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S.N. A

OLIVAS MR. ANESTESIOLOGIA

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INTRODUCCION:
La anestesiologa es la medicina prctica del SNA. Los frmacos que producen anestesia tambin

producen potentes efectos colaterales a nivel del SNA. prctica clnica consiste en adquirir conocimientos y habilidades para manejar o utilizar los efectos que tienen sobre el SNA tanto los frmacos anestsicos, como muchos otros frmacos, todo esto en diversas condiciones patofisiolgicas. gran medida del mantenimiento de la homeostasia, 5/27/12 que refleja en gran medida el estado y la

Una parte importante de la nuestra formacin y

El xito de cualquier acto anestsico depende en

 El SNA es la parte del sistema nervioso que controla

gran diversidad de funciones viscerales del organismo y su funcin es la de mantener la compleja homeostasia del organismo en respuesta tanto a las alteraciones del medio interno como a los estmulos exteriores; llega virtualmente a todas las partes del organismo, afectando directa o indirectamente a todos los rganos y sistemas. SNA forma el soporte visceral para el comportamiento somtico ajustando el organismo anticipadamente para responder al estrs y su actividad, ocurre de forma independiente de la voluntad.

El

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Tiene un control parcial sobre la tensin arterial, la

motilidad y secreciones gastrointestinales, el vaciamiento de la vejiga urinaria, la sudoracin, la temperatura corporal, la regulacin del msculo cardaco, del msculo liso y muchas otras funciones viscerales del organismo. rapidez y la intensidad con la que puede cambiar las funciones viscerales.

Una de las caractersticas ms llamativas es la

Por

ejemplo, en 3 a 5 segundos, puede duplicar la frecuencia cardiaca, y en 10 a 15 segundos la tensin arterial. 5/27/12

Funcin Simptica: Los efectos ms importantes del SNS estn

relacionados con la circulacin y la respiracin.

La estimulacin

adrenrgica produce un

aumento del gasto cardaco, as como una broncodilatacin.

Se inhiben las secreciones gastrointestinales y

se estimula el metabolismo en general.

El SNS juega un papel fundamental en la

preservacin del organismo, ya que ocasiona de forma rpida y muy efectiva una respuesta a estmulos exteriores que puedan amenazar la integridad del individuo. 5/27/12

INERVACION SIMPATICA

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Funcin Parasimptica: La activacin del sistema parasimptico est

orientada, al contrario de la del simptico, a la conservacin de la energa.

La

estimulacin del SNP produce una disminucin de la frecuencia cardaca y de la velocidad de conduccin auriculo-ventricular. constriccin del msculo afectacin bronquial, miosis, etc. nusea, vmito, movimientos enuresis, defecacin. Tambin aumento de las secreciones.
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Origina

liso

con

Los signos de descarga parasimptica son:

intestinales, origina un

INERVACION PARASINPATICVA

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GENERALIDADES DEL No existe un centro bien definido, puramente SNA

central, del SNA. ocurrir a todos cerebroespinal. los niveles del eje

v La integracin de la actividad del SNA puede

v La actividad eferente puede ser iniciada a nivel

de la medula espinal, tronco enceflico e hipotlamo. principal hipotlamo. centro esta localizado en

v El

el

v Las funciones del SNS estn controladas por el

ncleo posterolateral del hipotlamo. La estimulacin de este ncleo, resulta en una 5/27/12 descarga masiva del sistema simptico.

v La regulacin de la temperatura depende del ncleo

anterior del hipotlamo; el ncleo supraptico del hipotlamo esta relacionado con la regulacin del metabolismo del agua y est anatmica y funcionalmente unido a la hipfisis posterior.
v Esta conexin entre la neurohipfisis, el hipotlamo y el

centro del SNA afectan al rin a travs de la hormona antidiurtica y el control a largo plazo de la tensin arterial, bien como las reacciones fsicas a las emociones y al estrs, el sueo y los reflejos sexuales. estn localizados los centros de respuesta aguda del SNA.

v En el tronco enceflico y en las amgdalas cerebrales

En conjunto integran los ajustes hemodinmicos momentneos y mantienen la automaticidad de la ventilacin. este nivel es responsable por la actividad tnica que presenta el SNA, siendo la resistencia vascular 5/27/12 perifrica y por tanto la tensin arterial resultado de

v La integracin de los impulsos aferentes y eferentes a

El SNA, al contrario de lo que ocurre en el

sistema nervioso somtico, est compuesto por una cadena de dos neuronas (sistema bipolar), desde el SNC hasta el rgano donde se producir el efecto.

La

primera neurona de ambos sistemas, simptico y parasimptico, tiene origen en el SNC, pero no realiza sinapsis directa con el rgano efector, sino que transmite el impulso hasta una 2 neurona denominada postganglionar; la sinapsis ocurre a nivel de unas estructuras denominadas ganglios autnomos, en el SNS o en la pared del mismo rgano, en el caso del SNP. divisiones del SNA consisten, en una cadena de
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As, las vas motoras, aferentes de las dos

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NEUROTRANSMISORES DEL SNA La transmisin del estmulo excitatrio, a

travs de la hendidura sinptica en el SNA perifrico, ocurre

mediante liberacin de neurotransmisores

qumicos.
Las terminales de las fibras postganglionares

del SNP liberan acetilcolina (AC).

Las terminales de las fibras postganglionares

del SNS liberan noradrenalina (NA), con excepcin de las glndulas salivales.
Las neuronas preganglionares de los dos

sistemas liberan acetilcolina.

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ACETILCOLI NA COMO NEUROTRANSMISOR

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La sntesis de AC tiene lugar en las varicosidades

citoplasmticas de las terminaciones parasimpticas pre y postganglionares.

nerviosas

La combinacin de colina con la Acetil-CoA, se

realiza a
travs de la acetil-colina-transferasa. La colina

entra a la terminacin nerviosa a partir del espacio extra celular, mediante un transporte activo y la Acetil-CoA se sintetiza en las mitocondrias que se encuentran en las terminales nerviosas. se libera como respuesta a un potencial de accin.

La AC se almacena en las vesculas sinpticas y

5/27/12 Aproximadamente unas 100 vesculas se unen

La despolarizacin inicial permite la entrada

de calcio inico, que es esencial para la liberacin de la AC.

La AC es un ster que hidroliza

espontneamente cuando se encuentra en soluciones alcalinas, metabolitos inactivos.

producindose colina y acetato, que son Dicha inactivacin se realiza en milisegundos. La colina es reutilizada siendo transportada

de forma retrgrada por la terminacin parasimptica para la sntesis de nueva AC. exclusivamente a la

Durante muchos aos, la transmisin clsica,

consideraba 5/27/12

1. Se sintetiza en el terminal 2. Se pretransport sinptico, a a las a partir vesculas Acetil CoA 3. colina un especfica + Llega potencial sx de accin, transport las e activo vesculas 4. Se degrada liberan la en acetilcolina 5/27/12 acetato y .

Transmisores de accin rpida y molcula pequea EJEMPLO: ACETILCOLINA

Las

combinaciones de neurotransmisores encontradas en nervios perivasculares son: NA, ATP y neuropptido Y en los nervios simpticos. los nervios encontrar AC, y parasimpticos podemos

En

polipptido intestinal vasoactivo. La sustancia P y el ATP se encuentra en los

nervios sensoriales.
Los

conceptos de cotransmisin y neuromodulacin estn aceptados como sistemas de control del SNA. tiene lugar a nivel

La neuromodulacin 5/27/12

Noradrenalina como neurotransmisor

Los primeros pasos en la formacin de NA

tienen lugar en el citoplasma de las neuronas simpticas postganglionares finalizando la sntesis en las vesculas sinpticas. Es probable que las enzimas que participan en la sntesis de noradrenalina sean producidas en las mismas neuronas simpticas postganglionares. NA se almacena en las vesculas sinpticas, para liberarse como respuesta a un potencial de accin por exocitosis de las vesculas; en cada estmulo se libera un 1% de la NA almacenada aproximadamente. iones de calcio tienen un papel

La

5/27/12 Los

Las tres catecolaminas naturales, noradrenalina,

adrenalina y dopamina, se sintetizan a partir del aminocido tirosina que se encuentra en la dieta regular y es captado de la circulacin por un proceso de transporte activo hacia el interior axonal.
Este aminoacido primero se hidroxila y forma

dopa, luego se descarboxila para dar dopamina y finalmente se hidroxila en posicin beta de la cadena lateral para formar noradrenalina la cual se metila por accin de la N-metil-transferasa formando adrenalina.

Las principales transformaciones metablicas

de las catecolaminas son llevadas a cabo por dos enzimas: la catecol-O-metil-transferasa que 5/27/12

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Finalizacin de la accin La accin finaliza por diferentes mecanismos: Re captacin por tejido neuronal: es

probablemente el mecanismo ms importante. Se estima que ocurre a un 80% de la NA y constituye una gran fuente de NA para ser reutilizada.
Este transporte se realiza contra gradiente a

travs de la bomba vacuolar de protones.

Este transporte puede ser bloqueado por

diversas sustancias como la cocana y algunos antidepresivos.

Recaptacin por el tejido no neuronal: El neurotransmisor sale de la sinapsis

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Metabolismo: como sistema de finalizar la

accin de la terminal sinptica, tiene poca importancia clnica.

La pequea cantidad de NA que escapa de ser

re captada, entra en la circulacin y es metabolizada por la monoaminoxidasa (MAO) y/o por la Catecol-Orto-Metil-Transferasa (COMT) principalmente en sangre, hgado y rin.
La

adrenalina liberada por la mdula suprarrenal se inactiva a travs de los mismos enzimas siendo el metabolito final el cido vanilmandlico.

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RECEPTORES

DEL SNA

Los

neurotransmisores consiguen un determinado efecto, interactuando a nivel sinptico con los

receptores del SNA. Estos receptores

del SNA se dividen en Adrenergicos y Colinergicos.

Se pueden

encontrar 5/27/12 RECEPTORES ADRENRGICOS: se dividen

Receptores -adrenrgicos:
Existen dos tipos 1 y 2.

Los receptores 1 son receptores postsinpticos y se encuentran en:

A/ Msculo liso vascular, iris, urter,

pilomotor, tero, trgono vesical, gastrointestinal y esfnteres vesicales. Su accin en el msculo liso es de constriccin excepto a nivel gastrointestinal donde provocan relajacin.
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Receptores 2 adrenergicos:
Se encuentran tanto a nivel presinptico como

postsinptico y estn presentes en el SNA central y perifrico. Tambin estn presentes en el SNP, donde ejercen una actividad moduladora del SNP, potenciando los efectos parasimpticos. nivel perifrico los receptores 2 postsinpticos se localizan en las terminaciones nerviosas adrenrgicas y su estimulacin tiene un efecto vasoconstrictor arterial y venoso, tal como sucede con la estimulacin de los 1 postsinapticos; sin embargo su distribucin es ms importante a nivel venoso, por lo que los frmacos con efecto agonista 2 o mixto provocan una constriccin 5/27/12

Receptores 2 presinpticos
: se encuentran distribuidos a nivel del

sistema nervioso central (cerebral y medular) y a nivel perifrico en las terminaciones adrenrgicas. liberacin de noradrenalina en la hendidura sinptica, funcionando como un mecanismo de feed-back negativo, del SNS.

Su estimulacin provoca una inhibicin de la

As, la estimulacin de estos receptores lleva a

una reduccin del influjo simptico con un aumento concomitante del parasimptico.

As, la estimulacin de estos receptores provoca

bradicardia, vasodilatacin y efecto inotrpico 5/27/12 negativo con disminucin del gasto cardaco e

Es

bastante probable que sea responsable tambin, a nivel central de efectos tan importantes en anestesia como ansiolsis, sedacin, analgesia e hipnosis. 2. Administrada por va sistmica tiene efectos tanto centrales como perifricos y administrada por va intratecal o epidural, puede aumentar de forma espectacular la duracin del bloqueo y producir un efecto analgsico aditivo. 2: Clonidina, Adrenalina, Fenilefrina 2: Yoimbina, fenoxibenzamina, labetalol
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La clonidina es un ejemplo de frmaco agonista

Agonistas

Noradrenalina, fentolamina,

Antagonista

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Receptores -adrenrgicos:
se dividen en dos subtipos principales, 1 y 2.
Receptores

1: son fundamentalmente postsinapticos y se encuentran en el miocardio en el nodo sinoauricular y sistema de conduccin ventricular y son estimulados tanto por la adrenalina como por la noradrenalina. provoca un efecto crono e inotropico positivo, bien como aumento de la velocidad de conduccin.

Son receptores postsinpticos y su estimulacin

Tambin se encuentran en el tejido adiposo y 5/27/12

Receptores 2:
presinpticos y postsinapticos; los

presinpticos tienen un efecto opuesto a la estimulacin de los 2 aumentando la liberacin de noradrenalina endgena en la sinapsis, representando un mecanismo de feed-back positivo del SNS. postsinapticos se encuentran en el msculo liso de los vasos sanguneos, piel, bronquios, tero, gastrointestinal, vejiga y pncreas. Son ms sensibles a la adrenalina que a la noradrenalina. relajacin del msculo liso: vasodilatacin, 5/27/12 broncodilatacin, relajacin uterina, etc. Se

Los

La estimulacin de estos receptores provoca

A nivel renal estn presentes los dos tipos de

receptores, predominando los 1.

El

efecto de la estimulacin de estos receptores es el aumento de liberacin de renina y los beta-bloqueantes inhiben esta liberacin. Los 2 parecen tener un papel en la regulacin del flujo sanguneo renal y su vasodilatadora. ocasiona una respuesta

estimulacin

Agonistas 1: Isoproterenol, Adrenalina,

Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina

Antagonistas 1: Propranolol, Alprenolol,

Esmolol, Timolol, Nadolol, Labetalol

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RECEPTORES COLINERGICOS

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Se dividen en muscarinicos y nicotinicos;

el nombre deriva de la estimulacin selectiva

de estos receptores por la muscarina y por la nicotina respectivamente.

Receptores

muscarinicos: localizados en las sinapsis de las neuronas postganglionares del sistema nervioso parasimptico. ocasiona bradicardia, inotropismo negativo, broncoconstriccin, miosos, salivacin, hipermotilidad gastrointestinal y aumento de la secrecin gstrica.

La estimulacin de los receptores muscarinicos

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Agonistas muscarnicos directos:

Esteres de colina: Acetilcolina,

Metacolina, Betanecol, Pilocarpina, Arecolina

Carbamilcolina; Alcaloides: Muscarina, Agonistas muscarinicos indirectos:

Anticolinestersicos ! Fisiostigmina, Neostigmina,

Piridostigmina, Edrofonio, Ecotiopato. Antagonistas muscarinicos: Atropina,

Escopolamina, Glicopirrolato

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El trmino colinoceptor se aplica a los dos

subtipos de receptores puesto que ambos responden a la Acetilcolina.

Los Receptores muscarnicos estn acoplados a

protenas G (metabotropos); localizados en el sistema nervioso central y en las y sinapsis parasimpticas en rganos efectores. Se han identificado al menos 5 subtipos de receptores muscarnicos.
Los receptores nicotnicos estn ligados a

canales inicos (ionotropos) y estn localizados en los ganglios autonmicos (del sistema simptico y parasimptico) y en la placa neuromuscular del sistema somtico. 5/27/12

La sntesis de acetilcolina (AC) tiene lugar en la terminacin presinptica mediante la acetilacin de la colina con acetil-coenzima A, reaccin catalizada por la acetilcolintransferasa. La mayor parte de la sntesis se da en el axoplasma y posteriormente es transportada a las vesculas donde queda almacenada. La eliminacin de la AC se produce de forma muy rpida gracias a la hidrlisis por la acetilcolinesterasa presente en la neurona, la hendidura sinptica y en diversos tejidos, dando lugar a iones acetato y a colina. La colina es reutilizada, siendo transportada hacia el interior de la neurona presinptica mediante transporte activo, para la sntesis de ms AC.
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v Una mnima cantidad de AC difunde hacia lquidos

vecinos y plasma donde se metabolizar por la pseudo-colinesterasa (colinesterasa plasmtica). La AC como tal no se reutiliza y debe sintetizarse constantemente.

En situacin de reposo se liberan continuamente pequeas cantidades o "cuantos" de NT, cada uno de los cuales origina pequeos cambios elctricos, "potenciales en miniatura", en la membrana postsinptica que no llegan a desencadenar la despolarizacin. La llegada de un potencial de accin provoca la liberacin sincrnica de cientos de cuantos, que ocasiona la exocitosis simultnea de
5/27/12 aproximadamente

v v

100 vesculas, que s causan la

Estos receptores pueden bloquearse con atropina sin que se produzcan efectos sobre los receptores nicotnicos. Se han identificado cinco tipos de receptores muscarnicos (M1 a M5), aunque slo tres de ellos estn bien caracterizados. Los M1 se localizan fundamentalmente en el sistema nervioso y median efectos excitatorios. Los M2 predominan en el miocardio, aunque tambin se encuentran en neuronas presinpticas donde son responsables del feed-back negativo. Los M3 y M4 estn localizados en las glndulas secretoras y en el msculo liso y son responsables de todos los dems efectos de la estimulacin parasimptica.
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En la membrana presinptica de terminaciones nerviosas simpticas del miocardio, coronarias y vasos perifricos tambin encontramos receptores muscarnicos que se conocen como receptores muscarnicos adrenrgicos por su localizacin, pero que se estimulan por accin de la AC; inhiben la liberacin de NA de manera similar a la estimulacin de los receptores 2 adrenrgicos presinpticos. En estas localizaciones existen plexos del sistema nervioso autnomo donde las terminaciones simpticas y parasimpticas estn estrechamente asociadas de tal manera que aqu, la AC liberada por el parasimptico, puede inhibir tambin la liberacin de NA.

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El bloqueo muscarnico eliminar este efecto inhibitorio sobre la liberacin de NA, aumentando la actividad simptica; as, la atropina, adems del bloqueo vagal puede aumentar la actividad simpaticomimtica. La taquicardia provocada por musculares podra explicarse mecanismo. algunos relajantes por este mismo

Los receptores nicotnicos se localizan en las uniones sinpticas de las neuronas pre y postganglionares tanto del simptico (ganglios simpticos) como del parasimptico; as el estmulo nicotnico produce efectos excitatorios en ambos sistemas, pero el efecto final es predominantemente simptico con hipertensin y taquicardia a travs de la liberacin de adrenalina y NA de la mdula suprarrenal. 5/27/12

Los receptores de la unin neuromuscular estriada son tambin nicotnicos, pero de un tipo diferente a los autonmicos. Los frmacos agonistas muscarnicos directos son: 1) steres de colina: acetilcolina, metacolina, betanecol, carbamilcolina y 2) alcaloides: muscarina, pilocarpina, arecolina. Los frmacos agonistas muscarnicos indirectos son anticolinestersicos que producen un aumento de la AC en la hendidura sinptica al inhibir el metabolismo de la misma por la acetilcolinesterasa y son la fisostigmina, neostigmina, piridostigmina, edrofonio y ecotiopato. Los frmacos antagonistas muscarnicos son la atropina, escopolamina, glicopirrolato e ipatropio.
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Activacin del sistema nervioso simptico El sistema nervioso simptico puede activarse de forma masiva; sto ocurre cuando el hipotlamo es activado por un determinado evento, como un estmulo doloroso o emocional muy intensos y en consecuencia se produce una reaccin generalizada en todo el organismo, conocida como reaccin de alarma o de estrs, tambin denominada reaccin de lucha o huda (fight or flight). Con la descarga simptica masiva el organismo se pone en marcha para llevar a cabo una actividad muscular enrgica; aumenta la presin arterial, aumenta el flujo sanguneo en los msculos activos y lo disminuye en los rganos innecesarios para una actividad rpida, aumenta de forma generalizada el metabolismo celular, la gluclisis muscular, la fuerza muscular, y la actividad mental. Todo ello permite realizar una actividad fsica agotadora.
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Activacin del sistema nervioso parasimptico Al contrario de lo que ocurre con el sistema nervioso simptico, el sistema nervioso parasimptico se relaciona con procesos de descanso (rest and digest), y su activacin esta orientada al ahorro de energa. As, la activacin parasimptica produce una disminucin de la frecuencia cardiaca, de la velocidad de conduccin seno-auricular y aurculoventricular, constriccin del msculo liso bronquial, miosis, etc. Los signos de descarga parasimptica son las nuseas, vmitos, aumento del peristaltismo intestinal, enuresis y defecacin. Tambin origina un aumento de las secreciones. 5/27/12

 INERVACIN AUTONMICA CORAZN: El corazn est inervado tanto por el SNS como

por el SNP

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 Estos sistemas afectan la funcin del corazn

fundamentalmente en tres aspectos:

1) frecuencia cardaca (cronotropismo) y 2) contractilidad (inotropismo). Las fibras vagales cardacas, se aproximan del

ganglio estrellado de donde parten las fibras simpticas, unindose a ellas; de esta forma el nervio que inerva el corazn es un nervio mixto, compuesto por fibras eferentes del SNP (fibras del nervio vago) y del SNS.
SNP:

las fibras parasimpticas se distribuyen principalmente en los nodos sinoauricular y auriculoventricular y en 5/27/12 menor grado en las aurculas.

SNS: las fibras simpticas se distribuyen tal

como las del simptico en el nodo SA y AV pero tienen una distribucin ventricular mucho ms importante que el nervio vago.
Las fibras simpticas que inervan el corazn

parten de los dos ganglios estrellados (derecho e izquierdo); el derecho inerva principalmente el epicardio anterior y el septo interventricular y la estimulacin de este ganglio provoca aumento de la frecuencia cardaca; el ganglio estrellado izquierdo inerva las caras lateral y posterior de los ventrculos y su estimulacin ocasiona un aumento de la tensin arterial media y de la contractilidad del ventrculo izquierdo sin causar 5/27/12 un cambio sustancial de la frecuencia cardaca.

Flujo

sanguneo coronario: el flujo sanguneo coronario est regulado principalmente por factores locales relacionados con los requerimientos metablicos del miocardio; los primeros estudios sobre los efectos del SNA en la circulacin coronria demostraron que este sistema ejerca muy poca influencia a nivel de la circulacin coronria; sin embargo en estudios ms recientes hay evidencia considerable de influencia del SNS en la regulacin de la resistencia de los pequeos vasos coronarios y vasos de conductancia ms grandes.

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CIRCULACIN PERIFERICA: El SNS es sin lugar a duda el sistema de

regulacin ms importante en la circulacin perifrica. perifrica.

El SNP ejerce un efecto mnimo en la circulacin El tono vasomotor se mantiene por la accin

constante del SNS, a partir del centro vasomotor a nivel del tronco enceflico. La adrenalina de la suprarrenal tiene un efecto aditivo. en un estado de constriccin parcial, con un dimetro intermedio, con la posibilidad de 5/27/12

Este tono mantiene a las arteriolas y las vnulas

PULMONES: Los pulmones estn inervados por ambos

sistemas, simptico y parasimptico.

Las fibras simpticas tienen origen en el ganglio

estrellado y las parasimpticas derivan del nervio vago; ambas inervan el msculo liso bronquial y los vasos sanguneos pulmonares.
SNS: la estimulacin simptica provoca SNP: la estimulacin vagal provoca

broncodilatacin y vasoconstriccin pulmonar.

broncoconstriccin pero casi ningn efecto vasodilatador pulmonar (la vaso constriccin pulmonar hipxica parece ejercer un efecto 5/27/12

Gracias por su atencin

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