ENTEROBACTRIAS NOS DIFERENTES STIOS ANATMICOS

INFECES VERDADEIRAS - gastroenterites

INFECES OPORTUNISTAS - Infeces urinrias, pulmonares, feridas, stios cirrgicos, etc

INFECES VERDADEIRAS

Patgenos verdadeiros Salmonella spp Shigella spp Yersinia spp Certas cepas de E. coli - ETEC = E. coli enterotoxignica - EIEC = E. coli enteroinvasiva - EPEC = E. coli enteropatognica - EHEC = E. coli enterohemorrgica - EAEC = E. coli enteroagregativa - UPEC = E. coli uropatognica - NMEC = E. coli Neonatal Menigitis

INFECO DO TRATO GASTROINTESTINAL POR ENTEROBACTRIAS

FONTE: Protocolo de diarrias do Hospital Geral Waldemar Alcantara - Fortaleza

ENTEROCOLITE BACTERIANA
PATOGENIA

- ADERNCIA: pode ser mediada por adesinas e expressa na forma de fmbrias ou pilli - INVASO: as bactrias invasivas possuem plasmdio de virulncia que d capacidade de invaso das clulas epiteliais. - PRODUO DE TOXINAS: neurotoxinas, citotoxinas, enterotoxinas

PRINCIPAIS BACTRIAS
Salmonella spp Shigella spp

Yersinia spp Certas cepas de E. coli ETEC = E. coli enterotoxignica EIEC = E. coli enteroinvasiva EPEC = E. coli enteropatognica EHEC = E. coli enterohemorrgica EaggEC = E. coli enteroagregativa

ESCHERICHIA COLI

ESCHERICHIA COLI

Existem mais de 8000 sorotipos de Escherichia coli

Infeces intestinais: - EIEC: Escherichia coli enteroinvasora - ETEC: Escherichia coli enterotoxignica - EPEC: Escherichia coli enteropatognica - EHEC: Escherichia coli enterohemorrgica - EAEC: Escherichia coli enteroagregativa - DAEC: Eschrichia coli que adere difusamente

E. coli enteropatognica (EPEC)

Aderncia s clulas epiteliais do intestino delgado como microcolnias localizadas, causando destruio das microvilosidades.

Sinais e sintomas: - febre baixa - diarria aquosa - vmito - nausea

E. coli enterotoxignica (ETEC)

Enterotoxinas: TL e TE Diarria secretora diarria dos viajantes similar produzida por Vibrio cholerae Aderncia ao intestino delgado pr requisito para produo da toxina Infeco: ingesto de gua ou comida contaminada Diarria aquosa, nuseas, cimbras abdominais e febre baixa.

E. coli enterotoxignica (ETEC)

E. Coli enterohemorrgica (EHEC)

Fixao mucosa do intestino grosso Produo de citotoxinas: verotoxina ou shigalike toxina Associada a colite hemorrgica e a sndrome hemoltico-urmica (receptores da verotoxina tb no epitlio renal) Maioria dos isolados pertence ao sorotipo O157:H7

Diarria sanguinolenta com leuccitos

E. Coli enterohemorrgica (EHEC)

EHEC O157:H7
Sndrome Hemoltico Urmica: uma combinao de insuficincia renal, trombocitopenia, e anemia hemoltica que frequentemente acompanhada de danos neurolgicos e miocrdicos.

E. coli enteroinvasora (EIEC )

Invade as clulas epiteliais do intestino grosso Disenteria - semelhante shigelose -inflamao, ulcerao e necrose - sangue, muco e PMN nas fezes

E. coli enteroagregativa (EAEC)

EAEC ataca os entercitos dos intestinos delgado e grosso atravs das fmbrias de adeso agregativa (AAF), que estimulam a interleucina 8 e produzem o biofilme. Pet uma toxina mediada por plasmdio que interrompe o citoesqueleto de actina e induz a exfoliao celular. Seu reservatrio humano

ESCHERICHIA COLI
EPEC: aderncia e leso
EHEC: citotoxina (verotoxina ou shigalike toxina) ETEC: enterotoxina EAEC: aderncia e produo de toxinas EIEC: invaso clulas epiteliais

DAEC: adeso difusa s clulas Hep-2.

SALMONELLA SPP.

SALMONELLA SPP
Mais de 2400 sorotipos descritos - Ag somtico (O) - Ag flagelar (H) - Ag capsular (Vi) Geneticamente nica espcie S. enterica Categorias de doenas S. enteritidis - muitos sorotipos S. cholerae-suis S. typhi

SALMONELOSE

S. enterica Infeco mais comum por Salmonella Ingesto de gua, alimentos (aves e ovos) e leite contaminados Gastroenterite nausea vmito fezes sem sangue auto-limitada (2 - 5 dias) terapia ???

SALMONELLA

SPP

S. TYPHI

FEBRE TIFIDE
Sepsis - Ocorre em 10-14 dias

vescula biliar eliminando (semanas)

Fase aguda = gastroenterite

gastroenterite

SHIGELLA SPP

SHIGELLA SPP

S. flexneri, S. boydii, S. sonnei, S. dysenteriae (mais virulento) Disenteria bacilar Shigelose (dentro de 2-3 dias) com dano celular: Fezes com sangue Clica intestinal Pus

SHIGELLA SPP
Fatores

de virulncia - Verotoxina ou Shiga toxina: algumas cepas de Shigella dysenteriae sorotipo 1 (Nome antigo: S. shiga) produzem uma toxina que age sobre clulas Vero - Adesinas e Fmbrias: Invaso da clula hospedeira pelo evento fagoctico induzido por Shigella Enterotxica Citotxica Inibe sntese de proteinas lise do rRNA 28S

SHIGELOSE
Homem

o nico reservatrio A maioria crianas jovens (< de 5 anos) Contato fecal-oral Crianas para adultos Transmitido pelos adultos (manipulam alimentos) mos sem lavar Inculo: 20 a 200 microrganismos (dose infectante)

SHIGELOSE

YERSINIA ENTEROCOLITICA

YERSINIOSE
Yersinia

entercolitica gastroenterite encontrada em lagos e reservatrios de gua Comum na Escandinvia EUA * Regies mais frias

YERSINIA ENTEROCOLITICA

QUAIS OS ANTIMICROBIANOS MAIS INDICADOS A SEREM TESTADOS PARA UMA INFECO DO TRATO GASTROINTESTINAL?

INFECO DO TRATO URINRIO POR ENTEROBACTRIAS

INFECO DO TRATO URINRIO

20-30% das mulheres apresentam ITU recorrente em algum momento de suas vidas Em geral adquirida por via ascendente Podem ser adquiridas na comunidade e em hospitais (nosocomial), sendo esta mais frequentemente associada ao cateterismo Escherichia coli a causa mais comum de ITU ascendente Outros membros da famlia Enterobacteriaceae: Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., etc

FATORES PREDISPONENTES DE ITU

Uretra feminina mais curta Ato sexual Obstrues ao esvaziamento completo da bexiga: gestao, hipertrofia prosttica, clculos renais, tumores e estenoses Perda do controle neurolgico da bexiga e dos esfncteres Refluxo vesicouretral ( da bexiga para os ureteres) Cateterismo

FATORES DE VIRULNCIA DOS MO

CAUSADORES DE ITU Escherichia coli uropatognica (UPEC) possui genes associados colonizao da rea periuretral (fmbrias especficas), possui antgenos capsulares associados capacidade de causar pielonefrite e inibir a fagocitose, produz hemolisina que tem capacidade de causar leso renal Proteus spp. produz urease que est relacionada com a capacidade de causar pielonefrite e clculos

E. coli uropatognica (UPEC)

Virulncia: Fmbrias Tipo 1eP

Fmbria Tipo 1: endocitose, proliferao

MANIFESTAES CLNICAS E COMPLICAES

Infeces agudas do trato urinrio inferior: disria, urgncia e frequncia de mico Presena de piuria, bacteriria e pode conter hematria no parcial de urina Bacteriria assintomtica: idosos, gestantes e pacientes com cateter de longa permanncia Necessrio realizao de urocultura em casos de infeco complicada para diagnstico do agente etiolgico e do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos

Urocultura
Deve ser supervisionada por profissional treinado
Seme-la em 30 min., ou refriger-la a 4 C (mx. 24 h)

1a urina da manh ou depois de transcorridas 2 a 3 h da ltima mico

Escolha da ala calibrada pela

colorao inicial de Gram

Quando no se observam micro-organismos
Quando so observados micro-organismos Em culturas controles Em pacientes que esto utilizando antimicrobianos

Cultura de urina Semeadura

A ala deve ser inserida verticalmente para coletar o volume correto

Cultura de urina Semeadura

A urina presente na ala deve ser esgotada com uma estria central e aps com vrias estrias transversais;

Processamento de Amostras
Processar imediatamente ou refrigerar

Estabilidade de 24 horas
Se recebidas aps 1h solicitar nova amostra

No descartar sem consultar o mdico (insubstituvel) Se plaqueadas o resultado deve indicar qualidade da amostra Menos de 5% das amostras so polimicrobianas

Vantagens do meio de gar sangue

Propicia o desenvolvimento de Gram-positivos e negativos.

Propicia a visualizao da hemlise

Fornece colnias tpicas para Gram-positivos

Desvantagens do gar Sangue

Custo Dificuldade de preparo Contaminao Estabilidade baixa Obteno do sangue

Vantagens do uso de gar MacConkey

Apenas se desenvolvem Gram negativo
Fcil preparo

Baixo custo
Fornece leitura de lactose

Vantagens do uso do meio CLED

Os uropatgenos se desenvolvem
De fcil execuo

Baixo custo
Inibe swarming de Proteus spp Estabilidade adequada Fornece leitura de lactose Pode ser suplementado para indol

Desvantagens do uso do meio CLED

No permite verificar hemlise Os Gram-positivos mais exigentes podem no se desenvolver de maneira satisfatria.

QUAL A INTERPRETAO DE UM RESULTADO DE UROCULTURA PARA E. COLI COM 50.OOOUFC/ML COM OU SEM LEUCOCITRIA NO PARCIAL DE URINA?

GUIA GERAL PARA

INTERPRETAO DE UROCULTURAS

Resultado
> 104 UFC/ml de um patgeno nico ou de dois patgenos potenciais > 103 UFC/ml de um nico patgeno potencial

Tipo de amostra e condio clnica associada

UJM/pielonefrite, cistite aguda, bacteriria assintomtica ou urinas de cateter UJM/pacientes sexo masc. Sintomticos ou urinas de catter ou sndrome uretral aguda

procedimento
Identificao Antibiograma

Identificao Antibiograma

> 3 tipos de Nenhum, solicitar microorganismos sem UJM ou urina de cateter nova amostra predominncia 2 ou 3 tipos de ID e TSA do microorganismos c/ microorganismo crescimento predominante UJM predominante e 4 de 1 tipo e < 10 UFC/ml do descrio do outro outro tipo tipo Aspirados supra pblicos, > 102 UFC/ml de qualquer ou qualquer outra urina Identificao n de tipos de obtida por procedimento Antibiograma microorganismos cirrgico

POR QUE A INFECO DO TRATO URINRIO MAIS FREQUENTE EM PACIENTES DO SEXO FEMININO?

EU TENHO TRATADO MEUS PACIENTES, QUE APRESENTAM INFECO URINRIA, COM NORFLOXACINA. CONTINUO TRATANDO?
Dr. Loureno Malucelli na reunio clnica da Santa Casa sobre resistncia s quinolonas

DADOS ANALISADOS NO TRABALHO

Quais foram as bactrias isoladas em ITU na Santa Casa? Qual o perfil de sensibilidade das bactrias encontradas? Quais foram os antibiticos mais prescritos antes e depois do exame microbiolgico? Qual o antibitico emprico mais indicado para o tratamento de ITU na Santa Casa?

TERAPIA EMPRICA FATORES IMPORTANTES

A droga atinge o stio de infeco? Qual a concentrao nesse stio? Quais os principais microrganismos envolvidos? Quais os padres habituais de sensibilidade antimicrobiana local?

DIVISO EM GRUPOS DAS BACTRIAS ISOLADAS EM UROCULTURAS

CGP 10%
BGN no Fermentador da glicose 8%
LARISSA BAIL

Enterobactrias 82%

PERCENTUAL DE BACTRIAS ISOLADAS EM UROCULTURAS

BACTRIAS Enterobactrias Escherichia coli Enterobacter sp Proteus mirabilis Serratia sp Klebsiella sp Citrobacter freundii Pantoea agglomerans Morganella morganii BGN no fermentador da glicose Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Cocos Gram-positivos Staphylococcus sp Enterococcus sp TOTAL

ABSOLUTO 87 62 12 3 3 4 1 1 1 8 1 7 11 6 5 106

PERCENTUAL 82.1 58.5 11.3 2.8 2.8 3.8 0.95 0.95 0.95 7.5 0.95 6.6 10.4 5.7 4.7 100

CLASSIFICAO DAS BACTRIAS QUANTO A ORIGEM

70 63,2

60 50 50

LARISSA BAIL

40

30

20 11,8
10,6 10,6 4,4 2,9 2,6 10,6 4,4 1,5 0 Pseudomonas aeruginosa 0 2,6

10

2,9

5,2

5,9

5,2

0
0 Escherichia coli Proteus sp

2,6

1,5 0

1,5

Klebsiella sp

Pantoea agglomerans

Staphylococcus sp

COMUNITRIO HOSPITALAR

PERCENTUAL DE BACTRIAS SENSVEIS PARA CADA ANTIBITICO

ANTIBITICO AMPICILINA CEFALOTINA SULFAZOTRIM NITROFURANTONA NORFLOXACIN GENTAMICINA AMICACINA CEFTRIAXONA AMP/SULBACTAM CEFPIROMA IMIPENEM

Escherichia coli Outras enterobactrias Comunitria Hospitalar Comunitria Hospitalar 48.8 40.1 41.2 12.5 74.4 78.9 82.3 37.5 55.8 68.4 82.3 50 95.3 94.7 70.6 75 88.4 84.2 94.1 87.5 88.4 78.9 94.1 50 93.0 78.9 100 75 93.0 89.5 94.1 62.5 85.7 87.5 87.5 50 95.3 94.7 94.1 75 100 100 100 100

TERAPIA EMPRICA
Antibiticos prescritos (59) Norfloxacina: 22 Cefalotina: 18 Sulfazotrim: 4 Gentamicina: 4 Ceftriaxona: 3 Amicacina: 2 Ciprofloxacina: 1 Outros: 4 Resistncia (11) Norfloxacina: 5 Cefalotina: 4 Gentamicina: 1 Ceftriaxona: 1

TERAPIA PS-ANTIBIOGRAMA
4 pacientes receberam alta. 4 prescries foram alteradas, 3 baseadas no resultado do antibiograma e 1 divergente. 3 prescries no foram alteradas, 2 destas em gestantes usando cefalotina, com R intermediria.

CONCLUSES
Enterobactrias, principalmente E. coli, continuam predominando, porm com ndices mais baixos. Sensibilidade da E. coli > 85% para a maioria dos antibiticos Ampicilina < sensibilidade: uso emprico no indicado Sulfazotrim: SADI (10-20%) no usar empiricamente. Santa Casa a R: 38% no geral Imipenem: 100% de S no geral Nitrofurantona a S: 89,8% (alta toxicidade) Norfloxacina a S: 84% Terapia emprica adequada A conduta mdica foi baseada nos dados microbiolgicos

NORFLOXACINA
A

NORFLOXACINA FOI O ANTIBITICO DO GRUPO A QUE APRESENTOU MAIOR SENSIBILIDADE, DEPOIS DA NITROFURANTONA, PORM SEM A TOXICIDADE DESTA , MOSTRANDO SER INDICADO SEU USO EMPIRICAMENTE. MAS LEMBRAR QUE A TAXA DE RESISTNCIA PARA AS NOSSAS ENTEROBACTRIAS FOI DE 11,5% , EM UM ANTIBITICO COM APENAS 15 ANOS DE EXISTNCIA.

QUAIS OS ANTIMICROBIANOS MAIS INDICADOS A SEREM TESTADOS PARA UMA INFECO URINRIA CAUSADA POR ENTEROBACTRIAS?

INFECO DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR POR ENTEROBACTRIAS

SEMEADURA DO MATERIAL

INFECES DO TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR

Etiologias mais freqentes: Streptococcus pyogenes Estreptococo beta-hemoltico C, F e G Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Arcanobacterium haemolyticum Enterobactrias BGN no-fermentadores

INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR

Etiologias mais freqentes: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobactrias BGN no-fermentadores Legionella spp. Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp.

AVALIAO DA QUALIDADE DA AMOSTRA

Escarro e aspirado endotraqueal:

presena de 10 clulas epiteliais/campo > 25 leuccitos/campo (100X)

Amostras broncoscpicas:

presena de clulas colunares ciliadas, clulas globosas e macrfagos alveolares

AVALIAO MICROSCPICA

Macrfagos e clulas colunares ciliadas so indicativos de TRI Observar presena de bactrias fagocitadas

Presena de morfologia sugestiva de anaerbios

Em amostras com poucos leuccitos considerar macrfagos e clulas colunares ciliadas para avaliar sua qualidade