Historia Clnica

11-10-09-RGJ

Historia Clnica
Interno: Vladimir Velsquez Echeverra
Hospital Andrs Cuschieri
Col capirhua-Quillacollo-Cochabamba

11-10-09-RGJ
PEDIATRIA

Datos de Filiacin

Nombre: J.R.G. Edad: 2 aos y 5 meses. Sexo: Masculino. Fecha de Nacimiento: 10 de octubre de 1987. Domicilio: B/California - Cochabamba. Procedencia: Cercado-Cochabamba. Fuente de la historia: La madre que merece confianza Fecha de Ingreso: 05-04-12. Hora de Ingreso: 10:45

Motivo de
Consulta

"Tos seca - No puede respirar"

Enfermedad
Actual

Cuadro clnico de ms o menos 4 das de evolucin progresiva caracterizado por accesos de tos productiva, con expectoracin flemosa amarillenta. Alzas trmicas no cuantificadas. Nuseas que llegan al vmito en 3 oportunidades de contenido alimenticio con flemas digeridas. El cuadro se agudiza hace 24 horas con fiebre de 40C, tos seca y disfona acompaado de hiporexia, intolerancia a slidos, malestar general e irritabilidad. Acentuacin nocturna.

Madre no da medicacin en casa. Proctopirina administrada en triaje de servicio de emergencia. Consulta por servicio de Pediatra. Internacin.

Antecedentes
Personales

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

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Prenatal: Siete Controles prenatales en Caja de Salud CORDES. No patologas infecciosas durante el embarazo. Perinatal: Producto del 3er. Embarazo, obtenido por cesrea con 8 meses de gestacin. Peso: 1800 gr. llanto inmediato. Posnatal: Es dado de alta junto a su madre. Vacunas: Completas para la edad. Desarrollo psicomotor: Adecuado para la edad. A los 3 meses sostiene su cabeza, a los 9 meses gatea, a los 11 meses camina por si solo. Alimentacin: Variada: pollo, cereales, leche, yogurt, sopas, verduras, suplementos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

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Clnicos: Faringitis. Laringitis G II el 12/10/11. Hospitalizacin: Ninguna Previa. Quirrgicos: No refiere. Traumticos: No refiere. Alergias: No refiere.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

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Padre: Vivo. 31 aos de edad, ap/ sano. Madre: Viva de 30 aos de edad. ap/ sana. Hermanos: Vivo de 12 aos de edad, Varn, aparentemente sano. Abuelos: Abuela Paterna con DM II. Abuelo Materno fallecido por CA, no refiere origen.

Revisin por Aparatos y

Sistemas

Sistema Nervioso Central: Clnicamente normal. Sistema Cardio-Pulmonar: Cuadros respiratorios recurrentes. Sistema Gastro-Intestinal: Clnicamente normal. Sistema Gnito-Urinario: Clnicamente normal. Sistema Msculo-Esqueltico: Clnicamente normal.

Exmen Fsico General

Pre escolar en regular estado general, activo e irritable, afebril, ligeramente plido y deshidratado, taquicrdico, con signos de dificultad respiratoria leve. Signos Vitales: FC: 120 lat. x min. FR: 28 resp. x min. T: 37,5 C. Peso: 12.500 Kgr. Talla: 89 cm.

Exmen Fsico Regional

Piel y Mucosas: Piel ligeramente plida, con mucosas ligeramente secas. Cabeza: Normocfala con implantacin pilosa normal no se palpan depresiones, suturas craneales consolidadas. Ojos con pupilas isocricas y fotorreactivas, escleras limpias. CAE permeable. Nariz con fosas nasales permeables. Boca simtrica, mucosa y lengua ligeramente deshidratadas. Orofaringe congestiva con secrecin amarillenta.. Cuello: Cilndrico, sin evidencias ni se palpan masas ni adenopatas. Trax: Simtrico, Elasticidad y Expansibilidad ligeramente disminuidas. Tiraje intercostal.

Corazn: Ruidos Cardiacos rtmicos, taquicardicos, normofonticos, no se auscultan ruidos sobre agregados. Pulmones: Disfona y estridor inspiratorio audible, Murmullo Vesicular y Vibraciones Vocales ligeramente disminuidos en ambos campos pulmonares. Roncus Traqueales transmitidos. Estridor inspiratorio. Abdmen: A la inspeccin plano. Auscultacin de Ruidos Hidro-Aereos (+) hiperactivos. Blando y depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. Genitales: De forma y aspecto masculino normal. Testculos contenidos en ambas bolsas escrotales. Extremidades: Tono y trofismo conservados.

Impresin Diagnstica

1. Laringitis Grado II-III. Dificultad Respiratoria leve Anemia(en internacin) 2. Vacunas completas para la edad. 3. Talla y Peso normales. Eutrfico.

Conducta Mdica

1. Hospitalizacin

Ordenes Mdicas y

Evolucin

ORDENES MDICAS
05-04-2012

NOTA DE GUARDIA 05-04-2012

23:30 Lactante menor de 2 aos de edad, masculino en sus primeras horas de internacin con el Dx de: 1. Laringitis G II-III en tratamiento. 2. Anemia 3. Dificultad respiratoria leve en remisin Madre refiere fiebre a horas 15:00 de 38C, buena tolerancia oral y al tratamiento. Catarsis y Diuresis (+) Activo y reactivo, afebril actualmente , en hidratacin. Con signos vitales dentro de parmetros normales, con SatO2: 94% AA y mnima de SatO2: 82%. - Cardiopulmonar: Con Roncus transmitidos escasos. Resto del exmen fsico sin particular. - Evolucin: Favorable.

Indicaciones 10:45 1. Hospitalizacin a Pediatra. 2. Dieta corriente ms lquidos a tolerancia. 3. Sol. Dextrosa al 5% 500 cc ms NaCl 3 cc ms KCl 3 cc. p/va. Pasar a goteo mnimo. 4. Dexametazona 2 mgr. IV c/8 hrs. 5. Nebulizacin con sol. fisiolgica 3 cc. ms Adrenalina 1 cc. Statt. 6. Control de SV y Sat O2 c/4 horas. 7. Laboratorio: Hemograma. 8. Control de enfermera. 9. Comunicar cambios. Indicaciones 15:20 1. Dipirona 500 mgr. EV STAT, luego si T es mayor a 38 C. 2. O2 por puntas nasales a 1L/min. 3. Dinacef 3 mgr. VO c/6 hrs.

HEMATOLOGA 05-04-2012
Hemates Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Segmentados Linfocitos 3.740.000 11.3 34 8.800 50% 19% VR: 4,6-5,2 VR: 13,5-18 VR: 40-54% VR: 4,5-11% VR: 55-71% VR: 27-40%

CONTROL DE SIGNOS VITALES Y SatO2

Hora 12:00 16:00 20:00 00:00 04:00 08:00 FC 120 120 118 118 124 132 FC 28 30 29 30 30 28 T 36,5 37 36 36 36 37 SatO2: AA 82% 84% 86% 88% 88% 90% SatO2: PPN 90% 92% 92% 94% 94%

EVOLUCIN CLNICA 06-04-2012

ORDENES MDICAS 06-04-2012

10:00

Lactante menor de 2 aos de edad, masculino en su primer da de internacin con el Dx de: 1. Laringitis G II-III en tratamiento. 2. Anemia Madre refiere que paso la noche tranquilo con buena tolerancia oral y al tratamiento. Activo y reactivo, en mejor estado general, afebril, hidratado. Sin signos de dificultad respiratoria. Con signos vitales: FC: 120 lat. x min. FR: 28 resp. x min. T: 36C. SatO2: 90% AA 96% PPN - Cardiopulmonar: Con Roncus transmitidos escasos. - Evolucin: Favorable. - Plan: Alta mdica Hospitalaria.

07:20 1. O2 por puntas nasales D/C. 10:00 1. Alta Mdica Hospitalaria. 2. Cortypiren 12 gotas VO c/8 Hrs. 3. Dinacef 3 ml. VO c/6 Hrs. 4. Control en 72 horas.

Gracias por su atencin