ISCRIZIONE DUCATI SPEED WEEK 2009

Nome e Cognome:______________________________________________

Data di nascita, assic. sanitaria:___________________________________

Via e numero:_________________________________________________

Nazionalità, C.A.P. e Località:_____________________________________

Indirizzo e-mail (OBBLIGATORIO) :_______________________________

Moto, cilindrata, anno di costruzione:_______________________________

Classe (classi), vedi nel regolamento!________________________________

Numero di gara scelto____________________________________________

MODALITA’ DI PAGAMENTO (indicare la soluzione scelta):

 tramite carta di credito (solo Visa, Mastercard, Diners)

numero....................................................................................................
data di scadenza.........................

 tramite bollettino di conto corrente postale sul cc 19612415 intestato a Motoclub Aquile Desmo,
Via del Larione 11a, 50126 Firenze

 bonifico bancario intestato al Motoclub Aquile Desmo c/o Cassa di Risparmio di Firenze IBAN
IT71K0616002825000024143C00. Allegare fotocopia avvenuto pagamento alla presente
domanda

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