Ministerio de Educacin Universidad Especializada De Las Amricas Tcnico En Instrumentacin Quirrgica Procedimientos Quirrgicos III

Distocias de presentacin y Ruptura Uterina

Elaborado por: Amores, Alberto Arosemena, Enoraida Cigarruista, Yariseth Gmez, Bleiny Ponce, Vernica Rodriguez, Katihusca Victoria, Johenelly

Trabajo sometido a la consideracin del Profesor: Jorge Yearwood

Fecha de Entrega: lunes, 14 de mayo de 2012.

INDICE INTRODUCCION ANATOMIA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO ANATOMIA DEL CRANEO DEL RECIEN NACIDO GENERALIDADES: CONCEPTO DE DISTOCIA. LAS DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL SE CLASIFICAN EN: I. DISTOCIA DE PRESENTACIN CEFLICA: a) En cuanto a la variedad de posicin. 1. Occipito posteriores. 2. Occipito transversas. b) En cuanto a la actitud de la cabeza 1. Presentacin de bregma. 2. Presentacin de frente. 3. Presentacin de cara. DISTOCIAS POR PRESENTACIN PLVICA 1. Presentacin podlica o de nalgas. 2. Presentacin de hombros. III. DISTOCIAS EN CUANTO A LA SITUACIN DEL PRODUCTO. 1. Situacin transversa. 2. Situacin oblicua. FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR DISTOCIAS. COMPLICACIONES DE LAS DISTOCIAS RUPTURA UTERINA CONCLUSIONES INFOGRAFIA

II.

INTRODUCCIN

El parto es el acto fisiolgico de la mujer mediante el cual el producto de la concepcin ya viable, est alojado del tero a travs del canal vaginal en contacto con el mundo exterior. Mecanismo de parto es el conjunto de movimientos o desplazamientos que realiza la presentacin en el curso del parto. Cada presentacin posee un mecanismo de parto diferente; cuando este mecanismo presenta dificultades en cuanto a su desarrollo y desenlace, debido a problema sus derivados exclusivamente del algn factor anormal, se produce lo que se conoce como distocia. Podemos definir distocia como la perturbacin o anormalidad en el mecanismo de parto, de causa fetal o pelvi-genital, que interfiere con su evolucin fisiolgica. Las anormalidades en el mecanismo del parto son ocasionados por las actitudes, presentaciones y posiciones defectuosas del producto y tambin por excesivo crecimiento de sta o una parte del mismo. Las distocias constituyen un problema que frecuentemente debe afrontar el ginecoobstetra en el ejercicio diario de su especialidad y de stas, las de origen fetal ocupa con frecuencia, lugar preponderante. Es por esto que todo especialista debe conocerlas a fondo, detectar las en su iniciacin y resolverlas oportuna, rpida y juiciosamente. La ruptura uterina (RU) es un evento que amenaza la vida, dando lugar a complicaciones graves, como histerectoma periparto, hemorragias, shock e incluso la mortalidad materna y neonatal. La ruptura uterina es un potencial evento catastrfico durante el parto, el cual implica la discontinuidad del msculo uterino, ella pone a riesgo de muerte a la madre y su hijo. Es ms, se ha considerado un indicador de calidad de asistencia obsttrica. Si bien la ruptura uterina durante un intento de parto por va vaginal en mujeres con antecedente de cesrea es infrecuente, las complicaciones que produce (histerectoma, alteraciones del desarrollo neurolgico del recin nacido) son importantes. En este trabajo se analizan las alteraciones del desarrollo, presentacin y posicin fetal, que se engloban bajo el trmino de distocias fetales.

ANATOMIA DEL SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO El sistema reproductor femenino est compuesto por: rganos internos

Ovarios: son los rganos productores de gametos femeninos u ovocitos, de tamao variado segn la cavidad, y la edad; a diferencia de los testculos, estn situados en la cavidad abdominal. El proceso de formacin de los vulos, o gametos femeninos, se llama ovulognesis y se realiza en unas cavidades o folculos cuyas paredes estn cubiertas de clulas que protegen y nutren el vulo. Cada folculo contiene un solo vulo, que madura cada 28 das, aproximadamente. La ovulognesis es peridica, a diferencia de la espermatognesis, que es continua.

Los ovarios tambin producen estrgenos y progesteronas, hormonas que regulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, como la aparicin de vello o el desarrollo de las mamas, y preparan el organismo para un posible embarazo.

Trompas de Falopio: conductos de entre 10 a 13 cm que comunican los ovarios con el tero y tienen como funcin llevar el vulo hasta l para que se produzca la fecundacin. En raras ocasiones el embrin se puede desarrollar en una de las trompas, producindose un embarazo ectpico. El orificio de apertura de la trompa al tero se llama ostium tubrico. tero: rgano hueco y musculoso en el que se desarrollar el feto. La pared interior del tero es el endometrio, el cual presenta cambios cclicos mensuales relacionados con el efecto de hormonas producidas en el ovario, los estrgenos. Vagina: es el canal que comunica con el exterior, conducto por donde entrarn los espermatozoides. Su funcin es recibir el pene durante el coito y dar salida al beb durante el parto.

La irrigacin sangunea de los genitales internos est dada fundamentalmente por la arteria uterina, rama de la arteria hipogstrica y la arteria ovrica, rama de la aorta. La inervacin est dada por fibras simpticas del plexo celaco y por fibras parasimpticas provenientes del nervio plvico.

rganos externos En conjunto se conocen como la vulva y estn compuestos por:

Cltoris: Pequeo rgano parecido al pene, es sumamente sensible. Est provisto de terminaciones nerviosas y puede entrar en ereccin. Labios: En nmero de dos a cada lado, los labios mayores y los labios menores, pliegues de piel saliente, de tamao variables, constituidas por glndulas sebceas y sudorparas e inervadas. Los labios mayores, son 2 grandes pliegues de piel que delimitan la hendidura vulvar, tienen mayor pigmentacin de la piel y estn recubiertos de vello. Los labios menores, estn situados dentro de los labios mayores formados por piel que se asemejan a una mucosa no tienen vello y si glndulas sebceas para mantener la humedad dentro de la vulva. Monte de Venus: Una almohadilla adiposa en la cara anterior de la snfisis pbica, cubierto de vello pbico y provista de glndulas sebceas y sudorparas. Vestbulo vulvar: Un rea en forma de almendra perforado por seis orificios, el meato de la uretra, el orificio vaginal, las glndulas de Bartolino y las glndulas parauretrales de Skene. El perineo: es la pequea regin de 3 o 4 cm comprendida entre la horquilla vulvar y el ano. Constituye la base de la formacin conjuntivo muscular cuneiforme (por eso se llama cua perineal) situada entre la vagina y el recto. Compuesto por: los msculos esfnter estriado del ano, isquiocavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y la extremidad posterior de los manojos puborrectales del elevador del ano. Meato Urinario: Por debajo del cltoris se encuentra el meato urinario, que es el orificio de la porcin final de las vas urinaria. Es el lugar donde se emite la orina al exterior. Himen: Por la abertura de la vagina, y situado entre la entrada de sta y el vestbulo de ella, se encuentra en la mujer virgen una membrana no perforada llamada himen. El himen es una delgada membrana que se extiende por la abertura de la vagina.

CRANEO DEL RECIEN NACIDO

DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL Distocia es el antnimo de la palabra griega eutocia que significa parto normal; por tanto, todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto se engloban bajo este trmino. Las distocias son la causa ms comn de cesrea porque el feto no puede pasar a travs de la pelvis materna; sin embargo, existen situaciones en las que al mejorar la fuerza de contraccin uterina o usar un instrumento para favorecer la salida, se puede evitar la extraccin del feto por va abdominal sin aumentar su mortalidad. La palabra distocia proviene: Del griego DIS: dificultad y TOCOS: Parto. Dificultad para el progreso normal del parto vaginal, progresin anormalmente lenta del trabajo de parto. CONDICION QUE DIFICULTA O HACE IMPOSIBLE EL PROCESO DEL PARTO I. DISTOCIAS DE PRESENTACIN CEFLICA:

Estas pueden deberse a alteraciones de la variedad de presentacin o bien en la actitud de la cabeza. Usualmente la posicin de la cabeza al principio del trabajo de parto es transversa, al pasar el estrecho superior, el occipucio se vuelve hacia adelante, o hacia atrs directamente y ms rara an con el occipucio hacia adelante, es decir, la ltima fase del mecanismo de parto implica una rotacin de la presentacin en la pelvis materna, que vara de 45 a 135 grados, dependiendo bsicamente de la variedad de posicin y del tipo de pelvis. Condiciones diversas, en ocasiones ignoradas, pueden no permitir esta rotacin, dando lugar a posiciones persistentes (posterior o transversa), en s sta no constituyen distocia, y solo se consideran como tales cuando se prolonga el segundo periodo del trabajo de

parto. a) DISTOCIAS EN CUANTO A LA VARIEDAD DE POSICIN. 1. Occipitoposterior: Ocurre en el curso de un parto ceflico de vrtice cuando el occipital en vez de rotar hacia delante (rotacin interna) lo hace hacia atrs. El origen puede ser primario o persistente, es decir al comienzo del parto la cabeza se orienta, encaja o persiste en esta situacin o acontecer en el estrecho inferior tras el descenso por la excavacin plvica. El primer caso trata de anomalas de acomodacin de la cabeza y el segundo de anomalas de rotacin. Son anomalas frecuentes al inicio del parto, pero conforme avanza, generalmente evolucionan normalmente, por tanto hay muchas presentaciones que se inician como occipitoposteriores pero que se van corrigiendo en el transcurso del parto, transformndose en anteriores. Las causas que originan las occipitoposteriores primarias o las persistentes son poco conocidas, se habla de la insercin placentaria antero lateral del tero, que obligara al dorso fetal que obligara a buscar espacio hacia atrs, la escasa lordosis lumbar de la madre; el abdomen pndulo materno con el tero hacia delante; la morfologa anormal del estrecho superior y las pelvis androide o antropoide, estas pelvis tienen poco espacio en su parte anterior. Las causas de la occipitoposterior persistentes o las secundarias son: De origen fetal: cabeza fetal anmala, braquicefalia (cabeza grande). De origen materno: La forma de la pelvis, estrecha anteroposterior, antropoides y androides.

Mecanismo del parto:

La rotacin del occipucio hacia adelante que se acontece en el parto normal se ve imposibilitada. Este en el descenso busca el espacio posterior en la zona de la articulacin sacroilaca y escotadura sacrocitica, y ms abajo en el espacio que forma la concavidad del sacro. Gira asi unos 45 grados hacia atrs transformndose en occipitosacra, descendiendo y as se desprende por vulva. La regin de la frente con la raz de la nariz se coloca debajo de la snfisis pbica y mediante una flexin forzada se desprenden primero los parietales, despus el occipital y por ltimo la nuca. Una vez liberado el occipucio, con un movimiento de extensin sale la frente y la cara.

Diagnstico:

Prcticamente solo se establece mediante el tacto vaginal y en el curso del parto cuando existe una dilatacin suficiente de unos 6cm y con membranas rotas. Los dedos localizaran la sutura sagital y la fontanela menor en situacin posterior.

Por palpacin abdominal puede sospecharse cuando el dorso del feto ocupa un flanco materno y se ausculta el latido cardiaco fetal muy intenso. 2. Occipitotransversas: Aunque la mayora rotan a variedad anterior espontneamente o con rotacin digital, las transversas detenidas ocasionan distocia. En estos casos, la rotacin digital es an ms fcil y su fracaso se debe a que se trata de una pelvis platipeloide o una cabeza profundamente encajada y moldeada. Ante esta eventualidad se puede realizar la rotacin instrumental a variedad anterior, en caso de fracaso se puede intentar la rotacin a posterior o bien la extraccin en transversa u oblicua. El frceps ms recomendable en estos casos es el Kielland. b) DISTOCIAS EN CUANTO A LA ACTITUD DE LA CABEZA En cuanto la presentacin normal de vrtice, con flexin completa de la cabeza que pone en contacto la barbilla con el pecho del producto, es la ms favorable para el parto, las desviaciones de esta posicin producen anormalidades que ocasionan: 1. Presentaciones de bregma: cuando la cabeza queda erguida en posicin militar, sin flexionarse ni extenderse sobre el cuello. La sutura sagital atraviesa oblicuamente el estrecho superior de la pelvis y el sincipucio se orienta hacia la pared anterior de la pelvis. Es ms frecuente al comienzo del parto. El diagnostico se hace en el trabajo de parto se tacta la fontanela mayor y la sutura metpica, pero no se alcanza la pirmide nasal. Se alcanza la fontanela menor. El diagnstico diferencial se realiza con: Modalidad de frente: No se alcanza la nariz. Adems no se alcanza la fontanela menor o posterior lo que se consigue en la modalidad de bregma. Modalidad de Occipitoposterior: Dado que en ambas modalidades se alcanzan las dos fontanelas, mayor y menor el diagnstico diferencial se realiza valorando la fontanela que est ms en declive en la pelvis. As, si es la fontanela menor es una modalidad occipitoposterior y si es la mayor se trata de una modalidad de bregma. 2. Presentacin de frente: Cuando la cabeza est en extensin parcial sobre el cuello. El dimetro fetal que se presenta es el sincipitomentoniano (13,5 cm) que es mucho ms grande que los que determinan la excavacin, razn por la cual no puede producirse la acomodacin, ni el encajamiento fetal y obviamente el parto, salvo en casos de feto pequeo o pelvis amplia. En el diagnostico debe tener presente: Semejantes criterios diagnsticos a los empleados a la modalidad de cara mediante la palpacin y la auscultacin. Por tacto vaginal, se tacta una bolsa de las aguas prominente, voluminosa y una presentacin elevada. Se tacta la fontanela mayor, la sutura metpica, la nariz y los orificios nasales. A ambos lados los globos oculares, pero el detalle que diferencia esta exploracin de la modalidad

de cara, es la inaccesibilidad del mentn. No es accesible la fontanela menor. El diagnostico de confirmacin es radiolgico. 3. Presentacin de cara: En la cual la cabeza est en extensin completa sobre el cuello. El dimetro de paso de la cabeza fetal es el submento bregmtico de 9.5 cm. Muchas veces el diagnostico se realiza en el momento del periodo expulsivo, sin embargo pueden considerarse estos criterios: a) Embarazo: Es evidente la prominencia del occipital (palpacin abdominal) Signo de hachazo o hacha de Budin El foco mximo de auscultacin se localiza en el trax y no en el dorso fetal. b) Parto Se tactan 2 prominencias blandas (mejillas) que en ocasiones pueden confundirse con las nalgas determinando el clsico error de Pajot el signo Beck permite diferenciar estas presentaciones. As en la presentacin de nalgas entre las tuberosidades isquiticas se encuentra el orificio anal y adems se ubica en lnea con estas tuberosidades. Sin embargo en la modalidad de cara, entre ambas mejillas se ubica la nariz y los orificios nasales y adems la boca se sita en el vrtice de un tringulo cuyos otros vrtices son las respectivas mejillas. Se tacta la lnea facial; arcadas superciliares, globos oculares, nariz, boca y labios, con sensacin de succin y por ltimo el mentn DISTOCIAS EN CUANTO A LA ACTITUD DE LA CABEZA

A. Normal II.

B. Sin cipucio o Bregma

C. De frente

D. De Cara.

DISTOCIAS POR PRESENTACIN PLVICA: 1. Presentacin de nalgas: El parto de nalgas sigue siendo uno de los problemas ms difciles y que merecen mayor atencin en obstetricia. Como es sabido, cerca del 3.5 por 100 de todos los partos, son de nalgas, y continua ocurriendo en las mismas, lesiones fetales graves y maternas permanentes, no siendo, por otra parte, nada raro, danos ms o menos leves en los lactantes. En comparacin con el parto ceflico, en la presentacin de nalgas, es sin duda ms probable, que surjan los siguientes problemas: 1) Prematurez; 2) Peso bajo al nacer y retraso del crecimiento; 3) Anormalidades congnitas; 4) Complicaciones obsttricas, incluyendo nacimientos mltiples, prolapso del cordn, anormalidades uterinas e implantacin baja de la placenta, y 5) Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales, secundario a dificultades duran te el parto, adems en la presentacin de nalgas, pueden ser necesarias extraccin y tcnicas operatorias. Segn la aptitud del polo pelviano fetal se distinguen 2 variedades: 1. Las nalgas completas en las que el feto se conserva teniendo los muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. 2. Las nalgas incompletas pueden ser de tres modalidades. Modalidad de nalgas: en ella los miembros inferiores estn extendidos como frulas por delante del tronco. Los pies se encuentran en la cabeza. Solo la nalga, se presenta en el estrecho superior. Se le denomina tambin nalgas puras. Modalidad de pie: Caracterizada por la extensin completa de uno o ambos miembros superiores. Modalidad de rodilla: Caracterizada por la extensin de los muslos y la flexin completa de las piernas sobre ellos. El feto presenta una o ambas rodillas.

Diagnstico de la presentacin pelviana: a) palpacin en el fondo del tero de una gran parte fetal redondeada y dura; b) falta de verdadera sensacin de una cabeza en las maniobras III y IV de Leopold; c) el foco fetal se percibe algo por encima del ombligo; d) el tacto vaginal completa el diagnstico de la parte fetal que se presenta. CMO CORREGIR LA PRESENTACIN DE NALGAS Si la mujer est llegando a trmino y el beb tiene presentacin de nalgas, el mdico puede intentar voltearlo manualmente a la posicin de cabeza. Hay dos formas de hacerlo: Con la versin externa, el mdico oprime la parte exterior del abdomen materno para mover al beb. Con la versin interna, el mdico introduce su mano a travs de la vagina y del cuello uterino y mueve al beb desde adentro. Si el mdico no puede reposicionar al beb manualmente, probablemente ser necesario practicar una operacin cesrea. 2. Presentacin de Hombros: La distocia de hombros constituye una complicacin obsttrica, que representa una grave amenaza para el feto y determina una situacin de urgencia, en la que es preciso actuar con serenidad y prontitud, pero con conocimiento profundo de las maniobras adecuadas y bajo un plan bien trazado de las mismas. La falta de experiencia, lo mismo que los esfuerzos desmedidos, solo conducen a trastornos tanto a la madre como en el producto, se presentan con una frecuencia de 1 en cada 450 partos. DIAGNSTICO La distocia de hombro no puede ser realmente diagnosticada hasta el parto. Ciertas veces puede predecirse mediante la determinacin del peso y

del tamao del feto y si un parto vaginal es seguro para la madre y el beb. Se puede realizar un ultrasonido antes de la labor de parto en un intento por determinar si el beb es demasiado grande como para caber con seguridad a travs del canal de parto. Aunque generalmente no se hace un diagnstico previo, que en la actualidad obligara a decidirse a practicar una cesrea, la distocia s puede sospecharse ante una paciente ms o menos obesa, frecuentemente pre-diabtica o diabtica, con un embarazo prolongado, con antecedente de productos macrosmicos, con un fondo uterino alto en un abdomen voluminoso, en presencia de cierto edema por compresin de los miembros inferiores, con un polo ceflico fetal grande, duro; frecuentemente en occpitoposterior, con separacin marcada de las fontanelas anterior y posterior; con un trabajo de parto largo, encajamiento ceflico difcil, donde fue necesario el uso de ocitocina o la aplicacin de un frceps. CONDUCTA OBSTTRICA En virtud de lo impredecible del suceso, el obstetra precisa estar habituado a las maniobra a ser realizadas. Idealmente, se debe proceder a una buena analgesia local con amplia episiotoma, limpiar la boca y la nariz del feto, se debe contar con un asistente experimentado. Una traccin coordenada con las fuerzas expulsivas maternas podr ser suficiente, en caso contrario, se prosiguen con las maniobras; el vaciamiento de la vejiga materna debe ser tambin realizado. A. Presin suprapubiana: aplicada por el asistente conjuntamente con una traccin hacia abajo por el obstetra. B. Maniobra de Mc Roberts: realizada por asistente con una flexin de las piernas sobre el abdomen, causar un desplazamiento de la snfisis pubiana en direccin hacia el rostro materno asociado con una rectificacin del sacro en relacin a las vrtebras lumbares, disminuyendo el ngulo de inclinacin plvica y permitiendo la liberacin del hombro anterior fetal. Debe ser realizada conjuntamente con la presin suprapubiana. C. Maniobra de Woods o de sacacorchos, consiste en la rotacin de 180 del hombro posterior, lo que libera el hombro anterior. D. Liberacin del hombro posterior luego de que aproximemos el brazo posterior a lo largo del trax fetal eso disminuir el dimetro hombro a hombro, y permitir la salida del hombro anterior. E. Maniobras de Rubn: la primera consiste en presiones repetidas en el abdomen materno con la intencin de resistir el hombro anterior de la snfisis pubiana y causar la acomodacin de los hombros; la segunda consiste en desplazar el hombro fetal ms accesible junto al trax para disminuir el dimetro y resistir el hombro anterior. F. Fractura de clavcula: se presiona la clavcula anterior contra el pubis, aunque sea una maniobra difcil de realizar en fetos muy grandes. Permitir la salida del hombro anterior, rpidamente se consolida sin secuelas. G. Maniobra de Zavanelli: recolocase el polo ceflico en la pelvis y se procede al parto por cesrea. H. Sinfisiotoma I. Cleidotoma III. DISTOCIAS EN CUANTO A LA SITUACIN DEL PRODUCTO

1. Situacin transversa: Situacin fetal en la cual el eje longitudinal del feto se encuentra en ngulo recto (90) respecto al de la madre, lo que hace necesario que se le d la vuelta o se tenga que realizar un alumbramiento por cesrea. Tambin llamada situacin transversal. Su frecuencia aproximada es de una en cada 200 partos, ms frecuente en multparas que en primparas, y se observa ms a menudo en prematuros que en productos de trmino. Es ocasionada por cualquier circunstancia que impide el encajamiento de la cabeza en la pelvis o bien por excesiva movilidad del feto. Entre las causas maternas debemos citar, la estrechez plvica, multiparidad, malformaciones uterinas y tumoraciones uterinas, del segmento del crvix, as como tambin de ovario enclavado en el Douglas, entre las causas fetales tenemos la prematurez, embarazo gemelar, bito, maceracin y desarrollo excesivo. DIAGNSTICO Por la simple inspeccin del abdomen se puede observar el aumento del eje transversal del tero y disminucin del longitudinal, por lo que el fondo est descendido y no corresponde con la altura uterina de acuerdo con la edad gestacional. En las pacientes delgadas puede verse la prominencia de los polos fetales en los flancos maternos. Al realizar la palpacin, el fondo uterino descendido no alberga ningn polo fetal. En un flanco se palpa el polo duro, redondeado y liso que pelotea (polo ceflico), y en el opuesto el polo pelviano. Por la palpacin puede identificarse la orientacin del dorso, si est hacia delante palpamos un plano liso, resistente y convexo, y si est hacia atrs palpamos pequeas partes fetales, irregulares, que corresponden a los miembros. 2. Situacin oblicua: Presentacin en la que el eje longitudinal del feto es oblicuo a de la madre 45. La situacin oblicua que llega al momento del parto, con las contracciones puede pasar a transversa o a longitudinal, con lo que me referir siempre a la situacin transversa (porque no difieren ni clnica ni en conducta obsttrica). DIAGNOSTICO: Durante el parto el diagnostico se hace simplemente por inspeccin. Por palpacin abdominal y corroborando los datos por medio de una exploracin vaginal. FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR DISTOCIAS. 1. Baja estatura materna, menos de l.50mts 2. Mayores de 35 aos de edad. 3. Ms de 41 semanas de gestacin 4. Un intervalo mayor de 6 horas entre la aplicacin de la epidural y la dilatacin cervical completa. 5. Feto en posicin occipito-posterior

6. Nulparas 7. Embarazos mltiples 8. Macrosomas 9. Malformaciones fetales 10. Alteraciones en la anatoma plvica materna COMPLICACIONES DE LAS DISTOCIAS Puede generar consecuencias tanto en la madre como en el feto. MATERNAS:

Infecciones durante el parto: Se encuentra con ms frecuencia en partos complicados

por trabajo prolongado con ruptura de membranas. Las bacterias pueden invadir la decidua, vasos corinicos y dar lugar a bacteriemia posterior sepsis materna y fetal. Se puede complicar con una neumona fetal por aspiracin de lquido amnitico infectado. Ruptura uterina: El adelgazamiento anormal del segmento inferior del tero crea un peligro durante un trabajo de parto prolongado sobretodo en multparas o pacientes con cesreas previas. Debido a un sobre estiramiento puede sobrevenir una ruptura. Hemorragia uterina: Principalmente posparto, debidas por atona uterina o laceraciones vaginales y de cuello uterino Anillo de retraccin patolgico: Consecuencia de la obstruccin de trabajo de parto con marcado estiramiento y adelgazamiento del segmento inferior del tero, significa ruptura inminente. Se percibe como una cresta oblicua a travs del tero en alguna parte de la lnea que va de la snfisis hasta el ombligo. Fstulas: Las porciones del canal del parto y pared pelviana pueden estar sometidas a una excesiva presin. Puede haber necrosis debida al deterioro en la circulacin, se puede advertir das despus por presencias de fstulas vesico-vaginal o vesico-cervical o recto vaginal. Lesin del piso de la pelvis: Durante el parto, especialmente uno difcil se expone al piso pelviano a una mayor presin y fuerza, los cuales estiran y distienden el piso pelviano lo que determina alteraciones funcionales y anatmicas de los msculos, nervios y tejidos conectivos. Dando trastornos uroginecolgicos que se manifestaran ms tarde en la vida de la mujer

FETALES Caput succedaneum: Edema, acumulacin de lquido o sangre, superficial, mal delimitado en la parte ms baja de la cabeza fetal. En general desaparece das despus del parto. Moldeado de la cabeza fetal: Bajo presin de las contracciones uterinas, las placas del crneo se superponen a nivel de las suturas mayores. Pueden presentar desgarros, laceracin y hasta hemorragias craneales fatales. En ocasiones se presentan fracturas delos huesos del crneo. Lesiones. Se puede encontrar lesiones transitorias como parlisis de Erb o Duchenne del plexo braquial. Fracturas: Fracturas ms comunes de clavcula y en segundo lugar de hmero. RUPTURA UTERINA

DEFINICION: Prdida de la integridad de la pared del tero durante el embarazo. El tero se contrae espontneamente desde la 26-28 semanas, preparndose para el parto. Es la presencia de cualquier desgarro del tero, no se consideran como tales la perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea. La ruptura uterina, es la complicacin, ms grave de una prueba de trabajo de parto o despus de una cesrea. Se define como la completa separacin del miometrio con o sin expulsin de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere de una cesrea de emergencia o de una Laparotoma. Sin embargo es una complicacin rara despus de un parto, o despus de una cesrea previa pero es asociada al aumento de la mortalidad y morbilidades maternas y perinatales. El signo ms comn asociado en la ruptura uterina son las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. CLASIFICACION: La rotura uterina se clasifica en: Rotura uterina completa: Es la rotura uterina verdadera o propiamente dicha. Consisten la solucin de continuidad de todas las capas uterinas, por lo que el feto puede salir a la cavidad abdominal. El sangrado en los casos de rotura completa suele ser significativo. Afecta a todo el miomtrio, hemorragia de la vagina importante, se expulsa el feto o parte de l. Rotura uterina incompleta: Es la separacin nicamente de la capa miometrial. En este caso no existe rotura de las membranas fetales, por eso el feto no es expulsado a la cavidad peritoneal. Al contrario de lo que ocurre con la rotura completa, en la incompleta el sangrado suele ser mnimo. En el caso de que una rotura incompleta, es decir la disrupcin aislada del miometrio, asiente sobre una cicatriz uterina le previa se le denomina dehiscencia. No afecta a todo el miomtrio, se localiza en segmentos uterino inferior, rotura de vasos y hemorragia discreta, feto dentro de la cavidad. La etiologa de la ruptura uterina se ha subdividido en 3 categoras: ruptura de cicatriz, ruptura traumtica y ruptura espontnea. La ruptura por cicatriz se engloba en: cesreas previas, miomectomas, reseccin cornual o antecedente de perforacin. Las rupturas traumticas, se deben a trauma obsttrico o accidentes automovilsticos. Las rupturas espontneas se ven en anomalas uterinas, parto precipitado, parto obstruido o placenta percreta. FACTORES DE RIESGO Existen varios factores de riesgo para la rotura uterina entre los que destacamos:

Edad materna: mayor de 30 aos: aumenta el riesgo de rotura en 2,7 veces. Fiebre postparto tras la cesrea: la fiebre se asocia a cicatrices ms anchas y se ha visto
que esto puede incrementar el riesgo de rotura hasta tres veces. Por eso es importante insistir y preguntar a la paciente sobre este aspecto, que aunque parezca un dato vanal puede ser importante y se debera vigilar a esta paciente estrechamente. Cesrea en los 18-24 meses previos: Independientemente de otras variables, el riesgo de rotura se incrementa en 2,3% cuando a la mujer se le ha practicado una cesrea en los 18 meses previos.

Tipo de cicatriz uterina: Segn el tipo de incisin realizado al practicar la cesrea el

riesgo de rotura tambin vara. As, por ejemplo, cuando la incisin es segmentaria transversa el riesgo oscila entre 0,2 y 1,5%; es el tipo de incisin que menores problemas provoca. Cuando se practica una histerotoma vertical baja el riesgo aumenta hasta los valores de entre 1 y 1,5% y sin embargo, si se la incisin es en T, la clsica, es cuando mayor riesgo de rotura uterina tenemos, ciertamente entre 4 y 9%. Por otro lado, hay algunos casos en los que el tipo de histerotoma es desconocido. En estos casos, es importante preguntar a la paciente la causa por la que se le practic la cesrea, ya que cuando es una causa de las llamadas habituales, como puede ser por ejemplo, la presentacin de nalgas, sabremos que, casi con certeza se le ha practicado una incisin segmentaria transversa. Si por el contrario la causa fuera un des-prendimiento de placenta o un pretrmino, sera posible otro tipo de incisin de mayor riesgo de rotura. En general, dado que la mayora de las veces la causa de la cesrea es una habitual el riesgo de rotura de las incisiones desconocidas en la literatura re-visada oscila el 1%. Tipo de histerorrafia: Segn los datos ms recientes de un trabajo publicado en 2006, no hay diferencias entre la sutura monocapa o bicapa. Este es el resultado obtenido en dos ensayos que incluyeron 1.006 mujeres, que adems tampoco encontraron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a la incidencia de endometritis, disminucin del hematocrito postoperatorio o uso de transfusiones de sangre.

Signos y Sntomas. La rotura uterina no es una complicacin que puedan esperar las embarazadas normales. Pero las mujeres que tienen un mayor riesgo de rotura, debido a que su tero presenta una cicatriz o por cualquiera de los factores mencionados ms arriba, deberan conocer los posibles signos de advertencia, por si acaso: fuerte dolor abdominal, desvanecimiento, hiperventilacin (respiracin rpida y profunda), taquicardia, inquietud y agitacin. Si la embarazada experimenta dichos sntomas, que son ms fuertes cuando la rotura se produce en la mitad superior del tero, deber buscar atencin mdica de emergencia de inmediato. El primer signo de que se ha producido la rotura suele ser un dolor como una quemazn en el abdomen, acompaado por la sensacin de que algo se est "desgarrando" en el interior. Ello suele seguirse de un breve perodo de alivio y luego aparece un dolor y sensibilidad abdominales difusos. A menos que la rotura se produzca en la mitad inferior del tero, generalmente cesan las contracciones. Puede darse un sangrado vaginal o no. El feto podr ser palpado con mayor facilidad a travs del abdomen y puede que muestre signos de sufrimiento. Tratamiento. Es necesario un parto quirrgico inmediato, seguido de la reparacin del tero, si ello fuera posible. Si el dao es extenso, podra requerirse una histeroctoma. Algunas veces la rotura no se reconoce hasta que se da una hemorragia despus del parto. Tambin en este caso el tero ser reparado o extirpado. Despus de una rotura, la madre es estrechamente controlada para asegurarse de que no se dan complicaciones, y puede que se le administren antibiticos para prevenir una infeccin. Dependiendo de la situacin, se le permitir que se levante de la cama en slo seis horas o quizs deba esperar varios das.

CONCLUSIONES

Las distocias de origen fetal constituyen un problema que frecuentemente debe afrontar el mdico en el ejercicio diario de su profesin. Para que ocurra el parto, el feto debe oponer sus menores dimetros a los mayores de la pelvis, por tanto, si el feto tiene anomalas del desarrollo tipo feto voluminoso, hidrocefalia, etc. el parto vaginal puede ser imposible aunque la pelvis sea normal. As mismo, el feto generalmente se presenta en ceflica y debe seguir los llamados movimientos cardinales del parto, para que

ocurra la flexin y no se presente de cara, frente o bregma y, adems, debe rotar a una variedad anterior para que no ocurran las distocias por occpito-posteriores y occpito-transversas. El feto puede adoptar diferentes posiciones dentro del tero y debido a que el tero tiene una forma piriforme, con su dimetro mayor en la parte superior y el menor en la inferior, la situacin ms frecuente es la longitudinal, con presentacin ceflica porque el polo ms voluminoso del feto es el podlico. As las nalgas ocupan la parte superior del tero y la cabeza la parte inferior que es la que se presenta en el estrecho superior de la pelvis. A pesar de los avances logrados en la gineco-obstetricia moderna, an suceden partos distcicos debidos frecuentemente a la falla en el periodo prenatal de anticipar dificultades o an diagnstico tardo. La rotura uterina est relacionada con cicatriz uterina previa, uso de oxitcicos y multiparidad. Urge un mejor manejo de estas entidades para disminuir la severa repercusin perinatal que causa. Debemos recordar que la rotura uterina como complicacin es 2 veces ms frecuente al someter a pacientes con antecedentes de una cesrea, a trabajo de parto, versus cesrea electiva a repeticin.

INFOGRAFIA

Libros online consultados:

http://books.google.com.pa/books?id=uk9tUYznoMC&pg=PA526&dq=distocias+de+presentacion&hl=es&sa=X&ei=FKWcT7r_EcShtwf4h _ilBA&ved=0CFsQ6AEwCQ#v=onepage&q=distocias%20de%20presentacion&f=false http://books.google.com.pa/books?id=AGh8rK1MmOsC&pg=PA999&dq=distocias+en+prese ntacion+cefalica&hl=es-

419&sa=X&ei=2aecT_jGCcmJtwePyIGnBA&ved=0CDMQ6AEwAQ#v=onepage&q=distocias%2 0en%20presentacion%20cefalica&f=false

Paginas web visitadas:

http://issuu.com/olinad_2005/docs/clase-5-parto-obstruido-dra.-lam http://biblioceop.files.wordpress.com/2011/02/presentaciones_ceflicas_distcicas.pdf http://es.scribd.com/doc/2945835/estatica-fetalhttp://www.northwesthillssurgical.com/apps/HealthGate/Article.aspx?chunkiid=247766 http://www.slideshare.net/basmedblog/canal-de-parto-y-mvil-fetal http://es.scribd.com/doc/24704816/54/DISTOCIAS-DE-ORIGEN-FETAL http://es.scribd.com/doc/59198571/10/ROTURA-UTERINA http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_36.pdf http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/rmedica/440/art2.pdf http://es.scribd.com/doc/60504583/Distocia-de-Presentacion http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2010/gom104i.pdf http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/7/7v33n06a13094518pdf001.pdf