DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.

com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

BIOMECANICA ARTICULARError!Marcador no definido. La fisiologa articular o biomecnica de la columna lumbar resulta difcil de estudiar, existiendo en el momento actual muchos interrogantes. Desde hace varios aos se han desarrollado varios caminos. Para unos, el mejor mtodo es realizar el estudio experimental con piezas cadavricas. Esta forma de comprobar la biomecnica resulta insuficiente, ya que nos fallan dos parmetros muy importantes: la actividad muscular y la actividad ligamentosa, al no poder actuar las fibras nerviosas propioceptivas, que son una pieza fundamental en la actividad fisiolgica. Un segundo grupo de investigadores ha propuesto el estudio en el ser vivo, bien con modelos animales o humanos. El modelo animal tiene un gran inconveniente: no es un ser que se encuentra en bipedestacin. El modelo humano presenta unas grandes dificultades para poder desarrollar toda la investigacin necesaria. Por ltimo, se ha efectuado el estudio biomecnico a partir de modelos matemticos. Esta lnea de investigacin es la ms exacta, pero resulta la ms incomprensible para el cirujano medio. Creemos, por tanto, que no merece la pena seguir por este camino, que iba a resultar ininteligible para muchos, e intentaremos efectuar una explicacin ms prctica y no terica en exceso. Biomecnica de la columna en conjunto La columna vertebral realiza movimientos de flexin, extensin, flexiones laterales y rotaciones. Todos ellos tienen como misin que el crneo pueda girar 270 con respecto a la pelvis, para poder obtener una visin binocular, que es necesaria en el ser humano, y poder obtener una interpretacin consciente de los hechos y situaciones que se producen a nuestro alrededor. Al mismo tiempo, la columna vertebral es el esqueleto axial, sosteniendo, por tanto, todo el peso corporal. Esta posible contradiccin entre la movilidad y soporte, se resuelve, si pensamos que estos movimientos se producen por la suma de los pequeos movimientos vertebrales. Como todos podemos observar, la columna presenta dos segmentos que son mucho ms movibles. El primer segmento es la columna cervical, que permite girar el crneo para obtener un mayor campo visual. El segundo segmento es el raquis lumbar, que acerca las manos al suelo; 1

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

por ello, la flexin es el movimiento ms amplio que se produce en la regin lumbosacra. Durante la filognesis, es decir, el paso de la evolucin de la raza humana de la posicin de cuadrpedo a la bipedestacin, se produjo el enderezamiento y posterior inversin de la columna lumbar, inicialmente cncava y posteriormente convexa, desarrollndose la lordosis lumbar. Esta evolucin no ha sido seguida completamente por la pelvis, persistiendo un cierto ngulo que debe "ser absorbido" por la propia regin lumbar, sobre todo en su unin lumbosacra. Nos podemos preguntar el porqu de la presencia de las curvas raqudeas en el plano sagital. Se ha podido demostrar matemticamente que la resistencia de una columna es igual al nmero de curvas al cuadrado ms uno. Esto hace que la columna normal presente una resistencia diez veces mayor que si fuese una columna rectilnea. Esta simple disposicin biomecnica hace que las vrtebras puedan ser de menor tamao y peso, consiguindose una resistencia mayor al mismo tiempo. La movilidad de la columna vertebral se produce en la articulacin triarticular, es decir, en ambas articulaciones interapofisarias y el disco intervertebral. Como toda articulacin, necesita de unos msculos que sean palancas activas y de unos ligamentos que limiten el movimiento. Teora de la triangulacin articular Kapandji, al descomponer mecnicamente una vrtebra tipo, seala que existe un cuerpo vertebral y un arco posterior que tiene forma de herradura. A ambos lados del arco posterior se constituye el macizo de las apfisis articulares; delimitndose dos partes, una anterior al macizo articular que es el pedculo y otra posterior que son las lminas. Esta disposicin biomecnica hace que se puedan considerar tres columnas a lo largo de todo el raquis. Una columna principal formada por el apilamiento de los cuerpos vertebrales, y dos columnas secundarias formadas por el apilamiento de las apfisis articulares. Los cuerpos vertebrales se encuentran unidos entre s por los discos intervertebrales, mientras que las apfisis articulares estn unidas mediante las articulaciones que son de tipo de artrodia (fig. 1)

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig 1.-A: Descomposicin de una vrtebra segn Kapandji. B: La columna vertebral est formada por tres columnas.

El estudio biomecnico de la columna puede efectuarse en primer lugar en una proyeccin lateral, distinguindose un pilar anterior, formado por la columna anterior, que desempea esencialmente un papel pasivo, y un pilar posterior formado por las dos columnas de las apfisis articulares, unidas por sus articulaciones, y que tienen un papel dinmico. En el supuesto de efectuar el estudio biomecnico en sentido vertical, se observa que hay una disposicin en la cual alternan las piezas seas y los elementos ligamentosos. Schmorl afirma que hay un elemento pasivo constituido por las vrtebras y un segmento motor que comprende el disco intervertebral, las articulaciones interapofisarias, el ligamento amarillo y el ligamento interespinoso. La movilidad de este segmento motor es la responsable de los movimientos de la columna vertebral. Kapandji asegura que existe una relacin funcional entre el pilar anterior y el posterior. Compara esta estructura a una palanca de primer grado, la cual presenta el punto de apoyo en la articulacin interapofisaria. Este sistema mecnico permite amortiguar las fuerzas de compresin axial sobre la columna vertebral, generndose una amortiguacin directa y pasiva a nivel del disco intervertebral y una amortiguacin indirecta y pasiva a nivel de los msculos vertebrales. Esta teora es totalmente rechazada por Louis, el cual afirma que un sistema de palanca de primer grado supondra que el disco intervertebral de L5-S1 podra llegar a soportar una presin de hasta 250 kg. si se cogiera un peso de 45 kg. Esta cifra le parece excesiva para la resistencia de las estructuras del disco, a pesar de existir el mecanismo de la prensa abdominal. Louis piensa que la teora de las tres columnas es diferente a la expuesta por Kapandji. Considera que existe una resistencia sinrgica entre las tres articulaciones, el disco intervertebral y las dos articulaciones interapofisarias. Se encuentra, por tanto, en la concepcin del complejo 3

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

triarticular de Farfan. A excepcin del complejo atlantooccipital, el resto de los elementos movibles de la columna son triangulares. En cada nivel, las articulaciones interapofisarias estn colocadas en un plano perpendicular a su disco. De esta forma se constituye un sistema articular ortogonal que participa en los esfuerzos de la columna, con modalidades diferentes segn la posicin o eje del raquis (fig. 2).

Fig 2.- A : Equilibrio de fuerzas a nivel vertebral. O. Centro de la palanca de primer grado. M. Resultado de las fuerzas de los msculos espinales, y P. Resultado de las fuerzas de la gravedad. B : Las fuerzas anteriormente expuestas se transmiten a nivel de la columna vertebral segn el dibujo (hiptesis de Kapadji). C y D : Transmisin de las fuerzas cuando una persona coge un peso con su columna en flexin y en extensin (hiptesis de Louis).

En posicin vertical, la resultante de las fuerzas de compresin y de transporte de una carga, con las fuerzas opuestas musculares, producen un efecto de compresin sobre el disco y un efecto de cizallamiento sobre las articulaciones posteriores. Si la persona se encuentra con la columna en flexin y adquiere la posicin erecta, las fuerzas se transmiten directamente sobre las articulaciones interapofisarias, y sobre el disco hay un efecto de cizallamiento. Existe, por tanto, una alternancia de las fuerzas de compresin a nivel de las articulaciones posteriores y disco, dependiendo de la posicin de la columna. Esta hiptesis nos permite comprender la aparicin de las alteraciones articulares y su importancia en la biomecnica. Biomecnica de la unidad funcional La unidad funcional est constituida, como hemos visto, por el disco vertebral y las articulaciones interapofisarias. Es el complejo triarticular. Este complejo se encuentra formado funcionalmente por dos vrtebras y su disco intervertebral (fig. 3).

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig 3.- La unidad funcional, formada por dos vrtebras contiguas y su disco intervertebral.

No podemos estar completamente de acuerdo en introducir como parte constituyente los ligamentos y msculos. Los ligamentos principales no son bivertebrales, si exceptuamos algunos, como es el ligamento amarillo, el interespinoso y el intertransverso. Tampoco existe ningn msculo que se origine en una vrtebra y se inserte en la vrtebra contigua. Estas consideraciones nos hacen definir al complejo triarticular como la unidad funcional. Su movilidad est limitada por los ligamentos y la propia constitucin de las articulaciones, los msculos actan activando las palancas seas y conservando la forma de la columna al producirse un sinergismo en ambos lados. La fisiologa de la unidad funcional debe comprender el estudio del disco intervertebral y de las articulaciones interapofisarias.

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Disco intervertebral Ha sido el gran desconocido durante mucho tiempo, por la gran dificultad que supona el estudio y comprensin de su fisiologa. En el momento actual permanecen aun muchas dudas, entre las que podemos destacar el inicio de su patologa y el porqu de ella. Es una estructura avascular en todos los adultos, ya que a partir de los ocho aos no se encuentran vasos en su interior. El proceso de la desaparicin de los vasos comienza a partir del primer ao de la vida, acelerndose en los dos o tres primeros aos y finalizando, como hemos dicho, hacia la segunda infancia. La razn fisiolgica es muy sencilla de comprender: no hay ninguna pared vascular que pueda soportar las presiones a que se veran sometidas en esta formacin anatmica. Al no presentar un sistema circulatorio, debe instaurarse alguna forma de nutricin, ya que es un tejido celular, por tanto, vivo y con su propio metabolismo. La primera consideracin que debemos hacer es que es un tejido preparado fisiolgicamente para ser avascular. Si esto no fuese as, al faltar la irrigacin se producira la necrosis tisular, fenmeno que, como podemos comprobar, no ocurre. Este mismo razonamiento es vlido para el cartlago hialino de las caras superior e inferior del cuerpo vertebral. Podramos intentar efectuar un paralelismo con otros tejidos avasculares del cuerpo, como es el cartlago articular, pero existe una gran diferencia, y es la existencia del liquido sinovial en todas las articulaciones. Por todo ello, el disco intervertebral es una estructura fisiolgica casi nica. En el disco intervertebral hay que explicar dos procesos. El primero es el de la nutricin, que est interrelacionado con las presiones que sufre el disco. Ambos fenmenos presentan una sutil dependencia, y si alguno de ellos se altera, se producir a la larga la degeneracin discal. El segundo apartado que nos interesa es el papel biomecnico del disco. La nutricin discal La nutricin discal es necesaria para que las clulas puedan efectuar su metabolismo. Las clulas que existen en el disco son fibroblastos, clulas cartilaginosas y clulas condrales, productoras de las fibras de colgeno y de las sustancias bsicas, tales como los proteoglicanos. Para que se produzca el metabolismo celular y sntesis de los productos extracelulares es necesaria la presencia de sustancias anablicas, tales como glucosa, aminocidos, iones, sales, etc., as como la eliminacin de las sustancias catablicas. 6

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Desde hace aos se viene estudiando este proceso de difusin, ya que el disco intervertebral es avascular. Brown us fluoresceina para observar el paso de sustancias desde el cuerpo vertebral al disco. Nachemson y Elfstrom demostraron que aunque la difusin tena lugar desde todos los tejidos peridiscales, se produca en mayor proporcin desde la parte central de las caras vertebrales. Nuestra explicacin se basa en los trabajos de Kramer, que puede que sean los ms completos. Se usaron glucosa marcada con C-14 y sulfato con S-35. Se someti al disco intervertebral a fuerzas entre 10 y 70 kp (98 y 686 N), observndose que las sustancias anablicas eran capaces de pasar al disco y, por tanto, al ncleo pulposo. Si la fuerza se aumentaba a 80 kp (784 N) no se poda observar el paso de estas sustancias marcadas; por tanto, disminua el metabolismo. Este primer paso del estudio de la nutricin nos proporciona un dato importante. Cuando la fuerza a que se somete un disco es demasiado alta, se paraliza la difusin de sustancias desde el sistema venoso, principalmente de los senos venosos intervertebrales, producindose el retardo del metabolismo celular. Si el disco se encuentra sometido a unas fuerzas asimtricas, la actividad metablica es mayor en la zona donde hay una menor compresin. Esta afirmacin, que parece intranscendente en cuanto a su repercusin fisiolgica, no lo es. Para ello slo hay que pensar en las columnas con una alteracin de su eje, ya sea una escoliosis o una lordosis aumentada a nivel lumbar. Tambin se produce una repercusin en el ltimo espacio movible de la columna lumbar, al ser el ngulo que forma la quinta vrtebra lumbar con el sacro de 140, con lo cual el disco intervertebral no presenta una compresin por igual en toda su superficie. Esta es la razn por la cual este disco presenta una degeneracin ms precoz. Durante las horas en que el individuo permanece en decbito, por tanto, mientras duerme, el disco intervertebral permanece sometido a una fuerza de compresin que es prcticamente nula. Pero si la persona duerme en una cama demasiado dura, se produce un aumento de la lordosis lumbar, con lo cual el disco se encuentra sometido a fuerzas de compresin. Un segundo punto que nos interesa fisiolgicamente es si todas las sustancias pueden 7

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

difundirse hasta el ncleo pulposo. La barrera para todos los productos anablicos se encuentra formada por el cartlago hialino de los platillos vertebrales, el anillo fibroso, as como los tejidos perivertebrales. Se ha comprobado, con sustancias marcadas, que el tamao molecular de ellas tiene que ser menor de 400 C para que puedan difundirse hasta el ncleo pulposo. Este hallazgo limita cules son los principios inmediatos que sirven para el metabolismo celular, quedando descartadas las protenas. Todos los estudios parecen confirmar la teora de que el disco intervertebral funciona como una membrana semipermeable. Las sustancias coloidales intradiscales mantienen una presin onctica que regula la smosis del sistema. Si el mecanismo se altera por la disminucin de las sustancias coloidales, se produce una menor presin onctica, alternndose, por tanto, el metabolismo celular y comenzando el proceso degenerativo. Esta membrana semipermeable no est nicamente regida por las leyes qumicas, sino que, adems, se encuentra influida su funcin por las fuerzas de compresin a las que est sometida. Si hay un aumento de estas fuerzas, se producir la salida de las sustancias intradiscales, comenzando por el agua y posteriormente por otras sustancias. En la situacin inversa, la descompresin del disco aumenta la entrada de agua y otras sustancias nutrientes (fig 4).

Fig 4.- Si el disco no sufre presin se produce un aumento de la entrada de lquido al ncleo pulposo. Si la situacin es inversa hay una salida.

1 kilopondio (kp) = 1 kg fuerza = 9,8 newton (N)

Presiones intradiscales Las presiones intradiscales son la respuesta parcial a las fuerzas de compresin que inciden sobre el disco intervertebral. Los estudios realizados en voluntarios resultan diferentes a 8

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

los efectuados en cadveres. En estos ltimos, toda la magnitud de la fuerza de compresin se transmite ntegramente al disco, producindose una relacin directamente proporcional con la presin intradiscal. En el ser vivo no ocurre de esta forma, ya que existen estructuras que absorben parcialmente la fuerza de compresin que se ejerce sobre el disco: como se puede suponer, son los ligamentos, articulaciones interapofisarias y msculos. La presin intradiscal es un parmetro que indica el estado de compresin al que se encuentra sometido el disco. Conociendo en el momento actual su relacin directa con la degeneracin discal. La presin intradiscal vara con la posicin de la columna, siendo mucho ms importante a nivel de la regin lumbar, ya que soporta parte del peso corporal. En el trabajo experimental realizado por Schultz y cols, se efectu su medicin considerando dos variables. La situacin del individuo, si se encontraba en bipedestacin o sentado, y la posicin de la columna lumbar. Estas mediciones se llevaron a cabo en el tercer disco lumbar, por lo cual la presin a nivel del cuarto y quinto discos tiene que ser ligeramente superior. Se comprob que la posicin en bipedestacin y relajado es la que presenta una presin menor, de unos 270 kPa. Por supuesto, la menor presin se produce en el decbito, pero no es una situacin normal si exceptuamos algunas horas de descanso nocturno. Esta presin ascenda hasta seis veces este valor cuando desde la bipedestacin se flexionaba la columna y se alzaba un peso de 8 kg, llegando entonces hasta los 1,620 kPa (fig 5).

Fig 5.- Presiones intradiscales en diferentes posturas, medidas en kPa.

Kilopascal (kPa) = 1,000 newton/m2 (N x m2) = 7,5 mmHg (Torr), 1 atmsfera (atm) = 760 mmHg (Torr), 1,620

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

kPa = 12,1250 mmHg; 270 kPa = 2,025 mmHg; 630 kPa = 4,725 mmHg

Entre ambas cifras se encuentra una gran gama de presiones que padece el disco. Cuando la persona se encuentra de pie y flexiona o extiende su columna lumbar, se producen mediciones de 710 y 720 kPa, respectivamente. Si la posicin elegida para ser estudiada es la de permanecer sentado, la presin es de 320 kPa cuando se encuentra relajado, si la columna se flexiona o se extiende en este momento se producen valores de 780 y 630 kPa. Esta multitud de cifras pueden olvidarse fcilmente, por lo que nos interesa fundamentalmente tener las ideas lo ms claras posible de las cifras obtenidas en este estudio. Todos los datos mencionados anteriormente nos indican que la posicin en bipedestacin, y si se permanece relajado, es la que produce una menor presin. Esta situacin cambia radicalmente al flexionar la columna y coger al mismo tiempo un peso, aumentando la presin seis veces de la cifra que podramos considerar como un limite normal y fisiolgico de ella. Este estudio, que puede parecer completamente terico, tiene un gran valor prctico. Para ello, nos fijaremos en dos situaciones que son actividades diarias. La postura en la cual permanece un trabajador resulta muy importante para el funcionamiento y la aparicin o no de una precoz degeneracin de la columna. Aquellos que, realizando la flexin de la columna al mismo tiempo que levanta un peso, aunque ste sea ligero, presentan una degeneracin precoz del disco. Existe un peligro evidente, aunque menor, para aquellos que mantienen una posicin sentada durante muchas horas y, adems, su columna est ligeramente flexionada. Una costumbre que cada da es ms frecuente es la de efectuar diferentes tipos de ejercicios fsicos. Las personas de la cuarta o quinta dcadas deben evitar la flexin o extensin de la columna, si adems estos movimientos son forzados. La rehabilitacin de los enfermos que padecen lumbalgias debe ser muy cuidadosa, no realizando movimientos que aumenten la presin intradiscal. Al comienzo de este subcapitulo dedicado a la presin intradiscal hemos afirmado que es una respuesta: parcial a las fuerzas de compresin. Schultz y cols, han calculado el factor de correccin que nos permite calcular un parmetro conociendo el otro. Si conocemos la presin 10

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

intradiscal y lo dividimos entre 0,94 nos resultar la fuerza de compresin. Al ser mediciones fsicas se tienen que usar unidades equivalentes como el newton. Biomecnica del disco No podemos terminar el estudio de la fisiologa del disco intervertebral sin conocer cmo acta en los movimientos de la columna. El disco tiene dos funciones que pueden parecer contradictorias. Por su estructura anatmica limita los movimientos vertebrales y a la vez los facilita. A este juego de palabras intentaremos darle una explicacin. Si recordamos la anatoma, las fibras del anillo fibroso presentan las siguientes caractersticas. Se encuentran fuertemente insertadas al cuerpo vertebral, principalmente a nivel del rodete marginal. Mantienen una continuidad con las fibras del ligamento vertebral comn anterior. Las lminas o estratos formados por las propias fibras del anulus presentan una disposicin en espiral con ngulos de 40 a 85 entre ellos. Esta disposicin anatmica del anulus permite limitar los movimientos vertebrales por varios mecanismos. Las lminas actan a modo de un muelle helicoidal, presentando un par de torsin mximo (fig 6).

Fig 6.- Las lminas actan como un muelle helicoidal para limitar los movimientos.

Este concepto fsico significa que puede comprimirse o distenderse hasta un valor lmite. Como hemos podido observar, las fibras estn fuertemente ancladas en el ligamento vertebral comn anterior, actuando esta unin como freno en el par de torsin, para que no se pueda alcanzar el lmite absoluto, evitando con este sistema de seguridad la rotura de las fibras. Al estudiar aisladamente el ncleo, se ha expuesto desde hace aos una idea de su 11

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

funcionamiento biomecnico que se encuentra explicada por Kapandji. El ncleo puede ser comparado con un baln o esfera colocado entre dos superficies planas (fig 7).

Fig 7.- Comparacin del ncleo con un baln o esfera colocado entre dos planos.

Los movimientos que se pueden producir con esta formacin mecnica son sencillos de comprender. Si una de las superficies se inclina en el plano sagital, se producir la flexin o extensin de la vrtebra. Si la inclinacin es en el plano frontal se producir una inflexin lateral. Por ltimo, se pueden producir rotaciones de ambas superficies si los planos giran. Esta idea tan sencilla y llamativa es completamente errnea. En ella se manejan varios conceptos que no son verdaderos. El ncleo pulposo no tiene la forma de una esfera. Se trata de una estructura alargada y ms gruesa en uno de sus extremos. En el momento en que se le somete a una fuerza de compresin se deforma por la prdida de agua, como hemos afirmado anteriormente. El ncleo no es un borde neto, sino que existe una imbricacin de ambas formaciones anatmicas. En el momento actual se piensa que el ncleo pulposo tiene como misin repartir las presiones. Una fuerza de compresin vertical es transformada en una presin tangencial sobre el anillo fibroso. Esta distribucin radial de una fuerza vertical es absorbida por las fibras del anulus. Se ha calculado que el ncleo soporta en un primer momento, en que se le somete a una fuerza de compresin, un 75% de ella, y el anillo fibroso un 25%. Si la fuerza contina actuando, se produce una disminucin en el ncleo y un aumento en el anillo, por lo cual el disco intervertebral se deforma. El grado de deformacin se mide por el abombamiento del anillo y no slo depende de la magnitud de la fuerza de compresin, sino tambin del tiempo en que acta esta fuerza. As, a una presin menor pero con un mayor tiempo de actuacin, se produce una mayor deformacin del disco intervertebral. La recuperacin del disco se encuentra tambin directamente relacionada con el tiempo que ha permanecido sometido a la fuerza de compresin. 12

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

La estructura del anillo tiene suma importancia en la distribucin de las presiones. Si fuese una estructura homogneamente elstica, el aumento de la presin se producira principalmente en el interior, decreciendo hacia su periferia. En cambio, si actuara como una estructura plstica, la presin sera mxima en su zona externa. Ambas situaciones producirn una lesin ms rpida en el anillo al presentar las dos zonas una mayor debilidad, por poseer un menor nmero de lminas. El anillo fibroso se comporta como una estructura elstico-plstica, por lo que las presiones aumentan principalmente en la zona media, donde el nmero de lminas es mayor (fig 8).

Fig 8.- Estructura elstico-plstica. La presin es mayor en el centro y menor en la periferia.

La estructura elstico-plstica se consigue por la propia estructura del anillo fibroso. Su mayor rigidez se encuentra a nivel perifrico, por lo cual transmite la presin a las zonas intermedias. El disco intervertebral acta en los movimientos vertebrales de la siguiente forma. En la extensin, la vrtebra superior se desplaza hacia atrs, por lo que el ncleo, al ser comprimido, aumenta su grosor en su zona anterior, con lo que se produce un aumento del par de torsin en las fibras anteriores del anillo, que llegado a un lmite hace que la vrtebra superior deba recuperar su posicin. En el movimiento de flexin el mecanismo es inverso al anterior. En la flexin lateral, el ncleo aumenta de grosor en el lado en que se produce la separacin de las vrtebras, producindose el mismo mecanismo en las fibras laterales del anillo fibroso. Durante los movimientos de rotacin la biomecnica es totalmente diferente. Las fibras debidas a su oblicuidad tienen diferentes comportamientos. Aquellas que se oponen al movimiento se tensan, es decir, aumentan su par de torsin; por el contrario, las fibras que presentan una oblicuidad favorable a la torsin se relajan. Las fibras que se oponen a la rotacin 13

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

son las lminas centrales, por lo que transmiten al ncleo una fuerte presin. Si esta presin sobre el ncleo llega a unos niveles superiores a la resistencia que tienen las fibras ms cercanas a l, se produce su rotura. Articulaciones interapofisarias Funcionan sinrgicamente con el disco intervertebral; debido a ello, como hemos afirmado anteriormente, tendramos que estudiar la biomecnica del complejo triarticular. En un intento de hacer ms sencilla y didctica la explicacin, nos hemos decidido por explicar ambas estructuras separadamente. Se trata de articulaciones con una movilidad muy limitada, clasificndolas, por tanto, como artrodias. Si recordamos la anatoma, las facetas articulares superiores de las vrtebras lumbares presentan la siguiente configuracin. En el plano transversal tienen una direccin hacia atrs y dentro, mientras que en el plano sagital son cncavas transversalmente y planas en el sentido vertical. Por el contrario, las facetas articulares inferiores tienen una configuracin inversa a las primeras, para poderse acoplar con ellas. Existen tambin diferencias anatmicas entre las vrtebras lumbares altas y bajas. En las primeras, su direccin hacia atrs y dentro es ms acusada que en las segundas, as como el tamao relativo de las facetas y del canal, siendo mayor en las ltimas lumbares. Todas estas caractersticas influyen en los movimientos que se producen en cada una de ellas, principalmente en su amplitud y en las rotaciones. Durante la flexin de dos vrtebras, las apfisis articulares inferiores de la vrtebra superior se deslizan hacia arriba, producindose la separacin de las apfisis articulares de la vrtebra inferior. En los movimientos de extensin observamos cmo las apfisis articulares inferiores de la vrtebra superior se encajan con las apfisis articulares de la vrtebra inferior, producindose el deslizamiento de las facetas articulares hacia abajo (fig 9).

14

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig 9.- A: Flexin de la columna. B: Extensin de la columna.

En la flexin lateral tiene lugar un deslizamiento desigual de las apfisis articulares. En el lado en que se produce la extensin lateral hay una traslacin de la faceta articular superior hacia arriba, mientras que la faceta contraria presenta un deslizamiento hacia abajo (fig 10).

Fig 10.- En los movimientos de flexin lateral el disco se adelgaza en el lado en que se produce el movimiento y hay un movimiento inverso de ambas facetas : una se desliza hacia arriba y la otra se encastra.

En las rotaciones vertebrales, el movimiento es ms complicado. El eje de rotacin se encuentra por detrs del arco vertebral, aproximadamente en la base de la apfisis transversa. Esta disposicin mecnica facilita la probabilidad de este difcil movimiento. Las carillas vertebrales se deslizan transversalmente, pero esto tiene que ir acompaado al mismo tiempo de una traslacin del cuerpo vertebral, del superior con respecto al inferior (fig 11).

Fig 11.- Rotacin vertebral.Traslacin de las carillas y del cuerpo vertebral en sentido inverso.

15

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Esta biomecnica de la rotacin presenta, como consecuencia, que su amplitud resultante sea muy pequea. Como hemos observado con todas estas explicaciones, los movimientos que presentan las carillas articulares pueden ser resumidos con una sola palabra, deslizamiento, bien en el plano superior-inferior o en el plano transverso. Normalmente, los movimientos que se producen en el plano transverso los denominamos traslaciones, en ver de deslizamientos. Tambin, como el disco intervertebral, las articulaciones facetarias soportan las fuerzas de compresin al formar parte del esqueleto axial. Para Adams y Hutton, una columna en bipedestacin y con una lordosis normal, las articulaciones mantienen el 16% de la carga que soporta el conjunto de las estructuras. Si el individuo permanece en decbito esta fuerza es nula. Podemos comprender fcilmente, al conocer el disco, que se trata de una formacin anatmica perfectamente constituida para aguantar y distribuir las presiones. No as las carillas articulares. Si por cualquier motivo, como es la degeneracin discal, estas fuerzas de compresin se transmiten en mayor proporcin a los otros elementos que forman la columna, se producir en un perodo corto de tiempo la degeneracin del cartlago de las articulares. La consecuencia fisiolgica de todo este proceso es el deslizamiento hacia abajo de un 9% de la faceta articular inferior. El cuerpo vertebral Se ha confirmado que su estructura se encuentra constituida de tal forma que con la menor masa sea posible tiene la mayor resistencia a las fuerzas de compresin. A nosotros, como mdicos prcticos, nos interesa conocer que el cuerpo vertebral tiene una menor resistencia que el disco a una fuerza de compresin axial. La rotura o aplastamiento se producen con fuerzas de 153 a 300 kp para algunos autores, como Rolander y Blair, mientras que para Brinckman y cols estas cifras son mucho ms altas (400 a 918 kp). Estos datos tienen dos lecturas. La estructura fisiolgica ms preparada para soportar fuerzas de compresin es sin duda el disco intervertebral. En muchas fracturas por aplastamiento del cuerpo vertebral no hay lesin evidente del disco intervertebral, al resistir la fuerza compresiva. 16

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Biomecnica de la columna lumbar Los movimientos de la columna lumbar se producen por la suma de aquellos que ocurren en cada unidad funcional. Los ligamentos tienen como misin limitarlos y los msculos efectuarlos. Biomecnica de los movimientos vertebrales La unidad funcional presenta biomecnicamente dos estructuras que actan sinrgicamente en todos los movimientos. Se trata de las articulaciones facetarias y del disco intervertebral. La degeneracin de uno de ellos produce la alteracin del otro. La constatacin fisiopatolgica de este hecho tiene suma importancia en la prctica diaria, ya que al realizar un acto quirrgico podemos de alguna manera alterar la fisiopatologa de la zona operada, creando yatrognicamente una nueva lesin. En general, la flexin de la columna es el movimiento ms amplio y el que produce un mayor dao potencial al disco intervertebral. La flexin y extensin se produce por el deslizamiento de las carillas articulares, como ya ha sido explicado, pero al mismo tiempo el disco intervertebral se deforma en el sentido opuesto al movimiento realizado. El control de ambos se produce por dos mecanismos diferentes. La flexin se encuentra limitada por las propias facetas articulares al llegar al mximo de su posible deslizamiento, pero al mismo tiempo se produce la actuacin de los ligamentos y de las fibras ms posteriores del anillo fibroso. En consecuencia, en los movimientos forzados y repetidos de flexin van teniendo lugar las lesiones de las tres estructuras anatmicas. La extensin est controlada tambin por las carillas articulares con su propio deslizamiento y por los ligamentos. Aunque nunca se alcanza un mximo de tensin en estos elementos, ya que la apfisis espinosa llega a contactar con su homnima ms inferior. Durante la flexin, o por una fuerza excesiva axial, se puede producir un cizallamiento vertebral. La resistencia a este movimiento tiene lugar en la faceta vertebral inferior, transmitindose al pedculo en forma de una fuerza de flexin. Se contrarresta por la propia traccin de los msculos posteriores y por la resistencia del mismo pedculo. Si el movimiento de cizallamiento no contina actuando, pero ha sido lo suficientemente intenso, se produce el mal 17

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

llamado esguince, ya que es una lesin principalmente muscular y en menor proporcin ligamentosa. Si el cizallamiento es intenso y brusco, conseguir la fractura del pedculo, situacin ms frecuente en la columna cervical y en las ltimas vrtebras lumbares. En el movimiento de flexin se produce un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, que, como sabemos, es contrarrestado por las fibras posteriores del anulus. Si por cualquier motivo se ha efectuado la reseccin amplia del arco vertebral, por ejemplo, una laminectoma, se producir un aumento doble en la formacin del disco intervertebral. Las flexiones laterales se acompaan siempre de un cierto grado de rotacin vertebral. El disco es comprimido lateralmente y las carillas vertebrales de ambos lados se deslizan inversamente. Este movimiento es limitado por las estructuras en que se produce la convexidad, tanto articulares como ligamentosas. Las rotaciones axiales son movimientos muy pequeos, posiblemente de 1-1,2 por unidad funcional. Se encuentran limitados por la propia rotacin de la vrtebra, por la traslacin de las carillas articulares y las fibras medias del anillo fibroso, que actan como un muelle helicoidal. El control de este movimiento se produce principalmente por el anillo fibroso y la morfologa de las carillas. En las columnas lumbares que desarrollan un cuadro de inestabilidad aumenta la rotacin vertebral, llegando hasta 6 7. Este aumento puede comprobarse por medio de la TAC, si se efecta con la columna rotada, como observaremos en los captulos siguientes. Hay que conocer que hasta 3 no se genera ningn tipo de patologa, ya que este aumento es absorbido perfectamente por la articulacin y el disco. Biomecnica de los ligamentos Todo ligamento tiene como misin limitar el arco mvil de una articulacin cuando sobrepasa su lmite. Esta funcin est tambin apoyada por los msculos antagonistas al movimiento. La conexin de ambas estructuras, que actan sinrgicamente, se lleva a cabo por las terminaciones nerviosas nociceptivas que se encuentran en los ligamentos, que indican el grado de contraccin muscular que se tiene que producir para oponerse a un movimiento. Los ligamentos se encuentran formados por tejido colgeno, de fibras longitudinales preparadas para resistir fuerzas de traccin. 18

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

La columna lumbar presenta dos tipos de ligamentos. Los llamados del pilar anterior: el ligamento vertebral comn anterior y posterior. Tiene otro segundo grupo de ligamentos, llamados del pilar posterior: el ligamento amarillo y los ligamentos nter y supraespinosos. Esta divisin, que es aparentemente anatmica, tiene importancia fisiolgica. El ligamento ms resistente globalmente es el ligamento vertebral comn anterior, que presenta una resistencia a la rotura de 34 kp. El ligamento vertebral comn posterior presenta una resistencia mayor en su zona central, calculndose en 18 kp. Los ligamentos del pilar posterior son mucho menos resistentes, teniendo un mayor grado de deformacin. Se ha demostrado que en las personas que presentan una degeneracin discal, las fibras del anulus presentan roturas que tambin se encuentran a nivel de las fibras ligamentosas. Esta patologa se debe a que cuando el disco intervertebral no cumple su funcin completamente los ligamentos sufren mayores solicitaciones. Este nuevo hecho fisiopatolgico nos confirma en la idea de la importancia del disco en la funcin de la columna lumbar. Si se produce su degeneracin hay una cascada de alteraciones, no slo a nivel de las articulaciones, sino tambin en el aparato ligamentoso. Al efectuarse estas tres estructuras se produce un aumento patolgico de los movimientos vertebrales. Los ligamentos actan de la forma siguiente. Durante la flexin el ligamento vertebral comn posterior, el ligamento amarillo y los ligamentos nter y supraespinoso controlan el excesivo arco de movilidad, colaborando al mismo tiempo los msculos posteriores. Se ha estudiado individualmente cada ligamento, encontrando que el 13% lo efecta el ligamento amarillo y el 19% los ligamentos nter y supraespinoso, por tanto, suman un 32%, mientras que el resto lo efecta el ligamento vertebral comn posterior y la musculatura posterior. El ligamento amarillo tiene una mayor actividad al inicio de la flexin, produciendo en este momento el 28% del control (Adams y cols). En la extensin actan nicamente el ligamento vertebral comn posterior y los msculos posteriores. En la flexin lateral se produce al mismo tiempo una resistencia del ligamento amarillo y de la cpsula articular en el lado de la convexidad, mientras que se relajan estos mismos elementos en el lado de la concavidad. En la actividad muscular ocurre el mismo mecanismo, los 19

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

msculos laterovertebrales (cuadrado lumbar y psoas) se contraen en el lado de la convexidad, mientras que se relajan en el lado contrario. En las rotaciones presenta un mayor control por las articulaciones y el anillo fibroso, pero a pesar de ello actan los ligamentos supra e interespinoso. Segn Farfan si el disco se encuentra degenerado, el control por los ligamentos aumenta. Los ligamentos iliolumbares tambin producen un control en la movilidad de la columna lumbar. As, en la flexin lateral, en el lado de la convexidad, limitan la inclinacin lateral de la cuarta vrtebra lumbar a 8. Durante la flexin, el fascculo superior del ligamento iliolumbar controla este movimiento, mientras que en la extensin es el fascculo inferior del ligamento iliolumbar el que limita este movimiento. La consecuencia prctica que podemos obtener es que la charnela lumbosacra est muy restringida por los potentes ligamentos iliolumbares, principalmente la flexin lateral. Biomecnica muscular Efectuaremos un repaso esquemtico de la accin de los diferentes msculos: si algn lector tiene un mayor inters, puede consultar cualquier tratado de anatoma de los que existen. La accin de los msculos posteriores es esencialmente extensora para la columna lumbar (fig 12). Tomando como punto de apoyo al sacro, llevan hacia atrs al raquis dorsal y lumbar, alrededor de la unin dorsolumbar y lumbosacra. Una segunda funcin que tienen es aumentar la lordosis lumbar. No hay que olvidar la importancia del multfido en evitar que la cpsula articular sea atrapada en los movimientos, Estos msculos actan durante la espiracin, situacin que no tiene nada que ver con el raquis.

Fig 12.- Accin de los msculos posteriores.

20

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Los msculos laterovertebrales son el cuadrado lumbar y el psoas. El cuadrado lumbar forma una lnea muscular cuadriltera que se extiende desde la ltima costilla, la cresta ilaca y la columna; se encuentra constituido por tres tipos de haces musculares que estn distribuidos en tres planos. El plano ms posterior est formado por el haz costoiliaco, recubierto por las fibras transversoilacas y las ms superficiales forman el haz costotransverso (fig 13). La accin de este msculo es la flexin lateral de la columna lumbar, pero est ayudado por el oblicuo menor y el oblicuo mayor.

Fig 13.- Accin del cuadrado lumbar y psoas.

El psoas est colocado por delante del anterior. Presenta dos masas musculares, una porcin posterior que se inserta en las apfisis transversas de las vrtebras lumbares y una porcin anterior que lo hace en los cuerpos vertebrales de la duodcima vrtebra dorsal y en las cinco vrtebras lumbares, terminando en el trocnter menor. Cuando el psoas toma su insercin fija en el fmur y la cadera se encuentra bloqueada, tiene una accin muy potente sobre la columna lumbar. Realiza la flexin lateral en el lado en que se contrae, pero al mismo tiempo produce una rotacin hacia el lado opuesto de la contraccin. Una accin que no se le da mucha importancia es que produce una hiperlordosis lumbar: cuando la persona se encuentra en decbito dorsal y con las piernas extendidas en un plano demasiado duro. Anteriormente se haba expuesto esta idea, en el captulo de la anatoma, al explicar la musculatura lumbar, diciendo que podan ser los msculos posteriores los responsables del aumento de la lordosis en personas que se encontraban en decbito; a estos msculos hay que aadir la accin del psoas. Los msculos anteriores o de la pared abdominal son los dos msculos rectos mayores, los msculos transversos, el oblicuo mayor y el oblicuo menor. 21

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

En la rotacin del tronco est realizada esencialmente por los msculos oblicuos del abdomen. Su trayecto en forma de espinal alrededor de la cintura les confiere gran eficacia, produciendo la movilizacin de la columna dorsal baja y lumbar. Para producir la rotacin hacia el lado derecho, es preciso que se contraiga el oblicuo mayor del lado izquierdo y por otra parte el oblicuo menor del lado derecho. En esta accin tambin acta el multfido. El resto de los msculos de la pared abdominal son potentes flexores del tronco, movilizando al raquis hacia delante sobre la charnela dorsolumbar y lumbosacra. Presin abdominal Uno de los mejores mecanismos estudiados es el efecto de la presin abdominal, producida por los msculos abdominales, ayudados por los msculos de la pelvis y el diafragma. Al ser un mecanismo ejecutado en parte por la accin muscular, hemos preferido explicarlo a continuacin de la fisiologa muscular. La presin abdominal puede elevarse a cifras muy altas, si tiene lugar el mecanismo fisiolgico mximo, que en definitiva es una maniobra de Valsalva. En el se produce la contraccin muscular abdominal, cierre de la glotis y de todos los orificios abdominales, mantenindose una posicin de espiracin que hace descender el diafragma. La consecuencia de todo ello es el desarrollo de una hiperpresin toracoabdominal que se transmite a la cintura pelviana y a los msculos del perin. Sin embargo, no puede mantenerse durante mucho tiempo esta situacin; hay una apnea absoluta, disminucin del retorno venoso con una cada del gasto cardaco y un aumento de las resistencias perifricas. La razn fisiolgica de este mecanismo es que el trax y el abdomen se convierten en una estructura rgida, a modo de una viga, que se coloca por delante del raquis. Consiguiendo que una parte de las fuerzas de compresin que actuaran sobre los cuerpos vertebrales y discos sea transmitida a travs del eje toracoabdominal. Debido a los cambios circulatorios que tienen lugar, el tiempo que puede actuar este mecanismo es muy corto. Unicamente se produce al elevar un gran peso, pero el esfuerzo es siempre breve. Se producen elevaciones en la presin abdominal, sin llegar a desarrollar todo este proceso fisiolgico tan complicado y a la vez tan corto. La simple contraccin de los msculos abdominales desarrolla de por s una elevacin de la presin intraabdominal. Schultz y cols, han 22

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

estudiado estas cifras, llegando a la conclusin de que pueden oscilar entre 1 kPa en posicin relajada hasta 6 kPa al elevar un peso ligero de unos 8 kg. En el caso de que la presin abdominal llegue a superar la presin en la cava inferior, se produce la inversin de la circulacin a nivel del plexo venoso de Batson. La consecuencia de este hecho es que los senos venosos de los cuerpos vertebrales se llenan por completo de sangre, lo cual hace que aumente el contenido de lquido de ellos. Si una estructura se vuelve ms elstica, aumenta considerablemente su capacidad de deformacin, disminuyendo el peligro de rotura. Este mecanismo fsico tan simple y efectivo se produce en el cuerpo vertebral por la elevacin de la presin abdominal, evitndose las fracturas vertebrales al elevar un peso, pero este sistema no sirve de proteccin al disco intervertebral por tratarse de una estructura avascular. Biomecnica de la postura En la columna lumbar se producen cambios significativos en la fisiologa segn la postura que adopta el individuo. Este estudio puede parecer al principio totalmente terico, pero no es as, presentando una validez realmente prctica e importante, como observaremos posteriormente al referirnos a la Back School. Su conocimiento nos permitir aliviar muchas situaciones anormales con un simple consejo o enseando a la persona a mejorar su actitud postural. Posicin de sentado Comenzamos por ella, y no por posicin erecta, ya que cada vez existen ms personas que permanecen ms horas al da sentadas que de pie: es la civilizacin tecnolgica. La posicin de sentado puede definirse como aquella en la cual parte del peso corporal se transmite a un rea localizada en las tuberosidades isquiticas y en las partes blandas que la rodean. Desde hace muchos aos se distinguen tres diferentes formas de adoptar esta posicin. Schober las defini considerando el centro de gravedad y la porcin del cuerpo que se apoya sobre el plano. Debido a ello, la mayora de los autores les denominan posicin sentada de apoyo isquitico, de apoyo isquiofemoral o de apoyo isquiosacro; pero nos parece mejor llamarlas anterior, posterior o media, ya que transmiten una imagen ms real de la posicin adoptada. En todas ellas varia la disposicin de la pelvis y de la columna lumbar. En la posicin media, el centro de gravedad se encuentra en las tuberosidades isquiticas, 23

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

transmitindose un 25% del peso corporal al suelo por medio de las extremidades inferiores. Es la llamada posicin isquitica. Cuando el individuo se encuentra relajado, la columna lumbar est recta o con una ligera cifosis (fig 14).

Fig 14.- Posicin media.

Fig 15.- Posicin anterior.

La posicin anterior tiene el centro de gravedad por delante de las tuberosidades isquiticas, transmitindose mas del 25% del peso corporal al suelo. Es la posicin isquiofemoral. La pelvis se encuentra normalmente rotada y la columna lumbar est recta o con una ligera cifosis (fig 15). En la posicin posterior presenta el centro de gravedad por detrs de las tuberosidades isquiticas, es la llamada posicin isquiosacra. Se transmite menos del 25% del peso corporal al suelo. Consiguindose esta posicin por medio de la rotacin de la pelvis y presentando una cifosis importante (fig 16).

Fig 16.- Posicin posterior.

En la forma de sentarse hay que estudiar la influencia de varios parmetros. El tipo de silla presenta una importancia fundamental, principalmente si tiene un soporte lumbar o carece de l. En la posicin llamada posterior, se consigue reducir la cifosis que normalmente existe, por medio del soporte lumbar, a una lordosis lumbar, tambin ocurre lo mismo en la posicin 24

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

llamada media, en la cual fisiolgicamente el raquis lumbar se encuentra recto o con una ligera cifosis. Comencemos por el estudio de la posicin de sentado sin soporte. La contraccin muscular puede ser observada por la actividad mioelctrica, siendo mayor en la regin torcica que en la lumbar y cervical. Sin embargo, alcanza unos niveles ms altos en los msculos lumbares cuando se adopta la posicin anterior, mientras que el psoas muestra una actividad baja. La presin intradiscal es el parmetro ms fiable, para la valoracin de la fuerza de compresin a que se encuentra sometido el disco, en la posicin que se desea estudiar, Esta presin es menor cuando la persona permanece sentada con la columna lumbar recta, es decir, en la posicin media. En la posicin posterior, la presin es muy parecida a la anterior cuando la persona descansa sus brazos en las extremidades inferiores; si los brazos cuelgan a lo largo del cuerpo se produce un aumento. La posicin que ocasiona una mayor presin intradiscal es la anterior, con mucha diferencia con el resto de actitudes que se pueden adoptar, siendo la forma ms perjudicial de sentarse con respecto al dao que produce en el disco. En la posicin de sentado con soporte posterior lumbar hay que aadir un parmetro nuevo, que es el ngulo de inclinacin del respaldo que presenta el asiento, por su influencia en la actividad muscular y en la presin discal. La actividad mioelctrica se encuentra directamente relacionada con la inclinacin del respaldo. Se han estudiado ngulos que van desde los 80 hasta los 130 de inclinacin, llegando a la conclusin de que la respuesta mioelctrica de la musculatura lumbar es muy pequea a partir de los 110, presentando diferencias insignificantes con inclinaciones mayores. La colocacin de un soporte lumbar no influye en la actividad mioelctrica. La presin intradiscal est relacionada con la existencia de un soporte posterior lumbar al plano de inclinacin del respaldo y a la existencia de apoyabrazos en el asiento. Disminuye al reducir la cifosis y crear una lordosis lumbar, as como al aumentar el plano de inclinacin. El apoyabrazos se considera como un factor pequeo para disminuir la presin intradiscal (fig 17).

25

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig 17.- Presin intradiscal en la posicin de sentado. La altura en que se coloca el soporte es importante. Si se encuentra a nivel de la parte superior de la columna lumbar, su efecto beneficioso es menor que si est colocado a nivel lumbar bajo, pero sin ser excesivamente distal. El lugar ms apropiado para reducir la cifosis es la tercera vrtebra lumbar. El tamao de este soporte tambin tiene importancia, porque si la lordosis se aumenta excesivamente se produce una sobrecarga de las articulares, convirtindose en un punto desencadenante de dolor. La presin intradiscal se reduce en cerca de un 50% cuando el ngulo de inclinacin del respaldo es de 130. Si se coloca un soporte lumbar se reduce en un 30%, Al combinarse ambas situaciones, la disminucin llega a un 65%. En la posicin de sentado, con soporte y un respaldo inclinado en 110, se produce una fuerza de compresin de 400 N. Posicin erecta o supina Merece un pequeo estudio, ya que es una actitud postural que no se puede modificar, pues somos seres bpedos, pero si tenemos la facultad de corregir ciertas desviaciones. En el apoyo simtrico se reparte el peso corporal sobre los dos miembros inferiores. La columna lumbar tiene su lordosis fisiolgica y es rectilnea en el plano frontal. La significacin fisiolgica de la lordosis es importante, ya que mantiene el eje de gravedad del tronco: si hay un aumento de ella el eje cambia, se vuelve ms posterior, producindose la sobrecarga de las articulares. En las personas obesas no slo hay un aumento del peso corporal, sino que tambin se produce un cambio del centro de gravedad por el volumen del abdomen con una disminucin del poder contrctil de los msculos anteriores (fig 18).

26

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig 18.- Apoyo simtrico

Fig 19.- Apoyo asimtrico.

En el apoyo asimtrico, el peso corporal descansa fundamentalmente sobre una pierna. La columna lumbar crea una escoliosis esttica al elevarse la cadera en que se produce el apoyo monopodal, presentando la concavidad hacia el lado en que no tiene lugar la carga. Al mismo tiempo, el psoas de la cadera que est flexionada se relaja, disminuyndose la lordosis lumbar (fig. 19). La fuerza de compresin en el disco en una posicin de bipedestacin con apoyo simtrico es de 500 N. En el caso del apoyo asimtrico, los discos intervertebrales presentan una compresin mayor en uno de sus lados, facilitndose la degeneracin discal. La posicin supina rectilnea es, segn Asmussen, un ligero desequilibrio hacia adelante. Est controlada por la contraccin tnica de los msculos del plano posterior, trceps sural, isquiotibiales, glteos y msculos espinales; en cambio, los abdominales se encuentran relajados. En esta posicin, la presin discal es de 270 kPa. Posicin en decbito Es la que se usa durante el reposo nocturno. Nosotros, como cirujanos ortopdicos, la recomendamos para los enfermos que padecen una lumbocitica como parte del tratamiento mdico. Por ser estas dos situaciones importantes, se debe conocer su fisiologa, ya que se puede modificar la actitud, consiguiendo una mejora mayor para los enfermos que necesitan permanecer en la cama. El decbito supino puede adoptarse de dos formas diferentes, con los miembros inferiores extendidos o flexionados, En la primera posicin, que es la ms comn durante el reposo, presenta un gran inconveniente al existir una hiperlordosis, debido a la traccin de los 27

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

psoas (fig 20).

Fig 20.- Decbito supino: hiperlordosis

Fig 21.- Decbito supino: disminuye lordosis.

En el decbito supino, con las piernas flexionadas, las caderas tambin se encuentran flexionadas, por lo cual los psoas estn relajados. Este mecanismo muscular hace que la lordosis lumbar disminuya. Al encontrarse apoyada la columna en el plano de la cama produce una mayor relajacin de los msculos espinales y abdominales (fig. 21). El decbito prono presenta los mismos inconvenientes biomecnicos del decbito supino con las extremidades inferiores en extensin (hiperlordosis lumbar). Adems, se comprimen el trax y el abdomen, producindose alteraciones respiratorias por los dos mecanismos. El primero, por la compresin del propio tronco, y el segundo, por el ascenso del diafragma, debido a que la masa abdominal tambin se encuentra comprimida. En el decbito lateral, debido al mayor eje transversal de las caderas y hombros se produce un desequilibrio total. El raquis presenta una curva de convexidad lumbar inferior, en el lado en que no se encuentra apoyado, que se compensa por una curva inversa a nivel dorsal. Se produce una mayor actividad muscular, no teniendo lugar su relajacin (fig. 22).

Fig 22.- Decbito lateral: desequilibrio total

La posicin llamada de relajacin es aquella en que el apoyo dorsal es cncavo, lo que produce un enderezamiento de la lordosis lumbar y cervical. La flexin de las caderas y de las rodillas hace que el psoas y los isquiotibiales se relajen (fig. 23).

28

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 23.- Posicin de relajacin: enderezamiento de la lordosis lumbar.

Movilidad de la columna lumbar La movilidad de la columna lumbar puede estudiarse en cadveres, pero este mtodo presenta el gran inconveniente de que existen estructuras que no actan, como son los msculos y las fibras nociceptivas que se encuentran en los ligamentos, efectuando el control sobre ellos. Un mtodo que es ms apropiado es su estudio por medio de radiografas, centradas siempre en el sacro y a la misma distancia, como lo ha demostrado Cosentino y cols. En los trabajos clsicos de Allbrook, se comenz a conocer la amplitud del movimiento de flexoextensin. Tanto a nivel individual, es decir, por unidad funcional de dos vrtebras, como la amplitud total y acumulada de la columna lumbar, Para este autor, el arco de la flexoextensin es de 83, situndose la amplitud mxima entre L4 y L5, que es 25, mientras que L3-L4 y L5-S1, presentan 18 en cada una, descendiendo a 11 en L1-L2 y L2-L3. Para Tanz, la movilidad del raquis lumbar disminuye con la edad, presentando un mximo entre los dos y trece aos, pero sus cifras no coinciden con las de Allbrock, aunque tambin afirma que la mayor movilidad se encuentra entre L4-L5, con un mximo de 17 en los primeros aos de la vida. En el estudio efectuado por Cosentino y cols, que es por el momento el ms completo, llega a unas conclusiones diferentes a los otros autores. Es interesante hacer notar que a nivel de L4, al pasar de la posicin media a la de extensin, el ngulo disminuye de +19 a +16: la explicacin que dan, y es razonable, es que en ciertas posiciones no se inclina esta vrtebra, sino que se produce un desplazamiento sagital, que lo calculan en 1 mm o ms. Afirman que este fenmeno no lo han encontrado en ningn otro segmento vertebral. Cosentino efecta su estudio hasta la dcima vrtebra dorsal, hallando que el movimiento global de la columna lumbar en flexo-extensin es de 76 y de 87 si se llega hasta D10. Por 29

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

unidad funcional, la L5-S1 presenta 13 de flexin y 6 de extensin (19), La L4-L5 9 de flexin y 2 de extensin (11). La L3-L4, 13 de flexin y 2 de extensin (15), La L2-L3, 11 de flexin y 4 de extensin (15), La L1-L2, 10 de flexin y 2 de extensin (12). Por ltimo, D12,-L1, 2 de flexin y 2 de extensin (4) (fig 24).

Fig 24.- Movilidad de la columna lumbar.

Las conclusiones que podemos obtener de estas mediciones pormenorizadas es que la vrtebra que presenta una mayor movilidad es L5, que est de acuerdo con los datos fisiopatolgicos encontrados, mayor degeneracin del disco L5-S1. Representa el 25% de la flexoextensin de la columna lumbar. La movilidad que efecta L4-L5 es del 14%, mientras que la L3-L4, y L2-L3, corresponde al 20% cada una de ellas, bajando la proporcin entre L1-L2 (15%) y entre D12-L1 es del 5%. Otra conclusin que se puede obtener es que el predominio de la flexin sobre la extensin es de 3 a 1. La flexin lateral, para Tanz, tambin est influida por la edad, siendo mayor entre los dos y trece aos como la flexoextensin, alcanzando durante la infancia 62 en su arco completo. Desciende la movilidad con la edad a los 29 entre los cincuenta y sesenta y cuatro aos y a 22 por encima de esta edad. Para Cosentino, la valoracin de este movimiento globalmente es de 23 a cada lado; por tanto, es de 52 la flexin lateral en su conjunto. En este estudio llama la atencin que la atencin que la movilidad de L5-S1 es de 0, debido a los ligamentos iliolumbares. La flexin lateral comienza en L4-L5 (6), pero su amplitud presenta cambios individuales. La mayor movilidad se encuentra entre L3-L4 (7), descendiendo en L2-L3 (6), L1-L2 (4) y D12-L1 es de 3 (fig. 25).

30

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 25.- Movilidad de la columna lumbar: flexin lateral.

Fuerzas de compresin en la columna lumbar Al comienzo de este captulo afirmbamos que el raquis era el esqueleto axial que soportaba el peso corporal, influyendo, por tanto, varios factores. Es fundamental si la persona es delgada u obesa, ya que, aparte del peso que tiene el individuo, existe una segunda condicin, que es el volumen del abdomen, que, cuando es voluminoso, produce la alteracin del eje de gravedad, aumentando las solicitaciones de las articulares. Un segundo factor es el grado de lordosis que presenta la columna lumbar, ya que su aumento tambin produce el cambio en el eje de gravedad, aumentando la carga en las articulares. Por el contrario, la columna lumbar, que se encuentra aplanada, hay una sobrecarga anterior, produciendo una degeneracin discal precoz. Un tercer factor, que no es tan frecuente, es la existencia de una escoliosis, que aumenta la fuerza de compresin a nivel discal en forma asimtrica. Tambin influyen otros factores que podemos denominar extrnsecos, como son el nmero de flexiones que tiene que realizar una persona por su trabajo. Si, adems, en estas flexiones hay que levantar un peso, la columna lumbar padece unas fuerzas de compresin mayores. Por ltimo, la postura que adopta un trabajador al permanecer sentado. Nordin y cols, 173 han estudiado el nmero de flexiones que efectan profesionales; as, una auxiliar de clnica se flexiona unas 70 veces por hora, aunque permanece el mayor tiempo en bipedestacin; un trabajador de almacn se flexiona unas 150 veces por hora, pero en muchas ocasiones levanta un peso. En la extensin se efecta una fuerza de 40 kp. Las fuerzas musculares estimadas durante la flexo-extensin en los msculos espinales es de 408 kp y de 102 kp para los msculos abdomi31

DR. EMILIO L. JUAN GARCA www.traumazaragoza.com

CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

nales anteriores. Los abdominales son ms dbiles que los msculos espinales, fatigndose ms por la contraccin sostenida que por las contracciones intensas pero cortas. Hemos observado el papel de la presin abdominal como factor aadido para aumentar la potencia de estos msculos, mientras se efecta el levantamiento de un peso Los momentos durante la flexin a nivel de L5-S1 son de 200 y de 150 Nw durante la extensin. Al levantar un peso, los msculos dorsales se oponen al momento flexor, y si se sobrepasa un nivel ocurre el aumento de la presin abdominal, disminuyendo por este mecanismo un 30 % de la fuerza que tienen que desarrollar los msculos espinales Anderson y cols, as como Schultz y cols han demostrado que la presin intradiscal est ms relacionada a cmo se levanta un peso que a cul es el valor intrnseco del peso. Schultz ha efectuado su estudio con 4 kg, observando que vara desde 480 hasta 600 kPa a nivel del disco de L3-L4. Si la carga se eleva cerca del cuerpo produce una menor presin discal que si se efecta de forma alejada al centro de gravedad de la columna. Al producirse un aumento de la presin abdominal hay una disminucin del 40% en la presin discal. En las personas que padecen lumbalgias se produce una disminucin de la fuerza de los msculos espinales. Posiblemente, aunque no se puede afirmar con seguridad, se debe a que estos msculos mantienen un tono muscular mayor, debido a los reflejos dolorosos, pero esto produce una movilidad vertebral anormal.

32