATIVOS En realidad los trastornos cuantitativos de la tensin no son ms que el resultado de los trastornos en la cualidad de la atencin y stos son los siguientes: Agudeza de la atencin Tenacidad de la atencin

Flexibilidad de la atencin Agudeza de la atencin.- corresponde a la fuerza o intensidad y a la calidad del proceso selectivo, se la denomina tambin concentracin y es la profundidad con la que se asimila determinado estmulo. Existe un dficit especialmente en los procesos neurticos, depresivos, trastornos afectivos. Tenacidad de la atencin: se refiere a la capacidad de mantener fija la atencin hacia un objeto, durante un tiempo considerable resistiendo a la fatiga. Los trastornos ms frecuentes de estas dos cualidades de la atencin son: la distraibilidad, la inestabilidad de la atencin y la indiferencia de la atencin. Flexibilidad de la atencin: es aquella capacidad de variar o movilizar con cierta facilidad el foco de atencin de acuerdo a la variacin y a la mayor intensidad de los estmulos y concentrarla por un tiempo determinado en el estmulo ms intenso y de manera ordenada y eficaz atender los diversos estmulos que entran en contacto con nosotros y despiertan nuestro inters. Cuando es insuficiente o limitada la flexibilidad de la atencin se produce un estrechamiento del campo de la atencin y por el contrario cuando se moviliza con mucha facilidad se produce una inestabilidad y distraibilidad atentiva. Generalmente las alteraciones de la atencin se producen por diferentes variaciones o dficits en las cualidades anteriormente citadas y entre las principales y ms frecuentes tenemos: En el retardo mental presenta un dficit general en todas las cualidades de la atencin, en la hiperactividad existe en cambio un aumento patolgico en la flexibilidad de la atencin y una disminucin de la tenacidad y capacidad de concentracin, igual sucede en las manas, en la depresiones existe en cambio una disminucin en la flexibilidad de la atencin, en los cuadros cerebrales orgnicos existe una tendencia a la presencia de fatiga fcil de la tenacidad y concentracin de la atencin y en los estados paranoides existe una restriccin del campo de la atencin ya que est especficamente orientada al objeto de sus ideas delirantes. LA CONCIENCIA. CONCEPTO.- Es la capacidad de conocimiento que tenemos acerca de los fenmenos que se suceden en nuestro interior como fuera de l. En la informacin que recibe nuestra mente o nuestro psiquismo de una serie de hechos o circunstancias objetivas y subjetivas que acontece en el mundo real y que son captadas por nuestros receptores perifricos u orgnicos sensoriales y por nuestros receptores propioceptivos que captan los hechos que ocurren dentro de nuestro organismo. De esta manera se reconocen tres factores de la conciencia: a. El conocimiento de los fenmenos o circunstancias externas que est dado por el grado de conciencia de vigilia o de sueo, de esta manera se puede tener conciencia o no de la realidad. b. El conocimiento de los fenmenos interiores tanto orgnicos y sobre todo psquicos que se dan en nuestra existencia, de estas circunstancias se puede ser consciente o inconsciente en grado variable. c. El conocimiento de nuestro propio yo, o sea la imagen que construmos y que creemos que construyen los dems de nuestra identidad o de nuestra personalidad, conocido por los americanos como "Insight". NIVELES DE LA CONCIENCIA. Es el mtodo de la introspeccin el que ha permitido el mejor estudio de la conciencia, gracias a l se ha determinado la existencia de varios niveles y tonos de la conciencia, cada uno de estos niveles tiene su correspondiente equivalente en la conducta y en el EEG (Delay y Pichot) y estos son los siguientes: Nivel I: corresponde a las "emociones fuertes", el comportamiento es poco eficaz y mal controlado, el EEG se caracteriza por tener un trazo desincronizado, de amplitud media a baja con mezcla de frecuencias rpidas. Nivel II: se conoce como de "vigilancia atenta", el comportamiento es eficaz, las reacciones son rpidas y ptimas en su adaptacin, el EEG tiene un trazado parcialmente sincronizado, mayor presencia de ondas rpidas de amplitud baja. Nivel III: de vigilancia relajada, corresponde a un excelente comportamiento; es el nivel en el cual se presenta por una parte la actividad automtica y por otra algunas formas de pensamiento creador, el EEG se caracteriza por sincronizado de ritmo alfa ptimo. Nivel IV: de adormecimiento, la calidad del comportamiento es por lo general mala, existe falta de coordinacin, no se orienta en el tiempo, la actividad es espordica y el EEG se caracteriza por la disminucin de las ondas alfa y aparicin ocasional de ondas lentas de baja amplitud. Nivel V: sueo ligero. Nivel VI: o de sueo profundo. Nivel VII: o de coma, no pueden ser diferenciados entre s desde el punto de vista de que no pueden establecer contacto con el mundo exterior y sus correlatos electroencefalogrficos son los siguientes: nivel V desaparicin de las ondas alfa, trazado de bajo voltaje, relativamente rpido; Nivel VI, ondas lentas delta de gran amplitud, Nivel VII, ondas lentas y regulares que tienden hacia el trazo isoelctrico. ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA. Estrechamiento anormal.- Se refiere a la disminucin del campo de la conciencia y de la calidad del conocimiento de tal forma que no slo capta menos sino que lo poco que capta lo hace superficialmente

y hasta de manera distorsionada. Este estado se encuentra en el estado hipntico en los episodios histricos y en choque emocionales. Entorpecimiento de la conciencia.- Es una alteracin en la cantidad de percepcin de la realidad, es una prdida gradual de lucidez, de vigilia que puede ir desde el sopor hasta el coma profundo, los estados crepusculares son los estados ms caractersticos de entorpecimiento de la conciencia, en estos estados, las personas afectadas, a pesar de aparentar lucidez su conducta es automtica, sin conciencia plena de su actuacin, estos estados pueden durar segundos (ausencias) hasta das (automatismos psicomotores en epilpticos afectados en el lbulo temporal). Anublamiento de la conciencia.- As como el entorpecimiento es un dficit de percepcin de la realidad, el anublamiento es una alteracin en contenido de la percepcin de la realidad, es una perturbacin productiva o sea que no es que se deja de conocer la realidad, sino que se la empieza a conocer distorsionada, deformada, por esta razn se lo conoce tambin con el nombre de disolucin de la conciencia y se presenta en los estados psicticos y sobre todo en menor intensidad en los estados onricos. Este trastorno tambin es conocido como obnubilamiento de la conciencia. El Delirium.- Que a pesar de ser la conciencia la esfera psquica que ms esta tomada es ms bien un complejo sindmico, que implica la presencia de trastornos en otras esferas como en las sensopercepciones, en el pensamiento, en la atencin, en la orientacin y correponde a la presencia de alteraciones sistmicas como infecciones agudas con altas fiebres, intoxicaciones, traumatismos cerebrales agudos, etc. TRASTORNOS DE LA ORIENTACION Primero es necesario conocer que existen dos tipos de orientacin: Orientacin autopsquica y alopsquica. Orientacin Autopsquica.- se refiere al conocimiento adecuado de su identidad personal, conocer por ejemplo; cul es su nombre su edad, su direccin, su ocupacin, profesin, cmo esta compuesta su familia, etc. Esta esfera se altera cuando existe una alteracin importante del estado conciencial, como en traumatismos cerebrales agudos y tambin cuando existe una alteracin importante de la memoria como en las demencias seniles o cuando existe un estado psictico como en el autismo. Orientacin alopsquica.- Es el conocimiento adecuado de su ubicacin en el espacio, en el tiempo y en el lugar, conocer de dnde viene, en dnde se encuentra, cul es la fecha actual, su fecha de nacimiento, tener una idea adecuada del espacio, etc. Su alteracin se produce en estados patolgicos similares a los descritos anteriormente. ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO En el pensamiento intervienen las ideas , el juicio, la imaginacin, y el razonamiento. Asociacin de ideas es el mecanismo que interrelaciona, que enlaza, que encadena, las representaciones mentales, se podra decir que es el primer paso a la elaboracin del pensamiento. Esta asociacin de ideas pueden ser interrelacionadas en base a primero: hechos, o estmulos registrados alrededor de un mismo momento, osea por continuidad temporal. Segundo: asociados por continuidad espacial o sea hechos o estmulos captados en un mismo lugar. Tercero: asociados por semejanza, relacionada a caracteres externos o internos de forma, tamao, color, o de sensaciones emocionales similares. Cuarto: asociados por contraste, es decir cuando un hecho o un estmulo o un fenmeno es total opuesto a lo otro por ejemplo contraste entre lo bello y lo feo, entre lo triste y alegre. Alteraciones en el ritmo de las ideas. Taquipsiquia.- se refiere a un aumento, o aceleracin de la asociacin de ideas, estas ideas se hacen ms fugaces, se presenta sobre todo en estados manicales. Bradipsiquia.- es un enlentecimiento de el curso de las ideas, se presenta en los sndromes depresivos. Incoherencia en la asociacin de ideas.- Es decir presentacin de diferentes ideas que estn relacionadas en el tiempo pero no en su contenido, puede presentarse cuando existe un dficit de la tensin, de la concentracin, o de la conciencia. EL JUICIO Es la actividad psquica mediante la cual se establece una comparacin, una evaluacin, una identificacin o mejor dicho una censura analtica y un filtro de ideas, es la etapa "crtica" de la elaboracin del pensamiento. El juicio puede estar disminuido en estados de desinhibicin que se presenta por ejemplo en los estados maniacales, eufricos y psicticos, aunque tambin en procesos demenciales. Pero tambin puede estar aumentado en los estados de inhibicin que se pueden presentar en sndromes depresivos donde la censura influida por el gran sentimiento de culpa puede inhibir totalmente a la persona. Pensamiento mgico.- no siempre es un estado psicopatolgico, quizs todos de alguna manera lo tenemos siempre presente, pero es ms evidenciable en ciertas culturas que guardan costumbres ancestrales y tienen relacin con el mundo mgico, con aquellas fuerzas que provienen de la naturaleza, de los dioses, que escapan a la ciencia, pero que tienen un contenido muy importante en las vivencias de la humanidad. Trastornos cuantitativos del pensamiento. 1. Abolicin del pensamiento.- se presenta solamente en estados de prdida total de la conciencia, es decir en estado de coma profundo.

2. Retardo del pensamiento.- se refiere a una disminucin del ritmo psquico, que se observa en los sndromes depresivos, en los estados demenciales, en el retardo mental y en trastornos orgnicos cerebrales. 3. Aceleracin del pensamiento.- es decir, un aumento del curso del pensamiento y/o del psiquismo como sucede en los estados maniacales. Bloqueo del pensamiento.- Es la brusca interrupcin del pensamiento, en ocasiones es provocado por un flujo extraordinario de ideas que se arremolinan sin poder concentrarse en ninguna como en la mana y en otras ocasiones surge de un complejo sintomtico como en el "robo del pensamiento", que siente que lo extraen, no le dejan pensar o como que influyen en su pensamiento, propio de los procesos paranoides. Disgregacin.- Es la falta de coneccin entre las ideas de un pensamiento dado que en el fondo todo su pensamiento puede tener un sentido. Incoherencia.- Es un trastorno ms intenso que el anterior en el cual existe un trastorno en el curso y en el orden y hasta en el sentido de un pensamiento dado, sin que exista relacin entre sus ideas. Asindetismo.- Es una aparente incoherencia con la diferencia de que s existe una relacin entre las diferentes palabras o ideas de un pensamiento, pero esta relacin es simblica en el lenguaje tpido del pensamiento esquizofrnico. Los trastornos en el contenido del pensamiento se les puede considerar como trastornos cualitativos del pensamiento y entre ellos debemos considerar: al pensamiento delirante, al pensamiento obsesivo, al pensamiento obsesivo-compulsivo. PENSAMIENTO DELIRANTE.- Es el trastorno ms intenso e interesante dentro de la psicopatologa del contenido del pensamiento es una caracterstica de los cuadros psicticos, se debe siempre a un proceso patolgico intenso, sea orgnico o psicgeno que produce ideas errneas, falsas, desconectadas de la realidad, irreductibles, o sea que no varan a pesar de que se le contrarreste con argumentacin lgica, sin conciencia de enfermedad, que incluso condiciona su conducta (morbosa, irreal, irreductible). Para su mejor estudio podemos dividir al pensamiento delirante en dos tipos segn su estructura y segn su contenido. Segn su estructura se subdivide en pensamiento delirante simple y complejo y segn su contenido se subdivide en pensamiento delirante: megalomanaco, de dao y perjuicio, pensamiento delirante de contenido mgico, religioso, mstico, de persecucin, etc. El simple o mal sistematizado es el delirio polimorfo, sin estructura ni orden, cambian de tema del delirio con facilidad el mismo que es inverosmil, no es respaldado con argumentacin lgica y es inconsistente, como vago. Se presenta con mayor frecuencia en los cuadros delirantes de origen orgnico cerebral y son ms tpicos cuando el proceso de deterioro a progresado ms. El complejo o sistematizado.- Se caracteriza porque es estructurado, es organizado, es verosmil con una sola temtica y respaldado por una argumentacin, el ms tpico es el pensamiento delirante de las paranoias. De acuerdo al tiempo de evolucin de la concepcin delirante se lo puede clasificar en delirio agudo, crnico, episdico. Tambin hay que tomar en cuenta en este captulo ciertas ideas de contenido patolgico que sin ser delirantes tienen un contenido errneo como las ideas sobrevaloradas, de minusvala, las mismas que son elaboradas por un influencia intensa de ciertos estaso afectivos, que le inducen a desproporcionar la realidad (deformacin catactmica de la realidad), se observa en las sicosis afectivas y en los estados pasionales. La idea o el pensamiento obsesivo son ideas errneas, de origen patolgico, pero reconocida como tal por el paciente, pero que no puede controlarlo y rige tirnicamente su lgica y su nimo. Muchos autores suponen que el trastorno bsico es del humor (distimi ansioso angustioso) y es en ese fondo distmico en el que aparecen las ideas obsesivas. El pensamiento obsesivo compulsivo es ms bien un pensamiento obsesivo ms un comportamiento compulsivo. Compulsin.- es toda conducta o actitud que est en franca oposicin a su censura moral y que responde casi instintivamente sus deseos o pulsiones, es hacer algo que cree que no debe hacerlo y que no quisiera hacerlo, pero que no puede evitar dejar de hacerlo, caracterstica principal a las neurosis obsesivo compulsivas. LA MEMORIA La memoria cumple con tres importantes funciones : la de retencin, de conservacin y de evocacin de los recuerdos, conocimientos, experiencias y apredizajes, es a travs de la presencia de proteinas , neurotransmisores y en especial del acido ribonucleico que se fijan tales recuerdos, y la zona principal que interviene en la funcin mnsica es la circunvalacin, los tubrculos mamilares . Todo conocimiento es gravado con la ayuda de las substancias bioqumicas, pero tambin producto de nuevas interconecciones neuronales La memoria tiene dos cualidades: Fijacin y evocacin La fijacin es la actividad por la cual se retienen conocimiento y/o experiencias, y evocacin es la capacidad de recuperar tales conocimientos. Podemos adems aadir que tales conocimientos o experiencias pueden ser inmediatas y remotas, las inmediatas se denominan antergradas y las remotas retrgradas.

Trastornos: Cualitativos y Cuantitativos Cuantitativos: hipermnesias, hipomnesias y amnesias anterogradas y retrgradas (fijacin y evocacin Cualitativos: ecmnesias, criptomnesia, fenmeno de la ya visto o jams vivido, las agnosias, etc. LA AFECTIVIDAD.Ms que una esfera es una cualidad del ser humano, hasta hace poco se crea que era exclusiva del S.H., pero actualmente se reconoce que tambin esta presente en otros animales, por supuesto que mientras ms evolucionado sea el ser viviente, sta cualidad se presenta de una manera ms compleja y ms importante. Pertenece ms a la vida instintiva del ser humano, es el colorido de la vida mental a la vez que es el principal motor de la conducta humana, impregnada de ciertas cualidades, de ciertas caractersticas en la personalidad de todo individuo, que motiva estimula, gratifica a todas las funciones mentales, valora los estmulos internos y externos los primeros por medio de vivencias intrapsquicas (mundo vivencial) y los segundos por medio de vivencias extrapsquicas (mundo fenomnico). Estos estmulos internos o externos motivan ciertas actitudes y sentimientos que pueden ir desde pequeos cambios anmicos hasta cambios orgnicos o psicosomticos. Estos cambios afectivos pueden ser placenteros o displacenteros y estn integrados en diferentes estados como son: los sentimientos, los afectos propiamente dichos, las emociones y las pasiones. La emocin consiste en un cambio ms o menos sbito que se produce en el humor con una gran repercusin psquica y fsica. El humor es en cambio el estado de nimo habitual de una persona. El afecto es la inclinacin natural que mediante el aporte emocional conduce al humor hacia un polo placentero o displacentero. El sentimiento es en cambio un estado afectivo elaborado en la conciencia mediante el aporte del juicio y razonamiento que le confieren los caracteres de estabilidad, subjetividad y especificidad individual, cuyo grado de pureza depende de la capacidad comprensiva de cada intelecto y la tonalidad depende de las inclinaciones naturales de la personalidad, as encontramos sentimientos altruistas, egostas e impersonales. La Pasin.- es un estado afectivo intelectualizado de gran persistencia, que en ocasiones puede hacerse permanente, tiene gran impregnacin sentimental condicionando la vida, la conducta y las actitudes de la persona que la padece. La localizacin de los centro s afectivos del cerebro se encuentran en la regin hipotalmica y en el sistema lmbico, ltimamente se ha descubierto qu el equilibrio bioqumico cerebral tiene mucho que ver en el equilibrio afectivo y los cambios del humor sin descartar la importancia del mundo fenomnico y vivencial, de esta forma se explican los trastornos afectivos endgenos y la mejora con tratamientos farmacolgicos. PSICOPATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD Alteraciones cuantitativas: Atimia o prdida de los afectos, indiferencia afectiva, Hipotimia, disminucin en la intensidad o profundidad de los afectos o superficialidad afectiva, es una disminucin en la capacidad de respuesta afectiva a los estmulos. Hipertimia es un aumento de intensidad o de respuesta a los estmulos afectivos y puede ser placentera o displacentera aunque esta apreciacin siendo muy subjetiva es muy relativa. Entre las consideradas placenteras tenemos: la mana, la hipomana, la euforia y la moria. La euforia.- es un grado de exaltacin afectiva con causa justificable (alegra con motivo) se manifiesta por una gran locuacidad optimismo, sensacin intensa de satisfaccin, irradia felicidad y alegra, pueden presentarse en casos normales. Moria.- es la alegra sin contenido afectivo, es un estado de alegra inmotivada, conocida tambin como risa insulsa, conducta pueril, se presenta en el Retardo Mental. Mana.- Es el grado ms intenso de exaltacin afectiva en la que aparte de la alegra se pasa al furor, explosividad, exitacin psicomotriz y llega a desproporcionar la realidad. La Hipomana es un grado intermedio entre la euforia y la mana es tal vez el lmite que separa lo normal de lo patolgico, en este estado tambin existe una exaltacin afectiva, un cierto grado de desihinbicin, un optimismo exagerado, sobrevaloracin locuacidad y gran capacidad de persuacin, se puede semejar al grado moderado de alcoholismo en el cual la persona que a consumido cierta moderada cantidad de alcohol se encuentra alegre, expansiva comunicativa confiada, pierde su timidez y es capaz de emprender grandes conquistas, conocido popularmente como el estar "pique" Trastornos Cualitativos: La habilidad afectiva es una falta de tono y de equilibrio afectivo, es la tendencia fcil al llanto o la risa. Ambivalencia Afectiva.- Es sentir a la vez dos afectos opuestos como amor y odio. Incongruencia afectiva.- Es una actitud totalmente opuesta a determinado sentimiento: es golpear a un ser amado o expresar aprecio a una persona que se le rechaza, o rer cuando se est triste o llorar de alegra.

Catatimia es la participacin del pensamiento o del juicio motivador por un afecto intenso, suponer que su hijo es el mejor del mundo o que su novia es la ms bella del mundo, o creer que su equipo es el peor del mundo, etc. Neotimias son sentimientos extraos o nuevos, incomprensibles se encuentran en la esquizofrenia. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS En este grupo se presentan los trastornos afectivos ms importantes y que se presentan con mayor frecuencia; la depresin y la angustia. La Depresin es un estado en el cual predomina la tristeza o melancola, el pesimismo, la inseguridad con una disminucin en los intereses y en la actividad motora e intelectual. Por si sola la depresin constituye un verdadero sndrome. La Angustia es una sensacin de desesperanza ante la espera aprensiva de un acontecimiento. La angustia en cierto grado moderado, quiz es un sentimiento que todos los experimentamos el proponernos cualquier actividad y que incluso es el motivador de nuestro esfuerzo y sacrificio, as evitamos el probable mal resultado de cualquier accin, sin embargo los estados de angustia intensos, incontrolables o descompensados tambin son motivadores de conflictos graves e incluso desencadenadores de enfermedades, y capaces de bloquear completamente la iniciativa. EL LENGUAJE Y SUS ALTERACIONES Concepto.- Es la expresin y representacin del pensamiento a travs de engramas, signos, smbolos o palabras, que sean perceptibles y a travs de los cuales se emitan mensajes. El ser humano dispone de numerosos lenguajes algunos le son comunes a los animales como el lenguaje expresivo no verbal, otros poseen propiedades exclusivas como el lenguaje verbal que utiliza fonemas y que se agrupa en slabas, palabras, frases con un significado simblico. Patologa.- En la produccin normal del lenguaje existen diferentes fases y las alteraciones pueden presentarse en esas diferentes fases y esas son las siguientes: 1. Audicin: se conocen dos trastornos; la disminucin de la agudeza auditiva y la prdida completa de capacidad auditiva identificadas respectivamente con los trminos de hipoacusia y agnosia auditiva la misma que da a lugar la agnosia auditiva verbal o conocimiento popularmente como sordo mudez. 2. Percepcin verbal.- la alteracin se le conoce como sordera verbal (escucha ruidos y no palabras) 3. Pensamiento: los vocablos son escuchados, asociados y comparados con ideas adquiridas anteriormente, su trastorno se le conoce como dislogias: que es la dificultad en la expresin de ideas, la logorrea por ejemplo: 4. Lenguaje interior.- es el proceso por medio del cual se elabora la respuesta. 5. Diccin y elocucin.- El lenguaje interior debe ser dispuesto conforme a reglas gramaticales, su trastorno se conoce con el nombre de disfraseas. 6. Coordinacin de sonidos y articulacin de slabas dificultad en la pronunciacin de consonantes linguales y labiales, conocida como disartra se presenta en la Parlisis general progresiva, alcoholismo, retardo mental y se debe a defectos de articulacin originados en el neuroeje. 7. Fonacin y articulacin.- es la adecuada utilizacin de rganos aparatos musculares, etc. su alteracin es la dislalia, que es la pronunciacin defectuosa sobre todo de la "l" , "r" y la "s" y que se debe al malformaciones de diferentes partes del aparato fonador (boca, lengua, laringe, cuerdas vocales, traquea y pulmones). La Alalia.- es la prdida completa de comunicacin, se presenta nicamente por causas sicticas y es mejor conocida como mutismo. La dislalia.- Es una alteracin con interrupciones o bloqueos intermitentes en la emisin de la palabra (tartamudez) casi siempre de causa psicgena y generada principalmente por una angustia originada en un tremendo sentimiento de inseguridad. La Verbigeracin.- es la repeticin de palabras o frases, tambin de causa psictica. La paraloga.- como el neologismo consiste en la creacin de nuevas palabras. Las afasias.- existen de dos tipos la sensitiva o de Wernike y la motora o de Broca. Afasia de Wernike.- Es la incapacidad de elaborar mentalmente un lenguaje, por un olvido del vocabulario, de causa orgnica. Afasia de Broca.- A pesar de que entienda y elabore mentalmente el lenguaje, no puede pronunciarlo por imposibilidad en la articulacin de palabras. Trastornos del Lenguaje escrito.- disgrafias, agrafias, alexias. Disgrafia; irregularidades en los trazos de la escritura, Agrafia: incapacidad de escribir, alexia: incapacidad de leer. Dislexia.- Dificultad en la lecto-escritura de causa desconocida, de rara presentacin 1 / 100.000 sin presencia de dficit mental, ni retraso en su desarrollo psicomotor. Aunque en los ltimos 5 aos en Israel se ha descubierto que se debe a un trastorno visual, defecto por el cual se tiene la tendencia a invertir ciertas pequeas imgenes como las letras. Disleria.- dificultad en la lecto-escritura por lesin cerebral (puede aadirse a un dficit mental y retraso en su desarrollo psicomotor. Los dislxicos y dislricos leves con un adecuado tratamiento pedaggico, pueden nivelarse con los alumnos normales. Trastornos en la mmica: hipermimia, hipomimia y amimia.

LAS NECESIDADES Y SUS TRASTORNOS Concepto.- conocida tambin con los trminos de tendencia, impulso o pulsacin y se refiere a aquellas manifestaciones naturales de sensibilidad interna que despierta una tendencia a realizar un acto para satisfacer cierto deseo. Existen dos grupos de necesidades: las primarias o bsicas y las secundarias o mejor conocidas como superiores. Las necesidades primarias o bsicas se refiere a todas aquellas que son indispensables para la subsistencia como: el hambre, la sed, la necesidad de oxigeno, la autoconservacin. Las superiores.- son en cambio aquellas que tienen que ver con el proceso de dominizacin (cualidades que hacen diferentes al ser humano de los animales) como necesidad de amor, de seguridad, de realizacin. PATOLOGIA Suicidio.- consiste en una alteracin en el instinto de autoconservacin, es atentar contra su propia vida, generalmente y en algunos casos por procesos emocionales, depresivos sobre todo y en algunos casos procesos psicticos, es la negacin intencionada a dejar de existir. Existen variantes en las alteraciones del instinto de conservacin y una de las ms principales son: las automutilaciones, que es el mutilar parte de su cuerpo como la castracin frecuente en los esquizofrnicos, o la autoagresin de las histricas. En los sndromes depresivos existe tambin un trastorno de las necesidades ya que se caracteriza por una disminucin de la energa vital, trastornos del sueno, del apetito, tendencia al suicidio, pobre concepto de su yo, autoacusaciones y reproches, etc.. En la Agitacin existe en cambio una excitabilidad de las necesidades; puede ser informe (actividad constante, desenfrenada incansable), no necesita dormir, resiste la fatiga. TRASTORNOS DEL APETITO Y DEL HAMBRE: Hambre es la necesidad de recibir alimentos y apetito es la preferencia o seleccin cualitativa de alimentos. Los principales trastornos del hambre son: la anorexia y la bulimia. Anorexia.- es la prdida total o parcial del deseo de comer, su grado extremo se conoce como sitiofobia, se presenta en cuadros sicticos. Bulimia es el aumento desordenado insaciable del deseo de comer, su grado extremo se le conoce como sitiomana. Los trastornos del apetito son la pica, coprofagia, malacia y la rumiacin. Pica es el trastorno en el que se come sustancias que en s no constituyen alimentos, como tierras, ceniza, madera, pelos (tricofagia) uas (onicofagia)/ Coprofagia ingestin de heces. Malacia o antojos es el deseo intenso a comer cualquier sustancia alimenticia, muy conocido en las mujeres embarazadas. Rumiacin.- se presenta en cuadros sicticos con un grave deterioro en el cual el paciente regurgita sus alimentos y los vuelve a masticar e ingerir. TRASTORNOS DEL SUEO Agripnia es la falta total del sueo se presenta en los cuadros sicticos maniacales, insomnio es una disminucin del sueo hipersomnio es un aumento en el deseo de dormir, conocido tambin como letargia, se presenta en las encefalitis. El sonambulismo o somniloga es el tener determinada actitud o conducta a pesar de encontrarse dormido, se presenta en las personalidades histricas o en epilepsias y sndromes orgnico cerebrales. La narcolepsia, cataplexia, tambin se presenta en las lesiones cerebrales. Terror nocturno.- frecuente en los nios se presenta por una gran carga de angustia no liberada en la vigilia. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD. Podra dividirse en dos tipos: alteraciones cuantitativas y cualitativas. Entre las cuantitativas se considera a la frigidez, que es la disminucin del deseo sexual y la imposibilidad de encontrar satisfaccin una relacin sexual adecuada. Lo contrario, osea el aumento del deseo sexual y de la capacidad para mantener relaciones sexuales se conoce con el nombre de ninfomana en la mujer y satiriasis en el varn. Entre las alteraciones cuantitativas se consideran todas aquellas que anteriormente se les conocan como perversiones y que se manifiestan en personas con alteraciones serias de su personalidad de origen psicoptico o encefaloptico y estas son las siguientes. Todas estas alteraciones se refieren a una serie de actitudes no sexuales, (o sea que no intervienen los rganos sexuales del uno y del otro sexo) a travs de las cuales se busca satisfaccin sexual sin que sea indispensable la presencia de orgasmo. Exhibicionismo.- bsqueda de satisfaccin sexual exponiendo los rganos sexuales. Voyerismo.- Bsqueda de satisfaccin sexual mediante la observacin a escondidas de rganos sexuales o de relaciones sexuales. Fetichismo.- Bsqueda de satisfaccin sexual a travs de prendas ntimas del sexo contrario.

Pedofilia o Paidofilia.- mantener relaciones sexuales con nios o nias. Gerontofilia.- relaciones sexuales con ancianos o ancianas. Sadismo.- obtener satisfaccin sexual a travs del dolor de la pareja. Masoquismo.- bsqueda de satisfaccin sexual a travs del dolor. Necrofilia.- relaciones sexuales con muertos o con objetos sin vida. Bestialismo o Zoofilia.- relaciones sexuales con animales. Sodoma.- relaciones sexuales por el recto. Incesto.- relaciones sexuales entre padres e hijos. TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD MOTORA. La actividad motora conocida tambin como conducta o comportamiento est constituida por una serie muy diversa de actos, actitudes o movimientos en las que intervienen el sistema osteomuscular y la voluntad y que le sirve para cumplir con fines biolgicos (satisfacer necesidades vitales o defenderse de peligros). La voluntad es un factor importante en la conducta ya que a travs de ella se impiden o se realizan determinadas conductas, en la voluntad existen cuatro etapas: deseo, deliberacin, decisin y ejecucin, las tres primeras transcurren integramente en la conciencia se les llama por eso voluntad implcita y la ltima es externa y se le llama accin. En todo acto voluntario hay una comprensin interna que se le denomina conciencia de voluntad. De esta manera se distingue en su patologa trastornos de la conacin y trastornos de la accin (psicopatologa de la voluntad) TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD. Trastornos de la conacin: cuantitativos, cualitativos. Cuantitativos: abulia, hipobulia, hiperbulia. Abulia.- prdida o desaparicin del impulso velitico, presente en las depresiones profundas, catatonas. Hipobulia.- Disminucin de las motivaciones, razn por la cual disminuye los deseos y las decisiones. Hiperbulia.- Aumento de la actividad, como resultado de un aumento en las motivaciones y deseos. Las alteraciones cualitativas de la conacin son: La impulsividad y compulsividad. La impulsividad es el cumplimiento de un deseo imperioso a menudo irresistible que surge bruscamente y que empuja a la ejecucin de actos sin que intervenga el analisis y la censura conciencial, por lo tanto deja relucir la tendencia instintivo afectiva y disminuye la determinacin conciencial. LA COMPULSIVIDAD.- Definida en un captulo anterior, pero es un trastorno que pertenece a este captulo y se refiere a la pugna entre dos tendencias de signo opuesto e idntica intensidad que luchan por su realizacin, en el fondo es una lucha entre el impulso y la conciencia y que genera intensa angustia. En los trastornos de la ejecucin tenemos la apraxia, ecopraxia, amaneramiento, esterioripia, negativismo, extravagancia, interceptacin cintica, flexibilidad crea, influenciabilidad, exitacin motriz. De las cuales revisaremos los conceptos de las ms importantes: La apraxia y ecopraxia.- es la prdida de actividad motriz o la imitacin de la actividad motriz. La esteriotipia es la repeticin insistente de una actitud, gesto o conducta sin un fin o motivacin pragmtica. La interceptacin cintica, es la interrupcin brusca de un movimiento quedndose en tal actitud incompleta, como si se cortara en ese momento una cinta de pelcula. La flexibilidad crea, es la maleabilidad de los miembros y del cuerpo de tal forma que se le puede colocar en cualquier posicin como si fuera un mueco de cera, estos dos trastornos se presenta sobre todo en la esquizofrenia catatnica. SINDROMOLOGIA: Esta clasificacin sindromolgica tiene un solo fin y es el de dar a conocer al estudiante de Psicologa educativa, los grandes grupos de enfermedades mentales, ciertos sndromes y enfermedades especficas relacionadas con la educacin y el aprendizaje, dejando un poco de lado principios clnicos. Los dos grandes grupos de enfermedades mentales estn constituidos por las Psicosis y las Neurosis, son los grupos principales de enfermedades mentales propiamente dichas a pesar de que no son los nicos, se debe mencionar tambin las psicopatas o desrdenes de personalidad y los sndromes demenciales y amenciales, o aquellos trastornos psiquitricos provocados por causa orgnica cerebral conocidos como sndromes orgnico cerebral de tanta incidencia en nuestro medio. PSICOSIS: A este grupo pertenecen todas las entidades nosolgicas cuya alteracin mental se caracteriza sobre todo por una prdida del contacto con la realidad que se evidencia por sntomas tales como pensamiento delirante o trastornos sensoperceptivos como alucinaciones, trastornos en la orientacin auto y alopsquica, ausencia de conciencia de enfermedad, incogruencia afectiva, etc. conocidos como sintomatologa productiva. Este grande e importante grupo sindromolgico est constituido por enfermedades muy conocidas e interesantes como la Esquizofrenia, Psicosis maniaco-depresiva o las paranoias como las ms importantes psicosis de origen endgeno (sin causa orgnica cerebral) y entre las de origen exgeno (dao cerebral) todos los sndromes alucinatorios o delirantes. NEUROSIS

Tambin un grupo importante por la cantidad de personas que lo padecen y por lo complicado de su dinamia psicopatolgica y que se caracteriza por no presentar ningn sntoma productivo, o sea ningn sntoma que evidencia una desconexin con la realidad slo evidencian un malestar o una insatisfaccin profunda y casi siempre inconsciente con su realidad manifestados a travs de una serie muy diversa de signos y sntomas tales como angustia, tristeza, obsesiones, compulsiones, ilusiones, insomnios, desrdenes del apetito, sueo, del sexo (frigidez, impotencia), etc. El origen de las neurosis no es diverso como en las psicosis, sino que es nicamente psicgeno con influencia social por supuesto, pero nunca con dao cerebral. LA ESQUIZOFRENIA Y LOS TRASTORNOS ESQUIZOFRENICOS Prof. Joseph Peuskens. INTRODUCCION.- Para mucho de los psiquiatras del mundo , la esquizofrenia es un tema controvertido y fascinante de la psiquiatra, lleno de mitos, malos entendidos, donde los principales controversias se producen alrededor de las nociones de psicosis, esquizofrenia y otros trastornos psiquitricos como personalidades mltiples o psicopatas. Por psicosis entendemos a un trastorno mental grave en el curso del cual el funcionamiento psquico esta perturbado manifestndose a travs de trastornos del pensamiento, de las sensopercepciones, el control de los impulsos y el funcionamiento social el trastorno es generalmente de tal naturaleza que su comportamiento y pensamiento , extraos, imprevisibles e incomprensibles a su entorno. En la fase aguda de la enfermedad existe una desorientacin, una inadaptacin e incoherencia a su entorno, el pensamiento delirante es crnico y sistematizado , el paciente mantiene convicciones delirantes y extraas, con ideas de persecucin, de tener que cumplir con una misin, salvar el mundo etc., sin que necesariamente el comportamiento social sea necesariamente bizarro o singular, por lo tanto la persona no actuar nicamente en funcin de sus ideas delirantes La persona psictica no est consciente de su trastorno, ni del carcter patolgico de su comportamiento, de sus ideas delirantes y de sus percepciones alucinatorias, as que l no buscar de ninguna manera algn tratamiento mdico, ni ningn tratamiento psicoteraputico. El trmino Esquizofrenia hace referencia a un trastorno de larga evolucin, que aparece en el sujeto joven, puede ser en la adolescencia, o al inicio de la edad adulta , atacada por accesos psicticos , accesos caracterizados por sntomas ms o menos tpicos , mencionados anteriormente, a esta fase psictica le sigue una degradacin del funcionamiento psquico y el riesgo de recadas. DIAGNOSTICO.Kraepelin, en 1890 es el primero en describirla, utilizando el trmino de demencia precoz , la nocin de demencia hace referencia al hecho de que a esta afeccin le acompaa una basta perturbacin y de un fraccionamiento de su psiquismo que se manifiesta entre otros sntomas por pensamiento delirante ( convicciones erradas e indiscutibles), alucinaciones ( escuchar voces, tener visiones irreales), trastornos del comportamiento, que persisten de manera crnica a un grado ms o menos severo y que como en el caso de la demencia se produce una prdida definitiva de ciertas cualidades psquicas , con un psimo pronstico final. Sin embargo Kraepelin constata que un 12 % de pacientes se reestablecen totalmente, el le denomina precoce, puesto que esta afeccin aparece por primera vez en una edad precoce, asi Kraepelin basa su diagnstico de esta afeccin en base a unos sntomas y a su evolucin. En 1910, Bleuler, intenta entender estos trastornos de acuerdo al origen del funcionamiento psquico, el espera descubrir el trastorno fundamentel que permita explicar los diversos sntomas de la demencia precoz, desde entonces un hilo conductor conduce las investigaciones hacia pensamiento coherente y una comunicacin correcta como que se ha perdido. El es el primero que utiliza el trmino esquizofrenia para traducir esta perturbacin en la cual se encuentra una fragmentacin del pesamiento , perdida de coherencia , y esta debilidad en la asociacin que l califica de tpica de la esquizofrenia y que se encuentra como la base de otros sntomas fundamentales como el autismo ( la tendencia a retirarse del mundo exterior de vivir con sus propios fantasmas , de pensar de una manera no lgica) , la ambivalencia ( percepcin de pulsiones, deseos y de ideas contradictorias) , los otros sntomas serian atpicos e intiles para el dg. De esquizofrenia. Los trastornos graves en el funcionamiento psicosocial, en los jvenes los trastornos del humor, afecciones sin delirio, sin alucinaciones, ni episodios psicticos, pero caracterizados por comportamiento extrao y aislamiento social, han sido diagnosticados como estados de la esquizofrenia. Tanto bleuler como Kraepelin han supuesto la existencia de un trastorno orgnico subyacente en el cerebro, pero no hubo una investigacin cientfica que ponga en evidencia tales factores etiolgicos . Esta falta de claridad en los lmites y el contenido de la Esquizofrenia han debilitado cualquier teora. Finalmente el Dg de esquizofrenia ha conservado una significacin local, y ciertos investigadores preconizan incluso abandonar el trmino de esquizofrenia, debido ha que ha perdido todo su contenido. Estos ltimos aos se han esforzado sin embargo en conseguir un consenso alrededor del concepto de esquizofrenia no a partir de aspectos etiolgicos , sino ms bien en base a los sntomas complementados a elementos ligados a su evolucin . Estudios internacionales conducidos entre otros por la OMS, han revelado en efecto que en todas las culturas se encuentran pacientes que presentan estos sntomas y una evolucin que podra ser diagnosticada como la esquizoferenia (javelesky 19959) En esta investigacin han puesto el acento sobre todo en la sintom,atyologa como en el criterio

diagnstico y tambin apoyados sobre los sntomas llamados de primer orden o los sntomas primarios de Schneider . Schneider un psiquiatra alemn haba propuesto emplear a los sntomas como clave del diagnstico, puestos que son ms fciles de identificar y que demuestran la ruptura del psiquismo de los pacientes, sin embargo no los consideran como obligatorios ni especficos de la Esqzf. Los sntomas de primer orden comportan alucinaciones auditivas 8Escuchar voces que comentan, discuten o hablan de sus propios pensamientos o de sus experiencias , de influencia en su yo) el paciente tiene ideas o la sensacin de que le han sustrado el pensamiento , o que le imponen sus ideas , el se siente guiado por otras personas o seres , los actos o los impulsos y las sensaciones le son impuestas o implatndas por instancias o poderes exteriores a l ( Shnaider 1959, WHO,1973 La Oms ha propuesto criterios para el Dg de la Eqzf. En el CID 10 ( Clasificacin Internacional de enfermedades, una lista de alteraciones en las que se encuentra una descripcin de enfermedades y que sirve para mejorar y asegurar un dg. Internacional confortable y acordado. Criterios Generales para el Diagnstico de Esquizofrenia para la forma paranoide hebefrnica, catatnica e indiferenciada. G1.- Al menos uno de los sndromes, sntomas y signos indicados en (1) o al menos dos de los sntomas y signos indicados en (2) deben haber estado presentes en la mayor parte del tiempo durante un episodio psictico de una duracin de al menos de un mes. 1).- Al menos una de las manifestaciones siguientes: a) eco del pensamiento, pensamientos impuestos o robo del pensamiento, o divulgacin del pensamiento. b) Ideas delirantes de Control, de influencia o de pasividad se reportan claramente en movimientos del cuerpo o de sus miembros o bien del pensamiento , acciones o sensaciones especficas o percepcin delirante. c) Alucinaciones persistentes , no importa de que tipo cuando ellas sobrevienen cotidianamente durante al menos 1 mes , cuando estn asociadas a ideas delirantes o ideas delirantes fugaces, sin contenido afectivo evidente , o cuando ellas estn acompaadas de ideas de sobreinvertidas y persistentes. b) neologismos, interrupcin por extrapolacin del curso del pensamiento , provocando un discurso incoherente y fuera de propsito c) comportamiento catatnico, como una exitacin o una posicin catatnica , una flexibilidad crea ansiosa, un negativismo, un mutismo, un estupor. d) Sntomas negativos , por ej. Una apata importante , una pobreza del discurso un emocionamiento afectivo o de respuestas afectivas inadecuadas (debe establecer claramente que estos trastornos no son debatidos a una depresin o a la utilizacin de neurolpticos. G2. Criterios de exclusin los ms corrientemente utilizados. 1 Si el paciente responde tambin al criterio manicomial (F30) o depresivo (f32), los criterios indicados en el G1() en G1(2) antes que el trastorno del humor se desarrolle . 2 Que el trastorno no es atribuible a un trastorno mental orgnico (F00- FO9 ) o a una intoxicacin (Fl x.0) o sndrome de dependencia ( Fl x 2) o un sndrome de abstinencia (Flx 3-4 ) ligados al alcohol o a otra substancia psicoactiva. En los EU los criterios diagnsticos han sido establecidos para la mayor parte de alteraciones mentales por la American Asociation de psychiatria, basndose sobre un consenso de investigadores y clnicos e integrando los ltimos datos de la investigacin, y adems integrando estos datos a los otros sistemas diagnsticos y as numerosas versiones se han sucedido. La cuarta edicin del Manual estadstico de Diagnstico ( D S M IV ) propone criterios que son largamente aceptados y empleados tanto en la Clnica como en la investigacin cientfica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ESQUIZOFRENIA. D S M IV A Sntomas caractersticos 2 o ms. Las manifestaciones siguientes estn presentes, cada una durante una parte significativa de tiempo durante un perodo de un mes o menos cuando ellos responden favorablemente al tratamiento. 1 Ideas delirantes, 2 Alucinaciones 3 Discurso desorganizado (incoherente, disgregado) 4 Sntomas negativos como embotamiento afectivo, alogias o prdida de voluntad N B. Un solo sntoma del criterio A es requisito si las ideas delirantes son bizarras o si las alucinaciones consisten en una voz que comentan permanentemente el pensamiento o los comportamientos del sujeto o si en las alucinaciones , numerosas voces conversan entre ellas. B. Disfuncionamiento Social/ de actividades : durante una parte significativa de tiempo desde que apareci la perturbacin o en numerosos dominios mayores de la actividad como el trabajo, las relaciones personales son claramente inferiores al nivel afectado antes de que haya aparecido la perturbacin o en el caso de haber aparecido en la infancia o en la adolescencia , incapacidad a mantener un nivel de realizacin personal , escolar o en otras que no pueda conducirse adecuadamente. C Duracin; Signos permanentes de perturbacin persisten durante al menos 6 meses debe comprender al menos 1 mes de sntomas ( o menos condo el responde al tratamiento ) que responde a l criterio A

( es decir sntomas de la fase activa ) y puede comprender perodos con sntomas prodrmicos o residuales los signos de perturbacin pueden manifestarse nicamente por signos negativos O por dos o ms de sntomas que figuran en el criterio A, presentes bajo una forma atenuada ( por ej. Creencias bizarras, percepciones inhabituales ) D. Exclusin de un trastorno esquizo afectivo de un trastorno del humor, un trastorno esquizoafectivo y u trastorno del humor con caractersticas psicticas han sido eliminadas sea porque los episodios activos de su enfermedad han sido presentes durante la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin a la duracin de sus perodos activos y residuales. E. Exclusin de una afeccin mdica general, de una substancia. >Las perturbaciones fisiolgicas provocada por una substancia o por una droga que se vuelven dependientes, sea un medicamento o por una afeccin mdica general. F. Relacin de un trastorno que afecta con su desarrollo. En caso de antecedentes de trastorno de autismo, que afecte el desarrollo, el dg. De esquizofrenia no es a partir de sus idas delirantes o alucinaciones pronunciadas que estn igualmente presentes durante al menos 1 mes a menos que respondan adecuadamente al tratamiento . Los dos sistemas diagnsticos rejuntan largamente : La presencia de sntomas caractersticos , durante un mes es necesario . El acento es puesto sobre la importancia de cierto tipo de sntomas y de evolucin , segn Schnaeider la presecia de uno de esos sntomas no es suficiente para el dignstico, dos sntomas son necesarios en el DSMIV un disfuncionamiento social o de actividades , durante al menos 6 meses es exigido , mientras que en el ICD 10m se limita a la presencia de sntomas especficos durante un mes y de ese hecho , se hace la inclusin de pacientes , podra ser ms larga en el ICD 10. De otra parte , por esa descripcin ms precisa pone acento sobre sntomas ms especficos , el diagnstico es ms sucinto en el CID 10 ( Adreasen 1994). SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA No obstante el hecho de que se han esforzado en utilizar criterios precisos alrededor del diagnstico de esquizofrenia no queda menos complicado el Dg. tanto sobre el plan de la forma y de la gravedad de los sntomas que sobre el curso de la afeccin sobretodo en el largo plazo como en los resultados del tratamiento ( Andreasen, 1994; De Hert, 1996; De Hert y Peuskens, 1998), Conocindose pues la diversidad de sntomas y de evolucin , se considera que el trmino Esquizofrenia hace referencia a diferentes trastornos reunidos en un mismo grupo de diagnsticos heterogneos. Esta diversidad a sido reconocida desde el comienzo por Kreaepelin y Bleuler. Siembargo se ha continuado intentando definir diferentes subtipos, como por Ej. La Hebefrnica , una forma de esquizofrenia que se presenta sobretodo en las personas jvenes y que se caracteriza por ideas delirantes y poco coherentes y una evolucin desfavorable , un comportamiento y voluntad desorganizada , al igual que un afecto inadaptado que es igualmente denominado esquizofrenia desorganizada. La Esquizofrenia Catatnica tiene trastornos esencialmente en la postura y movimientos . La esquizofrenia Simple caracterizada por un dficit psicosocial progresivo se instala de manera insidiosa sin sntomas psicticos manifiestos , ms tarde otras formas han sido aadidas como la esquizofrenia Psicoafectiva con presencia de sntomas afectivos pronunciados . La esquizofrenia Latente , con trastornos comportamentales y psicosociales sin signos netos de esquizofrenia, esquizofrenia seudoneurtica, etc. Como la deistincin entre todos estos diversos tipos no han sido claros jams, lo que no permita predecir la evolucin y el pronstico de otros subtipos aun no enunciados. En definitiva tenemos una esquizofrenia de buen pronstico caracterizada por una psicosis de aparicin desencadenada fecuentemente por circunstancias estresantes, en un paciente con buena insercin social, anterior a la aparicin de la psicosis y por otra parte una esquizofrenia de evolucin crnica en la que el episodio psictico no aparent ser desencadenado por un stress crnico y la evolucin se caracteriza ms por una agravacin progresiva del difuncionamiento y una mala adaptacin social , antes del episodio psictico, un desarrollo lento y poco favorable ( esquizofrenia de evolucin crnicaI) . Crown 1985 propone subdividir el grupo de trastornos esquizofrenicos en dos tipos el primero es caracterizado por sntomas positivos marcados, signos que son ajustados al funcionamiento premrbido de funciones cognitivas normales y una buena respuesta al tratamiento mdico (neurolpticos). El segundo tipo al contrario est cauterizado por sntomas negativos: disminucin o desaparicin de una funcin psquica normal , como un aspecto emotivo, retraimiento emocional, pobreza de contacto social , pobreza de espontaneidad en el discurso, un pensamiento estereotipado o abstracto , problemas de adaptacin antes de la presentacin de la enfermedad, trastornos cognitivos y anomalias cerebrales estructurales, ( atrofia cerebral) y tambin una mala respuesta a los neurolpticos. Este modelo es interesante porque relaciona sntomas clnicos con anormalidades biolgicas subyacentes. TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES Se clasifica los episodios maniacos y depresivos mayores, ciclicos, unipolares con o sin sntomas psicticos. Las caractersticas principales del esquema de la lCD-10 son: Hipomana

Elevacin leve persistente del humor o irritabilidad durante al menos 4 das. Deben estar presentes al menos tres sntomas: aumento de la energa y de la actividad; aumento de la sociabilidad; hablar mucho; exceso de familiaridad; gasto excesivo u otros tipos de conducta temeraria e irresponsable; aumento de la energa sexual; disminucin de la necesidad de sueo; dificultad para concentrarse o mayor distractibilidad; Los sntomas pueden acarrear problemas laborales moderados, pero no graves, o producir rechazo social. Las alteraciones del estado de nimo y de la conducta no se acompaan de alucinaciones o de delirios. Mana sin sntomas psicticos Durante al menos 1 semana (o menos si est hospitalizado): elevacin del humor, o irritable sin ser coherente con las circunstancias del paciente. Al menos tres de los siguientes sntomas deben estar presentes: aumento de la actividad; incansable fsicamente; discurso acelerado; vuelo de ideas o pensamientos veloces; menor necesidad de sueo; distractibilidad o cambio continuo en los planes; autoestima exagerada con ideas grandiosas o demasiada confianza; conducta alocada o temeraria; o energa sexual considerable o indiscrecin Mana con sntomas psicticos Como la mana sin sntomas psicticos, pero aadiendo: delirios (habitualmente de grandeza) o alucinaciones (normalmente voces que le hablan directamente al paciente), actividad motora excesiva y vuelo de ideas tan fugaces que la comunicacin ordinaria del individuo se hace incomprensible o inaccesible. Episodio mixto El paciente ha padecido al menos un episodio verificado de hipomana, mana, depresin o afectivo mixto en el pasado, y actualmente presenta bien una mezcla o un estado rpidamente alternante de sntomas depresivos y maniacos. Episodio depresivo Durante al menos 2 semanas: humor deprimido; reduccin de la energa y de la actividad. Se reducen la capacidad de disfrutar, el inters y la concentracin y se aprecia un gran cansancio incluso con mnimos esfuerzos. El sueo est alterado y el apetito disminuido. La autoestima y confianza en uno mismo suelen estar reducidas e, incluso en las formas ms leves, las ideas de culpa y de desvalimiento estn presentes. El humor deprimido flucta poco de da a da, no responde a las circunstancias y puede acompaarse de sntomas somticos como prdida del inters en cosas placenteras, despertarse antes por las maanas, empeoramiento depresivo por las maanas, inhibicin psicomotora considerable, agitacin, prdida de apetito, prdida de peso y perdida de la libido. Los episodios depresivos pueden clasificarse como leves (al menos cuatro sntomas), moderados (al menos seis sntomas junto a dificultades para realizar las actividades cotidianas) o graves (al menos ocho sntomas; los sntomas son considerables y molestos). Los episodios depresivos se especifican con o sin sntomas psicticos y los sntomas psicticos se definen por delirios, alucinaciones o estupor depresivo. Los delirios normalmente comprenden ideas de pecado, pobreza, desastres inminentes, responsabilidad que asume el paciente. Las alucinaciones auditivas u olfatorias pueden ser voces difamadoras o acusadoras o de porquera o de carne en descomposicin. La inhibicin psicomotora puede progresar a estupor. Si se precisa, los delirios y las alucinaciones pueden clasificarse como congruentes o incongruentes de acuerdo con el humor. Retos diagnsticos Diagnsticos errneos y sub-diagnsticos Diagnosticar el trastorno bipolar puede suponer un reto, y se han descrito retrasos de hasta 20 aos des1e el inicio de los sntomas hasta el inicio del tratamiento. Los retrasos en el diagnstico pueden relacionarse con una presentacin inestable. Por ejemplo, en una cohorte de pacientes que tuvo un primer episodio psictico slo el 75% de los pacientes se mantuvo con el diagnstico inicial de trastorno bipolar tras 6 meses. Un estudio reciente de 600 pacientes con trastorno bipolar hall que dos tercios estaban mal diagnosticados; los diagnsticos incorrectos comprendan trastorno depresivo mayor, trastorno por ansiedad, esquizofrenia y trastorno de la personalidad. En este estudio, un tercio de los respondedores experiment un retraso de ms de 10 aos entre la primera consulta y el diagnstico correcto. Los que fueron diagnosticados errneamente consultaron a una media de 4 mdicos y recibieron una media de 3,5 diagnsticos incorrectos diferentes. Los factores que producen confusin durante el proceso diagnstico comprenden la sintomatologa superpuesta, concretamente el trastorno depresivo mayor (depresin unipolar), las comorbilidades

(fundamentalmente ansiedad y trastorno por uso de sustancias) y la aparicin tarda de sntomas maniacos e hipomaniacos en pacientes con sntomas depresivos recurrentes. Se estima que el 35-45% de los pacientes con trastorno bipolar tipo 1 estn incorrectamente diagnosticados con depresin unipolar. Una de las razones para esto es que los pacientes con trastorno bipolar buscan tratamiento durante los estados depresivos dos a tres veces ms frecuentemente que durante los estados maniacos. Otro factor es que los pacientes con hipomana consideran que sus sntomas son normales o deseables y, por tanto, ni los refieren. Una consecuencia fundamental de este error en la identificacin y diagnstico de los pacientes con trastorno bipolar es que el pronstico a largo plazo empeora. El diagnstico tardo facilita que las complicaciones y comorbilidades, como abuso de sustancias, progresen. Adems, los tratamientos farmacolgicos y psicosociales del trastorno bipolar pueden ser menos eficaces en los pacientes que ya han tenido varios episodios no tratados o inadecuadamente tratados. Recprocamente, es importante excluir la posibilidad de un diagnstico de trastorno bipolar en aquellos pacientes que debuten con sntomas depresivos para evitar un tratamiento incorrecto. El uso de monoterapia antidepresiva en pacientes con trastorno bipolar puede inducir un episodio maniaco en el 30-40% de los pacientes. Puede existir tambin un riesgo a ciclar rpidamente asociado a una mayor resistencia al tratamiento y a una evolucin peor. Para evitar estas complicaciones, las guas de prctica clnica actuales recomiendan prescribir tanto antidepresivos como estabilizadores del humor en pacientes bipolares. La demora de la inclusin de los estabilizadores del humor puede aumentar el riesgo a la resistencia al litio, al suicidio y al abuso de sustancias. La Administracin de Control de los Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU., preocupada por la utilizacin inadecuada de la monoterapia con antidepresivos en pacientes bipolares, incluy una alerta en un Boletn de Salud Pblico en 2004, el cual expresa lo siguiente: Debido a que se cree que los antidepresivos pueden inducir episodios maniacos en pacientes bipolares, existe una preocupacin por usar antidepresivos exclusivamente en esta poblacin. Por tanto, los pacientes deben evaluarse correctamente para conocer su riesgo de padecer trastorno bipolar antes de iniciar un tratamiento antidepresivo para que puedan ser monitorizados adecuadamente durante el tratamiento. Se necesita realizar urgentemente ms estudios para clarificar el papel potencial, as como los riesgos, del uso de antidepresivos en este grupo de poblacin con trastorno bipolar. Diagnstico diferencial Las caractersticas clnicas que pueden distinguir entre la depresin unipolar y bipolar se resumen en la Tabla 4.7, mientras que las caractersticas clnicas sugestivas de bipolaridad en pacientes que debutan con sntomas depresivos se exponen en la Tabla 4.8. Otras muchas enfermedades pueden producir sntomas similares a los observados en el trastorno bipolar, como enfermedades mdicas generales, abuso de alcohol y de sustancias y medicaciones y enfermedades psiquitricas como la esquizofrenia. Las enfermedades que se deben incluir en el diagnstico diferencial de los sndromes maniacos y depresivos, as como las caractersticas diferenciadoras se exponen en la Tabla 4.9. Caractersticas clnicas que pueden distinguir entre un trastorno depresivo mayor (depresin unipolar) y la depresin bipolar Depresin unipolar Tpicamente aparece despus de los 25 aos Puede estar precedida de un periodo largo en el que los sntomas se agravando gradualmente. Sin historia de mana o de hipomana Depresin bipolar Tpicamente aparece antes de los 25 aos. Los episodios pueden aparecer de forma abrupta (en horas o das) Suele ser peridico o estacional La mana/hipomana inducida por el tratamiento durante la monoterapia antidepresiva puede sugerir bipolaridad Muy heredable; el trastorno bipolar suele aparecer en familias y la historia familiar exhaustiva es un paso diagnstico vital Historia de mana, de hipomana o de energa aumentada y de menor necesidad de sueo Tabla 4.7. Reproducida con permiso de Suppes y cols. Caractersticas clnicas que pueden sugerir bipolaridad en pacientes que debutan con sntomas depresivos Caracterstica clnica Una historia de fracaso con antidepresivos. Explicacin Falta de respuesta a tres o ms intentos con antidepresivos unimodales

Activacin inducida por antidepresivos Trastornos conductuales Historia de sntomas maniacos/hipomaniacos

Activacin de los sntomas como ser incansable, irritabilidad e insomnio, concretamente en pacientes con un diagnstico inicial de trastorno de pnico o de trastorno de ansiedad generalizada Los pacientes que presentan patrones de trastornos conductuales deben evaluarse para trastorno bipolar y para alteracin de la personalidad en el Eje II Los pacientes que debutan con sntomas depresivos frecuentemente no reconocen los episodios de mana/hipomana y la informacin de otras personas/cuidadores puede ser til. Es importante instruir a los pacientes para ayudarles a reconocer periodos de hipomana previa Tabla 4.8. Reproducida con permiso de Suppes y cois. Herramientas de escrutinio Se pueden usar diferentes estrategias para evaluar el trastorno bipolar en la prctica clnica. Estas comprenden: recoger la informacin completa de los sntomas contados por el paciente, obtener informacin adicional de familiares y amigos y el uso prospectivo de un diario del estado de nimo. La Tabla 4.10 resume las caractersticas a considerar en el diagnstico del trastorno bipolar. Para el mdico ocupado que dispone de poco tiempo, los cuestionarios de evaluacin y las escalas de puntuacin pueden ser muy tiles. No existe un test diagnstico de referencia, pero hay varias escalas importantes en el diagnstico del trastorno bipolar, las cuales se exponen brevemente a continuacin. Cuestionario de trastorno del humor El Cuestionario de Trastorno del Humor (Mood Diorder Questionnaire, MDQ) evala la historia de sntomas maniacos o hipomaniacos a lo largo de la vida. No diferencia entre los distintos tipos de trastorno bipolar, pero probablemente es ms sensible para detectar el trastorno bipolar I. Es muy til en atencin primaria; los pacientes positivos para este cuestionario deberan someterse a una evaluacin clnica exhaustiva en el espectro del trastorno bipolar. El MDQ puede rellenarlo el paciente o un personal sanitario en menos de 5 minutos. Escala diagnstica del espectro bipolar La Escala Diagnstica del Espectro Bipolar (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, BSDS) es un instrumento diagnstico para el trastorno bipolar y fue diseada para evaluar. Diagnstico diferencial del trastorno bipolar Diagnstico Trastorno distmico o depresivo mayor Trastorno del humor secundario a una enfermedad mdica Trastorno del humor inducido por sustancias Trastornos ciclotmicos Trastornos psicticos (trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno por delirios) Trastorno de la personalidad lmite (borderline) Trastorno de la personalidad narcisista Trastorno de la personalidad antisocial Caractersticas diferenciadoras Investigados los episodios maniacos o hipomaniacos, aunque no estn presentes Los episodios son consecuencia de una enfermedad mdica como esclerosis mltiple, ictus o hipertiroidismo. La aparicin o exacerbacin del humor coincide con el de la enfermedad Los episodios son consecuencia de una sustancia como una droga legal, medicacin (estimulantes, esteroides, L-DOPA, antidepresivos) o exposicin a toxinas. Los episodios pueden deberse a intoxicacin o abstinencia Los sntomas hipomaniacos no cumplen los criterios de un episodio maniaco y los sntomas depresivos no cumplen los criterios de un episodio depresivo mayor Periodos de sntomas psicticos en ausencia de sntomas del humor prominentes. Considerar la aparicin, los sntomas acompaantes, la evolucin previa y la historia familiar Inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la imagen de uno mismo y del humor, con impulsividad acentuada y con un tema central de miedos intensos de abandono. Aparicin temprana y larga evolucin. La euforia verdadera y los intervalos de buen funcionamiento prolongados son muy raros. Grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata desde el inicio. La grandiosidad no se asocia con cambios de humor o alteraciones funcionales. Aparicin precoz de desprecio y conflicto con los intereses de los dems, que no aparece solamente en el contexto de un episodio maniaco. Tabla 4.9. Reproducida con permiso de Yatham y cols.

los aspectos ms sutiles del trastorno bipolar II. Es una lista narrativa de 16 tems que pueden aparecer en pacientes bipolares. El paciente lee la narrativa y la punta segn la aplicabilidad a su situacin particular, antes de puntuar cada tem individualmente. Los pacientes identificados con un posible o probable trastorno bipolar deberan someterse a una exhaustiva evaluacin diagnstica por ejemplo, mediante un sistema diagnstico avalado como el SCID y obtener una historia colateral de un amigo ntimo o familiar. Inventorio de depresin de Beck El Inventario de Depresin de Beck (Beck Depression Inventory, BDI) fue introducido en 1961 y se ha convertido en una de las escalas ms utilizadas para puntuar la depresin. Es una escala de 21 tems realizada por el propio paciente que slo tarda Entrevista al potencial enfermo bipolar A quin evaluar? Los pacientes a evaluar son los que debutan con sntomas depresivos en una historia de sntomas maniacos o hipomaniacos Considere un trastorno del humor subyacente en los pacientes que presentan sntomas somticos vagos e inespecficos inexplicables o sntomas vegetativos alterados (p. ej., hipersomnia e hiperfagia) Cmo evaluar? Escuche las quejas espontneas del paciente Pregunte de forma abierta y de una forma general sobre los sntomas frecuentes de depresin y de mana Pregunte sobre los sntomas especficos de depresin y de mana, incluyendo cunto tiempo han estado los sntomas presentes durante el episodio actual, cunto han durado en episodios previos (si los ha habido) y si le han causado problemas en el trabajo o en sus relaciones sociales Siempre pregunte sobre ideacin suicida Pregunte sobre sntomas psicticos Considere ofrecer al paciente llevar a cabo el Cuestionario de Trastornos del Humor Pregunte sobre historia familiar de trastorno bipolar Entreviste a los familiares y a los amigos sobre episodios previos de mana o hipomana Si no queda claro, ofrezca a los pacientes puntuar de manera prospectiva su estado de nimo y evale cundo los pacientes se puntan en rango maniaco o hipomaniaco Considerar diagnsticos alternativos Enfermedades mdicas que puedan producir sntomas similares Abuso de alcohol o otras sustancias Medicaciones que puedan producir sntomas similares Tabla 4.10. Reproducida con permiso de Yatham y cols. 10 minutos en rellenarse. El inventario cubre un amplio abanico de sntomas somticos, afectivos, cognitivos y conductuales asociados con la depresin. Puede usarse como una herramienta de escrutinio y ha demostrado una discriminacin eficaz entre los individuos depresivos y no depresivos. Es til para monitorizar la respuesta al tratamiento, pero es menos eficaz para evaluar la gravedad de un episodio depresivo. Escala de puntuacin de la depresin de Montgomery y Asberg La Escala de Puntuacin de Montgomery y de Asberg (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale, MADRS) es una escala de puntuacin de la depresin de 10 tems. Se ha usado ampliamente en los ensayos clnicos de medicacin antidepresiva para la evaluacin cuantitativa y la valoracin de los cambios sintomticos. Hace relativo poco nfasis en los sntomas somticos comparada con otras escalas de depresin, lo que la hace muy til para valorar la depresin en pacientes con enfermedades fsicas. Se lleva a cabo por un entrevistador entrenado, tiene buena fiabilidad inter-observador y se tarda en hacerlo de 15-20 minutos. Debido a su mayor sensibilidad que la HAM-D en algunos estudios se ha convertido en la evaluacin preferida para medir los sntomas depresivos en el trastorno bipolar en los ensayos clnicos. Escala de puntuacin de la depresin de Hamilton Se ha considerado la Escala de Puntuacin de la Depresin de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D o HDRS) como la referencia en escalas de puntuacin de la depresin realizadas por un observador. Es una escala bien validada y muy fiable que ha sido muy utilizada en los ensayos clnicos, incluidos los de antidepresivos. De forma parecida a la escala MADRS, la escala HAM-D es una entrevista semi-estructurada; sin embargo, esta ltima hace ms nfasis sobre lo que el paciente refiere que sobre las observaciones directas del entrevistador. Tambin puede tomarse en cuenta informacin obtenida a partir de cuidadores, amigos o familia. Se tarda aproximadamente 30 minutos en realizar y debe llevarse a cabo por personal entrenado. Escala de puntuacin de la mana administrada por el clnico

La Escala de Puntuacin de la Mana administrada por el clnico (ClinicianAdministered Rating Scalefor Mania, CARS-M) es una escala de 15 tems que evala la mana en los 7 das previos. Se usa para valorar la gravedad del episodio de mana, incluyendo los sntomas psicticos; para ayudar en el diagnstico al identificar los sntomas maniacos (los tems individuales corresponden a los criterios diagnsticos de mana del DSM-IV-TR); y para evaluar la respuesta a los tratamientos antimana en los ensayos clnicos. Escala de puntuacin de la mana de Young La Escala de Puntuacin de la Mana de Young (Young Mania Rating Scale, YMRS) es una escala de puntuacin fiable de 11 tems llevada a cabo por los clnicos que se usa para valorar la gravedad de la mana con fines de investigacin o clnicos. El entrevistador realiza la puntuacin basndose en las respuestas subjetivas del paciente, a la vez que evala las observaciones sobre la conducta del paciente durante la entrevista. Las principales limitaciones de esta escala es que slo evala los sntomas maniacos (no hay tems que valoren depresin); puede ser difcil realizarla en pacientes con gran alteracin en los pensamientos; y puede no ser sensible para valorar las formas ms leves de mana, como la hipomana. Sin embargo, se ha convertido en la escala de referencia de los ensayos clnicos en mana. Lista de hipomana La Lista de Hipomana (Hypomania Checklist, HCL-32) en una lista con 32 tems que ayuda a identificar a los pacientes con trastorno bipolar II que si no probablemente sera diagnosticada de un episodio depresivo mayor. Tambin puede ser til para identificar pacientes con trastornos bipolares menores (p. ej., sntomas hipo- maniacos en presencia de distimia, depresin menor o breve depresin recurrente). Dado que la HCL se lleva a cabo por el propio paciente, tiene varias ventajas al compararse con entrevistas estructuradas largas como la SCID y, por tanto, es til para el mdico sin mucho tiempo disponible.

Manejo farmacolgico de los episodios maniacos Episodios maniacos agudos, hipomaniacos y mixtos Los objetivos del tratamiento de un episodio maniaco agudo o mixto son el alivio de sntomas y permitir volver a los niveles de funcionamiento psicosocial habituales. El logro de un rpido control de la agitacin, agresin e impulsividad es particularmente importante para permitir la seguridad de los pacientes y de los que estn a su alrededor y as establecer un pacto teraputico. Aunque los criterios diagnsticos definan los episodios bipolares de humor como hipomaniacos, maniacos o mixtos, puede ser difcil discriminar fidedignamente entre ellos. El grado de elevacin del humor no es per se un factor decisivo para elegir entre los tres diagnsticos; sin embargo, el grado de alteracin y de anomala del comportamiento, evidenciado por medio de la agresin, agitacin, psicosis, enjuiciamiento pobre y disfuncin social o laboral, es el que focaliza toda la atencin clnica y, por tanto, el objetivo primario de la intervencin. En trminos prcticos, por tanto, los pacientes bipolares I que se presentan con episodios hipomaniacos, maniacos o mixtos pueden ser manejados con una estrategia comn de elevacin aguda del humor. Las medicaciones usadas ms frecuentemente en una situacin aguda son el litio, algunos anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina), antipsicticos convencionales (p. ej., haloperidol, clorpromazina), antipsicticos atpicos (p. ej., quetiapina,) lanzapina, risperidona, ziprasidona, aripiprazol, clozapina) y benzodiazepinas p. ej., lorazepam y clonazepam). La eleccin del tratamiento inicial depende de la historia actual y previa del paciente, la necesidad de resolver rpidamente la agitacin y la agresin, las caractersticas del episodio maniaco y la presencia de ciclos rpidos, as como la aceptacin del propio paciente de determinadas terapias y vas de administracin. Cuando sea posible, la va oral debe ofrecerse primero, pero las inyecciones intramusculares son una alternativa si la va oral no puede utilizarse. Las caractersticas clnicas que guan La eleccin del tratamiento se reflejan en la Tabla 8.1. Las guas clnicas tienen algunas diferencias en cuanto a sus recomendaciones para el tratamiento de primera y de segunda lnea de la mana aguda, como muestra la Tabla 8.2. La evidencia que apoya las diversas opciones, como la monoterapia y sus Factores clnicos que predicen la respuesta al tratamiento Agente Litio Predictores de respuesta Mana elevada Respuesta previa al litio Evolucin mana-depresin-eutimia Sin alteracin neurolgica Sin sntomas psicticos Sin abuso de sustancias Pocos episodios de la enfermedad Ciclar rpidamente Estado mixto Mltiples episodios de humor previos Subtipo irritable-disfrico Mana secundaria Abuso concomitante de sustancias Estado mixto Mayor gravedad de la mana aguda Sin historia familiar de trastorno del humor Edad temprana de debut Evolucin dominada por los episodios maniacos Predictores de ausencia de respuesta Estado mixto Ciclar rpidamente Evolucin depresin-mana-eutimia Presencia de sntomas depresivos Mltiples episodios Sin historia familiar Alteraciones concomitantes personalidad Mayor gravedad en la mana de la

Divalproato

Carbamazepina

Ciclar rpidamente >10 aos de historia de enfermedad

Antipsicoticos atpicos

Edad de debut temprana Sin abuso previo de sustancias Sin tratamiento antipsictico previo Ciclar rpidamente Tabla 8.1. Reproducida con permiso de Yatham y cols. combinaciones, se recoge en las Tablas 8.3 y 8.4, y se discuten abordajes teraputicos especficos. Litio El litio se ha usado en el tratamiento de la mana aguda bipolar durante ms de 50 aos, y ha demostrado su superioridad frente a placebo en diversos ensayos clnicos controlados. En estos estudios, el porcentaje de pacientes que tuvo al menos una mejora moderada tras 2 o 3 semanas de tratamiento

fue del 40 al 80%. El litio parece ser ms eficaz en pacientes con mana clsica (eufrica), mientras que las tasas de respuestas son menores en los estados mixtos o en los cicladores rpidos. Las desventajas del litio son su estrecho ndice teraputico (niveles plasmticos recomendados de 0,8 a 1,2 mmol/l), la pobre tolerancia especialmente a dosis altas. Comparacin de las recomendaciones de las guas sobre tratamiento de mantenimiento Asociacin Americana de Psiquiatra, 1994 Primera Lnea Litio Asociacin Americana de Psiquiatra, 2002 Grave: litio o valproato + antipsictico Leve-moderada: litio, valproato, olanzapina Varias combinaciones de dos o ms frmacos de primera lnea TEC` Proyecto del Algoritmo de Medicacin de Tejas, 2002 Litio, valproato,olanzapi na Asociacin Britnica de Farmacologa, 2003 Grave: antipsicticos, valproato Leve-moderada: litio, carbamazepina (Litio o valproato) + antipsictico Clozapina TEC Federacin Mundial de Sociedades de Biologa Psiquitrica, 2003 Litio, valproato, olanzapina, risperidona, carbamazepina

Segund a Lnea

Valproato, carbamazepin a Antipsicticos slo para el control rpido de la agitacin

Varias combinaciones de dos o ms frmacos de primera lnea

Combinacin de estabilizadores del humor + antipsicticos atpicos TEC

Tabla 8.2. TEC, terapia electroconvulsiva. Reproducida con permiso de Founoulakis y cols. Poder de la evidencia para los tratamientos en monoterapia de la mana aguda Agente Nivel evidencia 1 de Agente Nivel de evidencia

Litio Antipsicticos atpicos Anticonvulsivantes continuacin Divalproato 1 Quetiapina 1 Carbamazepina 1 Ziprasidona 1 Oxcarbazepina 2 Aripiprazol 1 Lamotrigina 1 (ve) Clozapina 3 Topiramato 1 (ve) Otros tratamientos Gabapentina 2 (ve) Haloperidol 1 Tiagabina 3 (ve) Clorpromazina 1 Antipsicticos atpicos Clonazepam 2 Olanzapina 1 Verapamilo 2 (ve) Risperidona 1 TEC 3 Tabla 8.3. TEC, terapia electroconvulsiva. Reproducida con permiso de Yatham y cols. Poder de la evidencia para la terapia de combinacin de la mana aguda Agente Nivel de Agente Nivel de evidencia evidencia Litio/divaiproato + risperidona 1 Litio + carbamazepina 2 Litio/divaiproato + olanzapina 2 Divalproato + carbamazepna 3 Litio/divalproato + quetiapina 1 IRisperidona + carbamazepina 3 Litio/divalproato Sin datos Gabapentina adyuvante 2 (-ve) ziprasidona 1 Lamotrigina adyuvante 2 (-ve) Litio/divalproato + aripiprazol 3 Estimulacin magntica 3 (-ve) Litio/divaiproato + haloperidol transcraneal repetitiva Litio/divalproato adyuvante Tabla 8.4. Reproducida con permiso de Yatham y cols. y el riesgo de rebrote de mana al suspenderse. A pesar de estas dificultades el litio retiene un papel como tratamiento de primera lnea y se utiliza normalmente como comparador estndar para los medicamentos nuevos.

El litio tambin se ha estudiado en relacin a otros frmacos antimana. Las comparaciones directas entre antipsicticos (normalmente clorpromazina) han demostrado que el litio es superior en cuanto a mejora global de los sntomas, humor e ideacin, pero peor con respecto a ideacin motora y tiempo que tarda hasta actuar. El litio ha sido tan eficaz como la quetiapina en un estudio de 12 semanas, aleatorizado, doble ciego [61. En un estudio de tres brazos aleatorizado que compara placebo, litio y vaiproato, se determin que valproato y litio eran similares en el control y mejora de los sntomas maniacos. Las comparaciones aleatorizadas de un estabilizador del humor (litio o valproato) solos o en combinacin con antipsicticos generalmente encuentran que estas combinaciones son superiores a la monoterapia en el control rpido de sntomas maniacos. Por el contrario, dos estudios doble ciego han fracasado en demostrar la superioridad de la combinacin de litio y un antipsictico (haloperidol o pimozida) frente a un antipsictico solo en el tratamiento de la mana aguda. Tambin se ha demostrado que el litio se tolera bien en combinacin con antipsicticos o con anticonvulsivantes. Anticonvulsivantes Dos estudios doble ciego han demostrado que valproato es superior a placebo y tan eficaz como el litio para el tratamiento de la mana aguda. Un anlisis agrupado de estos estudios indica que el 54% de los pacientes tratados con valproato experimentaban una reduccin de al menos un 50% de la sintomatologa maniaca. A diferencia del litio, valproato tiene una rpida puesta en accin, lo que produce mejoras clnicas significativas en una semana e igualmente es eficaz en el tratamiento de la mana clsica y mixta. Se ha evaluado la carbamazepina en varios estudios aleatorizados controlados, pero la mayora tenan limitaciones metodolgicas como un pequeo nmero de pacientes o tratamientos simultneos. Un estudio controlado con placebo en el que los pacientes no reciban medicacin adyuvante hall que el 63% de los pacientes tratados con carbamazepina mostraban mejoras significativas en los sntomas maniacos, depresivos y psicticos, y este efecto se perda al cambiarse a placebo. Sin embargo, no se dio la significacin estadstica del efecto del tratamiento. Recientemente, dos estudios, aleatorizados, doble ciego, han evaluado una formulacin de liberacin prolongada de carbamazepina como monoterapia para el tratamiento agudo de los episodios maniacos o mixtos. Ambos ensayos determinaron que la carbamazepina era significativamente superior a placebo; los efectos adversos incluan mareo, somnolencia, nuseas, vmitos, ataxia, visin borrosa, dispepsia, boca seca, prurito y habla confusa. Dos estudios han comparado carbamazepina con litio de forma aleatorizada, con resultados contradictorios. Uno encontr que el litio era superior mientras que el otro concluy que eran equivalentes. Otros dos estudios compararon carbamazepina con clorpromazina y no encontraron diferencias entre los medicamentos. Un estudio doble ciego hall que carbamazepina en combinacin con litio era tan eficaz como litio ms haloperidol en el tratamiento de la mana aguda. En todos estos estudios, el efecto antimaniaco de carbamazepina se hizo evidente tras 1 o 2 semanas. Los estudios no controlados sugieren que carbamazepina tiene un papel entre los cicladores rpidos y en los estados mixtos, pero esto todava requiere confirmacin. Existe poca evidencia de que oxcarbazepina, de estructura similar a carbamazepina, pueda tener efectos antimaniacos. Los nuevos anticonvulsivantes como lamotrigina, gabapentina y topiramato no han demostrado ser superiores a placebo en estudios aleatorizados controlados de mana bipolar. Antipsicticos tpicos A pesar del amplio uso de estos frmacos, tan slo desde hace poco tiempo disponemos de evidencia de los ensayos controlados con placebo que demuestran que los antipsicticos ms antiguos son especficamente eficaces en el tratamiento de la mana aguda. Un estudio ha descrito que clorpromazina es significativamente superior a placebo en una escala de impresin global, mientras que otro ha hallado que pimozida es superior a placebo frente a los sntomas psicticos, pero no en los sntomas del humor. Recientemente, se ha demostrado que haloperidol es ms eficaz que placebo y al menos tan eficaz como los antipsicticos atpicos. Varios estudios doble ciego han comparado los antipsicticos con el litio o la carbamazepina, como se ha expuesto anteriormente. Un metaanlisis que inclua muchos de estos estudios determin que el litio era significativamente superior a los antipsicticos, con tasas de respuesta del 89% y del 54%, respectivamente. Sin embargo, clorpromazina ha demostrado ser ms eficaz que el litio en los pacientes maniacos muy activos y dispone de un tiempo de accin ms rpido. Los efectos adversos neurolgicos de los antipsicticos convencionales parecen ser ms frecuentes en los pacientes con trastorno bipolar que en los pacientes con esquizofrenia. Los efectos adversos incluyen un mayor riesgo de diskinesia tarda cuando el tratamiento se prolonga tras la remisin del episodio agudo. Antipsicticos atpicos De todos los antipsicticos atpicos, el ms estudiado es olanzapina. Dos estudios aleatorizados han encontrado que olanzapina era significativamente superior a placebo en el tratamiento de la mana aguda y la magnitud de la respuesta era similar en pacientes con episodios mixtos o que ciclaban rpidamente.

Otro estudio aleatorizado controlado demostr que olanzapina era tan eficaz como haloperidol en los pacientes maniacos. Adems, dos estudios aleatorizados compararon la monoterapia con olanzapina con la terapia con valproato: un estudio, probablemente con potencia menor que la adecuada, demostr una eficacia similar, mientras que el otro demostr que olanzapina era superior, pero con ms efectos adversos. Un estudio de terapia adyuvante en pacientes que eran parcialmente no respondedores a tratamiento inicial con un estabilizador del humor (valproato o litio) tambin hall que aadir olanzapina era significativamente ms eficaz que aadir placebo. Las inyecciones intramusculares de olanzapina reducen la agitacin en dos horas. La eficacia de risperidona en el tratamiento de la mana aguda se ha demostrado en tres ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, uno de los cuales tambin encontr que risperidona era superior a haloperidol. Risperidona tambin se ha estudiado como tratamiento adyuvante junto a los estabilizadores del humor convencionales (litio o valproato). Como se ha mencionado previamente, el empleo de la terapia de combinacin dio mejores resultados que el estabilizador del humor solo, aunque la adicin de risperidona increment sustancialmente los sntomas extrapiramidales. Se ha evaluado ziprasidona en monoterapia frente a los episodios agudos mixtos o maniacos en dos estudios grandes aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo. El medicamento empieza a actuar en el 2 da y fue superior a placebo en ambos estudios. Los efectos adversos incluan somnolencia, mareo, sndrome extrapiramidal, nuseas, acatisia y temblores. De forma parecida, la monoterapia con aripiprazol ha demostrado ser superior a placebo en el tratamiento agudo de los episodios maniacos o mixtos en dos ensayos controlados, aleatorizados. El beneficio clnico era visible a partir del 4 da, y [os efectos adversos comprendan nuseas, dispepsia, somnolencia, vmitos, insomnio y acatisia. Otro estudio compar aripiprazol con haloperidol durante 12 semanas; los medicamentos tenan una eficacia similar en cuanto a los sntomas maniacos, pero los efectos adversos extrapiramidales eran ms frecuentes con haloperidol. Se ha comparado la eficacia de quetiapina en la mana aguda con el litio y con haloperidol en estudios separados, aleatorizados, doble ciego, que tenan tambin un brazo con placebo. La quetiapina fue superior a placebo en ambos estudios, y los efectos adversos comprendan boca seca, somnolencia, aumento de peso y mareo. La quetiapina tambin se evalu como terapia aditiva en pacientes que continuaban maniacos tras 7 das de tratamiento con litio o valproato. El tratamiento adyuvante con quetiapina se asociaba con una mayor tasa de respuestas y una reduccin de los sntomas maniacos comparado con placebo. Amisulprida no se ha estudiado en diseos doble ciego, controlados con placebo, pero un estudio pequeo sugiere que, de forma similar a otros antipsicticos atpicos, es eficaz en el tratamiento de la mana aguda. El antipsictico atpico prototipo, clozapina, no se ha estudiado en el tratamiento agudo de la mana bipolar en un estudio controlado, doble ciego. Sin embargo, varios estudios abiertos sugieren que clozapina es eficaz en este contexto, incluidos pacientes con mana mixta o historia con ciclos rpidos y clozapina se reserva normalmente para casos altamente refractarios. Benzodiazepinas Varios estudios clnicos han determinado que lorazepam o clonazepam son tan eficaces como el litio y superiores a placebo en el tratamiento de la mana, pero estos ensayos estaban sesgados por el uso concomitante de antipsicticos. Sin embargo, un estudio pequeo doble ciego de monoterapia con benzodiazepinas hall que lorazepam era superior a clonazepam, con un 39,5% y 0% de los pacientes alcanzando la remisin, respectivamente. En una comparacin aleatorizada de clonazepam intramuscular adyuvante versas haloperidol en pacientes maniacos agitados psicticos, los sntomas se redujeron ms rpidamente con haloperidol, aunque no hubo diferencias entre los grupos tras 2 horas. Las benzodiazepinas se usan normalmente como adyuvantes del litio, anticonvulsivantes o antipsicticos, para el tratamiento de sntomas como agitacin, ansiedad o insomnio. Algunos medicamentos con pocos efectos sedantes (ziprasidona, aripiprazol) pueden tolerarse mejor los primeros das de terapia conjunta con las benzodiazepinas. Las desventajas potenciales del uso de las benzodiazepinas son el riesgo de dependencia y la posible induccin bien de disforia o de desinhibicin Estos medicamentos pueden retirarse una vez que los sntomas maniacos han empezado a disminuir. Sntomas psicticos Los sntomas psicticos (alucinaciones, delirios o trastornos formales del pensamiento) estn presentes en ms de la mitad de todos Tos episodios de mana y son claros indicios para establecer un tratamiento agresivo. Aunque todava existe poca evidencia que apunta a que los sntomas psicticos per se se correlacionan con una evolucin ms grave de la enfermedad y un peor pronstico, los rasgos psicticos incongruentes con el humor parecen asociarse a una enfermedad ms grave que los rasgos congruentes con el humor. La evidencia de superioridad de un tratamiento frente a otro en este contexto es limitada. Una revisin de los ensayos controlados aleatorizados determin que la mana psictica y clsica responda igual de bien a litio y a valproato. Un pequeo estudio hall que el antipsictico clsico pimozida era ms eficaz

que el litio en el tratamiento de la mana psictica, y un estudio aleatorizado abierto demostr la misma eficacia entre valproato y haloperidol. Valproato tambin ha demostrado ser tan eficaz como olanzapina en la mana psicotica y puede ser titulado rpidamente. Adems, los anlisis posteriores de los ensayos controlados con placebo que incluan risperdona y olanzapina demostraron que la respuesta a ambos agentes era similar entre los individuos psicticos y no psicticos, y un ensayo aleatorizado controlado comparativo en pacientes con mana no psictica demostr que no existan diferencias entre ambos medicamentos. Las guas clnicas tambin varan en cuanto a sus recomendaciones para el tratamiento de primera lnea o de mana psictica. Algunas son ms favorables a los anticonvulsivantes que al litio cuando existen sntomas psicticos, mientras que otras recomiendan la combinacin de un estabilizador del humor (valproato o litio) ms un antipsictjco. Tanto las guas americanas como las britnicas recomiendan el uso de los antipsicticos atpicos ms que los tpicos en vista de su mejor tolerancia global. Episodios agudos en nios y adolescentes. Aunque los datos son limitados, los resultados de los estudios aleatorizados controlados y de los estudios abiertos indican que el trastorno bipolar con debut infantil responde a los mismos medicamentos que el de debut adulto. El mayor grado de evidencia se centra en el litio, que ha demostrado una eficacia superior sobre placebo en el tratamiento agudo de los nios y adolescentes con trastorno bipolar y abuso de sustancias concomitante. El litio tambin es eficaz en el tratamiento de los episodios maniacos y mixtos en varios estudios abiertos, y eficaz en combinacin con un anticonvulsivante en un estudio retrospectivo. En los estudios abiertos prospectivos, valproato es eficaz en nios y adolescentes con trastorno bipolar, y ha demostrado superioridad numrica, aunque no estadstica, sobre el litio y la carbamazepina. Una comparacin aleatorizada de valproato solo o en combinacin con quetiapina determin que la combinacin era ms eficaz que la monoterapia en el tratamiento de la mana aguda en adolescentes [581. Un segundo ensayo sugiri que quetiapina era ms eficaz que valproato en adolescentes con mana. Finalmente, un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, demostr que olanzapina era superior a placebo en adolescentes con mana aguda. La Academia Americana de Psiquiatra de Nios y Adolescentes ha publicado sus guas de manejo del trastorno bipolar peditrico; las cuales se actualizaron en 2005. Terapia centrada en la familia La TCF es similar a la psicoeducacin, pero pone mayor nfasis en el apoyo y colaboracin de la familia y cuidadores como componente integral de un tratamiento satisfactorio. El objetivo de la TCF es mejorar el funcionamiento familiar mediante el entrenamiento en la comunicacin y en la resolucin de problemas, as como en las estrategias adaptativas, la psicoeducacjn y las tcnicas de prevencin de la recada. Se compararon un total de 21 sesiones de TCF adyuvantes con el cuidado habitual junto a una intervencin breve, familiar en dos sesiones en un ensayo aleatorizado controlado. Comparado con la intervencin breve, los pacientes en la TCF tuvieron menos recadas, un mayor tiempo hasta la recada, menores tasas de falta de cumplimiento y una mejora mayor de los sntomas depresivos. El beneficio de la TCF era mayor en los pacientes que vivan en familias con una alta emotividad. Hay que resaltar que los beneficios de la TCF se mantuvieron a los 2 aos de seguimiento y que este grupo de pacientes tuvo menos recadas que los asignados a cuidado estndar. En otro estudio, los pacientes recientemente hospitalizados con mana aguda fueron aleatorizados a 21 sesiones de TCF o a 21 sesiones de terapia individual y de resolucin de problemas. El tratamiento dur 9 meses y se sigui a los pacientes durante otros 15 meses ms. Aunque las tasas de recada fueron inicialmente similares en ambos grupos, a los 2 aos la tasa de recada fue del 60% para aquellos que recibieron tratamiento individualizado versus 28% para los del grupo de TCF. Adems, los pacientes que recibieron TCF tuvieron menos posibilidades de reingreso durante el seguimiento. Tambin se ha evaluado la psicoeducacin familiar en un estudio controlado, con algn xito. Los familiares de pacientes bipolares fueron aleatorizados a su atencin habitual o a 12 sesiones de grupo de 90 minutos dirigidas a una mejor comprensin del trastorno bipolar y a entrenar habilidades de adaptacin. Mientras que las intervenciones no diferan en su objetivo de aliviar el impacto de la enfermedad, los cuidadores que recibieron psicoeducacin mostraron una mejora significativa en la comprensin de la enfermedad y un menor impacto subjetivo. Durante las sesiones, el achacar la culpa de la enfermedad sobre el paciente aument en el grupo control pero se redujo en el de la psicoeducacin (vase la Figura 10.2). LA DEPRESION El trastorno de la poca moderna y de la civilizacin occidental, segn unos provocada por un desequilibrio de ciertos neurotransmisores, transmitido genticamente y segn otros provocado ms bien por las tensiones, competitividad y exigencias del mundo moderno hiper capitalista, en fin como todo trastorno mental provocado por un sinnmero de factores, pero que afecta un importante sector de la poblacin DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Los sntomas deben manifestarse por lo menos dos semans para definirse como depresin y no deben ser producto de consumo de drogas, alcohol u otras substancias psicoactivas ni por su abstinencia, ni ningn trastorno psico orgnico cerebral, ni ser parte de los ciclos habituales de los trastornos bipolares de mana y depresin. Sus sntomas pueden clasificarse en 4 grupos: DEL ESTADO DE ANIMO: Tristeza, falta de motivacin, desgano, desesperanza, desinters por hechos agradables o desagradables, prdida del placer, disminucin de la capacidad de disfrutar, prdida de sentimientos, apata tensin, irritabilidad y ansiedad DEL PENSAMIENTO hipoprosexia, indecisin, prdida de confianza y autoestima, sensacin de torpeza, inutilidad o impotencia, sentimiento de culpa, reproches excesivos, pesimismo, desesperacin, deseos de muerte e ideacin suicida. DE LA ACTIVIDAD PSICOMOTORA. Inhibicin, lentitud de movimientos corporales (hasta el estupor), falta de expresin facial, comunicacin empobrecida. Agitacin: impaciencia, hiperactividad. 4 Manifestaciones somticas: 4.1 cambio en las funciones y ciclos vitales bsicos: Alteraciones del sueo con insomnio de despertar precoz (despierta con angustia, pensando problemas y tareas con animo inquieto, pesimista y sombro) o con hipersomnia (dormir en exceso). Disminucin del apetito o aumento (menos frecuente), con cambios importantes en el peso corporal. Disminucin del deseo sexual con desinters y escasa libido. 4.2 cambios en la vitalidad: Cansancio, fatiga, abatimiento, disminucin de energa, falta de fuerza. 4.3 sensaciones corporales: Dolores (cabeza, espalda, osteomusculares) y malestares, sensacin de opresin en el pecho, fro, pesadez en las extremidades y otros tipos de de sensaciones poco claras y no bien diferenciadas. 4.4 sntomas viscerales: Molestias gastrointestinales, cardiovasculares o ginecolgicas y otros sntomas similares relativos a algn sistema corporal. Deteccin El reconocimiento de un trastorno depresivo puede y debe hacerlo cualquier profesional medico En la consulta medica no siquitrica, los profesionales mdicos deben pensar en la posibilidad de un trastorno depresivo frente a un paciente que presente por mas de 2 semanas: Sntomas fsicos poco definidos Decaimiento Excesiva tristeza Irritabilidad Falta de inters por actividades que antes le interesaban Durante las ltimas dos semanas: si no 1 se ha sentido cansada (o) o decada (o), casi todos los das? 2 se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los das? 3 siente que ya no disfruta o ha perdido inters por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? DETECCIN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (1) Diagnostico: Actitud teraputica y relacin con el paciente El mdico responsable de realizar la primera entrevista de diagnostico a una persona con sntomas depresivos debe saber que esta frente a una persona abrumada, confundida y afligida por su estado. Un buen vinculo humano y teraputico (alianza) es sin duda la mejor herramienta tcnica de que dispone un profesional interesado en ayudar a una persona con depresin. Nota importante: Las personas, con su particular modo de ser y sus sentimientos, generan en nosotros una cantidad de fenmenos emocionales que es importante reconocer y manejar (piedad, rabia, aburrimiento, rechazo, simpata, etc.).Estos contra sentimientos podran interferir en la construccin de un buen vinculo teraputico. Ver anexo 1 Diagnostico CIE-10. Clasificacin internacional de enfermedades La depresin no es solo un estado de animo bajo es un sndrome: un grupo de signos y sntomas cuyo diagnostico se establece sobre la base de criterios estandarizados que distinguen episodios de depresin: Severa o grave Moderada o mayor Leve a menor

La diferencia se basa en el juicio clnico y toma en cuenta la cantidad, el tipo y la severidad de los sntomas presentes. 1 pacientes con depresin severa Generalmente estn muy angustiados Marcada agitacin o inhibicin que dificulta su capacidad para describir los sntomas. Funcionamiento personal, laboral y social severamente limitado. Familiares cercanos reconocen un cambio en el modo de ser del paciente. Otros sntomas asociados. Ej.: psicosis, mana, dependencia del alcohol y / o drogas, intento o riesgo de suicidio. 2 pacientes con depresin moderada Funcionamiento personal, laboral y social limitado No se presentan los sntomas graves. 3 pacientes con depresin leve Generalmente estn afligidos por los sntomas, pero los toleran. Mantienen sus actividades sociales y laborales con dificultad. DETECCIN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (1) Pauta CIE -10 Estandarizada. Debe ser completa durante la entrevista de evaluacin diagnostica e integrada a la ficha. Durante las dos ultimas semanas: Si NO 1 se ha sentido triste o deprimida (o) la mayor parte del tiempo, casi todos, los das? 2 ha estado desinteresada (o) o incapaz de disfrutar de la vida la mayor parte del tiempo, casi todos los das? 3 ha tenido problemas para dormir (insomnio o dormir demasiado), casi todos los das? 4 se ha sentido cansada (o) o con menos energa la mayor parte del tiempo, casi todos los das? 5 ha notado problemas de concentracin o memoria, casi todos los das? 6 ha estado ms lenta(o) para hacer las cosas, casi todos los das? 7 ha estado tan inquieta (o) que no puede permanecer sentada (o), casi todos los das? 8 ha sentido que usted no es tan hbil o capaz como otra gente, casi todos los das? 9 se ha sentido despreciable o culpable, casi todos los das? 10 ha notado un cambio importante en el apetito? (mas apetito o menos) 11 ha notado un cambio de peso de mas de 4 kilos? (aumento o disminucin) 12 ha pensado realmente que no vale la pena vivir? 13 ha pensado quitarse la vida?

Ver anexo 2 Deteccin de condiciones de severidad para derivacin inmediata al especialista. Presencia de alucinaciones. Existencia de ideas delirantes. Presencia de estados maniacos o eufricos. Historia previa de dependencia al alcohol, abuso de marihuana, cocana, pasta base u otras drogas. Ideas suicidas. Frmacos o sustancias que pueden causar sntomas depresivos Drogas: Alcohol, cocana, anfetaminas y opiceos. Frmacos de uso cardiovascular: Propanonol, alfa-metildopa, reserpina, clonidina, digital. Hormonas:

Glucocorticoides, ACTH, esteroides anabolizantes, anticonceptivos orales. Antiinflamatorios no esferoidales: Indometacima, fenilbutazona. Antineoplasicos: Cicloserina, vincristina y otros. Psicofrmacos: Neurolpticos, benzodiazepinas. Otros: Cimetidina, ranitidina, metoclopramida, l- dopa. DETECCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (1) Tratamiento de la Depresin Objetivos: Reducir y /o eliminar todos los signos y sntomas del trastorno depresivo. Restablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premorbido. Minimizar la posibilidad de recadas. Neuroproteccion Farmacoterapia En la actualidad, existe consenso en reconocer la eficacia de la farmacoterapia con antidepresivos (siempre que se consiga buena tolerancia y adherencia) para el tratamiento de todos los trastornos depresivos, particularmente en las formas moderadas y severas. Las comparaciones entre droga y placebo han demostrado una mayor eficacia de lo antidepresivos en todas las mediciones. Tipos de medicamentos antidepresivos y efectos secundarios adversos ms frecuentes.1 inhibidores de la recaptacion de serotonina/ noradrenalina o triciclitos Por su impacto en diferentes niveles y receptores del SNC estn asociados a un buen nmero de efectos secundarios. Esto se debe informar muy bien al paciente al momento de prescribirlos, porque pueden conducir a la falta de cumplimiento del tratamiento o a su utilizacin en dosis subterapeuticas e ineficaces (menos de 75mg/da). Efectos secundarios comunes Sedacin Estreimiento Aumento de peso Sequedad de boca Otros efectos secundarios Retencin de orina Hipotensin ortosttica Confusin mental Arritmias 2 inhibidores selectivos de la recantacion de serotonina (ISRS) Tienen eficacia comparable a los ATC, con un perfil de efectos secundarios ms tolerables. Por lo general los ISRS no producen sedacin lo que podra ser una desventaja para aquellas personas cuya depresin esta asociada a sntomas importantes de ansiedad e insomnio. En algunos casos con intolerancia a otros antidepresivos, se podra recetar una terapia combinada de ISRS con dosis bajas de ansiolticos si fuese estrictamente necesario y mientras el antidepresivo aun no produzca su total efecto. La Mirtazapina El antidepresivo de accin noadrenrgica y serotoninergica selectiva Indicacin Dosis de inicio Dosis mantencin Dosis mxima Depresin 15mg/da 30 a 45 mg/da 45mg/da Episodios de 15 mg/da 30 a 45 mg/da 45 mg/da Depresin mayor La dosis usual recomendada una vez instaurada la terapia es de 30 mg/da pudindose aumentar hasta 45mg/da. Cambios en las dosificaciones se realizan cada 1 o 2 semanas. Se administra una vez al da, en la noche. Pacientes con insuficiencia renal, se debe tener precaucin. Insuficiencia heptica Debido a su metabolizacin heptica, pueden presentarse alteraciones de los valores de algunas pruebas bioqumicas. IMAO No se debe utilizar concomitantemente con imao: se deber esperar al menos 14 das luego de su discontinuacin y ah comenzar un tratamiento con ciblex. Cimal En la cima de la solucin Indicacin Dosis inicio Dosis mantencin Dosis mxima

Depresin 20mg/da 20 a 40mg/da 60mg/da Endgena y Exgena Se administra una vez al da con o sin alimentos. No requiere de ajuste de dosis en pacientes con leve o moderada falla renal. Pacientes con insuficiencia heptica, rango de dosis 20-30 mg/da. Paciente mayor de 65 aos, rango de dosis 20-40 mg/da. En pacientes que estn siendo tratados con IMAO se deber interrumpir la terapia a lo menos 14 das antes de comenzar el tratamiento con Cimal. ELEVAL Eleva el nimo y recupera la iniciativa Indicacin Dosis inicio Dosis mantencin Dosis mxima Depresin 50 mg/da 50 mg/da 200 mg/da Prevencin de 50 mg/da 50 mg/da Recurrencia de Depresin Depresin con 50 mg/da 50 mg/da ansiedad en pacientes con o sin historia de mana Tratamiento de 50 mg/da 50 mg/da TOC en adultos y pacientes Peditricos. Trastorno de pnico. 25 mg/da 50 mg/da Tratamiento de estrs 25 mg/da 50 mg/da 200 mg/ da Postraumtico. La dosis usual recomendada es de 50 mg/da pudiendo aumentar hasta 200 mg/da. Cambios en la dosificacin deben ser en intervalos no menores a 1 semana. Se administra 1 vez al da con o sin alimento. Pacientes con insuficiencia renal no es necesario ajuste de dosis. Pacientes con falla heptica: el uso con Eleval deber ser realizado en forma cuidadosa, utilizando una dosis menor o menor frecuencia de dosis. Cambio de IMAO a Eleval a IMAO. Se deben dejar pasar 14 das entre el trmino de 1 tratamiento y el inicio del nuevo tratamiento. PAROXETINA Serenidad y tranquilidad Indicacin Dosis inicio Dosis mantencin Dosis mxima Depresin 20 mg/da 20 mg/da 50 mg/da Ansiedad 20 mg/da 20 mg/da 50 mg/da Generalizada Crisis de 40 mg/da 10 mg/da 60 mg/da Pnico Trastornos 40 mg/da 20 mg/da 60 mg/da Obsesivocompulsivos Fobia social 20 mg/ da 20 mg/da 60 mg/da Estrs Postraumtico 20 mg/da 20 mg/da 50 mg/da Una vez al da, la dosis puede ser aumentada segn necesidad y tolerancia en 10 mg diarios a intervalos de, al menos, 7 das. Pacientes mayores de 65 aos, rangos de dosis 10- 40 mg/da. Seretran no debe ser utilizado en combinacin con IMAO o durante las 2 semanas posteriores al trmino del tratamiento con IMAO. No debe administrarse IMAO un plazo de 2 semanas despus del trmino de la terapia con senetran. Valax Cronoteraputico de 24h de accin antidepresiva y ansioltica Indicacin Dosis inicio dosis mantencin dosis mxima Depresin 37.5 mg/da o 150 mg/da o 375 mg/da Mayor 75 mg/da 225 mg/da T.A.G. 37.5 mg7dia o 150 mg/da o 225 mg/da 75 mg/da, incremento con intervalo 225 mg7dia de 4 das

FOBIA Social

37.5 mg7dia o 150 mg/da o 225 mg/da 75 mg/da, incremento con intervalo 225 m/da de 4 das PANICO CON O SIN 37.5 mg/da o 75 mg/ da, 150 mg/da o 225 mg/da Incremento con intervalo de 7 das 225 mg/da AGORAFOBIA Se administra un vez al da con o sin alimentos Pacientes con insuficiencia heptica, reduccin dosis total diaria en un 50% Pacientes con insuficiencia renal, se requiere dosis individualizada. La descontinuacin de Valax SR debe hacerse en forma gradual por un periodo de 2 semanas. Contraindicado en pacientes que reciban IMAO IPRAN ISRS ultraselectivo que combina rapidez, eficacia y versatilidad Indicacin dosis inicio dosis mantencin dosis mxima Depresin 10 mg/da 20 mg/da 20 mg/da Hasta 2 semanas T.A.G. 10 mg/dia 20 mg/dia 20 mg/dia Trastorno de 5 mg/da 10-20 mg/da 20 mg/ da Pnico hasta 10 semanas Se administra una vez con o sin alimentos No requiere de ajuste de dosis en pacientes con leve o moderada falla renal Pacientes con insuficiencia heptica, rango de dosis 5-10 mg/da En pacientes que estn siendo tratados con IMAO se deber interrumpir la terapia a lo menos 14 das antes de comenzar el tratamiento con Ipran ANEXOS Anexo 1 Mantngase atento a los sentimientos y fenmenos irracionales (imgenes, fantasas, sensaciones fsicas) que usted pueda experimentar en la entrevista. En la medida que gane experiencia, podr incorporar estos datos experienciales como una valiosa forma de obtener informacin sobre la personalidad y el grado de perturbacin psicolgica de la persona que atiende. Anexo 2 ( criterios para el diagnostico CIE-10) Depresin Leve: Presencia de al menos dos sntomas cualquiera de Depresin, sin alcanzar la puntuacin para Depresin Moderada. Depresin Moderada: Por lo menos uno de los dos sntomas centrales (marcados en oscuro), y por lo menos 5 sntomas en total. Depresin Severa: A los criterios de depresin moderada, se le agrega la sospecha de: sntomas psicticos, sntomas maniacos, dependencia de alcohol o drogas, intento o riesgo de suicidio. Anexo 3 ( recomendaciones generales para elegir un antidepresivo) Si hay tratamientos anteriores, se debe elegir siempre el antidepresivo que de buenos resultados. Si hay antecedentes de respuesta anterior insuficiente a un antidepresivo, antes de descartarlo se debe comprobar si este se uso en las dosis teraputicas y por el tiempo correcto. Si hay informacin de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis teraputicas y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto. Si no hay contraindicacin, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familiares favorables o adversos a determinados frmacos pueden impedir llevar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia. TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN EL NIO Los nios como todos los seres humanos, estn constituidos por un soma y un psiquismo y desde que estn en el vientre viven una interaccin con su mundo circundante, circunstancias que generan mltiples y complejos efectos algunos de ellos vamos a intentar comprender en este trabajo. Por otro lado los seres humanos disponemos de diferentes recursos para expresar los que sucede en nuestro interior tanto desde el punto de vista somtico como psquico y el lenguaje es el principal recurso a travs del cual expresamos nuestros pensamientos y tambin nuestros deseos, aspiraciones, carencias, etc. Pero existen diferentes tipos de lenguaje: el hablado, el escrito el mmico, etc. Cuando el ser humano es desarrollado y maduro es el lenguaje hablado o el escrito el principal recurso para expresar sus necesidades, sus ideas o sus dolencias.

Pero cuando todava no ha logrado ese desarrollo es su conducta o sus actitudes las que manifiestan indirectamente lo que esta sucediendo o incluso es el cuerpo a travs de sus mltiples funciones que evidenciar que algo esta sucediendo. El nio pequeo, mientras ms pequeo solo dispone de su cuerpo y de sus actitudes y movimientos para expresar sus necesidades, sus carencias su nimo. Pero de todas maneras por ms evolucionados que estomas nunca dejaremos de utilizar tambin nuestro cuerpo para manifestarnos. Debemos aadir que el Sntoma desde el punto de vista orgnico en la mayor parte de casos ms todava desde el punto de vista psquico es una manifestacin reactiva de defensa, no slo los seres humanos sino todos los seres vivientes felizmente estamos dotados de un mecanismo de defensa, de un sistema inmunitario que nos ayuda a sobrevivir a protegernos de las amenazas del ambiente y los sntomas en principio son las manifestaciones de la accin defensiva de nuestro organismo y desde el punto de vista mdico nos ayuda de manera importante en la defensa del organismo y de la vida de nuestros pacientes, pensemos slo como ejemplo en el dolor o en la fiebre, por un lado sirven como seales de que algo est pasando y que por lo tanto merece atencin o incluso intervencin, sea por la intensidad o la localizacin nos ayuda a identificar lo que esta sucediendo, la gravedad, la especificidad, etc. por otro lado indica que el organismo ya empez a actuar, ya puso en juego su sistema inmunitario, si esto no sucedera moriramos sin habernos dado cuenta y sin tener la oportunidad de realizar intervenciones que nos curen y que as salvemos nuestras vidas. Pero as mismo los sntomas por su intensidad o por su recurrencia podran en ciertos casos convertirse en factores letales un gran ejemplo es la fiebre misma. Desde el punto de vista psquico tambin sucede lo mismo, el divagar con una ilusin el dormir exageradamente puede ser un mecanismo de defensa que nos ayuda a ignorar alguna dificultad que estaramos viviendo, el comernos las uas, o el no alimentarnos o ingerir alcohol tambin es un intento de escapar a otras dificultades, etc. Tambin las acciones o comportamientos se pueden convertir en sntomas que reflejan dificultades o disfunciones, el gritar, el golpear, el agredir tambin son reacciones defensivas frente a problemas. Pero tambin estas reacciones obviamente se convierten en agresiones y no solo a segundos y terceros sino incluso hacia si mismos. La agresin hacia si mismo no solo es evidente a travs de conductas de dao a su integridad fsica como darse golpes contra la pared o tirarse al suelo en las rabietas o dejar de comer o hasta incluso quitarse la vida o intentar o amagar quitarse la vida, sino tambin a travs de mecanismos bien complejos como por ejemplo los procesos de inflamacin donde existe una reaccin del organismo que intenta protegerse de la presencia de un organismo extrao en el cuerpo, pero que los procesos de inflamacin tambin pueden provocar lisis de tejidos y luego disfuncionalidad del rgano afectado o del cncer trastorno en el cual un grupo de clulas rompen con el sistema habitual de crecimiento y reproduccin de un organismo, generando un caos en su funcionamiento . Cmo percibe estas agresiones el organismo, pues a travs de receptores internos presentes en sus rganos internos y a travs de sus rganos de los sentidos, algunos estmulos o agresiones son captadas por estos receptores que en la mayor parte de casos envan informacin a corteza cerebral y esta a su vez al hipotlamo y luego a la hipfisis para que a su vez ella informa a los rganos que deben reaccionar de acuerdo al tipo de agresin, podramos explicar el fenmeno de otra manera: una vez que la homeostasia ha sido afectada una serie de mecanismos entran en accin intentando reestablecerla, mecanismos fisiolgicos, humorales, hormonales, Bioqumicas, cerebrales, etc. Muchas reacciones psicofisiolgicas que son producidas por un factor especfico o por algunos factores especficos luego pueden no requerir de ellos para mantenerse (La auto sustentacin del sntoma, Festinger) la angustia o el miedo es el mejor ejemplo, ciertas personas pueden tener miedo o desarrollar angustia frente a determinado estmulo, por ejemplo angustia a la separacin o miedo a un perro por que fue atacada por un perro o por que se qued sola mucho tiempo cuando era muy pequeita, pero luego la angustia o el miedo podra generalizarse a otras situaciones hasta que el mero hecho de pensar en que va a tener miedo o angustia podra provocar la reaccin y el empezar a sentir la sensacin reforzara la presentacin y mantencin del sntoma, sin que exista en lo mnimo el estmulo que lo provoque, el miedo a tener miedo se habr convertido en el estmulo Por otro lado las exigencias del mundo moderno, provocan cambios en la manera de relacionarnos, por un lado cada vez somos ms conscientes de la importancia de la vida afectiva, de las emociones y por otro buscamos tambin ser ms independientes y tener una vida ms confortable, a travs de la historia de la humanidad algo hemos logrado, pero en cierto sentido hasta hemos involucionado, por ejemplo si pensamos en nuestros padres o abuelos, quiz ellos ya eran independientes a los 18 aos, de hecho hace 1000, 2000 aos la mayora ya estaban casados y tenan hijos a esa edad, eran unos viejos a los 35 y la mayora no superaba los 40 aos, actualmente hay algunos hijos que a esta edad an no se independizan, pero tambin los cambios en la vida familiar por ejemplo el hecho positivo de que las madres se incorporaron a la vida profesional y laboral, ya no se dedican exclusivamente al cuidado de los hijos, produce separaciones tempranas con los mismos, algunos nios son criados en guarderas desde el primer ao de edad, incluso por la migracin, muchos hijos quedan al cuidado de sus abuelos,

tos hasta vecinos y algunos casos hasta definitivamente o en el mejor de los casos les vuelven a ver despus de aos, cuando ya son verdaderos desconocidos, cuando la indispensable necesidad de desarrollo afectivo ya se perdi, que se da sobretodo en los primeros tres aos. La separacin de los hijos con los padres no slo se da por problemas econmicos, ni laborales sino tambin por problemas conyugales, las separaciones y los divorcios tambin produce en algunos casos la separacin precoz de al menos de uno de sus padres, actualmente ms del 50% de matrimonios terminan en divorcios. No solo estos son los problemas en algunos casos el estar junto con padres que son mal tratantes o negligentes, podra incluso afectar ms a los nios que el no estar con ellos. La pobreza, la falta de una adecuada estimulacin, problemas de comunicacin afectan el desarrollo del nio y producen efectos somticos, emocionales y conductuales. Entre los principales efectos psicosomticos podemos considerar problemas del desarrollo del cuerpo, desnutricin, problemas en el desarrollo psicomotriz, retrazo en el aprendizaje, sntomas especficos trastornos en la alimentacin, anorexia, bulimia, pica, onicofagia, tricofagia, enuresis, encopresis, fiebre, diarreas, estreimiento, algias, cefalalgia, dolor abdominal, gripes frecuentes, accidentes domsticos frecuentes, hiperactividad, problemas de concentracin, aislamiento, timidez, trastornos del lenguaje: dislalia ,disfemia, agresividad, violencia, estos sntomas pueden estar agravados y encubiertos por la presencia concomitante de otros factores. DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO El diagnstico especfico para un mdico general no es fcil, quiz es tarea de un especialista, pero todo mdico debe tener siempre en mente dicha posibilidad, por un lado que en todo problema somtico hay una participacin emocional de origen o como consecuencia del mismo padecimiento, participacin emocional que el profesional la debe tomar en cuenta por un lado para entender la gnesis de sus manifestaciones pero sobretodo para dar la ayuda de manera ms eficaz. Es decir que en el tratamiento incluso en la exploracin clnica de los nios siempre se debe incluir un acompaamiento Psicoteraputico, bien lo necesitan tanto los nios como sus padres, que a un primer nivel el mdico general debera estar preparado, por supuesto que requiere cierta preparacin y sobretodo tiempo y en algunos casos tambin tener siempre en mente la posibilidad de remitir a un especialista. En la exploracin clnica de estos nios existen ciertos puntos clave, bsicos que sirven tanto para entender bien el problema cuanto para ayudar emocionalmente que son los siguientes: La escucha emptica, Los profesionales mdicos deben estar preparados para escuchar atentivamente a sus pacientes, con una actitud y un deseo de comprender, no de juzgar y pero de criticar o sancionar, este tipo de escucha permite primero, mejor y ms informacin y por otro lado hacer sentir de que valen, de que merecen ser escuchados, de que merecen ser atendidos, de que su existencia tiene valor. La observacin La observacin es tan importante como la escucha y para que nuestra observacin nos informe de mejor manera la propuesta es ver al nio con su familia, no slo con la madre, debera siempre acompaarle el padre e incluso si van con hermanos mejor, por que la presencia del sistema familiar nos permitira apreciar mejor la dinmica de su relacin, la participacin del padre, cmo el est implicado tambin en la relacin con el nio enfermo, apreciar algo de la relacin de pareja, la diferencia en la relacin con los otros hijos, no para cambiar el foco de atencin y tratar de resolver el problema de pareja, simplemente para entender que ciertos problemas de los nios pueden tener implicaciones que van ms all de su propio ser. En algunos caso los hijos o el cuerpo , el soma de los hijos se convierte en el para rayos de las tensiones familiares, una especie de rehn de los conflictos familiares e incluso sociales, la desnutricin podra ser un gran ejemplo social, La desnutricin es la evidencia del trato injusto del sistema social mundial es el cuerpo de millones de nios en el planeta que sufre estas consecuencias, pero que a la vez no debera deja dormir tranquilo a ningn ente responsable en el planeta, muchos sntomas de los nios son evidencias de disfunciones importantes en el seno familiar y tampoco no deja dormir tranquilos a los padres. Los mdicos bien preparados deberan aprovechar cuando ciertos trastornos implica a varios miembros de la familia para que la intervencin vaya ms all de solucionar el sntoma, e intente lograr cambios ms trascendentes en el seno familiar o incluso en la sociedad. Por ejemplo si existe violencia domstica el nio pequeo podra presentar frecuentemente dolores del vientre y estar muy irritable, se podra intentar con analgsico o sedantes calmarle al nio, pero de este modo nada solucionaramos en el problema de fondo, el poder ir ms lejos del sntoma y hablar de la violencia domstica, sea por que el esposo maltrata a la madre o por que el nio mismo est siendo maltratado si abrira la posibilidad de realizar una intervencin ms trascendente, claro que en este caso ya ameritara la intervencin de otros especialistas Facilitar la expresin del dolor Tanto en la anamnesis como en la vida diaria los profesionales de la salud tenemos que estimular la expresin de los sentimientos a travs de varios mecanismos como por ejemplo el llanto, el relato de sus sufrimientos, en nios a travs del dibujo, la pintura, etc. la expresin de los sentimientos desahoga, descongestiona, alivia, al contrario de la represin de los sentimientos, esto tensiona, somatiza y

cronifica, ms an si es considerado como algo negativo, claro en nuestro sistema social el llorar por ejemplo es mal visto, solo los maricas o las lloronas lloran, el tener miedo es solo de cobardes. El llanto, el miedo, el sufrimiento, el dolor son manifestaciones naturales, que se presentan cuando algo nos esta afectando. NORMALIZAR El facultativo tiene que explicitar lo natural que representa estas manifestaciones de dolor Connotacin positiva TABLA DE MATERIAS Concepto. Psicopatologa pura y terica. Psicopatologa prctica y aplicada Entrevista o anamnesis. Observacin Clnica. Posibilidades Diagnsticas Los fenmenos psquicos normales y patolgicos Normalidad ideal. Normalidad Funcional. Normalidad psicopatolgica. Criterio Anatomopatolgico. Criterio Psicopatolgico. Criterio Psicobiolgico. Criterio Psicofisiolgico. Criterio Sistmico.................................6 Alteraciones Mentales..............................7 Causas endgenas...................................8 Causas exgenas....................................8 Sensopercepciones..................................9 Alteraciones cuantitativas.........................9 Alteraciones cualitativas..........................9 Trastornos de la atencin.........................11 Trastornos cuantitativos..........................12 Trastornos cualitativos...........................12 La conciencia.....................................13 Niveles de la conciencia..........................13 Alteraciones de la conciencia.....................14 Trastornos de la orientacin......................15 Alteraciones del pensamiento......................15 El juicio.........................................16 Trastornos cuantitativos del pensamiento..........16 Pensamiento delirante.............................17 La afectividad....................................18 Psicopatologa de la afectividad..................19 Alteraciones cuantitativas........................19 Trastornos cualitativos...........................20 Patologa.........................................23 Trastornos del apetito y del hambre...............23 Trastornos del sueo..............................23 Trastornos de la sexualidad.......................24 Trastornos de la actividad motora.................24 Trastornos de la voluntad.........................25 Sindromologa.....................................26 Psicosis..........................................28 Neurosis..........................................28 BIBLIOGRAFIA: 1 BUSTAMANTE: Psiquiatra Bsica: El Ateneo B. Aires 1953 2 BRENDAN MAHER: Principios de Psicopatologa 3 DELGADO HONORIO: Curso de Psiquiatra, Cientfico Mdica, Barcelona 1952 4 DEL RONCAL F.P.: Manual de Neuropsiquiatra Infantil, La Prensa Mdica Mexicana, Mxico 1952. 5 ESCOBAR: Poligrafiado de Psicopatologa-Universidad Central Quito. 6 FRANZ ALEXANDER, SHELDON, SOLESNICK: Historia de la Psiquiatra, Espaxs, Barcelona 1969. 7 HAYEZ J.Y.: Psychiatrie Infantile, Bnvole, 1985 8 JASPERS CARL: Psicopatologa General 9 KANNER LEO: Psiquiatra Infantil, Siglo Veinte, Buenos Aires 1972.

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