PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIN ORAL

EN EL REA SANITARIA DE TALAVERA DE LA REINA

Protocolo de Anticoagulacin Oral en el rea Sanitaria de Talavera de la Reina

AUTORES:
Fernando Solano Ramos: Hematlogo Hospital Nuestra Seora del Prado Javier Snchez Holgado: Coordinador EEAP Gerencia Atencin Primaria Talavera de la Reina Mercedes Azpiazu Garrido: Coordinadora EEAP Gerencia Atencin Primaria Talavera dela Reina Gema Lobato Copado: Directora Enfermera Gerencia Atencin Primaria Talavera de la Reina Maria Luisa Torijano Casalengua: Tcnico de Salud y Coordinadora de Calidad Gerencia Atencin Primaria Talavera de la Reina Isabel Too Gonzalez: Farmacutica Gerencia Atencin Primaria Talavera de la Reina Pablo Bulln de Diego: Mdico de Familia Centro de Salud Santa Olalla Maria Jos Pardo Cardenete: Enfermera Centro de Salud Cebolla Maria Salobrar Labrador Garca: Mdico de Familia Centro de Salud La Solana Mara Eugenia Baz Brdalo: Enfermera Centro de Salud La Solana

Edita: SESCAM.Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Gerencia de Atencin Primaria de Talavera Diseo y Maquetacin: DIN A4 Depsito Legal: TO-1024-2 007

PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIN ORAL

EN EL REA SANITARIA DE TALAVERA DE LA REINA

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1. INTRODUCCIN 3. OBJETIVOS

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pg 6 pg 7 pg 8 pg 9 pg 9 pg 10

2. DESCRIPCIN DE LA POBLACIN EN EL REA DE TALAVERA DE LA REINA 4. RECURSOS Y ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD 4.1 Atencin especializada. Recursos Organizacin de la actividad 4.2 Atencin primaria. Recursos Organizacin de la actividad Mdico de Familia Enfermera de Atencin Primaria Responsable del programa de anticoagulacin en Atencin Primaria 4.3 Recursos formativos 4.4 Evaluacin 5. POBLACION DIANA 5.1 Poblacin susceptible de seguimiento en Atencin Primaria 5.2 Poblacin susceptible de seguimiento en Atencin Especializada 5.4 Plan de actuacin REPERCUSIN CLNICA 6.2 Mecanismo de accin. 6.3 Farmacocintica del Acenocumarol 6.4 Farmacocintica de la warfarina 6.5 Efectos adversos de los anticoagulantes orales 6.6 Advertencias 6.7 Contraindicaciones 6.8 Resistencias 6.9 Interacciones medicamentosas 6.10 Algunas consideraciones especiales 7. MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL 7.1 Consideraciones generales 7.3 Inicio, rango teraputico y duracin del tratamiento 7.5 Finalizacin del tratamiento 7.2 Indicaciones de tratamiento con anticoagulantes orales

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pg 12 pg 12 pg 12 pg 12 pg 13 pg 13 pg 14 pg 15 pg 15 pg 15 pg 16 pg 16 pg 16 pg 18 pg 19 pg 20 pg 21 pg 22 pg 24 pg 24 pg 25 pg 26 pg 27 pg 30 pg 30 pg 31 pg 32 pg 33

5.3 Poblacin susceptible de derivacin temporal a Atencin Especializada

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6. DESCRIPCIN BREVE DE LOS FRMACOS DICUMARNICOS. ASPECTOS CON MAYOR 6.1 Nombres comerciales y presentaciones

7.4 Seguimiento del tratamiento. Consideraciones clnicas importantes 7.6 Informacin y consentimiento informado para el paciente 7.7 Clasicacin de los pacientes segn riesgo tromboemblico

(en el caso de suspensin temporal de la anticoagulacin ) ............................................................................ 7.8 Circuito de pacientes anticoagulados que requieren intervencin quirrgica 7.9 Actitud teraputica en pacientes anticoagulados ante situaciones especiales ............................................... ...............................................

8. EDUCACIN SANITARIA 9. ANEXOS 10. BIBLIOGRAFA

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pg 35 pg 36 pg 42

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1.- INTRODUCCIN
La enfermedad tromboemblica venosa es una de las causas ms importante de muerte en los pases occidentales, por delante de las producidas por cncer. Adems, presenta una alta morbilidad con secuelas e invalideces prolongadas y en muchos casos permanentes que provocan un gran consumo de recursos. El tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) ha demostrado su utilidad en la prevencin y tratamiento de la enfermedad tromboemblica desde hace ms de 60 aos por lo que su uso se ha venido incrementando a lo largo de los aos, La inclusin de nuevas indicaciones, sobre todo la Fibrilacin Auricular (FA) cuya prevalencia es del 5% en pacientes de 60 70 aos (superior al 14% en pacientes de ms de 70), ha provocado que ms del 1% de la poblacin general est sometida al tratamiento con anticoagulantes orales. El ritmo de crecimiento anual de pacientes anticoagulados es cercano al 11% lo que describe las proporciones sociales de dicha situacin. Los frmacos actualmente disponibles para dicho propsito (dicumarnicos) se caracterizan por: 1. Un estrecho rango teraputico con efectos secundarios potencialmente graves para el paciente si se est fuera de dicho rango, por exceso o por defecto. 2. 3. Una gran variabilidad de dosis entre pacientes. Su efecto esta inuenciado por otros frmacos y por la dieta.

4. La necesidad de control analtico peridico complica la accesibilidad de los pacientes al tratamiento adecuado con los consiguientes desajustes en la dosicacin. En nuestro pas, se estima que el nmero de pacientes que se anticoagulan cada ao supera las 250.000 personas con FA, 50.000 con prtesis valvulares, 75.000 con enfermedad tromboemblica venosa y 25.000 con otras patologas. Segn las recomendaciones de la AEHH (Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia) y de la SETH (Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia) es aconsejable que la responsabilidad del control del TAO deba recaer en los Servicios de Hematologa en coordinacin con otras especialidades y/o mbitos de atencin, especialmente Atencin Primaria. Desde hace varios aos se ha promovido en las distintas reas de salud de los pases occidentales aumentar la accesibilidad del paciente al TAO mediante su derivacin a los centros de Atencin Primaria. En contra de lo que inicialmente se pudiera creer, la calidad de la atencin al paciente anticoagulado no ha descendido cuando el paciente acude a los Equipos de Atencin Primaria (EAP), con respecto a la tradicionalmente ejercida en los Servicios de Hematologa en el mbito hospitalario. Existen varios estudios prospectivos al respecto. Para ello es ideal y necesario un periodo de formacin para todo el personal sanitario de los EAP en el manejo de los pacientes con tratamiento anticoagulante oral.

2.- DESCRIPCIN DE LA POBLACIN EN EL REA DE TALAVERA DE LA REINA

Tabla 1. Estimacin pacientes anticoagulados 32 76 88 214 31 181 42 50 48 57 16 58 119 202 98 76 1388 Media de pacientes anticoagulados por facultativo 8 15.2 12.5 12.5 10.3 18.1 5.2 10 12 8.1 4 7.2 14.8 18.3 10.8 12.6 11.2

Centro de Salud

ALDEANUEVA BELVIS CEBOLLA TALAVERA LA ESTACION PUEBLANUEVA TALAVERA LA SOLANA NAVALMORALES NAVA DE RICOMALILLO NAVAMORCUENDE OROPESA PUENTE DEL ARZOBISPO SANTA OLALLA VELADA TALAVERA CENTRO TALAVERA ALGODONERA CASTILLO DE BAYUELA TOTAL

El rea sanitaria de Talavera de la Reina atiende a una poblacin de 154.500 habitantes. El 60.5% habita en la propia ciudad de Talavera y el resto en un rea rural bastante extensa. Segn explotacin de datos de Turriano en nuestra rea sanitaria existen 1388 pacientes en tratamiento anticoagulante de forma activa. (Datos actualizados a 31.5.2007 ). 700 ya son atendidos en Atencin Primaria (AP) y el resto en el servicio de Hematologa del Hospital Nuestra Seora del Prado. En algunos centros la proporcin de pacientes en TAO por mdico es mayor que en otros pero la media es de 11.2 pacientes en TAO/ mdico. 7

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Dentro de la poblacin atendida en el Hospital estn los pacientes que comienzan tratamiento, una proporcin no despreciable de pacientes con anticoagulacin dicultosa (pacientes con cncer, trombolia congnita o adquirida, TVP/TEP recientes, pacientes con complicaciones agudas, pacientes sometidos a ciruga, etc.) y una proporcin de pacientes con prtesis, valvulopatas (con o sin prtesis valvulares) y pacientes con brilacin auricular (FA). Dentro de la poblacin tratada en Atencin Primaria estn principalmente pacientes con FA y valvulopatas (con o sin prtesis). Distribucin de pacientes por patologas en Espaa:
FA 62% PROTESIS VALVUVLARES 13% ETV 18% OTROS 6%

Como se ve en el grco ms de la mitad de los pacientes anticoagulados corresponden al diagnstico Fibrilacin Auricular (FA). Mientras que slo el 18 % corresponde a pacientes con enfermedad tromboemblica venosa.

3.-OBJETIVOS

1.

Garantizar la calidad de la atencin prestada mediante el seguimiento y manejo, coordinado y compartido entre el Servicio de Hematologa y el mdico de familia de los pacientes con TAO con criterios homogneos, segn los estndares de calidad vigentes. Conseguir el seguimiento integral del paciente garantizando la resolucin de incidencias en el momento de la visita.

2.

3.

Mejorar la accesibilidad:

-Descentralizar la atencin (extracciones y resultados) en el Centro de Salud y domicilio.

-Mejorar los tiempos de atencin: duracin de un mximo razonable y en una sola visita.

-Posibilitar distintos horarios de atencin

4.

Conseguir mayor grado de satisfaccin del paciente:

-Informacin escrita con las pautas de tratamiento fciles de entender para el paciente.

-Posibilitar la realizacin de las determinaciones analticas en sangre capilar.

5.

Crear una base de datos de todos los pacientes con TAO del rea, con toda la informacin de los controles y evolucin del proceso, que se maneje de forma coordinada entre Atencin Primaria (AP) y Atencin Especializada (AE), que facilite la gestin y derivacin de los pacientes.

4.- RECURSOS Y ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD

4.1 Atencin Especializada. Recursos. En el Hospital Nuestra Seora del Prado existen dos dependencias habilitadas para el control del TAO y una sala de extraccin / puncin capilar que coincide con la sala de extraccin de los enfermos ambulatorios. Se dispondr de 4 coagulmetros digitales de la casa Roche Diagnostics y se dispone de los coagulmetros convencionales para la determinacin del ratio internacional normalizado (INR). El sistema informtico que se va a poner en marcha permitir disponer de una base de pacientes nica con el CIP como identicador, con el n de mejorar y facilitar la comunicacin entre AP y AE sobre un determinado paciente. Este sistema permitir la dosicacin por AP y AE segn cada Centro de Salud y cada paciente. Se dispone del personal de enfermera necesario para realizar la extraccin/puncin capilar. De un Hematlogo a tiempo parcial para realizar la dosicacin, resolver las posibles contingencias e interconsultas de pacientes anticoagulados ingresados y ambulatorios. Se dispone de un tcnico a media jornada para dar las hojas de anticoagulacin a los pacientes, asegurarse de que han comprendido bien la dosicacin y hacer educacin sanitaria.

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Organizacin de la actividad. El servicio de Hematologa tendr un responsable del Programa y los siguientes objetivos fundamentales respecto al seguimiento del TAO. Dicho responsable adems dosicar el tratamiento de los pacientes anticoagulados susceptibles de ser atendidos en AE. Esta actividad se realizar principalmente durante la primera mitad de la maana. El servicio de Hematologa del Hospital se encargar de: Mantener una calidad tcnica adecuada. Facilitar la calidad clnica en la atencin a los pacientes en seguimiento por Atencin Primaria a travs de la coordinacin y la evaluacin conjunta de las posibles incidencias o complicaciones. Garantizar la respuesta a la derivacin de pacientes desde Atencin Primaria que requieran de una intervencin inmediata. Disponer de un busca para consultar las dudas e incidencias diarias sobre el TAO de los pacientes de AP en horario de maana.

4.2 Atencin Primaria. Recursos. El rea sanitaria de Talavera de la Reina contar con la existencia de 50 coagulmetros digitales Coagucheck de la casa Roche Diagnostics que se distribuirn con arreglo a las necesidades de cada Centro de Salud. Se dispondr en todos los Centros de Salud, y a ser posible en todos los consultorios, el acceso directo a la aplicacin TAOCAM para realizar la dosicacin adecuada de los pacientes Se dispondr de un ejemplar de este programa ampliado con protocolos clnicos de actuacin en cada Centro de Salud y Consultorio y ser incluido en la pgina web de la Gerencia de Atencin Primaria.

Organizacin de la actividad. La unidad bsica de atencin (mdicina/enfermera) se coordinar para: o Identicar los pacientes susceptibles de anticoagulacin oral. o Captar y registrar los pacientes ya anticoagulados. o Realizar el seguimiento clnico y asegurar la calidad en el control analtico. o Facilitar la educacin sanitaria, potenciando el auto cuidado. Los pacientes anticoagulados sern identicados e incluidos en protocolo de seguimiento especco. Tendr un control analtico con la periodicidad que establezca el mdico de familia, que ser realizado mediante determinacin capilar por enfermera en el espacio y horario que en cada Centro se determine. En el mismo, el Mdico de Familia dosicar el TAO para el paciente con arreglo al resultado analtico y a las observaciones realizadas por el paciente o enfermera.

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Mdico de Familia. Corresponden al mdico de familia las siguientes actividades: Identicacin y captacin de pacientes ya anticoagulados y susceptibles de seguimiento en AP , ( tambin para enfermera ). Identicacin de pacientes con indicacin de anticoagulacin y derivacin si precisa a AE, para pruebas diagnsticas complementarias o inicio de anticoagulacin. En casos de FA no valvular el mdico de familia puede tambin iniciar la anticoagulacin. Registro del paciente en el programa TAOCAM cumplimentando los datos demogrcos y clnicos necesarios (CIP, codicacin del motivo de la anticoagulacin, el rango teraputico y la duracin prevista del TAO, el tipo de anticoagulante y la dosicacin). Seguimiento clnico: ajuste de tratamiento, deteccin de interacciones y reacciones adversas, adherencia al tratamiento, educacin sanitaria e identicacin de riesgos.

Enfermera de Atencin Primaria. Desde enfermera se realizar conjuntamente con medicina el control y seguimiento de los pacientes en TAO en el Centro de Salud, Consultorio Local y/o en el domicilio. Las actividades a desarrollar por enfermera son: Identicacin y captacin de pacientes ya anticoagulados y susceptibles de seguimiento en Atencin Primaria. Realizar la determinacin del INR. Supervisar la adherencia al tratamiento, conrmando la dosis o detectando posibles errores en las tomas. Valorar el grado de conocimientos del paciente sobre la anticoagulacin oral as como de su adaptacin al tratamiento y a su nueva situacin de salud (en caso de pacientes que comienzan con el tratamiento). Detectar la aparicin de efectos secundarios, preguntando por signos de alarma (sangrado, equimosis o hematomas). Detectar interacciones medicamentosas, cambios u olvidos en las tomas y la alimentacin. Esto se deber hacer de forma sistemtica cuando el paciente se encuentra fuera de rango teraputico. Aportar al Mdico de Familia los valores de INR y las posibles incidencias observadas durante la breve anamnesis previa. Incluir la informacin anterior (INR y observaciones) en el programa TAOCAM cuando el tratamiento est dosicado por Atencin Especializada. Mantenimiento del coagulmetro y tiras reactivas.

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Responsable del programa de anticoagulacin en Atencin Primaria. En cada EAP, se nombrar un responsable de medicina y otro de enfermera del programa de anticoagulacin con las siguientes funciones: Ser los profesionales de referencia de su EAP para la coordinacin con AE. Debe formar parte del equipo de trabajo necesario para la implantacin y desarrollo del TAO en AP as como de la revisin peridica de dicha implantacin informando al responsable de AE de las posibles contingencias que se puedan producir en su EAP. Facilitar la formacin e incorporacin de otros profesionales sanitarios al control y seguimiento del TAO.

4.3 Recursos formativos.

Se realizar un curso de formacin a todos los responsables de anticoagulacin de medicina y enfermeria de los EAP por parte del responsable del programa del servicio de Hematologa y por parte de Roche. La implantacin del protocolo de anticoagulacin en AP se acompaar de la formacin a los profesionales sanitarios del EAP para el control y manejo de los pacientes anticoagulados incluyendo el manejo del sistema informtico adjudicado en el SESCAM. Dichos seminarios se impartirn en cada EAP antes de que la implantacin sea efectiva.

4.4 Evaluacin. La evaluacin se realizar al ao de la puesta en marcha del protocolo y posteriormente con periodicidad anual. Los estndares para cada indicador ( Anexo I ) sern revisados tambin peridicamente.

5.- POBLACION DIANA

5.1 Poblacin susceptible de seguimiento en Atencin Primaria.

Pacientes en TAO con controles estables. Se considera que un paciente tiene control estable cuando al menos tiene 3 controles consecutivos con INR en rango teraputico de anticoagulacin. Pacientes afectados de brilacin auricular sin alteraciones valvulares si no existe contraindicacin o patologa concomitante que lo hagan susceptible de seguimiento por parte de AE.

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5.2 Poblacin susceptible de seguimiento en Atencin Especializada.

1. 2.

Pacientes en los que se inicie el TAO hasta su estabilizacin. Todos los pacientes salvo aquellos con FA no valvular debern iniciarse el TAO en Atencin Especializada. Pacientes inestables con el TAO. Se entiende como inestables a aquellos pacientes con dicultad para mantener el rango teraputico, que presenten dos o tres controles sucesivos de INR por debajo de 1.5 o superiores a 4 debido a mltiples factores (dieta, enfermedades intercurrentes, enfermedad de base, nuevos frmacos, etc.,) hasta su estabilizacin. Se considera pacientes de difcil control los que precisan ms de 4 5 cambios de dosis importantes al ao sin causa aparente. Pacientes de alto riesgo hemorrgico. Pacientes con enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de hemorragia (hepatopata con trombopenia moderada, angiodisplasias de colon con rectorragias frecuentes) a pesar de mantenerse en rango teraputico. Pacientes que en rango teraputico hayan presentado complicaciones trombticas y/o hemorrgicas mayores. Pacientes en tratamiento con warfarina o que reciban 8 o ms mg diarios de acenocumarol. Pacientes en tratamiento simultneo con anticoagulantes orales y heparina. Pacientes con complicaciones no hemorrgicas del TAO.

3.

4. 5. 6. 7.

5.3 Pacientes susceptibles de derivacin temporal a Atencin Especializada.

1. 2.

Pacientes que estn temporalmente en situaciones especiales: cirugas que precisen ingreso y embarazo. Pacientes que precisen ciruga ambulatoria: exploraciones invasivas (endoscopias, biopsias.) se recomienda que se enven a la Unidad de Anticoagulacin del Hospital.

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5.4 Plan de actuacin.

Ciclo de vida de la informacin:

1: IDENTIFICACIN Y ANALTICA. Extraccin y envo de datos al sistema informtico). o INR y observaciones. Enfermera debidamente entrenada en el procedimiento.

IMPRESIN Y ENTREGA DE RESULTADO. Asegurar el entendimiento del TAO por el paciente. Educacin sanitaria. Enfermera debidamente entrenada.

2: VERIFICACIN Y VALIDACIN PAUTA DE DOSIFICACIN. Mdico de atencin primaria. o Captacin del Paciente Hematlogo. o Derivacin del paciente.

Agenda comn Medicina Enfermera.

La implantacin del programa de anticoagulacin se har en los distintos Centros de Salud despus de que las infraestructuras estn montadas y se haya impartido una sesin informativa tanto en el manejo de la aplicacin informtica como en los aspectos generales de la anticoagulacin en AP. Posteriormente se har una evaluacin y validacin del proceso conjuntamente desde AP y AE.

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6.- DESCRIPCIN BREVE DE LOS FRMACOS DICUMARNICOS. ASPECTOS CON MAYOR REPERCUSIN CLNICA.

La coagulacin plasmtica es un complejo sistema de sern proteasas que se activan unas a otras en forma de cascada comenzando por el contacto del Factor VII con el Factor Tisular (del subendotelio capilar) y nalizando en la activacin del Fibringeno para formar hilos de brina que constituye el principal componente del cogulo sanguneo. El anticoagulante oral ms utilizado en nuestro pas es el Acenocumarol (SINTROM) Indicaciones: Prolaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboemblica. No se usan en las trombosis agudas, ya que no tienen accin inmediata ni actan sobre la brina ya formada. 6.1 Nombres comerciales y presentaciones.
Tabla 2 Principio Activo Acenocumarol Especialidad SINTROM SINTROM Warfarina ALDOCUMAR TEDICUMAR ALDOCUMAR TEDICUMAR ALDOCUMAR TEDICUMAR ALDOCUMAR TEDICUMAR 10 mg 40 Comprimidos 5 mg 40 Comprimidos 3 mg 40 Comprimidos Dosis 1 mg 4 mg 1 mg Presentacin. 60 Comprimidos 20 Comprimidos 40 Comprimidos

6.2 Mecanismo de accin. Ambos son frmacos dicumarnicos que se caracterizan por interferir en la interaccin de la Vitamina K (KH2) con su epxido (KO). La vitamina K modula la carboxilacin de varios factores de la coagulacin de sntesis principalmente heptica: Factores II (o protrombina), VII, IX y X y dos protenas inhibidoras de la coagulacin: La protenas C y S. Esta carboxilacin contribuye a crear en estas protenas un cambio conformacional para unirse al Calcio en la supercie plaquetar y endotelial y activar la coagulacin. 15

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Por lo tanto la accin anticoagulante de los dicumarnicos se produce por la sntesis de estas protenas decarboxiladas (o parcialmente carboxiladas) siendo inecaces para activar la coagulacin. Este efecto es reversible puesto que si se aade una cantidad suciente de vitamina K en su forma reducida (KH2 o tonadiona (Konakion) este bloqueo se supera y se recupera la coagulacin dentro de sus lmites normales entre 4 y 24 horas segn se emplee la va oral o la IV. 6.3 Farmacocintica del Acenocumarol. Tiene una absorcin oral del 60% con una unin a protenas del 99%. Su metabolismo es heptico por los isoenzimas del complejo Citocromo P450. Tarda 3 horas desde que se ingiere hasta que se obtiene el mximo pico plasmtico. El mximo del efecto anticoagulante se alcanza a las 36 48 horas. Por ello los pacientes anticoagulados que pasan de Heparina IV o HBPM a acenocumarol deben estar aproximadamente dos das con ambas medicaciones hasta que el anticoagulante oral alcanza su efecto.

6.4 Farmacocintica de la warfarina. Tiene una rpida absorcin por va oral y una gran biodisponibilidad. Se alcanzan picos de concentracin plasmtica despus de 90 minutos despus de su ingestin y tiene una vida media de 36 a 42 horas. Tiene un 90% de unin a protenas y su metabolismo es heptico por el complejo citocromo P450. Los pacientes que reciben dicumarnicos son sensibles a los niveles de vitamina K de la dieta, que es obtenida predominantemente de la loquinona de los vegetales verdes. La loquinona acta a travs de una va insensible a los dicumarnicos. De igual forma la dieta va a ser responsable de modicar las disponibilidades de vitamina K que es sintetizada por la E. Coli. 6.5 Efectos adversos de los anticoagulantes orales Hemorragias. Las complicaciones hemorrgicas son el efecto secundario de mayor trascendencia debido casi siempre a una sobredosicacin. Estn relacionadas sobre todo con: Intensidad de la anticoagulacin (INR >4) Inicio del tratamiento. Asociacin de frmacos. Patologa del paciente (ciruga reciente, insuciencia renal o heptica, hipertensin, historia previa de hemorragia digestiva, tumores) Se ha de tener en cuenta que siempre que un paciente anticoagulado presente sntomas hemorrgicos, especialmente si el INR est en rango adecuado, es necesario descartar patologa subyacente que pueda favorecer el sangrado (p. ej. tumores, lceras, HTA incontrolada, etc).

Son factores de riesgo: Edad de ms de 65 aos, hipertensin severa no controlada, historia 16

previa de sangrado gastrointestinal, infarto cerebral, IAM reciente, insuciencia renal y anemia severa. El sangrado puede aparecer como: Hemorragia poco signicativa: Conjuntival, epistaxis leve, esputos sanguinolentos, gingivorragia nocturna, equimosis aisladas, sangre roja en heces, metrorragia. Hemorragia que obliga a control temprano: Epistaxis recidivante, gingivorragia recidivante, equimosis grandes espontneas, esputos hemoptoicos, hematuria. Hemorragia o situacin que requiere atencin urgente hospitalaria: Epistaxis u otras hemorragias externas incoercibles, hemoptisis, hematemesis, melenas, hematoma de pared abdominal, abdomen agudo, cefalea brusca e intensa, prdida brusca de visin, prdida de conciencia, disartria, paraparesia, dolor brusco o hinchazn de miembros, disnea brusca con dolor torcico.

Su incidencia vara entre el 5 30% y es ms frecuente que ocurra en los tres primeros meses de tratamiento. La hemorragia intracraneal es la ms grave, y las gastrointestinales y urinarias las ms frecuentes. En cualquier caso, nunca debe dejar de investigarse la causa de una hemorragia (si sta se desconoce, por ejemplo ante una hematuria), ya que el TAO por s solo no justica la situacin. Tratamiento de las Hemorragias: Hemorragias severas o mayores: Son aquellas que por su magnitud o localizacin ponen en peligro la vida del paciente, requieren hospitalizacin o precisan transfusin sangunea. Actitud teraputica. Se remitir al paciente urgentemente al Hospital donde se valorar la administracin de: 1. 2. 3. Plasma fresco congelado: (10 ml./kg) Vitamina K1 IV (10 mg en 50 o 100 ml de suero salino a pasar en 30 minutos ). Se debe dar lo antes posible a todo paciente anticoagulado con sangrado importante. Concentrado del complejo protrombnico (20 40 ml. /kg) cuando la hemorragia sea muy intensa o comprometa la vida del enfermo o el paciente sea cardipata y no soporte aumentos de volumen intravascular de forma rpida.

Hemorragias menores: Las que no cumplen los criterios previos. Actitud teraputica: 1. 2. Se suspender la anticoagulacin (o reducir en su caso) Si el INR es excesivo se administrar de 2 a 5 mg de vitamina K1 oral. (Ver Tablas 7 y 8)

Embriopata por dicumarnicos. Los anticoagulanes orales pasan la barrera placentaria y pueden producir en el feto teratogenicidad, sobre todo entre las 6 y las 9 semanas (abortos, hipoplasia nasal, alteraciones episarias y del SNC) y hemorragia. 17

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Prevencin: Los anticoagulantes orales en el embarazo tienen la categora D de la FDA, por lo que es preferible utilizar heparina si la mujer desea quedarse embarazada y necesita seguir anticoagulada. En ese caso debe enviarse a la consulta de anticoagulacin.

Necrosis hemorrgica de la piel. Es una complicacin muy infrecuente. Se trata de un cuadro de trombosis extensa de vnulas y capilares del tejido celular subcutneo, que puede aparecer al inicio del tratamiento con anticoagulantes orales (entre el tercer y octavo da) en pacientes con dcit de protena C y menos frecuentemente de protena S o factor V Leiden u otros estados de trombolia. Por ello en pacientes con necrosis dicumarnica se debe realizar un estudio de trombolia para descartar deciencias de protena C o S u otras alteraciones. Clnicamente consiste en la aparicin de placas violceas que pueden evolucionar a necrosis de la piel y del tejido celular subcutneo. Las zonas ms afectadas son las mamas, muslos y nalgas. Es ms frecuente en mujeres. Prevencin: iniciar el tratamiento con dosis bajas (1-2 mg /da de acenocumarol, 5 mg / warfarina), pudiendo asociar heparina hasta conseguir una anticoagulacin estable. Tratamiento: Se suspendern los dicumarnicos y se remitir al hospital para administrar vitamina K1 y plasma fresco si precisa y se continuar la anticoagulacin con heparina.

Sndrome dedo prpura. Consiste en la aparicin brusca de una o ms reas cianticas muy dolorosas en las caras laterales y plantar de los dedos de los pies. Se debe a micrombolos de colesterol liberados de las placas de ateroma, cuya diseminacin ha sido favorecida por los dicumarnicos al evitar la aparicin de trombos sobre las placas de ateroma ulceradas. Se ha asociado a la aparicin de livedo reticularis. Obliga a suspender el TAO. Alopecia. De incidencia desconocida y puede estar relacionada con predisposicin individual ms que con la dosis recibida. Si el paciente est con acenocumarol se sustituir por warfarina. Hipersensibilidad. Excepcional. Las reacciones alrgicas son generalmente cutneas (prurito, urticaria) pero pueden ser ms generalizadas. Pueden ser selectivas para un determinado dicumarnico. Actitud teraputica: Se remitir al paciente al Servicio de Alergia. Si solo presenta prurito ocasional se recomienda sustituir el acenocumarol por la warfarina.

6.6 Advertencias

Anticonceptivos: Estn indicados cualquiera de los llamados mtodos de barrera como preservativos o diafragmas. Los dispositivos intrauterinos (DIU) no estn contraindicados, pero en algunos casos pueden 18

provocar hemorragias y habr que retirarlos. La anticoncepcin hormonal podr tomarse a criterio mdico. Puede estar contraindicada si ha sido un factor desencadenante o contribuyente a la aparicin de un fenmeno trombtico. Lactancia: La lactancia materna no est contraindicada. Los anticoagulantes orales se excretan en pequeas cantidades en la leche materna, por lo que algunos autores aconsejan administrar al lactante 1 mg de vitamina K de manera prolctica. Vacunas e inyecciones. No existe riesgo ante las inyecciones subcutneas. Las inyecciones intramusculares estn contraindicadas debido al riesgo de hematomas musculares. Si por causa excepcional no existe otra alternativa deber informarse al paciente del riesgo hemorrgico, hacer un control de INR para vericar que el rango teraputico es correcto y despus de la inyeccin comprimir durante 15 a 20 minutos el punto de puncin.

6.7 Contraindicaciones: Absolutas: o Ditesis hemorrgicas graves. o Hemorragia activa: ulcus sangrante, neoplasia ulcerada, retinopata hemorrgica dependiendo de su gravedad,... o Hemorragia intracraneal previa o riesgo de la misma (tumores, ciruga...) o Aneurisma intracerebral. o Ciruga neurolgica y algunos tipos de ciruga oftlmica reciente (contraindicados transitoriamente los dicumarnicos). Si la evolucin es correcta, los dicumarnicos pueden iniciarse a partir de una o dos semanas. o Aneurisma intracerebral. o Aneurisma disecante. o Hipertensin arterial severa no controlable (TAD mayor a 120). o Gestacin (primer trimestre y ltimo mes) su uso queda limitado a pacientes seleccionadas como las portadoras de prtesis cardacas y exclusivamente entre la 12 y 34 semana de la gestacin. o Alergia al medicamento. Relativas: Se deben valorar individualmente en cada paciente, atendiendo al tipo de patologa que indica el TAO (de alto o bajo riesgo), apoyo sociofamiliar o Trastornos de la marcha o tendencia a cadas. o Alcoholismo activo. 19

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o Alteracin del estado mental. Disminuidos psquicos. Falta de colaboracin. o Alteraciones psiquitricas, especialmente con tendencia al suicidio. o Epilepsia. o Retinopata hemorrgica, dependiendo de su gravedad. o Coagulopatas. o Enfermedad heptica o renal severa. o Historia anterior de hemorragias con TAO. o Ciruga o traumatismo reciente. o Pericarditis con derrame. o Endocarditis bacteriana. o Ulcus gastroduodenal activo. o Malabsorcin intestinal. Esteatorrea. o Lactancia: preferible utilizar warfarina. o Otras situaciones individuales que puedan dicultar el correcto tratamiento del TAO.

6.8 Resistencias. Los pacientes con resistencia hereditaria a los anticoagulantes orales necesitan dosis de 5 a 20 veces la dosis media para conseguir el efecto anticoagulante. Esta resistencia se piensa que es debida a una disminucin de la anidad del receptor heptico por los dicumarnicos. Estos pacientes sern siempre controlados por Atencin Especializada.

20

6.9 Interacciones medicamentosas de los anticoagulantes orales

Tabla 3 GRUPO
EFECTO
ACCIN RECOMENDADA Evitar POTENCIAN Observar DIGESTIVO INHIBEN Observar sucralfato(w), mesalazina(w) Omeprazol, lansoprazol(w)

PRINCIPIO ACTIVO
Cimetidina

FCOS. RECOMENDADOS
Anticidos con aluminio, magnesio y combinados (almagato, magaldrato), ranitidina, famotidina, metoclopramida, loperamida, rabeprazol, pantoprazol, lactulosa, psyllium.

Evitar

Amiodarona, ticlopidina

CARDIOVASCULARES

POTENCIAN

Control INR

Propafenona, metildopa, fosinopril.

Observar

Dipiridamol, propranolol(w), fosinopril(a), pentoxifilina

Verapamilo, nifedipino, felodipino, isosorbida, clortalidona, indapamida, espironolactona, eplerenona, hidroclorotiazida, furosemida, digoxina, prazosina, hidralazina, atenolol, metoprolol, bisoprolol, ARA II, IECA excepto fosinopril.

POTENCIAN HIPOLIPEMIANTES INHIBEN

Control INR

Fenofibrato, bezafibrato, gemfibrocilo, atorvastatina, lovastatina, simvastatina, fluvastatina, pravastatina(a), cidos grasos omega-3 Colestiramina(w) Antidepresivos tricclicos, fluoxetina(w), paroxetina, sertralina(w), citalopram Mianserina Carbamazepina. Barbitricos, fenitona (potencia inicialmente) Haloperidol, trazodona Esteroides anabolizantes, glucagn(w). Prednisona altas glibenclamida(w) dosis, preparados tiroideos,

Colestipol, ezetimiba

Evitar Control INR

POTENCIAN Observar SISTEMA NERVIOSO INHIBEN Evitar Control INR Observar Evitar Control INR POTENCIAN ENDOCRINO Observar

IMAO, benzodiazepinas ergotamina, levodopa, biperideno, valproato, etosuximida, escitalopram, venlafaxina

Acarbosa(w), metformina(w), anticonceptivos orales(a) (es necesario plantearse si una paciente en tratamiento con TAO debe utilizar anticoncetivos orales) Preparados antitiroideos Acarbosa(w), estrgenos(w) Cotrimoxazol Cefalosporinas, eritromicina, claritromicina, azitromicina, cloxacilina, midecamicina(a), roxitromicina, telitromicina, miconazol (algunos autores recomiendan evitar uso concomitante) fluconazol, ketoconazol(w), sulfonamidas, metronidazol, quinolonas, amoxicilina, amoxicilinaclavulnico, ampicilina

Insulina, clorpropamida (aumenta semivida antidiabtico, monitorizar glucosa), gliclazida, glimepirida, glipizida, gliquidona, glisentida, miglitol, nateglinida, repaglinida, piglitazona, rosiglitazona

Control INR INHIBEN Observar ANTIINFECCIOSOS POTENCIAN Evitar

Acetilespiramicina, espiramicina, josamicina, mebendazol, aminoglucsidos

Control INR

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Observar Control INR INHIBEN Observar Evitar

Neomicina(w), paromomicina(w), clindamicina(w), isoniazida(w), tetraciclinas, terbinafina(w) Rifampicina, griseofulvina Terbinafina(w) AAS, fenilbutazona, dosis elevadas de paracetamol, ketorolaco Diflunisal, ketoprofeno(w), piroxicam, alopurinol, tramadol(w), dextropropoxifeno(w), diclofenaco(w), ibuprofeno(w) Salicilatos tpicos, c. Mefenmico, indometacina, ketoprofeno(a), diclofenaco(a), sulindaco, ibuprofeno(a) Alcohol (consumo agudo) Disulfiram(w), Vitamina E(w), vacuna antigripal(w) Alcohol (consumo crnico), vitamina K Ginseng(w) Difenhidramina, broncodilatadores, Nacetilcistena, dextrometorfano, vitamina A, xantinas Otras vacunas (no hay datos sobre interaccin) Paracetamol, codena, naproxeno, nabumetona, meloxicam, colchicina, metamizol, coxibs

APARATO LOCOMOTOR

POTENCIAN

Control INR

Observar

Evitar POTENCIAN OTROS Control INR Observar Evitar INHIBEN Observar Evitar : Combinacin de frmacos contraindicada

Control INR : Combinacin de frmacos en la que es preciso monitorizar el paciente para valorar sus consecuencias Observar : Interaccin poco probable, aporta informacin adicional ante respuestas anormales al TAO. (w) Interaccin referenciada nicamente para warfarina. (a) Interaccin referenciada nicamente para acenocumarol.

6.10 Algunas consideraciones especiales.

Amiodarona: conviene reducir la dosis de warfarina en un 25% Antiinamatorios no esteroideos: Pueden producir, por su mecanismo de accin, sangrados gastrointestinales, por lo que en pacientes tratados con estos frmacos simultneamente a los anticoagulantes orales, es necesario controlar el riesgo de sangrado digestivo y es aconsejable aadir proteccin gstrica. Sulfonilureas. Hay riesgo de hipoglucemia. Paracetamol. Se puede tomar sin riesgo de interaccin siempre que la dosis sea inferior o igual a 2 gr/da. Es posible el uso sinrgico de bajas dosis de paracetamol y codena Fenitoina. Incrementa de forma brusca el riesgo de sangrado, por lo que conviene monitorizar precozmente el INR. Interacciones con la dieta: se deben tener en cuenta, pero no eliminar, los alimentos con alto contenido en vitamina K como las verduras de hoja verde. Hervir, cocinar, congelar o el microondas no altera el contenido en vitamina K de los alimentos. Hay que evitar los cambios drsticos en la dieta con respecto a los alimentos ricos en vitamina K. Tambin los cambios en el tipo de dieta (dietas de adelgazamientos o por problemas metablicos) pueden modicar el efecto anticoagulante por lo que habr que aumentar el control al

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iniciarlas o suspenderlas. o Alimentos con alto contenido en vitamina K: Espinaca, colior, col rizada, coles de Bruselas, t verde, hojas de castao de Indias, cilantro, amaranto, perejil, menta, brcoli, grelos, hojas de rbano, alcachofa, ortigas, piel de pepino, aguacate, endibia, algas marinas. Interacciones con el alcohol. El alcohol provoca interacciones de gran complejidad, segn la ingesta sea aguda o crnica. La ingesta aguda es un potenciador del efecto anticoagulante. El paciente puede seguir bebiendo vino o cerveza en pequeas cantidades acompaando a las principales comidas, si tena costumbre de hacerlo pero deber evitar licores. Interacciones por productos de parafarmacia. Muchas de estas interacciones no estn documentadas debido a que el conocimiento de la actividad farmacolgica y efectos secundarios de las plantas es muy limitado. En cualquier caso, el paciente anticoagulado debe consultar antes de utilizar o consumir cualquiera de estos productos.
Tabla 4 Potencian Inhiben No inter eren

Ajo en grandes cantidades Ginseng, coenzima Q10, t verde, Jalea Real, Valeriana. o perlas de ajo, arndanos, hierba de San Juan, soja. gengibre ginkgo biloba, papaya, manzanilla (matricaria sp. )

Otros. o El estrs puede aumentar el INR. o En primavera y verano puede disminuir el INR posiblemente por cambios en la dieta. o La diarrea interviene por alteracin de la ora intestinal disminuyendo la produccin y absorcin de la vitamina K. El paciente debe saber que si tiene diarrea de ms de dos das debe adelantar su control.

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7.-MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

7.1 Consideraciones generales.

El anticoagulante oral ms utilizado en nuestro pas es el ACENOCUMAROL (SINTROM). Para mantener el rango de anticoagulacin recomendado son precisos controles peridicos del INR, con un margen de separacin no superior a un mes. El anticoagulante se tomar una vez al da, siempre a la misma hora, preferiblemente por la tarde, dos horas despus de la comida. Los controles analticos se realizaran antes de la toma del frmaco, para permitir los cambios en las dosis, si fueran necesarios. Las alteraciones del INR suelen deberse a irregularidades en la toma del medicamento (olvidos, incorreccin en la dosis), aporte excesivo de vitamina K , interacciones farmacolgicas y a factores derivados de la propia situacin clnica del paciente. Son frmacos con un rango teraputico estrecho. La sobredosicacin o la falta de una dosis correcta pueden tener efectos peligrosos para el paciente. Este riesgo puede aumentar en caso de ciruga o intervenciones cruentas. Por ello el tratamiento anticoagulante debe ser individualizado, siendo el protocolo slo orientativo. El nivel de anticoagulacin deseado debe establecerse en funcin del riesgo trombtico y hemorrgico de cada paciente. Es recomendable indicar una forma nica de presentacin de acenocumarol para un paciente y utilizar siempre la misma. Por norma general se suele utilizar el SINTROM de 4 mg como presentacin ms frecuente. El SINTROM de 1 mg debe restringirse a personas que por sus caractersticas necesiten dosis bajas del medicamento, menores de 7mgr a la semana (personas muy ancianas, con bajo peso, con hepatopata, etc). La warfarina (ALDOCUMAR o TEDICUMAR ) debe restringirse a Atencin Especializada.

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7.2 Indicaciones, rango teraputico y duracin de tratamiento con anticoagulantes orales.

Tabla 5 INDICACIN
Tratamiento profunda de la trombosis venosa

Ver Tabla 5.

INR RECOMENDADO
23

DURACIN
Secundaria a postoperatorio o factores de riesgo reversibles: al menos 3 meses. Idioptico: al menos 6 meses.

Embolismo pulmonar

23

Recidiva o causas persistentes: inde nido.

Fibrilacin auricular crnica no valvular. En presencia de algn factor de riesgo: embolismo sistmico, ACVA previo, AIT previo, HTA, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo disminuida, edad > = 75 aos 23 INDEFINIDO

Cardioversin selectiva

23

Desde tres semanas antes hasta al menos 4 semanas despus de la cardioversin.

Prtesis valvulares biolgicas o valvulopata mitral: (incluye prolapso de la mitral) con alguno de los siguientes factores: aurcula izquierda > 55 mm, trombos en el interior, FA, embolismo previo.

23

INDEFINIDO

Miocardiopata dilatada con FEVI < 25% Infarto agudo de miocardio anterior extenso con alguno de los siguientes factores: trombo intraventricular, dilatacin del VI, FEVI < 35%, insuficiencia cardiaca. RECURRENCIA DE IAM

23

INDEFINIDO

23

TRES MESES

2, 5 3,5

INDEFINDIO INDEFINIDO:

Prtesis valvulares mecnicas (Medtronic may, Carbomedics, St Jude).

2,5 3,5

(Si tromboembolismo durante el tratamiento anticoagulante enviar a Cardiologa para valorar aadir antiagregantes) INDEFINIDO INDEFINIDO

Sndrome antifosfolpido Prtesis valvular mecnica tipo Starr Edwards (antiguas)

2,5 3,5 3 4,5

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7.3 Inicio del tratamiento:

Se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante desde Atencin Primaria solo en pacientes que se encuentran en localidades en los que exista disponibilidad de coagulmetros y en la indicacin de Fibrilacin Auricular no valvular. Se recomienda iniciar la administracin de la siguiente forma:

o En menores de 65 aos sin otros factores de riesgo: 2 mg/da de acenocumarol (SINTROM). (Tabla 6). o Personas mayores de 65 aos o con factores de riesgo (ICC, insuciencia heptica, malnutridos, terapia con medicamentos que potencia el efecto anticoagulante) 1 mg/d de SINTROM. (Tabla 6).

o Siempre se deber hacer un control a las 72 horas de comenzar el tratamiento.

TABLA 6

Paciente

SINTROM 4 MG DIA 1 DIA 2

CONTROL

< 65 AOS SIN FACTOR DE RIESGO

DIA 1

DIA 2

DIA 3

> 65 AOS O CON FACTORES DE RIESGO

DIA 3

(*)Otra opcin aceptable es la determinacin al da 4 despus de tres dosis de sintrom.

Si se requiere anticoagulacin inmediata se aconseja remitir a Atencin Especializada. Se recomienda no utilizar la anticoagulacin con dosis altas, ya que ello no acorta de modo sustancial el tiempo necesario para alcanzar el nivel teraputico y aumenta el riesgo de complicaciones. El primer control del INR se debe realizar a las 72 horas del inicio del tratamiento con acenocumarol. Los controles posteriores deben ser frecuentes (a ser posible diarios), hasta conseguir un INR adecuado, y no se considera que el paciente est anticoagulado

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hasta que su INR sea superior a 2 en dos controles sucesivos. Una vez que el paciente se mantenga estable se puede realizar los controles de forma ms espaciada, comenzando por uno a la semana, el siguiente a las 2 semanas, el siguiente a las 3 semanas y como mximo uno al mes. No se aconsejan controles ms espaciados porque el riesgo de trombosis o hemorragias aumenta.

Se recomienda retirar el cido acetilsaliclico 4 das antes de comenzar la anticoagulacin ( una buena idea sera dejar de tomarlo un jueves y comenzar el lunes a tomar el anticoagulante ).

7.4 Seguimiento del tratamiento. Consideraciones clnicas importantes. Decidir la dosis total semanal (DTS). * Si el INR est en rango teraputico (entre 2-3 2,5 3,5 para la mayor parte de los pacientes) se le pautar la misma DTS. Si la DTS es inferior a 7 mgr se recomienda usar la presentacin de Acenocumarol de 1 mgr. (Evitar particiones de 1/8). Para pacientes fuera de rango los ajustes se realizarn en funcin de la DTS, teniendo en cuenta que pequeas variaciones son sucientes para modicar el INR (muchas veces modicando mg ms o menos a la semana es suciente, Tablas 7 y 8). Los cambios bruscos de dosicacin estn asociados a mayor variabilidad de INR y esto es lo que provoca las complicaciones hemorrgicas o trombticas. Es ms aconsejable aproximar las fechas de los controles.

Siempre buscar una causa externa que lo justique: Se debe realizar anamnesis sobre frmacos, infecciones, alcohol, cambios en la dieta y, la causa ms frecuente, olvidos o duplicaciones. El cambio en la DTS depender de la causa de la alteracin del INR: si es permanente (un frmaco nuevo, cambios en el tipo de dieta), se modica la DTS; si es un hecho aislado (proceso agudo o los frmacos que se han utilizado para ste, olvido o duplicidad de dosis, cambios eventuales en la dieta) no se modicara la DTS, ya que el proceso no va a persistir en el tiempo. Si se podr hacer un cambio en la dosis el mismo da del control para corregir ms rpido el desajuste. Si no se consigue detectar la causa del desajuste, se recomienda no cambiar la DTS en pacientes estables (5 6 ltimos controles dentro de rango) y cambiarla en el caso de pacientes inestables (algn cambio de dosis en los ltimos cinco o seis meses). Se deber aproximar la fecha de control a una fecha razonable. En caso de pequeos desajustes (del orden de una dcima de INR) no se recomienda modicar la DTS, sino adelantar el siguiente control.

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TABLA 7.PACIENTE FUERA DE RANGO TERAPUTICO CUANDO EL RANGO DESEABLE ESTA SITUADO ENTRE 2-3 SITUACIN ACTITUD CONTROL

Aumentar la DTS un 10 20% (procurar subir la dosis INR ENTRE 1,1 y el primer da). Se puede poner HBPM profilctica (**) 2- 5 das 1,4 uno o dos das. INR entre 1,5 y 1,9 INR entre 3,1 y 4,9 (SIN SANGRADO) Aumentar la DTS un 5 10 % Disminuir la DTS un 5 - 10% Si NO hay factores Suspender TAO 1 2 das y de riesgo hemorrgico reducir DTS un 10 20 %. aadidos: Si HAY factores de Suspender prxima dosis de riesgo hemorrgico: TAO y administrar por va oral vitamina K 1 3 mg. (***) 2 - 3 semanas 1 o 2 semanas

2 5 das

INR entre 5 y 8 SIN SANGRADO

1 2 das.

INR mayor de 8 Suspender TAO, administrar 3 5 mg de vitamina K con o sin sangrado oral y Enviar urgente al Hospital. (*) (*) En caso que no sea posible remitir al Hospital por las condiciones del paciente (ancianos inmovilizados, dificultad de acceso etc) y siempre que no exista sangrado se recomienda: Suspender TAO y administrar vitamina K por va oral entre 3 a 5 mg y monitorizacin diaria de INR. Se recomienda administrar la vitamina K en una solucin acuosa de 1mgr/1ml ( una ampolla de 1ml en 9 ml de suero por ejemplo). Reiniciar sintrom cuando el INR sea menor de 5.

(**) HBPM a dosis prolcticas: Enoxaparina (Clexane / Decipar) 40 mg /24 horas. Dalteparina (Fragmin ) : 5.000 UI / 24 horas. Nadroparina (Fraxiparina ): 3.800 UI /24 horas. Bemiparina (Hibor ) : 2.500 UI/24 horas. Tinzaparina (INNOHEP) Prolaxis 3500UI/24 horas

(***) Despus de administrar vitamina K el INR puede cambiar a valores inferiores al rango establecido y puede ser necesario pautar HPBM prolctica hasta que el efecto de la vitamina K haya revertido y el INR vuelva a valores dentro del rango, sobre todo en pacientes con alto riesgo tromboemblico. Es altamente recomendable utilizar el mismo tipo de heparina en nuestra rea sanitaria.

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TABLA 8.PACIENTE FUERA DE RANGO TERAPUTICO CUANDO EL RANGO DESEABLE ESTA SITUADO ENTRE 2,5 - 3,5 SITUACIN INR ENTRE 1,1 y 1,7 INR entre 1,8 y 2,4 INR entre 3,6 y 4,9 (SIN SANGRADO) ACTITUD Aumentar la DTS un 10 20% el primer da). (procurar subir la dosis 2 5 das CONTROL

Poner HBPM profilctica subcutnea uno o dos das (**) Aumentar la DTS un 5 10 % Disminuir la DTS un 5.- 10%. Puede omitirse la dosis el primer da. Si NO hay factores Suspender TAO 1 2 das y de riesgo hemorrgico reducir DTS un 10 20 . % aadidos: Si HAY factores de Suspender prxima dosis de riesgo hemorrgico: TAO y administrar por va oral vitamina K 1 3 mg. (***) Suspender TAO, administrar 3- 5 mg de vitamina K oral y Enviar urgente al Hospital. (*) 1 o 2 semanas 1 o 2 semanas

2 5 das

INR entre 5 y 8 SIN SANGRADO

1 2 das .

INR mayor de 8 con o sin sangrado

(*) En caso que no sea posible remitir al Hospital por las condiciones del paciente (ancianos inmovilizados, dificultad de acceso etc) y siempre que no exista sangrado se recomienda: Suspender TAO y administrar vitamina K por va oral entre 3 a 5 mg y monitorizacin diaria INR. Reiniciar cuando el INR sea menor de 5.

(**) HBPM a dosis prolcticas: Enoxaparina (Clexane / Decipar) 40 mg /24 horas. Dalteparina (Fragmin ) : 5.000 UI / 24 horas. Nadroparina (Fraxiparina ): 3.800 UI /24 horas. Bemiparina (Hibor ) : 2.500 UI/24 horas. Tinzaparina (INNOHEP) Prolaxis 3500UI/24 horas

(***) Despus de administrar vitamina K el INR puede cambiar a valores inferiores al rango establecido y puede ser necesario pautar HPBM prolctica hasta que el efecto de la vitamina K haya revertido y el INR vuelva a valores dentro del rango, sobre todo en pacientes con alto riesgo tromboemblico.

En general en pacientes cuyo INR tenga un rango entre 2,5 y 3,5, y se encuentren con un INR inferior a 1,9, puede darse el primer da una dosis algo mayor, y si es una indicacin de alto riesgo, se administrar HBPM prolctica uno o dos das tras la modicacin de la dosis. 29

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7.5 Finalizacin del tratamiento.

El tiempo de duracin del tratamiento est determinado por la patologa por la que se instaura el TAO. Normalmente el mdico que indica la anticoagulacin debe ser el que debe suspenderla. En los casos en los que el tratamiento se haya indicado en Atencin Especializada para un plazo determinado hemos de actuar de la siguiente forma:

1.

Remitir al paciente a consulta del especialista que indic la anticoagulacin para que conrmen la conveniencia de suspender el tratamiento. En caso de duda se podr consultar con Hematologa. En caso de conrmacin de la retirada, sta se puede hacer de forma brusca. Explicar al paciente detenidamente los motivos de la suspensin.

2. 3.

7.6 Informacin y consentimiento informado para el paciente.

A todo paciente en seguimiento de TAO se le entregar una hoja de control, que permitir conocer el evolutivo del paciente a cualquier profesional, adems de presentar la dosicacin de forma comprensiva para el paciente. En la primera visita se le entregar informacin escrita con las recomendaciones necesarias para el paciente y de los riesgos asociados al tratamiento.

Se explicar de forma comprensible y sin alarmismos los riesgos del tratamiento anticoagulante. Se recabar de ste el consentimiento informado, ( Anexo II ). En cada control se generar una hoja de seguimiento para el paciente en la que constar la misma informacin registrada en la historia clnica y adems: 30 Datos de liacin del paciente. Diagnstico que motiva el TAO. Frmaco anticoagulante y presentacin. Fecha de inicio del TAO. Rango de INR recomendado. Duracin del TAO. Fecha de realizacin del control actual. Resultados de INR de los tres ltimos controles. Nueva DTS y pauta diaria de TAO. Fecha para el prximo control.

Observaciones: Enfermedades intercurrentes relacionadas con el TAO y otros tratamientos, complicaciones e incidencias.

Adems debe de gurar un telfono de referencia de su mdico/enfermero para consultar dudas o problemas sobre el tratamiento.

7.7 Clasicacin de los pacientes segn riesgo tromboemblico ( en el caso de suspensin temporal de la anticoagulacin )

Riesgo de tromboembolismo venoso:

TABLA 9 Alto riesgo TVP / EP recurrente, masivo, localizacin poco frecuente, o con menos de 2 meses de evolucin. Trombofilia hereditaria. Cncer activo. TVP reciente (menos de un mes de evolucin). Sndrome antifosfolpido historia de ETV. con Riesgo intermedio TVP de repeticin en paciente anticoagulado. Bajo Riesgo. TVP > 1 mes desde el diagnstico postoperatorio o con factor de riesgo reversible: (Ej., inmovilizacin por yeso).

Riesgo de embolismo arterial:

TABLA 10 Alto riesgo (> 7 % riesgo anual Riesgo intermedio (4% - 7 % Bajo Riesgo. (< 4% riesgo anual sin anticoagulacin) riesgo anual sin anticoagulacin) sin anticoagulacin) Prtesis mecnica mitral. FA con historia de previa de ictus tromboemblico. Valvulopata (incluyendo cualquier prtesis) o cardiopata con historia de embolismo sistmico. Prtesis mecnica en posicin artica sin historia de embolismo sistmico. Cardiopata / valvulopata sin historia de embolismo perifrico. DA sin historia de embolismo perifrico.

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7.8 Circuito de pacientes anticoagulados que requieren intervencin quirrgica.

Indicacin de la intervencin.

Inclusin en lista de espera quirrgica.

Consulta de Preanestesia. Valoracin del paciente. Inclusin en grupo de riesgo tromboemblico. Pauta de suspensin de anticoagulacin y dosis de HBPM perioperatoria. Indicacin de paciente anticoagulado en la lista de espera quirrgica.

Aviso telefnico de ciruga desde UDCA. (Con ms de 3 das de antelacin en caso de ciruga potencialmente con riesgo de hemorragia).

Ingreso: Comprobacin de INR preoperatorio. Verificacin de que se ha cumplido la pauta de suspensin del TAO. PIC a Servicio Hematologa.

Control en AP:

Servicio de Hematologa. Control postoperatorio del TAO. Derivacin del paciente a AP.

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7.9 Actitud teraputica en pacientes anticoagulados ante situaciones especiales.

I.- Pacientes que precisan realizar procedimientos invasivos con mnimo riesgo hemorrgico. (ENDODONCIAS, LIMPIEZAS BUCALES)

1. 2. 3.

Deber acudir en el plazo de 7 das antes de la intervencin para comprobar que el INR se encuentra en rango teraputico. No es necesario modicar el tratamiento anticoagulante. Si sangrado deber realizar enjuagues durante 2 minutos y sin tragar con el contenido de una ampolla de Acido tranexmico (AMCHAFIBRIN ). Si continan con el sangrado har enjuagues cada 4 6 horas a lo largo del da del procedimiento. Si el paciente tuviese historia previa de hemorragia, reducir a la mitad la dosis de Sintrom el da de antes de la intervencin.

4. 5.

II.- Pacientes anticoagulados que precisan de la realizacin de Procedimientos invasivos con moderado riesgo hemorrgico. EXODONCIAS.

1. 2.

Control de INR dentro de los 7 das previos a la exodoncia para comprobar que el nivel de anticoagulacin se halla dentro del margen teraputico. Slo se suspende el TAO el da anterior a la intervencin y se continua la pauta habitual. (En casos de alto riesgo emblico venoso o arterial se aadir una dosis de HBPM a dosis prolcticas la tarde antes de la intervencin. En caso de hemorragia el paciente: a. Aplicar en el lugar de la exodoncia una torunda de algodn empapado con el contenido de una ampolla de Amchabrin 500 b. Har enjuagues suaves con el contenido de una ampolla de cido tranexmico (AMCHAFIBRIN ) cada 2 horas sin tragar hasta que cese la hemorragia.

3.

III- Pacientes que precisan EXPLORACIONES ENDOSCPICAS con probable toma de biopsias. (Incluidos procedimientos quirrgicos menores ambulatorios). Solo para pacientes cuyo rango de INR deseable sea 2 3.

Realizar un INR dentro de la semana previa a la exploracin, para comprobar que el nivel de anticoagulacin se halla dentro del margen teraputico.

1.

Dos das antes de la exploracin: a. Suspender Sintrom hasta nueva orden. 33

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b. Por la tarde comenzar con HBPM a dosis prolcticas. 2. Da anterior a la exploracin: a. Continuar por la tarde con HBPM a dosis prolcticas. 3. Da de la exploracin: a. En el hospital se le har un INR previo al procedimiento, este se realizar si es < = a 1.5. b. Sintrom a la dosis de su pauta habitual, aadiendo 1 mg. (En los casos de pautas con 0,5 mg/da o inferiores, aadir 0,5 mg). c. Continuar por la tarde con Enoxaparina 40 mg /da. 4. Primer da tras la exploracin: a. Sintrom a la dosis de su pauta habitual, aadiendo 1 mg. (En los casos de pautas con 0.5 mg/da o inferiores aadir 0.5 mg). b. Continuar por la tarde con Enoxaparina 40 mg /da. ltima dosis. Nota: Los pacientes cuyo rango teraputico deseable de INR sea de 2.5 a 3.5 o superior sern derivados a la Unidad de anticoagulacin para control.

IV Pacientes anticoagulados sometidos a CIRUGA MAYOR PROGRAMADA (ambulatoria o con rgimen de ingreso: Todo paciente con ciruga mayor sea ambulatoria o con rgimen de ingreso deber ser controlado por el Servicio de Hematologa en el Hospital. Por lo tanto todo paciente anticoagulado que requiera ciruga programada deber ser remitido a la consulta de anticoagulacin del Servicio de Hematologa para la aplicacn del control anticoagulante.

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8.- EDUCACIN SANITARIA

La educacin sanitaria tiene como objetivo evitar las complicaciones que pueden producirse con TAO. Para ello es necesaria la comprensin clara por parte del paciente de los riesgos que conlleva tanto el defecto como el exceso de la anticoagulacin y las interacciones ms frecuentes con stos frmacos. Los principales puntos que deben revisarse con el paciente y con su familia son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Indicacin por la que se le ha puesto el TAO. Concretar el facultativo que indica el tratamiento. Mecanismo de accin de los anticoagulantes. Pauta teraputica. Necesidad de monitorizacin del seguimiento del INR. Actividad fsica inadecuada. Factores que pueden interaccionar con el TAO. Signos de alarma. Hoja de seguimiento y su utilizacin. Situaciones especiales.

10. Proporcionar siempre un nmero de telfono de contacto para cualquier duda sobre el tratamiento. 11. Facilitar informacin escrita. 12. Recabar el consentimiento informado. Se har entrega de consejos prcticos al paciente anticoagulado, ( Anexo III) .

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9.-ANEXOS Anexo I EVALUACIN DEL PROTOCOLO

La evaluacin del protocolo se realizar anualmente por parte de la Unidad de Calidad de la Gerencia de Atencin Primaria, utilizando el mdulo de estadsticas del programa y explotacin de datos de Turriano, de la siguiente forma:

1. EVALUACIN DE LA ESTRUCTURA: PREVALENCIA TAO: N personas en TAO > 14 aos segn explotacin de datos de Turriano / N de personas segn TSI > 14 aos X 100. COBERTURA: o Criterio: Los pacientes en TAO de nuestro rea de salud sern incluidos en protocolo. o Indicador: N personas en TAO > 14a incluidos en protocolo (segn estadsticas del programa)/ N de personas en TAO > 14 a segn explotacin de datos de Turriano x 100 o Estndar: 90%

1. 2.

2. EVALUACIN DEL PROCESO: La calidad en el proceso se evaluar mediante la explotacin del mdulo de estadsticas del programa y/o mediante revisin de historias clnicas de los pacientes incluidos en protocolo. Los criterios podrn variar de forma anual y se especicarn en cada una de las evaluaciones. Se calcular, si es preciso, tamao muestral en funcin del nmero total de pacientes en protocolo con un nivel de conanza del 95% y un error de precisin mximo del 5%. La frmula empleada ser la de proporciones en poblaciones nitas, donde p= q =0,5.

n=

N z 2 p q e2 (N-1) + z 2 p q

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CALIDAD EN EL REGISTRO:

Dado que el programa informtico presenta campos obligatorios, no da lugar realizar una evaluacin de los mismos. En cambio, existen aspectos que no estn de forma obligatoria incluidos en la aplicacin y que sera interesante evaluar dada su importancia (tratamientos concomitantes y efectos adversos de la medicacin, aplicacin de educacin sanitaria, plan de cuidados etc). Esta informacin debe estar contenida en Turriano si no se encuentra registrada en el Programa de forma que ambos sistemas son complementarios. Estos sern aspectos a evaluar de la forma anteriormente explicada. CALIDAD EN EL SEGUIMIENTO: o Criterio: Los pacientes en TAO incluidos en protocolo tendrn registrados al menos 10 controles anuales. o Indicador: N personas en TAO y en protocolo con al menos 10 controles anuales/N total de personas en TAO y en protocolo x 100. o Estndar: 90%

3. EVALUACIN DEL RESULTADO:

1.

CONTROL ANALTICO: o Criterio: Los pacientes en TAO y en protocolo tendrn, en general, sus controles en rango terapetico. o Indicador: N de controles con INR dentro del rango teraputico / N total de controles realizados x 100. o Estndar: 60%

Los criterios, indicadores y estndares de la evaluacin sern revisados y modicados si es preciso, de forma anual imprimiendo un carcter activo y dinmico al protocolo.

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Anexo II CONSENTIMIENTO INFORMADO

SERVICIO DE HEMATOLOGA HOSPITAL NRA. SRA. DEL PRADO / GERENCIA DE ATENCIN PRIMARIA. INFORMACIN ACERCA DE LA ANTICOAGULACIN ORAL
Los anticoagulantes orales (SINTROM,ALDOCUMAR,TEDICUMAR)son frmacos que hacen que la sangre tarde ms tiempo en coagular, al interferir en los mecanismos de la coagulacin de la sangre. Se utilizan para prevenir y tratar la formacin de trombos en el sistema circulatorio. Algunas de las indicaciones son: trombosis venosa en las piernas, embolias de pulmn, prtesis valvulares cardacas, pacientes con algunas arritmias en el corazn o con el corazn dilatado, etc. Son comprimidos fraccionables y la dosis diaria se ajusta mediante un anlisis de sangre (en la vena o por puncin en el dedo). Se trata de una medicacin con la que debe tener especial cuidado ya que se inuye por cualquier cambio en el tratamiento o en la dieta. Nunca debe modicarla por su cuenta. Riesgos del tratamiento: Hemorragias: Es el riesgo ms frecuente. La mayora de las ocasiones es leve pero algunas veces pueden resultar graves, sobre todo cuando hay un exceso de efecto anticoagulante o se presentan otros factores que, por s mismos, aumentan el riesgo de hemorragia (tensin arterial muy alta y descontrolada, ulceras digestivas, traumatismos, etc.). Por ello, ante la presencia de cualquier signo de hemorragia deber acudir a su mdico y/o enfermero o a urgencias. Antes de cualquier intervencin quirrgica, extraccin dentaria, biopsias, etc., debe indicar su condicin de paciente anticoagulado. Malformaciones en el embrin. En caso de que sea mujer en edad frtil y desee un embarazo, debe advertirlo a su mdico y acudir al Hospital para cambiar el tratamiento anticoagulante oral por heparina y seguir controles en el Hospital hasta por lo menos un mes despus del parto. Fracaso del tratamiento. Pueden producirse episodios trombticos cuando hay un escaso efecto anticoagulante (por dosis insuciente o por procesos o medicacin intercurrente). Tambin pueden producirse fenmenos trombticos incluso con un buen nivel de anticoagulacin ya que el tratamiento anticoagulante no elimina completamente el riesgo de trombosis. Alternativas posibles: 1. 2. No iniciar tratamiento anticoagulante con lo que seguir teniendo el mismo riesgo sufrir un episodio trombtico. Utilizar Heparinas de Bajo Peso Molecular (Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina) que se utilizan como inyecciones subcutneas diaria y que tienen los siguientes efectos secundarios. a. b. c. Hemorragias: menos frecuentes que los anticoagulantes orales. Disminucin del nmero de plaquetas que a veces se asocia a trombosis. Irritacin y cardenal en la zona de inyeccin.

Debe conocer que sus datos demogrcos y analticos sern introducidos en una base de datos nica para todo el servicio de salud de Castilla la Mancha (SECAM) y slo accesible a personal sanitario. Tenga en cuenta que su mdico le ha prescrito esta medicacin porque, despus de hacer una valoracin clnica y analtica de la idoneidad del tratamiento, los benecios que le aportarn superan claramente a los posibles riesgos de la medicacin.

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SI TIENE CUALQUIER DUDA PREGUNTE, NOSOTROS LE INFORMAREMOS PERSONALMENTE

ACEPTACIN/DENEGACIN DE CONSENTIMIENTO, FIRMAS Y POSIBILIDAD DE REVOCACIN PARA LA REALIZACIN DE ANTICOAGULACIN ORAL ___________________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: D./Da/

NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/FAMILIAR/PERSONA CON OTRA VINCULACIN DE HECHO (en caso de incapacidad del paciente para consentir o denegar, ya sea por minora de edad, incapacidad legal o incompetencia, con indicacin del carcter con que interviene (Padre, Madre, Tutor, etc.) D./Da/ D.N.I DEL PACIENTE/REPRESENTANTE: / / FECHA CIP DEL PACIENTE: NOMBRE DEL PROFESIONAL SANITARIO QUE INFORMA : D./Da/ N COLEGIADO: Declaro que:
He sido informado de forma comprensible de la naturaleza y los riesgos del procedimiento mencionado, as como de sus alternativas. Estoy satisfecho con la informacin recibida. He podido formular todas las preguntas que he credo convenientes y, me han sido aclaradas todas mis dudas. En consecuencia, doy mi consentimiento para su realizacin sabiendo que puedo revocarlo en cualquier momento firmando la denegacin/revocacin si llegara el caso. Si surgiera alguna situacin urgente, que requiriese algn procedimiento distinto del que he sido informado, autorizo al equipo mdico para realizarlo sin previo consentimiento. Firma del paciente Firma del Tutor o Representante Legal Firma del Profesional

, en calidad de

DENEGACIN O REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO Despus de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi DENEGACIN/REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que pueden derivarse de esta decisin.
Firma del paciente Firma del Tutor o Representante Legal Firma del Profesional

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Anexo III CONSEJOS PRCTICOS AL PACIENTE ANTICOAGULADO

1. Debe saber que la proteccin frente a trombos o embolias no es total, pero que se disminuye mucho el riesgo si se controla adecuadamente. El objetivo es preventivo y no curativo. El benecio que esta medicacin proporciona al paciente es a costa de un pequeo riesgo hemorrgico, por lo que se deber colaborar para disminuir este riesgo. Si aparece cualquier signo de hemorragia, o si se produce una herida sangrante, golpe importante, luxaciones o fracturas, o si despus de un golpe de menor importancia aparece una hinchazn importante, debe consultar con su medico y/o enfermero inmediatamente. Deber hacer todos los controles que se le indiquen. Debe tomar la medicacin todos los das a la misma hora. Se aconseja tomarlo a media tarde por si se debe producir un cambio de dosis. Debe tomar la dosis exacta indicada por el medico y nunca debe cambiarlo por su cuenta. Si se olvida una dosis no tome el doble al da siguiente. Se puede tomar la medicacin que habitualmente le corresponda a esa hora el da del control. Se pueden hacer otros anlisis al mismo tiempo que el control de la anticoagulacin La duracin del tratamiento es muy variable dependiendo de la causa que lo motivo y la circunstancia de cada paciente. Debe hacer una dieta equilibrada, evitando excesos. Est prohibida la ingesta masiva de alcohol. Solo est permitido 1 vasito de vino en las comidas. No se aconseja fumar. En caso de diarrea deber hacer una dieta liquida o astringente y consultar a su medico. Si esta situacin persiste ms de dos das deber hacerse un control. Estn totalmente prohibidas las inyecciones intramusculares. Se pueden vacunar. En caso de extraccin dentaria o intervencin quirrgica, por pequea que sea o cualquier prueba en la que se vaya a cortar o pinchar, deber informar a su medico al menos 10 das antes para el ajuste de su tratamiento. Es conveniente que lleve siempre consigo la hoja de dosicacin para identicarse como paciente anticoagulado. No debe tomar ningn medicamento nuevo sin consultar al mdico, si necesita un analgsico de forma ocasional puede tomar paracetamol, sin sobrepasar mas de 2 gramos al da. Debe consultar con su mdico antes de tomar cualquier preparado de herboristera o polivitamnicos. Evite laxantes. Si planea quedarse embarazada debe consultar con el mdico porque este medicamento est contraindicado durante la gestacin. Se puede dar lactancia materna. ANTE CUALQUIER DUDA CONSULTE CON SU MDICO Y/O ENFERMERO 40

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17.

18. 19. 20. 21.

BIBLIOGRAFA
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10.- BIBLIOGRAFA
1) Martinez Brotons F, Fernandez M A, Lpez M F, Luca J F, Navarro J L, Velasco F, Zuazu I. Recomendaciones acerca del Control del Tratamiento Anticoagulante Oral Ambulatorio. Documento de Consenso y Posicionamiento Ocial de la Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia y Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasia; 2002. Generalitat de Catalunya. Tratamiento anticoagulante oral. Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social. Disponible en : http://www.gencat.net/salut/ depsan/units/sanitat/pdf/esprottao.pdf Heiniger A I, Cuesta M A. Recomendaciones para el control del tratamiento anticoagulante oral para profesionales de atencin primaria. Mlaga: Servicio Andaluz de Salud. UGC Hematologa. Hospital Carlos Haya; 2003. Servicio Andaluz de Salud. Protocolo para el seguimiento de pacientes con anticoagulantes orales con el mtodo Coaguchek. Servicio Andaluz de Salud; Consejera de Salud; 2005. Disponible en: http:// www.fundacioninfosalud.org/TAO/TAO_SAS_Coaguchek.pdf Hirsh J, Guyatt G, Albers G, and Schnemann H: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines. Chest. 2004; 126: 172S - 173S. Van Walraven C, Jennings A, Oake N, Fergusson D and Foster A: Effect of Study Setting on Anticoagulation Control: A Systematic Review and Metaregression. Chest. 2006; 129: 1155-66 Hirsh J, Dalen J, Anderson D, Poller L, Bussey H, Ansell J, and Deykin D. Oral Anticoagulants: Mechanism of Action, Clinical Effectiveness, and Optimal Therapeutic Range Chest. 2001;119:8S-21S Reynolds M, Fahrbach K, Hauch O, Wygant G, Estok R, Cella C and Nalysnyk L: Warfarin Anticoagulation and Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Metaanalysis. Chest. 2004; 126: 1938-45 Albers G, Amarenco P, Easton J, Sacco R, and Teal P: Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 483S - 512S.

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10) Singer D, Albers G, Dalen J, Go A, Halperin J, and Manning W: Antithrombotic Therapy 42

in Atrial Fibrillation: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 429S - 456S 11) Ruiz Ortiz M, Romo Peas E et al: Un protocolo prospectivo permite incrementar la utilizacin de anticoagulacin oral en pacientes con brilacin auricular crnica no valvular. Rev Esp Cardiol. 2003; 56(10):971-7

12) Berwaerts J and Webster J: Analysis of risk factors involved in oral-anticoagulant-relates intracranial haemorrhages. Q J Med. 2000; 93:513-21 13) Levine M, Raskob G, Landefeld S, and Kearon C,. Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment. Chest. 2001;119:108S-121S. 14) Levine M, Raskob G, Beyth R, Kearon C, and Schulman S: Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, Sep 2004; 126: 287S - 310S 15) Hollowell J, Ruigomez A, Johansson S et al: The incidence of bleeding complications assciated with warfarin treatment in general practice in the United Kingdom. Br J Gen Pract. 2003; 53: 312-4

16) Ansell J, Hirsh J, Dalen J, Bussey H, Anderson D, Poller L, Jacobson A, Deykin D, and Matchar D,. Managing Oral Anticoagulant Therapy. Chest. 2001;119:22S-38S 17) Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, and Hylek E: The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126: 204S - 233S 18) Montero Fernandez, MJ. Anticoagulacin oral en Atencin Primaria. SESCAM rea de Farmacia. Gerencia de Atencin Primaria de Toledo. Disponible en: http://sescam.jccm. es/web/farmacia/guiaspublicaciones/VI_3_AnticoagulacionOral.pdf 19) Duran Parrondo C, Rodriguez Moreno C, Tato Herrero F et al. Anticoagulacin oral. An Med Interna (Madrid). 2003; 20,(7): 49-56. 20) Comunidad de Madrid. Gua de Actuacin ante el paciente con tratamiento anticoagulante oral. Madrid: Comunidad de Madrid, Servicio Madrileo de Salud Area 5.; 2006 21) iMedicinas. Informacin completa sobre medicinas [sede Web]. Barcelona: Pharma Edi43

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tores, SL; 2006 [acceso 7 de diciembre de 2006]. Stockley: alertas de interacciones.Disponible en: http://www.imedicinas.com/alertas/PAList.php. 22) Base de datos del conocimiento, BOTplus [base de datos en Internet]. Madrid. Consejo General de Colegios Ociales de Farmacuticos. [fecha de acceso 7 de diciembre de 2006]. Disponible en: http://pfarmals.portalfarma.com/default.asp. 23) Heck AM, DeWitt BA and Lukes AL. Potential interactions between alternative therapies and warfarin. Am J of Health Syst Pharm.. 2000; vol 57: 1221-1227.

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