ATENCION DE ENFERMERA EN PACIENTES CRITICOS

LIC. ENF. LUIS CARRERA ANCHANTE

GENERALIDADES
El paciente en situacin crtica es todo un conjunto de problemas que requiere de la atencin digna oportuna y especializada del equipo que lo atiende.

GENERALIDADES
Dentro de este equipo de salud especializado est el profesional de Enfermera quien con su amplia capacidad cientfica identifica los problemas reales y potenciales.

PACIENTE CRITICO
El paciente grave o crtico, como nosotros le llamamos, es aquel que tiene afectado uno o ms sistemas de su cuerpo, lo que lo pone en riesgo vital o en riesgo de quedar con graves secuelas. Hacia todos estos enfermos estn dirigidos nuestros esfuerzos humanos y cientficos.

UNIDAD DE PACIENTE CRTICO

Es un servicio destinado a acoger a aquellos pacientes gravemente enfermos, o con posibilidades de evol ucionar a la gravedad, as como tambin a aquellos pacientes que son sometidos a cirugas de mayor riesgo y, que por lo tanto, requieren una observacin ms

MONITORIZAR
Estar alerta Monere = Avisar, estar frente a alarmas que nos mantienen alerta.

OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinmico del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las variables. Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro. Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiolgicos secundarios a las intervenciones realizadas Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico en funcin de las tendencias de las variables.

Generalidades

Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, lnea de base del paciente La tendencia da ms informacin que los datos puntuales y aislados

Toda la informacin debe ser registrada en hojas de flujo diario para facilitar la valoracin rpida del estado y la tendencia de las variables en el paciente.

TECNICAS

No invasivas

Invasivas

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO

Disfuncin cardiaca: o Taquicardia, ingurgitacin yugular, aparicin de sonidos anormales pulmonares, soplos, frotes, galope, edema periferico. o Colapso cardiovascular y shock: alteracin del sensorio, pulsos disminuidos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias e hipotensin

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables directas: medidas que se obtienen directamente del paciente

Frecuencia cardiaca Presiones sanguneas:
Presin arterial Presin de arteria pulmonar Presin cua Presin venosa central Gasto cardiaco

VARIABLES HEMODINAMICAS

Variables indirectas: Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco.
Presin arterial media ndice cardiaco Volumen sistlico / IVS Resistencia vascular
Resistencia vascular sistmica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP

ndice de trabajo sistlico

ndice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO HEMODINAMICO

A.

Estados de bajo dbito.

1. 2. 3. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca. Ciruga abdominal mayor.

B.

Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.

1. 2. 3.

LOS CRITERIOS DE ADMISIN A UCC

CONSIDERACIONES GENERALES
Hay 2 condiciones en que el manejo de UCC no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional : Demasiado bien para beneficiarse Demasiado enfermos para beneficiarse

 Por

norma general los pacientes admitidos a UCC deben ser agudos graves o crticos con posibilidades de recuperacin No debemos basar el criterio de admisin en un diagnstico especfico sino en la necesidad de los recursos de UCC. En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronstico fatal a corto plazo

CONSIDERACIONES GENERALES

MODELOS DE CRITERIOS DE ADMISIN

Modelo

de priorizacin Modelo por diagnsticos Modelo por parmetros objetivos

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO DE PRIORIZACIN

Establece

4 niveles de prioridad : I, II, III y IV Los mas beneficiados : PRIORIDAD I Los que no lo harn al ingresar a UCC : PRIORIDAD IV

INGRESO POR PRIORIDADES

PRIORID AD

I Critico

II

III

IV A

IV B Critico Irreversible y Terminal

Tipo Paciente

Potencial Critico No Critico Irreversib Critico le

Necesid Monitor Monitoreo Monitore No No Necesita ad eo y oy Necesit Terapia Terapia a

Limites

Sin Limites

Sin Limites

Con Limites

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD I

Pacientes crticamente enfermos, inestables que necesitan tratamiento intensivo (soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y monitoreo que no se pueda brindar fuera de UCC. Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD I

Ej. : PO alto riesgo, insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio, shock sptico con monitoreo hemodinmico y drogas vasoactivas.

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD II

Pacientes

no necesariamente crticos que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente necesitar tratamiento intensivo Estos pacientes NO TIENEN LIMITACION EN LA TERAPIA

 Ej.

: pacientes con enfermedades crnicas que presentan estados comorbidos que desarrollan un situacin aguda mdica o quirrgica. Anciano con secuela de ACV que requiere una

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD II

 Pacientes

inestables crticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mnima posibilidad de recuperacin y beneficio con el tratamiento en UCC. Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicacin aguda, sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP, intubacin endotraqueal, ventiloterapia ,NPT, hemodilisis, medicacin de alto costo

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD III

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD III

Ej.

: pacientes con enfermedades malignas y metstasis complicada con infecciones, taponamiento cardaco, obstruccin de va area

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD IV Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCC La admisin debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisin del mdico tratante, intensivista o Jefe de la UCC Existen 2 categoras

1. Pacientes que se beneficiaran

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD IV

poco de los cuidados brindados por UCC (poca intervencin) : demasiado bien para beneficiarse Ej. : ciruga vascular perifrica, cetoacidosis diabtica hemodinmicacamente estable, ICC leve, sobredosis de droga sin compromiso de conciencia, etc.

PRIORIDADES DE ADMISIN A UCC PRIORIDAD IV 2. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible con inminencia de muerte : demasiado enfermos para beneficiarse Ej. : dao cerebral irreversible, MC (excepto donantes) FOMS terminal, cncer metastsico que ha fallado el tto., estado vegetativo persistente, pacientes con mala calidad de vida.

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS

Se

basa en un listado de condiciones o enfermedades especficas que determinan admisiones apropiadas a las UCCs

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS

SISTEMA CARDIOVASCULAR 1) IMA complicado 2) Shock cardiognico 3) Arritmias con compromiso hemodinmico 4) ICC con falla respiratoria y/ necesidad de soporte hemodinmico 5) Emergencias hipertensivas 6) Angina inestable 7) Paro cardaco 8) Taponamiento cardaco 9) Diseccin artica 10) Bloqueo AV completo u otro que requiera Monitoreo.

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS

SISTEMA RESPIRATORIO 1) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio 2) Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica 3) Pacientes de UCIN con deterioro respiratorio 4) Necesidad de cuidados respiratorios de enfermera que no se brindan en unidades de menor complejidad 5) Hemoptisis masivas 6) Falla respiratoria con intubacin inminente 7) Obstruccin de va area PO

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS

DESORDENES NEUROLOGICOS 1) ACV agudo 2) Coma agudo 3) Hemorragia intracerebral 4) Hemorragia sub-aracnoidea 5) Meningitis con alteracin de conciencia o respiratoria 6) Estado epilptico 7) Encefalopata hipertensiva 8) TEC 9) Vasoespasmo 10) Muerte enceflica potencial en tto. pleno en vas de determinar condicin de donante

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS

SOBREDOSIS DE DROGAS 1) Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica 2) Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de conciencia 3) Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar 4) Convulsiones post-ingesta de drogas

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS

DESORDENES GASTROINTESTINALES

Hemorragia digestiva masiva 2) Pancreatitis aguda grave 3) Insuficiencia heptica aguda 4) Perforacin esofgica con o sin mediastinitis.
1)

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS

SISTEMA ENDOCRINO 1) Cetoacidosis diabtica complicada 2) Tormenta tiroidea, coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica 3) Estado hiperosmolar con coma y/ inestabilidad hemodinmica 4) Crisis adrenales con inestabilidad hemodinmica 5) Hipercalcemia severa con alteracin conciencia 6) Hipo/hipernatremia con convulsiones y alteracin del estado mental 7) Hipo/hiperkalemia con disrritmias o debilidad 8) Hipo/hipermagnesemia con compromiso hemodinmico, conciencia y/o arritmias 9) Hipofosfatemia con debilidad muscular.

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS

QUIRURGICOS 1) Pacientes pos operados con necesidad de monitoreo hemodinmico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes, ostomas, etc.)

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR DIAGNSTICOS MISCELANEA

1)
2) 3)

Monitoreo hemodinmico Terapias con cuidados de enfermera especiales (ventilacin mecnica no invasiva) 4) Injurias ambientales 5) Terapias nuevas (trombolisis de ACV, TEP) 6) PO trasplantes 7) Ciruga en EPOC

Sepsis y shock sptico

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS El objetivo es estandarizar

la atencin de salud y protocolos de acreditacin aplicados en forma individual a cada hospital

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) incluye una serie de 5 parmetros a considerar : signos vitales, laboratoriales, imagenologa, EKG y signos fsicos de comienzo agudo) Cada hospital tiene la obligacin de incorporar nuevos parmetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y patologas mas frecuentes.

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS SIGNOS VITALES A. Pulso <40 > 150 latidos/min B. PAS < 80 mm Hg 20 mm Hg por debajo de la habitual del paciente C. PAM < 60 mm Hg D. PAD > 120 mm Hg E. FR > 35 respiraciones/min

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS

VALORES LABORATORIALES A. Na srico < 110 mEq/L > 170 mEq/L B. K srico < 2 mEq/L > 7 mEq/L C.Pa02 < 50 mm Hg D.pH < 7,1 > 7,7 E. Glicemia > 800 mg% F. Ca > 15 mg% G.Niveles txicos de drogas u otras sustancias en paciente comprometido neurolgica/hemodinamicamente

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS

IMAGENOLOGIA (Rx, ECO, TAC) A. Hemorragia cerebrovascular, contusin, HSA, con alteracin de conciencia focalizacin B. Ruptura de vscera, vejiga, hgado, vrices esofgicas, tero, con inestabilidad hemodinmica C. Aneurisma disecante de aorta

CRITERIOS DE ADMISIN A UCC MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS

ELECTROCARDIOGRAFIA A. IMA con: arritmia compleja, inestabilidad hemodinmica, ICC B. Arritmias SV con inestabilidad hemodinmica C. TVS FV D. Bloqueo AV completo

CRITERIOS DE ADMISIN A UCI MODELO POR PARMETROS OBJETIVOS

SIGNOS FISICOS DE COMIENZO AGUDO A. Anisocoria + alteracin de conciencia B. Anuria C.Obstruccin de va area D.Coma E. Status convulsivo F. Cianosis G.Taponamiento cardaco

MONITORIZACION

VARIABLES FISIOLOGICAS MONITORIZADAS

Variables no invasivas Presin arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Temperatura

PVC
La presin venosa central (PVC) se corresponde con la presin sangunea a nivel de la aurcula derecha y la vena cava, Esta determinada por: El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular. Los valores normales 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava

CURVA DE PRESIN VENOSA CENTRAL

Tiene 3 componentes: Onda A : contraccin auricular Onda C : cierre de la vlvula tricspide Onda V : llenado auricular durante la sstole ventricular Pendiente X : disminucin de la presin luego de la sstole auricular Pendiente y :
P

A C X

V
Y

INTERPRETACIN DE LA PVC
PVC Signos Dx
Taquicardia, PA normal, diuresis Baja Hipovolemia disminuida, llenado capilar prolongado Taquicardia, signos de Baja, normal o infeccin, Sepsis vasodilatacin/vasocon alta striccin Taquicardia, diuresis disminuida, llenado Normal capilar prolongado hipovolemia

INTERPRETACIN DE LA PVC
PVC
Alta

Signos
Asimetra de trax, sonidos respiratorios unilaterales, trax resonante con desviacin de trquea, taquicardia

Dx Neumotrax a tensin

Alta

Polipnea, presencia S3, expectoracin espumosa roscea Muy alta Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos

Insuficiencia cardiaca
Taponamiento cardiaco

MONITOREO HEMODINAMICO
MONITOREO DE LA PRESION ARTERIAL La medicin invasiva es la ms precisa y permite graficar la onda de presin, la que conjuntamente con el ECG brinda informacin precisa acerca de las propiedades mecnicas y elctricas del corazn con relacin al estado de la circulacin perifrica.

PRESIN ARTERIAL

Medicin indirecta: Medicin directa:linea esfingomanmetro arterial

PRESIN ARTERIAL
DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA Y DEL GASTO CARDIACO. METODO:

MANUAL. INSTRUMENTAL INVASIVA

REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA La suma de la PAD + 1/3 de la Presin de Pulso

EL CATTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ

Permitir analizar el perfil hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o hipoperfusin

EKG

REGISTRA LA ACTIVIDAD ELCTRICA DEL CORAZN. PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS MONITORES MODERNOS. BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS, CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA CARDIACA. LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN INTERPRETAR LAS ANOMALAS DEL TRAZADO.

FRECUENCIA CARDIACA

LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD DE LATIDOS FALTANTES EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO INESPECIFICO LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO

OXIMETRIA DE PULSO

UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS, NORMOTRMICOS. DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIN PRECOZMENTE. SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE METAHB, Y CARBOXIHB DISTORCINADO POR MOVIMIENTO NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIN

PULSO

Evaluar caractersticas: Frecuencia. Amplitud. Ritmo. Simetra. Condiciones patolgicas afectarn sus caractersticas.

TEMPERATURA
Idealmente debe mantenerse en lmites normales. Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgnicas importantes. Hipertermia Mayor consumo de O2. Mayor prdida insensible. Mayor consumo calrico. Mayor produccin de CO2. Mayor frecuencia cardaca. Vasodilatacin perifrica. Vasoconstriccin pulmonar.

GASTO URINARIO

Depende de la tasa de filtracin glomerular. Altamente sensible a la redistribucin del flujo sistmico.
Ofrece una idea directa de Perfusin. El valor debe ser mayor de 3 ml/kg/hr.

PREVENCIN Y CONTROL DE RIESGOS EN UCC

PREVENCIN DE PROBLEMAS OCULARES EN EL PACIENTE CRTICO

El cuidado de los ojos forma parte de los cuidados administrados al paciente crtico. Los mecanismos de proteccin estn daados o comprometidos. El paciente inconsciente sedado e inmovilizado representan el grupo de alto riesgo. Las complicaciones abarcan desde infecciones leves de la conjuntiva hasta lesiones graves de la cornea.

Cont... Problemas oculares

Este tipo de pacientes se encuentra expuesto a variedad de agresiones oculares potencialmente dainas. Por ejemplo los relajantes musculares disminuyen la contraccin tnica del msculo orbicularis. El uso de sedantes producen a mediano plazo prdida del reflejo de parpadeo.

Cont... Problemas oculares

Un cierre inadecuado del prpado permite una mayor evaporacin de la pelcula lagrimal puede haber desecacin del ojo. La exposicin y sequedad del ojo puede originar una queratopata superficial, o abrasin superficial de la cornea. La presencia de microorganismos patgenos especialmente del tracto respiratorio favorecen la infeccin ocular.

Cont... Problemas oculares

La quemosis conjuntival se considera como resultado de los efectos adversos fisiolgicos del soporte ventilatorio y drogas utilizadas para mantener el soporte ventilatorio.

La inflamacin de la conjuntiva o conjuntivitis supone un riesgo cuya causa es infeccin bacteriana o viral y factores medioambientales.

Cont... Problemas oculares

El edema conjuntival puede aparecer cuando el la cinta adhesiva que asegura el tubo endotraqueal est muy tirante puede comprometer el retorno venoso y a la larga incrementar la presin intraocular.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR CORNEAL. DFICIT DEL AUTOCUIDADO.
RIESGO A INFECCIN.

PREVENCIN

Valoracin continua en busca de alteraciones. Higiene con solucin salina. Aplicar gotas oftlmicas para mantener hmeda la mucosa. Si el paciente est sedado y agregado a ello relajado es mejor la oclusin del prpado.

Cont... Prevencin

Los dispositivos para asegurar el TET debern de asegurarse de tal manera que no produzcan lesin ocular. Disminuir si es necesario la intensidad de la luz del ambiente. Uso de ungentos si hubiera presencia de infeccin.

PREVENCIN Y CONTROL DEL DAO LCERAS POR PRESIN

Estas lesiones son un problema de salud muy frecuente en los servicios de salud. Aumenta el riesgo a infecciones y afecta la calidad de vida del paciente. La mayora de estas lesiones son prevenibles. 95% son evitables.

FACTORES DE RIESGO
Cambios en la elasticidad de la piel por inmovilidad, humedad. Nivel de conciencia, alteraciones de la sensibilidad. Alteraciones metablicas. Alteraciones

VALORACIN DEL RIESGO

Una escala de valoracin del riesgo de lceras por presin es una herramienta diseada para identificar a los pacientes que pueden desarrollar lceras por presin.

La escala de Braden, evala 6 categoras; percepcin sensorial, exposicin a humedad, actividad, nutricin, roce y peligro a lesiones.

GRUPOS DE RIESGO

Disminucin de la movilidad y sensibilidad Presencia de accesorios complejos: VM, monitoreo invasivo; que limitan la movilizacin. Cirugas mayores de 6 Hr Isquemia por cualquier causa. Periodos de hipotensin.

OBJETIVO GENERAL

Identificar a la persona con riesgo a desarrollar lceras por presin.

Valorar segn una escala indicada ya que por las caractersticas del paciente por la situacin en que se encuentra puede estar en alto riesgo a presentar lcera por presin.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA, (hay alteracin de la epidermis, dermis o ambas).

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CELULAR.

PREVENCIN

Uso de jabones suaves que no irriten la piel. Aplicacin de cremas protectoras para mantener una humedad normal. Salvacamas transpirables que limiten la humedad. Elementos para amortiguar la presin como almohadas colchn neumtico.

Epidermis intacta y adherente . Posible existencia edema o eritema que si se presiona y tiene ms de 15 mm. de dimetro

lceras superficiales abiertas , posibles lesiones en dermis e hipodermis,coloraciones oscuras de ms de 5 mm de dimetro

Equimosis cardenal en el tejido, ampolla o coloracin oscura debajo de la piel de ms de 5mm de dimetro . Tambin ampolla clara de ms de 15 mm. de dimetro

lcera por presin profunda y con exposicin de vscera, hueso o tendn

LIMITACIN DEL DAO

En lesiones de 1 grado uso de apsitos biolgico y los cambios posturales adecuados. Limpieza suave con solucin fisiolgica y aplicacin de ungentos que favorezcan la granulacin.

Cont... Limitacin de dao

En lesiones de tercer grado limpieza con solucin fisiolgica sin uso de otras sustancias. Uso de apsitos y remover cada 8 horas segn la cantidad de exudado. Debridacin de la lcera; lavado con solucin fisiolgica, secado sin arrastre. La debridacin puede ser quirrgica, enzimtica (uso de apsitos a base de colagenaza), debridacin autoltica (uso de hidrogeles).

PREVENCIN DE BRONCOASPIRACIN Se produce por aspiracin de contenido gstrico al rbol traqueo bronquial como resultado de vmito o regurgitacin. La regurgitacin es pasiva y puede producirse cuando hay parlisis muscular. Normalmente los reflejos larngeo y tusgeno evitan la aspiracin de contenido gstrico hacia la va area.

FACTORES PREDISPONENTES
Alteracin del sensorio. Problemas neuromusculares. Posicin inapropiada del paciente durante y despus de la administracin de la dieta. Acodamiento y obstruccin de la sonda. Presencia de TET o tubo de traqueostoma Sedacin-relajacin muscular en VM. Aspiracin de secreciones despus de administrar dieta.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
RIESGO DE ASPIRACIN.
RIESGO A LESIN. DETERIORO DE LA DEGLUCIN

PREVENCIN DEL DAO

Valoracin continua del paciente. Posicin adecuada del paciente teniendo en cuenta la patologa. Colocacin de sonda gstrica segn criterio. Preferible dieta por gastroclisis. Antes de administrar la dieta se har el cambio postural, nebulizaciones y aspiracin de secreciones bronquiales.

Cont... Prevencin del dao

Si el paciente est intubado asegurar que el cuff del tubo est insuflado adecuadamente. En pacientes con VM y sedados; la dieta debe ser en pequeas porciones o por gastroclisis, ya que la digestin en estos pacientes est disminuida.

AUTOEXTUBACIN
La autoextubacin o retirada no planificada del TET, aumenta el riesgo de morbimortalidad por laringoespasmo, bradicardia que son signos de hipoxia. Hay lesin de la va area, aspiracin de contenido gstrico seguido de descompensacin hemodinmica.

FACTORES DE RIESGO
Pacientes agitados por lesin cerebral. Movilizacin brusca sin asegurar accesorios de ventilacin por parte del personal. Dosis insuficiente de sedacin. Sujecin mecnica inadecuada. Asignacin enfermera-paciente inadecuada origina sobrecarga de trabajo. El paciente esta conciente pero no ha recibido la educacin y enseanza

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
RIESGO A LESIN. CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.

RIESGO A ASFIXIA.

INTERVENCIN DE ENFERMERA Vigilancia continua del paciente intubado y en VM. Uso de cintas adhesivas adecuadas que permita mejor fijacin del TET. Movilizacin del paciente por personal capacitado Valoracin fsica, ubicacin de TET, auscultacin de campos pulmonares.

Cont... Intervencin Enfermera

Sujecin mecnica sin lesionar. Asegurar que el cuff del tubo este insuflado con la presin adecuada. Asegurar uso de sedacin titulando las dosis adecuadas; esta es una labor interdisciplinaria.

PREVENCIN DE CADAS

La seguridad es muy importante en la atencin del paciente crtico. Forma parte de la calidad del cuidado en UCC. Si tenemos adecuados ratios de asignacin enfermera-paciente, guas de atencin que incluyan prevencin de cadas y limitacin del dao no debemos experimentar estos sucesos.

POBLACIN DE RIESGO Pacientes spticos con compromiso hemodinmico. Pacientes ancianos con lagunas mentales. Pacientes post operados inmediatos. Pacientes politraumatizados con compromiso neurolgico. Pacientes encefalopticos.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
RIESGO A LESIN.

RIESGO DE CADAS.
CONFUSIN AGUDA O CRNICA.

PREVENCIN

Valoracin del paciente, para determinar el grado de agresividad o agitacin. Una de las formas comunes es el uso de la sujecin mecnica; acto por el cual se inmoviliza fsicamente para prevenir dao.

SUJECIN MECNICA

El uso de la sujecin mecnica se confronta en ocasiones con la obligacin de asegurar el mantenimiento de la libertad, dignidad y autonoma del paciente. Tambin debemos tener en cuenta aspectos ticos y legales, terapias alternativas.

Cont... Sujecin Mecnica

Su uso est orientado a facilitar los cuidados ptimos del paciente. Debe usarse cuando otras alternativas han sido ineficaces. La decisin de usar o no la sujecin mecnica debe de tomarse luego de una valoracin del paciente por el equipo multidisciplinario. La familia debe ser consultada e informada de la razn por la cual se ha adoptado la medida.

INDICACIONES Agresin fsica a personal de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. Intento de auto-agresin. Confusin mental con agitacin. Prevencin de retiro de catteres y sondas. Pacientes en ventilacin mecnica.

CONTRAINDICACIONES Antecedentes de lesiones fsicas osteoarticulares. Problemas vasculares, paciente diabtico. Pacientes con sedacin profunda y relajacin.

CUIDADOS

Valorar la seguridad de la sujecin propiamente dicha, as garantizar la comodidad. Observar constantemente las zonas de sujecin, retirar cada 4 o 6 horas y aplicar cremas. Generalmente su uso est indicado como mximo hasta 48 horas. As mismo si el paciente est confuso y agitado deben de usarse almohadillas alrededor del paciente.

Cont...Cuidados

Como aditivos se usan muequeras de tela u otro material no abrasivo. Si bien algunas veces delegamos este procedimiento, debemos de supervisarlo. Pensar siempre en la seguridad del paciente y no en nuestra comodidad.

PREVENCIN DE COMPLICACIONES EN LA ASPIRACIN DE SECRECIONES

La aspiracin de secreciones es muy frecuente en los servicios de hospitalizacin especialmente en el paciente crtico en quien se deben de tener ciertas consideraciones.

DEFINICIN

Es un procedimiento que si bien ayuda a mantener permeable la va area y favorecer el intercambio gaseoso puede producir complicaciones cuando se realiza sin tener en cuenta las consideraciones tcnicas y cientficas.

ATELECTASIA TOTAL PI

POBLACIN EN RIESGO
Pacientes intubados en VM. Pacientes con trastornos neurolgicos con signos de hipertensin endocraneana. Pacientes con inestabilidad hemodinmica, con grave compromiso ventilatorio. Pacientes post operados inmediatos.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
RIESGO A LESIN
RIESGO DE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO

CONSIDERACIONES

La aspiracin de secreciones bronquiales no debe de hacerse de manera regular. Entendamos que no es un procedimiento de rutina. Debe de hacerse segn la valoracin de Enfermera.

COMPLICACIONES

Hipoxemia, por tiempo prolongado de aspiracin; mas grave en el paciente con gran compromiso ventilatorio. Arritmias desencadenadas por la hipoxia. Aumento de la PIC en el paciente neurolgico. Lesin de la mucosa traqueal por tcnica inapropiada; hay sangrado, edema y ulceraciones.

PREVENCIN Oxigenar al paciente, previo a la aspiracin de secreciones bronquiales. Uso de catter apropiado el nmero 14 para TET nmero 8-8.5, considerar cnulas de traqueostoma. La presin de la succin no ser mayor de 120 mmhg con un tiempo no mayor de 10 a 12 seg., es necesario observar funciones vitales.

PREVENCIN Debemos ser muy cuidadosos con el paciente con problemas neurolgicos; debemos de considerar el apoyo oxigenatorio y farmacolgico previo, la aspiracin ser menos frecuente y cuidadosa. Auscultar campos pulmonares antes y despus del procedimiento.

MUCHAS GRACIAS