BIOMECNICA DE TENDONES BIOMECNICA Y LIGAMENTOS.

PARA QU ESTUDIAR LA BIOMECNICA DE TENDONES Y LIGAMENTOS???

ESTRUCTURAS MUY SUSCEPTIBLES DE LESIONARSE. CUMPLEN FUNCIONES FUNDAMENTALES TANTO EN DINMICA (MOVIMIENTO) COMO EN ESTTICA (POSTURA). POSEEN CARACTERSTICAS ESPECIALES (Inervacin, Vascularizacin, Rigidez/Elasticidad) QUE TIENEN IMPLICANCIAS BIOMECNICO-CLNICAS.

COMPOSICIN ESTRUCTURAL DE TENDONES Y LIGAMENTOS

COMPOSICIN ESTRUCTURAL DE TENDONES Y LIGAMENTOS

TENDN

ESTRUCTURA BLANCA NACARADA. ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LA UNIDAD MUSCULO-TENDN-HUESO. FX. PPAL. TRANSMITIR CARGAS EN TENSIN. 3PROPIEDADES FUNDAMENTALES: ELASTICIDADPLASTICIDADVISCOSIDAD

Propiedades biomecnicas
Elasticidad: tendencia de un material a deformarse de manera proporcional a la fuerza aplicada y de volver a la condicin inicial al cesar sta, sin lesin estructural.

Propiedades biomecnicas
Plasticidad: se pone de manifiesto cuando al ser expuesto a una solicitacin mecnica no sufre ninguna deformacin hasta que sta no alcanza un determinado valor, que representa el valor de carga lmite.

Propiedades biomecnicas
Viscosidad: cuando existe una proporcionalidad entre la velocidad de deformacin del material y la fuerza aplicada.

Tendn
Soporte de grandes tensiones, grandes sobrecargas y fricciones, solicitaciones importantes de flexin y torsin, sobre todo de traccin. Estructuras muy suceptibles a lesionarse Cumplen funciones fundamentales tanto en dinmica (movimiento) como en esttica (postura).

BIOMECNICA DEL TENDN

SOMETIDOS A UNA CONSTANTE SOBRECARGA (TORSIN, FRICCIN, TENSIN, ETC.RESISTEN HASTA 900 Kg/cm. PROPIEDADES BIOMECNICAS CONDICIONADAS POR SU MICRO Y MACROESTRUCTURA.

ESTRUCTURA MOLECULAR DEL TENDN

Molcula de colgeno Tipo I. (La + comn) Molcula muy estable desde punto de vista mecnico. Puentes cruzados (tropocolgeno) Una FIBRILLA de colgeno se forma por la unin de 5 molculas de colgeno empaquetadas.

MICROESTRUCTURA DEL TENDNMICROESTRUCTURA TENDN

COLAGENO NORMAL
FIBRAS ORGANIZADAS EN FORMA PARALELA SE TRASLAPAN UNAS A OTRAS A UNA DISTANCIA DE DE LONG. TOTAL MAYOR PROPORCIN COLGENO I/III FIBROBLASTO---- TENOCITO (se disponen en paralelo a fibras colgenas)

Colgeno
Colgeno I, formando grupos fasciculares, de entre 1 y 50 , dispuestos en forma longitudinal a lo largo del eje de fuerza del tendn.
La proporcin de colgeno disminuye con la edad, tanto en nmero como dimetro.

Colgeno
Es la estructura bsica. Cumple sus funciones gracias a la estructura interna con una configuracin helicoidal. Esto le da su funcin mecnica.

Colgeno
Fenmeno de elongacin por accin de una presin externa (creep), consiste en una deformacin gradual bajo una carga constante

Colgeno
Histresis: Fenmeno de elongacin al soportar una carga intermitente. Anisotropa: La capacidad de un tejido de variar su fuerza y rigidez dependiendo del tipo, direccin y la fuerza de la elongacin.
Cuando esta supera los lmites fisiolgicos las cadenas de aminocidos se rompen.

MACROESTRUCTURA DEL TENDN

MACROESTRUCTURA DEL TENDN

ADEMS... EXISTE UNA LTIMA CAPA (PARATENON O PARATENDON) QUE PROTEGE Y FACILITA EL DESPLAZAMIENTO DE LOS TENDONES (MINIMIZA EL ROCE). EL PARATENON ES UNA CAPA DOBLE. EN OCASIONES SE INFLAMA (PARATENONITIS)

Ejemplo: Tendn Bceps

INSERCIONES SEAS DEL TENDN (ENTESIS)

1929: Dolgo-Saburoff realizo un estudio microscpico de la ENTESIS 4 ZONAS:1: Porcin distal del tendn.2: Fibras de colgeno entrelazadas con fibrocartlago.3: Fibrocartlago se mineraliza gradualmente.4: Zona tpicamente sea, hueso cortical.

Este tipo de insercin es bsicamente la misma que para los ligamentos.

Unin miotendinosa
Se produce un entrecruzamiento de clulas y fibras musculares.

Unin osteotendinosa 4 zonas I: tpicamente tendinosa II: los tenocitos cambian la forma alargada por formas ms redondeadas III: aparece lnea cementante o lnea azul (fibrocartlago calcificado). IV: tpicamente sea, cristales de hidroxiapatita en el interior de las fibras de colgeno.

INSERCIONES SEAS DEL TENDN (ENTESIS) 1: Porcin distal del tendn. 2: Fibras de colgeno entrelazadas con fibrocartlago. 3: Fibrocartlago se mineraliza gradualmente. 4: Zona tpicamente sea, hueso cortical. Este tipo de insercin es bsicamente la misma que para los ligamentos.

Morfologa externa

Formas trenzadas y enrolladas, bucles, etc. permiten que se desenrolle el tendn cuando soporta fuerza de traccin.

Vascularizacin e inervacin
Vascularizacin limitada. Afecta procesos de reparacin y actividad metablica. El aporte sanguneo es en el perimisio (insercin peristica) y de vasos desde el mesotendn.

Vascularizacin e inervacin
Vascularizacin para los tendones rodeados de una vaina tendinosa es a travs de un proceso de difusin. Inervacin: mecanorreceptores (propiocepcin y nocicepcin)

LIGAMENTOS

CONECTAN HUESO CON HUESO. LIMITAN MOV. EXCESIVO DEL SEGMENTO. AUMENTAN ESTABILIDAD MECNICA DE LA ARTICULACIN. GUAN EL MOVIMIENTO ARTICULAR Y DETERMINAN SUS RANGOS FISIOLGICOS DE MOVIMIENTO. PAPEL IMPORTANTE EN PROPIOCEPCIN Y CONTROL MOTOR.

ESTRUCTURA MOLECULAR DEL LIGAMENTO

Bsicamente igual que el tendn. -20% Clulas(fibroblastos) -80% MEC -60-80% Agua -20-40% Slidos -Colgeno I 90% -Colgeno III 10% Fibras paralelas de colgeno dispuestas en la direccin de carga.

Fibras paralelas de colgeno dispuestas en la direccin de carga.

LIGAMENTO LAXO: Fibras de colgeno se disponen en una configuracin ondulada o helicoidal.

LIGAMENTO EN TENSIN: Fibras adoptan configuracin en paralelo, en la direccin de la tensin.

LIGAMENTO EN TENSIN V/S LAXO

LIGAMENTO LAXO: Fibras de colgeno se disponen en una configuracin ondulada o helicoidal.

LIGAMENTO EN TENSIN: Fibras adoptan configuracin en paralelo, en la direccin de la tensin.

BIOMECNICA DEL TENDN Y EL LIGAMENTOLIGAMENTO

ESTUDIO ANALTICO EN LABORATORIOS MUY ESPECIALIZADOS. MODELOS CADAVRICOS O ESTUDIOS IN VIVO. ESTUDIOS PERMITEN APORTAR DATOS IMPORTANTES DE LOS MECANISMOS LESIONALES Y LA RESISTENCIA DE ESTOS.

Mecnica de tendones y ligamentos

Las diferencias entre tendones y ligamentos es ms antomo-funcional que estructural. El tendn transmite fuerzas y el ligamento estabiliza el movimiento articular.

Mecnica de tendones y ligamentos

La forma de insercin permite trasmitir las cargas al hueso con menor presin (menores probabilidades de lesiones). En el tendn las fibras estn alineadas para resistir la tensin, en el ligamento no existe alineamiento.

Mecnica
Anisotropa Los tendones no tienen resistencia a la compresin y cizalla El tendn se puede deformar un 6-7% antes de una lesin (necesaria una fuerza intensa). El ligamento se deforma 70% (por la elastina) y debido a que la deformacin colgena es despus del 40% de deformacin.

Mecnica
Los tendones son resistentes pero con poca capacidad de extensin. Son esencialmente avasculares, reciben riego sanguneo a travs del paratendn.

BIOMECNICA DEL TENDN Y EL LIGAMENTO

5 ZONAS DE CARGA 1: Rectificacin de fibras. 2: Aumento proporcional carga-elongacin. 3: Comienza el colapso progresivo de fibras de colgeno. 4: Carga mxima que soporta el tejido antes de la rotura total. 5: Punto de colapso y rotura total del tejido. Este grfico muestra la curva de carga-elongacin(stressstrain)en tendones y ligamentos, que en general comparten las mismas propiedades mecnicas. POR EJEMPLO, EL LCA SOPORTA TENSIN HASTA UN 7% DE SU LONGITUD DE REPOSO A UNA CARGA DE COLAPSO DE ENTRE 340 Y 390 N (Viladot, Nordin).

Caractersticas
La forma de aplicar la fuerza externa modifica la respuesta del tendn o ligamento. La edad modifica el comportamiento.

VISCOELASTICIDAD:
Propiedad mecnica que presentan algunos materiales (como el tendn y el ligamento) que es DEPENDIENTE DEL TIEMPO. Corresponden a tejidos con caractersticas de tejido viscoso que se deforman en forma permanente (plasticina) y de tejido elstico que se deforman reversiblemente.

1.Existe una deformacin inicial debido al peso en la rama (15k)

2.Luego con el paso de las horas existe una deformacin adicional en la rama debido al paso del tiempo, no al aumento en el peso.

Caractersticas
A menor edad el ligamento resiste ms que el hueso. En edades avanzadas ocurre lo contrario. De 0-60 aos aumenta la fuerza del tendn. De 60-70 aos hay un marcado declive.

Caractersticas
La temperatura modifica el comportamiento por alteraciones en las propiedades viscoelsticas del colgeno. Una temperatura concreta, asociada a una traccin con una fuerza y velocidad determinada, puede causar un dao irreparable.

Warren CG, Lehmann JF. Elongation of rat tail tendon: efect of load and temperature. Arch Phys Med Rehabil 1971; 52:465474.

FRO
LAS BAJAS TEMPERATURAS DISMINUYEN LA EXTENSIBILIDAD DEL COLGENO . AUMENTA LA RIGIDEZ DE TENDONES Y LIGAMENTOS. MAYOR PROBABILIDAD DE SUFRIR LESIONES.

IMPORTANCIA DEL CALENTAMIENTO Y LA ELONGACIN ANTES DE REALIZAR ACTIVIDAD FSICA!!!

Caractersticas
Las inmovilizaciones prolongadas hacen que las fibras de colgeno pierdan la capacidad fisiolgica de elongarse, y despus de 4 semanas en reposo su fuerza fisiolgica empieza a disminuir.

Noyes FR, Torvik PJ. Biomechanics of ligament failure: An analysis of inmobilization, exercise, and reconditioning effects in primates. J Bone Joint Surg Am 1974; 56:1406-1418.

Caractersticas
Para reparar la ruptura de los enlaces del colgeno se produce una invasin de fibroblastos que sintetizan el colgeno pero lo hacen con tejido fibroso que forma una cicatriz inflexible.

A mayor Carga -A Velocidad-A mayorEdad -A Temperatura -Historia de lesiones antiguas -Inmov. prolongada

Menor resistencia a la tensin

Ejercicio fsico mejora resistencia asico ala rotura en tendones, ligamentos y la entesis. En condiciones fisiolgicas un tendn se somete a no ms de un 35% de su capacidad mxima de soportar tensin.

COMPORTAMIENTO VISCOELSTICO DEL TENDN Y EL LIGAMENTO

VISCO ELASTICIDAD: Propiedad mecnica que presentan algunos materiales (como el tendn y el ligamento) que es DEPENDIENTE DEL TIEMPO. Corresponden a tejidos con caractersticas de tejido viscoso que se deforman en forma permanente (plasticina) y de tejido elstico que se deforman reversiblemente.

Ejemplo:1.Existe una deformacin inicial debido al peso en la rama (15k)2.Luego con el paso de las horas existe una deformacin adicional en la rama debido al paso del tiempo, no al aumento en el peso.

Ligamentos
Las fibras de colgeno estn alineadas en paralelo. La fuerza de los ligamentos aumenta resistiendo una carga fisiolgica, pero si deben soportar una carga repentina, es posible que fallen.

Ligamentos
Las caractersticas de un ligamento determinan el tipo de lesiones que puede padecer.
Esfuerzo: (aumento de long / longitud original) x 100

Si una fibra de colgeno soporta una carga normal (de 2 a 5%) se deforma, pero recupera su forma original en cuanto la fuerza desaparece. En esfuerzo excesivo (7 a 8%) provoca una deformacin plstica que impide que el tejido recupere su forma normal en reposo.

Ligamentos
Las lesiones en ligamentos no se curan porque se recupere el tejido daado sino porque las fibras afectadas se reparan (3 fases):

1. Respuesta humoral: 2. Sntesis y deposicin de colgeno: (inicio 3 a 14 das y prolongarse hasta 6 meses). 3. Remodelacin: hasta mejorar su capacidad funcional. (3 semanas despus de la lesin hasta 1 ao).

PATOMECNICA DEL TENDNPATOMECNICA TENDN

3 FACTORES SE CONJUGAN PARA LESIONAR UN TENDN: REA DE SECCIN TRANSVERSAL DEL TENDN REA DE SECCIN TRANSVERSAL DEL MSCULO SOLICITACIN EN EXCNTRICA (La Resistencia a la tensin de un tendn SANO puede llegar a ms de dos veces la de su msculo)

LESIONES EN TENDN SANO SON RARAS MUCHO MS COMUNES SON LAS LESIONES EN TENDONES CON ALGN GRADO DE DEGENERACIN.

LESIONES TENDINOSAS FACTORES PREDISPONENTES Mala alineacion de segmentos Desequilibrio muscular Acortamientos musculares Exceso de trabajo excentrico

DESBALANCE MUSCULAR

Factores predisponentes
Tensin aplicada sin calentamiento Tensin aplicada bruscamente Equipo inadecuado Tensin aplicada sobre tendn ya tenso Sobrepeso Inmovilizacin

Etapas clnicas de la tendinitis

1. Dolor en actividad intensa,cede al termino de la actividad y sin limitacin funcional 2. Dolor en actividad intensa,dura hasta 1 a 2 hrs terminado el ejercicio,puede limitar actividades mas intensas 3. Dolor con cualquier ejercicio moderado,dura 4 a 6 hrs terminado el ejercicio 4. Dolor con cualquier ejercicio,dura de 8 a 24 hrs, provoca inmediato abandono de la actividad 5. Dolor durante las actividades cotidianas,incapaz de realizar cualquier deporte

TENDINOSIS
ESTADO DEGENERATIVO DEL TENDN

COLGENO TIPO I COLGENO TIPO III DESORGANIZACIN DE FIBRAS PROTEOGLICANOS (SOBREHIDRATACIN) MICRORUPTURAS

REGENERACION EN LOS TENDONES

HEMOSTASIS / INFLAMACION
La injuria circundante a los vasos vasculares causa la formacin de EDEMA, despus el coagulo resultante y la Hemostasis activa una cascada de Plaquetas y VD, tambin existe una liberacin de mediadores qumicos pro inflamatorios desde los Mastocitos. Las clulas inflamatorias son atradas al sitio de la injuria y se fagocita el tejido necrtico

PROLIFERACION / FIBROPLASIA REMODELACION / MADURACION

CONCEPTOS
La falta de una nomenclatura consistente en base a los hallazgos histopatologicos ha limitado el progreso y el desarrollo del abordaje teraputico, basado en las condiciones patolgicas del tendn. El desarrollo de las bases patolgicas de la condicin de sobreuso del tendn (Tendinosis) fue introducido por Khan

[Khan KM, Cook JL, Bonar F, et al. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27(6):393 408.] [Khan KM, Cook JL, Kannus P, et al. Time to abandon the tendinitis myth. BMJ 2002; 324(7338):6267.]

Clasificacin de Bonars y Khan

Tendinosis
Degeneracin intratendinosa (asociado a vejez, micro trauma y compromiso vascular) Degeneracin sintomtica de el tendn, con disrupcin vascular y respuesta inflamatoria inflamacin de la capa externa del tendn (paratenn) Paratenonitis asociado con degeneracin intratendinosa
Desorientacin de colgeno, desorganizacin y separacin de fibras por incremento en sustancia fundamental mucoide, aumento en el numero de clulas y espacios vasculares, neo vascularizacin y focos de necrosis o calcificacin

Tendinitis/ Ruptura Parcial

Cambios degenerativos , incluyen proliferacin miofibroblastica y de fibroblastos, hemorragia y organizacin de tejido granulatorio

Paratenonitis Paratenonitis con Tendinosis

Degeneracin mucoide en el tejido areolar, infiltrado mononuclear con o sin deposito focal de fibrina y exudado fibrinoso.

Cambios degenerativos como en la tendinosis con degeneracin mucoide , con fibrosis externa y dispersin de clulas inflamatorias en el tejido alveolar del paratenon

[Khan KM, Cook JL, Bonars F, et al: Histopathology of common tendinopathies: update and Implications for clinical manegement. Sport Med. 1999; 27 (6): 393 - 408 ]

CONCEPTOS
La Clasificacin Histopatolgica propuesta por Khan se baso en trabajos de otros autores:
[Jozsa L, Kannus P. Human tendons. Champaign (IL): Human Kinetics; 1997. p. 1 576.] [Clancy WGJ. Tendon trauma and overuse injuries. In: Leadbetter WB, Buckwalter JA, Gordon SL, editors. Sports-induced inflammation: clinical and basic science concepts. Park Ridge (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1990. p. 609 18.]

Sin embargo, el concepto de Tendinosis no es nuevo, Perugia et al reportaron una marcada discrepancia entre la terminologa generalmente usada para describir las lesiones de los tendones; la cual errneamente se usa el sufijo ITIS asumiendo una condicin inflamatoria sin tener un sustrato histopatologico que apoye esto, mas bien es un proceso degenerativo

[Perugia L, Postacchini F, Ippolito E. The tendons. Biology, pathology, clinical aspects. Milano: Editrice Kurtis srl; 1986. p. 1 498.]

PARATENONITIS
Clnicamente presenta: Edema agudo e Hiperemia del Paratenon con infiltrado de clulas inflamatorias, despus de pocas horas o das exudado fibrinoso llena las capas del tendn, esto es el responsable del Crepito que se percibe en la evaluacin clnica. Cuando el cuadro se hace cronico; aparecen los Fibroblastos al igual que infiltrado linfocitico perivascular. Los tejidos peritendineos parecen macroscpicamente mas espesos y ocurren adhesiones del tejido conectivo. Por lo tanto, en una Paratenonitis las clulas inflamatorias provienen de los elementos celulares del paratenon y de los cambios vasculares.

[Jarvinen M, Jozsa L, Kannus P, et al. Histopathological findings in chronic tendon disorders. Scand J Med Sci Sports 1997;7:86 95] [Kvist M, Jozsa L, Jarvinen M. Vascular changes in the ruptured Achilles tendon and its paratenon. Int Orthop 1992;16:377 82].

TENDINOSIS
Los primeros en usarlo fueron trabajadores alemanes en los aos 40, y en los aos 70 se puso nuevamente en boga gracias al trabajo de Puddu Existe una degeneracin del tendn sin signos clnicos ni histolgicos de inflamacin En la Tendinosis hay degeneracin y desorientacin de las fibras de colgeno, incremento de la sustancia mucoide fundamental y ausencia de clulas inflamatorias.

[Puddu G, Ippolito E, Postacchini F. A classification of Achilles tendon disease. Am JSports Med 1976;4:145 50.] [Khan KM, Cook JL, Bonar F, et al. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27(6):393 408.]

PATOMECANICA DE LA TENDINOSIS
Actividades de naturaleza repetitiva que producen injuria del tendn a escala microscpica producen dao del tendn sin respetar los tiempos de reparacin tisular. La injuria de carcter persistente produce una acumulacin de Microdaos. La principal causa de Tendinosis son una acumulacin en el tiempo de microinjurias que no curan apropiadamente, es un proceso degenerativo cronico en que falla el proceso de regeneracin.

[Khan KM, Cook JL, Bonar F, et al. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27(6):393 408.] [Khan KM, Cook JL, Kannus P, et al. Time to abandon the tendinitis myth. BMJ 2002; 324(7338):6267.]

TENDINOSIS

CAMBIOS HISTOPATOLOGICOS EN UNA TENDINOSIS

Hay cambios en el colgeno (Tenocitos) tambin en la matriz y la sustancia fundamental Separacin de las fibras de colgeno y perdida de la orientacin paralela Disminucin del dimetro transversal y la densidad total del colgeno Microrupturas que se rodean de eritrocitos, depsitos de fibrina y fibronectina Aumento de la Ondulacin de las fibras de tejido colgeno (en contraste con su apariencia normal paralela, empaquetada y ajustada) Incremento del colgeno tipo III Aumento de la sustancia mucoide elemental (Proteoglicanos)
[Jarvinen M, Jozsa L, Kannus P, et al. Histopathological findings in chronic tendon disorders. Scand J Med Sci Sports 1997;7:86 95.] [Movin T, Gad A, Reinholt FP, et al. Tendon pathology in long-standing achillodynia. Biopsy findings in 40 patients. Acta Orthop Scand 1997;68:170 5]. [Movin T, Kristoffersen-Wiberg M, Shalabi A, et al. Intratendinous alterations as imaged by ultrasound and contrast medium enhanced magnetic resonance in chronic achillodynia. Foot Ankle Int 1998;19:311 7.]

Comparacion Histopatolgica Tendon Patelar

Normal Patellar Tendon

Patellar Tendinosis note greenish-brown mucoid appearance with tissue degeneration (red arrows)

[ Khan KM, Cook JL, Taunton JE, et al Overuse tendinosis, not tendinitis: a new paradigm for a difficult clinical problem. Phys Sporsmed; 28 (5): 38-43, 2000]

SUB - CATEGORIAS IDENTIFICADAS EN LA TENDINOSIS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Degeneracin Hipoxica Degeneracin Hialina Degeneracin Mucoide y Mixoide Degeneracin Fibrinosa Degeneracin Lipoide Calcificacin Metaplasia Fibrocartilaginosa y sea

[Jozsa L, Kannus P. Human tendons. Champaign (IL): Human Kinetics; 1997. p. 1 576.] [Perugia L, Postacchini F, Ippolito E. The tendons. Biology, pathology, clinical aspects. Milano: Editrice Kurtis srl; 1986. p. 1 498.]

CLASIFICACION CLINICA DE LA TENDINOSIS

[R.P. Nirschl, E.S. Ashman / Clin Sports Med 22 (2003) 813836]

TENDINOSIS
Es el resultado final de un gran numero de procesos etiolgicos con un espectro bastante pequeo de manifestaciones histolgicas La esencia la Tendinosis es la degeneracin de las clulas del tendn, fibras colagenas y subsecuentemente incrementa la matriz no- colagena

[Jozsa L, Kannus P. Human tendons. Champaign (IL): Human Kinetics; 1997. p. 1 576.]

MODELO TEORICO DEL CICLO DE LA TENDINOSIS

[Leadbetter WB: Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med 11:533-578, 1992]

Tratamientos para tendinosis

Actualmente es tratada como en condiciones inflamatorias siendo que lo relevante es el proceso degenerativo Muy pocos estudios han probado eficacia de tratamiento No se ha conseguido modificar el pronostico ni el curso natural de tendinopatias

Descanso relativo
Se ha evidenciado que sus procesos metablicos son lentos 13% de la respuesta de oxigeno del msculo y requieren mas de 100 das para la sntesis de colgeno reparacin de tendinosis : meses Sntomas: dao avanzado Estudios :2 a 3 semanas ocurre una respuesta de reparacin de tejido y despus de este tiempo se indica el refuerzo gradual del tendn

Fortalecimiento
Estudios clnicos sealan eficacia de fortalecimiento excntrico Carga mecnica acelera metabolismo de Tenocitos y puede acelerar la reparacin Enwemeka: tendn de Aquiles de conejo , combinacin de lser y carga temprana mecnica aumento la produccin de colgeno

Fortalecimiento
Tendn no es un tejido conectivo inerte, , es una estructura dinmica que responde al ejercicio Roseeger 2002: compara el AST del tendon de aquiles en corredores aficionados con corredores habituales AST es mayor en un 22% en corredores habituales

AINES
Teora: ninguna efecto debido a su accin antiinflamatoria Efecto analgsico esconderan sntomas lo que aumentara dao en el tendn y retrasara la curacin definitiva Astrom: no encontr ningn efecto beneficioso de aines beneficio: va mecanismos alternos podra acelerar la formacin de crosslinkages

Corticoesteroides
Muy poco estudios bien diseados Infiltracin: conduce a muerte de la clula y atrofia del tendn Inhibe la sntesis de colgeno Uso de corticoesteroides debe ser estudiado debido a que esta no es una condicin inflamatoria

Modalidades
Fisioterapia actual trata con Ultrasonido, lser y termoterapia las tendinopatias Estudios demuestran que el ultrasonido aumenta la sntesis de colgeno en fibroblastos y aumenta el limite de resistencia a la traccin del tendn en reparacin, escaso efecto en la inflamacin

Crioterapia
Puede disminuir la extravasacin de sangre y protenas de los nuevos tbulos capilares en la tendinosis Disminucin de procesos metablicos en el tejido Tratamiento eficaz donde hay asociacin con paratenonitis No debiese usarse antes de la participacin en deportes

Soportes y refuerzos

Vendas pueden actuar para mantener al tendn abrigado durante realizacin de deportes No protegen al tendn , excepto ayudando a la propiocepcion Estudio: frulas disminuyeron carga en extensor radial brevis del carpo , en pacientes con codo de tenista

Futuras direcciones
Desde cuando debera un tendn estar en reposo, si presenta sntomas de tendinopatias? Cual es el papel del hielo en el tratamiento de la tendinopatia? Acelera el masaje teraputico la curacin del tendn? AINES o corticoesteroides aceleran la curacin del tendn? Cual es el mejor protocolo para tratar una tendinosis?

TENDINOSIS ES SINTOMATICA?
Existen numerosas publicaciones en la literatura que sostienen que la Tendinosis No es necesariamente sintomtica No hay diferencia estadsticamente significativa entre los cambios en ultrasonido del tendn patelar y los sntomas clnicos reportados por los atletas varones.

[Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, et al. Asymptomatic hypoechoic regions on patellar tendon ultrasound: a 4-year clinical and ultrasound followup of 46 tendons. Scand J Med Sci Sports 2001; 11(6):321 7.]

EN CONCLUSION
La Tendinosis Es una degeneracin del tendn sin signos clnicos ni histolgicos de inflamacin intratendinea y adems no necesariamente es sintomtica La inflamacin es infrecuente y en el caso que exista esta asociada a ruptura del tendn

[Maffulli N, Khan KM, Puddu GC. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840 3.] [Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am 1999;81(7):1019 36.] [Tallon C, Maffulli N, Ewen SW. Ruptured Achilles tendons are significantly more degenerated than tendinopathic tendons. Med Sci Sports Exerc 2001;33(12):198390.]

TENDINOPATIA
Se ha propuesto este termino de manera de configurar una descripcin clnica general de todas las injurias del tendn principalmente en condiciones de sobreuso laborales y/o deportivas.

[Maffulli N, Khan KM, Puddu GC. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840 3.]

DAOS MAS COMUNES DE INJURIA POR SOBREUSO EN DEPORTES

[Nicola Maffulli, MD, Jason Wong, MR; Types and epidemiology of tendinopathy, Clin Sports Med 22 (2003) 675 692]

Patologa del Tendn de Aquiles

Tendn de Aquiles
Carece de vaina sinovial, pero recibe irrigacin de los vasos de su insercin muscular y sea. Mayor aporte = EPITENDN Epitendn Capa gruesa de tejido conjuntivo vascular contiguo al epimisio y que reviste la superficie de tendn Paratendn, es una membrana adyacente al epitendn rica en mucopolisacridos y permiten el deslizamiento del tendn entre tejido circundante.

Tendn de Aquiles: Factores Predisponentes

Formas de Presentacin Clnica

Clnica

Pruebas Complementarias

Tratamiento Conservador

Tratamiento Conservador

Tratamiento Quirrgico

Tratamiento de Ruptura

Tratamiento conservador de Rupturas Parciales

Clasificacin n das trascurridos entre lesin y la instauracin del tratamiento

Rehabilitacin Postoperatoria

DOLOR EN UNA TENDINOSIS

[ Khan KM, Cook JL, Maffulli N, Kannus P. Where is the pain coming from the tendinopathy? It may be biochemical, not ]

Ya es el momento de abandonar el mito de la tendinitis

British Medical Journal