I Curso de Ventilacin Mecnica No Invasiva

Ventilacin No Invasiva en el Servicio de Emergencias

Dr. Alejandro Moya Alvarez Especialista en Medicina de Emergencias Hospital Dr. Rafael Angel Caldern Guardia

Evidencia para soportar uso de VMNI en Emergencias

Evidencia fuerte (Estudios Mltiples controlados)
Exacerbaciones del EPOC EAP Cardiognico Pacientes inmunosupresos Facilitar extubacin de pacientes con EPOC

Evidencia Intermedia (Series de casos o estudios simples)

Asma FQP IR postoperatoria Evitar falla respiratoria inminente Pacientes con orden de no intubar

Evidencia Dbil (Algunas series de casos o reportes)

Obstruccin parcial de la VA

Cal es el fin de la VMNI?

Proveer asistencia ventilatoria al sistema

respiratorio sin la necesidad de colocar una va area invasiva

Los dispositivos actuales permiten proveer

FR, VT y FiO2
Cross AM. Review of the role of non-invasive ventilation in the emergency department.J Accid Emerg Med 2000;17(2):7985

Algunas definiciones
VMNI Continuous positive airway pressure (CPAP) Presin positiva continua sobre la VA Bilevel positive airway pressure (BIPAP) Presin inspiratoria (IPAP) Presin espiratoria (EPAP) Generalmente disparado por el paciente

Yeo and Santanilla. NIPPV in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835-47

VMNI BIPAP
Ofrece dos parmetros de presin diferentes (IPAP y EPAP) IPAP asiste, apoya y controla la inspiracin EPAP mantiene la permeabilidad de las vas respiratorias superiores, mejora la oxigenacin y disminuye los efectos de la PEEP intrnseca

Porqu usamos VMNI en el Servicio de Emergencias?

Evitar las complicaciones frecuentes por el uso de la ventilacin invasiva

Disminuye la mortalidad en grupos selectos de pacientes con Insuficiencia Respiratoria

Disminuye las estancias hospitalarias y por ende los costos

Yeo and Santanilla. NIPPV in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835-47

Neumona asociada a Ventilacin Mecnica

Volutrauma AVM

Sepsis en paciente ventilado

Barotrauma AVM

 El Objetivo al instaurar VMNI

es mejorar el intercambio gaseoso y disminuir el trabajo respiratorio, mientras se corrige la causa, evitando en lo posible llegar a IRA.

Cuales son las desventajas del apoyo ventilatorio invasivo?

Pone al paciente en riesgo de sinusitis y neumona asociada al ventilador (Nava, et al., Annals of Internal Medicine 1998) Prdida del habla, incapacidad de comunicarse y comer, dolor de garganta, adems de tos tras la extubacin Los estudios sugieren que la ventilacin mecnica de largo plazo se asocia a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad (Seneff, et al. JAMA 1995) La permanencia en la UCI es por lo general ms larga, lo que se traduce en mayores costos (Celikel, et al. Chest 1998)

Cales mecanismos de lesin pulmonar afectan a nuestro paciente?

Volutrauma: Lesin alveolar por sobredistencin debido a volumenes tidales elevados o inapropiados para el peso esperado del paciente Barotrauma: El barotrauma pulmonar es la lesin causada cuando la presin exterior es diferente a la presin de aire dentro de sus pulmones

Efectos fisiolgicos de la VMNI

Aumenta reclutamiento alveolar Aumenta rea de intercambio gaseoso Aumenta relacin V/Q

Disminuye precarga y postcarga

Disminuye estrs de la fibra muscular durante la inspiracin

Yeo and Santanilla. NIPPV in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835-47

Circulo vicioso de la hipoxemia

Cales son las ventajas de la VMNI?

Ofrece una alternativa a la intubacin y evita la sedacin Mantiene los mecanismos de defensa de las vas respiratorias, el habla y las funciones de deglucin Mejora la comodidad del paciente y reduce el riesgo de neumona asociada al ventilador

Presenta menos complicaciones (Antonelli et al. New England Journal of Medicine 1998)
Puede ser til en el proceso de destete de pacientes que necesitan ventilacin prolongada (Nava, et al. Annuals of Internal Medicine 1998)

Cales son las ventajas de la VMNI?

Fcil de colocar y retirar. Reduce necesidad de colocar sondas nasogstricas. Disminuye trauma de hipofaringe, laringe y traquea, y complicaciones post extubacin (disfona, estridor, estenosis traqueal)

Disminuye edema de la glotis y Neumona nosocomial.

Rajan T, Hill N. Noninvasive positive pressure ventilation. In: FinkM, Abraham E, VincentJL, et al, editors. Textbook of critical care. 5th edition. Philadelphia: Elseiver Saunders; 2005.p. 51926.

Cales son las ventajas de la VMNI?

Permite la tos y eliminacin de secreciones Permite el habla y la deglucin. Evita la atrofia muscular Facilita el destete Permite el movimiento del paciente Disminuye la estancia hospitalaria

Rajan T, Hill N. Noninvasive positive pressure ventilation. In: FinkM, Abraham E, VincentJL, et al, editors. Textbook of critical care. 5th edition. Philadelphia: Elseiver Saunders; 2005.p. 51926.

Complicaciones de la VMNI

Las complicaciones suceden solo en el 15% de los pacientes y no suelen ser graves:

Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede llevar incluso a la necrosis. Distensin gstrica. La neumona y barotrauma son menos frecuentes que con la ventilacin invasiva. Conjuntivitis. Neumotrax Alteracin en la anatoma nasal

Cales son las indicaciones para VMNI?

EPOC exacerbado
Asma Bronquial Edema Agudo Pulmn Cardiognico

Insuficiencia Respiratoria tipo I

Otras ( Inmunosupresin, pacientes terminales, facilitar la extubacin)

Yeo and Santanilla. NIPPV in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 835-47

EXPLICARLE EL PROCEDIMIENTO AL PACIENTE!

Ventilacin no invasiva en EAP

Iniciar VMNI de forma temprana es fundamental para acceder a los beneficios descritos!!!!

EPOC exacerbado

Brochard and colleagues

Disminuy tasa de intubacin de un 74% a un 26% Disminuy la mortalidad de un 29% a un 9%

Mayor beneficio en pacientes con pH menor a 7.3

Los beneficios se eliminan si la VMNI no se inicia de forma temprana

Brochard et al. NPPV for acute exacerbation of EPOC patients. NEJM 1995; 333 (13): 817

Asma Bronquial

Se ha reportado que el CPAP tiene efectos broncodilatadores Asmticos con crisis agudas tratados con VMNI vrs tratamiento convencional por tres horas

Disminuy tasa de hospitalizacin de 62.5% a 17.6% Disminuy tasa de intubacin en un 16%

Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest 2003;123(4):101825.

EAP Cardiognico

CPAP ha demostrado efectividad en el manejo de estos pacientes Mayor evidencia de su uso que con bilevel Disminuye tasa de intubacin y mortalidad (Collins et al, Ann Emerg Med 2006) Disminuye nmero de ingresos a la UCI Aumento en el nmero de IAM (Mehta and colleagues, Crit Care Med 1997)

Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA, et al. The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Ann Emerg Med 2006;48(3):2609, 269. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, et al. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997;25(4): 6208.

EAP Cardiognico

Nava et al (Am J Resp Crit Care 2003)

130 pacientes VMNI vrs convencional Mejora mas rpida de la oxigenacin, FR y sensacin de disnea Fallo en demostrar diferencias en: tasa de intubacin, mortalidad, estancia e IAM

VMNI se inici de forma tarda

Nava S, Carbone G, DiBattista N, et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonaryedema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(12):14327.

EAP Cardiognico

Ferrari et al (Chest 2007)

CPAP vrs BIPAP

No logr documentar diferencias entre: Tasa de intubacin, estancia hospitalaria, nmero de casos de IAM

Estudios demuestran mejora en sntomatologa pero ha costado demostrar mejora en mortalidad

Ferrari G, Olliveri F, De Filippi G, et al. Noninvasive positive airway pressure and risk of myocardial infarction in acute cardiogenic pulmonary edema: continuous positive airway pressure vs noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2007;132(6):18049.

Insuficiencia Respiratoria tipo 1

Disminuye tasa de intubacin Disminuye mortalidad Disminucin del nmero de NAVM y sinusitis Disminuy nmero de ingresos a UCI y costos intrahospitalarios NEUMONA?....Evidencia controversial (Confalonieri et al, Am Resp J Crit Care Med 1999)

Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(12):143844. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339(7):42935.

Pacientes Inmunocomprometidos

Otros
Quimioterapia Transplante de mdula sea Cncer hematolgico Terapia citotxica HIV/SIDA

Transplantados y hematolgicos Disminuye nmero de complicaciones Disminuye estancias en UCI Disminuye mortalidad en UCI Disminuye 80% incidencia de NAVM

Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344(7):4817.

Orden de no intubar?

Como alternativa paliativa Se retira si no se logran alcanzar los objetivos deseados Alteracin de la conciencia NO es contraindicacin en este grupo Para dar tiempo al arribo de familiares y otros seres queridos

Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and palliative care settings: understanding the goals of therapy. Crit Care Med 2007;35(3):9329.

Extubacin facilitada

En pacientes con EPOC

Luego de una intubacin premeditada (sobre todo prehospitalaria)

Cuando falla Spontaneous Breathing Trial Disminuye incidencia de reintubacin Disminuye tiempo de intubacin Disminuye necesidad de traqueostoma perctanea Disminuye NAVM

Burns KE, AdhikariNK,MeadeMO.Noninvasive positive pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004127.

Nasal vrs Facial?

Resultados esperados de VMNI satisfactorias

Mejora del intercambio gaseoso dentro de las primeras 1-2 horas Mejora de los signos vitales dentro de las primeras 1-2 horas La frecuencia respiratoria generalmente baja con prontitud Reduccin de indicios de respiracin esforzada Mejora del estado mental de pacientes con narcosis asociada al CO2

Nicholas Hill, Outcomes of NPPV in the Hospital. International Conference on Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Orlando, FL 1999.

Cales son los Predictores de xito de la VMNI?

Seleccin adecuada de pacientes Seleccin adecuada de interfaz de mascarilla Reduccin de PCO2 o aumento de pH dentro de las primeras 1-2 horas de VMNI Mejora sostenida del intercambio gaseoso Menor duracin del apoyo ventilatorio Sincrona entre paciente y el binivel

Rajan T, Hill N. Noninvasive positive pressure ventilation. In: FinkM, Abraham E, VincentJL, et al, editors. Textbook of critical care. 5th edition. Philadelphia: Elseiver Saunders; 2005.p. 51926.

Criterios para suspender VMNI

Intolerancia a la mascarilla Disnea persistente y signos de fatiga muscular (FR mayor a 20) No mejora o empeoramiento intercambio gaseoso y acidosis Deterioro del estado mental (GCS menor a 13) Inestabilidad o deterioro de variables hemodinmicas y EKG pH menor a 7.30 Persistencia de pH y FR inicial luego de una hora de VMNI

Merlani PG, Pasquina P, Granier JM, et al. Factors associated with failure of noninvasivepositive pressure ventilation in the emergency department. Acad Emerg Med 2005;12(12): 1206

Como iniciar la VMNI en el Servicio de Emergencias?

Dos estrategias principales (BIPAP)

HIGH- LOW strategy: IPAP 20-25 cmH2O e ir disminuyendo hasta la sincronia LOW- HIGH stretegy: IPAP 8-10 cmH2O e ir aumentando hasta el alivio de los sntomas En las dos estrategias se utiliza EPAP de 3-4 cm H2O (se recomienda de 4-8 cm H2O si el paciente tiene mucho iPEEP)

International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressureventilation in acute respiratory failure.Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):28391.

PRESION DE SOPORTE= IPAP - EPAPEPAP = PEEP

Duracin del tratamiento con VMNI

Perodo inicial: 3 6 horas
Si se obtienen buenos resultados:

Disminuir Vt , FR y FiO2 de forma progresiva Gases arteriales Se hace intermitente (con 5 15 min. de interrupcin).

Fallo respiratorio severo: 12 24 horas de forma continua.

Preguntas???