ESCUELA DE KINESIOLOGA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULE

GUA DE MANEJO NDT REHABILITACIN NEUROLGICA

Prof: HECTOR GONZALEZ C. 2009

GUIA DE PRACTICOS DE REHABILITACIN

Esto gua debe ser complementada con la materia de las clases y textos de apoyo. En ellas se explican procedimientos de estiramiento, aumento de rango y tratamiento de acuerdo a una progresin para ser utilizada en distintas etapas de la evolucin del paciente neurolgico.

I. MOVILIZACION EN POSICIN EN SUPINO Disociacin de cintura plvica y escapular Disociacin de cintura plvica (Figura 1 y 2) Preparacin: Registrar las funciones vitales y estado general. Alinear al paciente en supino. La cabeza del paciente con apoyo ceflico (una almohada), caderas aducidas y flexin de rodillas. Maniobra: El tratante se ubica por lateral, intentando mantener el control de las extremidades inferiores ubicando la mano que moviliza en ambas rodillas y con mano que estabiliza fija el hombro opuesto. Se realiza el giro de la pelvis alcanzando un rango superior a los 45 respecto del plano de la camilla, simultneamente se evita que el hombro opuesto se eleve de la camilla, evitando de este modo que el resto del cuerpo siga a las EEII. Debe coordinarse la elongacin con el ciclo respiratorio. Contraindicacin: Paciente con escaras o disfuncin dolorosa de la unidad funcional caderapelvis-columna lumbar. Fig. 1 Fig. 2

Ejercicio 2.- Disociacin de la cintura escapular Preparacin: el paciente relajado se ubica en decbito lateral. La alineacin de la cabeza y columnas debe considerar cojines. Maniobra: La pelvis se fija con las extremidades inferiores del tratante (Figura 3) y el hombro es movilizado por las manos del tratante. El tratante se ubica Las manos del tratante pueden mover en direccin de antepulsin-retropulsin y ascenso-descenso. Las maniobras deben acompaar el ciclo respiratorio y alcanzar un rango medio. Contraindicacin: Paciente con escaras o disfuncin dolorosa de la unidad funcional caderapelvis-columna lumbar. 2

Fig. 3

Fig. 4

Puenteo Preparacin: El paciente en decbito supino, la columna permanece alineada, con caderas aducidas y rodillas flectadas (Fig. 5 y 6) Maniobra: El terapeuta aborda al paciente por el lado hemipljico, arrodillado a los pies del paciente, ubicando ambas piernas entre las suyas. La mano que estabiliza se ubica en la rodilla pljica presionando en direccin del tobillo y con el codo estabiliza la rodilla opuesta (lograr estabilizar ambas rodillas). La mano que facilita, se localiza por sobre la mano que estabiliza, utilizando esta ltima como palanca para presionar sobre los paravertebrales particos. Al mismo tiempo que se le pide al paciente que levante la pelvis desde la colchoneta, debe lograr nivelar la pelvis con la activacin de los glteos mayores. Fig.5 Fig. 6

La misma maniobra tiene una variante para un mejor control de extremidad inferior (Fig. 7 y 8), con la pierna indemne elevada (con la condicin de que el paciente tenga mayor control de la musculatura posterior de muslo).

Fig. 7

Fig. 8

Basculacin plvica Preparacin: Posicin supino y rodillas flexionadas. Se moviliza desde el trocnter mayor en sentido lateral hacia el lado de desplazamiento y se desciende la pelvis. Posteriormente se alinea el tronco a la nueva posicin. Maniobra: similar a la posicin de puenteo, se aplica presin en trocnter en direccin del lado indemne, estimulando la alineacin plvica en extensin y basculacin lateral (Fig. 9). La ejecucin contempla el desplazamiento lateral hasta alcanzar el borde de la cama. Para este objetivo, el terapeuta debe elevar desde los hombros, solicitndole la elevacin e inclinacin del tronco (Fig. 10).

Sedentacin La adquisicin de la posicin sedente demanda adecuada percepcin corporal y alineacin. Por otra parte, en el manejo es importante lograr una posicin adecuada de EESS y EEII, para permitir la transicin manteniendo la estabilidad postural en toda la secuencia, con una mnima asistencia externa, evitando riesgos de cada y desgaste fsico del kinesilogo. En primer lugar debemos tener en cuenta la posicin de partida para esta maniobra es con el paciente en supino sobre la colchoneta. En primer lugar se comprueba la movilidad de tronco, el kinesilogo abarca al paciente por lateral y dirige sus manos hacia la zona posterior del cuello y hombros desde donde toma al paciente y lo lleva hacia una flexin, solo probando la flexibilidad de la musculatura de tronco. En segundo lugar se trabajo con la mano de la EESS afectada, es decir, la derecha, disminuyendo su patrn flexor para permitir la asistencia del paciente en la siguiente maniobra, esto permitir al paciente cargar peso en forma adecuada sobre la cadera del kinesilogo al momento de pasar a sedente facilitando el trabajo. En tercer lugar se procede a realizar la lateralizacin de las EEII y caderas del paciente hacia fuera de la colchoneta para as favorecer el brazo de palanca al momento de pasar a sedente. Ya en esa pocin se le pide al paciente que cargue peso que su EESS opuesta (la izquierda) tambin con la finalidad de facilitar el paso a sedente. Finalmente el Kinesilogo abarca al paciente por su lado afectado, con su EESS izquierda toma al paciente por posterior a su hombro derecho (el del paciente), La mano derecha del Kinesilogo se dirige hacia la zona posterior de la rodilla derecha del paciente pero siguiendo un camino que va por anterior a la rodilla derecha, izquierda, posterior a la izquierda y finalmente terminando por posterior a la derecha, de esta manera las rodillas quedan abrazadas por la EESS derecha del kinesilogo. El movimiento para pasar a sedente consiste primero en llevar las rodillas hacia fuera y debajo de la colchoneta, mientras, al mismo tiempo, se lleva el hombro derecho del paciente hacia arriba. De esta manera, y con las asistencias ya explicadas por parte del paciente, se logra la sed estacin. Autovalente

Asistido

MOVILIZACIN EN POSICIN SEDENTE

Objetivo: Corregir postura en sedente Luego de llevado a sedente es muy importante, conseguir una buena postura en este posicin. Para ello el abordaje es por posterior, las manos van en las crestas iliacas para conseguir una anteversin plvica. Es posible dar mayor estabilidad por posterior con un almohada en el dorso del paciente. Para aumentar esta lordosis realizo ejercicios para eso tengo que activar la musculatura paravertebral de columna, es importante colocar mis manos en la direccin de las fibras musculares, y as facilitar la contraccin muscular. Para evitar que el paciente se vaya hacia delante el otro brazo del Kinesilogo cruza por anterior al paciente a nivel de sus hombros entrgando mayor estabilidad y seguridad.

Es importante evitar la antepulsin de hombros que el paciente posee. Para cumplir con este objetivo el kinesilogo se ubica por posterior al paciente dirigiendo sus manos hacia la zona torxico superior, aplicando presin hacia posterior y deslizando las manos con una presin constante desde medial a lateral. Adems al recibir peso en esta zona, tambin activa la musculatura estabilizadora de tronco. Hay que recordar mantener la lordosis lumbar, para lo cual me asisto de algn otro elemento en este caso un rollo.

Preparar para bipedestacin Si quiero pasar a bpedo al paciente es fundamental activar la musculatura paravertebral e instaurar la lordosis lumbar, con este objetivo se va facilitando la accin de esta musculatura, las manos del terapeuta, ubicado por anterior, entregan aferencias para estimular a la musculatura a travs de presiones con las manos cerradas y posterior abertura de los dedos produciendo cierta elongacin localizada de fibras musculares. Para lograr la lordosis lumbar el kinesilogo utiliza sus manos para aplicar una presin sobre la zona ms posterior de las crestas iliacas llevando la pelvis en anteversin, lo que trae por consecuencia la aparicin de la lordosis lumbar. Es importante destacar que la posicin de las EEII del kinesilogo es de gran importancia ya que con ellas al final de la accin estabiliza la rodilla impidiendo la flexin de la misma. Las manos del paciente pueden ir colocadas sobre los hombros del terapeuta para favorecer la lordosis, el adelantamiento de tronco y darle mayor seguridad

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Elevacin Plvica Unilateral Otro punto importante a considerar es el que el paciente pueda llevar la pelvis afectada hacia superior a travs de la accin del cuadrado lumbar, esta funcin debe recuperarse ya que es sumamente importante para la marcha.

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Bipedestar Finalmente para llevar de sedente a bpedo corrijo la posicin de las piernas, aumentado el ngulo de flexin de rodilla; tambin favorezco el apoyo de sus manos en la camilla. Cuando ya tengo al paciente en una posicin estable entonces lo ayudo a alcanzar ala posicin bpeda en el siguiente orden: Adelantamiento de tronco, levantar pelvis, extender rodilla, extender cadera, extensin final de rodillas y por ltimo extensin de tronco.

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REEDUCACION DE LA MARCHA

Objetivo: Carga y descarga de peso

Para cumplir este objetivo es importante favorecer la carga y descarga de peso sobre el miembro afectado; para esto ya alcanzada la posicin de bipedestacin realizo un pequeo balanceo, favoreciendo la carga de peso en el miembro afectado, lo cual tambin ayudar a despegar el pie desde esa posicin para su posterior avance al comenzar la marcha. Las manos del evaluador deben estar colocadas como en la imagen para controlar el balanceo; adems la estabilizacin debe ser desde el hemicuerpo afectado. El balanceo debe ser leve, recordar que el paciente es altamente inestable en esta posicin. Luego cuando el paciente despega el pie indemne la carga de peso se realiza solo en el lado afectado, lo que favorece la propiocepcion. El kinesilogo debe acompaar este movimiento como ya se indic con anterioridad.

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Despegue del taln Posteriormente el paciente para el despegue del hemicuerpo afectado el kinesilogo debe favorecer el despegue del taln ayudndolo con el dorso del pie a levantar el taln con el dorso del pie y a flectar la rodilla con su propia rodilla, como se muestra en las imgenes.

Facilitar por anterior Es importante recordar que en estadios tempranos de la reeducacin de la marcha a estos tipos de pacientes, les provoca mayor estabilidad que el terapeuta est por anterior, por el temor a las cadas. En esta posicin es importante estabilizar con las manos en la cintura; pero sin entorpecer el movimiento; sino que favorecerlo provocando un balanceo que le permita avanzar la pierna afectada

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Objetivo: Facilitar por posterior

Otra forma de asistir la marcha es por posterior; pero esto se realiza cuando el paciente posee una mayor estabilidad y no teme demasiado a las cadas. Las manos del evaluador juega un rol fundamental, tanto para ayudar a avanzara la pelvis afectada; como para descender el hombro indemne.

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Objetivo: Aprender a retroceder Tambin es importante para el paciente ensear a retroceder; para esto las manos del evaluador estn ubicadas una sobre la pelvis indemne y la otra sobre el hombro afectado; esto sirve para controlar el movimiento y descender el hombro. Al momento de retroceder la pierna del kinesilogo facilita esta accin con su pie, empujando con los dedos cerrados y luego abrindolos para favorecer el retroceso del pie, como se indica en las siguientes imgenes. 16

MOVILIZACION DE EXTREMIDAD SUPERIOR Movilizar Escpula La movilizacin escapular es muy importante para dar funcionalidad al complejo de hombro y adems permite liberar el brazo. La escpula se encuentra en una bascula externa; entonces primero la ubicamos anatmicamente (la espina de la escpula, el acromion, etc.) y luego podemos realizar dos maniobras, la primera 17

busca descenderla y la segunda llevarla a medial en basculacin interna, esto con la finalidad de romper el patrn establecido en paciente hemipljicos. Para descender la escapula ubicamos al paciente en posicin sedente, el kinesilogo abarca al paciente por el lado comprometido. La EEII izquierda del kinesilogo (en el caso de que la extremidad comprometida del paciente sea la derecha) pasa por posterior al paciente a nivel lumbar con el objetivo de favorecer la lordosis lumbar. La EESS izquierda del tratante con el pulgar y eminencia tenar palpan el borde superior de la espina de la escapula y luego se ejerce una presin hacia inferior. Esta maniobra se ve favorecida cuando al paciente se le pide que vaya hacia flexin de tronco y luego hacia extensin, durante esta ltima la mano derecha del terapeuta se ubica a nivel de la unin deltoideo-pectoral y ejerce una presin hacia posterior favoreciendo la retropulsin de hombro y el descenso de la escapula, modificando el endfeel inicial de la maniobra. Posteriormente se moviliza la escpula en la posicin contraria a la que est, es decir se moviliza realizando una ADD y rotacin interna (manteniendo la misma posicin de la mano, descrita con anterioridad). Para este objetivo se le pide al paciente que con el brazo indemne realice una flexin de hombro de 90 y una posterior extensin horizontal movimiento que produce que la escapula se acerque a la lnea media (a la columna ) y favorecer el movimiento en la escapula afectada.

Disminuir el patrn flexor de EESS 18

Para disminuir el patrn flexor del brazo, luego de movilizar la escapula procedemos a realizar movilizaciones pasivas de este segmento. En primera instancia favorecemos la movilidad de codo favoreciendo la contraccin del trceps (la cual en pacientes hemipljicos se encuentra con problemas en el tono) mediante golpecitos o vibraciones. Posteriormente luego de lograda la extensin de codo se procede a girar la mano, para este objetivo el abordaje es en el borde radial (en este caso con la mano izquierda) y el borde cubital (en este caso con la mano derecha) y se realiza supinacin.

Disminuir el patrn flexor de mueca-mano Posteriormente se realiza flexin de mueca lo que va a permitir disminuir el patrn flexor de las falanges. Esto permitir (junto con una pronacin asistida por el evaluador) realizar una extensin de mano, lo que posteriormente facilitar cargar peso sobre esta mano y as favorecer la propiocepcion entre otros aspectos.

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Movilidad/estabilidad de Extremidad Superior Paciente en posicin sedente, con EESS derecha en flexin de hombros de 90, codo en extensin y flexin dorsal de mueca. Anteriormente se realizan movimientos de columna para corregir la curvatura lumbar. El kinesilogo se siente frente a el y estabiliza la pierna afectada con sus EEII, y realiza los movimientos con ambas manos. La mano desciende para ir a apoyarse a la rodilla 20

Estabilizar EESS (carga de peso hemicuerpo afectado) Cuando carga peso en la mano apoyada, tengo que favorecer esta accin para lo cual se coloca la mano del evaluador (izquierda en la imagen) sobre la zona proximal de la mano del paciente y la otra mano inhibiendo la flexin de los dedos. Posteriormente ocupando solo una mano se favorece la carga de peso; pero esta vez trasladando la mano del evaluador desde proximal a distal, de esta forma la carga de peso en la mano del paciente tambin se traslada. 21

La otra mano del paciente desciende el hombro tambin para favorecer la carga de peso desde proximal. La carga de peso en la mano afectada, se ocupa para favorecer que el paciente se traslade de bpedo a sedente ocupando el hemicuerpo afectado y no el indemne favoreciendo de este modo la propiocepcion del mismo. Es importante que este traslado tenga que ser favorecido por el kinesilogo, no slo en la estabilizacin de la EESS afectada; sino tambin de la EEII correspondiente como se ve en la imagen. En la EESS la estabilizacin primero se realiza favoreciendo la extensin de codo y luego trasladndola hacia distal (apoyo de la mano).

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Control de extremidad superior. Para favorecer la carga de peso en la EESS afectada, primero, trabajo en un plano inclinado, ascendiendo y descendiendo la mano; en caso de dificultad para desplazarla sola, se inclina el cuerpo al momento de ascender la mano por el plano inclinado. Posteriormente se aleja el cuerpo y se pide que mueva la mano haciendo crculos en el plano inclinado (este ejercicio favorece tambin la musculatura escapular).

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