PROJESAN MEDICINA OCUPACIONAL & SEGURANA DO TRABALHO

Rua Presidente Marques N 74 Salas 05-08 CUIAB/MT

Fone:(65)3023-6189
E-mail: projesansaude@gmail.com
______________________________________________________________________________________________________

FICHA CLNICA OCUPACIONAL

Empresa:________________________________________________________________ Data: _____/____/____
Nome:__________________________________________________ Funo: __________________________________
Data Nasc. _____/_____/______ Sexo: M
F
RG: ________________________________
UF:____
Admissional
Demissional
Peridico
Mudana de Funo
Retorno ao Trabalho
ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenas Reumticas:
Problemas Cardacos (hipertenso, infartos):
Doenas Psiquitricas:
Epilepsia

[
[
[
[

]Sim [ ]No
Derrame/ AVC:
]Sim [ ]No
Convulses:
]Sim [ ]No
Diabetes :
]Sim [ ]No
ANTECEDENTES PROFISSIONAIS

No outro emprego exerceu atividade usando computador?

[ ]Sim [ ]No
Voc possui outros empregos?
[ ]Sim [ ]No
LER / DORT:
[ ]Sim [ ]No

[
[
[

]Sim
]Sim
]Sim

[
[
[

]No
]No
]No
.

Afastou-se pelo INSS por Doenas do Trabalho?

[ ]Sim [ ]No
Apresenta seqelas de acidentes?
[ ]Sim [ ]No
Em qual empresa trabalhou anteriormente e qual a funo?
: _________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenas Cardacas:
[ ]Sim
Doenas Neurolgicas:
[ ]Sim
Distrbios Gastrintestinais/Digestivos: [ ]Sim
Obesidade:
[ ]Sim
Colesterol e/ou Triglicerdeos elevados: [ ]Sim
Problemas congnitos:
[ ]Sim
Doenas de pele:
[ ]Sim
Distrbios Hormonais:
[ ]Sim
Problemas nos olhos e/ou visuais:
[ ]Sim
Hipertenso Arterial:
[ ]Sim
Epilepsia:
[ ]Sim
Outras doenas e cirurgias?
[ ]Sim

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No

Depresso/Distrbios emocionais: [ ]Sim

[ ]No
Problemas Renais/Genitourinrios [ ]Sim
[ ]No
Problemas respiratrios crnicos: [ ]Sim
[ ]No
Diabetes:
[ ]Sim
[ ]No
Doenas de Tireide:
[ ]Sim
[ ]No
Problemas vasculares:
[ ]Sim
[ ]No
Reumatismo:
[ ]Sim
[ ]No
Problemas de Coluna:
[ ]Sim
[ ]No
Problemas Ortopdicos:
[ ]Sim
[ ]No
Neoplasias:
[ ]Sim
[ ]No
Problemas Renais:
[ ]Sim
[ ]No
Quais?____________________________________________

RELATA ATUALMENTE AS SEGUINTES QUEIXAS

Dor de Cabea:
Formigamento:
Dor nas pernas:
Presso Alta:
Dor nas costas:
Dores Articulares:
Inchao nas pernas:
Dores na Coluna:
Pouca Viso:

[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim
[ ]Sim

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No

Tontura:
Dor ou presso no peito:
Insnia:
Dor no ouvido:
Tosse:
Dor nos braos:
Perda de memria:
Alergias:
Surdez:

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim
]Sim

[
[
[
[
[
[
[
[
[

]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No
]No

PROJESAN MEDICINA OCUPACIONAL & SEGURANA DO TRABALHO

Rua Presidente Marques N 74 Salas 05-08 CUIAB/MT
Fone:(65)3023-6189
E-mail: projesansaude@gmail.com
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FRATURA(s)
Brao:
[ ]Sim
[ ]No
Antebrao:
[ ]Sim
[ ]No
Punho:
[ ]Sim
[ ]No
Outro Local: ___________________________________

Mo:
Joelho:
Ombro:

[
[
[

]Sim
]Sim
]Sim

[
[
[

]No
]No
]No

HBITOS DE VIDA
Fuma:
Praticas Esportes:

[
[

]Sim
]Sim

[
[

]No
]No

Usa bebidas alcolicas

[ ]Sim
[ ]No
Quais?_____________________________________

PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PELO MDICO

Queixas atuais?
____________________________________________________________________________________________________________
EXAME FSICO
Peso:________________________________

PA: _____________________________________

FC:__________________________________

Altura:___________________________________
PELE E MUCOSAS

Ictrio:
Normal:

[
[

]Sim
]Sim

[
[

]No
]No

Normal:

]Sim

Descorada:
[ ]Sim
[ ]No
Ciantica:
[ ]Sim
[ ]No
CABEA / PESCOO
]No
Obs.:____________________________________

Normal:

]Sim

CARDIOVASCULAR
]No
Obs.:____________________________________

Normal:

]Sim

]No

RESPIRATRIO
Obs.:____________________________________

]No

COLUNA
Obs.:____________________________________

Normal:

]Sim

Possui Alguma Patologia?

]Sim

HIPTESE DIAGNSTICA E CONDUTA MDICA

[ ]No
Qual?___________________________________
CONCLUSO

Apto para o cargo/funo?

]Sim

____________________________
Ass. Do Trabalhador

]No

_____________________________
Assinatura do Mdico