NEUMONA Y CNCER DE PULMN EN ANCIANOS

Raquel Adayan Reveles Pineda

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DEFINICIN. Infeccin del parnquima pulmonar, que se desarrolla dentro de la poblacin geritrica. Se excluye de esta definicin aquellos pacientes que:

Presenten cuadro de neumona tras ser dados de alta recientemente (dentro de los 10 das despus del alta) o bien 3 das despus de su ingreso hospitalario. Enfermos que estn institucionalizados en centros de salud o asilos, o se encuentren dentro de un rgimen de hospitalizacin domiciliaria. Sufran inmunodepresin secundaria o enfermedades como linfomas, cncer o SIDA o reciban tratamiento inmunosupresor. Algunas infecciones como la tuberculosis se consideran tradicionalmente como un cuadro aparte con entidad propia.

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EPIDEMIOLOGIA. Las infecciones respiratorias constituyen un trastorno muy frecuente en los pacientes ancianos. Dentro de estos procesos, cabe destacar la neumona, una entidad que en estos pacientes presenta rasgos diferenciales con los de la poblacin ms joven. ETIOLOGA. Agentes etiolgicos en la neumona extrahospitalaria en ancianos: Autores - Agentes etiolgicos Venkatesan et al. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Virus influenza B Riquelme et al. Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii Garca-Ordez. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli Zalacain et al. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila Fernndez-Sab et al. Streptococcus pneumoniae, Aspiracin: Haemophilus influenzae

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ETIOLOGA. Factores de riesgo para patgenos especficos: Microorganismo potencial - Factor de riesgo

Pseudomonas aeruginosa - Enfermedad pulmonar estructural, Antibioterapia de amplio espectro, Desnutricin Staphylococcus aureus - Traumatismo craneoenceflico, Diabetes mellitus, Insuficiencia renal, Catteres intravasculares Staphylococcus aureus meticilinresistente, Tratamiento antibitico previo Anaerobios Aspiracin, Ciruga abdominal reciente Legionella spp. - Tratamiento prolongado con: Corticoides, Citotxicos Bacilos gramnegativos - Estancia hospitalaria prolongada, Tratamiento antibitico previo, Desnutricin

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CLASIFICACIN. Desde el punto de vista del lugar de adquisicin:

Neumona extrahospitalaria (domicilio) Neumona hospitalaria Neumona relacionada con el medio sanitario Neumona en paciente inmunocomprometido

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MANIFESTACIONES CLNICAS. Diversos autores ponen de manifiesto que los pacientes de edad avanzada llevan ms tiempo con sntomas cuando se realiza el diagnstico (media de 6,1 das). Los sntomas y signos ms frecuentes son:

Fiebre Dolor pleurtico Taquipnea Tos productiva Anorexia Escalofros Disnea

Sndrome confusional Esputo purulento Sin fiebre, tos ni dolor pleurtico No se encuentra habitualmente sndrome de condensacin pulmonar Sndrome de espasmo bronquial

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EXMENES COMPLEMENTARIOS. Neumona extra hospitalaria que no requiere ingreso hospitalario:

Slo radiografa de trax (PA y lateral) Qumica sangunea: creatinina plasmtica

Neumona extra hospitalaria que requiere ingreso hospitalario:

Hemograma completo Qumica sangunea: creatinina plasmtica Dos hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibitico para anaerobios y aerobios. Estudio bacteriolgico y cultivo de esputo. Estudio de lquido pleural en caso de derrame paraneumnico (tincin Gram, cultivo, citoqumico, antgenos para neumococo).

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Antgenos urinarios para neumococo y legionella. Gasometra arterial Serologa para grmenes atpicos.

Otras pruebas complementarias:

Valoracin funcional:

ndice de Katz de las actividades de la vida diaria. ndice de Lawton de las actividades instrumentales de la vida diaria

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Insuficiencia cardiaca Tromboembolismo pulmonar Agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Alveolitis alrgica extrnseca Sarcoidosis Bronquiolitis obliterante Cncer de pulmn Neumona eosinoflica

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COMPLICACIONES.

Derrame pleural Empiema Absceso pulmonar Siembra metastsica Atelectasia Coagulacin intravascular diseminada (Gramnegativos) Trombocitopenia (Influenza) Sepsis

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TRATAMIENTO.

PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Determinar el lugar de tratamiento. Uso de escalas pronosticas. Se realiza mediante la aplicacin de las escalas CRB , escala de Fine para determinar tratamiento ambulatorio o tratamiento hospitalario.

Tratamiento no farmacolgico: Medidas generales: Reposo Hidratacin adecuada Lavado y desinfeccin de manos Tratamiento farmacolgico: Manejo del paciente ambulatorio: duracin del tratamiento de 7 10 das. Amoxicilina/Ac. Clavulnico 500/250mg. por va oral cada 8 horas. Doxiciclina 100mg. por va oral cada 12 horas. Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg. por va oral cada 12 horas asociado a eritromicina 500mg. por va oral cada 8 horas. Levofloxacino 500mg. por va oral cada 24 horas.

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SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN: Determinacin de pronstico en base a escalas pronosticas. Se realiza mediante la aplicacin de las escalas CRB 65, escala CURB - 65, escala de Fine para determinar tratamiento ambulatorio o tratamiento hospitalario. Tratamiento no farmacolgico: Medidas generales:

Disminuir el reflujo y la aspiracin (posicin semi incorporada, evitar el uso irracional de anticidos) Reposo Hidratacin adecuada Oxigenoterapia cuando haya insuficiencia respiratoria aguda grave Lavado y desinfeccin de manos Reducir la transfusin de hemoderivados

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Manejo del paciente ambulatorio: (7,22,24,25) Duracin del tratamiento de 7 10 das.

Amoxicilina/cido clavulnico 500/150mg por va oral cada 8 horas. Doxiciclina 100mg por va oral cada 12 horas. Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160mg por va oral cada 12 horas asociado a eritromicina 500mg por va oral cada 8 horas. Levofloxacino 500mg por va oral cada 24 horas. Moxifloxacino 400mg por va oral cada 24 horas. Otra posibilidad: amoxicilina/cido clavulnico 875/125mg por va oral cada 8 horas por 10 das asociado a un macrlido (azitromicina 500mg por va oral cada 24 horas por 5 das claritromicina 500mg por va oral cada 12 horas por 10 das).

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Tratamiento farmacolgico: Manejo del paciente hospitalizado: (1,6,7,9,18,24) duracin de tratamiento de 10 14 das.

Cefotaxima 1 gramo por va endovenosa (ev) cada 6 horas Ceftriaxona 1 2 gramos ev cada 24 horas Amoxicilina/Ac. Clavulnico 1000/200mg. endovenosa cada 8 horas asociado a un macrlido (azitromicina o claritromicina 500mg. endovenosa cada 12 horas). Levofloxacino 500mg. por va endovenosa cada 12 horas las primeras 24 48 horas, luego de evaluacin cambiar a va oral.

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Manejo del paciente con sospecha de aspiracin: (1,6,7,19)

Amoxicilina/Ac. Clavulnico 1000/200mg. por va endovenosa cada 8 horas por 14 das. Clindamicina 600mg. por va endovenosa cada 8 horas asociada a cefotaxima o ceftriaxona. Ertapenem 1 gramo por va endovenosa cada 24 horas.

Manejo del paciente con sospecha de Pseudomona aeruginosa: duracin de tratamiento 14 das.

Piperacilina/Tazobactam 4/0.5g. por va endovenosa cada 6 8 horas; en infusin durante 20 a 30 minutos. Cefepime 2 gramos por va endovenosa cada 12 horas. Imipenem 1 gramo por va endovenosa cada 8 horas. Meropenem 1 gramo por va endovenosa cada 8 horas asociado a ciprofloxacino 400mg. por va endovenosa cada 12 horas. Amikacina 15mg./kg peso por va endovenosa cada 24 horas

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CRITERIOS DE REFERENCIA.

Persistencia de sntomas clnicos tras 72 horas de tratamiento. Persistencia de fiebre, si existe, de ms de 38C. Presencia de complicaciones. Insuficiencia respiratoria aguda Presencia de enfermedad pulmonar previa

PREVENCIN.

Evitar microaspiraciones nocturnas (cuidados posturales, administracin de procinticos para evitar el reflujo gastroesofgico) Potencializar el reflejo tusgeno y deglutorio (IECAS) Fortalecer higiene oral. Fomentar lavado de manos y correcto aseo de utensilios de alimentacin Evitar el abuso de antibiticos y medicamentos anticidos que

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Escala de Fine y mortalidad asociada segn puntuacin

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Ms de uno de cada cuatro casos de cncer diagnosticados involucran el pulmn y el cncer pulmonar sigue siendo la causa de muerte por cncer ms comn entre hombres y mujeres. Al mismo tiempo, es posible que muchos casos de cncer pulmonar sean prevenibles. La inhalacin de sustancias causantes de cncer como el humo del tabaco puede producir cambios en el tejido pulmonar poco despus de la exposicin, llamados cambios precancerosos. Sin embargo, el cncer en s mismo se va desarrollando tpicamente a lo largo de muchos aos, y si se detecta en una etapa suficientemente temprana, por lo general se puede tratar exitosamente con diversos tratamientos.

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Evaluacin previa al tratamiento Antes del tratamiento usualmente se realiza un biopsia para determinar si el paciente tiene cncer, y si lo tiene, para determinar de que tipo. Se recomiendan exmenes para determinar el estadio del tumor. Estos resultados usualmente incluyen anlisis de sangre y la toma de imgenes. La toma de imgenes usualmente incluye la tomografa computada (TAC) del pecho, y puede incluir una examen de exploracin de los huesos o PET/CT. Las opciones de tratamiento y los resultados esperados del tratamiento dependen del estadio del tumor. Generalidades de las opciones de tratamiento Cmo depende el mtodo de tratamiento del tipo de cncer pulmonar Cmo la etapa de la enfermedad gua el tratamiento del cncer pulmonar Cun eficaz es el tratamiento del cncer pulmonar no operable

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Generalidades de las opciones de tratamiento Aproximadamente un tercio de los pacientes con cncer pulmonar son diagnosticados con la enfermedad localizada que puede tratarse, ya sea mediante reseccin quirrgica, o si el paciente no es un candidato para una reseccin quirrgica completa, con radioterapia definida. Otro tercio de los pacientes presentan la enfermedad ya diseminada a los ganglios linfticos. En dichos casos, se usa radioterapia en combinacin con quimioterapia y a veces ciruga. El ltimo tercio de los pacientes pueden tener tumores que ya se han diseminado a otras partes del cuerpo por el torrente sanguneo, que habitualmente son tratados con quimioterapia y a veces con radioterapia para aliviar los sntomas. La ciruga, con la remocin de todo el lbulo donde el tumor se encuentra ubicado, es el tratamiento primario para los pacientes con cncer en etapa temprana que tienen un estado de salud general bueno. La meta de la ciruga es eliminar completamente todas las clulas tumorales y as curar la enfermedad. Desafortunadamente, el cncer pulmonar suele desarrollarse en fumadores de ms de 50 aos de edad, quienes con frecuencia ya tienen otras enfermedades pulmonares o condiciones graves de salud que aumentan el riesgo de la ciruga. La ubicacin y el tamao de un tumor pulmonar determinan la extensin de la ciruga. La toracotoma abierta o la menos invasiva ciruga torcica asistida por video usando pequeas incisiones, podran ser recomendadas en el caso de algunos pacientes adecuadamente seleccionados.

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La lobectoma, la extirpacin de todo un lbulo pulmonar, es un procedimiento aceptado para eliminar el cncer cuando los pulmones funcionan bien. El riesgo de mortalidad es del 3 al 4 por ciento, y tiende a ser mayor en los pacientes de mayor edad. Si la funcin pulmonar no permite hacer una lobectoma, un cncer pequeo y confinado a un rea limitada se puede quitar con una pequea porcin del tejido pulmonar circundante. Esto se llama reseccin sublobar y puede ser una reseccin en cua o una segmentectoma. Existe un riesgo posible de recurrencia ms alto con una ciruga ms limitada que con la lobectoma. Cuanto ms pequea es la porcin de pulmn removida, menor es la funcin pulmonar que el paciente pierde, y conlleva un riesgo de mortalidad debido a la operacin del 1,4 por ciento. Si es necesario sacar todo el pulmn por neumonectoma, la taza de mortalidad esperada es del 5 al 8 por ciento. Los pacientes de ms edad tienen mayor riesgo, y es muy comn que el cncer reaparezca. En la mayora de los casos el paciente no rene las condiciones para la ciruga, o no es posible eliminar todo el tumor debido a su tamao o ubicacin.

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La terapia por radiacin o radioterapia, administra rayos X de alta energa que pueden destruir las clulas cancerosas. Tiene muchos usos en cncer pulmonar:

Como tratamiento primario Para reducir el tamao del tumor antes de la ciruga Despus de la ciruga para eliminar las clulas cancerosas que puedan haber quedado en el rea tratada Para tratar el cncer pulmonar que se ha diseminado al cerebro o a otras partes del cuerpo

Adems de atacar al tumor, la radioterapia ayuda a aliviar algunos de los sntomas que el tumor causa como la falta de aire. Cuando se usa como tratamiento inicial, en vez de la ciruga, la radioterapia se puede aplicar sola o en combinacin con quimioterapia. Hoy en da muchos pacientes que tienen un cncer pulmonar pequeo accesible por un haz de rayos X, pero que no son candidatos para ciruga, reciben dosis curativas de radioterapia. Este grupo puede incluir ancianos, enfermos con insuficiencia cardaca crnica, y quienes reciben medicamentos diluyentes de la sangre que los ponen en peligro de hemorragias durante la ciruga. Ms recientemente, se le est dando mayor uso a una nueva tcnica denominada Radioterapia Estereotctica del Cuerpo (SBRT). Involucra una multitud de pequeos haces de radiacin focalizados que rastrean el tumor pulmonar junto con sus movimientos respiratorios, habitualmente en tres a cinco tratamientos. Dicho tratamiento administra dosis bien altas de radioterapia al cncer pulmonar en los pacientes donde la ciruga no es una opcin. La SBRT se usa primariamente cuando la enfermedad est localizada y en sus etapas tempranas.

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En la mayora de los casos, la radioterapia se administra con la tcnica del haz externo, en la que se enva un haz de rayos X directamente al tumor. El tratamiento se da en una serie de sesiones, o fracciones, en general seis semanas para tratamientos convencionales y entre uno y cinco tratamientos para pacientes que pueden ser tratados con SBRT. La radioterapia conformacional tridimensional es una tcnica que se basa en la imagen tridimensional del tumor obtenida con tomografa axial computarizada (TAC). Esta imagen sirve de objetivo para un haz de radiacin de dosis alta que cambia automticamente de forma y tamao para adaptarse al tumor. Este mtodo reduce al mnimo la exposicin a la radiacin del tejido pulmonar normal circundante. En la braquiterapia la radiacin es suministrada directamente en el sitio donde se encuentra la enfermedad. Esto se logra a travs de un procedimiento quirrgico, donde luego de la reseccin del tumor primario, se suturan semillas radiactivas en el borde de la reseccin quirrgica. Adems, en el caso de un tumor obstructivo de una va respiratoria, la radiacin es dirigida al sitio de la obstruccin, a travs de un tubo de plstico que se inserta temporalmente dentro de las vas respiratorias. Esto puede ayudar a aliviar sntomas intensos, pero no cura el cncer.

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La quimioterapia involucra medicamentos que son txicos para las clulas cancerosas. Estos frmacos en general se dan por inyeccin directa en la vena o a travs de un catter insertado en una vena grande. A menudo administrada despus de la ciruga para esterilizar la enfermedad en estado microscpico, la quimioterapia tambin puede hacer que el tumor crezca ms despacio, y puede aliviar sntomas en pacientes que no pueden ser operados. Se estn usando nuevos agentes biolgicos que pueden tener menos efectos secundarios que la quimioterapia tradicional y que en algunas instancias pueden ser igualmente efectivos. Este tratamiento se usa en todas las etapas del cncer pulmonar, y puede prolongar la vida incluso en los ancianos, siempre y cuando se encuentren en buen estado general de salud. Algunos frmacos quimioteraputicos aumentan el dao causado por la radiacin a las clulas cancerosas. Otros frmacos mantienen las clulas tumorales en una etapa en la que son ms susceptibles al tratamiento por radiacin, o reducen la capacidad de las clulas cancerosas de repararse a s mismas despus de un curso de radioterapia. Cada vez hay ms pruebas de que una combinacin de estos frmacos y radioterapia es ms eficaz que la radioterapia sola, pero existe el peligro de graves efectos secundarios. La quimioterapia puede causar efectos secundarios significativos como nuseas con vmitos, y dao de los glbulos blancos, necesarios para combatir las infecciones, aunque ahora existen formas de contrarrestar y tratar la mayora de estos efectos.

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Cmo depende el mtodo de tratamiento del tipo de cncer pulmonar Hay dos tipos principales de cncer pulmonar que se diferencian por el aspecto microscpico de sus clulas: El cncer pulmonar de clulas pequeas (SCLC) - tambin conocido como cncer de clula de avena - que en general se encuentra en personas que fuman o han fumado cigarrillos. Si bien el SCLC es menos comn que el otro tipo de cncer pulmonar, es un tumor ms agresivo y es ms probable que se disemine a otras partes del cuerpo. La quimioterapia es el soporte principal en el tratamiento del SCLC. La radioterapia a menudo se usa junto con la quimioterapia para tratar los tumores pulmonares que no se han diseminado fuera del trax u otros rganos. La ciruga casi nunca se utiliza con el SCLC, debido a su tendencia a diseminarse rpidamente. Si bien la ciruga se usa muy pocas veces para tratar a los pacientes con SCLC, ocasionalmente se lleva a cabo para obtener muestras de tejido que son usadas en estudios microscpicos para determinar el tipo de cncer pulmonar presente. Los ganglios linfticos sern removidos al mismo tiempo para ver si tienen cncer. En el caso de SCLC, el radionclogo podra recomendar radioterapia dirigida al cerebro aunque no se haya encontrado cncer en este rgano. Esto se denomina irradiacin cranial profilctica y se administra para prevenir la formacin de metstasis del cncer de pulmn en este rgano vital. El cncer pulmonar de clulas no pequeas (NSCLC) tiende a tener un crecimiento ms lento, y demora ms en diseminarse fuera del pulmn. Los tratamientos locales como la ciruga y/o la radioterapia son el soporte principal en el tratamiento del NSCLC. Si se usa quimioterapia, es en general para incrementar la efectividad de la ciruga o la quimioterapia, y es generalmente diferente en el NSCLC que en el SCLC. Diferentes tipos de quimioterapia pueden ser usados para diferentes

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Cmo la etapa de la enfermedad gua el tratamiento del cncer pulmonar
Cncer pulmonar de clulas pequeas:

En el caso de enfermedad en un estadio limitado (confinada al pecho), la quimioterapia y la radioterapia son usadas como tratamientos curativos con la posibilidad de realizar radioterapia del cerebro, dependiendo del la respuesta al tratamiento. Para SCLC en estadios avanzados, la quimioterapia sola es el curso primario de la terapia. Para los estadios limitados o avanzados, el radionclogo podra sugerir la radioterapia dirigida al cerebro, aunque no se haya detectado cncer en ese rgano. Para el cncer recurrente luego del tratamiento inicial, la radioterapia o la quimioterapia pueden ayudar a reducir el dolor y el malestar. La radioterapia o el tratamiento con lser pueden mantener las vas respiratorias abiertas,

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Cncer pulmonar de clulas no pequeas:

Estadios tempranos: los NSCLC ms tempranos son tumores muy pequeos diagnosticados despus de encontrar clulas cancerosas en una muestra de esputo. Puede que sea necesario hacer pruebas especiales para localizar el tumor principal. Los tumores en estadios tempranos son tratados con ciruga, con o sin quimioterapia o radioterapia. Estadio avanzado: el tratamiento combinado es la regla cuando el cncer se ha diseminado a estructuras cerca del pulmn como la pared torcica, el diafragma o los ganglios linfticos en el pecho. Dependiendo de la ubicacin exacta del cncer, se puede dar radioterapia sola o combinada con ciruga y/o quimioterapia. El tumor se ha diseminado a otras partes del cuerpo: la ciruga puede ser intil cuando el cncer se ha diseminado a sitios distantes del cuerpo. Para controlar los sntomas de estos pacientes habitualmente se usa quimioterapia y radioterapia, solas o en combinacin. Tambin se puede intentar el tratamiento con lser o braquiterapia. Estas mismas opciones estn disponibles para pacientes con NSCLC recurrente, con una excepcin: se puede hacer ciruga para quitar un tumor muy pequeo que se ha diseminado al cerebro. Cualquier paciente con cncer pulmonar debera considerar si desea participar en uno de los muchos estudios clnicos que se estn llevando a cabo con el fin de encontrar tratamientos ms eficaces.