Protocolo NO

Caixa de Previdncia e Assistncia dos Servidores da Fundao Nacional de Sade

DECLARAO
Pai, me, padrasto e madrasta dependentes econmicos

________________________________________________________________________ (nome), matrcula n _______________, lotado(a) no(a) __________________________________, portador do documento de identidade n___________________, expedida pelo_________________, CPF n _____________________, residente e domiciliado na _________________________________________________________________, municipio_______________________________, UF_______, CEP,___________, DECLARO para todos os fins de direito junto Caixa de Previdncia e Assistncia dos Servidores da Fundao Nacional de Sade - CAPESESP, que o Sr. (a) ________________________________________________________(nome), consta no meu assentamento funcional como meu/minha DEPENDENTE ECONMICO(A), conforme declarao anual de Imposto de Renda. Declaro, tambm, ter conhecimento de que a CAPESESP utilizar a supracitada informao para inscrever o referido (a) pai, padrasto, me ou madrasta como meu/minha dependente econmico (a) no CAPESADE, nos termos do disposto no art. 32 da Portaria Normativa n. 3, de 30/07/2009 do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Tenho conhecimento, ainda, de que a Declarao ora firmada dever ser renovada a cada novo exerccio financeiro, bem como me comprometo a comunicar CAPESESP qualquer alterao nas informaes prestadas, respondendo civil e criminalmente (art. 299, Cdigo Penal) pelo teor desta declarao, arcando com o nus da reclassificao de meus dependentes econmicos para a categoria de dependentes-agregados e, por conseguinte, reconhecendo a dvida decorrente da reclassificao de dependncia junto ao CAPESADE como lquida, certa e exigvel.

_____________________________________, _______ de _______________ de ____. Localidade Data

________________________________________________________________________ Assinatura

* PORTARIA NORMATIVA n. 3 - Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto Art.32. O pai ou padrasto, a me ou madrasta, dependentes economicamente do servidor ativo ou inativo, conforme declarao anual de Imposto de Renda, que constem no seu assentamento funcional, podero ser inscritos no plano de sade contratado ou conveniado pelo rgo ou entidade desde que o valor do custeio seja assumido pelo prprio servidor, observados os mesmos valores com ele conveniados ou contratados. *CDIGO PENAL Art. 299. Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante: PENA - Recluso, de 1 a 5 anos..."