FINANCIAMIENTO EN SALUD MECANISMOS DE PAGO

PAGO PER CPITA O PAGO CAPITADO

La provisin de servicios de salud es una :

Accin social: Involucra a un conjunto de actores que se articulan de mltiples formas, a veces ms cooperativas y otras ms conflictivas. Accin econmica: involucra flujos de recursos, incorpora valor y desarrolla bienes y servicios.

MODELOS DE PAGO

Son herramientas de gestin que permiten operar sobre el gasto y sobre las conductas de las personas. Los mecanismos de contratacin y pago en salud generan impacto en la cantidad y calidad de los servicios mdicos, en la transferencia de riesgo entre actores y en la eficiencia de la utilizacin de los recursos.

Los modelos de pago son incentivos poderosos con que cuentan los gestores de salud.

Actores del Sistema de Salud

Influyen en la determinacin del volumen de ingresos a ser percibido por el prestador. Se identifica tres:

1. El pagador (asegurador -obras sociales, mutuales, prepagas, etc.- o regulador - ministerios o agencias autrquicas), que financia la provisin de servicios y establece la forma y nivel de pago a los prestadores;
2. Los prestadores, proveedores, profesionales de la salud (mdicos, odontlogos, etc.) o instituciones (clnicas, hospitales, laboratorios, etc.) que toman decisiones sobre los tratamientos. 3. Los usuarios o pacientes quienes pueden contar con mayor o menor cobertura del seguro.

ACTORES INVOLUCRADOS EN LA PRESTACIN DE SALUD

CLASIFICACIN DE LOS MODELOS DE PAGO A PRESTADORES

CLASIFICACIN DE LOS MODELOS DE PAGO A PRESTADORES

1.

Segn a quin se remunera, los instrumentos de pago pueden remunerar:

A PROFESIONALES: los instrumentos de pago tradicionales son el salario, el pago por acto mdico y el pago capitado (mixtas). A ESTABLECIMIENTOS, a travs de distintas alternativas de presupuesto: en bolsa, por ES, por servicio, pagos por procedimientos o intervenciones, por da de estancia (paciente-da o cama caliente), y otras alternativas que representan unidades compuestas ms complejas como los contratos programa o contratos de gestin.

a)

b)

c)

A ENTIDADES INTERMEDIARIAS: se utiliza especialmente la cpita, e instrumentos como los contratos de riesgo y a los que ahora se agregan modelos de pago por resultados.

CLASIFICACIN DE LOS MODELOS DE PAGO A PRESTADORES

2) Segn cundo se paga o se realiza el clculo de los volmenes a ser pagados:

Instrumentos PROSPECTIVOS y RETROSPECTIVOS. Variable clave: la previsibilidad del gasto dentro del sistema.

a)

Instrumentos Retrospectivos: El asegurador o financiador paga cada mes la factura que le presentan los prestadores. Poca previsibilidad del monto total de la factura (el seguro firma un cheque en blanco que llenan prestadores). Ej: Reembolsos por pagos tarifados. b) Instrumentos Prospectivos:

La entidad aseguradora o financiadora preestablece los volmenes a ser pagados con diferentes grados de rigidez. Ej: el pago capitado.

INTERRELACIONES DE LAS FORMAS DE PAGO

Condicionan la oferta, porque Pueden estimular la sub-prestacin, la sobre-prestacin, la derivacin o la retencin de los pacientes. Unas se limitan a los servicios curativos (recuperativos) y otras son ms compatibles con los preventivos.
a.

Alterando tanto la modalidad como los valores a ser pagados se puede estimular la concentracin de profesionales en una especialidad y rea geogrfica, y el desarrollo de determinadas tcnicas y conocimientos.

b. Condicionan la demanda, porque Algunos facilitan ms la induccin de la demanda por los mdicos que otros. Influye de determinada manera sobre la relacin mdicopaciente

INTERRELACIONES DE LAS FORMAS DE PAGO

c. Condicionan la gestin porque Son importantes en la determinacin de cuanto servicio es distribuido, de qu clase y cunto cuesta. Son tiles para el control de costos. Algunos permiten a los administradores de las instituciones una mayor previsibilidad del total del gasto prestacional. Algunos son ms fciles de administrar y otros son ms complejos. Algunos estimulan ms la eficiencia tcnica que otros Algunos permiten un margen mayor para redistribuir los recursos que otros. Algunos requieren de sofisticados sistemas de informacin y otros no.

Segn a quin se remunera: A los Profesionales de la Salud: Mdicos

MODELOS DE PAGO

COMPARACIN ENTRE LAS FORMAS DE PAGO

SISTEMA DE PAGO PAGO POR SERVICIO MDICO CONCEPTO: SE PAGA El servicio ms desagregado INCENTIVO ECONMICO Maximiza el nmero de actos mdicos DISTRIBUCIN DE RIESGOS Suele recaer sobre el financiador EFECTOS PREVISIBLES No prevencin. Alta tecnologa y calidad. Induccin de demanda Corrupcin Discriminacin de Tarifas Desigualdad Importancia del ascenso y promocin Crecimiento de las plantillas Cooperacin entre mdicos Prevencin Derivacin Seleccin de riesgos EFICIENCIA Incentiva actividad y sobre-utilizacin CALIDAD

+
Puede incentivar la actividad y la sobreutilizacin Sobredimensin de los mdicos.

PAGO POR SALARIO

El tiempo de trabajo

Minimizar el esfuerzo en el trabajo

Salario Puro: Riesgo sobre el prestador Ajustes de Productividad: Riesgo sobre el Financiador

PAGO PER CPITA

La afiliacin, la asistencia al individuo.

Maximizar la afiliacin y minimizar los costos de la asistencia.

Per cpita sin ajustes: riesgo sobre el prestador Per cpita ajustado: Riesgo sobre el financiador

Fomento de la Integracin de servicios y de la prevencin cuando es eficiente.

A INSTITUCIONES

MTODOS DE PAGO

PAGO A INSTITUCIONES

No se reconocen modelos ideales o puros. En el mbito institucional las modalidades de pago a prestadores constituyen modalidades de financiamiento. Modelo de financiamiento de la oferta (el dinero sigue al mdico o la cama hospitalaria) Modelo de financiamiento a la demanda (el dinero sigue al paciente).

PAGO POR PRESTACIONES:

Base de clculo: cada servicio que se brinda al paciente. El grado de desagregacin esta llevado a su mximo exponente. Determinantes del volumen de ingresos: el nmero de prestaciones y servicios que la institucin realiza. Actores: Paciente (cuando no tiene seguro o este funciona con el mtodos de reembolsos), la institucin (cobrando directamente al paciente o al seguro), y el seguro o tercer pagador). Comportamiento terico: la institucin tratar de maximizar el ingreso derivado de la utilizacin de sus servicios. Brindar servicios hasta que el beneficio de dar la prestacin iguale a su costo marginal. Busca obtener el mximo beneficio de cada paciente.

CAPITACIN
Base de clculo: Pago por persona por perodo de tiempo. A cada institucin se le asigna un nmero de pacientes potenciales por los cuales se le paga un valor fijo por cpita por perodo de tiempo determinado (mes, ao, etc.). Determinantes del volumen de ingresos: cantidad de pacientes bajo el cuidado de la institucin. Comportamiento terico: maximizar cantidad de cpitas, minimizando los actos propios sobre dicha cartera.

PRECISIONES AL PAGO CAPITADO

1.

El pago est ligado a una poblacin definida de pacientes, es decir, el dinero sigue al paciente.
La atencin se paga por anticipado a una tarifa predeterminada, por tanto, la capitacin es un mtodo de reembolso previsto del proveedor;

2.

3.

El beneficiario de los pagos de capitacin podra enfrentar riesgo financiero si los gastos exceden los pagos y, por consiguiente, est influenciado por un incentivo para manejar la atencin en forma eficaz en funcin de los costos.

CAPITACIN - VENTAJAS

Facilita la presupuestacin. Transfiere exitosamente la mayora del riesgo de costos institucionales. Convierte a la institucin en un socio pleno en el control de la utilizacin. Reduce la necesidad de control del contratante y orienta ms a los resultados que a los procesos. Permite a la institucin contar con un flujo regular de ingresos. Mejora la efectividad de la actividad mdica. Puede ajustarse la cpita por riesgo o por edad sin mayores complicaciones. Estimula la integracin vertical.

CAPITACIN - DESVENTAJAS
Generar falta de capacidad operativa (cuando se toma ms poblacin que la indicada), comprometiendo la calidad. Desconecta al que contrata de los beneficios de la mejora en el control de la utilizacin. Generar insatisfaccin y deterioro en la calidad si la institucin se niega a compartir los beneficios de la mejora del control de la utilizacin con los profesionales que controlan los casos. Generar seleccin de clientes (tomar a los de menor riesgo y rechazar al resto).

ESTRATEGIAS PARA MINIMIZAR EL RIESGO

Buscar formas de atencin clnicamente eficaces y eficientes en funcin de los costos de stas. Fortalecer la prevencin y la atencin primaria Limitar la referencia a niveles superiores de atencin Mejorar la coordinacin de servicios entre los niveles primario, secundario y terciario Aumentar la participacin de los mdicos generales en la determinacin de estrategias clnicas, patrones de referencia y asignacin de recursos

Favorecer estrategias clnicas que reemplacen el hospital

Controlar la utilizacin de recursos por parte de los proveedores subcontratistas.

Aumentar la eficiencia de los costos en el sector de atencin de salud

Ampliar el acceso a la atencin Liberalizar la eleccin de proveedor por parte del usuario Restringir el cambio indiscriminado de mdicos Mejorar la satisfaccin profesional y econmica de los proveedores de atencin de salud

Clases, Metodologa

CAPITACIN

Capitacin total y parcial

Se distingue entre capitacin parcial y completa (total) segn sta se aplique como mtodo de financiamiento a algunos tipos de servicio o a todos.

Capitacin parcial
Las tarifas y presupuesto determinados por capitacin en forma prospectiva se aplican a algunos servicios entregados por un ES o una Red de ES contratados. Los dems servicios se reembolsan fuera del presupuesto de capitacin. Ej: UK, 45% de los servicios proporcionados por los mdicos generales se ha reembolsado mediante capitacin. Incluye elementos de reembolso de capitacin y de reembolso por atencin prestada, surgen dos conjuntos de incentivos divergentes.

Al manejar servicios de capitacin, el proveedor tiende a limitar los costos en dos formas:
1.
2.

Controlando sus costos unitarios: que no excedan un precio predeterminado (que est incluido en el pago capitado). Evitando la utilizacin excesiva de ese servicio, pues el componente del presupuesto de capitacin relacionado con un servicio especfico se financia segn una tasa de uso predefinida, sino provocar dificultades financieras. Si la mayor parte de la atencin mdica se reembolsa por capitacin: Un proveedor prudente adoptar estrategias costo-eficientes para mantener la salud de los pacientes, pero pueden verse tentados a ahorrar limitando el acceso de los pacientes a los servicios, sacrificando los servicios de alta relevancia para la salud pblica, en lugar de intentar estrategias creativas para limitar los costos. Un comprador prudente (seguro), para minimizar este riesgo, estimular la produccin de servicios que reflejen las prioridades de salud pblica con el reembolso por atencin prestada.

Capitacin completa (total)

El pago por capitacin cubre todo el paquete de servicios negociado entre un comprador y un proveedor. Estos paquetes pueden ser tan integrales que incluyan hospitalizaciones (EMG, hospitalizacin programada, de da, qx menor, consulta ambulatoria, visitas domiciliarias, inmunizaciones, PF, PS, medicamentos y dental.

En la prctica...
Se pueden utilizar paralelamente la capitacin total y parcial: Servicios de Medicina Gral: por capitacin prospectiva, Atencin II y III: segn un sistema por atencin prestada o por paciente egresado. Si el comprador organiza a todos los proveedores del contrato en una sola Red de Referencia, sta va a cubrir todos los niveles de atencin: un sistema integral de salud. Los recursos de este sistema se planificaran o asignaran segn el sistema totalmente capitado; es decir la demanda total de recursos es el producto del gasto en salud per cpita anual y el nmero de afiliados o residentes locales.

Planificacin financiera, un sistema integral de salud es un sistema de capitacin total. APS, I nivel: los fondos se utilizan segn un sistema de capitacin total, Proveedores II y III nivel, otros mtodos de desembolso de fondos. Para la asignacin de fondos y ejecucin de presupuesto, el sistema presenta las caractersticas de una red de proveedores de capitacin parcial.

Puede contratar a cada proveedor independientemente, asignando los fondos directamente a c/u de sus contratistas, definiendo as la parte correspondiente a ese proveedor del presupuesto por capitacin de toda la red asistencial Cumple la funcin de contratista principal
Subcontratistas, con autonoma variable. En la red capitada todos pasan a depender del comportamiento y los resultados clnicos y financieros de c/u de ellos. Deben coordinar estrategias entre niveles, planear la utilizacin de servicios y las tasas de referencia para asistencias de alto volumen y costo, y controlar la calidad de los servicios EN TODO EL SISTEMA. Todos podran verse financieramente afectados como resultado de una mala gestin o ineficiencia por parte de alguno de ellos

ASIGNACIN DE PRESUPUESTO DE CAPITACIN A TRAVS DE UN ADMINISTRADOR DE FONDOS

CMO SE CALCULA? Determinacin del pago capitado

El

pago capitado se puede determinar usando un mtodo ascendente o uno descendente.

El mtodo ascendente de capitacin la capitacin Se centra en cada tipo de servicio incluido en

prospectiva. Se estima el costo de servicio n por miembro al mes (PMPMn) multiplicando la utilizacin per cpita proyectada de ese servicio (Uson) por el costo unitario del mismo servicio (Coston). PMPMn = USOn x COSTOn Entonces se calculan todas las tarifas PMPM de los servicios especficos y se suman para generar la tarifa PMPM (PMPMt) total. PMPM1 = USO1 x COSTO1 + PMPM2 = USO2 x COSTO2 PMPMn = USOn x COSTOn ........................................ PMPMt = USOt x COSTOt

Esa tarifa se multiplica por el nmero de poblacin adscrita (Poblacin), con lo que se obtiene un presupuesto de capitacin mensual basado en los costos (PC).

PMPMt = USOt x COSTOt

PC = Poblacin x PMPMt

El mtodo descendente de capitacin

Proporciona un atajo metodolgico

fcil si no se dispone de datos por servicio sobre costo y utilizacin. Se puede dividir un presupuesto mensual histrico por la poblacin atendida para obtener una estimacin bastante precisa del gasto per cpita y, por lo tanto, una tarifa PMPM.

MTODO DE CAPITACIN POR REQUISITOS MNIMOS Relacin entre ingresos y sostenibilidad financiera de un ES asistencial:

Para evitar la insolvencia, el proveedor de AS debe recuperar sus costos fijos (mano de obra, servicios / utilidades, mantenimiento de instalaciones, equipos, suministros y gastos generales de administracin.) Los costos fijos a nivel de ES o red pasan a ser el requisito mnimo de ingresos para una operacin sostenible. Parte de ellos se genera fuera del presupuesto de capitacin (p.e., copagos y pagos de pacientes no adscritos o fuera del rea).

El monto restante se obtendra bajo la capitacin prospectiva. Al dividir esa cantidad restante por el nmero de afiliados (o residentes del rea cubierta), se obtiene como resultado la estimacin del pago capitado. Si el control administrativo o la presin competitiva afecta en forma significativa los precios, probablemente no ser fcil aumentar el pago capitado para compensar la falta de afiliados. Por lo tanto, mantener y aumentar la base de afiliados se vuelve una estrategia importante para asegurar los ingresos al proveedor y cumplir con los requisitos mnimos de ingresos.

DETERMINACIN DEL PAGO CAPITADO CON BASE EN EL REQUISITO MNIMO DE INGRESOS

TRES MTODOS PARA DETERMINAR LA CAPITACIN

CAPITACIN, ASEGURAR QUE:

1) Cada proveedor reciba el financiamiento suficiente en su presupuesto de capitacin para asegurar la provisin de un paquete de servicios contratado a todos sus afiliados; 2) Se entregan servicios en forma eficiente; es decir, a tarifas competitivas y/o asequibles segn los recursos de salud disponibles, 3) La cantidad de afiliados es suficiente como para permitir que la red o un ES capitado recuperen sus costos, mientras se mantengan las tasas de capitacin a un nivel competitivo o exigido en un marco regulatorio especfico.

AJUSTE DEL PAGO CAPITADO CON RESPECTO AL RIESGO

Riesgo en poblaciones regionales y especficas del proveedor. Tarifas uniformes gravaran a los proveedores que necesitan ms recursos por enfrentar poblaciones menos sanas. Tarifas muy diferenciadas: demasiados grupos de riesgo hara el ajuste tan complejo que requerira demasiada informacin para mantener y actualizar la escala de pago. Recomiendan diferenciar el pago capitado sobre la base de un nmero limitado de variables seleccionadas segn su capacidad de explicar los riesgos de salud, confiabilidad, simplicidad administrativa y resistencia a la manipulacin por los proveedores. La diferenciacin no debe fomentar cambios contraproducentes en el comportamiento de los proveedores.

TRES GRUPOS PRINCIPALES DE INDICADORES

Factores socio-demogrficos, como la edad, gnero, lugar de residencia, ingreso, nivel de educacin, tamao de la familia, nivel de empleo, representan cerca del 20% de la variacin en los gastos en salud entre los individuos. 2) Gastos histricos en salud como un valor sustitutivo de la utilizacin previa explican aproximadamente el 60% de la variacin no aleatoria en los costos. 3) Condicin de enfermedad crnica explica un 15% adicional de la variacin.
1)

Estrategias clnicas y organizacionales

Los proveedores deben ser disciplinados en su comportamiento clnico y financiero, para mantenerse financieramente viables: evitar gastar por sobre un presupuesto capitado fijo y mantener su base de afiliados. Para ello, los proveedores deben limitar los costos, asegurar la satisfaccin del usuario y atraer a ms clientes.

Integracin de la atencin: Para mejorar la calidad, continuidad y eficiencia en funcin de los costos de la atencin de salud en su comunidad, los mdicos locales, CS y hospitales podran crear una Red integrada de salud: una organizacin de proveedores formada para ofrecer un conjunto completo de servicios segn trminos y condiciones acordados por sus participantes. Permitira a los hospitales y a los proveedores APS integrar legalmente sus operaciones, crear incentivos econmicos coordinados para todos los establecimientos participantes y abordar los asuntos de la planificacin comunitaria de la salud, con nfasis en la prevencin y el tratamiento eficaz en funcin de los costos.

Estandarizacin de la atencin:

Por existir riesgo de gasto excesivo, los proveedores de servicios buscarn las estrategias clnicas ms eficaces basadas en intervenciones con resultados y costos previsibles. Una vez identificadas, estas estrategias se registran en directrices clnicas y se recomiendan a los proveedores como estndares de la industria. Se adoptan estos estndares en una preferencia por la eficacia en funcin de los costos y/o en respuesta a las necesidades de los cotizantes con respecto a la entrega de atencin. Las directrices clnicas son importantes para promover la MBE. Aunque las directrices se basan en el conocimiento cientfico, los mdicos en ejercicio probablemente no las apliquen ni acepten a menos que se elaboren en forma participativa y que sean comprensibles.

Funciones del administrador de fondos:

El AF asume el principal riesgo financiero asociado a la capitacin prospectiva Tiene autoridad para decidir las estrategias clnicas y organizacionales que podran moderar ese riesgo. Respuestas adecuadas del AF: Someter a los subcontratistas a las restricciones financieras enfrentadas por el plan de capitacin prospectiva; Incorporar a los mdicos y personal de la salud de todos los ES participantes en la gerencia de la atencin y el control de su calidad; Fortalecer la planificacin de salud y ampliar las responsabilidades clnicas de los mdicos APS; Reducir las tasas de hospitalizacin y la estancia y trasladar una parte de la atencin hospitalaria a entornos ambulatorios. Restringir el acceso a la atencin sera una respuesta inadecuada ante los riesgos financieros siempre y cuando se afecten la calidad y los resultados de los servicios de salud.

Restriccin de la opcin del paciente.

El comportamiento predecible del paciente es un determinante decisivo de la capacidad de prediccin del costo de atencin y gastos. Sse esperan del paciente ideal: Evitar las auto-referencias a niveles superiores de atencin, Abstenerse de buscar atencin fuera de la red de proveedores contratados bajo el plan de capitacin Seguir en forma meticulosa las prescripciones mdicas.

Mantener la satisfaccin del usuario.

Se debe lograr un equilibrio entre la restriccin de la opcin del usuario su insatisfaccin. Demasiada insatisfaccin podra provocar descontento pblico con respecto a los principios y a la prctica de la capitacin prospectiva y en un marco competitivo, la reduccin de afiliados. Conscientes del peligro de un comportamiento del usuario manejado en exceso, los compradores de atencin ofrecen cada vez ms opciones mltiples a los beneficiarios, p.e., acceso ms integral a los servicios para miembros que usan proveedores contratados y acceso ms selectivo y con costos compartidos a travs de proveedores no participantes.

Subcapitacin.

El financiamiento fijo y pagado por anticipado, traslada los riesgos financieros del comprador al proveedor AF. ste a su vez pretende traspasar los riesgos asignando subconjuntos de servicios capitados y las partes correspondientes del presupuesto de capitacin a proveedores especficos subcontratados. Un especialista que ve a un nuevo px, referido de APS, recibe una cantidad de dinero relacionada con el dx en cuotas mensuales para que atienda a ese paciente durante 12 meses a partir de la primera cita. Las relaciones mdico -px a largo plazo promueven la elaboracin de estrategias de atencin que son eficaces en funcin de los costos para el tratamiento de enfermedades crnicas potencialmente costosas. A menos que exista un motivo claro y reconocido por el mdico APS, el paciente no debera cambiarse de un especialista a otro. Si se produce la transferencia a otro especialista, el financiamiento de capitacin anualizado seguir al paciente al nuevo proveedor

Parte del presupuesto de capitacin se podra asignar en forma prospectiva a un hospital. El presupuesto global de un hospital est definido por su carga de trabajo. Segn el presupuesto global, el hospital acepta la responsabilidad de atender un nmero finito de casos de cierta complejidad clnica promedio. Esto elimina el incentivo del hospital a aumentar su proporcin de recursos admitiendo a ms pacientes y mantenerlos por ms tiempo. Si no existe un AF dentro de un sistema de salud de capitacin, el comprador podra utilizar la subcapitacin para asignar fondos directamente a cada proveedor o grupo de

Un fondo comn para compartir los riesgos y la bonificacin.

Los mdicos generales, especialistas ambulatorios y los hospitales forman equipos clnicos y de administracin que disean e implementan formas ms eficaces y eficientes para tratar las condiciones patolgicas de alto volumen, utilizando el conocimiento cientfico y la MBE para analizar el problema clnico y disponer su administracin a largo plazo. Los proveedores de distintos niveles de atencin asignan una parte de los recursos que histricamente usaban para tratar esta enfermedad en un fondo comn. Luego deciden acerca de dnde y cmo se manejar esta enfermedad para ahorrar recursos en todo el sistema.

Restriccin de las prescripciones de medicamentos.

Los costos farmacuticos varan en forma considerable segn los patrones de prescripcin de los mdicos. Las redes capitadas de atencin de salud promueven el uso de medicamentos genricos manteniendo formularios de medicamentos positivos y negativos (listas de medicamentos incluidos y excluidos del reembolso), compensando la restriccin personal del paciente con copagos ms bajos y sancionando la prescripcin excesiva.

Control de costos internos.

Se pueden usar diversas estrategias para controlar los costos internos. Incluyen: Controlar el uso de recursos mdicos por parte de cada mdico, retener un porcentaje (pe 5%) o monto predeterminado del reembolso de un proveedor y hacer que su pago dependa del logro de los objetivos de utilizacin o de costo; Establecer sistemas de informacin gerencial que puedan averiguar cules fueron los resultados clnicos de atencin a un paciente as como la utilizacin y los costos de los servicios prestados, Compensar a los mdicos por su desempeo eficiente, agregando parte de los ahorros a su compensacin normal.

Control de costos internos.

Para lograr ahorro se disean y financian actividades de recursos compartidos. La estrategia de ahorro se centrar en fortalecer la prevencin, trasladar el tto a atencin ambulatoria, orientar a los pxs hacia el cuidado de s mismos y desarrollar supervisin y control a domicilio. Los fondos compartidos se pueden emplear en: medicamentos modernos, equipos de diagnstico, dispositivos de control, educacin familiar, capacitacin adicional de mdicos APS, tiempo de mdicos del hospital para consultas de pxs ambulatorios e instruccin de especialistas ambulatorios sobre nuevos ttos y tcnicas de manejo de casos. Estos gastos permiten ahorrar porque originan una menor incidencia de enfermedades y una reduccin en la frecuencia y tiempo de hospitalizacin. Los ahorros netos anualizados se distribuyen en forma peridica a todos los contribuyentes hasta que el presupuesto de capitacin se reduce gradualmente y refleja una reduccin en los gastos.

PARA ESTABLECER UN SISTEMA DE SALUD BASADO EN LA CAPITACIN

Diseo legal
Dos fases:
(1)

Evaluar las leyes existentes relacionadas con el asunto de capitacin prospectiva e integracin de proveedores y Elaboracin de una estructura legal y relaciones contractuales consecuentes con las exigencias

(2)

Diseo de la entrega de servicios de salud:

Incluye actividades destinadas a: Identificar o actualizar necesidades prioritarias de salud de la comunidad local; Establecer un objetivo para el sistema integral de salud que refleje las necesidades de salud de la comunidad local; Proyectar la proporcin de afiliados y la utilizacin de servicios per cpita; Disear la configuracin preliminar de proveedores y establecer las necesidades clnicas y de recursos para cada participante en el sistema; seleccionar instalaciones de atencin de salud que satisfagan esas necesidades; Elaborar programas de garanta de calidad y de control de utilizacin e

Incluye : Estructura organizacional y administrativa; Apoyo comunitario; Composicin del Directorio y participacin en la conduccin; Mecanismos para equilibrar la rigidez administrativa con las exigencias de cambio y crecimiento; Plan estratgico para reemplazar las estrategias de los proveedores de servicios participantes por las del sistema integral de salud; Tecnologa y recursos para la informacin de administracin y entrega de datos; Normas y procedimientos internos y necesidades generales del personal administrativo (rec. humanos, espacio y lugar procesamiento de datos y sistema de registro de datos, etc.).

Diseo organizacional y de administracin

Diseo financiero
Incluye: Evaluacin preliminar de costos y proyeccin de pago capitado; Elaboracin de planes financieros a corto y largo plazo que aborden las necesidades generales de financiamiento del sistema; Preparacin de un presupuesto consolidado y presupuestos especficos del proveedor; diseo de sistemas contables, de facturacin y cobro; Establecimiento de mecanismos para adquisiciones y control de activos y de inventario; Elaborar normas y procedimientos de cumplimiento del presupuesto y auditora financiera.

CONSJEOS PRCTICOS PARA ESTABLECER UN SISTEMA INTEGRAL DE SALUD DE CAPITACIN PROSPECTIVA

La situacin legal adecuada para un Sistema integral de Salud es una org sin fines de lucro, exenta de impuestos. El enfoque se traslada de los hospitales a los ES de atc ambulatoria y gral, la regulacin debe permitir las transferencias de activos entre los participantes