TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

Eu,_________________________________________________________,brasileiro(a), portador da cdula de Identidade n______________________________inscrito no CPF n_____________residente_______________________________n______AUTORIZO o uso de minha imagem vdeos de propaganda, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucionais, pela empresa ______________, com sede na Rua______________________ n ______ na cidade de __________, sejam essa destinadas divulgao ao pblico em geral. A presente autorizao concedida a ttulo remunerado, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo territrio nacional e no exterior, das seguintes formas: anncios em jornais em geral, televiso, udios para programa de rdio e carro som, fotos, entre outros. Por esta a ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a titulo de direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02(duas) vias de igual teor e forma.

_____________,______de_____________de 2012.

_____________________________________________________ Nome: Telefone p/ contato:______________________________