HISTORIA CLINICA FISIOTERAPEUTICA. IDENTIFICACION DEL USUARIO Fecha 16/08/2011 Hora Hora de inicio 09:00 a.m.

Hora de terminacin 10:00 a.m. Numero de historia clnica 1085293837 Apellidos y nombres del paciente Francisco Javier Lpez Mora Lugar y fecha de nacimiento San Juan de Pasto 03/12/1990 Procedencia San Juan de Pasto Tipo y numero de documento de identidad C.C. 1085293837 Sexo M Edad 20 aos Estado civil Soltero Direccin Mz C Casa 4 Barrio Sumatambo Telfono/Celular 7202020 Correo electrnico Pachox_22@hotmail.com Profesin/Ocupacin Estudiantes Rgimen de salud Contributivo Tipo de vinculacin al sistema Beneficiario Escolaridad Universitario Lateralidad Paciente derecho Profesional tratante o interconsultante Lizeth Paola Burbano Mora Telfono 3136886888 Apellidos y nombres del acudiente Jairo Andrs Daz Direccin Mz G Casa 27 Barrio Pandiaco Telfono 7307075 ANAMNESIS Motivo de consulta Me duele la mano y siento un cosquilleo en algunos dedos Antecedentes personales Patolgicos Quirrgicos Traumticos Toxico alrgicos Farmacolgicos Neurodesarrollo Gineco obsttricos Urinarios Cardiovasculares Endocrino/metablicos Intergumentarios Ocupacionales Actividad fsica Antecedentes familiares Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Paciente con una condicin sedentaria

Diabetes Cncer Cardiopaticos Hipertensin arterial Otros Descripcin del motivo de consulta

No Si. Su abuela materna No No No CONDICION ACTUAL Paciente que presenta hormigueo en la mano con un poco de dolor a nivel de la mueca el cual se presenta luego de realizar actividades repetitivas o frecuentes por un largo periodo de tiempo las cuales involucren la mano y el paciente refiere percibir estos sntomas hace 3 meses. Ninguna Ninguna Acetaminofen Ninguna Ninguna Ninguno Se espera lograr calmar el dolor para poder continuar con sus actividades cotidianas en condiciones normales INTERVENCION CLINICA PA 120/80 FR 1620 por minuto FC 50 y 100 latidos por minuto Se aplico prueba de tinel y de phalen con resultado positivo Incapacidad para realizar actividades repetitivas que involucren la motricidad fina Calmar el dolor y regresar al estado normal del paciente sin limitaciones para realizar ninguna actividad Usar una frula en la noche puede aliviar los sntomas que interfieren con el sueo. Medicamentos antiinflamatorios tomados por boca o inyectados en el tnel carpiano pueden aliviar los sntomas. Mantener en reposo la zona afectada. Ms adelante, cuando disminuya el dolor se realizaran ejercicios de fortalecimiento de toda la musculatura del brazo. Aplicar hielo varias veces al da, durante diez minutos, con descansos de cinco minutos. Favorecer el proceso de desinflamacin de los tejidos.

Intervenciones teraputicas actuales Intervenciones teraputicas previas Medicamentos actuales Radiografas Laboratorios Otros Expectativas del usuario y la familia

Evaluacin

Diagnostico Objetivos de tratamiento

Plan de manejo

Recomendaciones y observaciones

Numero de sesiones autorizadas Consentimiento informado 09:40 a.m. Se informa al paciente acerca de los posibles riesgos y complicaciones que puede tener su intervencin. Lizeth Paola Burbano Mora 1085294135 EVOLUCION DE CADA SESION Hora de inicio 03:00 p.m. Hora de finalizacin 03:40 p.m. El paciente refiere que gracias a la frula a podido dormir con mayor comodidad a disminuido el dolor, el hielo ha hecho q la inflamacin disminuya puede realizar algunos movimientos ms amplios con algo de dolor pero no tanto como antes. PA 120/80 FR 1620 por minuto FC 50 y 100 latidos por minuto Se observa que la inflamacin de la mano ha disminuido, el dolor es mnimo aunque an hay algo de hormigueo pero en si el estado del paciente es normal sus signos vitales son normales. Se volvi a aplicar el signo de tinel y se comprob que hay algo de hormigueo y en el test de phalen un poco de dolor por la constante flexin de las muecas. Realizamos ejercicios de fortalecimiento en la musculatura del brazo ya que hay disminucin del dolor, se aplico ultrasonido de modo pulsado para la disminucin de la inflamacin en la zona. PA 120/80 FR 1620 por minuto FC 50 y 100 latidos por minuto El paciente presenta disminucin de la inflamacin y del dolor en la zona afectada adems una mejora respecto a la movilidad de mueca y dedos. Lizeth Paola Burbano Mora 1085294135

Fisioterapeuta Nmero de registro Fecha Condicin subjetiva

Condicin objetiva

Intervencin

Condicin final

Fisioterapeuta Nmero de registro