SCHEDA DI PARTECIPAZIONE CONCORSO FOTOGRAFICO

Luoghi e persone dellEcomuseo

Cognome________________________________________________________________________
Nome___________________________________________________________________________
Data e luogo di nascita_____________________________________________________________
Indirizzo _______________________________ Comune _________________ Provincia ________
Tel _______________________Cell. _____________________ email _______________________
Titolo 1 Fotografia _______________________________________________________________
Indicazioni del luogo dove stata scattata la fotografia ___________________________________
Titolo 2 Fotografia _______________________________________________________________
Indicazioni del luogo dove stata scattata la fotografia ___________________________________
Titolo 3 Fotografia _______________________________________________________________
Indicazioni del luogo dove stata scattata la fotografia ___________________________________

Con lapposizione della firma dichiaro:

Che lopera acclusa di mia assoluta propriet ovvero ne dispongo legalmente

Di aver preso visione del regolamento di concorso e di accettarne tutte le condizioni

Con la presente scheda libero da ogni responsabilit Lecomuseo della risaia, dei fiumi e del
paesaggio rurale mantovano per lutilizzo delle immagini allegate ed in base al D. Lgs. 196/2003
sulla tutela dei dati personali, autorizzo il Comune di Castel dArio al trattamento dei miei dati
personali per gli adempimenti inerenti allorganizzazione del concorso, nonch allutilizzo e/o
pubblicazione delle mie opere.
In fede.

Luogo e Data __________________

Firma _______________________