V ENTANA A OTRAS ESP ECIALIDADES Patologa de la columna vertebral J.

de las Heras

Ventana a otras especialidades

Patologa de la columna vertebral

JORGE DE LAS HERAS
Ortopedia Infantil. Hospital La Paz. Madrid. Espaa. jorgeheras@ya.com

La patologa vertebral es una parte importante de las alteraciones ortopdicas que pueden detectarse en la consulta peditrica. Es fuente de gran preocupacin paterna y del propio paciente, y hay que afrontarla adecuadamente. Hay 2 momentos de aceleracin del crecimiento de la columna vertebral: desde el nacimiento hasta los 3 aos, y en la pubertad, entre los 10 y los 15 aos de edad. Las alteraciones del raquis aparecen con mayor frecuencia en esos momentos. El dorso del recin nacido es suavemente ciftico en toda su extensin, y desarrolla la lordosis cervical cuando comienza a levantar la cabeza al tercer mes y la lordosis lumbar cuando comienza a sentarse y a caminar entre el sexto mes y el ao de edad. En el plano frontal la alineacin ha de ser completamente recta.

Puntos clave
La patologa vertebral constituye un captulo importante en la atencin peditrica; abarca alteraciones congnitas y neuromusculares que aparecen desde la infancia, la escoliosis idioptica y la cifosis de aparicin en la adolescencia. Es especialmente importante la deteccin de estos cuadros, especialmente de manera precoz, para permitir un tratamiento adecuado. La exploracin del raquis en bipedestacin, y el test de Adams o test de inclinacin, son las bases para sospecharlo en la consulta. La telerradiografa en bipedestacin, en casos seleccionados, confirma el diagnstico. La columna dolorosa en el nio comprende un gran nmero de alteraciones, algunas con entidad propia, como la espondilolistesis.

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Patologa congnita
Es poco frecuente, y en muchas ocasiones se asocia a otras alteraciones, ya sean neurolgicas o del sistema urinario. Comprende los defectos de formacin de la columna vertebral. Existen 2 tipos bsicos de malformaciones de la columna vertebral: por falta de segmentacin y por falta de formacin, aunque pueden combinarse1. Los defectos de segmentacin producen barras entre 2 vrtebras que desvan la columna al impedir su crecimiento en la zona en que se encuentran, ya que el resto de la columna sigue su crecimiento normal. Los defectos de formacin producen hemivrtebras, en las que slo se ha formado un lado de la vrtebra, dndole una forma de cua que tambin desviar la columna al crecer2. En general, este tipo de deformidades son progresivas y provocan una escoliosis congnita a los pocos aos de edad, con tendencia a alcanzar muchos grados de deformidad, por lo que suelen necesitar tratamiento quirrgico temprano. En general, el 25% de las escoliosis congnitas no progresan, el 25% progresan lentamente y el 50% progresan de manera importante. El tipo de escoliosis congnita que ms progresa es la producida por una barra unilateral por falta de segmentacin junto con una hemivrtebra contralateral, llegando a alcanzar una progresin de 10 por ao, lo que supone que a los 14 aos puede alcanzar los 140 de deformidad. Es importante determinar la progresin de la curva mediante exmenes clnicos y radiolgicos, inicialmente cada 6 meses. Si se demuestra una progresin, es necesario tratarla antes de que alcance una deformidad importante. El empleo de un cors es menos eficaz en las escoliosis congnitas, y es por ello que en la mayora de estos casos se necesita el tratamiento quirrgico. Los mismos mecanismos pueden llevar a desarrollar una cifosis congnita que, en muchos casos, tambin necesita tratamiento quirrgico.

Figura 1. Paciente con escoliosis, en la que se aprecia la asimetra de flancos y de hombros y el desequilibrio del tronco. (Cortesa del Dr.
Snchez Prez-Grueso.)

La espina bfida se puede detectar con radiografa; en la mayora de los casos es asintomtica y no precisa tratamiento. Slo en ciertos casos y tras estudio con resonancia magntica necesitan ser resecadas, especialmente cuando se trata de lipomas intramedulares. Captulo especialmente importante es el de la parlisis cerebral, que supone una afectacin del raquis hasta en el 60-75% de los casos con tetraparesia espstica3. Generalmente no se consiguen controlar bien con cors y con frecuencia necesitan largas fijaciones quirrgicas, que alcanzan incluso hasta la pelvis. Prcticamente todas las enfermedades neuromusculares pueden dar lugar a deformidades del raquis, aunque la mayora de ellas son muy poco frecuentes (atrofia muscular espinal de Werdnig-Hoffman, distrofia muscular de Duchenne, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth).

Escoliosis idioptica Patologa neuromuscular

El mielomeningocele es la lesin neurolgica que ms alteraciones produce en la columna vertebral, ya que es precisamente su falta de cierre posterior la que lo provoca. Cuanto ms alto es el grado de la parlisis, mayor es la afectacin de la columna, y las desviaciones que provoca pueden ser tanto escoliosis como cifosis e hiperlordosis. Hay que vigilar el desarrollo de la columna durante todo el crecimiento y, si es necesario, corregirlo con ortesis o, en algunos casos, con intervenciones quirrgicas. La prctica de la natacin ayuda mucho a estos nios para desarrollar una buena musculatura en el torso y los miembros superiores. La llamada espina bfida oculta es un grado mnimo de defecto de cierre del arco posterior de L5 o de S1, que puede asociarse a lipomas, presencia de filum terminale, nevus o zonas pilosas en la piel que lo cubre, o pequeas umbilicaciones. Es una alteracin de la alineacin de la columna vertebral con desviacin lateral del raquis, pero con un componente torsional que deforma la columna en los 3 planos del espacio (fig. 1). La escoliosis es un hallazgo relativamente frecuente en las consultas del pediatra y en la mayora de los casos es del tipo idioptico del adolescente, es decir, sin causa conocida y que aparece en el momento del desarrollo puberal, durante el que se produce una aceleracin del crecimiento del raquis. Hay tambin escoliosis infantil y juvenil, pero son minoritarias. La prevalencia de la escoliosis en la poblacin est en torno al 1%; la mayora son menores de 20, y ms del 90% de las mismas son escoliosis idiopticas. Es pues muy importante el cribado de esta patologa, ya que se puede detectar inicialmente con la exploracin fsica y su tratamiento vara mucho segn el grado de deformidad alcanzado (fig. 2)4. La prueba clave para su deteccin en la exploracin fsica es el test de inclinacin o test de Adams, en el que
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Figura 2. Al realizar el test de inclinacin o test de Adams se hace patente la giba costal, que demuestra la existencia real de escoliosis. (Cortesa del Dr.
Snchez Prez-Grueso.)

Figura 4. Reconstruccin tridimensional de una escoliosis en visin cenital, en la que se aprecia el componente de desviacin rotacional en espiral que la forma. (Tesis doctoral del
Dr. De las Heras.)

se flexiona el tronco observando la aparicin de la giba costal o de la prominencia lumbar que acompaa a la escoliosis (fig. 3). Evidentemente es necesaria la observacin del raquis en bipedestacin, la presencia de asimetra de hombros y de flancos, la presencia de dismetra observando la altura de las crestas ilacas y el La cifosis es una alteracin del desequilibrio del tronco, que se puede determiplano sagital de la columna con nar con una plomada. Ante cualquier evidencia un aumento de la cifosis fisiolde escoliosis es necesario hacer una telerradiogica dorsal, que oscila en un Figura 3. La tele-Rx grafa anteroposterior en bipedestacin, con rango entre los 20 y 40 entre el muestra la magnitud de la proteccin gonadal, en la que se puede detectar platillo superior de T5 y el platiescoliosis, sobre la que se una deformidad del raquis. Para que se consillo inferior de T12. La patologa puede medir el ngulo de dere escoliosis es necesario observar signos de ms frecuente relacionada con la Cobb. rotacin vertebral por asimetra de los pedcucifosis es la cifosis postural, tpilos. Tambin ofrece informacin de dismetra, camente en el paciente preadoasimetra de hombros y grado de madurez eslescente y adolescente, que a vequeltica segn el test de Risser, que recoge el grado de ces puede acompaarse de dolor, pero que se corrige osificacin de la cresta ilaca. Las curvas se miden siactivamente con hiperextensin de la columna. Necesiguiendo el mtodo de Cobb, entre la vrtebra lmite tan ejercicios de fortalecimiento de la musculatura dorsal superior y la vrtebra lmite inferior, y sus valores se y abdominal, y con autocontrol postural, si bien hacen dan en grados (fig. 4). falta revisiones peridicas por la frecuencia de abandono En la historia natural de la escoliosis idioptica no tode tratamiento5,6. das las curvas progresan, si bien cuanto mayor es la curCuando una cifosis es dolorosa hay que descartar que se va y ms joven el paciente, hay ms probabilidades de trate de una cifosis de Scheuermann en la que hay deque progrese hasta completarse el crecimiento y geneformidad estructural, no corregible voluntariamente, as ralmente deteniendo su progresin a partir de entonces. como alteraciones radiolgicas como acuamientos verUna vez se ha demostrado la progresin de la curva en tebrales dorsales e irregularidad de los platillos adyacenconsultas sucesivas, cuando la curva supera los 20 es tes. En pacientes esquelticamente inmaduros es necesanecesario instaurar el tratamiento mediante un cors rio tratamiento con cors corrector. Si la cifosis es rgida que ha de llevarse inicialmente 23 h al da y que ms y excede de 50, puede considerarse el tratamiento quiadelante, y en funcin del control conseguido en la prorrgico. gresin de la curva, se puede bajar a 16 h al da, antes de retirarlo progresivamente, cuando el crecimiento se haya completado. Si al final del crecimiento la curva no rebasa los 40, no precisa ms tratamiento. Si a pesar del tratamiento la curva progresa por encima de los 40 Al contrario que en el adulto, en el que son muy frecuenantes de la maduracin esqueltica o ya alcanza curvas tes el dolor lumbar o cervical, muchas veces de origen mayores de 50, se indica el tratamiento quirrgico memecnico e incluso psicolgico, en el nio el dolor de esdiante la correccin con instrumentacin vertebral y arpalda es raro, y cuando persiste ms de 2 semanas hay trodesis segmentaria. que sospechar un origen orgnico. De 100 nios con do-

Cifosis

Columna dolorosa en el nio

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lor de espalda de ms de 2 meses de duracin, 33 presentaban espondilolisis, espondilolistesis o fracturas ocultas, 33 tenan cifosis o escoliosis, 18 con infeccin o tumor, y en slo 16 no se encontr una causa desencadenante7,8. As pues, ante un cuadro de dolor lumbar, dorsal o cervical en un nio hay que ser meticulosos en la historia clnica y la exploracin fsica, y hay que valorar de entrada el estudio radiogrfico, en el que debe tenerse un alto ndice de sospecha para detectar posibles alteraciones. En el caso de un dolor moderado, de corta duracin y sin hallazgos significativos en la historia y exploracin, con radiografa normal, lo prudente es realizar un tratamiento sintomtico con analgsicos o antiinflamatorios y eventualmente con tratamiento rehabilitador, y en el supuesto de persistir el dolor ms de 1 o 2 meses, continuar con pruebas diagnsticas como la gammagrafa y la resonancia magntica. La espondillisis es un defecto en la pars interarticularis en una vrtebra lumbar, generalmente en L5. Puede ser unilateral o bilateral, y cuando se produce un deslizamiento anterior del cuerpo vertebral, desconectado del arco posterior, se denomina espondilolistesis. Corresponde a una fractura de estrs favorecida por una hiperlordosis y sobreesfuerzos repetitivos, aunque tambin hay un componente gentico predisponente. Produce dolor que aumenta con la actividad y el diagnstico se establece inicialmente con radiografa, incluidas las proyecciones oblicuas, y ms claramente con tomografa computarizada o resonancia magntica. El tratamiento inicial es rehabilitador, valorando la necesidad del em-

pleo de cors durante 6 meses en funcin del dolor, de la deformidad y del grado de actividad por gammagrafa sea. Es necesaria una revisin peridica para valorar el posible desplazamiento del cuerpo vertebral. En casos de progresin y dolor que no responde a tratamiento conservador, est indicado el tratamiento quirrgico.

Bibliografa

Importante
Muy importante

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