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Fundamentos da Psicologia da Sade

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SADE E PSICOLOGIA DA SADE
O que sade? Os trs domnios da sade Teste da realidade: Como est sua sade?

Introduo Psicologia da Sade


bisav de Kathleen emigrou da Irlanda para os Estados Unidos em 1899. Esperando uma vida melhor, ela e seu marido fugiram da dura pobreza de sua terra natal e deram incio a uma nova famlia. As coisas melhoraram em seu pas adotivo, mas a vida ainda era dura. Mdicos eram caros (e poucos), e ela sempre tinha de se proteger contra gua poluda, comida contaminada ou infeces como febre tifide, difteria ou alguma das tantas doenas que prevaleciam naquela poca. Apesar da vigilncia, a sobrevivncia para ela, seu marido e seu beb recm-nascido (a av de Kathleen) permanecia incerta. A expectativa de vida era de menos de 50 anos, e um em cada seis bebs morria antes de seu primeiro aniversrio. Um sculo depois, Kathleen sorri enquanto olha a fotografia desbotada de sua bisav, tirada em um momento de alegria quando brincava com sua filha. Ela sabe que sua ancestral viveu uma vida longa e produtiva, morrendo aos 75 anos de idade de uma hemopatia que parece ser de famlia. Tambm devido a seus pais, ela sabe que tem a mesma perspectiva otimista e o mesmo sabor pela vida que fortalecia sua bisav contra as dificuldades. Como as coisas so diferentes agora, pensa Kathleen, mas quanta coisa dela eu carrego em mim!. As coisas so muito diferentes. Por um lado, os avanos na higiene, as medidas de sade pblica e a microbiologia praticamente erradicaram as doenas infecciosas que os ancestrais de Kathleen mais temiam. Por outro lado, as mulheres que nascem hoje nos Estados Unidos apresentam uma expectativa de vida de quase 80 anos, e os homens, apesar de apresentarem uma mais curta, freqentemente atingem a idade de 72 anos. Juntamente com esse presente do tempo, a maioria das pessoas est mais consciente de que a sade representa muito mais do que estar livre de doenas. Mais do que nunca, elas fazem coisas que garantem longa vitalidade, modificando suas dietas, fazendo exerccios regularmente e mantendo-se socialmente ativas.

SADE E DOENA: LIES DO PASSADO


Vises antigas A Idade Mdia e a Renascena O racionalismo ps-Renascena Descobertas do sculo XIX O sculo XX e o incio de uma nova era Diversidade e vida saudvel: Sade no novo milnio

TENDNCIAS QUE MOLDARAM A PSICOLOGIA DA SADE


Aumento da expectativa de vida O surgimento de transtornos relacionados com o estilo de vida Repensando o modelo biomdico Aumento dos custos do tratamento de sade

PERSPECTIVAS EM PSICOLOGIA DA SADE


Perspectiva do curso de vida Perspectiva sociocultural Perspectiva de gnero Perspectiva biopsicossocial (mente-corpo)

SADE E PSICOLOGIA DA SADE

QUESTES FREQENTES SOBRE A PSICOLOGIA DA SADE


O que fazem os psiclogos da sade? Onde trabalham os psiclogos da sade? Como tornar-se um psiclogo da sade?

psicologia da sade aplicao de princpios e pesquisas psicolgicas para a melhoria da sade e a preveno e o tratamento de doenas

histria da famlia de Kathleen deixa claro que muitos fatores interagem para determinar a sade. Este um tema fundamental da psicologia da sade, um subcampo da psicologia que aplica princpios e pesquisas psicolgicas para melhoria, tratamento e preveno de doenas. Suas reas de interesse incluem condies sociais (como a disponibilidade de servios de sade), fatores biolgicos (como a longevidade da famlia e as vulnerabilidades hereditrias a certas doenas) e at mesmo traos de personalidade (como o otimismo). Como Kathleen, temos sorte de viver em uma poca em que a maioria dos cidados do mundo tem a promessa de uma vida mais longa e melhor, com muito menos deficincias e doenas do que em qualquer outra poca. Entretanto, esses benefcios sade no so desfrutados universalmente. Considere: O nmero de anos de vida saudveis que se pode esperar em mdia igual ou excede os 70 anos de idade em 24 pases do mundo (a maioria deles desenvolvi-

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dos), mas estima-se que seja menos do que 40 anos em outros 32 pases (a maioria em desenvolvimento) (Organizao Mundial da Sade, 2000). Embora a expectativa mdia de vida continue a aumentar, os brancos norte-americanos vivem consistentemente seis anos a mais do que os negros norte-americanos. As taxas de mortalidade para bebs negros continuam a ser mais de duas vezes superior dos bebs brancos (Anderson, 1995). Mortes e ferimentos relacionados com violncia, drogas e lcool e riscos relacionados com sexo, como o HIV cada vez mais marcam a transio da adolescncia , para a idade adulta, particularmente entre minorias tnicas (Yee e cols., 1995). Em cada idade, as taxas de mortalidade variam de acordo com o grupo tnico. Por exemplo, entre homens e mulheres norte-americanos entre 45 e 54 anos de idade, as taxas de mortalidade so maiores entre afro-americanos (12 por mil), seguidos pelos nativos americanos (6,1 por mil), europeu-americanos no-hispnicos (5,0), hispano-americanos (4,9) e americanos de origem asitica e das ilhas do Pacfico (2,6) (National Center for Health Statistics, 1999). Durante um estudo de sete anos e meio de durao, realizado com 3.617 adultos com idades a partir de 25 anos, os homens que viviam em reas urbanas tiveram mortalidade 62% superior do que os homens que viviam em subrbios, cidades pequenas ou reas rurais (House e cols., 2000). Embora os homens tenham duas vezes mais probabilidade de morrer devido a qualquer causa, a partir da meia-idade as mulheres apresentam taxas de doenas e incapacidades mais elevadas (National Center for Health Statistics, 1999). Os imigrantes recentes para os Estados Unidos geralmente so mais saudveis do que os residentes antigos de mesma etnia e idade (Abraido-Lanza, Dohrenwend, Ng-Mak e Turner, 1999). Os Estados Unidos gastam uma poro maior de seu produto interno bruto em servios de sade do que qualquer outro pas, mas ocupam apenas a trigsima stima posio entre 191 pases em relao ao desempenho geral de seu sistema de sade, medido pelo grau de resposta, imparcialidade de financiamentos, acessibilidade a todos os indivduos, e assim por diante (Organizao Mundial da Sade, 2000). Mais de 15 milhes de adultos ao redor do mundo entre as idades de 20 e 64 morrem a cada ano. A maioria dessas mortes so prematuras e podem ser prevenidas (National Center for Health Statistics, 1999). Essas estatsticas revelam alguns dos desafios na busca pelo bem-estar global. Esses desafios envolvem reduzir a discrepncia de 30 anos em expectativa de vida entre os pases desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento; ajudar os adolescentes a fazerem uma transio segura e saudvel para a idade adulta; e alcanar um entendimento mais profundo das relaes entre gnero, etnicidade, status sociocultural e sade. Este captulo apresenta a psicologia da sade, um campo relativamente novo que ir desempenhar um papel fundamental para enfrentar os desafios para a sade do mundo nos prximos sculos. Considere algumas das questes que os psiclogos da sade buscam responder: De que maneira sua capacidade de se relacionar bem com outras pessoas influencia a sua sade? De que maneira suas atitudes, crenas, autoconfiana e personalidade geral afetam a sua sade? Ser que a acupuntura, a homeopatia, os tratamentos com ervas e outras formas de medicina alternativa realmente funcionam? At que ponto as caractersticas especficas do seu ambiente, incluindo arquitetura, nvel de rudo e presena de sol esto associados sua sade? Pode a doena ser causada por hbitos pessoais?

A sade da mulher est indissociavelmente ligada a seu status na sociedade. Ela se beneficia com a igualdade e sofre com a discriminao. Organizao Mundial da Sade, 2000

N. de R. T.: Dados estatsticos do perfil de morbi-mortalidade da populao brasileira, bem como de incidncia e prevalncia das patologias citadas podem ser encontrados nos sites indicados na pgina 641 deste livro.

INTRODUO PSICOLOGIA DA SADE

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sade estado de completo bem-estar fsico, mental e social

Quais so as barreiras adoo de um estilo de vida saudvel? Por que certos problemas de sade tm ocorrncia mais provvel entre pessoas de determinada idade, gnero ou grupo tnico? Quais aspectos do estilo de vida do adolescente mdio contribuem ou comprometem a sade? Por que a pobreza uma ameaa potencialmente sria para a sade? A psicologia da sade a cincia que busca responder estas e outras questes a respeito da forma como seu bem-estar afetado pelo que voc pensa, sente e faz. Comeamos nossa explorao desse excitante campo dando uma olhada mais de perto no conceito de sade e nas mudanas que sofreu no decorrer da histria. A seguir, examinaremos a histria e o alcance da psicologia da sade, incluindo a forma como ela baseia e sustenta outros campos relacionados com a sade. Finalmente, focaremos o tipo de treinamento necessrio para tornar-se um psiclogo da sade e o que voc pode fazer aps obter essa formao. O que sade? A palavra sade vem de uma antiga palavra da lngua alem que representada, em ingls, pelas palavras hale e whole,* as quais referem-se a um estado de integridade do corpo. Os lingistas observam que essas palavras derivam dos campos de batalha medievais, em que a perda de haleness, ou sade, normalmente resultava de um grave ferimento. Atualmente, somos mais propensos a pensar na sade como a ausncia de doenas, em vez da ausncia de ferimento debilitante obtido no campo de batalha. Como tal definio concentra-se apenas na ausncia de um estado negativo, ela incompleta. Embora seja verdade que as pessoas saudveis esto livres de doenas, a maioria de ns concordaria que a sade envolve muito mais. bastante possvel, e at comum, que uma pessoa esteja livre de doenas, mas ainda no desfrute de uma vida vigorosa e satisfatria. A sade no se limita ao nosso bem-estar fsico. Os trs domnios da sade Reconhecendo como inadequada e limitada a definio anterior de sade, a Organizao das Naes Unidas estabeleceu a Organizao Mundial da Sade. Em seu documento de criao, a OMS definiu sade como um estado de completo bemestar fsico, mental e social, e no simplesmente como a ausncia de doenas ou enfermidades. Essa definio afirma que sade um estado positivo e multidimensional que envolve trs domnios: sade fsica, sade psicolgica e sade social. A sade fsica, claro, implica ter um corpo vigoroso e livre de doenas, com um bom desempenho cardiovascular, sentidos aguados, sistema imunolgico vital e a capacidade de resistir a ferimentos fsicos. Ela tambm envolve hbitos relacionados com o estilo de vida que aumentem a sade fsica. Entre estes, esto seguir uma dieta nutritiva, fazer exerccios regularmente e dormir bem; evitar o uso de tabaco e outras drogas; praticar sexo seguro e minimizar a exposio a produtos qumicos txicos. A sade psicolgica significa ser capaz de pensar de forma clara, ter uma boa auto-estima e um senso geral de bem-estar. Ela inclui a criatividade, as habilidades de resoluo de problemas (como buscar informaes sobre questes relacionadas com a sade) e a estabilidade emocional. Ela tambm caracterizada pela autoaceitao, abertura a novas idias e uma tenacidade geral na personalidade. A sade social envolve ter boas habilidades interpessoais, relacionamentos significativos com amigos e famlia, e apoio social em pocas de crise. Ela tambm est relacionada com fatores socioculturais em sade, como o status socioeconmico, a educao, a etnicidade, a cultura e o gnero.
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N. de T.: Em ingls, hale significa sade, vigor, e whole significa completo, integral.

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FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SADE

Cada domnio da sade influenciado pelos outros dois domnios. Por exemplo, uma pessoa emocionalmente estvel, que tem boas habilidades de resoluo de problemas (sade psicolgica), provavelmente ter mais facilidade para manter relacionamentos sociais saudveis (sade social) do que uma pessoa depressiva que tem dificuldade para se concentrar no problema em questo. Da mesma forma, a sade fsica fraca apresenta desafios especiais, tanto para a auto-estima da pessoa (sade psicolgica) quanto para relacionamentos com sua famlia e seus amigos (sade social).

Teste da realidade

Como est sua sade?


Exerccios e boa forma fsica
1. Eu realizo atividades fsicas moderadamente intensas, como caminhar rapidamente ou fazer trabalhos domsticos por, pelo menos, 30 minutos por dia. 2. Eu realizo exerccios vigorosos, como correr, nadar, caminhar rapidamente ou aulas de dana aerbica por, pelo menos, 20 a 30 minutos pelo menos trs vezes por semana. 3. Eu tenho uma vida ativa. 4. Eu tenho mais ou menos a mesma forma fsica da maioria das pessoas da minha idade. 5. Eu passo grande parte do meu tempo de lazer envolvido com esportes ou atividades fsicas ativas como ciclismo, caminhadas, natao, jardinagem ou praticando esportes competitivos. 6. Eu tenho boa resistncia fsica. 7. Eu realizo exerccios de fortalecimento muscular pelo menos algumas vezes por semana. 8. Eu tenho energia suficiente para passar o dia sem me sentir fatigado. Escore de exerccios e boa forma

Como voc ver no Captulo 2, os psiclogos da sade utilizam uma variedade de mtodos para conduzir pesquisas e guiar suas intervenes clnicas. Entre esses mtodos, esto experimentos de laboratrio, estudos de campo e pesquisas como esta. Um psiclogo que trabalha com a psicologia da sade aplicada pode usar este tipo de questionrio para coletar informaes bsicas a fim de planejar uma interveno para tratar uma pessoa com hipertenso relacionada ao estresse. Por exemplo, as respostas podem revelar espao para melhorias em sua sade fsica, talvez por meio de aconselhamento nutricional ou orientao sobre como comear um programa de exerccios. Alm disso, a pessoa que relate ter dificuldade em administrar o estresse pode ser beneficiada por uma interveno cognitiva visando a corrigir sua tendncia a reagir de forma exagerada aos problemas cotidianos. Questionrios como este so apenas pontos de partida para a pesquisa e as intervenes clnicas. Uma vez identificada uma rea potencial de melhoria para a sade, informaes muito mais detalhadas e especficas devem ser obtidas.

QUESTIONRIO

SOBRE

ESTILO

DE

VIDA

HBITOS

Este questionrio pode ser utilizado para examinar de forma ampla o estilo de vida e os hbitos em relao a cada uma das dimenses da sade e a questes relacionadas com a sade, como exerccios, boa forma e preveno de acidentes. Leia cada um dos itens a seguir. Escreva com sinceridade o nmero que melhor corresponde a sua resposta. Adicione seus escores para cada categoria e use as diretrizes para interpretar os resultados. Raramente ou nunca 1 s vezes 2 Normalmente 3 Sempre 4

Consumo de lcool, tabaco e outras drogas


1. Eu evito fumar cigarros. 2. Eu evito qualquer uso de tabaco, incluindo cachimbos, charutos e formas de tabaco que no produzam fumaa, como rap e de mascar. 3. Eu evito beber cerveja ou vinho ou, se beber, evito beber mais de duas doses por dia. 4. Eu evito beber em situaes em que seria inseguro beber. 5. Eu evito tomar bebedeiras (beber cinco ou mais doses de uma vez). 6. Eu evito drogas ilcitas. 7. Eu evito socializar com pessoas que utilizam drogas ilcitas ou bebem excessivamente. 8. Eu evito usar lcool ou outras drogas para lidar com problemas ou para fazer com que eu sinta mais confiana no meio social. Escore de consumo de lcool, tabaco e outras drogas 1. Eu visito meu mdico regularmente para check-ups de rotina. 2. Eu examino a presso sangnea e o colesterol regularmente.

Sade fsica
1. Eu cuido da minha sade. 2. Eu tento manter meu corpo saudvel e em boa forma. 3. Eu freqentemente fao exames para problemas de sade que podem afetar pessoas com o meu histrico familiar. 4. Eu no tenho doenas crnicas ou incapacitantes. 5. Eu sinto que estou basicamente em boa sade. 6. Eu no tenho alergias. 7. Eu no perco muito tempo de trabalho por causa de doenas. 8. Eu durmo pelo menos 7 a 8 horas todas as noites e acordo sentindo-me descansado e revigorado. Escore para sade fsica

Prticas de sade preventiva


INTRODUO PSICOLOGIA DA SADE

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3. Eu pratico auto-exames dos seios/testculos mensalmente. 4. Se eu tenho contato sexual, pratico sexo seguro. 5. Eu evito exposio excessiva ao sol. 6. Eu uso protetor solar sempre que fico no sol por mais do que alguns minutos. 7. Eu lavo as mos aps usar o banheiro. 8. Eu mantenho minhas vacinas atualizadas. Escore de prticas de sade preventiva 1. Eu tenho um detector de fumaa em casa. 2. Eu tenho um detector de monxido de carbono em casa. 3. Eu guardo produtos qumicos de uso domstico em um local seguro. 4. Eu uso o cinto de segurana sempre que dirijo ou ando de carro. 5. Eu mantenho as crianas sentadas em um assento infantil ou com o cinto de segurana quando andamos de carro. 6. Eu obedeo as regras de trnsito. 7. Eu uso capacete e outros equipamentos de segurana recomendados quando ando de patins ou de bicicleta. 8. Eu leio e sigo as instrues para o uso correto de detergentes, solventes, pesticidas e eletrodomsticos. Escore de preveno de acidentes 1. Eu limito meu consumo de gordura, incluindo gordura saturada. 2. Eu limito meu consumo de alimentos com alto teor de colesterol, como ovos, fgado e carne. 3. Eu sigo uma dieta equilibrada do ponto de vista nutricional. 4. Eu como cinco ou mais pores de frutas e vegetais diariamente. 5. Eu limito a quantidade de sal e acar que consumo. 6. Eu como alimentos fervidos ou cozidos no vapor, em vez de fritos. 7. Eu como alimentos ricos em fibras diversas vezes por dia. 8. Eu tomo cuidado para manter meu peso dentro de um limite saudvel. Escore de controle de peso e nutrio 1. Eu consigo me concentrar no trabalho na escola ou no emprego. 2. Eu tenho uma direo definida em minha vida. 3. Eu geralmente gosto de mim mesmo. 4. Eu consigo relaxar e descontrair. 5. Eu tenho esperana no futuro. 6. Eu gosto de desafios. 7. Eu consigo expressar meus sentimentos. 8. Eu consigo administrar o estresse em minha vida. Escore de sade psicolgica

Sade espiritual
1. Eu vejo significado na vida. 2. Eu tenho um senso de conexo com algo maior do que eu, seja isso uma religio organizada, a natureza ou causas sociais. 3. Eu acredito que a vida tem um propsito. 4. Eu aprecio as artes pintura e escultura, dana, msica ou livros. 5. Eu acredito ter um lugar de valor em minha comunidade. 6. Eu tento ajudar as pessoas necessitadas sem esperar algo em troca. 7. Eu tento fazer coisas que tenham um valor duradouro. 8. Eu sinto a necessidade de fazer alguma diferena para a vida das pessoas. Escore de sade espiritual 1. Eu tenho amigos ntimos. 2. Eu sou capaz de desenvolver relacionamentos de confiana com outras pessoas. 3. Eu consigo expressar sentimentos de apreciao e amor para com outras pessoas, assim como sentimentos de decepo e raiva. 4. Quando h um problema que eu no consigo resolver sozinho, normalmente tenho ou encontro algum com quem conversar a respeito. 5. Eu tenho um bom relacionamento com meus familiares. 6. Eu costumo estar disponvel para as pessoas quando elas necessitam de mim. 7. Eu consigo me afirmar de maneira responsvel e no permito que os outros tirem vantagem de mim. 8. Eu respeito os sentimentos dos outros. Escore de sade social 1. Eu me mantenho informado a respeito de questes ambientais, como a reduo da camada de oznio, a destruio das florestas e a chuva cida. 2. Eu reciclo papel, garrafas e latas de alumnio. 3. Eu tenho conscincia da segurana e qualidade da gua que utilizo. 4. Eu participo ou contribuo para causas ambientais. 5. Eu me certifico de que qualquer resduo que eu produzir seja descartado adequadamente. 6. Eu evito usar pesticidas em aerossol dentro de casa ou no jardim ou, se os utilizar, tenho o cuidado de seguir todas as instrues de segurana. 7. Eu lavo todas as frutas e vegetais antes de com-los. 8. Eu fao um esforo para economizar gua e eletricidade. Escore de sade ambiental

Preveno de acidentes

Sade social

Controle de peso e nutrio


Sade ambiental

Sade psicolgica

Como interpretar o seu resultado


24 a 32 Parabns! Voc parece ter adotado um estilo de vida saudvel, com um mnimo de comportamentos que possam comprometer a sade. Ainda assim, pode haver espao para melhorar. O que mais voc pode fazer para otimizar sua sade?

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16 a 23 Embora voc tenha claramente estabelecido alguns hbitos saudveis, voc ainda tem muito que melhorar. Examine as respostas que so menos do que sempre, especialmente aquelas que so s vezes ou raramente ou nunca. Considere maneiras de mudar seu comportamento para melhorar seu escore. Abaixo de 16 Com base nesses fatores relacionados com seu estilo de vida, voc parece realizar muitos comporta-

mentos que podem comprometer sua sade. Possivelmente, esses comportamentos aumentam seu risco de doena ou de acidentes. Quais atitudes voc pode tomar para melhorar seu resultado? Fonte: Nevid, J. S., Rathus, S. A. e Rubenstein, H. R. (1998). Health in the new millenium (p. 10-12). New York: Worth Publishers.

SADE E DOENA: LIES DO PASSADO

esmo que todas as civilizaes tenham sido afetadas por doenas, cada uma delas compreendia e tratava a doena de formas diferentes. Em uma certa poca, nossos ancestrais pensavam que a doena era causada por demnios. Em outra, eles diziam que era uma forma de punio pela fraqueza moral. Atualmente, lutamos com questes como: ser que a doena pode ser causada por uma personalidade doentia?. Vejamos de que maneiras as nossas vises com relao sade e doena mudaram no decorrer da histria. (Talvez voc queira utilizar a Figura 1.1 durante a discusso seguinte para ter um senso da cronologia da mudana nas vises sobre sade e doena.)

Vises Antigas Medicina pr-histrica Os esforos de nossos ancestrais para curar doenas podem ser traados at 20 mil anos atrs. Uma pintura feita em uma caverna no sul da Frana, por exemplo, que se acredita ter 17 mil anos de idade, mostra o xam da idade do gelo vestindo a mscara animal de um antigo curandeiro. Em religies que se baseiam em uma crena em espritos bons e maus, somente um xam (sacerdote ou paj) pode influenciar esses espritos. Para homens e mulheres pr-industriais, que enfrentavam as foras freqentemente hostis de seu ambiente, a sobrevivncia baseava-se na vigilncia constante contra essas misteriosas foras do mal. Quando uma pessoa ficava doente, no havia uma razo fsica bvia para tal fato; pelo contrrio, a condio do indivduo acometido era erroneamente atribuda a uma fraqueza frente a uma fora mais forte, feitiaria ou possesso por um esprito do mal (Amundsen, 1996). O tratamento era duro e consistia de rituais de feitiaria, exorcismo e uma forma primitiva de cirurgia chamada de trepanao. Muitos arquelogos j desenterraram crnios humanos pr-histricos contendo buracos irregulares que aparentemente haviam sido perfurados por antigos curandeiros para permitir que os demnios que causavam a doena deixassem o corpo do paciente. A trepanao era praticada em pessoas vivas e mortas, sugerindo que essa prtica desempenhava um importante papel em cerimnias culturais ou religiosas alm do tratamento da sade. Registros histricos indicam que a trepanao era uma forma de tratamento amplamente praticada na Europa, no Egito, na ndia e na Amrica Central e do Sul. Aproximadamente 4 mil anos atrs, algumas pessoas notaram que a higiene tambm desempenhava um papel na sade e na doena e fizeram tentativas de melhorar a higiene pblica. Os antigos egpcios, por exemplo, realizavam rituais de limpeza para impedir que vermes causadores de doenas infestassem o corpo. Na Mesopotmia (parte da qual localizava-se onde hoje o Iraque), fabricava-se sabo, projetavam-se instalaes sanitrias e construam-se sistemas para o tratamento de esgotos pblicos (Stone, Cohen e Adler, 1979).

INTRODUO PSICOLOGIA DA SADE

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Figura 1.1
Uma linha do tempo de variaes culturais histricas em relao doena e cura Desde o antigo uso da trepanao para remover espritos do mal at o uso atual de radiografias no-invasivas do crebro para diagnosticar doenas, o tratamento de problemas de sade tem assistido a importantes avanos com o passar dos sculos. Uma coletnea de tratamentos ao longo das eras apresentada a seguir (da esquerda para a direita): trepanao (em um crnio peruano antigo); acupuntura da China; as primeiras cirurgias no sculo XVII; vacinao por um vacinador distrital na Londres do sculo XIX; e uma tomografia computadorizada para observar a atividade cerebral no sculo XXI.

Crditos (da esquerda para a direita): Gravura de crnio trepanado, Escola Inglesa (sculo XIX), publicado em 1878 em Incidentes de Viagens e Exploraes na Terra dos Incas, de George Squier: coleo privada/Bridgeman Art Library; Ilustrao exibindo acupuntura: Corbis; O Cirurgio, gravura da Escola Alem (sculo XVI): coleo privada/Bridgeman Art Library; Gravura de Vacinao, 1871: Hulton Getty/Liaison Agency; CT scan: Premium Stock/Corbis.

Medicina grega e romana Os avanos mais expressivos em sade pblica e saneamento foram feitos na Grcia e em Roma durante os sculos VI e V a.C. Em Roma, um grande sistema de drenagem, a Cloaca Maxima, foi construdo para drenar um pntano que mais tarde se tornaria o lugar do Frum romano. Com o tempo, a Cloaca assumiu as funes de um sistema de esgotos moderno. Banheiros pblicos, para os quais havia uma pequena taxa de admisso, eram comuns em Roma por volta do sculo I a.C. (Cartwright, 1972).

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O primeiro aqueduto trouxe gua pura para Roma j em 312 a.C., e a limpeza das vias pblicas era supervisionada pelos aediles, um grupo de oficiais indicados que tambm controlavam o suprimento de alimentos. Os aediles criavam normas para garantir que a carne e outros alimentos perecveis estivessem frescos e organizavam o armazenamento de grandes quantidades de gros, por exemplo, no esforo para prevenir a fome (Cartwright, 1972). Na Grcia, o filsofo grego Hipcrates (cerca de 460 a 377a.C.) estabeleceu as razes da medicina ocidental quando se rebelou contra o antigo foco no misticismo e na superstio. Hipcrates, freqentemente chamado de o pai da medicina moderna, foi o primeiro a afirmar que a doena era uma fenmeno natural e que suas causas (e, portanto, seu tratamento e preveno) podem ser conhecidos e merecem estudos srios. Dessa forma, ele construiu a base mais antiga para uma abordagem cientfica da cura. Hipcrates props a primeira explicao racional para o fato das pessoas adoecerem. Segundo sua teoria humoral, um corpo e uma mente saudveis resultavam do equilbrio entre quatro fluidos corporais chamados de humores: sangue, bile amarela, bile negra e fleuma. Para manter o balano adequado, o indivduo deveria seguir um estilo de vida saudvel, incluindo exerccios, descanso suficiente, boa dieta e evitar excessos. Quando os humores estavam desequilibrados, contudo, o corpo e a mente seriam afetados de maneiras previsveis, dependendo de qual dos quatro humores estivesse em excesso. Um excesso de sangue, por exemplo, contribua para uma personalidade sangnea (otimista e alegre). Embora uma personalidade alegre possa parecer desejvel, Hipcrates acreditava o contrrio: sangue demais, dizia ele, aumentava a suscetibilidade da pessoa a epilepsia, angina, disenteria e artrite. O tratamento para o excesso de sangue consistia em flebotomia (a abertura de uma veia para remover sangue), banhos frios e enemas. A pessoa fleumtica, que tinha excesso de fleuma, era triste, lnguida e lenta. Como resultado, era propensa a dores de cabea, resfriados e acidentes vasculares cerebrais. O tratamento consistia em banhos quentes, diurticos e ervas que induzissem a nusea. A pessoa colrica, que tinha um excesso de bile amarela e um temperamento ardente, necessitava de um tratamento para lceras na boca, ictercia e distrbios estomacais. Encontrava-se alvio por meio de sangrias, dietas lquidas, enemas e banhos refrescantes. Uma pessoa melanclica possua bile negra demais; uma disposio triste e sorumbtica (da o termo melancolia) era o resultado provvel. Tambm se esperava que essa condio contribusse para a ocorrncia de lceras e hepatite, que poderiam ser tratadas com uma dieta especial, banhos quentes, emticos (drogas que induzem o vmito) e queima de tecido corporal com um ferro quente (cauterizao). Ainda que a teoria humoral tenha sido descartada medida que foram feitos avanos em anatomia, fisiologia e microbiologia, a noo sobre os traos da personalidade estarem ligados aos fluidos corporais persiste na medicina popular e alternativa de muitas culturas. Alm disso, como veremos no prximo captulo, atualmente sabemos que muitas doenas envolvem um desequilbrio (de certa forma) entre os neurotransmissores do crebro, de modo que Hipcrates no estava to errado. Hipcrates fez muitas outras contribuies notveis para uma abordagem cientfica da medicina. Por exemplo, para aprender quais eram os hbitos pessoais que contribuam para a gota, uma doena causada por perturbaes no metabolismo corporal do cido rico, ele conduziu uma das primeiras pesquisas de sade pblica a respeito dos hbitos daqueles que sofriam da doena, como sua temperatura corporal, freqncia cardaca, respirao e outros sintomas fsicos. Ele tambm apontou a importncia das emoes e pensamentos de cada um dos pacientes com relao a sua sade e tratamento e, assim, chamou a ateno para os aspectos psicolgicos da sade e da doena. A prxima grande figura na histria da medicina ocidental foi o mdico Claudius Galeno (cerca de 129 a 200 d.C.). Grego por nascimento, passou muitos anos em Roma, conduzindo estudos de dissecao de animais e tratando os ferimentos graves dos gladiadores romanos, dos quais ele aprendeu grande parte do que anteriormente no se sabia a respeito da sade e da doena. Galeno escreveu volumes a respeito da anatomia, higiene e dieta, construdos sobre as bases hipocrticas da explicao racional e da descrio cuidadosa dos sintomas fsicos de cada paciente.

teoria humoral conceito de sade proposto por Hipcrates, considerava o bem-estar como um estado de perfeito equilbrio entre quatro fluidos corporais bsicos, chamados de humores. Acreditava-se que a doena era o resultado de perturbaes no equilbrio dos humores

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Galeno tambm expandiu a teoria humoral da doena, desenvolvendo um sistema elaborado de farmacologia que os mdicos seguiram por quase 1.500 anos. Seu sistema era fundamentado na noo de que cada um dos quatro humores do corpo tinha sua prpria qualidade elementar que determinava o carter de doenas especficas. O sangue, por exemplo, era quente e mido. Ele acreditava que as drogas tambm tinham qualidade elementares; assim, uma doena causada pelo excesso de humor quente e mido poderia apenas ser curada com drogas que fossem frias e secas. Embora essas vises possam parecer arcaicas, a farmacologia de Galeno era lgica, baseada em observaes cuidadosas, e semelhante aos antigos sistemas de medicina que surgiram na China, ndia e em outras culturas no-ocidentais. Muitas formas de medicina alternativa ainda usam idias semelhantes hoje em dia.

Medicina no-ocidental Ao mesmo tempo em que a medicina ocidental estava emergindo, tradies de cura tambm eram formadas em outras culturas. Por exemplo, h mais de 2 mil anos, os chineses desenvolveram um sistema integrado de cura, que conhecemos atualmente como medicina chinesa tradicional. A medicina chinesa tradicional est fundamentada no princpio de que a harmonia interna essencial para a boa sade. Fundamental para essa harmonia o conceito de qi (s vezes escrito como chi), uma energia vital ou fora de vida que oscila com as mudanas no bem-estar mental, fsico e emocional de cada pessoa. A acupuntura, a terapia com ervas, a meditao e outras intervenes supostamente restauram a sade, corrigindo bloqueios e desequilbrios no qi. Ayurveda o mais antigo sistema mdico conhecido no mundo. Tem sua origem na ndia em torno do sculo VI a.C., coincidindo aproximadamente com a vida de Buda. A palavra ayurveda vem do snscrito ayuh, que significa longevidade, e veda, conhecimento. Praticado amplamente na ndia, a ayurveda baseia-se na crena de que o corpo humano representa o universo inteiro em um microcosmo e que a chave para a sade manter um equilbrio entre o corpo microcsmico e o mundo macrocsmico. A chave para essa relao est no equilbrio entre trs humores corporais, ou doshas: vata, pitta e kapha, ou coletivamente, o tridosha (Fugh-Berman, 1997). Iremos explorar a histria, as tradies e a eficcia dessas e de outras formas no-ocidentais de medicina no Captulo 14.

A Idade Mdia comeou com um surto de peste que teve origem no Egito em 540 d.C. e espalhou-se rapidamente por todo o imprio romano, chegando a matar 10 mil pessoas em um nico dia. Havia tantos cadveres que os coveiros no conseguiam acompanhar, e a soluo foi carregar navios com os mortos, rem-los para o mar e abandon-los.

A Idade Mdia e a Renascena A queda do imprio romano no sculo V d.C. abriu as portas para a Idade Mdia (476 a cerca de 1450), uma poca situada entre tempos antigos e modernos e caracterizada pelo retorno s explicaes sobrenaturais da sade e da doena. Em uma poca em que a Igreja exercia uma influncia poderosa sobre todas as reas da vida, interpretaes religiosas coloriam as idias dos cientistas medievais a respeito da sade e da doena. Aos olhos da igreja crist medieval, os seres humanos eram criaturas com livre arbtrio, que no estavam sujeitas s leis da natureza. Como possuam alma, os humanos e os animais no eram considerados objetos apropriados para o escrutnio cientfico, e a dissecao de ambos era estritamente proibida. A doena era vista como punio de Deus por algum mal realizado e acreditava-se que doenas epidmicas, como os dois grandes surtos de peste (uma doena bacteriana conduzida por ratos e outros roedores) que ocorreram durante a Idade Mdia, eram um sinal da ira de Deus. A Igreja passou a controlar as prticas da medicina e o tratamento freqentemente envolvia tentativas de expulsar espritos do mal do corpo de pessoas doentes. Embora os leais seguidores de Hipcrates e Galeno continuassem a promover uma abordagem cientfica, a maioria dos mdicos medievais enfatizava a feitiaria, a demonologia e outras formas msticas de tratamento. E, assim, houve poucos avanos cientficos na medicina europia por 1.500 anos.

epidmico literalmente, entre as pessoas; uma doena epidmica se espalha rapidamente entre muitos indivduos de uma comunidade ao mesmo tempo. Uma doena pandmica afeta pessoas ao longo de uma grande rea geogrfica

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SADE

No final do sculo XV nascia uma nova era, a Renascena. Comeando com o , ressurgimento da investigao cientfica, esse perodo presenciou a revitalizao do estudo da anatomia e da prtica mdica. O tabu envolvendo a dissecao humana foi suficientemente removido, ao ponto do anatomista e artista flandrense Andreas Vesalius (1514 1564) conseguir publicar um estudo composto por sete volumes dos rgos internos, musculatura e sistema esqueltico do corpo humano. Filho de um farmacutico, Vesalius era fascinado pela natureza, especialmente pela anatomia dos seres humanos e dos animais. Em sua busca pelo conhecimento, nenhum cachorro vadio, gato ou rato estava livre do seu bisturi. Na escola de medicina, Vesalius passou a dissecar cadveres humanos. Suas descobertas provaram que algumas das teorias de Galeno e dos mdicos antigos estavam claramente incorretas. Como pde, pensou ele, uma autoridade inquestionvel como Galeno ter feito tantos erros ao descrever o corpo? Ento compreendeu o porqu: Galeno nunca havia dissecado um corpo humano. Vesalius entendeu que o propsito de sua vida era escrever o estudo oficial da anatomia humana. Esses volumes tornaram-se os fundamentos de uma nova medicina cientfica, fundamentada na anatomia (Sigerist, 1958, 1971). Um dos mais influentes pensadores da Renascena foi o filsofo e matemtico francs Ren Descartes (1596 1650), cuja primeira inovao foi o conceito do corpo humano como uma mquina. Ele descreveu todos os reflexos bsicos do corpo, construindo, nesse processo, elaborados modelos mecnicos para demonstrar seus princpios. Ele acreditava que a doena ocorria quando a mquina estragava; a tarefa do mdico era consertar a mquina. Descartes conhecido por sua crena de que a mente e o corpo so processos separados e autnomos, que interagem de forma mnima e que cada um deles est sujeito a diferentes leis de causalidade. Esse ponto de vista, chamado de dualismo mente-corpo (ou dualismo cartesiano), baseia-se na doutrina de que os seres humanos possuem duas naturezas, a mental e a fsica. Descartes e outros grandes pensadores da Renascena, em um esforo para romper com o misticismo e as supersties do passado, rejeitava vigorosamente a noo de que a mente influencia o corpo. O estudo (no-cientfico) da mente era relegado religio e filosofia, enquanto o estudo (cientfico) do corpo era reservado medicina. Esse ponto de vista abriu caminho para uma nova era de pesquisas mdicas, fundamentadas na confiana na cincia e no pensamento racional.

Primeiros desenhos anatmicos Por volta do sculo XVI, o tabu que envolvia a dissecao humana j havia sido contornado h tanto tempo que o anatomista e artista flandrense Andreas Vesalius (15141564) conseguiu publicar um estudo completo dos rgos internos, musculatura e sistema esqueltico do corpo humano.
Musculatura de um homem, por Andreas Vesalius, 1543. Fratelli Fabbri, Milo, Itlia/Bridgeman Art Library.

O racionalismo da ps-Renascena Aps a Renascena, esperava-se que os mdicos se concentrassem exclusivamente nas causas biolgicas da doena. Cem anos aps Vesalius, o mdico italiano Giovanni Morgagni (1682 1771) publicou o primeiro livro didtico de anatomia mdica. Com base em seus achados de centenas de autpsias humanas, Morgagni promoveu a idia de que as causas de muitas doenas residem em problemas nos rgos internos e nos sistemas muscular e esqueltico do corpo. Enfim, a antiga teoria humoral de Hipcrates poderia ser descartada em favor dessa nova teoria anatmica da doena. A cincia e a medicina mudaram rapidamente durante os sculos XVII e XVIII, motivadas por numerosos avanos na tecnologia. Apesar de Galileu ter construdo o seu primeiro termmetro em 1592, ele no tinha escala para medir e propiciava apenas indicaes grosseiras da variao da temperatura. Um importante passo adiante na cincia da medio da temperatura ocorreu em 1665, quando Christian Huygens (1629 1695) props uma escala fixa em que os pontos de congelamento e de ebulio da gua eram designados como sendo 0 e 100, respectivamente a origem do sistema centgrado. Por volta do final do sculo XVII, o uso clnico da termometria (a mensurao da temperatura) estava amplamente disseminado. Talvez a mais importante inveno na medicina durante esse perodo tenha sido o microscpio. Embora o uso de uma lente para aumento j fosse conhecido em pocas antigas, foi um mercador de tecidos dinamarqus chamado Anton van

dualismo mente-corpo ponto de vista filosfico segundo o qual a mente e o corpo so entidades separadas que no interagem teoria anatmica teoria segundo a qual as origens de certas doenas so encontradas nos rgos internos, na musculatura e no sistema esqueltico do corpo humano

INTRODUO PSICOLOGIA DA SADE

CAPTULO 1

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teoria celular formulada no sculo XIX, essa teoria diz que a doena o resultado de anormalidades nas clulas do corpo teoria dos germes diz que a doena causada por vrus, bactrias e outros microrganismos que invadem as clulas do corpo

Leeuwenhoek (1632 1723) quem construiu o primeiro microscpio prtico. Com um poder de aumento de 270 vezes, esse microscpio permaneceu inigualvel at o sculo XIX (Lyons e Petrucelli, 1978). Usando esse microscpio, ele foi o primeiro a observar clulas sangneas e a estrutura bsica dos msculos. O cientista ingls Robert Hooke (1635 1703), contemporneo de Leeuwenhoek, construiu seu prprio microscpio e observou que os tecidos das plantas continham muitas cavidades pequenas separadas por paredes. Hooke chamou essas cavidades de clulas ou pequenas cmaras e suas observaes tornaram-se o fundamento da teoria do sculo XIX de que a clula era a unidade bsica de todos os organismos vivos.

Descobertas do sculo XIX Uma vez que as clulas individuais tornaram-se visveis, o cenrio estava pronto para Rudolf Virchow (1891 1902) esboar a teoria celular da doena a idia de que a doena resulta do funcionamento incorreto ou da morte das clulas corporais. Como ocorre freqentemente na cincia, problemas prticos levam ao entendimento mais profundo da doena. Em uma interessante srie de experimentos, o cientista francs Louis Pasteur (1822 1895) isolou a bactria responsvel pela doena do bicho-da-seda, que ameaava a indstria da seda na Frana. E, aps provar que um microrganismo causava a raiva, ele desenvolveu a primeira vacina eficaz contra ela. Porm, a contribuio mais importante de Pasteur para a medicina veio em 1862, quando ele sacudiu o mundo mdico com diversos experimentos meticulosos que mostravam que a vida apenas pode existir a partir da vida j existente. At o sculo XIX, os estudiosos acreditavam na gerao espontnea a idia de que os organismos vivos podem ser formados a partir de matria noviva. Por exemplo, pensava-se que as larvas e as moscas surgiam automaticamente de carne podre. Para testar a hiptese de que a vida no pode ser formada a partir da no-vida, Pasteur encheu dois frascos com um lquido semelhante a mingau, aquecendo ambos at o ponto de ebulio para matar qualquer organismo presente. Um dos frascos tinha a boca larga, por onde o ar poderia fluir com facilidade. O outro frasco tambm ficava aberto, mas tinha um pescoo curvo, impedindo Louis Pasteur em seu laboratrio que as bactrias presentes no ar cassem no lquido. Para surO meticuloso trabalho de Pasteur, em isolar bactrias no laboratrio e mostrar que presa dos cticos, nenhum crescimento ocorreu no frasco cura vida apenas ocorre a partir da vida existente, abriu caminho para procedimentos vo. Entretanto, no frasco com o bico comum, microrganismos cirrgicos livres de germes. Bettmann/CORBIS contaminaram o lquido e multiplicaram-se com rapidez. Mostrando que uma soluo genuinamente esterilizada permaneceria sem vida, Pasteur abriu caminho para o desenvolvimento posterior de procedimentos cirrgicos asspticos (livre de germes). Ainda mais importante, o desafio de Pasteur contra uma crena com 2 mil anos de idade uma poderosa demonstrao da importncia de manter a mente aberta na investigao cientfica. As descobertas de Pasteur tambm ajudaram a moldar a teoria dos germes da doena que afirma que bactrias, vrus e outros microrganismos que invadem as clulas do corpo fazem com que elas funcionem de maneira imprpria. A teoria dos germes, que um aperfeioamento da teoria celular, forma a base terica da medicina moderna. Aps Pasteur, o conhecimento e os procedimentos mdicos desenvolveram-se rapidamente. Em 1846, William Morton (1819 1868), um dentista norte-americano, introduziu o gs ter como anestsico. Esse grande avano possibilitou a operao em pacientes, os quais no experimentavam dor e permaneciam completamente relaxados. Cinqenta anos mais tarde, o mdico alemo Wilhelm Roentgen (1845 1943) descobriu o raio X e, pela primeira vez, os mdicos puderam observar os rgos internos de forma direta. Antes do final do sculo, os pesquisadores haviam identificado os microrganismos que causavam uma variedade de doenas, incluindo malria, pneumonia, difteria, lepra,

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FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SADE

sfilis, peste bubnica e febre tifide. De posse dessas informaes, a medicina comeou a controlar doenas que haviam acossado o mundo desde a antigidade.

O sculo XX e o incio de uma nova era medida que o campo da medicina continuava a avanar, durante a primeira parte do sculo XX, apoiava-se cada vez mais na fisiologia e na anatomia, em vez do estudo de pensamentos e emoes, na busca por uma compreenso mais profunda da sade e da doena. Assim, nascia o modelo biomdico de sade, sustentando que a doena sempre tem causas biolgicas. Motivado pelo mpeto das teorias celular e dos germes, esse modelo tornou-se aceito de forma ampla durante o sculo XIX, e continua a representar a viso dominante na medicina hoje em dia. O modelo biomdico apresenta trs caractersticas distintas. Em primeiro lugar, pressupe que a doena o resultado de um patgeno um vrus, uma bactria ou algum outro microrganismo que invade o corpo. O modelo no faz meno s variveis psicolgicas, sociais ou comportamentais na doena. Nesse sentido, o modelo biomdico reducionista, considerando que fenmenos complexos (como a sade e a doena) so essencialmente derivados de um nico fator primrio. Em segundo, esse modelo tem como base a doutrina cartesiana do dualismo mente-corpo que, como vimos, considera-os entidades separadas e autnomas que no interagem. Finalmente, de acordo com esse padro, a sade nada mais do que a ausncia de doenas. Dessa forma, aqueles que trabalham apoiados nessa perspectiva concentram-se em investigar as causas das doenas fsicas em vez daqueles fatores que promovem a vitalidade fsica, psicolgica e social.

modelo biomdico viso dominante no sculo XX que sustenta que a doena sempre tem uma causa fsica patgeno vrus, bactria ou algum outro microrganismo que causa determinada doena

Medicina psicossomtica O modelo biomdico, por intermdio de seu foco nos patgenos, avanou o tratamento de sade de maneira significativa. Entretanto, foi incapaz de explicar transtornos que no apresentavam causa fsica observvel, como aquelas descobertas por Sigmund Freud (1856 1939), que inicialmente obteve formao como mdico. As pacientes de Freud exibiam sintomas como perda da fala, surdez e at paralisia. Um caso particularmente intrigante envolveu uma paciente que relatou perda completa das sensaes em sua mo direita. Freud acreditava que esse mal, que ele chamou de anestesia de luva, era causado por conflitos emocionais inconscientes convertidos em forma fsica. Freud rotulou essas doenas de transtornos de converso, e a comunidade mdica viu-se forada a aceitar uma nova categoria de doena. A idia de que determinadas doenas poderiam ser causadas pelos conflitos psicolgicos do indivduo foi desenvolvida durante a dcada de 1940 pelo trabalho do psicanalista Franz Alexander. Quando os mdicos no conseguiam encontrar agentes infecciosos ou outras causas diretas para artrite reumtica, Alexander ficava intrigado pela possibilidade de que fatores psicolgicos pudessem estar envolvidos. Segundo o seu modelo do conflito nuclear, a presena de determinados conflitos inconscientes pode levar presena de queixas fsicas (Alexander, 1950). Ou seja, cada doena fsica o resultado de um conflito psicolgico fundamental ou nuclear. Por exemplo, acreditava-se que indivduos com personalidade reumtica, que tendem a reprimir a raiva e so incapazes de expressar as emoes, seriam propensos a desenvolver artrite. Descrevendo com cuidado um grande nmero de transtornos fsicos que eram presumivelmente causados por conflitos psicolgicos, Alexander ajudou a estabelecer a medicina psicossomtica, um movimento reformista dentro da medicina, denominado em decorrncia das razes psico, que significa mente, e soma, que significa corpo. Por definio, a medicina psicossomtica diz respeito ao diagnstico e ao tratamento de doenas fsicas supostamente causadas por processos deficientes na mente. Esse novo campo floresceu e, logo, o peridico Psychosomatic Medicine publicou explicaes psicanalticas para uma variedade de problemas de sade, incluindo hipertenso, enxaquecas, lceras, hipertireoidismo e asma brnquica.
medicina psicossomtica ramo desatualizado da medicina concentrado no diagnstico e tratamento de doenas fsicas causadas por processos psicolgicos deficientes

INTRODUO PSICOLOGIA DA SADE

CAPTULO 1

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estudo de caso um dos mtodos mais antigos de observao, em que uma pessoa estudada de forma profunda, na esperana de encontrarem-se princpios universais medicina comportamental um campo interdisciplinar que integra as cincias comportamentais e biomdicas para promover a sade e curar doenas

A medicina psicossomtica era intrigante e parecia explicar o inexplicvel. Entretanto, tinha diversas fraquezas, que fizeram com que fosse desfavorecida. A mais significativa delas o fato de que se fundamentava na teoria freudiana. medida que a nfase de Freud em motivaes inconscientes e irracionais na formao da personalidade perdeu popularidade, o campo da medicina psicossomtica comeou a declinar. Alm disso, a medicina psicossomtica foi questionada pela categorizao aparentemente arbitrria de algumas doenas como sendo de natureza completamente fsica e outra completamente psicolgica. Outra crtica medicina psicossomtica era metodolgica: ou seja, a pesquisa era fundamentada principalmente em estudos de caso de pacientes individuais, que est entre os mtodos mais antigos, mas menos confiveis (ver Captulo 2). Qualquer caso individual pode ser atpico e, portanto, enganoso, como a base para uma teoria geral. A crtica final que a medicina psicossomtica, como o modelo biomdico, apoiava-se no reducionismo nesse caso, a idia obsoleta de que um nico problema psicolgico ou defeito de personalidade seria suficiente para desencadear a doena. Atualmente sabemos que a doena, assim como a boa sade, baseiam-se na interao combinada de fatores mltiplos, incluindo a hereditariedade, o ambiente e a formao psicolgica individual. Embora a psicanlise de Freud e a medicina psicossomtica estivessem comprometidas de forma crtica, elas formaram as bases para a nova apreciao das conexes entre a medicina e a psicologia. Elas deram incio tendncia contempornea de ver a doena e a sade como algo multifatorial. Isso significa que muitas doenas so causadas pela interao entre diversos fatores, em vez de uma nica bactria ou agente viral invasor. Entre estes, esto fatores do hospedeiro (como vulnerabilidade ou resilincia gentica), fatores ambientais (como exposio a poluentes ou qumicos perigosos), fatores comportamentais (como dieta, exerccios, hbito de fumar) e fatores psicolgicos (como otimismo e tenacidade geral).

Medicina comportamental Durante a primeira metade do sculo XX, o Behaviorismo, liderado por John Watson (1878 1958), Edward Thorndike (1874 1945) e B. F. Skinner (1904 1990), dominou a psicologia norte-americana. Na sua disciplina introdutria, os behavioristas definem a psicologia como o estudo cientfico do comportamento observvel. Eles afirmam, alm disso, que apenas dois tipos de aprendizagem explicam a maioria dos comportamentos: o condicionamento clssico (tambm chamado condicionamento pavloviano) ou o aprendizado que ocorre quando aprendemos a associar dois estmulos ambientais que ocorrem simultaneamente; e o condicionamento operante, por meio do qual o comportamento fortalecido quando seguido por uma conseqncia desejvel (reforo) ou enfraquecido quando seguido por uma conseqncia indesejvel (punio). No incio da dcada de 1970, os profissionais conceberam a idia de um campo de medicina comportamental como resposta direta ao Behaviorismo. Assim, o novo campo comeou a explorar o papel do condicionamento clssico e operante na sade e na doena. Um de seus primeiros sucessos foi a pesquisa de Neal Miller (1909), que utilizou tcnicas de condicionamento operante para ensinar cobaias (e posteriormente seres humanos) a adquirirem controle sobre certas funes corporais. Miller demonstrou, por exemplo, que as pessoas podem adquirir algum nvel de controle sobre sua presso sangnea e relaxar a freqncia cardaca quando estiverem cientes desses estados. A tcnica de Miller, chamada de biofeedback, discutida de forma mais detalhada no Captulo 4. Embora a fonte da medicina comportamental tenha sido o movimento behaviorista na psicologia, uma caracterstica distinta desse campo sua natureza interdisciplinar. A medicina comportamental atrai membros de campos to diversos quanto a antropologia, a sociologia, a biologia molecular, a gentica, a bioqumica e a psicologia, alm de profisses ligadas rea da sade, como enfermagem, medicina e odontologia.

Condicionamento clssico e operante (acima) Condicionamento clssico: nem sempre doloroso, mas sempre permanece com a gente! Nesse tipo de aprendizagem, aprendemos a associar dois ou mais estmulos. Uma criana aprende, por exemplo, que a viso de uma agulha hipodrmica (um estmulo inicialmente neutro) logo ser seguido por uma picada. Jeremy Horner/Corbis (abaixo) Condicionamento operante: a pausa que refresca. Nesse tipo de aprendizagem, associamos uma resposta voluntria a suas conseqncias. O corredor fatigado e sedento, por exemplo, aprende que beber uma bebida isotnica logo aps uma prtica vigorosa ir acabar com sua sede e ajudar os msculos cansados a se recuperarem mais rapidamente. AP Photo/Thomas Kienzle

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SADE

iversidade e vida saudvel


Decrscimo na taxa de nascimentos com mes solteiras. Declnio continuado na taxa de mortalidade infantil. Aumento continuado na expectativa de vida. Estabilizao na taxa de mortalidade devido AIDS. Apesar desse progresso, outro relatrio, o Healthy People 2010 (USDHHS, 1998), observa que ainda h muito a ser feito. Enquanto o relatrio continua a concentrar-se na eliminao das disparidades de sade entre diversos grupos socioculturais, ele apresenta um foco mais amplo aumentar a sade de todos os cidados norte-americanos. Ele tambm observa que o uso (e abuso) de certas drogas est aumentando novamente, e aproximadamente um milho de mortes que ocorrem nos Estados Unidos a cada ano podem ser prevenidas. Com relao a esta ltima questo, estima-se que: O controle do uso excessivo de lcool e do consumo de lcool por menores de idade poderia prevenir 100 mil mortes em acidentes de trnsito e outros ferimentos relacionados com o consumo de lcool. A eliminao da posse de armas de fogo em pblico poderia prevenir 35 mil mortes. A eliminao de todas as formas de consumo de tabaco poderia prevenir 400 mil mortes de cncer, acidente vascular cerebral (AVC) e doenas cardacas. Uma melhor nutrio e programas de exerccios poderiam prevenir 300 mil mortes por doenas cardacas, diabete, cncer e AVC. A reduo em comportamentos sexuais de risco poderia prevenir 300 mil mortes por doenas sexualmente transmissveis. O acesso total a imunizaes para doenas infecciosas poderia prevenir 100 mil mortes. Para confirmar o papel da psicologia de cumprir com os objetivos do relatrio Healthy People 2010, a American Psychological Association, em colaborao com o National Institutes of Health e 21 outras sociedades profissionais, recentemente prepararam uma agenda de pesquisa nacional, relacionada com a promoo da sade. Publicada em 1995, Doing the Right Thing: A Research Plan for Healthy Living identifica quatro prioridades de pesquisa no novo milnio: Aumentar o foco nos processos comportamentais bsicos de preveno, desenvolvimento e tratamento de doenas crnicas. Acelerar pesquisas relacionadas com a promoo da sade e a preveno de doenas. Estender a pesquisa e os servios de sade a grupos tradicionalmente no-representados, como as mulheres e as minorias. Reformar o sistema de sade para atrair mais ateno promoo da sade e preveno de doenas. O relatrio tambm identifica estratgias especficas para atingir uma compreenso mais completa da interao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais em doenas como AIDS, cncer, doenas cardacas, artrite e obesidade. Estas incluem a necessidade de mais pesquisas visando a deteco inicial de doenas e programas de exames, avaliao de riscos e programas de interveno para auxiliar cuidadores no-mdicos a prestar atendimento para aqueles que sofrem de doenas fsicas.
Fontes: Murphy, S. L. (2000). Deaths: Final data for 1998. National Vital Statistics Reports, 48(11), Figure 3; Science Directorate of the American Psychological Association. (1995). Doing the right thing: A research plan for healthy living. Washington, DC: Author; U.S. Department of Health and Human Services. (1991). Healthy People 2000: National health promotion and disease prevention objectives. DHHS Publication No. (PHS) 91-50212. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; U.S. Department of Health and Human Services. (1998). Healthy People 2010. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

Sade no novo milnio


Em 1991, o Departamento de Sade e Servios Humanos dos Estados Unidos publicou o relatrio Healthy People 2000 (USDHHS, 1991), que estabelecia as prioridades do pas na promoo da sade e preveno de doenas entre os norte-americanos. O relatrio tinha por base as opinies criteriosas de um grande grupo de especialistas em sade da comunidade cientfica, organizaes de profissionais da rea da sade e do mundo empresarial. Ele estabelecia 300 objetivos de sade especficos, a serem alcanados at o ano 2000, os quais estavam organizados em trs categorias amplas: Aumentar o tempo de vida saudvel para todos os cidados norte-americanos. A sade uma combinao da expectativa mdia de vida e da qualidade de vida. Embora a expectativa mdia de vida de todos os cidados norte-americanos atualmente seja de aproximadamente 76 anos, o nmero mdio de anos saudveis muito menor: por exemplo, de apenas 64 anos para norte-americanos brancos e de 56 anos para afro-americanos. O objetivo seria reduzir o nmero de anos disfuncionais em que as pessoas vivem em estado de sade decadente e com baixa qualidade de vida. Reduzir as discrepncias de sade entre os norte-americanos. Historicamente, vrias medidas de sade mostraram diferenas substanciais entre os grupos tnicos. Por exemplo, em 1997, a expectativa mdia de vida era de 74,3 anos para homens brancos, mas de apenas 67,2 anos para homens negros; 79,9 anos para mulheres brancas, mas apenas 74,7 anos para mulheres negras (Centers for Disease Control and Prevention, 1999). As razes para essas discrepncias sem dvida so complexas, mas podem incluir o acesso desigual aos servios de sade, suscetibilidade gentica a certas doenas e diferenas no estilo de vida. Disponibilizar o acesso a servios de sade preventiva para todos os cidados norte-americanos. Muitas minorias tnicas tm acesso limitado aos servios de sade preventiva. Por essa razo, elas tendem a sofrer com mais problemas de sade e a ter taxa de mortalidade alta. Esse objetivo visa a entender e a remover as barreiras que limitam o acesso aos servios de sade para tais grupos. Em 1998, uma reviso intermediria demonstrou que o pas estava fazendo progressos significativos, atingindo aproximadamente dois teros dos objetivos do relatrio Healthy People 2000. Esse progresso inclua: Declnio nas trs principais causas de morte (doenas cardacas, cncer e acidente vascular cerebral). Embora este progresso se deva, em parte, s melhorias nos servios de sade, ele tambm reflete o declnio nacional em comportamentos que comprometem a sade (por exemplo, 50% dos adultos fumavam em 1955, comparado com aproximadamente 23% em 2000). Ao mesmo tempo, a nao tem visto aumento de comportamentos que melhoram a sade, medida que mais pessoas praticam exerccios, seguem dietas melhores, que contm menos gordura, e assim por diante. Diminuio no nmero de mortes em acidentes automobilsticos relacionados com o consumo de lcool de 9,8 por 100 mil pessoas para 6,8 por 100 mil pessoas. Reduo no nmero de suicdios e mortes relacionadas com o trabalho. Aumento na porcentagem de norte-americanos que utilizam o cinto de segurana de 49,7 para 76%. Diminuio no consumo de maconha e lcool entre jovens de 12 a 17 anos de idade.

INTRODUO PSICOLOGIA DA SADE

CAPTULO 1

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O surgimento da psicologia da sade Em 1973, a American Psychological Association (APA) indicou uma fora-tarefa para explorar o papel da psicologia no campo da sade, a fim de determinar se a psicologia permaneceria apenas sob a categoria de medicina comportamental ou estabeleceria um campo distinto, com seus prprios objetivos e focos. Com base nas recomendaes obtidas, em 1978, a APA criou a diviso de psicologia da sade (Diviso 38). Aps quatro anos, foi publicado o primeiro volume de seu peridico oficial, Health Psychology. Nessa edio, Joseph Matarazzo, o primeiro presidente da diviso, estabeleceu os quatro objetivos do novo campo:
etiologia estudo cientfico das causas ou origens de determinadas doenas

Estudar de forma cientfica as causas e origens de determinadas doenas, ou seja, a sua etiologia. Os psiclogos da sade esto principalmente interessados nas origens psicolgicas, comportamentais e sociais da doena. Eles investigam por que as pessoas se envolvem em comportamentos que comprometem a sade, como o hbito de fumar e o sexo inseguro. Promover a sade. Eles se preocupam com questes sobre como fazer as pessoas realizarem comportamentos que promovam a sade, como praticar exerccios regularmente e comer alimentos nutritivos. Prevenir e tratar doenas. Eles projetam programas para ajudar as pessoas a parar de fumar, perder peso, administrar o estresse e minimizar outros fatores de risco de uma sade fraca. Eles tambm auxiliam aquelas que j esto doentes, em seus esforos para adaptarem-se a suas doenas ou obedecerem regimes de tratamento difceis. Promover polticas de sade pblica e o aprimoramento do sistema de sade pblica. Os psiclogos da sade so bastante ativos em todos os aspectos da educao para a sade e renem-se com freqncia com os lderes governamentais que formulam polticas pblicas na tentativa de melhorar os servios de sade para todos os indivduos. Uma questo natural que surge ao se ler esses objetivos seria: de que forma a psicologia da sade difere da medicina comportamental? A resposta no difere muito. A distino entre os dois campos sempre foi uma fonte considervel de confuso. Para eliminar essa confuso, ser feita referncia medicina comportamental como o campo interdisciplinar que integra a cincia comportamental e biomdica visando a promover a sade e a tratar doenas. E, conforme explicamos no comeo do captulo, psicologia da sade o subcampo da psicologia que diz respeito ao aprimoramento da sade e preveno e tratamento da doena por meio de princpios psicolgicos bsicos.

TENDNCIAS QUE MOLDARAM A PSICOLOGIA DA SADE

desafio que os psiclogos da sade enfrentam no sculo XXI claro: como ajudar as pessoas a adotarem e manterem mudanas em estilo de vida que promovam vitalidade para toda a vida. Os antigos filsofos gregos afirmavam esse objetivo de forma mais sucinta: ajudar as pessoas a morrerem jovens o mais tarde possvel (Brody, 1996b). Quatro tendncias principais em sade pblica, psicologia e medicina contriburam para moldar esse desafio.

Aumento na expectativa de vida H menos de cem anos, 15% dos bebs que nasciam nos Estados Unidos morriam antes de seu primeiro aniversrio (Figura 1.2). Para aqueles que sobreviviam, a expectativa de vida era de pouco mais de 50 anos. Com a melhoria dos servios de sade, atualmente, mais de 90% dos bebs sobrevivem at pelo menos 1 ano de

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SADE

Figura 1.2
Mortalidade infantil nos Estados Unidos H menos de cem anos, 15% dos bebs que nasciam nos Estados Unidos morriam antes de seu primeiro aniversrio. Para aqueles que sobreviviam, a expectativa de vida era de pouco mais de 50 anos. Com a melhoria dos servios de sade, atualmente, mais de 90% dos recm-nascidos sobrevivem at pelo menos 1 ano de idade.
Fontes: Historical Statistics of the United States: Colonial Times to 1970, de U.S. Bureau of the Census, 1975, Washington, DC: U.S. Government Printing Office p. 60; Deaths: Final Data for 1998, de S. L. Murphy, 2000, National Vital Statistics Reports, 48 (11), Tabela 27.

idade. Alm disso, a expectativa mdia de vida o nmero de anos que o recmnascido provavelmente viver aumentou em mais de 20 anos. Nos Estados Unidos, em 1999, a expectativa mdia de vida era de 79,7 anos para as mulheres e 73,8 anos para os homens (OMS, 2000). Apesar dessas notcias encorajadoras, as desigualdades em expectativa de vida persistem nos pases, assim como ao redor do mundo e esto bastante associadas classe socioeconmica, mesmo em pases com um bom padro mdio de sade (OMS, 2000). Com as pessoas vivendo mais, existe maior conscincia pblica das questes relacionadas com a sade, a qual foi redefinida em termos mais amplos e positivos. Essa nova definio, que enfatiza a vitalidade fsica, psicolgica e social para a vida toda, estabelece um papel claro para a psicologia no tratamento de sade.

expectativa mdia de vida nmero de anos que provvel que um beb recm-nascido viva

O surgimento de transtornos relacionados com o estilo de vida Durante os sculos XVII, XVIII e XIX, as pessoas morriam principalmente de doenas que eram causadas por falta de gua potvel, por alimentos contaminados ou por infeces contradas no contato com pessoas doentes (Grob, 1983). No era incomum que centenas ou mesmo milhares de pessoas morressem em uma nica epidemia de varola, febre amarela, difteria, gripe ou sarampo. Essas doenas no existiam nas Amricas antes da chegada dos colonizadores europeus. A varola, que foi trazida para as Amricas pelos europeus no sculo XVI, matou aproximadamente 90% da populao. Os nativos americanos morriam em uma velocidade alarmante por duas razes: em primeiro lugar, careciam de imunidade para os microrganismos estranhos que causavam essas doenas e, em segundo, seus sistemas imunolgicos eram mais fracos do que os dos europeus, em virtude de um nvel de variao mais baixo em seu banco gentico. Melhorias em higiene pessoal, nutrio e sade pblica (como o sistema de tratamento de esgotos) durante o sculo XIX levaram a um declnio no nmero de mortes por doenas infecciosas. Porm, somente aps a descoberta da penicilina por Alexander Fleming, em 1928, a sade pblica deu um passo verdadeiramente decisivo. Antes disso, quatro das 10 principais causas de mortes dos Estados Unidos eram doenas infecciosas como tuberculose, gripe, gastrite e pneumonia (ver Tabela 1.1, que compara as taxas de mortalidade por doenas em 1900 com as de 1998). De fato, s a taxa de mortalidade de gripe e pneumonia era quase quatro vezes maior do que a taxa de mortalidade de todas as formas conhecidas de cncer.

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CAPTULO 1

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Tabela 1.1
As 10 principais causas de mortes nos Estados Unidos em 1900 e 1998 1900
Doenas cardacas e AVC Influenza e pneumonia Tuberculose Gastrite Acidentes Cncer Difteria Febre tifide Sarampo

Taxa por 100.000


345 202 194 143 72 64 40 31 13

1998
Doenas cardacas Cncer AVC Doenas obstrutivas pulmonares crnicas Acidentes Pneumonia, influenza Diabete comeando na idade adulta Suicdio Nefrite e nefrose (doenas renais)

Taxa por 100.000


268,2 200,3 58,6 41,7 36,2 34,0 24,0 11,3 9,7

Fontes: Historical Statistics of the United States: Colonial Times to 1970, Pt. 1, de U.S. Bureau of the Census, 1975, Washington, DC: U.S. Government Printing Office; Deaths: Final data for 1998, de S. L. Murphy, 2000, National Vital Statistics Reports, 48(11), p. 5.

importante observar que aqueles de ns que vivem em pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, so beneficiados com um ambiente bastante privilegiado de cuidado sade. Na maioria dos pases em desenvolvimento, atualmente, doenas infecciosas como a tuberculose e a pneumonia permanecem sendo as principais causas de morte. As principais causas de morte em pases desenvolvidos diferem hoje em dia das verificadas no comeo do sculo XX de duas formas importantes. Em primeiro lugar, ao contrrio da pneumonia, difteria e outras doenas s quais nossos antepassados sucumbiam com freqncia, o cncer, o AVC e as doenas cardacas no resultam de infeces virais ou bacterianas. Elas so doenas do estilo de vida que podem ser amplamente prevenidas, mas cujas causas no so facilmente identificveis. Em 1998, por exemplo, mais de um milho das mortes listadas na Tabela 1.1 tinha causas evitveis, conforme explicado na Tabela 1.2. Considere duas doenas relacionadas com o estilo de vida: a doena cardaca e o cncer. O risco que um indivduo corre de ter doenas cardacas ou cncer de pulmo, na garganta ou na bexiga aumentado amplamente pelo hbito de fumar cigarros, levar vida sedentria e consumir dieta com teor elevado de gordura. Cada um desses comportamentos est enraizado, em nveis variados, em fatores psicolgicos e sociais. Abster-se de fumar, manter um programa de exerccios e modificar a dieta requer grande comprometimento psicolgico, que envolve modificar atitudes e hbitos antigos.

Tabela 1.2
Mortes evitveis e custos associados Causa da morte
Doena cardaca Cncer AVC Leses Baixo peso natal Infeco com HIV

Nmero anual
500.000 510.000 150.000 142.500 23.000 1 - 1,5 milho

Tratamento
Cirurgia de ponte de safena Radioterapia/quimioterapia Reabilitao Tratamento/reabilitao Cuidado neonatal Farmacologia

Custo por paciente (U$)


30.000 29.000 22.000 570.000 10.000 75.000

Fatores comportamentais
Fumar, falta de exerccios, dieta deficiente Fumar, falta de exerccios, dieta deficiente Fumar, falta de exerccios, dieta deficiente Consumo de lcool, falta do cinto de segurana Comportamentos maternos Atividade sexual de risco, uso de agulhas contaminadas

Fonte: Healthy People 2000: National health promotion and disease prevention objectives. DHHS Publication No. (PHS) 91-50212, do U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1991, Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

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PARTE 1

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A segunda mudana nas principais causas de morte envolve o padro da doena. Antes do sculo XX, as principais causas de doenas e de morte eram transtornos agudos, dos quais os indivduos se recuperavam em questo de semanas, ou morriam rapidamente. Atualmente, as pessoas vivem com doenas crnicas por muitos anos. Embora no possam ser curadas, possvel tratar as doenas crnicas para prevenir mortes prematuras e manter a qualidade de vida.1

Repensando o modelo biomdico A terceira tendncia que ajudou a moldar o campo da psicologia da sade foi a necessidade de ir alm do modelo biomdico, valendo-se de um modelo mais abrangente de sade e doena. Uma limitao da medicina tradicional sua dificuldade para explicar por que o mesmo conjunto de fatores de risco algumas vezes desencadeia uma doena e em outras no. Como, por exemplo, Frank um homem de meia-idade, obeso, fumante e sedentrio, com um histrico familiar de doena cardaca tem um ataque cardaco fatal, enquanto Malcolm que apresenta praticamente os mesmos fatores de risco permanece livre de doenas cardacas? A dificuldade encontrada pela biomedicina para prever novos casos de doenas cardacas levou os pesquisadores a descobrir que fatores psicolgicos como a maneira de uma pessoa reagir ao estresse combinam-se com fatores de risco fsicos para determinar o risco sade do indivduo. Um problema intimamente relacionado ao modelo biomdico explicar por que uma forma de tratamento (como o uso de certa medicao) pode curar determinada doena em uma pessoa, mas no em outra. Os psiclogos da sade tm aprendido que o fato de uma droga especfica ou alguma forma de tratamento ser eficaz substancialmente influenciado por fatores psicolgicos e sociais. Um desses fatores o poder de cura do efeito placebo, ou a f do paciente e do profissional no valor teraputico de um certo tratamento. Placebo, em latim, significa vou satisfazer. Na medicina, um placebo uma substncia inativa ou um tratamento que apresentado de tal forma que faz com que o paciente espere que a substncia ou tratamento funcione de verdade. Todos os tratamentos dependem mais ou menos dessa f e por isso que determinada terapia pode ser capaz de curar certa doena mobilizando os prprios poderes de cura do paciente (Relman, 1998). Qualquer procedimento mdico, das drogas cirurgia, pode ter efeito placebo ou, alm disso, um efeito nocebo, em que a pessoa conecta uma expectativa negativa, ao invs de positiva, ao tratamento. O prprio relacionamento entre mdico e paciente j um bom exemplo. Pesquisas verificaram, por exemplo, que a quantidade diria de insulina necessria para estabilizar pacientes de diabete flutua dependendo da harmonia do paciente com seu mdico. Devido credibilidade da cincia mdica, tratamentos com base nas mais recentes tecnologias (ultra-som, estimulao transcutnea de nervos) so especialmente suscetveis ao efeito placebo (Brody, 2000b). A terapia com placebos tem-se mostrado eficaz para uma variedade de doenas, incluindo alergias, asma, cncer, depresso, diabete, epilepsia, insnia, enxaquecas, esclerose mltipla, lceras e verrugas. Examinaremos o efeito placebo de forma mais detalhada no Captulo 14. Aumento dos custos do atendimento em sade O ltimo fator que ajudou a moldar a psicologia da sade foi o rpido aumento nos custos dos servios de sade. Em 1980, o custo anual dos servios de sade nos Estados Unidos foi de 156 bilhes de dlares, ou aproximadamente de mil dlares por pessoa. Atualmente, esses custos consomem mais de 13% do produto interno bruto (1,5 trilho de dlares), ou mais de 3.900 dlares para cada homem, mulher e criana (Figura 1.3). Esses nmeros ajudaram a focar a ateno na eficcia do custo para promover e manter a sade. A nfase da psicologia da sade em modificar os comportamen-

efeito placebo o poder da crena de uma pessoa na eficcia de um tratamento, a ponto de influenciar sua interveno

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CAPTULO 1

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Figura 1.3
Gastos per capita com sade nos Estados Unidos de 1960 a 2000 Em 1980, o custo anual dos servios de sade foi de 156 bilhes de dlares. Em 1995, esse nmero havia crescido para mais de 989 bilhes de dlares. Em 2000, os custos com a sade consumiram 13,4% do produto interno bruto dos Estados Unidos. Embora o sistema de sade norte-americano gaste uma poro maior de seu produto interno bruto com a sade do que qualquer outro pas, ele ocupa apenas a trigsima stima posio em 191 pases que so membros da Organizao Mundial da Sade, no que diz respeito ao seu desempenho geral.
Fonte: Health, United States, 2000, de U.S. Department of Health and Human Services, 2000, Washington, DC: U.S. Government Printing Office, p. 321.

tos de risco das pessoas, antes que eles causem doenas, tem o potencial de reduzir custos com a sade de forma expressiva (Kaplan, 2000). Por exemplo, a cada ano, surgem aproximadamente um milho de casos novos de cncer e ocorrem aproximadamente 500 mil mortes relacionadas com ele. Muitas formas de cncer so evitveis, reduzindo ou eliminando o hbito de fumar ou aumentando o uso de testes diagnsticos.

PERSPECTIVAS EM PSICOLOGIA DA SADE

oc j viu como as tendncias sociais e histricas criaram a necessidade de um modelo novo e mais amplo de sade e de doena. De fato, os psiclogos da sade desenvolveram diversos modelos, ou perspectivas, para guiar seu trabalho. medida que voc ler, lembre de que cada perspectiva proporciona uma forma diferente de ver a mesma coisa e, juntas, formam a imagem completa da sade e da doena.

Perspectiva do curso de vida Em todos os estgios da vida, as pessoas enfrentam desafios sua sade e ao seu bem-estar geral. Desde o momento da concepo at o dia em que morremos, cada um de ns moldado por uma variedade nica de fatores genticos, biolgicos e socioculturais. A perspectiva do curso de vida na psicologia da sade concentra-se em importantes aspectos da sade e da doena relacionados com a idade (Jackson, 1996). Essa perspectiva considera, por exemplo, a maneira como o uso de drogas psicoativas por uma mulher grvida afeta o desenvolvimento de seu beb ao longo de sua vida. Talvez seu filho nasa prematuramente e sofra de baixo peso neonatal (menos de 2.500 gramas), um dos problemas mais comuns e mais evitveis no desenvolvimento pr-natal, e que deixa marcas no desenvolvimento fsico e cognitivo do indivduo por muitos anos. Entre as conseqncias disso esto o desenvolvimento motor, social e lingstico lento; maior risco de paralisia cerebral; e, ainda, dificuldades de aprendizagem a longo prazo (Liaw e Brooks-Gunn, 1993).

perspectiva do curso de vida perspectiva terica concentrada em aspectos da sade e da doena relacionados com a idade

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PARTE 1

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Essa perspectiva tambm examina as principais causas de morte que acometem certos grupos etrios. Doenas crnicas, as principais causas de morte na populao geral, afetam, mais provavelmente, adultos de meia-idade e idosos. Os jovens tm uma probabilidade muito maior de morrer de acidentes ou ferimentos no-intencionais. Outra preocupao dessa perspectiva a forma como as experincias de uma determinada coorte de nascimento influenciam a sade. Uma coorte de nascimento um grupo de pessoas que, por terem nascido com uma diferena de poucos anos, experimentam condies histricas e sociais semelhantes, as quais afetam sua sade e doenas. As pessoas que nasceram no final do sculo XIX ou no comeo do sculo XX precisaram superar obstculos enormes apenas para sobreviver at a idade de 50 anos. Atualmente, grandes mudanas nas polticas de sade pblica remodelaram o futuro para os adultos mais velhos nos Estados Unidos. Por exemplo, em 1965, o Congresso dos Estados Unidos aprovou a Lei dos Idosos norteamericanos, que proporciona a cada pessoa, independentemente de sua renda, muitos benefcios sade desde refeies subsidiadas at orientao e outros servios proporcionados por mais de 20 mil agncias comunitrias. Como resultado, os cidados mais velhos tm mais oportunidades, hoje em dia, para permanecer em boa sade do que aqueles em sua faixa etria que atingiram a terceira idade em outras pocas da histria.

coorte de nascimento grupo de pessoas que, por terem nascido aproximadamente na mesma poca, experimentam condies histricas e sociais semelhantes

Perspectiva sociocultural A maneira como fatores sociais e culturais contribuem para a sade e para a doena o foco da perspectiva sociocultural. Quando os psiclogos usam o termo cultura, esto referindo-se a comportamentos, valores e costumes persistentes que um grupo de pessoas desenvolveu ao longo dos anos e transmitiu para a prxima gerao. Dentro de uma cultura, pode haver um, dois ou mais grupos tnicos, isto , grandes grupos de pessoas que, por compartilharem certas caractersticas, tendem a ter valores e experincias semelhantes. Em culturas multitnicas, como a dos Estados Unidos e da maioria das naes atuais, existem amplas disparidades em expectativa de vida e nvel de sade, tanto entre os grupos de minorias tnicas e como na maioria da populao. Algumas dessas diferenas sem dvida refletem uma variao em status socioeconmico, uma medida de diversas variveis, incluindo renda, educao e ocupao. Por exemplo, as taxas mais elevadas de doenas crnicas ocorrem entre pessoas que possuem os nveis mais baixos de status socioeconmico (Flack e cols., 1995). A variao sociocultural tambm est aparente em crenas e comportamentos relacionados sade. Por exemplo, as prticas tradicionais de cuidado sade dos nativos norte-americanos so holsticas e no distinguem modelos separados para doenas fsicas e mentais (Johnson e cols., 1995). Em outro exemplo, os adeptos da cincia crist tradicionalmente rejeitam o uso da medicina, pois crem que as pessoas doentes podem ser curadas apenas por meio da orao, e a lei judaica prescreve que Deus d a sade, sendo responsabilidade de cada indivduo proteg-la. De um modo geral, os psiclogos que trabalham nessa perspectiva encontram grandes discrepncias, no apenas entre os grupos tnicos, mas tambm dentro deles. Os latinos, por exemplo, no so homogneos. Os trs maiores grupos de nacionalidade cubanos, porto-riquenhos e norte-americanos de origem mexicana diferem em educao, renda, sade geral e risco de doenas e de morte (Bagley, Angel, Dilworth-Anderson Liu e Schinke, 1995). Perspectiva de gnero A perspectiva de gnero em psicologia da sade concentra-se no estudo de problemas de sade especficos dos gneros e em barreiras que tal condio encontra nos servios de sade. Homens e mulheres diferem no risco que apresentam para

perspectiva sociocultural perspectiva terica que aborda a maneira como os fatores sociais e culturais contribuem para a sade e para a doena perspectiva de gnero perspectiva terica que aborda problemas de sade especficos dos gneros e as barreiras que estes encontram aos servios de sade

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CAPTULO 1

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Vis sociocultural no diagnstico Foi dito aos mdicos que estes supostos pacientes cardacos eram idnticos em ocupao, sintomas e em qualquer outro aspecto, exceto idade, raa e gnero. Embora o cateterismo fosse o tratamento adequado para os sintomas descritos, os mdicos recomendaram-no mais para os pacientes mais jovens, brancos e do sexo masculino do que para os pacientes do sexo feminino, os mais velhos e os negros.
Fonte: The Effect of Race and Sex on Physicians Recommendations for Cardiac Catherization, De K. A. Schulman, J. Berlin, W. Harless, J. F. Femer, S. Sistrunk, B. J. Gersh, R. Dub, C. K. Taleghani, J. E. Burke, S. Williams, J. M. Eisenberg, e J. Escarce, 1999, New England Journal of Medicine, 340, p. 618-625.

uma variedade de transtornos. Durante a infncia, por exemplo, os garotos apresentam uma proporo maior do que as garotas em uma variedade de transtornos de comportamento e psicolgicos, incluindo problemas com o sono e a alimentao, hiperatividade, autismo e comportamentos anti-sociais. Da mesma forma, da idade de 8 anos at a idade adulta, as garotas e as mulheres apresentam uma proporo maior do que os garotos e homens no diagnstico da depresso, ansiedade e transtornos da alimentao (Ussher, 1997). Alm disso, as mulheres tendem a responder de forma mais ativa do que os homens a sintomas de doenas e a buscar tratamento precoce. A profisso mdica tem longa histria de tratar homens e mulheres de maneira diversa. Por exemplo, pesquisas j mostraram que as mulheres tratadas para doenas cardacas recebem mais medicaes, tm maior probabilidade de passar por procedimentos diagnsticos desnecessrios e provavelmente no recebero a mesma qualidade de tratamento mdico que os homens (Ayanian e Epstein, 1991). Em um estudo, solicitou-se que 700 mdicos receitassem tratamento para oito pacientes cardacos com sintomas idnticos (Schulman e cols., 1999). Na verdade, os pacientes eram atores que diferiam apenas em gnero, raa e idade (55 ou 70). Embora o diagnstico seja uma forma de julgamento, a maioria dos especialistas em problemas cardacos concordaria que o diagnstico de cateterismo seria o tratamento apropriado para os sintomas descritos por cada um dos pacientes hipotticos. Entretanto, as recomendaes realmente feitas revelaram um pequeno, mas ainda assim significativo, preconceito contra mulheres e negros. Para os pacientes mais jovens, brancos e do sexo masculino, o cateterismo foi recomendado em 90, 91 e 91% das vezes, respectivamente; para os pacientes mais velhos, negros e do sexo feminino, em 86, 85 e 85% das vezes, respectivamente. Problemas como esses, somados sub-representao das mulheres como participantes dos testes de pesquisas mdicas, levaram a crticas contra os preconceitos de gnero em pesquisas e no tratamento mdico. Em resposta, o National Institutes of Health publicou diretrizes detalhadas sobre a incluso de mulheres e grupos de minorias na pesquisa mdica (Burd, 1994). Alm disso, o NIH recentemente lanou a Womens Health Initiative, um estudo de 15 anos de durao, realizado com 160 mil mulheres aps a menopausa, concentrando nos determinantes e na preveno das deficincias e da morte em mulheres mais velhas. Entre os alvos de investigao nesse estudo esto a osteoporose, o cncer de mama e a doena cardaca coronariana. Hoje em dia, provavelmente esteja claro para voc que essas perspectivas se sobrepem, e que todas elas vem a sade e a doena como produtos da interao de fatores. Elas diferem apenas nos fatores que enfatizam e, embora respondam diferentes questes sobre sade, elas se complementam, em vez de se contradizerem. Juntas, ajudam a explicar a sade e a doena humanas. De certo modo, as perspectivas sociocultural, do curso da vida e de gnero agrupam-se na perspectiva biopsicossocial, pois esse modelo, direta ou indiretamente, lida com todas as questes tratadas pelas perspectivas mencionadas. Por essa razo, nosso foco neste texto estar na perspectiva biopsicossocial, para a qual nos voltamos agora.

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PARTE 1

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Perspectiva biopsicossocial (mente-corpo) Segundo nos conta a histria, procurar um fator causal produz uma imagem incompleta da sade e da doena de uma pessoa, portanto, os psiclogos da sade trabalham a partir da perspectiva biopsicossocial (mente-corpo). Conforme mostrado na Figura 1.4, essa perspectiva reconhece que foras biolgicas, psicolgicas e sociais agem em conjunto para determinar a sade e a vulnerabilidade do indivduo doena; ou seja, a sade e a doena devem ser explicadas em relao a contextos mltiplos.
perspectiva biopsicossocial (mente-corpo) ponto de vista segundo o qual a sade e outros comportamentos so determinados pela interao de mecanismos biolgicos, processos psicolgicos e influncias sociais

O contexto biolgico Todos os comportamentos, incluindo estados de sade e doena, ocorrem no contexto biolgico. Cada pensamento, estado de esprito e nsia um evento biolgico possibilitado pela estrutura anatmica e pela funo biolgica caracterstica do corpo de uma pessoa. A psicologia da sade chama a ateno para aqueles aspectos de nosso corpo que influenciam a sade e a doena: nossa conformao gentica e nossos sistemas nervoso, imunolgico e endcrino (ver Captulo 3). Os genes proporcionam o projeto de nossa biologia e predispem nossos comportamentos saudvel e doentio, normal e anormal. Por exemplo, sabe-se h muito tempo que a tendncia de abusar do consumo de lcool hereditria (ver Captulo 8). Uma razo para isso que a dependncia ao lcool , pelo menos em parte, gentica, embora no parea estar ligada a um nico gene especfico. Em vez disso, certas pessoas podem herdar uma grande sensibilidade aos efeitos fsicos do lcool, experimentando a intoxicao como algo prazeroso e uma ressaca como algo de pouca importncia. Essas pessoas tm mais probabilidade de beber, especialmente em certos contextos psicolgicos e sociais. Um elemento fundamental do contexto biolgico a histria evolutiva de nossa espcie. Nossos traos e comportamentos humanos caractersticos existem na forma como so porque ajudaram nossos ancestrais distantes a sobreviverem tempo suficiente para se reproduzirem e enviarem seus genes para o futuro. Por exemplo, a seleo natural favoreceu a tendncia das pessoas de sentirem fome na presena de um aroma agradvel (ver Captulo 7). Essa sensibilidade para pistas relacionadas com a comida faz sentido evolucionrio, pois comer necessrio para a sobrevivncia particularmente no passado, quando os suprimentos de comida eram imprevisveis e era vantajoso ter um apetite saudvel quando havia alimento disponvel. Ao mesmo tempo, a biologia e o comportamento interagem de forma constante. Por exemplo, alguns indivduos so mais vulnerveis a doenas relacionadas com o estresse porque reagem com raiva a perturbaes cotidianas e a outras influncias ambientais (ver Captulo 4). Entre os homens, quantidades maiores do hormnio testosterona apresentam uma correlao positiva com esse tipo de reao agressiva.

Figura 1.4
O modelo biopsicossocial Segundo a perspectiva biopsicossocial, todos os comportamentos saudveis so melhor explicados em termos de trs contextos: processos biolgicos, processos psicolgicos e influncias sociais.
Fonte: Psychology: A Byopsychosocial Approach, de C. Peterson, 1997, New York: Addison-Wesley Longman.

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Essa relao, contudo, recproca: ataques de raiva tambm podem levar a nveis elevados de testosterona. Uma das tarefas da psicologia da sade explicar como (e por que) essa influncia mtua entre biologia e comportamento ocorre.

O contexto psicolgico A mensagem central da psicologia da sade que a sade e a doena esto sujeitas a influncias psicolgicas. Por exemplo, um fator fundamental para determinar o quanto uma pessoa consegue lidar com uma experincia de vida estressante a forma como o evento avaliado e interpretado (ver Captulo 5). Eventos avaliados como avassaladores, invasivos e fora do nosso controle nos custam mais do ponto de vista fsico e psicolgico do que os que so avaliados como desafios menores, temporrios e superveis. De fato, algumas evidncias sugerem que, independentemente de um evento ser realmente experimentado ou simplesmente imaginado, a resposta do corpo ao estresse , de modo aproximado, a mesma. Os psiclogos da sade pensam que certas pessoas podem ser cronicamente depressivas e mais suscetveis a certos problemas de sade porque revivem eventos difceis muitas vezes em suas mentes, o que pode ser funcionalmente equivalente a passar repetidas vezes pelo evento real. No decorrer deste livro, iremos examinar as maneiras como o pensamento, a percepo, a motivao, a emoo, a aprendizagem, a ateno, a memria e outros tpicos de importncia central para a psicologia tm implicaes para a sade. Os fatores psicolgicos tambm desempenham um importante papel no tratamento de condies crnicas. Considere o tratamento do cncer que j foi uma doena que levava inevitavelmente morte. Embora a morte no seja mais inevitvel, tratamentos como a quimioterapia foram os pacientes a passar por reaes s vezes insuportveis causadas pelas poderosas drogas administradas, incluindo nuseas e vmitos extremos. Os efeitos colaterais podem ser to debilitantes que alguns pacientes recusam-se a continuar com o tratamento que tem o potencial de salvar sua vida. A eficcia da medicao bastante influenciada pela atitude do paciente para com o tratamento. Um indivduo que acredita que a droga ir apenas causar-lhe desconforto capaz de experimentar uma tenso considervel, que pode piorar sua reao fsica ao tratamento, desencadeando um ciclo vicioso, no qual a crescente ansiedade antes do tratamento seguida por reaes fsicas progressivamente piores medida que o regime de tratamento continua. As intervenes psicolgicas ajudam os pacientes a administrar sua tenso, diminuindo, assim, as reaes negativas ao tratamento. Aqueles pacientes mais tranqilos em geral so mais capazes e mais motivados para seguir as instrues de seus mdicos. As intervenes psicolgicas tambm auxiliam os pacientes a administrar o estresse da vida cotidiana, que parece exercer um efeito cumulativo sobre o sistema imunolgico. Eventos negativos na vida, como a perda de um ente querido, o divrcio, a perda do emprego ou uma mudana, podem estar ligados diminuio do funcionamento imunolgico e a maior suscetibilidade a doenas. Ensinando aos pacientes formas eficazes de administrar tenses inevitveis, os psiclogos da sade podem ajudar o sistema imunolgico do paciente a combater as doenas.

O contexto social Ao colocarem o comportamento saudvel em seu contexto social, os psiclogos da sade esto preocupados com a maneira como pensamos, influenciamos e nos relacionamos conosco e com o ambiente. O seu gnero, por exemplo, implica determinado papel social que d a voc um senso de ser mulher ou homem. Alm disso, voc membro de determinada famlia, comunidade e nao; voc tambm tem certa identidade racial, cultural e tnica, e vive dentro de uma classe socioeconmica especfica. Cada um desses elementos do seu contexto social nico influencia suas crenas e comportamentos incluindo aqueles relacionados com a sade.

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Considere o contexto social em que uma doena crnica, como o cncer, ocorre. Um cnjuge, outra pessoa afetivamente significativa ou um amigo ntimo, proporcionam importante apoio social para muitos pacientes de cncer. Mulheres e homens que se sentem socialmente conectados a uma rede de amigos afetuosos tm menor probabilidade de morrer de qualquer forma de cncer do que seus correlatos que sejam isolados socialmente (ver Captulo 10). O fato de sentir-se amparado por outras pessoas serve como proteo, que mitiga o resultado de hormnios que causam estresse e mantm as defesas do corpo fortes durante situaes traumticas. Pode tambm promover melhores hbitos de sade, check-ups regulares e exames para sintomas preocupantes tudo isso tende a melhorar as chances de sobrevivncia de uma vtima do cncer. Apesar da validade dessas influncias sociais, lembre-se de que seria enganoso concentrar-se exclusivamente neste, ou em qualquer outro contexto, de forma isolada. O comportamento saudvel no a conseqncia automtica de determinado contexto social. Por exemplo, embora, como grupo, os pacientes de cncer que so casados tenham tendncia a sobreviver por mais tempo do que pessoas que no so casadas, casamentos infelizes e destrutivos no oferecem benefcio algum nesse sentido e podem estar ligados a resultados ainda piores para a sade.

Sistemas biopsicossociais Conforme indicam esses exemplos, a perspectiva biopsicossocial enfatiza as influncias mtuas entre os contextos biolgicos, psicolgicos e sociais da sade. Ela tambm est fundamentada na teoria sistmica do comportamento. Segundo essa teoria, a sade de fato, toda a natureza melhor compreendida como uma hierarquia de sistemas, na qual cada um deles simultaneamente composto por subsistemas e por uma parte de sistemas maiores e mais abrangentes. Assim, cada um de ns um sistema um corpo formado por sistemas em interao, como o sistema endcrino, o cardiovascular, o nervoso e o imunolgico. Esses sistemas biolgicos so, por sua vez, compostos de partes menores, que consistem de tecidos, fibras nervosas, fluidos, clulas e material gentico. Na direo contrria, somos parte de muitos sistemas maiores, incluindo nossa famlia, nosso bairro, nossa sociedade e nossa cultura. Aplicada sade, essa abordagem enfatiza uma questo fundamental: o sistema, em determinado nvel, afetado por sistemas em outros nveis e tambm os afeta. Por exemplo, o sistema imunolgico enfraquecido afeta rgos especficos no corpo de uma pessoa, o que, por sua vez, afeta a sua sade biolgica geral, afetando, por sua vez, os relacionamentos dessa pessoa com sua famlia e seus amigos. Conceituar a sade e a doena conforme a abordagem sistmica permite que compreendamos o indivduo de forma integral.

teoria sistmica ponto de vista segundo o qual a natureza melhor compreendida como uma hierarquia de sistemas, em que cada sistema , simultaneamente, composto por subsistemas menores e sistemas maiores inter-relacionados

Aplicando o modelo biopsicossocial Para ter uma idia melhor da utilidade de explicaes biopsicossociais de comportamentos saudveis, considere o exemplo de transtorno depressivo maior, diagnosticado quando os sinais da depresso (incluindo letargia, sentimentos de inutilidade e perda de interesse nos amigos e na famlia) duram duas semanas ou mais sem nenhuma causa observvel. Como a maioria dos transtornos psicolgicos, a depresso melhor explicada em termos de diversos mecanismos (ver Figura 1.5 na pgina 45). Pesquisas realizadas com famlias, gmeos idnticos ou fraternos e crianas adotadas demonstram claramente que as pessoas com um parente biolgico diagnosticado com depresso antes dos 30 anos de idade tm maior probabilidade de ter diagnstico de depresso do que pessoas que no tm um parente que sofra dessa doena (Pauls, Morton e Egeland, 1992). Alm da gentica, h outros fatores no contexto biolgico desse transtorno, como nveis baixos de certos neurotransmissores cerebrais, especialmente norepinefrina e serotonina (ver Captulo 3). Medicaes

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Figura 1.5
Um modelo biopsicossocial da depresso A depresso melhor compreendida se considerarmos sua ocorrncia em trs contextos: biolgico (predisposies genticas e desequilbrios de neurotransmissores), psicolgico (pensamentos negativos e crenas autodestrutivas) e social (eventos estressantes, desamparo condicionado e cultura individualista que encoraja a autoculpa por fracassos pessoais).
Fonte: Psychology: A Biopsychosocial Approach, de C. Peterson, 1997, New York: Addison-Wesley Longman.

antidepressivas (como Prozac e Paxil), terapia de choques eletroconvulsivos e exerccios fsicos regulares (por exemplo, correr, nadar e andar de bicicleta) so tratamentos eficazes por aumentar a disponibilidade dessas substncias no crebro (Jacobs, 1994). Do ponto de vista psicolgico, existem considerveis evidncias de pesquisas que mostram que pensamentos negativos, incluindo atitudes autodestrutivas, contribuem para a depresso. Pessoas depressivas tendem a pensar sobre si mesmas, seu mundo e o futuro de forma melanclica (ver Captulo 5). Quando eventos dolorosos incontrolveis e inevitveis ocorrem, elas tendem a explic-los com causas internas (A culpa minha.), globais (Isso vai afetar tudo o que eu fao.) e estveis (Eu nunca vou superar isso.). Na terapia cognitiva os psiclogos trabalham com pacientes deprimidos para desafiar e redirecionar essas crenas. No aspecto social, a depresso com freqncia causada por experincias estressantes a perda de um emprego ou de um ente querido, o divrcio e qualquer coisa que desafie o senso de identidade da pessoa (Kendler, Neale, Kessler, Heath e Eaves, 1993). Martin Seligman (1991) props que crenas autodestrutivas e depresso podem ser condicionadas socialmente em pessoas que aprendem que no conseguem influenciar eventos importantes em suas vidas. Assim como cobaias de laboratrio que recebem choques eltricos que no conseguem evitar, tornam-se passivas e introvertidas, as pessoas tambm experimentam eventos dolorosos incontrolveis. Da mesma forma como os transtornos psicolgicos, a cultura exerce influncia importante sobre a vulnerabilidade do indivduo depresso. O transtorno depressivo maior muito mais comum entre jovens ocidentais talvez por causa da ascenso do individualismo, que encoraja o indivduo autocentrado a aceitar responsabilidade pessoal por todos os problemas. Em culturas no-ocidentais mais estreitas e cooperativas, como o Japo, a depresso rara talvez porque os problemas so menos ligados autoculpa pelos fracassos pessoais (Seligman, 1995). Alm disso, h um efeito da coorte de nascimento na depresso: os jovens adultos da Amrica do Norte so trs vezes passveis de sofrerem de depresso atualmente do que seus avs em qualquer momento de suas vidas (Statistics, Canad, 1999).

QUESTES FREQENTES SOBRE A PSICOLOGIA DA SADE

vimos como as vises com relao natureza da doena e da sade mudaram no decorrer da histria, examinamos tendncias que ajudaram a moldar o novo campo da psicologia da sade e discutimos as vrias perspectivas tericas a partir das quais os psiclogos da sade trabalham. Porm, talvez voc ainda tenha questes a respeito da profisso da psicologia da sade. A seguir, algumas respostas para as questes mais freqentes.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SADE

O que fazem os psiclogos da sade? Como todos os psiclogos, os psiclogos da sade podem trabalhar como professores, cientistas pesquisadores e/ou clnicos. Seu papel como professores bvio: eles formam a prxima gerao de estudantes em campos relacionados com a sade. Como pesquisadores, identificam os processos psicolgicos que contribuem para a sade e para a doena, investigam questes relacionadas com o porqu das pessoas tomarem parte em prticas que no so saudveis e avaliam a eficcia de determinadas intervenes teraputicas. Os psiclogos da sade esto na vanguarda da pesquisa, testando o modelo biopsicossocial em inmeras reas, incluindo HIV/AIDS, adeso a regimes de tratamento mdico e efeitos de variveis psicolgicas, culturais e sociais sobre o funcionamento imunolgico e sobre diversas patologias (por exemplo, cncer, hipertenso, diabete, dores crnicas). Como o modelo biopsicossocial foi desenvolvido primeiramente para explicar problemas de sade, at pouco tempo, a maioria das pesquisas concentrava-se nas doenas e em comportamentos que comprometessem a sade. Entretanto, um novo movimento em psicologia, chamado de psicologia positiva, est enconrajando os psiclogos a dedicarem mais ateno para o funcionamento humano saudvel e adequado (Seligman e Csikszentmihalyi, 2000). O mbito dessas pesquisas cobrindo tpicos to diversos quanto felicidade, rigidez psicolgica e traos das pessoas que vivem at uma idade avanada mostra claramente que o modelo biopsicossocial guia a maior parte delas. Psiclogos da sade, que geralmente concentram-se em intervenes visando a promover a sade, so licenciados para a prtica independente em reas como psicologia clnica e orientao. Como clnicos, eles utilizam ampla variedade de tcnicas teraputicas e de avaliao diagnstica existentes na psicologia para promover a sade e auxiliar os doentes fsicos. As abordagens de avaliao com freqncia envolvem medidas de funcionamento cognitivo, avaliao psicofisiolgica, pesquisas demogrficas e avaliaes do estilo de vida ou da personalidade. As intervenes podem envolver o manejo do estresse, terapias de relaxamento, biofeedback, educao a respeito do papel dos processos psicolgicos na doena e intervenes cognitivocomportamentais. Tanto intervenes individuais quanto em grupo so normalmente utilizadas, podendo ser diretas ou indiretas. Intervenes diretas envolvem, por exemplo, projetar e implementar um programa de treinamento para relaxamento, a fim de ajudar um paciente a lidar com uma dor crnica. Uma interveno indireta implica conversar com o mdico de um paciente para determinar os traos psicolgicos que esto influenciando o tratamento mdico. As intervenes no esto limitadas queles que j esto sofrendo de um problema de sade. Indivduos saudveis ou em risco podem aprender comportamentos saudveis preventivos. Freqentemente as intervenes desse tipo feitas por psiclogos da sade concentram-se em mitigar o impacto negativo do estresse, promovendo mecanismos de enfrentamento ou um maior uso de redes de apoio social. Na medida em que o Projeto Genoma Humano avana rumo identificao do papel preciso de cada gene humano, a sociedade ter acesso a uma exploso de informaes, que promete progressos extraordinrios no diagnstico, tratamento e preveno de doenas, enquanto levanta difceis questes ticas e legais. Espera-se que os psiclogos da sade desempenhem papis essenciais, proporcionando a base clnica e de pesquisas necessrias para lidar com essas informaes. Por exemplo, na rea da pesquisa, provvel que os psiclogos da sade explorem questes como a idade em que deve ser permitido s crianas consentir com seus tratamentos mdicos, o impacto no desenvolvimento do indivduo ao saber que ele geneticamente vulnervel a uma doena crnica, que pode vir a se manifestar posteriormente, e o impacto de perfis individuais de DNA em relacionamentos interpessoais.

INTRODUO PSICOLOGIA DA SADE

CAPTULO 1

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Onde trabalham os psiclogos da sade? Tradicionalmente a maioria dos psiclogos aceitava posies de ensino ou pesquisa em universidades e faculdades. Devido ao declnio no nmero de matrculas, contudo, as posies docentes em muitos subcampos da psicologia no acompanharam o nmero de interessados. As oportunidades de emprego para psiclogos da sade com habilidades de pesquisa ou aplicadas, todavia, parecem estar muito boas por todo o mundo desenvolvido, particularmente em cenrios hospitalares (DeAngelis, 1995). De fato, o nmero de psiclogos que trabalham em campos relacionados com a sade mais do que dobrou na dcada de 1980 (Enright, Resnick, DeLeon, Sciara e Tanney, 1990). Essa tendncia continua, atualmente, em resposta maior nfase da sociedade na promoo da sade e no cumprimento das necessidades de determinados grupos, como os idosos (Kaplan, 2000). Alm de trabalharem em faculdades, universidades e hospitais, os psiclogos da sade atuam em muitos outros locais, incluindo organizaes de sade, faculdades de medicina, clnicas de reabilitao e consultrios particulares (ver Figura 1.6). Um nmero crescente de psiclogos da sade pode ser encontrado em locais de trabalho, onde orientam empregadores e trabalhadores em diversas questes relacionadas com o trabalho, e tambm ajudam a estabelecer intervenes no local de trabalho para ajudar os empregados a perder peso, parar de fumar e aprender maneiras mais adaptativas de administrar o estresse.

Figura 1.6

Como tornar-se um psiclogo da sade A preparao para uma carreira em psicologia da sade normalmente requer um diploma superior em algum dos inmeros programas educacionais disponveis. Certos estudantes matriculam-se em escolas de enfermagem ou medicina e se tornam enfermeiros ou mdicos. Outros recebem treinamento para as demais profisses da rea da sade, como nutrio, fisioterapia, servio social, terapia ocupacional ou sade pblica. Um nmeOnde trabalham os psiclogos da sade? ro crescente de graduados interessados continua na ps-graduao em Alm de trabalharem em faculdades, universidades e hos- psicologia e adquire as habilidades em pesquisa, ensino e interveno que pitais, os psiclogos da sade atuam em muitos outros lomencionamos anteriormente. Aqueles que esperam prover servios diretos cais, incluindo organizaes de sade, escolas de mediciaos pacientes normalmente obtm sua formao em programas de psicolona, clnicas de reabilitao e consultrios independentes. Um nmero crescente de psiclogos da sade pode ser gia clnica ou de aconselhamento. Muitos estudantes que desejam uma carreira em psicologia da sade* encontrado em locais de trabalho, onde orientam empregadores e trabalhadores em uma variedade de questes adquirem formao geral em psicologia no nvel de graduao e recebem relacionadas com o trabalho. treinamento especializado nos nveis de doutorado, ps-doutorado e em Fonte: 1993 Doctorate Employment Survey, de M. Wicherski e J. seus estgios. Na graduao, so oferecidas disciplinas de psicologia da Kohout, 1995, Washington, DC: American Psychological Association. sade em aproximadamente um quarto de todas as faculdades e universidades dos Estados Unidos. Devido orientao biopsicossocial da psicologia da sade, os estudantes tambm so encorajados a cursar disciplinas em anatomia e fisiologia, psicologia social e anormal, processos de aprendizagem e terapias comportamentais, psicologia comunitria e sade pblica. A maioria dos psiclogos da sade acaba obtendo o grau de doutor (Ph.D.) em psicologia. Para chegarem ao doutorado em psicologia, os estudantes completam um programa de quatro a seis anos, ao final do qual eles conduzem um projeto de pesquisa original. Em 2000, foram identificados 65 programas de doutoramento em psicologia da sade.
* N. de R.T.: No Brasil, a formao do psiclogo, no nvel da graduao, generalista e tem cinco anos de durao. Seu trmino permite o ingresso do profissional no mercado de trabalho. Muitas faculdades oferecem disciplinas nas reas de sade, embora a mais comum seja a psicologia hospitalar. H cursos de ps-graduao lato e stricto senso em psicologia hospitalar, sade pblica, sade coletiva, psicologia da sade, entre outros. O Conselho Federal de Psicologia confere o muito controvertido ttulo de Especialista em Psicologia Hospitalar, segundo critrios definidos pelo CFP , acessveis pelo website http://www.pol.org.br.

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PARTE 1

FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SADE

A ps-graduao em psicologia da sade geralmente baseia-se em um currculo que cobre os trs domnios bsicos em cada um dos principais subcampos (biolgico, evolutivo, personalidade, etc.). E o treinamento no domnio social concentra-se no estudo de processos de grupo e nas formas em que os vrios grupos (famlia, tnico, etc.) influenciam a sade de seus membros. medida que avana o sculo XXI, a medicina est sendo beneficiada com uma variedade esplndida de novas tcnicas de diagnstico e tratamento. Em menos de cem anos, os mdicos deixaram de usar sanguessugas para fazer sangrias e colocaram em evidncia maravilhas da medicina nuclear, da ressonncia magntica e da engenharia gentica. H apenas 30 anos, quando o presidente Nixon declarou a guerra dos Estados Unidos contra cncer, pouco se sabia sobre biologia celular bsica de doenas como essa. Os oncologistas somente tinham a seu dispor as armas bsicas da radiao, da quimioterapia e da cirurgia. Novas descobertas revolucionrias durante os ltimos anos da dcada de 1990 geraram muitos tratamentos novos e promissores, incluindo terapia gentica, anticorpos artificiais e uso de agentes biolgicos que sufocam tumores, impedindo o crescimento dos capilares (Brownlee e Shute, 1998). Podemos apenas imaginar as novas descobertas que ainda esto por vir.

Sntese
Sade e psicologia da sade 1. Sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social. A psicologia da sade preocupa-se com os aspectos psicolgicos da sade no decorrer da vida de um indivduo. Seus objetivos especficos so promover a sade, prevenir e tratar doenas, investigar o papel de fatores comportamentais e sociais na doena e avaliar e aperfeioar a formulao de polticas e servios de sade para todas as pessoas. 2. A definio de sade confirma que ela um estado positivo e multidimensional, que envolve trs domnios: sade fsica, sade psicolgica e sade social. Os domnios no so independentes, mas influenciam uns aos outros. Sade e doena: lies aprendidas 3. Nas mais antigas culturas conhecidas, acreditava-se que a doena resultava de foras msticas e espritos malignos que invadiam o corpo. A teoria humoral de Hipcrates foi a primeira teoria racional da doena, na qual a sade do corpo e da mente resultava do equilbrio entre quatro fluidos corporais chamados de humores. Galeno expandiu a teoria humoral da doena, desenvolvendo um elaborado sistema de farmacologia que os mdicos adotaram por quase 1.500 anos. 4. Sob a influncia da igreja medieval, a medicina avanou pouco durante a Idade Mdia. Os estudos cientficos do corpo (especialmente a dissecao) eram proibidos e as idias a respeito da sade e da doena tinham implicaes religiosas. A doena era considerada uma punio de Deus por alguma malfeitoria, e o tratamento freqentemente envolvia tortura fsica. 5. O filsofo francs Ren Descartes desenvolveu sua teoria do dualismo mente-corpo a crena de que a mente e o corpo so processos autnomos, cada qual sujeito a diferentes leis de causalidade. A influncia de Descartes abriu caminho para uma nova era na pesquisa mdica, fundamentada no estudo cientfico do corpo. Avanos em mensurao e microscopia levaram a diversos modelos novos da doena. Com base em seus achados, obtidos em autpsias humanas, Morgagni promoveu a idia de que as causas de muitas doenas esto em problemas nos rgos internos e nos sistemas muscular e esqueltico do corpo (teoria anatmica). A teoria celular da doena sugeria que a doena ocorria quando as clulas do corpo funcionavam de maneira inadequada ou morriam. Louis Pasteur descobriu que as bactrias freqentemente faziam com que as clulas funcionassem de maneira inadequada, dando incio teoria dos germes da doena. A viso dominante na medicina moderna o modelo biomdico, que supe que a doena seja o resultado de um vrus, bactria ou algum elemento patognico que invade o corpo. Como no faz nenhuma meno a fatores psicolgicos, sociais ou comportamentais na doena, o modelo adota o reducionismo e o dualismo mente-corpo. Em seu tratamento de pacientes que sofriam de doenas biologicamente impossveis, como a anestesia de luva, Sigmund Freud introduziu a idia de que determinadas doenas poderiam ser causadas por conflitos inconscientes. As vises de Freud foram expandidas para o campo da medicina psicossomtica, que diz respeito ao tratamento e diagnstico de transtornos causados por processos deficientes na mente. Entretanto, a medicina psicossomtica deixou de ser favorecida, porque baseavase na teoria psicanaltica; era arbitrria ao considerar certas doenas como sendo fsicas e outras como psicolgicas; apoiava-se no mtodo, s vezes errneo, do estudo de caso; e postulava a idia obsoleta de que um nico problema suficiente para desencadear uma doena. Como conseqncia do Behaviorismo na psicologia norte-americana, a medicina comportamental explo-

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INTRODUO PSICOLOGIA DA SADE

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ra o papel do condicionamento clssico e operante na sade e na doena. Ao contrrio da psicologia da sade, que uma subespecialidade da psicologia, a medicina comportamental atrai seus adeptos em campos acadmicos diversos. Tendncias que moldaram a psicologia da sade 10. Diversas tendncias levaram ao crescimento da psicologia da sade: a) A expectativa mdia de vida aumentou em mais de 20 anos durante o sculo XX. b) As principais causas de morte atualmente so doenas do estilo de vida evitveis, enraizadas em comportamentos que comprometem a sade, como o hbito de fumar, m nutrio e vida sedentria. Cada um desses comportamentos, em graus variados, controlado por fatores psicolgicos e sociais. c) Houve um afastamento do modelo biomdico, primeiramente, devido dificuldade para explicar por qual motivo o mesmo conjunto de fatores de risco s vezes desencadeia doenas e s vezes no. Ele tambm no consegue explicar por que determinado tratamento funciona ou no com todas as pessoas (por exemplo, por que o efeito placebo funciona em alguns casos). Finalmente, o modelo no leva em considerao o relacionamento entre o mdico e o paciente para a eficcia do tratamento. d) A promoo da sade e a preveno de doenas so as abordagens com maior eficcia de custos no tratamento de sade. A nfase da psicologia da sade em modificar os comportamentos que apresentam risco sade das pessoas antes que elas fiquem doentes tem o potencial de reduzir de forma expressiva os custos de tratamentos de sade.

Perspectivas em psicologia da sade 11. Os psiclogos da sade abordam o estudo da sade e da doena partindo de quatro perspectivas principais, as quais se sobrepem. A perspectiva do curso da vida concentra sua ateno na maneira como alguns aspectos da sade e da doena variam com a idade, assim como as experincias de uma mesma coorte de nascimento (como mudanas em polticas de sade pblicas) influenciam a sade. A perspectiva sociocultural chama a ateno para a maneira como fatores sociais e culturais, como variaes tnicas em prticas alimentares e crenas sobre as causas da doena, afetam a sade. A perspectiva de gnero chama a ateno para as diferenas entre homens e mulheres no risco de determinadas doenas e condies, assim como em vrios comportamentos que possam comprometer ou contribuir para a sade. A perspectiva biopsicossocial combina essas modalidades, reconhecendo que foras biolgicas, psicolgicas e sociais agem em conjunto para determinar a sade e a vulnerabilidade de um indivduo doena. Questes freqentes a respeito da psicologia da sade 12. Os psiclogos da sade esto envolvidos principalmente em trs atividades: ensino, pesquisa e interveno clnica. Alm disso, trabalham em diversos cenrios, incluindo hospitais, universidades e escolas mdicas, organizaes que visam a manuteno da sade, clnicas de reabilitao, consultrios particulares e, cada vez mais, no local de trabalho. A preparao para uma carreira nessa rea normalmente requer o grau de doutor. Alguns estudantes entram para a psicologia da sade a partir da medicina, enfermagem ou de alguma profisso da rea da sade, sendo que um nmero cada vez maior de alunos matricula-se em programas de ps-graduao nessa rea.

Termos e conceitos fundamentais


psicologia da sade, p. 21 sade, p. 23 teoria humoral, p. 28 epidmico, p. 29 dualismo mente-corpo, p. 30 teoria anatmica, p. 30 teoria celular, p. 31 teoria dos germes, p. 31 modelo biomdico, p. 32 patgeno, p. 32 medicina psicossomtica, p. 32 estudo de caso, p. 33 medicina comportamental, p. 33 etiologia, p. 35 expectativa mdia de vida, p. 36 efeito placebo, p. 38 perspectiva do curso de vida, p. 39 coorte de nascimento, p. 40 perspectiva sociocultural, p. 40 perspectiva de gnero, p. 40 perspectiva biopsicossocial (mente-corpo), p. 42 teoria sistmica, p. 44

A psicologia da sade na internet A internet est repleta de recursos relacionados com a psicologia da sade. Em funo disso, ao final de cada captulo, ser fornecida uma lista de websites para auxiliar voc em seu estudo da psicologia da sade. Alguns dos sites foram escolhidos por outra razo: para direcionar aqueles que possurem questes pessoais ou familiares especficas em sua busca por fontes especializadas de informaes e de apoio.

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FUNDAMENTOS DA PSICOLOGIA DA SADE

Endereo http://web1.ea.pvt.k12.pa.us/medant/ http://www.health-psych.org http://freud.apa.org/divisions/div38/ http://socbehmed.org/sbm/sbm.htm http://www.cdc.org http://www.chid.nih.gov

Descrio Leia ensaios sobre a histria da medicina na Roma e na Grcia antigas e siga os links para numerosos recursos sobre a histria da medicina. A diviso 38 (psicologia da sade) da American Psychological Association (APA) um bom lugar para comear sua busca pela resposta para qualquer questo relacionada com psicologia e sade. A Society of Behavioral Medicine um recurso interdisciplinar sobre sade e doena. Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) proporcionam informaes pblicas sobre doenas infecciosas. O CHID (Combined Health Information Database) um banco de dados bibliogrficos produzido pelo National Institutes of Health; alm disso, um mecanismo de busca pequeno e simples que organiza artigos em quase todos os temas relacionados sade. Mantido pela City University of New York, este incrvel site bilnge (todas as informaes esto disponveis em ingls e espanhol) oferece atualizaes freqentes e links para boletins de sade. A seo de psicologia da sade da Canadian Psychological Association proporciona informaes e links sobre inmeros temas relacionados com a psicologia da sade.

http://noah.-health.org

http://is.dal.ca/~hlthpsyc/hlthhome.htm

Exerccio de pensamento crtico A psicologia da sade na internet Agora que voc completou o Captulo 1, leve seu aprendizado adiante, testando suas habilidades de reflexo crtica neste exerccio de raciocnio psicolgico. Para uma introduo a estes exerccios, veja o Prefcio antes de comear. Cada captulo deste texto concludo com uma lista de sites da internet. Alguns proporcionam informaes sobre as ltimas pesquisas relevantes, outros iro ajudar voc a responder questes a respeito da psicologia da sade, alm de fazer uma lista de seus servios de apoio. Se voc tem acesso internet, poder facilmente encontrar informaes sobre: Pesquisas cientficas publicadas nos principais peridicos de sade, como o Journal of the American Medical Association (JAMA), o Health Psychology e o Behavioral Medicine. Projetos em andamento de agncias federais e internacionais, incluindo os National Institutes of Health (NIH), o National Cancer Institute e a Organizao Mundial da Sade (OMS). Organizaes nacionais como o National Womens Resource Center, a American Heart Association e a American Diabetes Association. Provedores de servios de sade pblicos e privados, incluindo hospitais, clnicas e servios de apoio em cada regio dos Estados Unidos. Notcias da sade na mdia popular, como Consumer Reports, o USA Today e as diversas redes de notcias. Material orientado para o consumidor de organizaes como a Mayo Clinic. Enciclopdias eletrnicas que permitem procurar termos relacionados com a sade, alm de proporcionarem informaes sobre medicaes, tratamentos e condies especficas. Fruns e grupos de bate-papo relacionados com sade, que renem pessoas que compartilham os mesmos interesses sobre esse assunto. Websites do tipo pergunte ao especialista, nos quais uma equipe de profissionais da sade responde perguntas dos usurios. Quando voc estiver conectado internet, um navegador como o Internet Explorer ou o Netscape Navigator lhe oferecer duas maneiras de navegar. O mtodo mais direto digitar o endereo de um site conhecido, como aqueles fornecidos ao final de cada captulo. O segundo conduzir uma busca on-line, usando um dos mecanismos de busca oferecidos pelo seu provedor de internet.2 Quando voc estiver no menu principal do mecanismo de busca, pode digitar o tema de seu interesse. Se quiser procurar informaes relacionadas com a AIDS e comportamentos de risco, ao digitar o termo AIDS, seu mecanismo de busca ir listar todos os websites indexados AIDS, provavelmente milhares. Escrevendo AIDS e comportamentos de risco, contudo, voc limita sua busca queles websites que contenham informaes relacionadas com ambos os termos. A quantidade de informaes presentes na internet to volumosa que limitar sua busca sempre uma boa idia.

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Outra abordagem consultar um site com uma boa reputao comercial e no-comercial diretamente. A maioria deles possui uma seo de notcias, uma biblioteca com livros de referncia, questes freqentes (FAQs), artigos de sade e uma seo pergunte ao especialista. Entre os melhores esto webmd.com, mayohealth.org, medscape.com, mediconsult.com e drkoop.com. Entre os sites mais confiveis para pesquisas sobre questes de sade esto pginas mantidas por fundaes importantes, como a American Cancer Society (www.cancer.org), a American Heart Association (www.americanheart.org), American Diabetes Association (www.diabetes.org) e a Arthritis National Research Foudation (www.curearthritis.org). A internet uma fonte enorme mas que deve ser usada com cautela, pois qualquer um pode publicar informaes nela, e especialmente importante que voc reflita de forma crtica sobre aquilo que encontrar. Entre essas habilidades est observar de forma cuidadosa, fazer perguntas, procurar conexes entre idias e analisar informaes e evidncias em que elas se fundamentam. Aqui esto algumas dicas. No acredite em tudo o que encontrar na internet. Seja especialmente cauteloso com informaes publicadas em websites por companhias que esto tentando vender produtos relacionados com a sade. Seja cuidadoso e considere que suas afirmaes so apenas propaganda. Avalie suas fontes de informao. As fontes mais confiveis so jornais cientficos, escolas de medicina, universidades, agncias governamentais como os National Institutes of Health (NIH) e organizaes de sade importantes como a OMS, a American Medical Association (AMA) e a American Heart Association (AHA). Esses sites so confiveis porque as informaes que fornecem esto sujeitas s regras e aos procedimentos do mtodo cientfico. Ou seja, as publicaes geralmente so cuidadosamente avaliadas por diversas autoridades com reputao no meio cientfico. Assegure-se de que as informaes publicadas esto fundamentadas em referncias confiveis. Os cientistas no so persuadidos por opinies; eles apiam seus argumentos em referncias pesquisa emprica. Se um website alega que determinada medicao, dieta ou produto reduz a incidncia de certa doena ou condio, ele deve fornecer a citao de um jornal ou peridico em que o estudo tenha sido publicado; os nomes dos autores, o ano, o volume e os nmeros das pginas do artigo. Se esses dados no forem fornecidos, no h maneira de verificar a exatido das informaes e voc

deve ser muito cauteloso. Em alguns casos, universidades, agncias federais de sade e outras organizaes cientficas proporcionam informaes relacionadas com a sade para o pblico em geral sem citar a referncia completa do estudo em que as informaes se baseiam. A credibilidade da organizao como uma fonte genuna, contudo, obviamente permite que voc considere as informaes confiveis. Alm disso, mesmo quando essas organizaes no apresentam as referncias completas, elas quase sempre indicam um link para a fonte original ou explicam como solicitar uma citao completa. Exerccio: encontre pelo menos dois websites que apresentem informaes conflitantes para determinado tratamento de sade digamos, por exemplo, o uso da erva-de-sojoo para melhorar a memria ou acupuntura para aliviar a dor. Ento, responda s questes a seguir. (Dica: dois sites que voc pode consultar como ponto de partida so www.herbs.org, que se orgulha de ter uma biblioteca de 150 mil artigos e www.seanet.com/~vettf/Primer.htm, do National Council on Reliable Health Information.) 1. Qual tratamento de sade voc decidiu pesquisar? Por qu? 2. Quais websites voc visitou? Como os encontrou? 3. Que agncias ou grupos mantm os websites? Eles so autoridades confiveis? Como voc sabe? 4. Quais afirmaes em favor da sade so feitas para o produto ou tratamento em cada website? Que evidncias so apresentadas para fundamentar essas afirmaes? As evidncias so confiveis? 5. Suponhamos que um amigo ou parente pergunte se eles deveriam experimentar o produto ou tratamento. Como voc responderia?

NOTAS
1. Observe que as principais causas de morte na dcada de 1990 no foram doenas novas; elas j estavam presentes em pocas anteriores, mas menos pessoas morriam por causa delas ou elas eram confundidas com outras causas. 2. Alguns dos mecanismos de busca mais poderosos so aqueles oferecidos pela Yahoo, Infoseek, Microsoft Network, Excite e Alta Vista, todos os quais possuem categorias de sade elaboradas, como mecanismos de busca, links, batepapo e quadros de avisos. Use a categoria sade para localizar informaes sobre quase todos os aspectos da sade, doena e medicina.