Alvares BR et al.

Sensibilidade da seriografia para a doena de refluxo em prematuros ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Sensibilidade da seriografia do esfago, estmago e duodeno para o diagnstico de doena do refluxo gastroesofgico em recm-nascidos prematuros*
Sensitivity of upper gastrointestinal series in the diagnosis of gastroesophageal reflux in premature infants Beatriz Regina Alvares1, Osmar Henrique Della Torre2, Maria Aparecida Mezzacappa3

Resumo Objetivo: Determinar a sensibilidade da seriografia do esfago, estmago e duodeno (SEED) para o diagnstico da doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) em recm-nascidos prematuros, tendo como padro ouro a monitorao prolongada do pH esofgico distal, e descrever a presena de anormalidades anatmicas do tubo digestivo. Materiais e Mtodos: Foram includos no estudo 41 recm-nascidos, com mdia de 1.243,9 g, apresentando sinais/sintomas de DRGE e resultados alterados na monitorao do pH (ndice de refluxo 10%). A SEED foi realizada logo que as condies clnicas dos recm-nascidos foram estveis para a realizao dos exames radiolgicos. Resultados: A monitorao prolongada do pH e a SEED foram realizadas com 49,8 e 66,8 dias de vida, respectivamente. A sensibilidade da seriografia foi de 39,0% (IC 95%: 25,754,3%). Refluxo significativo foi observado em 41,4% dos casos, refluxo mdio em 44,8% e refluxo pequeno em 13,8%. A SEED identificou apenas um caso de hrnia de hiato. Concluso: A SEED apresentou baixa sensibilidade para a DRGE em prematuros e no se associou com a gravidade do refluxo, na comparao com a monitorao do pH, sendo, entretanto, til no diagnstico de alterao anatmica. Unitermos: Doena do refluxo gastroesofgico; Seriografia; pHmetria; Recm-nascidos prematuros. Abstract Objective: To determine the sensitivity of upper gastrointestinal (UGI) series, adopting the 24-h esophageal pH monitoring as the gold standard in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD) in preterm newborns, besides describing the presence of anatomical abnormalities in the digestive tube. Materials and Methods: The present study included 41 neonates with average birth weight of 1,243.9 g, presenting signs/symptoms of GERD and abnormal 24-h esophageal pH monitoring (reflux index 10%). The UGI series was performed as soon as the infants clinical conditions were considered sufficiently stable. Results: The 24-h pH monitoring and UGI series were performed respectively at 49.8 and 66.8 days of life. The UGI series sensitivity was of 39.0% (CI 95%: 25.754.3%). The reflux index was significant in 41.4%, moderate in 44.8%, and mild in 13.8% of the cases. Only one case of hiatus hernia was identified by UGI series. Conclusion: Upper gastrointestinal series has demonstrated low sensitivity in the diagnosis of GERD in preterm newborns and was not associated with the reflux severity as compared with pH monitoring. However, it is useful in the detection of anatomical abnormalities in the upper gastrointestinal tract. Keywords: Gastroesophageal reflux disease; Upper gastrointestinal series; 24-h esophageal pH monitoring; Preterm newborns.
Alvares BR, Della Torre OH, Mezzacappa MA. Sensibilidade da seriografia do esfago, estmago e duodeno para o diagnstico de doena do refluxo gastroesofgico em recm-nascidos prematuros. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago;44(4):211214.

INTRODUO A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE) definida como uma disfuno do

* Trabalho realizado no Hospital da Mulher Prof. Dr. Jos Aristodemo Pinotti Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP Brasil. , 1. Doutora em Radiologia, Professora do Departamento de Radiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP Brasil. , 2. Mdico Residente do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP Brasil. , 3. Doutora em Pediatria, Professora da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP Brasil. ,

esfago distal, com retorno frequente do contedo gstrico para o esfago, associado a complicaes digestivas e extradigestivas como episdios frequentes de vmitos e regurgitaes acompanhados de baixo ganho ponderal, anemia, esofagite ou complicaes respiratrias(1,2). No perodo neonatal, esta doena vem sendo mais bem estudada, sobretudo nas
Endereo para correspondncia: Dra. Beatriz Regina Alvares. Rua Alberto de Salvo, 238, Baro Geraldo. Campinas, SP Bra, sil, 13084-759. E-mail: alvaresb@terra.com.br Recebido para publicao em 3/5/2011. Aceito, aps reviso, em 22/6/2011.

ltimas duas dcadas, apresentado ainda muito aspectos no esclarecidos(3). A investigao da DRGE, no perodo neonatal, reveste-se de importncia significativa, j que esta entidade pode ocasionar sintomas graves em recm-nascidos (RNs), sobretudo nos prematuros, tais como crises de apneia, bradicardia, cianose e vmitos. A DRGE tambm tem sido associada a complicaes tais como pneumonias por aspirao e apneias com aparente risco de vida, prolongando de maneira significativa a internao destes RNs(2,413). Embora a monitorao prolongada do pH esofgico seja

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ainda considerada exame padro ouro para o diagnstico, tem como desvantagem o carter invasivo, o alto custo e a necessidade de pessoal e equipamento especializados para sua realizao, no sendo utilizada por estes motivos em muitos servios(14,15). Por outro lado, a seriografia do esfago, estmago e duodeno (SEED) apresenta baixo custo, menos invasiva, bem tolerada, est disponvel na maioria dos centros de assistncia mdico-hospitalar. Alm disso, a SEED pode detectar anormalidades anatmicas do tubo digestivo associadas aos sintomas apresentados, sendo o mtodo de imagem convencional para o estudo da DRGE(14,15). O diagnstico precoce da DRGE e das complicaes associadas, em RNs prematuros, reveste-se de fundamental importncia por possibilitar melhores estratgias no tratamento desta entidade, podendo encurtar a internao e reduzir a morbidade. O objetivo deste estudo foi estabelecer a sensibilidade da SEED para o diagnstico da DRGE em prematuros, com manifestaes clnicas e monitorao do pH esofgico altamente sugestivas da doena, bem como descrever a presena de malformaes congnitas do tubo digestivo detectveis pelo exame radiolgico. MATERIAIS E MTODOS O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em seres humanos da instituio e os RNs foram includos no estudo aps assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos familiares. Foi realizado um estudo descritivo prospectivo em 41 RNs prematuros, internados na unidade neonatal de cuidados tercirios, apresentando sintomas sugestivos de DRGE. A idade gestacional dos RNs foi inferior a 37 semanas e todos apresentaram peso menor de 2.500 g ao nascer, variando de 655 g a 2.450 g, sendo 22 (53,7%) masculinos e 19 femininos. Os sintomas da DRGE apresentados pelos RNs considerados como indicativos da monitorao prolongada do pH esofgico distal foram: crises de apneia e/ou bradicardia resistentes s xantinas, vmitos e/ou regurgitaes frequentes cursando com baixo ganho ponderal (menos de 2030 g por dia), apneia com risco aparente de vida,

atelectasias ou pneumonias de repetio, necessidade de oxigenoterapia prolongada e piora inexplicada de quadros pulmonares. A monitorao prolongada de pH esofgico distal com 1824 horas de durao foi realizada por um dos pesquisadores, a critrio da equipe mdica do servio, e apenas os RNs cujos resultados da monitorao do pH foram anormais (ndice de refluxo 10%) foram eleitos para participarem do estudo(16). O equipamento utilizado para registro e gravao do exame foi o Digitrapper MkIII (Medtronic Inc.; Shoreview, MN, EUA), utilizando cateteres de antimnio (Medtronic Inc., Shoreview, MN, EUA) posicionados no tero distal do esfago, na altura dos corpos vertebrais de T6T7. A posio do eletrodo foi confirmada em todos os exames por intermdio de radiografia simples de trax. O software utilizado para anlise dos resultados foi o EsopHogram software program, verso 5.60C4 (Gastrosoft Inc.; Irving, TX, EUA). Durante o exame os RNs permaneceram em decbito dorsal horizontal, recebendo dieta no volume de 120130 ml/kg/dia, cada 4 horas por sonda gstrica. Os RNs deveriam estar, h pelo menos 4872 horas, sem medicaes que pudessem comprometer o resultado do exame, como anticidos, bloqueadores H2, xantinas ou corticosteroides. A SEED foi realizada assim que as condies clnicas dos RNs foram consideradas estveis, com baixa frequncia de apneias ou dessaturaes, e controle trmico adequado em bero comum, apresentando, portanto, baixo risco de transporte para o setor de radiologia. Foram excludos do estudo os RNs que no puderam ser transportados para a investigao radiolgica por estarem em uso de ventilao assistida e os pr-termo com doenas que contraindicaram alimentao por via enteral. A investigao radiolgica incluiu radiografias simples de trax e abdome e SEED. A pesquisa dos episdios de refluxo sob controle fluoroscpico foi realizada aps a ingesto oral da substncia baritada diluda em soro glicosado ou leite, administrada por meio de mamadeira ou sonda gstrica. A quantidade mxima do contraste foi equivalente quela que o RN ingeria em uma mamada, sendo estudadas a morfologia e a mobilidade do tubo digestivo alto.

A avaliao quantitativa do refluxo ao exame radiolgico contrastado foi realizada com o RN em decbito dorsal, sendo considerados como anormais os exames com mais de trs episdios de refluxo at a sexta semana de vida e mais de dois episdios de refluxo acima de sete semanas(17). Para a avaliao qualitativa do refluxo levou-se em considerao a extenso do esfago atingida pelo material refludo, sendo considerados episdios de pequena extenso os abaixo do tero mdio do corpo esofgico, refluxos de mdia extenso os que alcanaram o tero mdio e refluxos de significativa extenso quando acima do tero mdio do esfago. A avaliao quantitativa de episdios de refluxo atravs da avaliao fluoroscpica intermitente ocorreu durante o perodo mximo de 5 minutos. Os flashes de radioscopia no ultrapassaram 20 segundos(17). As variveis descritivas estudadas foram idade gestacional em semanas, peso ao nascer em gramas, tempo de vida ps-natal, em dias de vida, no momento da realizao da monitorao do pH e no dia da SEED, e os resultados da avaliao quantitativa dos refluxos pela monitorao do pH, a saber: nmero total de refluxos, durao do episdio mais longo, nmero de refluxos com durao superior a 5 minutos e a porcentagem do tempo total do exame com pH esofgico inferior a 4, tambm chamado de ndice de refluxo (IR). Foram considerados anormais os exames com IR 10% no perodo de estudo(16). O tamanho da amostra foi baseado na prevalncia de sintomas (vmitos, apneia, queda de saturao, bradicardia, broncoespasmo, dependncia de oxignio) identificados em 18 RNs, estabelecendo um erro amostral de 15%. Estabeleceu-se que 41 casos seriam necessrios, considerando que foi o tamanho de amostra adequado ao conjunto de sintomas. Foram realizadas anlises descritivas das variveis da amostra mediante clculo da mdia e desvio-padro, valores mximos e mnimos, sendo estabelecido o valor da sensibilidade e seu intervalo de confiana de 95% (IC 95%) para o exame radiolgico contrastado. O teste t-Student foi utilizado na comparao entre a gravidade radiolgica e o IR. O teste de Wilcoxon foi empregado na comparao entre os dias de vida
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em que os dois exames foram realizados. O programa computacional utilizado para a anlise estatstica foi o SAS verso 8.2. RESULTADOS Dos sintomas apresentados durante o perodo de internao, a queda na saturao de oxignio foi o mais prevalente, estando presente em 33 casos (80,5%). Os demais sintomas (mais de um sintoma/sinal por RN) observados foram apneia em 22 casos (53,7%), episdios de vmitos em 17 casos (41,5%), cianose em 15 casos (36,6%), bradicardia em 11 casos (26,8%) e, por ltimo, broncoespasmo, presente em 3 casos (7,3%). A mdia do IR foi de 24,4% 12,1%, variando de 11,3% a 60,9%. A descrio dos parmetros da monitorao do pH est apresentada na Tabela 1. Em mdia, o exame radiolgico foi realizado com 66,8 dias de vida, contra 49,7 dias no estudo do pH, sendo esta diferena, entre os dois valores, significativa (p = 0,007). Portanto, o intervalo mdio entre a realizao dos exames foi de 17,1 dias. A sensibilidade encontrada do exame radiolgico contrastado foi de 56,1%, com IC 95% entre 39,9% e 71,2% (Tabela 2). Em relao avaliao qualitativa dos episdios de refluxo, 41,5% (12 casos) apresentaram refluxo significativo, 44,8% (13 casos) apresentaram refluxo de mdia extenso e 13,8% (4 casos), refluxo de pequena extenso. Do total de exames radiolgicos realizados, 18 casos foram considerados como refluxos fisiolgicos, com mdia de 1,33 0,55 episdio, sendo mnimo de 1 e m-

Tabela 2 Sensibilidade da SEED tendo como padro ouro a monitorao prolongada do pH esofgico distal. Seriografia Positiva Negativa Total ndice de refluxo 10% 16 18 41

Sensibilidade = 39,0%; IC 95%: 25,754,3%.

Tabela 3 Valores mdios do ndice de refIuxo (IR) segundo a gravidade radiolgica do refluxo avaliada pela SEED (n = 41). Gravidade radiolgica pela SEED poro do esfago atingida Tero proximal (n = 4) Tero medial (n = 13) Tero distal (n = 12) IR (%) Mdia DP 26,4 9,0 25,9 12,9 25,4 14,2 Figura 1. Imagem de SEED, em RN com 65 dias de vida, demonstrando significativo refluxo gastroesofgico, associado a hrnia de hiato por deslizamento.

DP desvio-padro; n, nmero de casos. Comparao , do IR entre as pores proximal/medial (p = 0,47), medial/distal (p = 0,47) e proximal/distal (p = 0,45).

ximo de 2 episdios. Foram considerados anormais 23 exames com 3,78 1,44 episdios, variando de 2 at 7. A Tabela 3 apresenta a descrio dos valores mdios do IR segundo a avaliao radiolgica qualitativa dos episdios de refluxo. No se observou diferena significativa do IR segundo os nveis de gravidade da SEED. Nesta amostra, a SEED revelou hrnia de hiato por deslizamento em um RN, com 65 dias de vida, sendo demonstrados, neste caso, seis episdios de refluxo de grande extenso, alm de tempo de esvaziamento gstrico maior que 5 minutos (Figura 1). A monitorao do pH, aos 56 dias de vida, demonstrou IR = 35,8%, com 24 episdios,

todos maiores que 5 minutos, sendo o episdio mais longo de 144 minutos. DISCUSSO A SEED apresentou baixa sensibilidade no diagnstico da DRGE em uma amostra de RNs prematuros, tomando como padro ouro a monitorao do pH esofgico, mas identificou um RN com anormalidade anatmica do tubo digestivo alto. Vrios autores(15,1821) demonstraram maior sensibilidade e especificidade da monitorao do pH, no diagnstico da DRGE, em relao aos demais exames complementares existentes, havendo, entretanto, poucos estudos que avaliam exclusivamente RNs. Estudos realizados em crianas abaixo de um ano de idade, com amostras entre 21 e 61 RNs, demonstraram sensibilidade da radiografia variando de 2940%(15,21). A menor sensibilidade do estudo radiolgico, quando comparado ao estudo do pH, pode ser explicada, entre outros fatores, pelo tempo curto de fluoroscopia (5 minutos intermitentes) e pela maior densidade do contraste baritado, quando comparada ao contedo gstrico normal(15). No nosso estudo encontramos sensibilidade de 39,0% (IC 95% de 25,754,3%), valor semelhante ao da literatura, no sendo possvel, entre-

Tabela 1 Descrio da amostra estudada e dos resultados dos exames de monitorao prolongada do pH esofgico e da SEED. Variveis Peso ao nascimento (gramas) Idade gestacional (semanas) Monitorao do pH (dias de vida) ndice de refluxo (%) Total de episdios Nmero de episdios > 5 minutos Refluxo mais longo (minutos) SEED (dias de vida) Total de refluxos radiografia
n, nmero de recm-nascidos.

n 41 41 41 41 39 37 41 41 41

Mdia 1.243,9 30 49,8 24,4 134,0 13,3 56,4 66,8 2,3

Desvio-padro 414,1 3 21,7 12,1 62,1 7,5 44,1 33,6 2,0

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tanto, estabelecer comparaes precisas, j que foram avaliados exclusivamente RNs prematuros. Poucas referncias foram encontradas na literatura descrevendo a tcnica do exame radiolgico contrastado de esfago, estmago e duodeno, exclusivamente para prematuros ainda internados em uma unidade neonatal. O estudo de Ozelame et al.(22), com casustica de 12 RNs, enfatizou a importncia da padronizao da tcnica radiolgica e a experincia do mdico radiologista para a positividade do mtodo. Observa-se que o intervalo de confiana da sensibilidade estabelecido no presente estudo foi amplo, com limite superior de 71%, indicando ser desejvel uma casustica maior para estabelecer mais precisamente o valor da sensibilidade. Tambm, um fator importante a considerar neste estudo foi a diferena, significativa, no momento de realizao dos dois exames (mdia de 17 dias). No encontramos dados disponveis na literatura sobre o intervalo de tempo aceitvel, pois, para a realizao do exame radiolgico, os RNs precisaram de condies clnicas adequadas como peso acima de 2.000 g e estabilidade trmica. Tais condies no so exigidas para a realizao da monitorao do pH e caracterizam uma vantagem deste exame. A diferena de tempo de duas semanas pode, em alguns RNs, ser suficiente para promover maturao da funo do esfncter esofagiano inferior e de todo o tubo digestivo e, como consequncia, promover reduo significativa nos episdios de refluxo. Este elemento por si s pode responder pela perda de sensibilidade do exame radiolgico, nesta amostra. Numa anlise superficial, a monitorao apresenta como desvantagens o carter invasivo deste exame e o seu alto custo, alm da necessidade de um mdico com capacitao adequada, no sendo utilizado, por estes motivos, em muitos hospitais(15). Por outro lado, a SEED apresenta um custo inferior, bem tolerada, pode detectar anormalidades e complicaes anatmicas, tais como hrnia de hiato e obstruo e m-rotao intestinais, alm de distrbios de motilidade(9,19,21), estando disponvel na maioria dos centros de assistncia mdicohospitalar(15).

Estudos destacam a indicao da seriografia em crianas com sintomas de refluxo gastroesofgico para a identificao de anormalidades anatmicas no esfago, estmago e duodeno, porm, nem todos referem a porcentagem de malformaes encontradas(7,9,15,19,20). Al-Khawari et al.(15), em estudo retrospectivo de 169 pacientes comparando a SEED com a monitorao do pH esofgico, constataram que houve predomnio de anormalidades anatmicas na faixa etria abaixo de um ano de idade, incluindo 9 pacientes com m-rotao intestinal, 9 com hrnia de hiato e 15 com outras alteraes na juno gastroduodenal. Na amostra do nosso estudo evidenciou-se apenas um caso com hrnia de hiato, no sendo encontrada nenhuma outra anormalidade anatmica do tubo digestivo alto, o pode ser justificado pela nossa pequena casustica (41 indivduos) e pelo fato de termos estudado apenas RNs, faixa etria que no foi especificada na casustica de AlKhawari et al.(15). No encontramos, na literatura, dados que estabeleam associao entre os valores do IR, avaliado pela monitorao do pH, e a quantidade de refluxos na SEED. Esta associao no esteve presente neste estudo, podendo ser um aspecto interessante para novos estudos. Recentemente, por meio de um novo mtodo para avaliao da DRGE, chamado de impedanciometria eltrica intraesofgica, pode-se observar associao significativa entre a extenso e o clareamento dos episdios de refluxo com a presena de sintomas/sinais de DRGE em prematuros(23). Nesse estudo, a ocorrncia e frequncia de sintomas dependeram da extenso mais proximal dos refluxos e do tempo de clareamento esofgico(23). Dessa forma, conclumos que a SEED demonstrou baixa sensibilidade para a DRGE em prematuros e no se associou com a gravidade do refluxo avaliado pela monitorao do pH esofgico, sendo, entretanto, til no diagnstico de alterao anatmica no tubo digestivo alto.
REFERNCIAS 1. Herbst JJ. Gastroesophageal reflux. J Pediatr. 1981;98:85970. 2. Herbst JJ, Meyers WF. Gastroesophageal reflux in children. Adv Pediatr. 1981;28:15986. 3. Molloy EJ, Di Fiore JM, Martin RJ. Does gas-

4.

5.

6.

7.

8. 9. 10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

17.

18.

19. 20.

21.

22.

23.

troesophageal reflux cause apnea in preterm infants? Biol Neonate. 2005;87:25461. Orenstein SR. Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992;14:33848. Corvaglia L, Zama D, Gualdi S, et al. Gastro-oesophageal reflux increases the number of apnoeas in very preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:18892. Farhath S, Aghai ZH, Nakhla T, et al. Pepsin, a reliable marker of gastric aspiration, is frequently detected in tracheal aspirates from premature ventilated neonates: relationship with feeding and methylxanthine therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:33641. Carmona-Snchez R, Santos-Daz MA, RenteraCrdenas A. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Bol Med Hosp Infant Mex. 1992;49:25966. Milla PJ. Reflux vomiting. Arch Dis Child. 1990;65:9969. Jung AD. Gastroesophageal reflux in infants and children. Am Fam Physician. 2001;64:185360. Hebra A, Hoffman MA. Gastroesophageal reflux in children. Pediatr Clin North Am. 1993;40: 123351. Gomes H, Lallemand PH. Infant apnea and gastroesophageal reflux. Pediatr Radiol. 1992;22:8 11. Naik DR, Moore DJ. Ultrasound diagnosis of gastro-oesophageal reflux. Arch Dis Child. 1984; 59:3667. Frakaloss G, Burke G, Sanders MR. Impact of gastroesophageal reflux on growth and hospital stay in premature infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;26:14650. Jadcherla SR. Gastroesophageal reflux in the neonate. Clin Perinatol. 2002;29:13558. Al-Khawari HA, Sinan TS, Seymour H. Diagnosis of gastro-oesophageal reflux in children. Comparison between oesophageal pH and barium examinations. Pediatr Radiol. 2002;32:76570. Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, et al. Gastroesophageal reflux, as measured by 24-hour pH monitoring, in 509 healthy infants screened for risk of sudden infant death syndrome. Pediatrics. 1991;88:83440. Andrade MR. Refluxo gastro-esofagiano na infncia: padronizao da metodologia e interpretao do estudo radiolgico. Rev Paul Pediatr. 1988;6: 334. Gomes H, Menanteau B. Gastro-esophageal reflux: comparative study between sonography and pH monitoring. Pediatr Radiol. 1991;21:16874. Norton RC, Penna FJ. Refluxo gastroesofgico. J Pediatr. 2000;76:S21824. Da Dalt L, Mazzoleni S, Montini G, et al. Diagnostic accuracy of pH monitoring in gastro-oesophageal reflux. Arch Dis Child. 1989;64:14216. Aksglaede K, Pedersen JB, Lange A, et al. Gastroesophageal reflux demonstrated by radiography in infants less than 1 year of age. Comparison with pH monitoring. Acta Radiol. 2003;44:1368. Ozelame VJ, Schoeller C, Capella MR. Refluxo gastroesofgico na criana. J Pediatr. 1988;64: 1928. Jadcherla SR, Gupta A, Fernandez S, et al. Spatiotemporal characteristics of acid refluxate and relationship to symptoms in premature and term infants with chronic lung disease. Am J Gastroenterol. 2008;103:7208.

214

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