Dermatologa Rev Mex 2010;54(5):291-294

Caso clnico Ocronosis: experiencia en el uso de luz pulsada intensa en dos pacientes
Juan R Castro Ayarza,* Catalina Restrepo,* Hctor J Castellanos,* Elkin O Pearanda* REsuMEN
La ocronosis exgena es un problema poco comn en la piel, que se manifiesta como el cambio anormal de color, generalmente gris, marrn o negro. La hidroquinona se ha asociado como el principal agente causal de esta afeccin, que es diferente de la enfermedad sistmica, la alcaptonuria. Comunicamos el caso de dos pacientes que se aplicaron hidroquinona en la cara durante mucho tiempo y manifestaron mculas de color gris en el rea de aplicacin. A las dos pacientes se les tom una biopsia que corrobor los hallazgos histopatolgicos de ocronosis. La terapia consisti en luz pulsada intensa con la que se obtuvieron buenos resultados estticos. Palabras clave: ocronosis, tratamiento, hidroquinona, luz pulsada.

ABsTRACT
The exogenous ochronosis is a not common disease in the skin, characterized by an abnormal change of color, usually gray, also brown or black. Hydroquinone had been the main associated cause of this entity, different of the systemic disease, alcaptonuria. We report the case of two patients who had applied hydroquinone for long time on their face, presenting gray macules in the application area. A biopsy was taken from each patient, which corroborated histopathology of ochronosis. The treatment for the patients was intense pulsed-light, with aesthetic good results. Key words: ochronosis, treatment, hydroquinone, pulsed-light.

a ocronosis exgena en un problema cosmtico en el que la pigmentacin normal de la piel cambia a negro, gris y azul. Desde el punto de vista clnico, en la primera etapa se observa como una hiperpigmentacin leve que progresa a una fase caviar-like1,2 con ppulas y ocasionalmente formas anulares,3,4 hasta que finalmente se establece en una forma granulomatosa.5 A diferencia de la ocronosis endgena, no muestra alteraciones renales ni en el sistema nervioso central, pues no se altera la enzima cido homogentsico oxidasa endgena.6
* Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia.

Correspondencia: Dr. Juan R Castro Ayarza. Correo electrnico: juanraulcastro@yahoo.com Recibido: febrero, 2010. Aceptado: julio, 2010. Este artculo debe citarse como: Castro-Ayarza JR, Restrepo C, Castellanos HJ, Pearanda EO. Ocronosis: experiencia en el uso de luz pulsada intensa en dos pacientes. Dermatol Rev Mex 2010;54(5):291-294. www.nietoeditores.com.mx

Por lo general, la ocronosis es secundaria a la aplicacin durante seis meses o ms de medicamentos tpicos principalmente la hidroquinona, aunque se han descrito casos con aparicin en menos tiempo.7 Tambin se han reportado casos por el uso de derivados de la quinina, del fenol, derivados del fenol y del mercurio.2,8 La hidroquinona es un fenol dihdrico, que acta inhibiendo la accin enzimtica de la 3,4-dihidroxifenilalanina tirosina.9,10 Aparentemente, existe un mecanismo inhibidor de la enzima cido homogentsico oxidasa en la piel, que produce una acumulacin de cido homogentsico en la dermis9-11 que, a su vez, genera alteraciones en la estructura del colgeno con anormalidades en las fibras elsticas; sin embargo, este mecanismo no est comprendido del todo.1,12 Desde el punto de vista histolgico, se describe como depsitos marrn-amarillo en coloracin de hematoxilinaeosina en la dermis, con inclusin del pigmento en las fibras colgenas y ensanchamiento de stas,12,13 con lo que adquieren una configuracin en forma de banana.3,6,13 En algunos casos granulomatosos se ha visto eliminacin transepidrmica.1,3

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Se ha documentado el uso de luz pulsada intensa para el manejo de lesiones pigmentarias y vasculares en la epidermis, pero no para el de la ocronosis.14-17 La longitud de onda utilizada para tratar esta alteracin, comparada con otros lseres, podra indicar el nivel de la dermis donde se encuentran los depsitos que se afectarn por la termodestruccin, lo que generar el efecto teraputico en estos pacientes.15,18-21 COMuNICACIN DE lOs CAsOs Caso 1 Mujer de 48 aos con cuadro clnico de un ao y medio de evolucin que consista en hiperpigmentacin de los pmulos y el dorso nasal con progreso en extensin e intensidad del color. Se haba aplicado diariamente una crema a base de hidroquinona al 4% desde haca dos aos. La paciente tena hipertensin arterial en tratamiento con verapamilo a dosis de 120 mg/da. Al examen dermatolgico se observ una mcula gris oscuro, de aproximadamente 5 cm2, de aspecto reticulado en su interior, que se extenda en la regin malar infraorbitaria bilateral y una mcula en el dorso nasal de 2 cm2, aproximadamente (Figura 1A).
A B

Figura 2. Caso 2. Aspecto antes y despus del tratamiento.

A las pacientes se les tom una biopsia de piel, con diagnstico histopatolgico de ocronosis (Figura 3). Se les trat con luz pulsada intensa, a 30 J, con 695 nm de longitud de onda y ancho de 8 mm X 25 mm, en dos sesiones con doble disparo para cubrir la zona afectada. Se program un intervalo mensual entre cada una de las sesiones hasta realizar tres sesiones. Se realiz control fotogrfico inicial y final (Figuras 1B y 2B).

Figura 1. Caso 1. Aspecto antes y despus del tratamiento.

Caso 2 Mujer de 54 aos con cuadro de 16 meses de evolucin que consista en hiperpigmentacin en las comisuras labiales que se extenda hacia el mentn. La paciente se haba aplicado una crema a base de hidroquinona al 2% tres veces a la semana. No tena antecedentes de importancia. Al examen dermatolgico se observ una mcula de color gris, de 2 cm2 aproximadamente, que iniciaba en el labio inferior en la comisura labial bilateral y se extenda hacia el mentn (Figura 2A).

Figura 3. Imagen histopatolgica de ocronosis.

DIsCusIN Se ha documentado ampliamente que la aplicacin de hidroquinona causa ocronosis, Aunque los primeros casos, descritos en 1912, se asociaron directamente con los fenoles,22 actualmente se piensa que la hidroquinona como hipopigmentante es el principal agente causal.1-4,12,18,22,23 Las pacientes tienen el antecedente de exposicin a la hidroquinona, la cual, en concentraciones ms altas, apa-

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Ocronosis

rentemente predispone a la fcil aparicin de las mculas de ocronosis, pero esto no est claramente correlacionado, pues existen reportes de casos con concentraciones de 2% y aparicin de las mismas lesiones. No se sabe si la respuesta al tratamiento tendr alguna correlacin con el tiempo de uso o con la concentracin de la hidroquinona,6,24 lo cual se deber ampliar en el futuro con estudios diseados para este fin. En Colombia se report un caso, pero sin mencionar el tratamiento,25 y en Latinoamrica se encontraron otras cuatro descripciones de casos.13,18,26 Aunque la experiencia de los servicios de Dermatologa en Colombia la mencionan como una afeccin relativamente ms frecuente que en Estados Unidos, donde se han descrito en la bibliografa 28 casos, carecemos de datos debido a la falta de notificacin en nuestro pas.6 Por lo general, afecta a mujeres de edad media con nivel educativo bajo,4 lo cual consideramos que se debe a la automedicacin sin control dermatolgico de cremas blanqueadoras que contienen hidroquinona, como los casos presentados. En Colombia no existen polticas que prohban la venta libre de sustancias como la hidroquinona, incluso existen grupos de debate en internet para formular cremas aclaradoras. Hoy en da, el tratamiento de la ocronosis no se encuentra completamente establecido, y se han reportado varios casos que buscan obtener mejores resultados estticos.7,20,22,23 Levyn y Maibach6 reunieron casos en los que documentan las formas de tratamiento utilizadas en Estados Unidos, de los cuales la dermoabrasin y dermoabrasin asociada con laser CO2 demuestran efectividad,19 pero con hiperpigmentacin posinflamatoria como efecto adverso, que despus requiere tratamiento.26,27 El lser de rub Q-Swichted ha mostrado disminucin visual sustancial de la ocronosis; sin embargo, los resultados estticos no han sido los ptimos, pues queda un patrn reticulado estticamente afectado.18 El lser de alejandrita Q-Swichted 755 nm tambin ha mostrado alivio parcial, con un patrn ms homogneo en la piel,20 ms parecido al encontrado en nuestros resultados. Entre mayor sea la longitud de onda permitir una mejor penetracin en la dermis reticular, destruyendo el pigmento con desvanecimiento progresivo.28 Parece que suspender la aplicacin de la hidroquinona tiene beneficios. Tambin se describe que las tetraciclinas,

en las formas con reacciones tipo sarcoidosis, producen mejora.2,6 La luz pulsada intensa se ha usado para tratar padecimientos como acn, telangiectasias, roscea, queratosis actnicas, melasma y otras lesiones pigmentarias, as como en procedimientos de depilacin, eliminacin de tatuajes y de rejuvenecimiento;14-17,21 sin embargo, hasta donde sabemos, no se haba utilizado para el tratamiento de la ocronosis. CONClusIN La luz pulsada intensa ofrece una mejora esttica en el manejo de la ocronosis. El tratamiento debe complementarse para obtener resultados estticos ideales, los cuales se dirigirn a la desaparicin total del pigmento y dependern de las caractersticas de cada paciente. Debe evaluarse si al aumentar el nmero de sesiones pueden mejorarse los resultados estticos.
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