ESCOLA DA SADE CURSO DE MEDICINA DISCIPLINA DE PATOLOGIA GRUPO: K COMPONENTES: ANDERSON OLIVEIRA CARVALHO, BRUNA FERNANDES, DANIEL SANTOS,

FLVIO FREITAS, MARCOVINICOFF MALUF.

RELATRIO

ANEMIA PERNICIOSA

A anemia perniciosa uma doena caracterizada pelo desenvolvimento de autoanticorpos que atacam as clulas do corpo e fundo gstricos, reduzindo tanto a produo de cido e pepsina, quanto de Fator Intrnseco. O resultado o desenvolvimento de hipocloridria e anemia megaloblstica por m-absoro de B 12. A anemia perniciosa a causa mais comum de deficincia de cobalamina descrita na literatura. Afeta indivduos entre 45-65 anos, sendo rara antes dos 30 anos. ligeiramente mais comum em mulheres (1.6: 1) de origem nrdica, com olhos azuis e que possuem cabelos brancos precocemente. Importante tambm memorizarmos a correlao entre anemia perniciosa e cncer gstrico (o primeiro fator de risco para o segundo...). Os anticopos anti-clulas parietais esto presentes em 90% dos casos, enquanto os anti-Fator Intrnseco so encontrados em 60% dos pacientes, inibindo a ligao do FI com a vitamina B12. Alguns apresentam uma outra

variedade de anticorpo, que age bloqueando na molcula do fator intrnseco, o seu stio de ligao ileal. A anemia perniciosa est associada a outras afeces auto-imunes, como as tireoidites, o vitiligo, a insuficincia suprarenal idioptica, o hipoparatireoidismo e a doena de Graves. Alm dos fenmenos imunolgicos, a prpria hipocloridria resultante dificulta a liberaode vitamina BI2da protena alimentar para unio com o Ligante R, etapa anterior sua captao pelo fator intrnseco. DIAGNSTICO Quanto ao diagnstico da anemia perniciosa o mdico dever se basear no histrico pessoal e familiar, exame fsico, e resultados de testes como hemograma do paciente. O mdico desejar descobrir se a anemia perniciosa (decorrente de deficincia de vitamina B12) devida falta de fator intrnseco (necessrio para absoro de vitamina B12) ou outra causa.

Histrico mdico pessoal e familiar no diagnstico da anemia perniciosa O mdico poder perguntar ao paciente sobre seus sinais e sintomas. Ele tambm pode indagar ao paciente:

*Se passou por qualquer cirurgia no estmago ou intestinos. *Se tem qualquer transtorno digestivo, como doena celaca ou doena de Crohn. *Sobre a dieta e medicamentos que toma. *Se tem histrico familiar de anemia ou de anemia perniciosa. *Se tem histrico familiar de desordens auto-imunes. Exame fsico no diagnstico da anemia perniciosa

Durante o exame fsico o mdico pode verificar se a pele est plida ou amarelada, e se o fgado est aumentado. Ele tambm deve escutar o corao para verificar batimentos rpidos ou sopro cardaco. O mdico ainda pode verificar sinais de danos aos nervos e checar o estado mental, coordenao e capacidade de caminhar do paciente. Hemograma para diagnstico de anemia perniciosa

Frequentemente o primeiro teste usado para diagnosticar muitos tipos de anemia o hemograma completo. Esse teste mede muitas partes diferentes do sangue, como os nveis de hemoglobina e hematcrito. Hemoglobina uma protena rica em ferro nas clulas vermelhas que carregam oxignio ao organismo. Hematcrito uma medida de quanto espao as clulas vermelhas ocupam no sangue. Baixo nvel de hemoglobina ou hematcrito verificado no hemograma sinal de anemia.

O hemograma completo tambm verifica a quantidade de clulas vermelhas, clulas branca e plaquetas no sangue. Resultados anormais podem ser sinal de anemia, desordem sangunea, infeco ou outra condio. Finalmente, o hemograma checa o volume corpuscular mdio, o que a medida do tamanho mdio das clulas vermelhas. Isso pode dar pistas sobre o que est causando a anemia. Na anemia perniciosa as clulas vermelhas so maiores do que o normal.

Outros exames de sangue no diagnstico de anemia perniciosa Se os resultados do hemograma completo confirmarem anemia, o paciente pode precisar fazer outros exames de sangue para descobrir que tipo de anemia tem. Um exame de contagem de reticulcitos mede a quantidade de clulas vermelhas jovens no sangue. Esse teste mostra se a medula ssea est fabricando clulas vermelhas na taxa correta. Pessoa com anemia perniciosa tm contagem baixa de reticulcitos. Testes para folato e ferro tambm podem ajudar a diagnosticar que tipo de anemia a pessoa tem. O mdico pode recomendar outros testes de sangue para verificar: * Os nveis de vitaminas B12 no sangue. Baixos nveis de vitamina B12 indicam anemia perniciosa. * Os nveis de homocistena e cido metilmalnico. Altos nveis dessas substncias no corpo so sinais de anemia perniciosa. * Anticorpos para fator intrnseco e anticorpos das clulas parietais. Esses anticorpos tambm so sinal de anemia perniciosa. Exames de medula ssea Exames de medula ssea mostram se ela est saudvel e fabricando clulas vermelhas suficientes. Os dois exames so aspirao e bipsia. Na anemia perniciosa as clulas da medula ssea que se transformam em clulas vermelhas so maiores do que o normal. TRATAMENTO E PREVENO

O tratamento mdico da anemia perniciosa feito suprindo a vitamina B12 que falta ao corpo. Pessoas com anemia perniciosa podem precisar de tratamento por toda a vida Objetivos do tratamento para anemia perniciosa. Os objetivos do tratamento para anemia perniciosa incluem: * Prevenir ou tratar a anemia, seus sinais e sintomas. * Prevenir ou controlar as complicaes, como danos ao corao e nervos.

* Tratar a causa da anemia perniciosa caso ela seja identificada. Tipos especficos de tratamento para anemia perniciosa A anemia perniciosa geralmente de fcil tratamento com suplementos de vitamina B12 na forma de injeo ou comprimidos. Se o paciente tiver anemia perniciosa severa, o mdico pode recomendar primeiro injees de vitamina B12. Para anemia perniciosa menos severa o mdico pode recomendar altas doses de comprimidos de vitaminas B12. Os sinais e sintomas da anemia perniciosa devem comear a melhorar dentre de alguns dias depois do comeo do tratamento. O mdico pode aconselhar limitar as atividades fsica at que a condio do paciente melhore. Se a pessoa tiver anemia perniciosa decorrente outra condio, que no seja a falta de fator intrnseco, ela pode receber tratamento para essa causa (caso ela seja encontrada). Por exemplo, medicamentos podem ser usados para tratar as condies que previnem o corpo absorver vitamina B12. Preveno da anemia perniciosa No possvel fazer preveno da doena decorrente de falta de fator intrnseco, sem o qual o corpo no consegue absorver vitamina B12 e consequentemente desenvolve a anemia perniciosa. Embora incomum, algumas pessoas podem desenvolver anemia perniciosa porque no obtm vitamina B12 suficiente na dieta. Pode-se fazer a preveno da anemia perniciosa decorrente de fatores alimentares consumindo comidas ricas em vitamina B12 como: * Carnes * Peixes. * Ovos. * Laticnios. * Produtos enriquecidos com vitamina B12. A vitamina B12 tambm pode ser encontrada em suplementos alimentares. O mdico pode recomendar suplemento alimentar de vitaminas B12 a pessoas com risco de deficincia, como vegetarianos estritos e pessoas que tiveram cirurgia no estmago. GASTRITE DE ORIGEM AUTO-IMUNE

Leses gstricas so causas freqentes de doena clnica. Apesar disso, o termo gastrite tem sido muitas vezes empregado de maneira equivocada. Gastrite crnica definida como a presena de alteraes inflamatrias crnicas na mucosa gstrica, eventualmente levando atrofia e metaplasia, na ausncia de eroses. Tem etiologia e caractersticas antomo-patolgicas bastante diversas. A gastrite atrfica de origem auto-imune uma das principais causas de gastrite crnica, respondendo por cerca de 3 a 4% do total de casos de gastrite crnica. Caracteriza-se por um longo perodo pr-clnico, quando podem estar presentes somente os marcadores imunolgicos (auto-anticorpos), no sendo,

portanto, freqente o diagnstico precoce. Consiste numa doena auto-imune rgo-especfica de etiologia multifatorial, compreendendo fatores genticos e imunolgicos e, tambm possivelmente, fatores ambientais. Sabe-se que 2030% dos parentes de primeiro grau de adultos com anemia perniciosa tm gastrite auto-imune ou apresentam autoanticorpos para outras doenas autoimunes. Anticorpos direcionados contra as clulas parietais esto associados com a gastrite de origem auto-imune uma vez demonstrado que as subunidades e da bomba de prtons da enzima H+/K+-ATPase so os alvos antignicos desses anticorpos. A prevalncia desses autoanticorpos na populao geral de 3-10%, enquanto a positividade em pacientes com gastrite auto-imune e anemia perniciosa est em torno de 90 e 30-60%, respectivamente. Tambm relacionados gastrite auto-imune, os anticorpos direcionados contra o fator intrnseco bloqueiam o stio de combinao da vitamina B12 e, embora sejam mais especficos, ocorrem com menor freqncia. Embora fatores ambientais no estejam relacionados de forma consistente com a gastrite auto-imune, a evidncia de que o H. pylori possa exercer papel na induo e manuteno do processo auto-imune comea a ser mais bem estudada. Alm da demonstrao da existncia de mmica molecular entre o H. pylori e a bomba de prtons H+K+ATPase, a identificao de nove diferentes protenas da bactria que reagem com os eptopos da bomba protnica j instalados nvel dos linfcitos T reativos sugere que o H. pylori possa contribuir adicionalmente para a destruio das clulas parietais atravs da liberao de IFN- pelos linfcitos T . As alteraes histopatolgicas da gastrite auto-imune se restringem ou so mais conspcuas no corpo gstrico, caracterizando-se por infiltrado mononuclear na camada mucosa e atrofia glandular. Esse processo patolgico evolui progressivamente, e pode ser didaticamente dividido em trs estgios: precoce, florido e final. O infiltrado mononuclear inclui clulas plasmticas e linfcitos T ocupando toda a extenso da lmina prpria da mucosa e acompanham a degenerao e depleo parcial das glndulas acidoppticas na regio mdia da mucosa. As clulas parietais remanescentes mostram citoplasma abundante num estado chamado de pseudo-hipertrofia reacional causado pela hipergastrinemia, e h hiperplasia das clulas mucosas, chamada metaplasia pseudo-antral. Na fase florida da gastrite auto-imune, o infiltrado mononuclear est distribudo difusamente e de forma mais compacta, ilhas isoladas de glndulas com poucas clulas parietais e principais so vistas, e h substituio destes componentes por clulas mucosas e do tipo intestinal (metaplasia intestinal). Em consequncia do dficit na produo cida pela mucosa gstrica atrfica h aumento do pH intraluminal e hiperplasia reacional das clulas G antrais. Como resultado, a hipergastrinemia exerce estmulo constante s clulas endcrinas que por sua vez, tambm se tornam hiperplasiadas. Esse efeito trfico da gastrina sobre as clulas endcrinas parece ser o principal fator responsvel pela maior incidncia de tumores carcinides em pacientes com anemia perniciosa. Na fase final a espessura da mucosa diminuta, podem ser encontrados plipos hiperplsicos, e as clulas parietais e principais podem estar ausentes. Da mesma forma, o infiltrado inflamatrio est minimamente presente ou ausente.

O diagnstico histopatolgico da gastrite auto-imune nas fases mais avanadas de atrofia glandular no apresenta dificuldades, mas pode ser menos sugestivo quando ainda no h escassez acentuada de clulas parietais. Alm disto, nenhum dos aspectos histopatolgicos considerados isoladamente so suficientes para o diagnstico. O estudo de TORBENSON et al. (2002) que descreve aspectos histopatolgicos da gastrite auto-imune em 40 casos mostrou que todos os casos confirmados sorologicamente pela presena de auto-anticorpos apresentavam hipertrofia de clulas ECL vista atravs da colorao pela cromogranina, tendo sido classificada em linear ou nodular. Hipertrofia de clulas parietais remanescentes e metaplasia intestinal ou pseudo-antral estiveram presentes em 85% e 65% dos casos. A principal consequncia evolutiva da gastrite auto-imune a anemia perniciosa, embora atualmente d-se preferncia denominao Doena de Biermer, uma vez que o diagnstico pode ser feito na ausncia de anemia, ou dentro do contexto de outras manifestaes auto-imunes. A diminuio da massa glandular da mucosa oxntica leva deficincia de fator intrnseco, cuja conseqncia em longo prazo no ltimo caso a eritropoese megaloblstica. O longo perodo de latncia, de at vinte ocorre porque a reserva heptica de vitamina B12, que de 2.000 a 5.000 mcg, pode demorar at dez anos para ser totalmente depletada caso nenhuma vitamina B12 esteja sendo absorvida. Assim, estima-se que 10% dos pacientes com gastrite auto-imune desenvolvam anemia perniciosa ao longo da vida. Existem outras causas de deficincia de vitamina B12 e, portanto, a definio de anemia perniciosa inclui a demonstrao da presena de maturao ineficaz na medula ssea (megaloblstica) decorrente da deficincia de vitamina B12 exclusivamente por falta de fator intrnseco. A cobalamina atua como cofator para a sntese de DNA e metilao das bainhas de mielina nervosa. ainda responsvel pela converso do cido metilmalnico em cido succnico, quando serve de co-fator para a enzima adenosil-mutase. Como conseqncia de sua ausncia, as clulas no se dividem em taxas normais e a cromatina permanece no interior de clulas gigantes, processo que culmina com anemia megaloblstica. J o defeito na mielinizao e a possvel toxicidade pelo acmulo de cido metilmalnico levam a sintomas neurossensoriais de parestesia, arreflexia tendinosa, distrbios de sensibilidade profunda e ataxia. Queixas psquicas, como distrbio de memria e depresso, podem chegar a quadro demencial grave, nem sempre reversvel. O tratamento a reposio parenteral de hidroxicobalamina na dose um miligrama por semana, durante duas semanas, seguida da mesma dose a cada trinta dias, por tempo indeterminado. A anemia perniciosa associa-se a outras doenas auto-imunes e tem sido relacionada diminuio da densidade mineral ssea, ao aumento do risco de fraturas sseas, e considerada fator de risco para adenocarcinoma gstrico. Em relao a essa ltima associao, um estudo preconiza que pacientes com anemia perniciosa sejam submetidos avaliao endoscpica periodicamente Alm da anemia macroctica por deficincia de vitamina B12, estima-se que expressiva porcentagem de pacientes com anemia ferropriva sem queixas

gastrointestinais tenha a gastrite atrfica do corpo como causa etiolgica para a anemia. O mecanismo para essa relao causal seria a impossibilidade de mobilizao do ferro alimentar em ambiente gstrico com pH elevado, em decorrncia da acloridria resultante da atrofia da mucosa gstrica oxntica.

DOENA DE WHIPPLE

A doena de Whipple uma infeco bacteriana sistmica que apresenta como agente etiolgico o Tropheryma whipplei. Foi descrita pela primeira vez no ano de 1907, por George Hoyt Whipple, como uma afeco crnica, apelidada de lipodistrofia intestinal. Esta doena considerada uma afeco rara, sendo que a parcela da populao mais acometido so indivduos do sexo masculino (80%), habitualmente caucasianos, que moram na Europa ou Amrica do Norte. Embora acometa indivduos de todas as faixa etrias, mais comum por volta dos 50 anos de idade. A real incidncia da doena no conhecida. Estudos mostram uma maior prevalncia dessa enfermidade em ambientes rurais, mais especificamente nos agricultores. Apesar de aparentemente no haver um padro de hereditariedade, foram descritos vrios casos familiares. A bactria causadora da enfermidade, a T. whipplei, gram-negativa, encontrada no solo, na gua contaminada de esgoto e na saliva de indivduos saudveis, embora no haja prova de transmisso interpessoal. Tambm j foi isolada de bipsias duodenais e no suco gstrico de indivduos sem manifestaes da doena, indicando que este agente etiolgico pode ser uma bactria comensal normal. At os dias de hoje, a patogenia dessa doena no foi elucidada. Contudo, em funo das suas caractersticas epidemiolgicas e genticas singulares, entre outras particularidades, diversos pesquisadores acreditam em uma possvel susceptibilidade individual dos doentes ao microrganismo. As manifestaes clnicas dessa doena abrangem escurecimento da pele (hiperpigmentao), inflamao, dor articular e diarria. A m absoro severa leva ao emagrecimento e anemia. Tambm est presente dor abdominal, tosse e dor durante a respirao, devido pleurisia. Derrame pleural e linfadenopatia (dos linfonodos torcicos) podem ser observados. Em certos casos, os pacientes com essa afeco podem apresentar sopros cardacos, os quais geralmente apontam a migrao da infeco para o corao, ou hepatomegalia, indicando que atingiu o fgado. Sabe-se que a doena alcanou o sistema nervoso central (SNC) quando o paciente

apresenta confuso mental, perda de memria ou movimentos descontrolados do globo ocular. Alguns estudiosos propuseram critrios de diagnstico para a doena do SNC, com base na clnica e em mtodos complementares de diagnstico. De acordo com estes pesquisadores, para a realizao de um diagnstico definitivo da doena de Whipple do SNC, se faz necessria a presena de no mnimo uma destas alteraes: movimentos oftlmicos irregulares, bipsia positiva e/ou anlise de PCR positiva, sendo que, alm disso, necessria a presena de pelo menos um desses sinais/sintomas sistmicos: febre de origem desconhecida, sintomas gastrointestinais, artralgias, linfadenopatia e suores noturnos, juntamente com no mnimo um sinal neurolgico (oftalmoplegia supranuclear, mioclonias, demncia ou sintomas hipotalmicos). Determina-se a colheita de amostras de tecido duodenal distal e proximal e do jejuno, para anlise histolgica, quando h a suspeita dessa doena. Dependendo das manifestaes, pode-se colher tambm amostras de lquido cefalorraquidiano, tecidos de vlvulas cardacas, ndulos linfticos e tecido sinovial. Mesmo que a bipsia intestinal de negativa, no significa que no haja a presena da afeco, pois a doena pode estar restrita submucosa, sendo no diagnosticada nesse caso. A microscopia eletrnica j utilizada h meia dcada para identificar/confirmar a presena da bactria em questo; todavia, trata-se de um mtodo complementar de diagnstico. A imunohistoqumica eleva a sensibilidade e especificidade dos mtodos histolgicos. O PCR um importante instrumento diagnstico nessa enfermidade, pois possui grande sensibilidade e especificidade, sendo til principalmente em casos que apresentam quadros atpicos e/ou quando no h a possibilidade de confirmao histolgica do diagnstico. O tratamento dessa doena feito com antibiticos, como tetraciclina, penicilina, sulfasalazina, entre outros. A sintomatologia desaparece rapidamente, mas a cicatrizao tissular pode levar at 2 anos. Pode haver recidiva vrios anos aps o trmino da terapia, apesar de um tratamento inicial julgado eficaz, ocorrendo em maior proporo em pacientes com envolvimento do SNC e em pacientes tratados com apenas um tipo de antibitico ou com antibiticos que no ultrapassam a barreira hematoenceflica.