ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN RAFAEL

CALLE 5 N. 6-32 - Tel:2220043 Nit. 8919004411 RESUMEN HISTORIA ELECTRONICA Desde: 24 de Marzo de 2012 Hasta 26 de Marzo de 2012 TI 95051929404 - JHON ROBINSON HURTADO CUERO
Identificacin del Paciente Fecha de Nacimiento y Edad : 19/05/1995 - 16 Ao(s) Gnero : Masculino Direccin : LA FRUTERA CASA 63 Telefono: 03105927433 Ciudad: ZARZAL Administradora: NUEVA EPS - Contributivo

Atencin: 201203240108 - [768950465601] SAN RAFAEL

Ingreso Fecha: 24/03/2012 Hora:17:55:05 Usuario:Contributivo Poliza: Autorizacin:18060643 Servicio:URGENCIAS AMBULATORIO Administradora:NUEVA EPS Acompaante Tipo: Familiar Nombre: FREIMAN HURTADO Direccin:LA FRUTERA CASA 63 Telefono:3105927433

Urgencias
Triage
Fecha y Hora: 24/03/2012 - 18:13:04 Profesional: MARIA DORA PUERTA SERNA Motivo: PTE REFIERE "DOLOR DE CABEZA, ESPALDA , PIERNAS , MAREO, FIEBRE " Signos Vitales: Peso:0.00 Kg Talla:0 cm MC:0.00 Kg/m2 FC:96 Min. FR:22 Min. Temp:38.80 C PA:120/60 Saturacin:0.00 % Hallazgos Clinicos: NIEGA ANTECEDENTES PATOLOGICOS, PTE IRRITABLE, ALGIDO, DECAIDO . Impresin Diag: D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Clasificacin: Triage II Conducta: Urgencias. PASA A CONSULTA CON EL MEDICO

Consultas
Consulta N. 0 Fecha: 24 de Marzo de 2012 Hora:19:28:51 Profesional: HOMERO ALEXANDER GUERRERO LUCE.(MEDICINA .) Tipo: (890701) CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL Anamnesis Finalidad: No Aplica Motivo de Consulta: PTE REFIERE "DOLOR DE CABEZA, ESPALDA , PIERNAS , MAREO, FIEBRE " Enfermedad Actual: CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE DOLOR EN REGION BITEMPORAL ADEMAS, ODINOFAGIA, ASTENIA ADINAMIA, Y MIALGIAS, POR LO CUAL CONSULTA. Antecedentes Planifica: No Signos Vitales Peso: Talla: Masa Corporal: Frecuencia Cardiaca: 106 Min Frecuencia Respiratoria: 22 Min Temperatura: 38.80 C Presin Arterial: 90/60 Saturacin:88% Exmen Fsico Estado General: ALERTA ACTIVO NO FASCIES AGUDAS Cabeza: Normal CEFALEA BITEMPORAL Cuello: Normal ADENOPATIAS DOLOROSAS EN CUELLO. Torax: Normal Abdomen: Normal G/U: Normal Extremidades: Normal Neurolgico: Normal Nariz: Normal Oidos: Normal Boca: Normal AMIGDALAS HIPERTROFICAS CON PLACAS DE PUS. Ojos: Normal Piel: Normal Ano: Normal Osteomuscular: Normal Revisin por Sistema: Anlisis de Laboratorios e Imgenes Diagnsticas Anlisis: Tipo de Diagnstico: Confirmado Nuevo Diag. Principal: (D570) ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Diag. Relacionado1: (D649) ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO Plan de Manejo y Recomendaciones Destino: HOSPITALIZACION Recomendaciones: SE INGRESA PARA MANEJO CON HEMODERIVADOS

Medico
Fecha 2012-03-24 Hora 21:01:30 Profesional HOMERO ALEXANDER GUERRERO LUCERO Especialidad MEDICINA GENERAL Nota HOSPITALIZAR - DIETA COMUN - TRANSFUNDIR 3 U GLOBULOS ROJOS. COMPATIBLES. -LEV SSN 0,9%- 100 CC / H -HEMOGRAMA DE CONTROL POST TRANSFUSION -DIPIRONA 2 GR CADA 8 HORAS, EV - CONTROL SE SIGNOS VITALES .VIGILAR ALTERACION DE CONCIENCIA DOLOR.. INFORMA A MEDICO DE TURNO.

Notas de Enfermeria
Fecha: 2012-03-24 Hora: 22:40:15 Profesional: MARIA IRIS MURILLO VALENCIA Modulo: Urgencias Nota A LAS 19 : HORAS RECIBO PCTE DE 16 AOS DE EDAD EN SALA DE URGENCIAS ACOSTADO EN CAMILLA ACOMPAADO X EL PAPA A ESPERA DE SER ATENDIDO POR EL MEDICO SE OBESERVA PALIDO CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR DE CABEZA MAREO FIEBRE Y DOLOR EN TODO EL CUERPO SSV TA 90 /60 FC 106X' FR 22X' TEMP 38.8C PCTE VX EL DR GUERRERO QUIEN ORDENA TOMAR CH SE INICIA LEV Y SE ALPICA DIPIRONA POR 2 GR EV CON REPORTE DE PARACLINICO EL DR ORDENA DEJAR PCTE HOSPITALIZADO CON DX ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES CON REPORTE DE HG EL DR ORDENA HEMOCL POR REPORTE DE HB DE 4.2 LA BACTERIOLOGA REALIZA PRUEBAS CRUZADAS PNTE TRANSFUNDIR 3 UNIDADES DE GLOBULOS COMPATIBLES SE INICIA LA PRIMERA UNIDAD DE GLOBULOS COMPATIBLE SE PASA A SALA DE HOSPITALIZACION EN SILLA DE RUEDAS EN MSD CON LA TRANSFUSION Y EN MSIZ LEV SSN ROTULADA PCTE RECIBE Y TOLERA LA VO PCTE CONSCIENTE LUCIDO Y ORIENTADO .

Internacin
Evoluciones
Evolucin N. 1 Fecha: 25/03/2012 Hora: 11:42:57 Digit: VERONICA CASTAO MONTAO.(MEDICINA .) Subjetivo: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, EN EL MOMENTO EN TRANSFUSION Objetivo: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES, AFEBRIL, HIDRATADO. C/P NORMAL. ABD NO DOLOROSO. RESTO SIN ALTERACION Peso: Talla: MC: FC: 108 Min FR: 20 Min Temperat: 36.30 C PA: 90/60 Saturaci: 89% Diagnosticos Principal D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Anlisis: PACIENTE ESTABLE, PENDIENTE TERMINAR TRANSFUSION Y CONTROL HB-HTO PARA DEFINIR CONDUCTA Evolucin N. 2 Fecha: 26/03/2012 Hora: 07:30:13 Digit: HUGO JUAN PALACIO PINEDA.(MEDICINA .) Subjetivo: REFIERE QUE PASO BUENA NOCHE , QUE DURMIO BIEN , CON LEVE MAREO , AFEBRIL , TRANQUILO Objetivo: PACIENTE ,AFEBRIL , HIDRATADA , CUMPLIENDO TTO CCC : CUELLO MOVIL SIMETRICO , SIN MASAS SIN MEGALIAS CARDIOPULMONAR : PULMONES VENTILADOS , CON MUIRMULLO VECICULAR PRESENTA , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD SIN SOPLOS ABDOMEN , BLANDO DEPRESIBLE , SIN MASAS, SIN MEGALIAS , SIN DOLOR A LA PALPACION , SIN IRRITASION PERITONEAL EXTREMIDADES :EUTROFICAS,SIN EDEMAS, INTEGRAS SNC SIN DEFICIT AHORA , GLASGOW 15/15 Peso: Talla: MC: FC: 100 Min FR: 22 Min Temperat: 37.00 C PA: 90/60 Saturaci: 88% Diagnosticos Principal D570 ANEMIA FALCIFORME CON CRISIS Anlisis: PACIENTE AL QUE LE TRANFUNDIERON 3 UD DE GLOBULOS ROJOS COMPATIBLES, CON HB Y HCT CONTROL POSTARNFUSION AL NO LE APERECE REPORTE DE LABORATORIO DEL RESULTADO , PENDIENTE RESULTADO CONTROL , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , AHORA , CUMPLE Y TOLERA TTO SIN COMPLICACIONES

Consultas
Consulta N. 1 Fecha: 24 de Marzo de 2012 Hora:23:45:09 Profesional: CARLOS A MARMOLEJO.(MEDICINA .) Tipo: (8902HO) VALORACION INICIAL POR MEDICINA GENERAL HOSPITALIZACION Anamnesis Finalidad: No Aplica Motivo de Consulta: MALESTAR GENERAL, CEFALEA, DOLOR DE ESPALDA Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION DE SENSACION DE MALESTAR GENERAL ACOMPAADO DE ASTENIA Y ADINAMIA CON CEFALEA Y DOLOR EN LA ESPALDA, PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DREPANOCITOSIS Antecedentes Planifica: No Familiares: Si NO HAY FAMILIARES CON EL RASGO FALCIFORME Patolgicos: Si ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES DESDE LA INFANCIA Signos Vitales Frecuencia Cardiaca: 110 Min Frecuencia Respiratoria: 18 Min Temperatura: 36.70 C Presin Arterial: 90/60 Saturacin:

Exmen Fsico Estado General: PACIENTE SOMNOLIENTO CLINICAMENTE ESTABLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA NO LUCE ALGICO NO LUCE TOXICO, MUCOSAS SEMIPALIDAS HIDRATADAS Cabeza: Normal Cuello: Normal Torax: Normal RSCSRC NO SOPLOS MV NO SOBREAGREGADOS Abdomen: Normal BLANDO DEPRESIBLE PARCIALMENTE DOLOROSO G/U: Normal Extremidades: Normal MOVILES NO EDEMA LLENADO CAPILAR 3SEG Neurolgico: Normal GLASGOW 15/15 NO DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE Nariz: Normal Oidos: Normal Boca: Normal Ojos: Normal Piel: Normal Ano: Normal Osteomuscular: Normal Revisin por Sistema: Anlisis de Laboratorios e Imgenes Diagnsticas Anlisis: PACIENTE CON FRANCO COMPROMISO DE CELULAS ROJAS ASOCIADO A SU PATOLOGIA DE BASE Tipo de Diagnstico: Confirmado Nuevo Diag. Principal: (D571) ANEMIA DREPANOCITICA O FALCIFORME SIN CRISIS Plan de Manejo y Recomendaciones Destino: HOSPITALIZACION Recomendaciones: PACIENTE VALORADO POR SERVICIO DE URGENCIAS SE CONTINUA CON LAS TRANSFUSIONES SE SOLICITA HEMOGRAMA DE CONTROL 2 HORAS POSTRANSFUSION

Medico
Fecha 2012-03-25 Hora 09:47:40 Profesional VERONICA CASTAO MONTAO Especialidad MEDICINA GENERAL Nota ORDENES MEDICAS: 1. DIETA COMUN 2. TAPON VENOSO 3. DIPIRONA 2 GR EV CADA 8 HORAS 4. P/ RESTO TRANSFUSION 5. P/ HB-HTO POST-TRANSFUSION 6. CSV-AC Fecha 2012-03-26 Hora 08:00:53 Profesional VERONICA CASTAO MONTAO Especialidad MEDICINA GENERAL Nota ORDENES MEDICAS: 1. DIETA COMUN 2. TAPON VENOSO 3. DIPIRONA 2 GR EV CADA 8 HORAS SOLO SI DOLOR 4. P/ REPORTE HB-HTO POST-TRANSFUSION 5. CSV-AC

Notas de Enfermeria
Fecha: 2012-03-24 Hora: 23:15:18 Profesional: MARIA DEL SOCORRO ORTIZ LEMOS Modulo: Observacion e Internacion Nota RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION , CONCIENTE , ORIENTADO CON LEV PERMEABLES Y LA PRIMERA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O POSITIVO PRESENTA UN EPISODIO EMESIS CON HEMOCLASIFICACION B ( POSITIVO )PARA TRANSFUNDIR 3 UND. CALMADO CON UN DX ANEMIA CELULAS FALCIFORMES SEVERA. Fecha: 2012-03-25 Hora: 05:06:48 Profesional: MARIA DEL SOCORRO ORTIZ LEMOS Modulo: Observacion e Internacion Nota PACIENTE PASO EL RWESTO DELA NOCHE CALMADO RECIBIO Y TOLERO TTO MIDICO ORDENADO Y TRANSFUSION ELIMINO , NO HIZO DEPOCISION QUEDA CON LEV PERMEABLES , DURMIO A INTERVALOS LARGOS QUEDA CALMADO CON SV TA 90/60 , P 98 R 18 , T 36.7 . Fecha: 2012-03-25 Hora: 09:16:53 Profesional: MARIA PAULINA GARCIA RUIZ Modulo: Observacion e Internacion Nota RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD CON L.E.V. Y TRANSFUCCION DE GLOBULOS ROJOS B.T. PACIENTE QUE SE OBSERVA APARENTEMENTE BIEN QUE RECIBE SU ANALGESICO Y TOLERA. RECIBIO SU V.O.LA TOLERO PACIENTE QUE EN LA MANA ELIMINO ORINA.EN LA UNIDAD.SE OBSERVA DECAIDO. Fecha: 2012-03-25 Hora: 12:27:03 Profesional: MARIA PAULINA GARCIA RUIZ Modulo: Observacion e Internacion Nota QUEDA PACIENTE EN LA UNIDAD EL CUAL SE LE COLOCARON 3 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS LOS CUALES A TOLERADO RECIBIO Y TOLERADO SU V.O. MUY BIEN ELIMINO ORINA. QUEDA CON ACOMPAANTE. Fecha: 2012-03-25 Hora: 13:00:00 Profesional: ESTHER INES HURTADO IBARDO Modulo: Observacion e Internacion Nota

RECIBO PCTE EN LA UNIDAD CONCIENTE ORIENTADO CON DX ANEMIA DE CELULAS CALCIFORMES SEVERA CON LEV APARENTEMENTE BIEN PTE HB HTO POST TRANSFUCION A LAS 21 HORAS EN COMPAIA DE FAMILIAR CON SV ESTABLES. Fecha: 2012-03-25 Hora: 15:47:08 Profesional: ESTHER INES HURTADO IBARDO Modulo: Observacion e Internacion Nota PCTE QUE DURANTE EL TRASCURSO DE LA TARDE PASAEN LA UNIDAD CALMADO CONCIENTE RECIBE Y TOLERA TRATAMIENTO NO REFIERE NADA EN ESPECIAL CON SV ESTABLES Fecha: 2012-03-25 Hora: 18:27:00 Profesional: ESTHER INES HURTADO IBARDO Modulo: Observacion e Internacion Nota QUEDA PCTE EN LA UNIDAD CONCIENTE ORIENTADO EN BUENAS CONDICIONES RECIBIO Y TOLERO TRATAMIENTO AL IGUAL QUE VO NO PRESENTA NADA EN ESPECIAL PTE TOMAR HB DE CONTROL A LAS 21 HORAS HOY ELIMINA ORINA NO HACE DEPOSICION CON SV ESTABLES. Fecha: 2012-03-25 Hora: 19:00:00 Profesional: CLAUDIA SIMENAANDRADE GRANADOS Modulo: Observacion e Internacion Nota RECIBO USUARIO DE 16 AOS DE EDAD EN CAMA ALERTA CONCIENTE ORIENTADO CON CATETER VENOSO SIN MANIFESTAR NINGUN SINTOMA CON S.V 36 FC99 FR20 T/A90/60MMHG P/T CONTROL HG-HTO. Fecha: 2012-03-26 Hora: 06:13:25 Profesional: CLAUDIA SIMENAANDRADE GRANADOS Modulo: Observacion e Internacion Nota USUARIO EN LA UNIDAD EN COMPAIA DE FLIAR DUERME A INTERVALOS LARGOS RECIBE EL TTO SIN DIFICULTAD REFIERE "MAREO" NO DIFICULTAD RESPIRATORIA ELIMINA NO DEPOSICION QUEDA EN LA UNIDAD HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON S.V T36 FC102 FR20 T/A 90/60MMHG. P/R HG-HTO DE CONTROL. Fecha: 2012-03-26 Hora: 08:34:29 Profesional: CLAUDIA MILENA PORTELA MORENO Modulo: Observacion e Internacion Nota RECIBO PTE EN CAMA ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS TLP CON UN DX ANEMIA CELULAS FACIFORMES SEVERA CON TAPON VENOSO PTE QUE DURANTE LA NOCHE DUERME A INTERVALOS LARGOS RECIBIO Y TOLERO EL TRATAMIENTO MEDICO Fecha: 2012-03-26 Hora: 10:44:39 Profesional: CLAUDIA MILENA PORTELA MORENO Modulo: Observacion e Internacion Nota PTE QUE DURANTE LA MAANA PASA CALMADO TRANQUILO EN COMPAIA DE FAMILIAR RECIBE Y TOLERA TRATAMIENTO MEDICO

Laboratorio Clinico
Laboratorio 1
Fecha: 24/03/2012 Hora: 20:47:08 Profesional: MONICA AMPARO HERRERA OSPINA Procedimiento: HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y LEUCO. Finalidad: No Aplica Cantidad: 1 Descripcin: SE OBSERVAN DREPANOCITOS EN MODERADA CANTIDAD Codigo Prueba Valor Unidad Val. Min. Val. Max. 1 Granulocitos 70 % 2 Linfocitos 30 % 8 Hemoglobina 4.2 g/dl 9 Hematocrito 13 % 10 leucocitos 5800 /mm3 13 R.Plaquetas 200.000 /mm3

Laboratorio 2
Fecha: 24/03/2012 Hora: 21:04:15 Profesional: MONICA AMPARO HERRERA OSPINA Procedimiento: HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR Rh Finalidad: No Aplica Cantidad: 1 Descripcin: SE OBSERVAN DREPANOCITOS EN MODERADA CANTIDAD Codigo Prueba Valor Unidad Val. Min. Val. Max. 1 Grupo Sanguineo B 2 FActor RH POSITIVO

Laboratorio 4
Fecha: 26/03/2012 Hora: 08:30:22 Profesional: JEANNETTE MURIEL GALVEZ Procedimiento: HEMOGLOBINA Finalidad: No Aplica Cantidad: 1 Descripcin: Codigo Prueba Valor Unidad Val. Min. Val. Max. 1 HEMOGLOBINA 6.5 g/Dl (15- 23)

Laboratorio 5
Fecha: 26/03/2012 Hora: 08:30:39 Profesional: JEANNETTE MURIEL GALVEZ Procedimiento: HEMATOCRITO Finalidad: No Aplica Cantidad: 1 Descripcin: Codigo Prueba Valor Unidad Val. Min. Val. Max. 1 HEMATOCRITO 20 % ( 37- 47)