Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
specialitate dezvoltat n ultimele decenii, desprins din Pediatrie n 1960 recunoscut ca specialitate n SUA n 1995 n Romnia, se organizeaz Societatea de Neonatologie Activitatea n Neonatologie i n special n Terapia Intensiv Neonatal este o activitate cu
multiple riscuri profesionale legate n special de ncordarea psihic. Aceast stare este determinat de: gravitatea cazurilor evoluia imprevizibil a lor, uneori spre deces fluxul activitii continue impune necesitatea monitorizrii clinice i paraclinice a morbiditii zgomotul produs de echipamentele n stare de funcionare monitoare monitorizarea echipamentelor de ctre personal personal subnormat rulajul mare de pacieni necesitatea supravegherii clinice continue, datorit gradului mare de dependen resuscitarea neonatal este o munc n echip, standardizat, contra cronometru, foarte stresant pentru ntreaga echip Definiii i indicatori utilizai de OMS pentru Europa
Naterea este procesul prin care se d natere ftului. Nou nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii i care dup separarea de organismul matern prezint un semn de via, cum ar fi activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi voluntar, indiferent dac placenta a fost eliminat sau nu i indiferent dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu; produsul unei astfel de nateri este considerat nou nscut viu.
Mortalitatea perinatal se definete prin totalitatea deceselor fetale i a celor neonatale survenite n prima sptmn de via.(mortalitate neonatal precoce). Mortalitatea neonatala - se definete prin procentul deceselor survenite ntre 0 28 zile de via, la 1000 de nou nscui vii, indiferent de vrsta gestaional. Mortalitatea neonatal precoce - numr decese ntre 0 6 zile de via, la 1000 de nou nscui vii.Mortalitatea neonatal tardiv - numr decese ntre 6 28 zile de via, la 1000 de nou nscui vii.
OMS mai nou recomand definirea perioadei perinatale ncepnd cu 22 de sptmni complete de amenoree. Datorit progreselor terapiei intensive neonatale supravieuirea fetal a devenit posibil dup o peroad de gestaie de 22 sptmni complete de amenoree. Noiune de viabilitate la limit este perioada ntre 22 - 27 sptmni. n rile dezvoltate sub 26 de sptmni apare termenul de viabilitate la limit. La noi se accept vrsta de gestaie de 26 de sptmni complete de amenoree pentru termenul de viabilitate la limit.
Rolul medicului neonatolog: -s evalueze starea nou-nscutului la natere -s aprecieze gradul lui de maturitate n funcie de V.G. -s disting nou-nscuii cu risc care se supun ulterior asistenei medicale prefereniale -neonatologul este obligat s formuleze prognosticul imediat i ndeprtat al copilului i s-l comunice familiei Nivele de organizare propuse pentru asistena medical neonatal: Nivelul I: nou-nscui normali i cei cu complicaii minore Nivelul II: A de baz - fr ventilaie complex -fr chirurgie -peste 2000 de nateri pe an -aceste centre rezolv 97,7% din nou-nscui B avansat -ventilaie complex, chirurgie /fr chirurgie cardiac -peste 4000 de nateri pe an -rezolv 99,7% din nou-nscui Nivelul III: -centre cu chirurgie cardiac
Ce se interneaz n Terapia Intensiv Neonatal? n primele ore dup natere: a)Nou-nscuii internai direct : cu VG mic n primele zile (sub 34 sptmni, cu greutate sub 1800 g) care par instabili i creeaz probleme de monitorizare suspectai de asfixie perinatal cu probleme respiratorii cu debut ntre 2-4 ore de via cu anomalii congenitale simple sau multiple, unde ngrijirea intensiv este anticipat
cu afeciuni hemolitice unde necesit exsangvinotransfuzii n a cror familii au fost decese neonatale precoce, n prima sptmn de via din mame cu corioamniotit, febr matern, lichid purulent sau cu membrane rupte prelungit cu detrese vitale severe convulsii, apnee i criz de cianoz afeciune respiratorie, inclusiv geamtul, cu debut pn la 4 ore de via hipoglicemiile sngerri spontane ictere ce necesit exsanguinotransfuzii probleme majore de alimentaie i/sau vrstur bilioas hipotermie (sub 36 oC)
Scopul terapiei intensive neonatale este de a scdea mortalitatea neonatal, a scdea handicapurile majore, mai ales la nou-nscutul prematur.
realizeaz oxigenarea sngelui i eliminarea produilor de metabolism; transferul de O2 si CO2 prin placent se face prin difuziune pasiv. exist o rat crescut de metabolism; se utilizeaz 1/3 din toat cantitatea de O 2 i glucoza adus de circulaia matern. are un circuit cu rezisten sczut; primete aproximativ 50% din debitul cardiac fetal. sngele venos uterin la intrarea n spaiul intervilos are urmtoarele valori: PCO2=38 mm Hg, PO2=40-50 mm Hg i Ph 7,36.
Adaptarea pulmonar Ftul este dependent nainte de natere de oxigenarea sngelui matern prin plmnul mamei i prin placent. Imediat dup nlturarea placentei dup expulzie, au loc modificri rapide pentru asigurarea supravieuirii. Adaptarea pulmonar depinde de: maturarea plmnilor i funcia alveolar.
Adaptarea este strns legat de nivelul surfactantului pulmonar care permite dup 30-40 minute de la natere, formarea i meninerea capacitii funcionale reziduale de aproximativ 30 ml/kg i a volumului curent respirator n jur de 6 ml/kg. nainte de natere, plmnul fetal este plin cu lichid care este excretat chiar de ctre plmn de pneumocitele de tip I. Se secret 250 ml lichid pulmonar pe 24 de ore. La ft aparatul respirator ntre 17-24 sptmni vrsta de gestaie este canalicular. Alveolele se dezvolt dup 24 de sptmni de gestaie. Secreia lichidului pulmonar se oprete cu cteva ore nainte de natere, sub aciunea travaliului. Dup 13-15 sptmni de gestaie ftul prezint micri respiratorii de origine diafragmatic. Se consider c aceste micri respiratorii ajut la mobilizarea lichidului pulmonar. n timpul naterii (sub presiunea filierei pelvi-genitale de 60 100 cm H2O) lichidul pulmonar este eliminat: o parte prin excreie prin cile aeriene superioare, n gur i nas. restul traverseaz peretele alveolar i trece n vasele limfatice pulmonare i n ductul
Aceste modificri sunt produse parial de sistarea intermitent a perfuziei materno-placentare, n timpul contraciilor. Factori care stimuleaz direct centrul respirator prin chemoreceptorii centrali i periferici: Ph-ul sczut Po2 sczut i Pco2 crescut
Ali stimuli care stimuleaz iniierea respiraiei sunt: frigul (scderea temperaturii de la 370 la 210 24 0 C) lumina zgomotul atingerea
La prima respiraie aerul intr n plmn. a) presiunea transpulmonar dirijeaz fluidul n interstiiu. Lichidul este apoi absorbit prin circulaia limfatic i pulmonar. b) vasele pulmonare rspund la creterea Po2, prin vasodilataie. Rezistena vascular pulmonar scade progresiv, pn la nivelul adultului, nivel care este atins la 2-3 sptmni de via. Dup compresia toracic (prin naterea pe cale vaginal), se elimin aproximav 1/3 din fluidul pulmonar fetal, iar reculul peretelui toracic, produce inspirul aerului i expansiunea plmnilor. Presiunea negativ intratoracic creat cu prima respiraie poate fi de 40-80 cm H2O. Este important efortul mecanic de inspir pentru a nvinge tensiunea de la suprafaa alveolelor pulmonare. n expir capacitatea de a reine aer depinde de surfactant. a) Surfactantul este un complex lipoproteinic produs de celulele de tip II ale alveolelor pulmonare. b) Surfactantul are capacitatea de a micora tensiunea de suprafa la interfaa aer-lichid. c) Micornd tensiunea de suprafa la sfritul expirului stabilizeaz alveolele i previne colapsul. La natere, capacitatea rezidual funcional este crescut la fiecare respiraie.
Evaluarea nou-nscutului
Evaluarea nou nscutului cuprinde: anamneza perinatal, evaluarea vrstei gestaionale i un examen clinic complet efectuat n primele 24 de ore de la natere. Anamneza perinatal A.Istoric prenatal 1. Istoric familial 2. Istoric medical matern 3. Istoric obstetrical - numrul de sarcini - numrul de nateri cu nou - nscui vii - avorturi spontane la natere - decese neonatale 4. Anamneza sarcinii - ngrijirea prenatal
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 - grup sangvin i Rh
- examene de laborator prenatale: VDRL, rubeol, hepatit, HIV 5. Ultima menstruaie i estimarea datei probabile a naterii 6. Examene ecografice 7. Medicaie n timpul sarcinii 8. Creterea n greutate, alimentaie, starea de sntate n timpul sarcinii B. Travaliul i (expulzia) naterea 1. Instalarea travaliului: spontan sau indus 2. Durata travaliului 3. Prezena detresei fetale 4. Ruperea membranelor:- artificial sau spontan - durata MR nainte de natere 5. Volumul i aspectul lichidului amniotic:clar sau meconial 6. Tipul naterii: vaginal sau operaie cezarian 7. Indicaiile operaiei cezariene 8. Aplicaii de forceps sau vacuum extracie 9. Tipuri de analgezie sau anestezie C. Reanimare 1. Scor Apgar 9 (vezi cap.III) 2. Intervenii i rspuns Clasificarea nou - nscutului A.Dup vrsta gestaional
Nou - nscut prematur (preterm infant), sub 37de sptmni. Nou - nscut aproape de termen (near term infant), 37-38 de sptmni Nou - nscut la termen, matur, peste 38 de sptmni. Nou - nscutul postmatur cu vrst gestaional peste 42 de sptmni. Vrsta gestaional se evalueaz clinic uzual dup datele furnizate de obstetrician sau de
gravid iar la nou - nscutul cu greutate mic la natere se utilizeaz evaluarea dup scorul Ballard. Acest scor nsumeaz 7 criterii fizice externe (aspectul pielii, lanugo, crestele palmare, snul, urechea, organe genitale masculine/feminine) i 6 criterii neurologice (postur, articulaia minii, revenirea n flexie a antebraului, unghiul popliteu, semnul earfei, manevra talon - ureche).
Greutate mic la natere, sub 2500 g GMN - LBW (low birth weight)Greutate foarte mic la natere, sub 1500 g GFMN - VLBW (very low birth weight) Greutate extrem de mic la natere, sub 1000 g GEMN -ELBW (extremely low birth weight) Greutate incredibil de mic la natere, sub 700g GIMN - ILBW (incredible low birth weight)
C.Clasificarea nou - nscutului dup curba de cretere intrauterin Eutrofic AGA (appropiate for gestational age) ntre 10-90 percentile. Hipotrofic SGA (small for gestational age) nou - nscut cu greutatea la natere mai mic dect percentila a 10-a corespunztoare pentru vrsta sa gestaional. Mare pentru vrsta gestaional LGA (large for gestational age), peste 90 percentile. Macrosomul- nou - nscut cu greutate la natere mai mare de 4000 g (dup unii autori 4500g). Examenul obiectiv
Secvenialitatea n cadrul examenului clinic al nou-nscutului : Sistem respirator Sistem cardiovascular Abdomen Perineu (membre, articulaii, coloana vertebral). Cap, gt, cavitatea bucal, ochi Examen neurologic n perioada neonatal cele mai multe informaii se obin prin inspecie, palpare i apoi percuie i auscultaie. nainte de dezbrcarea nou - nscutului trebuie evaluat culoarea, ritmul respirator. Evaluarea fizic Postura Nou nscutul la termen are postura simetric, capul rotit lateral, extremiti flectate, policele acoperit de degete. Postura asimetric: prin fractur de clavicul sau humerus, injuria plexului brahial. Nou - nscutul din prezentaie pelvian are postura de broasc sau cu membrele i genunchii pe lng trunchi. Lungimea i greutatea sunt variabile. Tegumentele - se examineaz la lumina natural: Distribuia prului; lanugo; Turgor Coloraia
o Cianoza acrocianoza este prezent, mai ales n condiii de temperatur scazut. o Paloarea - indic hipotermie, stress, anemie, insuficien cardiac. o Pletora - cauzat de un nivel ridicat de hematii prin transfuzie intrauterin
intravascular (gemeni), boala cardiac , diabet matern.
10
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 o Icter - fiziolgic cu debut n ziua a doua, cu maxim la 1 sptmn i dispariie la 2
sptmni de via.
o Coloraia meconial - impregnare tegumentar, a unghiilor, bontului ombilical posibil datorit hipoxiei in utero.
Descuamaie - semn de postmaturitate. Vernix - la nou nscutul la termen se gseste la pliuri i la nivelul OGE. Unghiile - bine dezvoltate la nou - nscutul la termen. Edeme - pot apare la nivel decliv, spate, occiput datorit supinaiei sau n condiii patologice. Echimoze - la nivelul prezentaiei; pot indica infecie sau probleme de coagulare. Peteii - cauzate de presiune intravascular crescut, infecie sau trombocitopenie; regreseaz n 48 de ore. Eritem toxic - rash alb, galben sau roz-rou ce apare pe trunchi, fa, extremiti; regreseaz n 48 de ore. Hemangioame - leziuni vasculare prezente la natere; unele pot s dispar, altele pot persista. o Tuberoase - tumori lobulate care apar pe gt, cap, trunchi sau extremiti ; moi, compresibile, cu margini demarcate.; cresc n dimensiuni n primele 6 luni, apoi regreseaz dup muli ani. o Cavernoase - elemente vasculare mai mature, mari; implic dermul i esutul subcutanat; sunt moi, depresibile, cu margini slab delimitate; cresc n dimensiuni n primele 6-12 luni, apoi involueaz spontan.
Nevi telangiectatici - leziuni netede roii, cel mai adesea pe gt, occiput, pleoapele superioare, piramida nazal; regreseaz la 2 ani de via. Milium - glande sebacee lrgite aflate pe nas, brbie, mandibul i frunte; regreseaz n cteva zile sau sptmni.Dac se gsesc n cavitatea bucal sunt perle Epstein. Pete mongoloide - pete gri localozate sacrat sau dorsal inferior; regreseaz la 4 ani. Pete caf au lait - dac sunt sub 3 cm lungime i sunt sub 6 ca numr nu au semnificaie patologic.n caz contrar semnific neurofibromatoz cutanat. Coloraia arlechin cauzat de gravitaie i instabilitatea vasomotorie. Abraziuni sau dilacerari datorit monitorizrii interne sau utilizrii instrumentelor la natere. Cutis marmorata - ca rspuns la frig sau suprastimulare.
11
Msurarea PC - peste sprncene i peste occiput. Fontanela bombat (hipertensiune intracranian HIC); deprimat (deshidratare); dimensiune; fontanela posterioar se nchide la 2-3 luni; fontanela anterioar se nchide la 12-18 luni. Suturi - nclecate sau dehiscente (la nou-nscuii malnutrii sau cu presiune intracranian crescut). Ochii se examineaz urmtoarele aspecte: Coloraia - sclere albastre n osteogeneza imperfect; - culoarea definitiv apare la 6-12 luni; - arii de hemoragii subconjunctivale, regreseaz n 2 sptmni;
Edeme palpebrale - datorit presiunii asupra capului n travaliu Conjunctivita - datorit instilaiilor de nitrat de argint sau infecii (stafilococ sau gonococ).Lacrimile se formeaz la 2-3 luni. Icter prezena sa n prima zi de via are semnificaie patologic. Pupile o o o o sunt simetrice i prezint mioz la lumin nounscuii pot vedea forme i modele; coordonarea oculomotorie este limitat, iar acomodarea la distane diferite nu este posibil reflexul rou coloraie rou-portocalie reflectat de retin n lumina oftalmoscopului.Absena sa este indicator al cataractei. Pete Brushfield - arii albe sau galbene la nivelul irisului pot indica trisomie 21 sau o variant normal.
Amplasarea anormal a ochilor sau fanta palpebral ngust semnific anomalie cromozomial.
12
Nasul se examineaz urmtoarele: permeabilitate bti ale aripioarelor nazale forma i amplasare pe linia median prezena secreiilor miros nounscutul se ntoarce spre un miros cunoscut septul s fie pe linia median piramida nazal turtit n sindrom Down strnutul periodic este frecvent
Urechile se evalueaz: forma poziia fa de ochi (helixul s fie pe linia ochilor) cartilajul i reculul acestuia auzul (canalele auditive pot fi congestionate o zi sau dou dup natere, apoi nou- nscutul aude bine) prezena de pediculi preauriculari.
Gura se examineaz:
forma si dimensiunea (microstomie n trisomie 21 i 18; gura de pete , cu colurile gurii n jos, n sindromul alcoolismului fetal) palatul integritatea sa dimensiunea limbii : macro - sau microglosie dini predeciduali (vor fi extrai dac interfer cu alimentaia) perle Epstein (pe palatal dur) fren lingual scurt (nu necesit tratament) infecii candidozice, uneori prezente chiar n prima zi, prin infecie materno fetal; se trateaz cu nistatin
Gt - se examineaz urmtoarele:
13
Torace vor fi evaluate urmtoarele: Circumferina i simetria - cu aproximativ 2 cm mai mic dect perimetrul cranian Glandele mamare a.Tumefacie - poate apare la 3 zile, datorit hormonilor materni (estrogeni), nu necesit tratament.Regreseaz in 2 sptmni. b.Mamelonul i areolele - mai puin formate i pronunate la nounscutul prematur. Sistem respirator se va evalua : FR - 40-60/minut; influenat de somn, temperatura camerei, ultima alimentaie, medicaia administrat mamei Ritm - respiraiile sunt cu micri simetrice i preponderent abdominale -respiraia periodic - pauze de 5-15 s -semne respiratorii anormale Murmur vezicular prezent ralurile mari pot fi auzite uneori imediat dup natere; geamt n SDR Sistem cardiovascular se va evalua: FC - 110-160/minut (80-110 n somn profund), influenat de mediul nconjurator, temperatura mediului, medicaie, se verific apical timp de 1 minut Zgomotele cardiace i sufluri Puls -se examineaz la arterele brahial, femural, radial i pedioas. Cianoza coloraia tegumentelor i a mucoaselor determinat de scderea saturaiei de oxigen a sngelui arterial TA - de obicei este mai mare la membrele inferioare dect la cele superioare.AAP nu mai recomand screeningul de rutin pentru TA al tuturor nou - nscuilor, doar a celor depresai.
14
Cordonul ombilical examenul clinic poate decela urmtoarele aspecte: artera unic - se asociaz cu anomalii renale; semn de infecie local; impregnaie meconial (asociat cu postmaturitate sau suferin intrauterin); hernia ombilical - defect de perete abdominal; se mumific i se detaeaz dup 10-14 zile
Organele genitale externe feminine esut himenal protruznd din vagin, dar regreseaz n cteva sptmni; secreia vaginal - criza genital, nu necesit tratament
Organele genitale externe masculine hidrocelul, regreseaz n aproximativ o lun; se examineaz glandul penisului pentru deschiderea uretral central; se verific permeabilitatea anusului
Spatele - se examineaz coloana vertebral (sinusuri dermale), spina bifida; se examineaz zona anal, sfincterul anal, fisuri; Sistemul musculo-scheletal se pot decela urmtoarele: Fracturi, paralizii, poziii anormale;
15
Mecanismele neurologice sunt imature anatomic i fiziologic, rezult micri necoordonate, temperatur labil, control redus asupra musculaturii; Se examineaz tonusul, controlul capului, reflexele; La nou - nscut exist dou tipuri de reflexe: protectoare (clipit, strnut, tuse) i primitive (supt, Moro, tonusul gtului, apucare), care dispar n cteva luni.
Evaluarea comportamentului Starea de contien a.Linitit, somn adnc fr micri spontane, ochii nchii, respiraii regulate; b.Somn activ - ochii nchii, micri rapide ale ochilor, rspunde la stimuli; c.Trezire uoar - ochii deschii sau nchii, pleoape grele, flutter palpebral, nivel variabil de activitate; d.Treaz - ochii deschii, focalizare spre sursa de stimulare, activitate motorie uoar; e.Alert - ochii deschii, atent, activ; f.Plns Tipuri de somn Lungimea ciclurilor de somn se modific odat cu maturarea SNC. Nou-nscuii dorm de obicei 20 ore/zi. Modul de alimentaie Se promoveaz alimentaia exclusiv la sn, la cerere, fr supliment de lichide. Teste screening metabolice n perioada neonatal precoce Reprezint teste care au rolul de a decela stri patologice, care nu se manifest imediat dup natere i care afecteaz dezvoltarea fizic i intelectual a nou nscutului (evolueaz cu retard mental).Aceste perturbri pot fi metabolice, genetice, sangvine sau endocrine.
16
Scopul principal al nursingului este observarea pentru potenialele probleme, prevenirea infeciilor,
17
Baia 1. Se utilizeaz un spun cu ph neutru i un scutec de bumbac pentru a terge faa, ochii i
urechile n exterior.Se ncepe cu ariile cele mai curate spre cele mai murdare. 2. Se vor preveni iritaiile pielii.Utilizarea soluiei de hexaclorofen pentru a preveni infeciile stafilococice este controversat. Hexaclorofenul poate determina afectare cerebral dac se absoarbe n cantiti mari prin piele. 3. Faa se spal prin micari fine circulare. Este necesar expunerea pliurilor gtului la o cltire mai abundent.Toracele i extremitile se spal rapid. 4. Se examineaz regiunea ombilical pentru sngerare sau miros fetid.Se aplic local alcool 70% de mai multe ori pe zi, conform politicii spitalului. Nu se acoper cu scutece. Nu se utilizeaz bandaje. 5. Curarea organelor genitale externe.Splarea penisului se face fr a retracta prepuul (altfel apare edem i constricie). La fetie vulva se spal din fa n spate, pentru a preveni infecia vaginului. Aria fesier este expus urinii i materiilor fecale, putnd apare eritemul cu uurint. ngrijirea bontului ombilical Are ca scop meninerea acestuia curat i uscat.
18
Intervenia medicului se impune n urmtoarele situaii: Sngerare la nivelul bontului ombilical Secreii la nivelul bontului ombilical Inflamaie i hiperemie n jurul bontului Semne care arat c aria ombilical este dureroas
19
Pregtirea familiei pentru externare se face cu privire la baia nounscutului, ngrijire, alimentarea nou-nscutului.Se vor planifica vizitele la domiciliu dac este necesar. Ataamentul precoce amelioreaz relaia printe copil.
Instruirea prinilor pentru ngrijirea nou - nscutului este o responsabilitate combinat medical i de nursing.
20
1. Nivelul socioeconomic sczut, incluznd venitul mic, nivel sczut al educaiei i nutriia
srac, constituie un factor de risc.
2. Rasa. Americanii negri tind s nasc copii care sunt cu 1 sptmn mai tineri ca vrst
gestaional dect cei nscui de americanii albi; rata naterii premature pentru americanii negri este de aproximativ 16,3% n comparaie cu 7,7% pentru americanii albi.
3. Vrsta. Gravidele care sunt mai tinere de 16 ani i primiparele care sunt n vrst de peste
30 de ani au risc de natere prematur.
5. Activitatea profesional ce implic efort fizic sau este generatoare de stress sau anxietate,
crete riscul de natere prematur.
6. Fumatul mai mult de 10 igarete pe zi crete riscul unei femei de a da natere unui
prematur.
21
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 b. Expunerea pacientei in utero la dietilstilbestron (DES), determinnd anomalii
cervicale sau uterine (cavitate uterin n form de T). c. Pierderea sarcinii la mijlocul primului trimestru sau istoric de dilatare cervical prematur. B. Complicaii n timpul sarcinii care predispun o femeie la travaliu prematur 1. Infecii ale tractului urinar superior a. Bacteriuria asimptomatic b. Pielonefrita 2. Boli materne a. Hipertensiunea b. Preeclampsia i eclampsia c. Astmul d. Hipertiroidismul e. Boala cardiac f. Consumul de droguri g. Colestaza h. Anemia cu nivelurile hemoglobinei mai mici de 9 g/dl 3. Condiii care supradestind uterul a. Sarcina multipl b. Anomalii fetale mari, ducnd la hidramnios c. Diabetul d. Izoimunizarea Rh
4. Hemoragii antepartum
5. Dezlipire prematur de placent sau deces fetal 6. Chirurgie abdominal matern sau sepsis generalizat 7. Infecie intrauterin C. Teoria infecioas 1. Infecia intrauterin determin rareori travaliu prematur. 2. Travaliul progresiv, att la termen ct i nainte de termen, determin inflamaia esuturilor expuse la dilataia cervical. D. Ali factori 1. Anomaliile cervixului i fundului uterin (ex. incompeten, mioame, anomalii mlleriene) 2. Anomalii fetale
22
Crestele plantare
23
Evaluarea semnelor neurologice Postura Precoce n gestaie, poziia de repaus este hipoton. La 30 sptmni, exist adesea o flexie uoar a genunchilor i picioarelor. La 34 sptmni, oldurile sunt flectate (poziia de broasc) dar de obicei braele rmn extinse. La 35 sptmni ncepe flexia braelor. La 36-38 sptmni, postura de repaus a nou - nscutului sntos este de flexie total, cu recul prompt al braelor i picioarelor. Unghiuri de flexie i mobilitatea articular Unghiul de flexie al pumnului scade odat cu creterea VG, ceea ce denot creterea mobilitii articulare. Semnul care descrie flexia, cnd pumnul este n unghi drept fa de antebra, prezint o flexie redus pn la 31 sptmni ; flexia crete pn la termen cnd unghiul dispare. Dorsiflexia nu se observ pn la 34-35 sptmni ; unghiul crete pn dispare la termen.
24
Clasicarea prematurilor Dup greutatea la natere, indiferent de vrsta gestational: LBW(low birth weight)-greutate mic la natere, sub 2500g VLBW(very low birth weight)-greutate foarte mic la natere, sub 1500g ELBW(extremely low birth weight)-greutate extrem de mic la natere, sub 1000g ILBW(incredible low birth weight)-greutate incredibil de mic la natere, sub 700g Dup curba de crestere intrauterin, evaluarea prematurilor este : AGA (appropiate for gestational age) - cu greutate corespunzatoare varstei gestationale SGA (small for gestational age) - mic pentru varsta gestational LGA (large for gestational age) - mare pentru varsta gestationala
Particularitile morbiditii nou nscutului prematur: respirator: boala membranelor hialine ( R.D.S.), apneea hipotermie : din cauza controlului imatur, suprafa mare pe greutate, tegumente subiri, pierderi mari de ap prin epiderm infecii (prin reducerea anticorpilor materni, epiderm subire, imunitate deficitar, proceduri invazive metabolice: hipoglicemie, icter al prematuritii probleme de alimentaie: reflex de suciune i de nghiit slab, ileus funcional, enterocolit ulceronecrotic aparat cardiovascular PDA renal: imaturitate, slaba reinere a apei i sodiului sistem nervos central: hemoragie periventricular leucomalacie periventricular oftalmologie: retinopatia prematuritii anemia trzie Nursing si interventii
25
26
Moduri de aport caloric: Parenteral Central vs. Periferic Enteral probleme de elucidat: Cnd s se nceap? Ct de rapid s se avanseze? Ce s se administreze? Unde s se introduc?
27
Avantajele laptelui matern pentru prematuri: - furnizarea de factori trofici - furnizarea de factori imunologici - reduce riscul enterocolitei necrotice - are proprieti antiinfecioase - conine factori de cretere - conine factori antiinflamatori i citokine - favorizeaz dezvoltarea - are beneficii psihosociale
- creterea alimentaiei enterale cu pruden n funcie de tolerana digestiv
- reziduu gastric poate fi un semn de alarm Supravegherea toleraei digestive la nou nscutul prematur se face prin: o o o Urmrirea reziduului gastric Meteorism Scaune modificate, cu substane reductoare prezente
Efectele pozitive ale alimentaiei trofice precoce Tolerana mai precoce la alimentaia enteral integral Rata de cretere ponderal imbuntit Toleran mbuntit la glucoz Creterea mucoasei
28
Contraindicaiile alimentaiei enterale Distensie abdominal semnificativ Sensibilitate abdominal Drenaj nazogastric bilios Sngerare nazogastric Absena scaunelor/zgomotelor intestinale Instabilitate cardiovascular i respiratorie: FR peste 60/minut, crize de apnee.
Sepsis acut
Alimentaia oral a nou-nscutului prematur Indicaii Nou-nscutul prematur nu prezint semne de detres respiratorie (FR<60%, parametrii Astrup n limite normale) Nou-nscutul prematur prezint reflex de supt, deglutiie i coordonarea cu respiraia (acesta apare la 32-34 sptmni) Nou-nscutul care se afl n tranziie de la gavaj cu reziduul gastric minim (3ml/kg)
Unui nou - nscut sntos cu VG > 34 saptmni i se iniiaz alimentaia oral imediat dup natere. Factorii care se iau n considerare sunt: starea clinic a nou nscutului; preferina mamei pentru alimenataia la sn sau la biberon; rezultatul screeningului pentru hipoglicemie la SGA, LGA , nou-nscutul din mama cu DZ. Pentru nou-nscuii cu VG=32-34 sptmni sau care se afl n tranziie de la gavaj: se alimenteaz oral, n mod progresiv. Nu se administreaz glucoz, ci se ncepe cu lapte uman sau preparate adaptate vrstei gestaionale a prematurului.
29
Alimentaia prin gavaj intermitent o o o o o o o Sonda de 3,5-6Fr.-distana de la nas-ureche-marginea inferioar a sternului+1cm. Se fixeaz sonda. Se verific poziia sondei - prin aspirarea coninutului gastric sau prin injectarea lent a 0,5-1ml aer i se ascult stomacul cu stetoscopul. Sondele de polivinil (PVC) pot fi lsate pe loc 1-2 zile sau pot fi schimbate la fiecare mas; introducerea frecvent a sondelor determin traumatizarea mucoasei. Administrarea se face prin gravitaie in 15-30 minute. Se va observa nou - nscutul pentru intoleran i complicaii (vrsturi, bradicardie, apnee) Sonda se ndeprteaz dup pensare prealabil.Dup alimentaie, sonda se golete de aer.
Dezavantajele gavajului
30
Responsabilitatile asistentelor n ngrijirea nou-nscutului cu greutate mic la natere Cntarirea i msurarea corect a copilului, n aceleai condiii i la intervale de timp prestabilite
Notarea rezultatelor Calculul zilnic al caloriilor i al echilibrului hidric Evaluarea rezultatelor Elaborarea i aplicarea unui plan de nutriie/alimentare Observarea copilului Colaborarea cu ceilali membri ai personalului medical Necesitatea unei abordari scrise, sistematice i logice din punct de vedere medical, care s ntruneasc acceptul tuturor membrilor echipei Nu uitati!!! Rbdare, rbdare i iari rbdare! Instruirea membrilor familiei pentru dobndirea abilitilor de alimentare i manipulare a nounscutului Termoreglarea - protocol Termoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin, prin care se regleaz echilibrul ntre producerea i pierderea de caldur. Scopul : meninerea temperaturii corpului fr a fi nevoie de consum crescut de calorii sau oxigen. Hipotermia se definete ca fiind scderea temperaturii corpului rectal). Tabel 6. Valori normale ale tempraturii la nou- nscui. Valori normale Temperatura axilar: 36,6-37 C Hipotermie sub 36 C (temperatura
31
Temperatura cutanat: 36-36,5 Temperatura cutanat < 36 C C La natere temperatura corpului nou - nscutului este cu 1 C mai mare dect al mamei. Temperatura n sala de natere sau n sala de operaie trebuie s fie de peste 25 C. n timpul tranziiei (circa 6 ore dup natere) temperatura scade pn la 35,6C. Risc de hipotermie: nou-nscui cu asfixie sever, hipoglicemie, detres respiratorie, prematuri, dismaturi. Simptome: apnee, tahipnee, bradicardie, edem, scleredem, letargie, iritabilitate, convulsii Consecinele instabilitii termice. Acute: hipoglicemie, hipoxie, acidoz metabolic, vasoconstricie pulmonar Cronice: lips de cretere n greutate (i consum caloriile pentru producere de cldur) Monitorizarea temperaturii Continuu -nou - nscutul prematur sub 1500 grame -nou - nscutul la termen cu temperatura central sub 34 0C -asfixie sever la natere -oc septic -hemoragie meningocerebral Discontinuu (intermitent) -la fiecare or pn la stabilizarea temperaturii centrale n primele 24 de ore -din 4 in 4 ore , din ziua 2-3 -la 4 ore , din ziua 4-7 -dup ziua a 8-a , la 12 ore -cntrire de 2 ori pe zi Nursing (ngrijiri): Baia se va efectua cnd nou - nscutul este stabil termic i echilibrat hemodinamic i cardiorespirator. La nou - nscutul sntos se va face baia imediat, iar la cel bolnav se va astepta pn cnd aceste condiii sunt atinse. Se mbrac i se nvelete n patur de ln sau bumbac. Atenie!S se acopere capul!
32
simptomatic
33
34
Diagnosticul prenatal al RCIU. Poate fi suspectat de ctre obstetrician pe baza ntrzierii ratei de cretere a uterului i a examenului ecografic. Dac vrsta gestaional nu este corect evaluat este greu de evaluat subdezvoltarea cronic ce afecteaz aproximativ egal toate organele. Acurateea evalurii a crescut prin progresele tehnice, utiliznd lungimea femurului, circumferina abdominal, volumul intrauterin total, diametrul biparietal, raportul circumferina cranian/circumferina abdominal (Falkner), velocimetria Doppler. Velocimetria Doppler a arterei ombilicale, arterei uterine, arterei splenice i arterelor cerebrale a ameliorat diagnosticul prenatal (David). Creterea dehidrogenazei lactice la gravida cu funcia hepatic normal s-a dovedit a fi predictiv pentru subdezvoltarea intrauterin. Clasificarea RCIU n funcie de factorii care infleneaz creterea fetal: Factori intrinseci: anomalii cromozomiale sau genetice sau ageni infecioi, care traverseaz placenta i altereaz procesul normal de diviziune celular.
35
b) RCIU simetric Nu se poate diferenia uor de prematuritatea adevrat deoarece ntrzierea n cretere intereseaz n mod egal: greutatea, talia, perimetrul toracic i organele interne. Este determinat de infecii congenitale sau anomalii cromozomiale sau genetice sau de factori extrinseci (fumatul matern, dieta deficitar), care acioneaz precoce n timpul sarcinii. Greutatea, talia i perimetrul cranian sunt reduse proporional. Riscuri ale categoriei de nou-nscui cu RCIU Riscuri precoce: - detres fetal intrauterin - hipoxie i acidoz - asfixie perinatal perfuzie utero-placentar redus n timpul travaliului +/- hipoxie-acidoz cronic - detres respiratorie - aspiraie de meconiu, pneumonie intrauterin, hipertensiune pulmonar persistent - hipoglicemie depozite reduse de glicogen, gluconeogenez redus i necesar crescut de glucoz
36
Msuri de ngrijire 37
Ingrijiri si interventii 1.Aspect fizic al nn postmatur-tesut celular subcutanat slab reprezentat,unghii lungi,vernix redus,par abundant pe scalp,piele uscata, fisurata,mai palida,piele impregnata, unghii sau BO impregnate. 2.Masuratori:PC,G,T,se compara cu percentilele. 3.Det. glicemiei 4.Se evalueaza pt asfixie nn ,scor Apgar mic,gaze sangvine; 5.Atentie la aspiratia de meconiu; 6.Tratament suportiv pt aspiratie de meconiu: -mediu termic neutru (combaterea hipotermiei) -oxigenare si umidificare pt a mentine Po2 la 70-50 mmHg. -suport ventilator respirator (ECMO daca se mentine HTP) -administrare adecvata a caloriilor
38
Patologie matern n sarcin risc pentru morbiditate neonatal. 1. Nou nscutul din mam diabetic
Prezint riscuri pentru: Hipoglicemie Hipocalcemie Hiperbilirubinemie Policitemie Anomalii congenitale - sindrom de regresie caudal, anomalii cardiace, sindrom de colon scurt. Infecii Traumatisme obstetricale (cefalhematom, parez de nerv facial, fractur de clavicul, parez de plex brahial)
39
40
41
Suport psihologic pentru mam 3. Nou-nscutul din mam cu hipertensiune indus de sarcin 42
43
K1 oral- 20mg/zi i vitamina i vitamina D3- 3000 UI/zi n ultimele 15 zile de gestaie pentru a
preveni diatezele hemoragice datorate n principal medicaiei hidantoinice, ct i efectului antivitamin D asociat administrrii de fenobarbital.
Nou-nscutul mamei care a primit fenobarbital prezint sindrom de nrcare care trebuie tratat prin scderea dozei de fenobarbital n concordan cu starea clinic a nou-nscutului. Este necesar nceperea profilaxiei cu vitamina D mai precoce.
Natere prematur i greutate mic la natere, n funcie de gradul de control al astmului. Teofilina poate fi prezent n laptele matern, dar nu are efecte la nou-nscut. Sodium cromoglicatul i beclometazona n doze terapeutice nu au efecte asupra nounscutului.
Tratament: soluie Lugol, iar n formele severe propilthiouracil, carbimazol sau metimazol. Se indic alimentaia natural, indiferent dac mama primete propranolol, propiltiouracil sau metimazol
44
Clinic: hipotonie, chiar dup o perioad aparent normal, detres respiratorie. Tratament: gavaj, suport respirator, Neostigmin sau Piridostgmin oral
Se datoreaz transferului de anticorpi antiplachetari Ig G Se rezolv spontan n 90 % din cazuri n 2-3 sptmni Clinic- peteii, posibile hemoragii Rar se produce n timpul vieii intrauterine Se indic operaia cezarian pentru a evita trauma asociat
Nou-nscutul din mam cu lupus eritematos Clinic la nou-nscut: bloc cardiac congenital, lupus eritematos neonatal care apare precoce i se remite pn la 6 luni de via.
Clinic: exantemul feei particular (aria periorbital, trunchi i membrele superioare) anemie hemolitic, leucopenie i trombocitopenie. Leziunile dureaz cteva sptmni Se protejeaz pielea de soare, lmpi fluorescente, iar leziunile active pot fi tratate cu topici corticoizi.
45
46
Se va fixa o brar de identificare (nume, prenume) pe unul din antebrae. Se recomanda promovarea plasarii precoce in contact piele la piela a nou-nascutului pe
abdomenul mamei la sala de nastere. Se transport n salonul de nou-nscui cu ajutorul unui pat sau incubator prenclzit. n salonul de nou-nscui Se aeaz nou-nscutul n pat curat, nclzit, n decubit lateral. Temperatura mediului ambiant trebuie s fie ntre 22-24 C, iar umiditatea 60%. Igienizarea tegumentelor se efectueaz de ctre asistenta de neonatologie n funcie de recomandri i de situaie - mbiere parial cu ap cldu, uscare prin tamponare i nfare.
47
Profilaxia bolii hemoragice cu vitamina K, n funcie de protocolul spitalului Vaccinarea antihepatit B conform protocolului MS Iniierea precoce a alimentaiei nou-nscutului
48
Profilaxia hemoragiei neonatale vitamino K dependente Hemoragia neonatal vitamino K dependent se definete prin sngerri cu multiple localizri in absena traumatismului, asfixiei sau infeciei. Termenul iniial de boal hemoragic a nou-nscutului a fost nlocuit cu cel de hemoragie neonatal vitamino K dependent. Clinic exist 3 forme de manifestare. Forma precoce cu debut n primele 24 de ore de la natere. Este legat de administrarea unei anumite medicaii mamei: anticonvusivante de tip fenobarbital sau anticoagulante orale i antibiotice (Izoniazida i Rifampicina), medicaie care interfer cu depozitele sau funcia vitaminei K. Forma clasic este cea mai frecvent. Debuteaz n zilele 2-7 de via la nou-nscuii la termen, alimentai la sn, aparent sntoi. Forma tardiv cu debut ntre 2-8 sptmni de via. Este legat de factori care perturb suplimentarea de vitamina K.Categorie de risc pentru forma tardiv a bolii, cu manifestarea hemoragiei predilect cerebral, o reprezint nou nscuii alimentai exclusiv natural. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie: 1. Vitamina K1 se va administra la toi nou-nscuii n doza unic, 0,5-1 mg intramuscular. 2. Educarea familiilor nou-nscuilor cu risc (n special cei alimentai exclusiv la sn) pentru acceptarea dozei a doua de vitamina K. Relaia cu prinii n tranziie ( n saloanele de rooming-in) ,,Introducei ( prezentai ) nou - nscutul familiei, prin observarea trsturilor unice (gene lungi, culoarea prului ). Pentru a ajuta mama n noul su rol, este important s folosim prenumele copilului i s vorbim pozitiv despre caracteristicile lui i activitatea sa. ncurajai atingerea i vorbirea cu copilul. Discutai aspectele clinice ca i: caput succedaneum, deformri posturale, markeri de la natere. Discutai abilitile senzoriale ale copilului : auz, vz, miros. Ascultai prinii, permitei s-i exprime reaciile.
49
50
51
Urmtoarea alimentaie Toate mamele vor fi ajutate la alimentaiile urmtoare. Li se va explica ce modificri se produc la nivelul snilor n aceste zile. Ajutarea mamelor s neleag c alptarea se nva, nu este instinctiv. Personalul s le nvee s aib rbdare cu ele nsele i cu nou - nscuii. Dac mamele primesc ajutorul i educaia necesar, ele vor necesita mai puin suport mai
52
53
54
Exprimarea laptelui Dei toate mamele care alpteaz trebuie s tie s-i exprime laptele, exprimarea snilor nu trebuie s fie de rutin, chiar i pentru mamele care au nscut prin operaie cezarian. Situaiile care necesit exprimarea laptelui:
Cnd exist ngrijorare cu privire la intervalul dintre mese n perioada neonatal precoce Cnd exist probleme de poziionare la sn a copilului Cnd copilul este separat de mam Cnd exist ngrijorare cu privire la creterea copilului Tardiv n lactaie cnd mama trebuie s se separe de copil, parial sau total
Exprimarea manual a laptelui Metoda nu se practic acolo unde exist pompe electrice, dar are multiple avantaje i trebuie artat mamelor. Nu cost nimic i poate fi practicat oriunde. Este cea mai eficient metod de a obine colostru. Exist o varietate de variante de nvare: modele sau video. ngrijirea snilor Splatul snilor zilnic este suficient pentru igiena snilor. Flora normal a pielii este benefic pentru nou-nscui. Sutienele asigur susinerea snilor. Dificulti de supt la copil Cheiloschizis. Dac palatul este integru, copilul poate suge , deoarece vacuumul necesar pentru a permite ataarea la sn se poate face ntre limb i palatul dur, nu ntre sn i buze. Palatoschizis. Este rareori cu succes, deoarece nu se poate realiza un vacuum. Nou-nscutul nu poate simi snul la nivelul palatului dur i acest lucru este necesar pentru apariia rspunsului de supt. Obstrucie nazal. Nou-nscutul respir doar pe nas iar obstrucia nazal interfer cu
55
Cauze materne
1. 2. 3. 4.
Boli grave ca: psihoze, eclampsii, oc, insuficien respiratorie, diabet, SIDA, sifilis. Leziuni herpetice active pe sni. Medicaie contraindicat n alptare - citostatice, radioterapie. Neoplazii. Tratamentul mamei necesit ntreruperea alptrii.
5. Chirurgia snului. Sfatul trebuie dat de ctre chirurg. 6. Injuria snului. Cicatrici, arsuri sau alte accidente suferite pot interfera cu alptarea. 7. Un singur sn. Dac mama are doar un singur sn funcional, poate alpta, deoarece acel
sn va produce lapte suficient.
56
o Alimentaie precoce o Poziie corect: buzele rsfrnte deasupra areolei, cu mentonul n contact cu snul o Supt prelungit
57
Medicamente administrate cu pruden n timpul alptrii Anticoagulante: Warfarina, Heparina se face profilaxie cu vitamina K la nou-nscut. Betablocante: se monitorizeaz nou-nscutul pentru hipoglicemie. Corticosteroizi: se monitorizeaz nou-nscutul pentru funcia adrenal, dac doza matern este peste 40 mg Prednisolon/zi sau echivalentul. Sedative: analgezice, anticonvulsivante, antihistaminice se monitorizeaz nou-nscutul pentru semne de deshidratare sau prbuirea curbei de cretere, datorit inhibrii secreiei lactate. Contraindicaiile alimentaiei enterale la nou nscui. Asfixie sever la natere Cianoz oc neonatal Frecvena respiratorie peste 60/minut Suspiciunea de obstrucie gastro intestinal Atrezie choanal Absena coordonrii suptului cu deglutiia
58
Asfixia perinatal Definiie i introducere Asfixia se definete prin lipsa instalrii respiraiei spontane i eficiente n primele 60 de secunde dup natere, ca urmare a sistrii schimburilor placentare i pulmonare. Denumirea de asfixie provine din limba greac, unde sphyzein semnific oprirea pulsului. Fiziopatologic ea este cosecina injuriei hipoxic ischemice.Hipoxia i ischemia survin concomitent.Hipoxia este consecina insuficienei respiratorii, iar ischemia este consecina bradicardiei i colapsului vascular.
59
Terminologie asociat cu asfixia perinatal Asfixia la natere dup AAP se definete prin: Indice Apgar < 3 la 5 minute Ph < 7 din cordonul ombilical (acidoz metabolic) simptomatologie neurologic patologic (hipotonie, convulsii, com) disfuncie multiorganic a O2, cu creterea CO2 i acidoza metabolic, ph < 7 n cordonul ombilical. Hipoxia se definete prin insuficienta furnizare de oxigen n celulele oragnismului i reprezint scderea presiunii pariale a O2 n snge.Hipoxia poate apare la ft sau la nou nscut.Alterarea
60
61
Encefalopatia
secundar asfixiei perinatale (hipoxie, acidoz).Hipoxia cerebral, ischemia datorat hipoxemiei sistemice i reducerea fluxului sangvin cerebral reprezint triggerii pentru apariia EHIP.Din acest punct de vedere EHIP este similar accidentului vascular cerbral de tip adult. EHIP reprezint o problem a medicinei perinatale din cauza mortalitii i morbiditii pe termen lung (sechelaritate). Mecanismele patogenice ale injuriei cerebrale la nou nscut. Iniial hipoxia i hipercapnia sunt stimuli puternici care determin creterea fluxului sangvin cerebral, cu creterea consecutiv a eliberrii de oxigen spre esuturi. n timpul primei faze a ocului, debitul cardiac este redistribuit i tensiunea arterial sistemic crete, datorit eliberrii de adrenalin, pentru a menine fluxul cerebral. Aceast faz este ceea ce corespunde circulator perioadei de apnee primar. Ulterior, autoreglarea cerebral menine pentru un timp perfuzia, dei tensiunea arterial sistemic scade. n asfixia prelungit, mecanismele compensatorii sunt depite.Fluxul sangvin cerebral devine dependent de tensiunea arterial sistemic. Hipoperfuzia cerebral poate conduce la ischemie neuronal, fiind factor determinant al sechelaritii.Hipoxemia necomplicat nu produce leziuni cerebrale. La nivel celular, afectarea neuronal este un proces evolutiv, iar procentul de distrucie depinde de extinderea afectrii iniiale. Aadar, mecanismul fundamental al injuriilor cerebrale cu risc de schelaritate sunt determinate de: asfixia global hipoperfuzia cerebral
62
Tabloul clinic al nou nscutului hipoxic, asociaz urmtoarele aspecte: Afectare pulmonar o o o SDR tranzitor SDR idiopatic SDR de aspiraie pulmonar
Instabilitate cardiovascular: o o o o o o o o oc hipotensiune arterial bradicardie insuficien tricuspidian necroza de miocard insuficien cardiac congestiv disfuncie ventricular hipertensiune pulmonar persistent
Semne neurologice de tip central: o o o o o o o o o apatie/hiperexcitabilitate respiraii neregulate/apnee fluctuaii ale temperaturii corpului dificulti de deglutiie micri anormale ale globilor oculari privire fix plns slab FA sub tensiune, midriaz, pupile areactive convulsii
o modificarea reflexelor
o reacii neurovegetative
63
O scdere a funciei renale Tulburri metabolice o o o o o acidoz metabolic hipoglicemie hipocalemie hiperbilirubinemie tulburri de termoreglare
Prognostic Factori cu risc crescut pentru sechele neurologice: o o o o o Scor Apgar 0 3 la 15 minute. Insuficien organic multipl. Severitatea sindromului neurologic neonatal EHIP sever. Durata sechelelor neurologice dispariia fenomenelor neurologice n 1 2 sptmni i tolerana digestiv bun, sunt semne de prognostic favorabil. Prezena convulsiilor neonatale, mai ales n primele 12 ore de viaa i dac sunt greu controlabile, reprezint semne de prognostic sever.
Hemoragiile cerebrale neonatale Hemoragia intracranian determinat de traumatismele obstetricale Hemoragia subarahnoidian. De obicei este asimptomatic. Convulsiile sau alte complicaii sunt rare. Conduit terapeutic: de obicei, vindecarea se produce fr tratament sau prin drenaj (puncii rahidiene repetate). Hemoragia epidural. Aceasta este foarte rar i foarte greu de diagnosticat. Simptomele clinice apar de obicei, tardiv.
64
Incidena este invers proporional cu vrsta gestational. n mod particular este foarte mare la
prematurii cu greutate extrem de mic la natere. Raportat la vrsta gestaional, riscul este maxim sub 32 sptmni de gestaie.
Leziunile cerebrale se produc prin ischemie ca urmare a scderii fluxului sangvin cerebral. Ischemia nsoit de hipoxemie poate conduce la disfuncie miocardic i secundar hipoperfuzie cerebral cu perturbarea autoreglrii fluxului sangvin cerebral. Autoreglarea cerebral deficitar a prematurului mic, permite trasmiterea direct, pasiv a variaiilor presiunii arteriale, cu ruptura consecutiv a capilarelor fragile. Asfixia, prin hipoxie i hipercapnie agraveaz dezordinile circulatorii, mai ales autoreglarea cerebral, fiind responsabil de hipertensiunea arterial i creterea presiunii venoase. Creterea presiunii sistemice care are loc n timpul plnsului, alimentaiei, manipulrii prematurului, aspiraiei traheale, poate declana, precipita sau agrava hemoragia intraventricular.
65
Hidrocefalia posthemoragic Dilatarea venticular posthemoragic apare datorit obstruciei intraventriculare date de cheaguri, septuri sau bride produse n urma sngerrii intraventriculare, care determin tulburri n circulaia i absorbia lichidului cefalorahiadian. Dilataia ventricular apare la 35% din cazurile cu hemoragie intraventricular, dar la 65% din acestea se rezolv spontan n primele 4 sptmni de via . Incidena hidrocefaliei posthemoragice este sub 10 % n hemoragiile uoare, ntre 15-25% n hemoragiile medii i 65-100 % n formele severe de hemoragie peri/intraventricular. Tratamentul ideal este cel profilactic. Prevenia patologiei cerebrale se face prin: Prevenirea infeciei materne
66
Dispensarizare ecografic chistele cerbrale sunt factori de risc pentru sechelaritate (hemiplegii)
Leziunile substanei albe periventriculare a.Infarcte hemoragice localizate: de obicei apar cu hemoragia intraventricular de grad 4 de obicei este unilateral este legat de obstrucia venoas i evolueaz ctre chiste porencefalice este legat de scderea fluxului sangvin cerebral n aria periventricular de limit poate s nu fie asociat cu hemoragia intraventricular apare frecvent bilateral evolueaz spre degenerare chistic difuz a ariei periventriculare, cu sau fr ventriculomegalie, datorit atrofiei periventriculare
b.Leucomalacia periventricular:
Resuscitarea neonatal Reanimarea neonatal (RN) este una din cele mai mari responsabiliti ale personalului medical neonatal tiut fiind c o mare parte din morbiditatea i mortalitatea neonatal poate fi evitat
67
Asigurarea circulaiei
n plus, la nou - nscut RN are ca obiectiv i: Instalarea primei respiraii i susinerea ei Meninerea temperaturii corporale Clinic nou - nscutul cu asfixie (suferin fetal acut sau cronic) prezint la natere: Cianoz generalizat (PaO2 scazut) Bradicardie (oxigenare insuficient a miocardului) Hipotensiune arterial (prin oxigenare miocardic insuficient, sngerare masiv, ntoarcere sangvin pulmonar redus) Timp de recolorare (TRC) >4 (hipoperfuzie tisular) Depresia centrului respirator prin oxigenare cerebral defectuoas Hipotonie prin oxigenare muscular i/sau cerebral sczut. Acelai tablou clinic l prezint i nou - nscutul cu infecie, hipoglicemie, medicaie administrat mamei anterior naterii. Din punct de vedere respirator (respiraia este primul semn vital care se ntrerupe atunci cnd oxigenarea este insuficient) nou - nscutul cu asfixie la natere prezint apnee primar, gaspuri, apnee secundar. In timpul apneei primare frecvena cardiac scade de la 180-220 bti/minut, pn la 100 bti/minut i este acompaniat de o uoar cretere tranzitorie a tensiunii arteriale. Respiraiile spontane pot ns apare numai dup simpla stimulare tactil. n timpul apneei secundare scad i btile cardiace i tensiunea arterial. Dup aproximativ 10 minute de asfixie ph-ul sangvin scade de la 7,3 pn la 6,8, PCO2-ul crete de la 45 la 150 mmHg. Crete de asemenea concentraia seric a lactatului. Dac nou - nscutul nu este reanimat decesul poate surveni n cteva minute de la apariia apneei secundare.
68
Formula mnemotehnic de reinere a scorului Apgar. A. Aspect culoarea roz, cianotic, marmorat. P. Puls frecvena cardiac. G. Grimase rspuns la aspiraia nasului i a gurii. A. Activitate mororie flexia antebraelor pe brae, flexia membrelor inferioare. R. Respiraie plns viguros, gasping, absena respiraiei. Fiecare parametru este evaluat cu 0, 1, 2 puncte, care nsumate dau un scor de 10 , ce cuantific cea mai bun posibilitate.Apgarul sub 3 la 1 minut , implic asfixia.Scorul Apgar la 5 minute, evalueaz rspunsul la resuscitare.
Scorul APGAR
69
la
n funcie de scorul Apgar la 1 minut: un scor de 6 -7 sugereaz hipoxie usoar, un scor de 3 6, o hipoxie medie, iar un scor sub 3 , semnific o hipoxie sever. La ntrebarea: Scorul Apgar sczut este suficient pentru a diagnostica un nou nscut cu asfixie? Rspunsul este NU.Deoarece nu se accept identificarea asfixiei cu un scor Apgar sczut.Nou nscutul cu asfixie, prezint tipic acidoz metabolic sever i suferin organic plurisistemic. De aceea tabloul clinic este de encefalopatie hipoxic ischemic, cu convulsii, alterri ale contienei i ale reflexelor, cu anomalii de tonus.Simptomatologia SNC este cea care predomin.
Reanimarea propriu-zis 1.Meninerea homeostazei termice Hipotermia ntrzie revenirea nou - nscutului la statusul normal, dup asfixie. De aceea, prevenirea pierderilor de caldur se face prin: Prenclzirea slii de natere Prenclzirea scutecelor sterile Efectuarea reanimrii sub radiant termic
Uscarea tegumentelor nou - nscutului prin tergere i ndeprtare rapid a scutecelor ude.
2.Echilibrarea iniial a. Poziionarea Nou-nscutul se plaseaz n decubit dorsal sau lateral, cu gtul n poziie neutr (nu flexat sau n hiperextensie) pentru evitarea obstrurii cilor respiratorii. b. Dezobstruarea cilor respiratorii Se dezobstrueaza nti gura, apoi nasul, cu o sonda de 10 Fr. i o presiune de aspiraie nu
70
71
Dac nici dup aceste corecii micrile toracice nu sunt concordante cu presiunea de inflare, nou-nscutul se intubeaz. Dac AV se stabilizeaz > 100 bti/minut, se reduce gradat ventilarea, n timp ce nounscutul este stimulat s respire spontan, iar dac respiraia spontan este eficient se ntrerupe ventilarea i se administreaz oxigen n flux liber att ct este necesar ca nou -nscutul s se menin roz.
Cnd este necesar aspirarea coninutului traheei (ex. lichid amniotic meconial)
Cnd este necesar VPP o perioad mai lung de timp Pentru administrarea adrenalinei n scopul stimulrii cardiace Pentru maximizarea eficienei fiecrei ventilaii n concordan cu masajul cardiac extern Alegerea dimensiunilor sondei de intubaie se face n funcie de greutatea nou-nscutului (tabel): Greutate (g) <1000 1000-2000 2000-3000 >3000 Nr. sonda (mm) 2,5 3 3,5 3,5-4
72
6.Medicaie
73
74
Complicaiile reanimrii
o o o o o o o o Hipotermie Seps Barotraum (pneumotorax, pneumomediastin) Fracturi costale Rupturi de splin Echimoze, denudri tegumentare Traumatisme mecanice cu rupturi de laringe Perforaie gastric i leziuni oculare
Succesul reanimrii depinde de: Anticiparea naterii unui nou nscut n hipoxie Observaie clinic continu i examinare complet Echip antrenat Echipament i medicaie adecvat Evaluare continu Promptitudine n luarea deciziilor
Insuccesul reanimrii este influenat de urmtorii factori: Legat de particularitile nou - nscutului Scor Apgar sczut Depresie respiratorie indus de narcotice Prematuritate Hipoglicemii severe Sepsis Malformaii congenitale Pneumotorax Lipsa de materiale, medicaie i echipament
75
Evaluare clinic amnunit Msurarea tensiunii arteriale Saturaia n oxigen msoar procentul de Hb total combinat cu oxigenul n sngele arterial. Temperatura corporal Analiza gazelor sangvine Glicemia Cateterizarea venei ombilicale (se recomand n mod obinuit la nou-nscutul reanimat. Dac este necesar monitorizarea PaO2, se recomand cateterizarea arterei ombilicale).
Situaii particulare de resuscitare n sala de natere i ngrijiri imediate Pneumotorax spontan - apare n 0,5-2% din nou -nscui mai frecvent la nou -nscuii cu BMH, pneumonie de aspiraie sau dup resuscitare Fiziopatologie: -creterea presiunii intraalveolare Factori de risc: resuscitare aspirare CPAP ventilaie mecanic sonda de intubaie orotraheal situat pe bronhia dreapt deficit de surfactant pneumonie emfizem congenital lobar plmn hipoplazic
ruptura alveolar
76
Hernia diafragmatic congenital - urgen neonatal n sala de natere - incidena 1:3500 nou-nscui vii , masculin:feminin = 1:1 - cel mai frecvent hernie total stng: hernierea coninutului abdominal prin defectul diafragmatic posterolateral. - mortalitate crescut. Embriologie: - defect de formare sau fuziune a membranelor pleuroperitoneale - dac fuziunea nu se produce pn n sptmna 10 - a de gestaie cnd intestinele se afl n cavitatea abdominal, ele vor ascensiona n torace Diagnostic. Ecografie la 15 i 24 de sptmni: - viscere abdominale herniate - anatomie anormal a abdomenului superior - mpingerea structurilor mediastinale de ctre viscerele herniate Prognostic rezervat. Semne si simptome: - sindrom de detres repiratorie sever (SDR) cianoz, geamat - reducerea murmurului vezicular pe partea afectat - zgomotele cardiace se aud n partea dreapt
77
78
Defecte de perete abdominal ce impun intervenii de urgen dup natere Omfalocel - defect al inelului ombilical i al segmentelor mediale ale peretelui abdominal - sac membranos intact sau rupt - prevalena: 2,5 la 10000 nateri - asociat cu alte anomalii n proporii de 30% Gastroschizis - defect la nivelul peretelui abdominal la dreapta inelului ombilical cu coninut intestinal herniat prin defect. - incidena 1: 6000 - cauze necunoscute Diagnostic diferenial ntre omfalocel i gastroschizis Factori
Mrime defect Sac Ombilic Calitatea intestinului Nonrotaie Alimentaie Asociere de alte
Omfalocel
2-15 cm Prezent (poate fi si rupt) nchide sacul Normal Da Normal 50%
Gastroschizis
2 -3 cm Absent La stnga defectului Edemaiat Da ntrziat Rar, dac e prezent
79
Etape de intervenii: - Comunicarea cu TIN - Discuie cu prini - Consult chirurgical - Pregtire reanimare - Ser fiziologic nclzit - Ser fiziologic steril - Cmpuri sterile - Sac steril - Izoleta de transport - Sonda oro-gastric
80
81
82
B.Cardiopatii o o o o o o o o o Transpoziia vaselor mari Obstacole n cile respiratorii (stenoz, atrezie pulmonar) Atrezie tricuspidian, anomalia Ebstein Hipoplazia ventriculului stng Circuit venos anormal Canal atrio - ventricular Tulburri de ritm cardiac Tahicardia supra ventricular Bloc atrio-ventricular
83
D. Maladii neurologice sau musculare o o o o o Amiotrofie spinal infantil Maladia Steinert, miopatii Paralizie frenic de origine traumatic Suferin fetal anoxic Apnee idiopatic a prematurului
E.Cauze de detres respiratorie precoce (debut n primele 6 ore de via) o o o o o o o o o o Pneumotorax sau pneumomediastin Malformaii congenitale pulmonare :hernia diafragmatic, chiste pulmonare Tahipneea tranzitorie neonatal Infecii Boala membranelor hialine Aspiraia de meconiu Asfixia sever Hipoplazia pulmonar Hipertensiunea pulmonar persistent Obstrucia cilor aeriene superioare: tipic pentru atrezie choanal Simptomatologia detresei respiratorii neonatale
84
expir la limite fiziologice (3-5 cm H20). Btile aripioarelor nazale: datorit creterii efortului respirator. Respiraie paradoxal: bombarea abdomenului n inspir n timp ce diafragmul
coboar. Cianoza: prezenta la aerul din camer (tegumente teroase datorit scderii saturaiei
de oxigen i vasoconstriciei periferice). Crize de apnee: o sistare a respiraiei peste 20 de secunde, asociat cu paloare i
bradicardie.
Patologie respiratorie neonatal Detresa respiratorie neonatal prin deficit de surfactant Sinonime: boala membranelor hialine, detresa respiratorie idiopatic. Definiie: este boala plmnilor imaturi i a deficitului de surfactant. Incidena: incidena DRI este cu att mai mare, cu ct vrsta gestaional este mai mic. Este specific nou-nscutului prematur. Factori de risc:
prematuritatea - cel mai important factor de risc, fiind asociai cu deficit semnificativ de surfactant. sexul masculin - exist o inciden crescut a sexului masculin. naterea prin operaie cezarian cnd afeciunea poate apare la nou-nscui
normoponderali, la termen sau aproape de termen, dar nepregtii pentru natere.Mecanismul se explic prin lipsa stimulrii secreiei endogene de surfactant, fenomen declanat de travaliul spontan.Un factor asociat naterii prin operaie cezarian este depresia indus de anestezice.
stres perinatal acut - altereaz surfactantul prin intermediul hipoxemiei, acidozei, hipercapniei i hipoperfuziei (putnd determina apariia bolii chiar i la nou-nscutul la termen). nou-nscuii din mame diabetice - hiperglicemia matern inhib sinteza de surfactant. al doilea geamn - prezint risc crescut datorit expunerii prelungite la stresul perinatal acut. istoric familial de detres respiratorie - prin deficit de surfactant - predispoziie genetic.
85
Alte semne:
Hipotermie Hipotensiune arterial Edeme progresive, oligurie Hipotonie generalizat
n general, apare creterea dependenei de suplimentarea de oxigen, iar simptomele respiratorii au tendin spre agravare pn la 72 de ore de la natere. Evoluia depinde de vrsta gestaional. Nou-nscuii cu vrsta gestaional foarte mic prezint afectare pulmonar sever de la natere, necesitnd ventilaie asistat, tratament etiologic.
86
2 >80 sau perioade de apnee la respirarea de oxigen 40% mijlociu pn la puternic se aude fr stetoscop abia perceptibil
Tiraj intercostal supra i substernal Geamt expirator Murmur vezicular pe linia medioclavicular
diminuat
Aceast schem are valoare prognostic mai ales ntre orele a 2-a i a 18-a de via. Peste scorul 8, decesul va surveni cu mult probabilitate, cnd pH-ul este sub 7,05; sub scorul 6, copilul va supravieui. La scorul 7 prognosticul este nesigur. Tabloul radiologic Toracele apare cu diametre egale (globulos), coaste orizontalizate, diafragm la nivelul coastei 8-9, plmni cu transparen omogen, bronhogram aeric. Se descriu 4 stadii radiologice de gravitate. Diagnosticul antenatal Se realizeaz prin determinarea cromatografic din lichidul amniotic a raportului lecitin/sfingomielin. Valoarea normal este >2, ceea ce nseamn risc 0 pentru BMH, deci plmn matur. Valori sub 1,5 denot risc crescut pentru BMH.
Tratament
87
- Betametazon 12 mg intramuscular la interval de 24 de ore cu 48 de orenainte de natere sau - Dexametazon 4 doze de 6 mg la 12 ore interval. -Corticoterapia scade severitatea BMH i reduce incidena complicaiilor prematuritii (determin maturarea creierului, intestinului, pancreasului). Curativ Msuri generale Asigurarea confortului termic (incubator cu monitorizarea temperaturii cutanate) hipotermia avnd efect negativ asupra sintezei de surfactant. Monitorizarea parametrilor vitali (frecvena respiratorie, cardiac, tensiune arterial, temperatur, saturaia n oxigen a oxihemoglobinei, diurez, glicemie, electrolii, hemoglobin). Oxigenoterapie: oxigenul trebuie administrat ncalzit i umidificat. Se poate administra pe masca, sub cort cefalic, prin CPAP (ventilaie cu presiune pozitiv continu pe furculia nazal), ventilaie asistat tip IPPV (ventilaie cu presiune pozitiv intermitent) sau cu frecven nalt. Oxigenoterapia trebuie astfel condus nct PaO2 s se menin ntre 50-70 mmHg n sngele arterial, iar SaO2 prin pulsoximetrie s fie peste 88%. Conducerea tratamentului cu oxigen se efectueaz cu stricta monitorizare a gazelor sangvine. Alimentaia parenteral, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, restricie Transfuzii de masa eritrocitar pentru meninerea unui hematocrit peste 40%. Antibioterapie: Ampicilin + Gentamicin pn la obinerea antibiogramelor din Alimentaie enteral trofic ct mai precoce la prematurii extremi. lichidian n primele zile.Se administreaz prin cateter ombilical sau venos central.
88
Complicaiile BMH Precoce Tardive Sunt datorate att prematuritii ct i terapiei intensive. Infecie: culturi pozitive Hemoragie intraventricular: tulburri de tonus, convulsii Persistena de canal arterial: apnee, suflu sistolic, cardiomegalie Pneumotorax, emfizem pulmonar: deteriorarea statusului respirator Complicaiile intubaiei: stop cardiac, stenoze subglotice Complicaiile cateterizrii arterei ombilicale: embolie, tromboz, hipertensiune renoComplicaiile cateterizrii venei ombilicale: embolii, perforaii
89
Etiologie: o o Nou-nscuii cu SAM sunt de obicei nou-nscuii la termen/postmaturi (sau hipotrofici), supui asfixiei acute sau cronice. Hipoxia declaneaz n timpul naterii peristaltismul intestinal, respiraia intrauterin de tip gasping i aspiraia de meconiu. Compoziia meconiului: mucus, lichid amniotic, enzime digestive, suc pancreatic, sruri biliare, snge, vernix, celule endoteliale. Factori favorizani postmaturitate travaliu prelungit prezentaie pelvian prolabare de cordon hipotrofie fetal dezlipire de placent normal inserat hipo/hipertensiune matern hemoragie matern
Fiziopatologie Aceast afeciune are dou componente pulmonare majore. Obstrucia cilor respiratorii Pneumonia chimic / edemul interstiial
Tabloul clinic al bolii - Istoric: prezena meconiului la ruperea membranelor sau n expulzie, scor Apgar sczut - Semne clinice respiratorii: debut precoce ( la 12-24 ore de via) cu tahipnee, bti ale aripioarelor nazale, tiraj, cianoz - Ascultaia pulmonar: murmur vezicular aspru cu raluri subcrepitante/ crepitante i expir prelungit - Paraclinic - gaze sangvine: hipoxie progresiv, acidoz mixt
90
Diagnostic diferenial Tahipneea tranzitorie neonatal Boala membranelor hialine Pneumonia bacterian
Tratament - n sala de nateri: aspiraia capului la perineu Reanimarea: n funcie de starea la natere (urmnd recomandrile NRP) Aspiraia stomacului i cilor respiratorii superioare Meninerea homeostaziei termice: incubator nchis sau radiant termic Monitorizarea glicemiei (Accucheck) Intervenii clinice specifice n secia TIN Intervenii clinice pentru asigurarea suportului respirator
Oxigenoterapia.Protocolul Seciei de Neonatologie Arad. Important!!! - Oxigenul este un drog! Monitorizare: Clinica: cianoza, tiraj, geamat, raluri Pulsoximetrie: Sa O2 pentru a mentine Sa O2 = 89 - 95% (masoara procentul din Hb totala combinata cu oxigenul in sangele arterial) metode de administrare efect vasodilatator pulmonar
doza administrat ( Fi O2 )
O citire corect a Sa O2 depinde de: statusul de perfuzie al nou nscutului, fototerapie, droguri vasoconstrictoare (Dopamina), pigmentarea tegumentelor. Metode de administrare 1. O2 liber 5 l/minut *la 1 cm de nas = 80% *la 2 cm de nas = 60% *la 3 cm de nas = 40%
91
CPAP (Continous Positive Airway Pressure presiune pozitiv continu n cile aeriene). Protocolul Seciei de Neonatologie Arad. Administrare Pe masc Pe sonda nazal Pe sonda endotraheal
Indicaii
Efort respirator spontan al nou nscutului, dar nu i menine Pa O 2 = 55 60 mmHg n conditiile unui FiO2 = 50 60% Colaps alveolar Apnee Deficit respirator Edem pulmonar
92
Avantaje: termen scurt i expansiune alveolar (previne atelectazia) Complicaii: Pneumotorax Aspirarea coninutului gastric Neameliorarea detresei respiratorii
Contraindicaii: pneumotorax n tensiune dar netratat instabilitate cardiovascular episoade frecvente de apnee insuficien respiratorie enterocolit ulceronecrotic
Observaii: CPAP ineficient peste 12 ore, impune ventilaie mecanic cu intubaie orotraheal Ineficiena CPAP criterii ( se impune ventilaie mecanic) Ph = 7,25
93
Definiie. Septicemia neonatal este o infecie bacterian generalizat, cu manifestri clinice grave de boal i hemoculturi pozitive n prima lun de via. Bacteriemia se caracterizeaz prin absena semnelor clinice, cu prezena pasager germenilor n torentul circulator. Clasificarea infeciilor n funcie de criteriul fiziopatologic: A.Infecii precoce: 85% n primele 24 de ore de via 5% la 24-48 de ore de via un procent mai mic dupa 48 de ore de via
B.Infecii tardive: - apar dup 5 zile de via - n mod obinuit la 1 sptmn de via
94
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 C.Infecii nozocomiale
Ageni etiologici implicai: n infeciile precoce: streptococ de grup B, E Coli, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Stafilococcus, enterococi, anaerobi. n infeciile tardive: stafilococi, mai ales stafilococcus epidermidis, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus, fungi. Factori predispozani: colonizare bacterian n momentul naterii i n cursul primelor zile de via imaturitatea mijloacelor de aprare n organismul ftului i a nou-nscutului: deficiena funciilor granulocitare producerea insuficient de imunoglobuline locale i circulante diminuarea reaciei inflamatorii, ceea ce determin rspndirea rapid a infeciei. Moduri de transmitere la nou-nscui: Infecia precoce:
pe cale hematogen transplacentar (treponema, virusuri, Listeria, candida) pe cale ascendent din cile genitale materne, caz n care nou-nscutul este colonizat cu ageni patogeni n perioada perinatal contaminarea direct n timpul naterii prin contactul cu secreiile vaginale, ruperea membranelor, corioamniotit, aspiraie de lichid amniotic infectat (bacilul Coli, Streptococul de grupa B)
Infecii tardive: sunt implicai agenii patogeni dobndii din tractul genital matern, dar un rol important l are i transmiterea orizontal: contactul uman i echipamentele contaminate Infecii nozocomiale: n majoritatea cazurilor, la copiii spitalizai n unitile de terapie intensiv neonatal, n special la prematuri. este implicat flora mediului ambiant din unitile de terapie intensiv neonatal, precum i monitorizarea i tehnicile invazive
95
febra matern (mai mare de 37,8 0 C n timpul naterii, n special la nceputul primelor contracii); ruperea prematur a sacului amniotic nainte de nceperea travaliului; traume fetale inexplicabile din punct de vedere obstetrical ; lichid verde, uneori fetid; natere prematur inexplicabil (n special dac este un eec de tocoliz)
2) Semne clinice de sepsis: Nu exist semne specifice ale infeciei. Aceasta poate s se manifeste prin diverse simptomatologii i s fie asociat cu orice alt maladie a nou-nscutului.
Semne nespecifice: refuzul alimentaiei hiporeactivitate tent teroas sau cianotic instabilitate termic meteorism abdominal.
96
3) Examinri paraclinice: examenul bacteriologic este esenial - trebuie realizat nainte de nceperea tratamentului antibiotic;
examenul secreiilor din pliul urechii pentru identificarea rapid a germenilor; alte prelevri utile: aspiratul gastric, aspiratul traheal, hemocultura, urocultura, cultura din LCR; alte examinri complementare: analiza gazelor sangvine, bilirubinemia, glicemia, radiografia toracic, examinri ale placentei pentru corioamniotit.
creterea proteinei C reactive > 20 mg/l dup 12 ore de via este un semn
important; normalizarea sa demonstreaz eficacitatea tratamentului; fibrinogen > 4 g/l;
97
Mod de transmitere contact (direct, indirect, picturi) obiect contaminat aerian prin vectori
Factori de risc
Greutate mic la natere-copil imatur imunologic Colonizare bacterian Spitalizare prelungit Aglomerare, personal insuficient Proceduri invazive catetere, corpi strini Folosirea neraional a antibioticelor Antibioterapie prelungit Corticoterapie Hiperalimentaie Ageni etiologici Bacterii de pe tegumente, enterice (adesea rezistente la antibiotice) Micobacterii Virusuri respiratorii, din sngele transfuzat, din laptele uman
98
Dei infeciile suspectate clinic trebuie s fie adesea tratate, profilaxia cu antibiotice este
ineficient i promoveaz instalarea rezistenei la antibiotice Programul de control al infeciilor n maternitate impune:
99
INFECII NONBACTERIENE NEONATALE PROTOCOL PRICIND LIMITAREA TRANSMITERII VERTICALE A INFECTIEI HIV Infectarea cu virusul HIV a nou-nscutului din mam HIV, se face: antenatal- pe cale transplacentar, prin nghiirea de lichid amniotic infectat sau pe cale sangvin n timpul naterii- prin contactul nou-nscutului cu sngele i secreiile infectate din tractul genital matern postnatal- prin laptele de mam
Riscuri pentru nou-nscutul din mam cu HIV: restricie de cretere intrauterin, hipoxie la natere, hipoglicemie, asociere cu alte maladii infecioase.
100
101
PROTOCOL ATITUDINE FA DE NOU-NSCUTUL DIN MAM CU ANTIGEN HB S POZITIV 1. n timpul sarcinii-Procurarea imunoglobulinei specifice antihepatita B, din resurse propii, cu administrare intramuscular (Ungaria-200 E, Germania-100E). Recomandarea obstetricianului care dispensarizeaz sarcina. 2. Dup natere, precoce, dup evaluarea clinic a nou-nscutului de ctre neonatologadministrare im de IG specific anti Hbs, mpreun cu vaccinul AHB. 3. Nu se contraindic alimentaia natural la aceste cazuri.
102
PROTOCOL ATITUDINE FA DE NOU-NSCUTUL DIN MAM CU CITOMEGALVIRUS Alimentaia natural se contraindic. Se indic ablactarea mamei. PROTOCOL ATITUDINE FATA DE NOU-NASCUTUL DIN MAMA CU VARICELA Forma clinice: -varicela fetala -varicela congenitala Varicela congenitala poate apare la 25% din mamele care au prezentat varicela in perioada peripartum. Debutul bolii apare, de obicei , la 13-15 zile de la aparitia rasului matern. Cand aparitia rasului la nou-nascut s-a realizat in primele 10 zile, transmisia s-a realizat intrauterin. Fiziopatologic-varicela la < 5 zile inainte de nastere= boala severa la nou-nascut- pasaj de anticorpi insuficientdeces in 30% din cazuri. -varicela la > 5 zile inainte de nastere- forma usoara de boala la nou-nascutpasaj transplacentar de anticorpi materni Diagnostic- PCR, culturi din vezicule, Ig M serice. Atitudine in infectia cu VZV in sarcina: toate gravidele care au contact cu VZV, care nu au contact cu varicela, si sunt seronegative, vor primi ZIG imunoglobulina specifica in primele 72 de ore de la contact. terminarea nasterii nu are nici un beneficiu consiliere pentru riscul de varicela congenitala este incurajata alaptarea nou-nascutilor infectati sau expusi este necesara izolarea fata de alte mame si nou-nascuti, in faza de boala acuta. Ingrijirile nou-nascutului in maternitate:
103
104
Metabolismul bilirubinei - particularitile metabolismului la ft i nou - nscut Bilirubina este produsul final al catabolismului hemului. Cea mai important surs de aproximativ 80% din producia de bilirubin este derivat din catabolismul hemului care provine din hemoglobina eritrocitelor circulante distruse. Alt surs de bilirubin provine din hemul liber neeritropoetic ce poate atinge 2025 % din cantitatea total-eritropoez ineficient. Ea const n degradarea hemului neeritropoetic aflat n toate esuturile dar mai ales n ficat la care se adaug aportul foarte mare al esutului hematopoetic extramedular, care nceteaz s funcioneze la scurt timp dup natere-bilirubin precoce. Catabolismul a 1 g de hemoglobin produce 34 mg de bilirubin. Bilirubina este redus cu ajutorul enzimei numit bilirubinreductaz. Particularitile metabolismului bilirubinei la nou-nscut explic frecvena icterului neonatal i riscul producerii de icter nuclear. Prin comparaie cu adultul la nou nscut exist o serie de particulariti ale metabolismului bilirubinei n ceea ce privete producie, transport, captare, conjugare i excreie ce determin acumularea acesteia i apariia icterului. Nou-nscuii au o mas eritrocitar pe kilogram mai mare dect adulii (Hb=16-20 g/dl), n consecin, durata de via a hematiilor la nou-nscui se situeaz ntre 80-90 zile mai scurt dect la adult unde durata de via este de 120 zile. .
Mecanisme posibile implicate n patogenia icterului fiziologic A.Suprancrcarea hepatocitului cu bilirubin determinat de: Creterea volumului eritrocitar Scderea duratei de via a eritrocitului Imaturitatea capacitii de conjugare Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei Scderea ligandinei Legarea proteinelor Y i Z de ali anioni
105
Evaluarea clinic Evaluarea clinic a icterului neonatal - apreciere vizual i vitropresiune plantar. Icter semnificativ - icterul apare la palme si plante. Evaluarea clinic a icterului se face cu ajutorul relaiei dintre extinderea tegumentar a icterului i bilirubinemia stabilit de R.J.Kramer. Apariia icterului la zona: I- fa i gt corespunde cu o bilirubinemie sub 7,9 mg/dl II- pn la ncheietura minilor sub 12,2 mg/dl III - pn la genunchi sub 16,5 mg/dl IV - pn la glezne sub 18,3 mg/dl V - pn la plante peste 15 mg/dl
Scala Kramer de evaluare a icterului Nivel de bilirubin ZONA 1 2 3 4 5 (mg%) 4.5-8 5,5-12 8-16,5 11-18 >15 Nivel de bilirubin (umol/l) 100 150 200 250 >250
106
Investigaii de laborator, care precizeaz etiologia icterului cu bilirubin indirect Determinarea grup sanguin i Rh la mam i copil. Test Coombs (direct pentru nou-nscut i indirect pentru mama). Testul Coombs este important pentru diagnosticul anemiilor hemolitice imunologice (prin izoimuni are, autoanticorpi i produse de medicamente) Testul Coombs direct evideniaz anticorpii incomplei legai de eritrocitele bolnavului. Testul Coombs indirect evideniaz prezena anticorpilor incomplei liberi n ser. Identificarea anticorpilor, anti Rh (test perfomant cnd testul Coombs este pozitiv). Hemoglobin i hematocrit. Frotiu periferic pentru morfologie eritrocitar i numrtoare de reticulocite. n caz de icter prelungit teste pentru funciile hepatice, transaminaze (TGO i TGP, fosfataz alcalin, teste pentru funcionarea tiroidei) Thyroxin T4, la fel teste pentru infecii virobacteriene (screening Torch) i teste urinare pentru galactozemie. Teste screening pentru deficien de G6PD n caz de supiciune rasial. Teste de fragilitate n caz c antecedentele familiale evidenieaz anemii hemolitice congenitale. Hemoculturile devin eseniale i parte din investigaii cnd icterul pare s fie inexplicabil. Icterul fiziologic Icterul fiziologic al nou-nscutului este o stare clinic benign cu evoluie favorabil. Nu modific starea general a nou nscutului. Termenul de fiziologic nu exclude faptul c bilirubina indirect nu ar putea fi toxic pentru nou-nscut n anumite conjuncturi. Incidena icterului fiziologic este variabil n funcie de autor, aproximativ de 50-80 % la nounscutul la termen i 90 % la prematuri. Criteriul paraclinic care delimiteaz icterul fiziologic de hiperbilirubinemie este nivelul bilirubinei n apogeu sub 12-13 mg% (la fiziologic); iar creterea zilnic a bilirubinei totale se face cu mai puin de 5 mg/zi. Unii autori apreciaz ca hiperbilirubinemie valori ale bilirubinemiei serice peste 12 mg%. Din punct de vedere biologic icterul simplu comun se caracterizeaz prin: - icter cu bilirubin neconjugat (bilirubin indirect seric este uor crescut: 3-5 mg/dl i nu
107
neconjugat.
Aport caloric insuficient prin aport caloric i de fluide sczut prin frecven sczut a suptului (mese rare/24h) Inhibiia excreiei hepatice de bilirubin Creterea circulaiei enterohepatice
Cea mai bun conduit pentru reducerea bilirubinemiei din aceast form de icter este aplicarea programului de alimentaie natural n materniti in care, se recomand alimentaie la sn precoce frecvent n primele zile (pn la 12 ori) i fr supliment de lichide (ceai i soluii de glucoz). Icterul prelungit al nou-nscutului la laptele de mam (Late Onset Breast Milk Jaundice). Este a doua entitate descris la nou-nscut alimentat la sn cu patogenie controversat.
108
Incidena icterului este de 90-95 % la nou-nscuii sub 2 kg (LBW). Conduita terapeutic la prematur impune mult mai mult atenie n urmrire Prevenirea hiperbilirubinei excesive necesit o serie de msuri active ca fototerapie i exsanguinotransfuzie. Diagnostic diferenial al hiperbilirubinemiilor fiziologice
109
Hiperbilirubinemii neonatale patologice sau non fiziologice cu hiperbilirubinemie neconjugat. Etiologia hiperbilirubinemiilor indirecte patologice la nou-nscui (dup mecanismul de producere) Creterea producerii de bilirubin la nivel hepatic Afeciuni hemolitice Imune Rh, ABO i alte incompatibiliti de grup sangvin Genetice Defecte ale membranei eritrocitare Sferocitoz, eliptocitoz, stomatocitoz, piknocitoz Deficit enzimatic eritrocitar Deficit de G6PD a, deficit de piruvat kinaz i alte deficite de enzime eritrocitare Hemoglobinopatii talasemia, --talasemia Alte cauze de cretere a produciei de bilirubin Sepsis a, b Extravazri sangvine, hematoame, hemoragii pulmonare sau oculte Policitemii
110
Criterii de definire a hiperbilirubinemiei neonatale patologice Hiperbilirubinemia neonatal este o stare patologic de etiologie variat cu nivelul bilirubinemiei peste 12-13 mg%. Criterii pentru definirea hiperbilirubinemiei neonatale non-fiziologice sau patologice Icter clinic n primele 24 ore de via.
Concentraia bilirubinemiei totale depete 12,9 mg/dl (221 mol/l) la nou-nscutul la termen.
Icter clinic persistent mai mult de 1 sptmn la nou-nscutul la termen exceptnd nou nscutul alimentat natural (breast feeding jaundice)
Concentraia bilirubinemiei totale depete 15 mg/dl (257 ml/l) la copilul prematur. Icter
1
111
Icter n primele 24 de ore ntotdeauna patologic Nou nscui prematuri mai mici de 38 de sptmni Sex masculin Vrsta mamei peste 25 de ani Etnie est asiatic sau nativi americani Traumatisme obstetricale la natere (cefalhematoame, echimoze ntinse) Nou nscui alimentai exclusiv natural Incompatibilitate de grup ABO i Rh Diabet gestaional Policitemie Medicaie n cursul sarcinii (mam Diazepam, Oxitocin, nou-nscut Pediazol, Cloramfenicol)
Factori de risc majori dup AAP 2004 1 2 4 5 6 7 8 Valori BST n zona de risc nalt Icter n primele 24 de ore de via VG 35-36 sptmni (near term) Antecedente fototerapie la frai Cefalhematom sau echimoze Alimentaie exclusiv la sn cu scdere de 10% n greutate (Probleme de ngrijire) Ras est asiatic Factori de risc minori dup AAP 2004 1 2 3 4 5 6 BST n zona intermediar de risc VG 37-38 spt (late near term) Icter nainte de externare Frai care au dezvoltat icter accentuat Macrosomi din mame diabetice Vrsta mamei peste 25 de ani
112
Principii de conduit terapeutic in hiperbilirubinemia neonatal indirect Evaluarea nou nscutului icteric este o problem dificil ce implic o analiz profund a cazului. Dac exist vreo eviden c icterul neonatal este nonfiziologic, cauza aceasta trebuie investigat naintea nceperii tratamentului. Hiperbilirubinemia neonatal se tratateaz prin: fototerapie care convertete bilirubina n produi ce pot trece prin sistemul de conjugare hepatic i pot fi excretai prin bil i urin fr metabolizare suplimentar; exsanguinotransfuzie care elimin mecanic bilirubina. Scopul exsanguinotransfuziei este de a elimina o parte substanial din bilirubina circulant i din eritrocitele sensibilizate (eritrocite cu anticorpi maternali ataai) renlocuind cu celule compatibile cu anticorpii materni din ser.
113
o
o
Lampa cea mai eficient este lampa albastr Philips F20T12/BB. Lampa de fototerapie model PT 533-1 este utilizat n compartimentul TIN, furnizeaz un flux luminos ntre 400-500nm, lumin albastr i alb, n asociere.
Mod de aciune a luminii din fototerapie
Tipuri de lmpi: fluorescente, spoturi sau pturici fluorescente (lampi bili blankets cu fibr optic),
doza de iradiaie recomandat pe cm2 ntre 5-10 W/cm2 Nursing n timpul fototerapiei
Protejare ocular i a organelor genitale externe masculine cu folie de aluminiu. tergerea ochilor
periodic cu ser fiziologic. Nu se folosesc creme i loiuni pentru tegumentele nou - nscutului pentru c este risc de arsur.
114
Efecte adverse i complicaii ale fototerapiei nscutului. prin bil. Retinit la marii prematuri Lumina albastr poate determina modificri celulare incluznd modificri ADN Deshidratarea Bronzarea tegumentelor dat de retenia lumirubinei ce nu poate fi excretat Diareea poate fi consecina unei mari concentraii de bilirubin i sruri biliare Eritem pn la arsuri cnd lumina este prea apropiat de tegumentul nou
n lumenul intestinal.
115
Revenirea nivelului de bilirubin n absena bolii hemolitice la nou-nscutul sntos la termen ncetarea fototerapiei determin o revenire (rebound) uor n nivelul bilirubinei serice. n prezena bolii hemolitice sau la nou-nscuii bolnavi cu greutate foarte mic la natere, reapariia hiperbilirubinemiei depinde nu numai de eficiena fototerapiei ci i de severitatea produciei de bilirubin.
Elementele cheie ale recomandrilor din 2004 cu privire la hiperbilirubinemia neonatal promovarea i susinerea cu succes a alimentaiei la sn stabilirea de protocoale de ngrijire pentru identificarea i evaluarea hiperbilirubinemiei interpretarea totdeauna a nivelurilor de bilirubina n funcie de vrsta n ore a nourecunoaterea faptului c nou-nscuii cu VG < 38 de sptmni, mai ales cei alimentai la
nscutului sn, au un risc mai mare de a dezvolta hiperbilirubinemie i impun o supraveghere i monitorizare mai atent ntiinarea prinilor prin informaii scrise i verbale n legtur cu icterul la nou-nscut impunerea unei urmriri corespunztoare bazate pe timpul necesar evalurii i apoi aplicarea fototerapiei sau exsanguinotransfuziei atunci cnd acest lucru este indicat. Maladia hemolitic a nou nscutului n cadrul izoimunizrii sistemelor Rh, ABO i alte sisteme Boala hemolitic a nou-nscutului prin izoimunizare Rh reprezint nc la noi o cauza frecvent de icter patologic cu bilirubin neconjugat. Datorit profilaxiei specifice, n rile dezvoltate, boala hemolitic prin izoimunizare Rh-cauz de icter nuclear este n curs de dispariie. Maladia hemolitic este un exemplu de patologie perinatal definit ca o stare de
eliminrii riscului
116
117
118
119
Sindromul de bil groas sau inspissated syndrome datorat hemolizei severe. Rezult un
icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte n bilirubinemie directa ntr-un interval de pn la 2 luni. Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive consecutive dopurilor de bil intra i extrahepatice. Prima problem care se pune ntr-o sarcin izoimunizat este stabilirea timpului cnd se termin sarcina. Sarcina se va termina la vrsta de gestaie de 34-35 de sptmni prin inducerea unei nateri naturale sau prin cezarian, cnd n istoricul obstetrical al gravidei se semnaleaz copil nscut cu anasarc cu titru de anticorpi crescui. Se indic terminarea sarcinii la 36-37 sptmn de gestaie, cnd n antecedentele obstetricale exist un icter grav al noului-nscut i titru de anticorpi crescut.
Conduita terapeutic n boala hemolitic prin incompatibilitate Rh Tratamentul postnatal este exsanguinotransfuzia de urgen precoce, imediat dup natere cnd:
120
121
Categorii de paciente care se supun profilaxiei n mod obligatoriu Luzele Rh negativ cu nou-nscut Rh pozitiv. Doza este de 300 ng pentru 30 ml de hemoragie materno fetal, administrat n primele 72 de ore de la natere. Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau ntrerupere terapeutic n trimestrul II de sarcin. Doza este de 300 ng (11fiol) de imunoglobulin anti D, administrat imediat dup avort. Observaie. n clinicile n care se poate efectua testul Klinhauer- Betke se face vaccinarea la avorturi cnd aceasta confirm prezena hemoragiei materno-fetale. Categorii de paciente care se supun profilaxiei opional n funcie de resurse Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, cu sarcini de 10-12 sptmni, care opteaz pentru ntreruperea sarcinii la cerere. Doza este de 300 ng (1 fiol) de imunoglobulin anti D, administrat i.m. de cte ori se repet avortul, imediat dup efectuarea lui. Gravidele cu titlu absent de anticorpi anti-D la 28 de sptmni de sarcin. Doza este de 300 ng (1 fiol) de imuoglobulin anti D, administrat i.m. Gravidele Rh negativ cu sgerare de origine necunoscut n timpul sarcinii. Doza este de 300ng (1 fiol) de imuoglobulin anti D, administrat i.m. Gravide Rh negativ la care se efectueaz amniocenteza. Doza este de 300ng (1 fiol) de imuoglobulin anti D, administrat i.m. Dac se ia n considerare toate aspectele imunoprofilaxiei prevalena izoimunizrii Rh poate fi redus cu 96%. n ultimii ani s-au fcut pai mari n posibilitatea de a determina statusul Rh-ului fetal. Boala hemolitic prin incompatibilitate sanguin de grup ABO
122
Definiie: o anomalie congenital nseamn orice defect de form, structur sau funcie,
123
Epidemiologie Incidena anomaliilor majore: 2% dintre nou-nscuii la natere; 5% dintre nou-nscuii cu revelaie tardiv. Incidena mai mare la avorturile spontane (majoritatea neviabile). Reprezint 9% din cauzele de mortalitate perinatal.
124
Anomaliile cromozomiale a. Aberaii numerice autosomale (trisomii: 21, 18, 13; monosomii), sexuale (45 XO Turner; 47XXY Kleinfelter) b. Rupturi cromozomiale: deleii, ruptur/rearanjare, translocaie c. Maldiviziune a centromerului. Riscul de recuren este variabil: trisomie 21; nondisjuncie: 1%; translocaie 21/21 matern: 100%. Ereditatea multifactorial Cele mai frecvente defecte cu ereditate multifactorial sunt: anomalii unice majore: defecte tub neural, defecte cardiace septale, despictur de buz/palat, stenoza hipertrofic de pilor, agenezie renal bilateral, hipospadias, omfalocel, megalocolon congenital deformaii: picior varus-equin, luxaie congenitale de old Incidena n populaie general 0,5 1 . unele au predilecie de sex: stenoza hipertrofic de pilor la biei, luxaie de old la fete riscul de recuren:
125
126
mulleriene Fuziune falduri uretrale 12 sptmni nchidere sept 9 10 sptmni interventricular nchidere canal arterial Separare raze digitale 9 10 sptmni 6 sptmni
Evaluarea nou-nscutului malformat Anamneza: sarcina (complicaii, mbolnviri, medicaie, teratogeni alcool, fumat); anamneza familial (cstorii, fratrie, descendeni, consangvinitate, malformaii la ali membri de familie, vrsta mamei i tatlui, nscui mori, avorturi) pedigree-ul trebuie s conin bunici, prini, frai, mtui, unchi, veri. Examenul fizic. Scopul este recunoaterea semnelor caracteristice unor anomalii pentru un diagnostic. Conduit n anomaliile congenitale genetice
127
Curs. XIII
Programul STABLE
128
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Stabilizare neonatala postresuscitare, pretransport, si ingrijirea nou-nascutului bolnav STABLE S- SUGAR- ZAHAR T- TEMPERATURE- TEMPERATURA A- ARTIFICIAL/ASSISTED BREATHING- RESPIRATIE ASISTATA B-BLOOD PRESSURE- TENSIUNE ARTERIALA L-LAB WORK-LABORATOR E-EMOTIONAL SUPORT-SUPORT EMOTIONAL Folosim o formula memotehnica? Da, ajuta la: -INVATARE -REAMINTIRE -ORGANIZAREA INFORMATIEI SUGAR-GLICEMIA Terapia iv initiala; rata de administrare a fluidelor si calcule Monitorizarea glicemiei; evaluarea hipoglicemiei si interventii; exercitii practice Cateterizarea ombilicala; plasarea cateterului
TEMPERATURE-Echilibrul termic Efectul nefavorabil al stresului la frig Nou-nascutii vulnerabili la hipotermie Cum se realizeaza pierderile de caldura Vasoconstrictia pulmonara Stabilizarea nou-nascutului cu hipotermie severa Prezentare de caz Ventilatie artificiala/asistata Evaluarea detresei respiratorii Indicatii pentru ventilatia CPAP si intubatia traheala Ventilatia asistata cu intubatie Dimensiunile sondei endotraheala 129
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Securizarea sondei endotraheale Verificarea prin x-ray Valuarea unui pneumotorax Tensiunea arteriala Tipuri si semne de soc Tratamentul socului Hipovolemic Cardiogenic Septic Infuzia de dopamina Calcularea dozei Exercitii practice Laborator Evaluari paraclinice pre-transport Semne clinice de sepsa Interpretarea hemoleucogramei Nr. absolut de neutrofile, Raportul netrofile imarute/mature Evaluarea trombocitelor Exercitii practice Terapia antibiotica Suportul emotional Intelegerea modului in care poate reactiona familia cu privire la transportul neonatal Moduri prin care se ofera suport familiei nou-nascutului bolnav sau transportat
Sectiunea I
GLICEMIA
Principii Evitarea alimentaiei orale(po sau nasogastrica):
130
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 -risc crescut de aspiratie -flux sangvin intestinal afectat Stabilirea rapida a unui acces venos pentru normalizarea glicemiei Nou-nascutul cu risc de hipoglicemie Nou-nascutul SGA(mic pt. varsta gestationala)- prin scaderea depozitelor de glicogen LGA( mare pt. varsta de gestatie)- hiperinsulinism Mama cu DZ- hiperinsulinism Prematurul- rezerve scazute de glicogen Nou-nascut stresat sau bolnav- cresterea utilizarii de glucoza Glucoza iv si rata de administrare Se administreaza glucoza iv, fara electroliti 80ml/kg/zi -greutatea in kg, inmultita cu 80 -se imparte apoi la 24 h -se obtine ml/h de adm. a glucozei via infuzomat kgx80 =ml/h 24
Exercitii practice 2,5kg x 80=8,3ml/h (2,5x80):24 3,85 x 80=12,8ml/h (3,85x80):24 O,9 x 80=3ml/h (0,9x80):24 Medicul recomanda 19ml/h, greutatea 3,2 kg, (19x24):3,2=142,5 ml/kg/zi prea putin? prea mult?
Nivelul de siguranta al glucozei Pentru mentinerea unui nivel de siguranta programul S.T.A.B.L.E. propune nivelul glicemiei la 50mg/Dl (2,8mmol/L) sau mai ridicat, pentru nou-nascutul bolnav sau ce necesita transport 131
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Simptomele hipoglicemiei Tremuraturi Hipotermie Instabilitate termica Letargie ,hipotonie Apnee, respiratie neregulata Alimentaie dificila sau refuzul alimentatiei Varsaturi Cianoza Plans ,,ascutit,, sau slab Convulsii Screeningul pentru hipoglicemie Frecvent: la 15-30 min, pana cand nivelul glicemiei se mentine >50mg.Dl(2,8mmol) la 2 testari consecutive Daca este foarte scazuta glicemia, se va face o verificare de laborator, dar nu se intarzaie tratamentul Daca glicemia este >150mg/Dl (8,3mmol/L) la 2 testari consecutive, se evalueaza pentru alte conditii Tratamentul hipoglicemiei Nivelul initial al glicemiei<40mg/Dl (2,2mmol/L) Bolus 2ml/kg glucoza 10% iv lent Se continua infuzia de glucoza 80ml/kg/zi Se verifica glicemia la 15-30 min dupa bolus Se documenteaza raspunsul la tratament- dispar simptomele dupa normalizarea glicemiei? Tratamentul hipoglicemiei Nivelul glicemiei dupa repetare este <40mg/dL (2,2mmol/L) Se repeta bolusul de glucoza-2ml/kg lent iv Se creste rata de infuzie la 100ml/kg/zi Se ia in considerare cresterea concentratiei de glucoza la 12,5% Se repeta bolusul daca e nevoie Screening la interval limitat Abord central daca e nevoie (glucoza 12,5% ) Tratamentul hipoglicemiei Nivelul initial al glicemiei >40MG/dL, dar <50mg/dL: Se incepe infuzia de glucoza 10%, 80ml/kg/zi Se repeta glicemia la 30 min de la primul test 132
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Se monitorizeaza glicemia la 30 min pana cand nivelul glicemiei se mentine>50mg% la 2 testari consecutive Tratamentul hipoglicemiei La repetarea glicemiei, aceasta e >40mg%, dar <50mg%, dupa 1 h de tratament iv Se creste rata infuziei la 100mg/kg/zi Se verifica nivelul glicemiei la 1-2 ore odata ce nivelul este3 mentinut >50mg%, pana la transport, sau pe baza necesitatilor pacientului. Cateterizarea ombilicala Se efectueaza in conditii sterile Risc de sangerari ombilicale Se securizeaza corespunzator Se evita formarea de trombi prin administrarea de heparina 0,5-1 unit/ml fluid iv Se verifica doza de heparina administrata Cateterizarea venoasa ombilicala Se plaseaza un cateter deasupra diafragmului, sau a jonctiunii RA Nu se permite lasarea cateterului in sistemul portal, ductul venos, sau atriul drept Plasare joasa-sub ficat- adecvata pentru urgente, pana cand un alt acces iv este stability Venoasa: poate fi folosita pentru adm. medicatiei, inclusiv vasopresoare, in pozitie corecta, deasupra diafragmului Pentru urgente se poate accepta pozitia joasa-sub ficat- pana cand se stabileste un alt acces venos. Cateterizarea arteriala ombilicala Inalta: varful cateterului localizat intre T6-T9 Joasa: intre L3-L4 Severifica localizarea prin radiografie Arteriala: nu se foloseste pentru administrarea medicatiei Niciodata nu se infuzeaza vasopresoare prin CAO: dopamina, dobutamina,epinefrina, calciu in bolus.
133
Sectiunea II
TEMPERATURA
Temperatura Mentinerea nou-nascutului sanatos in mediul termic corespunzator este o ingrijire de baza Poate fi prevenit stresul la frig la nou-nascutul bolnav sau mic Hipotermia Nou-nascutul extrem de vulnerabil la hipotermie este: -LBW -Nou-nascutul ce necesita resuscitare prelungita Caldura corporala este pierduta prin: Conductie Convectie Evaporare Radiatie Conductie Se preincalzeste masa de reanimare sau de X-Ray Se foloseste radiantul termic Convectie Curenti si aer rece Se muta incubatorul din zonele de curenti Se creste temperatura camerei Evaporare Imediat dupa nastere, dupa baie Se sterge imediat nou-nascutul Se inlatura scutecele ude Se foloseste radiantul termic pentru masa de reanimare Nu se face baie nou-nascutului instabil/compromis
134
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Radiate Ferestre si pereti reci Se foloseste incubator cu pereti dubli Se folosesc senzori de temperatura Se indeparteaza incubatorul de peretii sau ferestrele reci Resuscitarea si stresul la frig Sterge rapid- indeparteaza scutecul umed Foloseste saltelute preincalzite Foloseste radiant termic deasupra mesei de reanimare Servocontrol termic Foloseste oxigen umed si incalzit Stresul la frig Efecte secundare: 1. acidoza 2. cresterea ratei metabolice 3. cresterea consumului de oxigen Stresul la frig 1. Acidoza Are 3 cauze principale: - metabolismul grasimii brune - vasoconstrictie - metabolismul anaerob
135
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 - creste utilizarea de glucoza- poate conduce la hipoglicemie - creste consumul de oxigen- poate conduce la hipoxemie si hipoxie. Stresul la frig 3. Cresterea consumului de oxigen poate duce la hipoxemie si hipoxie, determinand vasoconstrictie pulmonara -sangele este surtcircuitat de la plaman- sunt dreapta-stanga -metabolism anaerob, cu producere de acid lactic care agraveaza suntul Principii pentru stabilizarea termica Nou-nascutul sever hipotermic- temperatura <35C (95F) - incubator - radiant termic Mentinerea temperaturii 37C In timpul reincalzirii se monitorizeaza semnele vitale constant; risc de apnee, hipotensiune, deteriorare
Sectiunea III
136
RESPIRATIA ARTIFICIALA
Respiratia artificiala Detres respiratorie este cea mai comuna cauza pentru internarea in terapie intensiva Decizia de a initia suportul ventilator si tipul de suport este una din cele mai dificile Monitorizarea pretransport Temperatura Frecventa cardiaca Frecventa si efortul respirator Tensiunea arteriala Saturatia si concentratia in O2 Perfuzia tisulara Pulsul la nivelul membrelor Teste de efectuat Radiografie toracica- in detresa respiratorie Rx- abdominal- daca exista probleme abdominala Analiza gazelor sangvine-arterial sau capilar Hemoleucograma completa Evaluarea detresei respiratorii Rata resp[iratorie Efortul respirator Coloratia Necesarul de oxigen Frecventa respiratorie joasa Mai mica de 40/min Apnea Gasping- semn de arest pre-cardiac Tahipnea si pCO2 crescut Pneumonie Deficienta de surfactant Aspiratie Malformatii pulmonare: hernie diafragmatica, mase pulmonare Pneumotorax Tahipnea si pCO2 scazut Boli cardiace congenitale Acidoza metabolica Cauze cerebrale: hemoragie, meningita, edem cerebral 137
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Evaluarea detresei respiratorii Retractii toracice: usoare, moderate, severe; intercostale, subcostale, substrenale Bataile aripioarelor nazale prezente? Geamatul expirator (grunting), audibil cu sau fara stetoscop Evaluarea perfuziei Timpul de umplere capilara- la nivelul trunchiului si membrelor Puls puternic Temperatura extremitatilor Frecventa cardiaca Diferente de culoare intre partea superioara si inferioara a corpului Necesarul de oxigen Gredul cianozei- periferica sau centrala Cantitatea de O2 necesara pentru a mentine SatO2>90% Cresterea rapida a concentratiei de O2 PO2<50 la o saturatie de O2>50% Valori normale gaze arteriale Ph- 7,3-7,4 PO2- 50-80 mmHg HCO3 <48H-19-22 >48H -20-26 Baze exces- -2- +2 Balanta acido-bazica Importanta pentru functionarea normala celulara Hipoxia- scaderea cantitatii de oxigen catre tesuturi sub nivelul fiziologic Asfixia- scaderea cantitatii de oxigen catre tesuturi, cu cresterea CO2 si acidului lactic Acidoza lactica si hipoxemia severa pot duce la necroza celulara si moarte Cauzele acidozei respiratorii Ventilatie inadecvata- creste CO2 Boala pulmonara:pneumonie, aspiratie,SDR Pneumotorax Obstructie aeriana Apnee, prematuritate Afectare neurologica, asfixie
138
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Cauzele acidozei metabolice Creste productia de acid lactic- scade HCO3 Soc Boala cardiaca Erori innascute de metabolism Interpretarea gazelor sangvine CO2 reflecta componenta respiratorie a balantei acidi-bazice PCO2 duce la pH PCO2 duce la pH Gaze sangvine HCO3= bicarbonat Bicarbonatul reflecta componenta metabolica a balantei acido-bazice HCO3 duce la pH HCO3 duce la Ph Regula: daca pH-ul este normal, atunci gazele sangvine sunt normale sau s-a produs compensarea PH este scazut Acidoza metabolica sau respiratorie necompensata Partial compensata: modificari ale pCO2 sau HCO3 pentru a corecta acidoza, dar pH-ul ramane totusi usor scazut Gaze sangvine pH, HCO3, si PCO2 normal sau : acidoza metabolica Ph , HC03 normal sau crescut, si pCO2 = acidoza respiratorie pH, HCO3 , si PCO2 = acidoza mixta, metabolica si respiratorie
Obstructia aeriana Simptome principale: stridor, retractii Obstructia aeriana se poate produce la nivelul: nasului, gurii, laringelui sau traheei, 139
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 bronhiilor Obstructia aeriana Atrezia coanala: - obstructie nazala - cianoza in repaus - plans ,,ascutit,, - daca este bilaterala poate necesita cale orala sau intubatie orotraheala - calea orala- pipa- are dimensiuni de 00 pentru copilul mis sau 0 pentru cel mai mare Secventa Pierre Robin Manibula foarte mica cu obstructie linguala si posibil despicatura palatina Se plaseaza nou-nascutul in pronatie pentru a impinge limba in fata In caz de detrese respiratorie, se insera un tub nazal de 2,5 mm cu varful vizibil la capatul gatului; se administreaza O2 umidificat sau CPAP; uneori este necesara intubatia endotraheala Sistemul respirator Semne de alarma: Cresterea rapida a concentratiei de O2 pentru a mentine Sat O2>90% Effort respirator Retractii costale maderate-severe, grunting, batai ale aripioarelor nazale Apnee Gasping (semn de arest precardiac) Intubatia si VPP Indicatii: Incapacitatea de a ventila/oxigena cu balon si masca Ventilatie cu balon si masca prelungita Hernie diafragmatica PCO2>55%, pH <7,25 Intubatia si VPP Indicatie absoluta de intubatie daca: Cianoza sau oxigenare cu FiO2 80%, SatO2<90% 140
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Respiratie dificila Perioade de apneee intercalate cu efort respirator crescut Gasping se VPP, apoi se intubeaza Intubatia endotraheala Echipament Dimensiunile tubului endotraheal Rolul asistentei Minimalizarea hipoxiei Complicatii Ventilatia cu balon si masca Se foloseste o masca anatomica Masca trebuie sa acopere gura si nasul complet Se evita presiunea asupra ochilor Se exercita o presiune mica asupra mastii Nu se preseaza capul nou-nascutului pe pat Atentie-nu se exercita presiune asupra traheei Ventilatia cu balon si masca Se plaseaza degetele pe portiunea nazala a mastii Se urmaresc excursiile toracice in timp ce se ventileaza cu balonul Daca toracele nuse ridica : se reverifica pozitia mastii, se repozitioneaza capul, sau se creste presiunea de inflatie Rolul asistentei in intubatie Se tine cateterul de aspiratie aproape de reanimator Se administreaza oxigen Se foloseste mandrenul daca reanimatorul doreste Se securizeaza tubul endotraheal dupa insertie Se marcheza distanta in centimetri pana la buze imediat dupa plasare Lungimea tubului endotraheal Regula tip-to-lip: - Se aduga 6 la greutatea nou-nascutului Securizarea tubului endotraheal Se taie banda adeziva in 2 piese: una in ,,V,, si una in ,,X,, Daca este posibil se pregatesc buzele superioare si obrajii cu o baza hidrocoloida protectiva 141
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Piesa ,,X,, se aplica intai pe buza superioara, in timp ce celalalt brat se infasoara in jurul tubului
Evaluarea radiologica Tehnica Gradul de inspir (nivelul diafragmului) Localizarea tuburilor: ET, UAV, UVC, OG Infiltrate Pneumotorax sau alte colectii aeriene Mase sau intestine in cutia toracica- ex. hernie diafragmatica Contur cardiac anormal sau dimensiunea cordului anormala
Rx toracica Localizarea optima a tubului endotraheal este la nivelul carinei Pneumotorax Deteriorare brusca Bradicardie Cianoza Semne de detresa respiratorie Se evalueaza pentru: asimetrie toracica, hipotensiune, puls periferic scazut Se efectueaza Rx toracica dada timpul permite sau transiluminare pentru detectare rapida Pneumotorax-tratament Ac de aspiratie: de 18,20 sau 22 gauge angiocateter sau 21 -23 gauge cu fluturas Seringa de 33 cc Robinet cu tripla cale T-conector daca se foloseste angiocateter Solutie iodata Tub de insertie de 10 sau 12 Fr Dupa stergerea zonei cu solutie iodata,cateterul se insera in spatiul pleural, iar stiletul se retrage Se ataseaza T-conectorul/stopcock si seringa Se deschde stocock catre pacient Se aspira pana cand se simte rezistenta sau seringa este plina Se inchide stopcockul catre pacient Se evacueaza rapid aerul din seringa Se repeta procesul pana cand intreg aerul este evacuat Daca aeru; este aspirat continuu, este necesara plasarea unui tub de drenaj 142
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Controlul durerii Indicatii Proceduri dureroase: plasare iv, intubatie,insertia unui tub toracic Nou-nascutul devine cianotic la stimulare minima Lupta impotriva ventilatorului Analgezia cu Fentanil Opioid Doza: 1-3 micrograme/kg iv Se dilueaza si se administreaza lent in 15 minute Administrarea rapida poate determina blocare toracica prin rigiditate Se monitorizeaza frecventa cardiaca, TA, statusul respirator Antidot- naloxone- Narcan
143
Sectiunea IV
TENSIUNEA ARTERIALA
Ce este socul ? Perfuzia inadecvata sau furnizare inadecvata de oxigen catre organele vitale Un status complex de disfunctie circulatorie ce determina furnizare insuficienta de oxigen si nutrienti pentru a satisface necesitatile tisulare Cauzele socului Hipovolemia soc hipovolemic Insuficienta cardiaca soc cardiogen Infectia soc septic Socul hipovolemic Cauzele include: -pierderi intrapartum de sange (placenta praevia, abuptio placentae, injurii ale cordonului ombilical, transfuzie feto-fetala) -hemoragii: la nivelul scalpului, cerebrale, pulmonara, hepatica Socul cardiogen Cauzele ,,insuficientei cardiace,,: Asfixia intrapartum Hipoxia si/sau acidoza Hipoglicemia severa Aritmia (daca e prelungita) Defecte cardiace congenitale Infectii virale sau bacteriene Socul septic Nou-nascutii cu infectii virale sau bacteriene pot prezenta in perioada neonatala simptome de detresa respiratorie si soc Rapid evolutia poate fi nefavorabila Hipotensiunea poate fi marcata Tratamentul include tratamentul socului hipovolemic si cardiogen Evaluarea socului Perfuzia tisulara 144
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Timpul de umplere capilara- se numara secundele pana la recolorare dupa presiune digitala la nivelul scalpului, toracelui si extremitatilor Paloare Tegumente reci Intensitatea pulsului: se compara pulsul brahial cu cel femural; puls scazut sau absent Evaluarea socului Frecventa cardiaca: -Tahicardie; sustinuta >180bpm in repaus Bradicardie- <100bpm Prezenta murmurului cardiac Evaluarea socului Efortul respirator: Cresterea travaliului respirator Tahipnee Respiratii neregulate Gasping Tensiunea arteriala- poate fi normala sau scazuta Gazele arteriale: acidoza respiratorie, metabolica sau mixta? Acidoza pH< 7,3 este anormal pH < 7,25 este alarmant- mai ales daca este in combinatie cu perfuzie slaba, tahicardie si/sau TA Ph < 7,2 indica stare severa si necesita interventie imediata pH <7,15 indica faptul ca nou-nascutul este intr-o criza marcata Tratament Are ca scop cresterea debitului cardiac, cu Cresterea perfuziei tisulare si a oxigenarii Scaderea metabolismului anaerob (scaderea productiei de acid lactic) Tratamentul socului hipovolemic Fara anemie : ser fiziologic, sol. Ringer lactat Cu anemie: masa eritrocitara, sange integral
145
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Tratamentul socului cardiogenic Se trateaza problemele care pot afecta negativ functia cardiaca: -acidoza -aritmia cardiaca -hipoxia -hipoglicemia -hipotermia -infectia
Tratamentul socului cardiogenic Medicatie Volum expander Sol bicarbonat de sodiu 4,2%, 1-2 mEg/kg/doza in 30-60 minute pentru acidoza metabolica, in absenta hipercarbiei Vasopresoare- dopamina DOPAMINA -Inotrop- creste debitul cardiac, creste tensiunea arteriala -Doza: 5-20 micrograme/kg/min, prin infuzie constanta (infuzomat) Dopamina- rata 6x greutatea in kgx doza dorita9mcg/kg/min : cantitatea dorita de fluid (ml/h)= mg dopamina la 100 ml glucoza 10% Dopamina-reguli Se ofera intai volumul minim Se foloseste o cale separata iv sau CVO Nicioadata nu se infuzeaza prin cateterul arteriala ombilical sau alta cale arteriala Nu se administreaza niciodata flush Se monitorizeaza FC si TA pe parcursul infuziei Se urmareste aparitia infiltratiilor
146
Sectiunea V
LABORATOR
Infectiile neonatale Pot fi ,,devastatoare,, pentru nou-nascut Evaluarea pentru infectie si tratamentul infectiei este o prioritate pre-transport La toti nou-nascutii bolnavi sau in perioada pretransport, se va incepe tratamentul antibiotic la suspiciune, pana cand diagnosticul de infectie este exclus. Factori de risc: 147
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 -Travaliu/ nastere prematura Ruptura prematura de membrane Boala materna recenta Membrane rupte >18 h Travaliu prelungit Proceduri invazive dupa nastere Semne clinice: Detresa respiratorie Instabilitate termica Intoleranta alimentara Perfuzie tisulara anormala, frecventa cardiaca anormala, TA anormala, status neurologic anormal Laborator- cei 4 ,,B,, Blood count- hemoleucograma completa Blood culture- hemocultura Blood sugar- glicemia- se verifica precoce si cu precautie Blood gas- daca e prezenta detresa respiratorie sau socul Infectia neonatala Nou-nascutii au un sistem imun imatur- acest lucru ii plaseaza la categoria de risc pentru infectii Neutrofilele cresc in infectii bacteriene si pot fi depletizate in sepsis. Numarul absolut de neutrofile Numaratoarea de celule albe este completata decentul tuturor neutrofilelor imature si mature ANC= N%+Lmm N=segmentate+nesegmentate+metamielocite Harta lui Manroe Neutrofilele Neutrofilele mature se numesc si segmentate, PMN- polimorfonucleare Neutrofilele imature se numesc si metamielocite si nesegmentate De amintit Hemoleucograma este un instrument de screening Sepsisul poate fi prezent chiar daca hemoleucograma este complet normala Decizia de a initia tratamentul pentru sepsis se bazeaza pe anamneza si starea clinica, nu doar pe rezultatul hemoleucogramei 148
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Raportul neutafile imature/ nr. Total de neutrofile Metamielocite + nesegmentate: metamielocite+ nesegmentate + segmentate= raportul I/T Rportul >0,25 poate indica sepsa Trombocitele Valori normale VLBW- 275000 60000 Pretermen(<2,5 kg)- 29000070000 Termen- 31000068000 In prezenta sepsei numarul de trombocite poate fi scazut. Antibioterapia Ampicilina 100mg/kg/doza, iv in 5 min Gentamicina 2,5 mg/kg/doza, iv in 30 min. Se poate administra doza unica.
Sectiunea VI
SUPORTUL EMOTIONAL
Suportul emotional In caz de criza sau soc pentru familie Emotiile parentale pot include: respingere, angoasa, sentiment de vinovatie, depresie Comunicarea cu parintii poate fi se ,, slaba calitate,, Se incurajeaza,cat mai mult posibil, ca parintii sa-si atinga nou-nascutul Parintii pot face fotografii nou-nascutului Cand se dau informatii despre nou-nascut, acestuia I se spune prenumele Se fac referiri la nou-nascut fara a gresi sexul acestuia se vorbeste despre ,,el,, sau ,,ea,, Inainte ca echipa sa ajunga Se ,,salveaza,, o suvita de par pentru parinti Se investigheaza daca parintii au avut experiente anterioare cu copii bolnavi sau decese neonatale in familie Se dau informatii despre starea si tratamentul medical al nou-nascutului pe intelesul parintilor Se observa reactiile parintilor 149
Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Se dau informatii complete echipei de transport: despre ingrijirea prenatala, travaliu, nastere, date despre nou-nascut, eventual copie dupa Rx Dupa ce echipa ajunge Se incurajeaza mama pentru alimentatia naturala Se identifica problemele parentale: teama, anxietate, griji
150