ADOLESCENCIA Y PATOLOGIA BORDERLINE* Caracteristicas del proceso psicoanalitico en ellos CARLOS ALBERTO PAZ ‘TERESA OLMOS DE PAZ, MADRID INTRODUCCION Nuestra preocupacién por el estudio y deli- mitacién de la patologia borderline es de lar- ga data. Esta busqueda, mantenida por nues- tra experiencia a través del tiempo y en dis- tintos medios, nos indicé considerar como necesaria la caracterizacién de sus rasgos espeeificos en la nifiez, la adolescencia y la edad adulta. El objetivo central de esta investigacién, entonces lo ha constituido esa busqueda de os posibles rasgos caracteristicos de estas es- tructuras en la adolescencia. Punto de parti- day al mismo tiempo eje central de nuestra tarea lo constituyé la circunstancia de dispo- ner de un conjunto de rasgos que ya habfamos hallado como especificos de dichas estructu- ras en laclinica psicoanalitica de adultos, (Paz C.A.,, Pelento M.L. y Olmos de Paz T., 1976-1977). Reflexionar acerca de los adolescentes bor- derline nos llevé a la conclusién de que era imprescindible un profundo conocimiento del proceso adolescente que nos permitiera carac- terizar, luego, una patologia en la que se su- perponen niveles de desarrollo, y de funcio- namiento, tan diferentes. La revisién critica de las principales con- tribuciones al conocimiento de este tema rea- firmé nuestra postura. La presentacién de dos adolescentes borderline permitiré ilustrar nuestras experiencias abordando, al mismo tiempo, algunos puntos controvertidos como Ja analizabilidad o su evolucién con la técnica psicoanalitica. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE BORDERLINE ‘Nos preguntabamos en el afio 1980, (Paz C.A,, 1980), si existfa una nocién del paciente borderline aceptada internacionalmente, con una casuistica semejante, teorizaciones com- partidas y acuerdos basicos en cuanto asugé- nesis, y también en lo referente a su accesibi- lidad terapéutica. Deefamos entonces, y lo reafirmamos hoy, que no ha sido alcanzado ese nivel de consen- so pero, que sf existe, en cambio, un impresio- nante conjunto de publicaciones e investiga- ciones espeeificas; caracterizaciones clinicas de indudable seriedad, junto a criterios y ex- periencias diversas acerca de sus posibilida- des terapéuticas. Dejada como aceptada la existencia cierta de este tipo de organizacio- nes patologicas, dos Iineas parecen presidir los trabajos actuales sobre ellas. La primera de ellas, aceptando como cier- tas distintas teorizaciones, multiplicarfay ex- tenderia las construcciones e hipétesis sobre estos easosde una manera constante; cireuns- tancia que invita aarriesgar una aseveracién: los pacientes borderline, o'casos limites’, cons- tituyen la inmensa mayoria de los pacientes que llegan a los psicoanalistas actuales. La otra linea de trabajo parece centrarse en la opcién de delimitar, con la mayor preci- sién posible, las coineidencias y diferencias entre las diversas descripciones y teorizacio- nes de los sujetos borderline, utilizando, por ejemplo, el estudio detallado y comparativo de los posibles pacientes borderline mediante loseuestionarios o entrevistas especificas para su diagnéstico, integrados en el seguimiento prolongado de sus evoluciones terapéuticas, Artieulos como el de Michael Stone (‘Systems for Defining a Borderline Case’, 1987), o el de E. Brenas y F, Ladame (Les adolescents borderline. Diagnostic et trait- ment’, 1985), plantean con lucidez y rigor esta problematiea, Especialmente, Stone conduce * Ganador del Premio Libro Anual 19902 CARLOS A. PAZ-TERESA 0. DE PAZ, una investigacién en la Universidad de Con- necticut aplicando a sus pacientes la entre- vista diagnéstica para pacientes borderline de J. Gunderson y la entrevista estructural de Otto Kernberg junto alos distintos items diag- nésticos del DSM-III; utilizan, asimismo, un método ideado por Spitzer, Endicott y Gibbon para el diagndstico de estas organizaciones. Stone, segin nos informa, ha encontrado a través de estos enfoques multiples dreas de coincidencias, y otras de divergencia, entre los sistemas mds popularizados para ubicar estos casos, Destaca que, en el momento pre- sente no puede elegirse el correcto sistema para diagnosticar el paciente borderline’. (p.31). Cree, en cambio, que son necesarios estudios comparativos mediante el uso de multiples métodos diagnésticos y también subraya la necesidad de estudiar nifios y ado- lescentes borderline. Enfatiza lo imprescin- dible en cuantoa estudios de seguimiento para verificar cudles podrian terminar siendo adul- tos borderline 10 0 15 afios mas tarde; asimi mo, considera necesarios estudios de larga duracién para algunas de las variables espe- cificas de estos casos. Nuestra presentacién se inscribe en esta segunda linea de investigacién y, en conse- cuencia, hemos privilegiado, en el estudio de nuestros adolescentes, la caracterizacién de los fronterizos elaborada por uno de nosotros en el estudio y seguimiento de pacientes bor- derline adultos, tomando también en cuenta los hallazgos principales hechos por otros au- tores en la delimitacién de estas organizacio- nes, Nuestras observaciones y criterios han sido plasmados mediante el método psicoanaliti- co teoria y encuadre- por lo que los fenéme- nos que deseribiremos requieren, para ser observados, confrontados y discutidos, la re- gresién analitica, el desarrollo de la transfe- rencia y el uso de la interpretacién como fac- tor de cambio, que posibilita el acceso a cier- tos niveles primitivos, caracteristicos, para nosotros, del paciente borderline. Los items basicos son los siguiente: 1) Trastornos en el sentido de realidad, con la paradéjiea conservacién del juicio de reali- dad, aunque éste sea mas el resultado de un esfuerzo adaptativo que una auténtica diseri- minacién. 2) Desarrollo desigual de las defensas del yo, con ausencia del mecanismo de represién como elemento evolucionado; persisten y pre- dominan primitivos mecanismos tales como la identificacién proyectiva, splitting, ideali- zacién, la renegacién (verleugnen) de manera constante y la negacién (verneinung). Los me- canismos obsesivos son esenciales desde la in- faneia; control omnipotente y también anula- cién y aislamiento. Estos mecanismos contri- buyen a sus rendimientos intelectuales que son de alto nivel, con logros sorprendentes en medio de tal patologia. 3) Presencia de angustias confusionales y fenémenos confusionales severos que se ma- nifiestan especialmente en momentos de es- trés. 4) Trastornos en la regulacién de la agre- sién, caracterizados por la llamada 'rabia narcisista’, aunque en nuestra experiencia ésta puede faltar, encubierta por sometimien- tos extremos o defensas paranoides. 5) Trastornos en la afectividad, con sensa- cién caracteristica de soledad y serios proble- mas en la expresién y matizacién de emocio- nes y sentimientos. 6) Perturbaciones en la vida sexual con fan- tasias sadomasoquistasbizarras, pudiendo al- canzar, estas perturbaciones, niveles que impidan la vida sexual adulta. 7) Expresiones y movimientos corporales tipicos, sorprendentemente egosinténicos. Solo el uso del divan permite su exterioriza- cién de manera evidente, 8) Transferencia primaria, o delirante, al- ternando con momentos de transferencia in- fantil de niveles neuréticos. Durante los mo- mentos de transferencia primaria se eviden- cian serias perturbaciones en los procesos de simbolizacién. 9) Contratransferencia de inusual intensi- dad 'exigente'’, abrumadora o posesiva, hasta limites insoportables. A estos elementos se agregan, en los casos adolescentes, sintomas tales como: intentos suicidas, anorexia buli- mia, drogadiccién, conversiones 0 rituales ob- sesivos y claustro~agorafobias intensas. REVISION CRITICA DE LAS INVESTIGACIONES ‘Y TEORIZACIONES ACERCA DEL ADOLESCENTE BORDERLINE Elizabeth Geelerd fue la primera en plan- tear y caracterizar esta problematica en la adolescencia en su trabajo 'Borderline States in Childhood and Adolescence’, (1958). Mos- traba alli dos de las mas apasionantes y esca- sas historias clinicas de esta patologia. Ca- racterizaba a esos cuadros como con falta de tolerancia a la frustracién, inmadurez emo-ADOLESCENCIA ¥ PATOLOGIA BORDERLINE 3 cional, incompletud del desarrollo, impulsos incontrolables del ello y falta de adaptacién social. Sintomas neuréticos varios los hacen ificiles de diagnosticar; no estan en contacto con la realidad y, aunque no deliran, cuando estan solos se sienten frustrados retirandose auna vida de fantasia o teniendo explosiones de mal humor. Durante esos momentos pier- den el contacto con la realidad y actian como defendiéndose de un ataque. No han aleanza- do constancia de objeto y las expectativas de gratificacién no se han desarrollado normal- mente. Geelerd sostenia que no tienen ‘medida de la realidad’ y el observador verifica el surgi- miento de avalancha de fantasfas incremen- tadamente aterradoras, de diferente conte- nido y diferentes niveles. No existe en ellos la posibilidad de angustia sefial, sélo desarro- llan ‘ansiedad bdsica’ que los paraliza; pre- sentan una tendencia a la fusién entre repre- sentaciones del self y las del mundo externo, lo que hace que, para el paciente borderline, perder a la madre signifique un peligro de ani- quilacién. Visualiza esta patologia como un continuum a lo largo de la vida, sosteniendo que el grado de perturbacién puede variar a una edad determinada debido a factores evo- lutivos y ambientales. La negacién (denial), y Ja omnipotencia, son sus mecanismos bésicos. ‘Fantasies of a Borderline Patient’, trabajo de Mary Singer (1960), es el unico de la biblio- grafia revisada por nosotros que muestra la evolucién de un tipico nifio borderline a tra- vés de su pubertad y adolescencia. El estudio detallado de sus fantasias, den- trode un proceso psicoanalitico, es admirable y constituye una prueba incuestionable del pasaje de la nifiez borderline a la adolescen- cia borderline. Otto Kernberg, figura central en el estudio de esta patologia, delimité en 1976 los ele- mentos esenciales para el diagnéstico del ado- lescente borderline. (Kernberg 0., 1976-1978). Jerarquizé la severidad de los sintomas neu- r6ticos, oscilaciones rdpidas en las identifica- ciones que hacen sospechar una pobre inte- gracién yoica y una severa patologia de las relaciones objetales, a menudo subestimada por ser compatible con la aparente superes- tructura neurética. Valor6, también, reaccio- nes narcisistas y la emergencia tipica de ras- gos sexuales perversos que obligan a distin- guir experiencias homosexuales y rasgos homosexuales verdaderos. Kernberg sostenia la necesidad de una aproximacién multidimensional para diseri- minar todo lo sertalado de un proceso esquizo- frénico de desarrollo insidioso. En 1984, 0. Kernberg vuelve a ocuparse del diagnéstico diferencial con otros cuadros que nos pueden confundir. Es as{ como presenta tres casos sospechosos de ser ‘organizaciones borderli ne’ nosiéndolo, junto a un caso de esquizofre- nia confundida inicialmente con una organi zacién borderline y el otro de un auténtico adolescente borderline. Es de destacar el valor esencial que Kern- berg otorga a la prueba de realidad desarro Mada adecuadamente en los adolescentes bor- derline. (Kernberg O., 1984). Paulina Kernberg, en sus trabajos "Psychoanalytic Profile of the Borderline Ado- lescent'(1979)y ‘Borderline Condition: Child- hood and Adolescent Aspects’ (1982), compar- te los criterios de O. Kernberg y sostiene que el adolescente borderline es inhabil para in- tegrar experiencias debido a la intensidad del splitting y a defensas asociadas. La inestabi- lidad de su superyé lo priva de guias validas para evaluar su propio selfy alos otros; de ahi su inestable y precaria identidad. No son afee- tados por los hechos positivos de su vida y no pueden aprender de la experiencia: el tiempo parece detenido en ellos. Los describe con reacciones afectivas descontroladas, un esen- cialmente intenso enojo, falta de tacto social y fallos en la represin normal, Presentan fan- tasias masturbatorias con contenidos edipi- cos que se combinan con fantasfas agresivas y actividades perversas. Son pacientes que pueden sufrir episodios psicéticos breves vinculados con algun estrés, Muestran sintomas paranoides, despersona- lizacién, desrealizaciéne intentos suicidas. En ellos, el miedo a la aniquilacién por el aban- dono materno aumenta las dificultades nor- males del adolescente para separarse e inves tir a otro objeto. James Masterson, a partir de sus obras “El adolescente borderline’ (1972) "Treatment of the Borderline Adolescent: A Developmental Approach’ (1974), es el autor que mas se ha ocupado de este tema y también quien ha presentado la casuistica mas numerosa. Esti- ma como factores esenciales ‘la fijacién oral narcisista’ y la ‘depresién de abandono’ que han impedido el crecimiento del sujeto bor- derline hacia la autonom‘a, manteniéndolo fijado en esa fase que M. Mahler denominé de separacién—individuacién. En 1975, Master- son y D. Rinsley sostienen que