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Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell’atto di notorietà

Artt. 46 e 47 DPR445/2000
(non sostitutive dell’attestazione dello stato di rischio)

- Dichiarazioni del proprietario/locatario:


Io sottoscritto/a ___________________________________proprietario del veicolo assicurato con polizza/preventivo
numero______________, dichiaro quanto segue:

1. che il veicolo non ha circolato dalla data del ___/___/___ al ___/___/___;


2. di essere in comunione di beni con Sig./Sig.ra _________________________;
3. di appartenere in quanto socio alla società di persone __________________________________;
4. di voler intestare la contraenza della polizza/preventivo al Sig./Sig.ra ____________________________;
5. di aver acquistato in data ___/___/___ il ciclomotore con telaio _________________________________;
6. di aver venduto in data ___/___/___ il ciclomotore con telaio ___________________________________;
7. che il veicolo indicato attualmente in polizza verrà venduto/demolito;
8. di aver diritto alla classe di merito n°____ pur non essendo in possesso dell’attestato di rischio in quanto non
rilasciato dall’ impresa __________________ alla quale è stata vietata l’assunzione di nuovi affari;
9. di non aver cagionato sinistri dalla data di effetto del contratto alla data del _____________________________
10. di essere un componente stabilmente convivente (medesima residenza) del sig./ra _____________________
proprietario del veicolo targato________________attualmente assicurato con_______________________

in considerazione degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c. e consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di
dichiarazioni mendaci e dalla produzione od uso di atti falsi ai sensi dell’ art.76 del DPR 445/2000, nonché consapevole
che la falsificazione o l’alterazione di una polizza o della documentazione richiesta per la stipulazione di un contratto,
nonché la falsificazione di sinistri e l’aggravamento delle conseguenze di un sinistro costituiscono reato penale
disciplinato dall’ art. 642 del C.P. e punito con la reclusione da 6 mesi a 4 anni.

Data _______________________ Firma del Proprietario ______________________

Allego copia documento d’identità valido fronte retro

Compagnia Assicuratrice Linear S.p.a.


Sede e Direzione generale: 40127 Bologna - via del Pilastro, 52 - tel. (051) 6378004/telefax (051) 6378419 - Capitale sociale € 19.300.000
R.E.A. n. 362005 - Codice fiscale, Partita IVA e n. di iscrizione al Registro delle Imprese di Bologna 04260280377
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Società unipersonale soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A.

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