ATENCIN A PACIENTES CON SFILIS CONGNITA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTFICA

ESTUDIANTE LUIS MIGUEL HOYOS VERTEL SERVICIO DE PEDIATRA - NEONATOS Y LACTANTES ESE HOSPITAL SAN JERNIMO DE MONTERA rea de Materno infantil Ginecologa y Obstetricia UNIVERSIDAD DE CRDOBA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERA MONTERA 2011

OBJETIVO GENERAL
Conocer el proceso fisiopatologico de la sfilis congnita y la transmisin vertical teniendo en cuenta lo consignado en la gua de atencin de la sfilis segn el Ministerio de la salud, aplicando la teora del dficit de auto cuidado en el proceso de atencin de Enfermera.

ESPECFICOS:

Conocer la fisiopatologa de la sfilis congnita, signos, sntomas y su agente causal.

Identificar los factores asociados a adquisicin de la infeccin y para transmisin vertical madre-hijo.

la la

Describir las principales alteraciones orgnicas y funcionales que se presentan en el desarrollo de la sfilis congnita. Determinar cmo se diagnostica la sfilis congnita e identificar los principales medios diagnsticos utilizados. Identificar los problemas reales o potenciales que puedan propiciar alteraciones de los patrones funcionales del neonato y de la materna.

SFILIS

Infeccin crnica conocida desde la antigedad como la gran erupcin. La espiroqueta treponema pallidum es capaz de atravesar la piel, mucosas y membranas integras.

PERIODO DE INCUBACIN

Perodo de incubacin de la enfermedad es de 10 a 90 das y de tres semanas en promedio.

TRANSMISIN

Transmitida por contacto directo con lesiones cutneas. Con sangre, y en la relaciones sexuales, incluido el besarse. Atraviesa la placenta e invade al feto en cualquier edad gestacional, durante el parto y durante la lactancia.

SFILIS CONGENITA
Es una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Transmitida de madre a hijo, durante la gestacin, el parto, o la lactancia, y/o a travs del contacto sanguneo.

TRANSMISIN VERTICAL
Es causada por grmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por va ascendente o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto.

EPIDEMIOLOGIA EN CORDOBA
Primer semestre 2011 Sifilis Congenita: 38 casos de los 16 municipios. Monteria Congenita: 9 casos Gestacional: 25 casos Datos: Secretaria de Desarrollo de la Salud Departamental

TIPO VIGILANCIA
Atencin primaria Centinela Seguir la norma de atencin de pacientes con sfilis Resolucin 412 de 2000

FACTORES DE RIESGO

Asociados a la adquisicin de la infeccin por la madre: Conducta sexual riesgosa. Presencia de mltiples compaeros sexuales.

Enfermedad de transmisin sexual. Consumo de drogas psicoactivas. Nivel socioeconmico o educativo bajo

FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIN VERTICAL MADRE-HIJO

La ausencia de atencin prenatal oportuna.

IMPORTANCIA
Educacin para la prevencin Deteccin Diagnstico Tratamiento Seguimiento. Rehabilitacin Res 412 de 2000

POBLACION OBJETO
Son beneficiarios las mujeres gestantes y los recin nacidos afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado.

LA OMS la clasifica en precoz (hasta los dos aos de vida) y tarda (luego de los dos aos de vida). Generalmente el desarrollo de la enfermedad abarca varios sistemas

FISIOPATOLOGIA

RIESGOS Y COMPLICACIONES FETALES PERINATALES

Aborto espontaneo MFIU Muerte fetal durante TP. Perinatal, preterminos. Recin nacidos vivos con complicaciones Respiratorias, hepatosplenomegalia.

EL NIO PUEDE NACER MUERTO

(aproximadamente el 50%): En estos casos es prematuro. No tiene lesin primaria (chancro sifiltico). Presenta la piel macerada (ampollas).

Esplenomegalia (aumento de tamao del Bazo). Hepatomegalia (aumento de tamao del Hgado). Epifistis sifiltica.

MANIFESTACIONES TEMPRANAS
MANIFESTACIONES MUCOCU-TANEAS.

Rash maculopapular Pnfigo palmo plantar positivo Rinitis serosanguinolenta

Condilomas planos. Coriza Sifiltica: es una secrecin nasal serosa, sanguinolenta o purulenta que poseen treponemas.

Ulceraciones y fenmenos destructivos en nariz, nariz en silla de montar.

Treponema destruye el tejido epitelial plano simple queratinizado ulceracin piel, imposibilidad de la cicatrizacin por la trombocitopenia, regeneracin celular.

MANIFESTACIONES HEMTICAS

Anemia hemoltica con reaccin de COOMBS negativa. Leucopenia o leucocitosis con linfocitosis y monocitos. Trombocitopenia.

COMPROMISO OSTEOMUSCULAR
.

Osteocondritis: se separan las epfisis de la metfisis por un tejido de granulacin mientras se detiene la actividad osteoblstica.

Periostitis: muy a menudo combinada con Osteocondritis puede llevar a parlisis de Parrot, por el severo compromiso osteoarticular.

Compromiso articular: compromiso de las bursas extraarticulares las cuales estn llenas de lquido Hidroartrosis SA sistema renina lngiotensina aldosterona sindrome nefrotico.

MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

Forma crnica meningovascular: hidrocefalia progresiva, parlisis de pares craneales o lesiones vasculares parenquimatosas. Puede haber papiledema y atrofia ptica posterior. Igualmente, infartos cerebrales entre el primer y segundo ao de vida, manifestados como hemipleja aguda y convulsiones.

MENINGITIS

Queratitis intersticial o coroiditis: Puede dejar secuelas como la ceguera.

Otras manifestaciones: Hepato-esplenomegalia: (en 50 a 90%). Asociada a ictericia. Linfadenopata: generalizada y nodos epitrocleares en forma caracterstica. Sndrome nefrtico: hacia los 2 a 3 meses de edad

MANIFESTACIONES TARDIAS
Trada de Hutchinson: Dientes de Hutchinson

Queratitis Intersticial que puede conducir a la Ceguera

Sordera Laberntica que puede conducir a la Sordera Bilateral.

Manifestaciones mucocutneas
Cicatrices en las comisuras de la boca denominadas Rgades.

MANIFESTACIONES OSTEOMUSCULARES

Hidrartrosis no dolorosa de la rodilla.

MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

Forma no-parenquimatosa: Meningitis:

cefalea, fiebre, convulsiones, estupor y parlisis de nervios craneanos con signos menngeos de Kernig y Brudzinski.

Neurosfilis vascular: trombosis arterial y la encefalomalacia. sntomas y signos: la hemiplejia, afasia, disartria o disfagia.

Forma parenquimatosa:

Se compromete el tejido nervioso en forma directa.

Cambios de conducta: demencia, alteraciones emocionales, juicio inapropiado.

CAMBIOS MOTORES

Temblor, ataxia, hipertona, hiperriflexia hasta la cuadriparesia y cuadripleja.

Sntomas radiculares: De intenso dolor fulgurante en forma de cinturn, y en crisis episdicas.

Adems de los sntomas dolorosos de parestesias, disestesias e hiperestesia, se encuentran alteraciones vesicales.

El compromiso de los cordones posteriores se hace presente por:

Prdida de sensaciones posturales Ataxia

Hipotona muscular Trastornos vesicales e intestinales Males perforan ts plantares

MEDIOS DIAGNSTICOS
Mide los anticuerpos que pueden ser producidos por el Treponema pallidum, la bacteria causante de esta enfermedad .prueba de confirmacin en la (FTA-Abs o TPHA)

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory )

RPR (Reagina rpida en plasma)

Se usa para examinar personas que tengan sntomas de enfermedades de transmisin sexual y de manera rutinaria para examinar mujeres embarazadas. La prueba tambin se usa para ver cmo est funcionando el tratamiento para la sfilis.

Prueba de seleccin para sfilis: (RPR o VDRL) en la madre al terminar la gestacin. prueba de confirmacin en la (FTA-Abs o TPHA) y la historia del tratamiento y seguimiento de la sfilis materna.

Estudio del recin nacido con sfilis congnita. Examen fsico.

Test treponmico si se considera necesario. LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL
Radiografas de huesos largos

Parcial de orina

Otros estudios clnicamente indicados: Radiografa de trax, cuadro hemtico, recuento de plaquetas, pruebas de funcin heptica, examen oftalmolgico, potenciales evocados.

TRATAMIENTO

Los dos esquemas antibiticos recomendados para el tratamiento estn basados en el uso del medicamento de eleccin que es la penicilina

LOS ESQUEMAS ANTIBITICOS ESPECFICOS SON LOS DOS SIGUIENTES

Penicilina Cristalina G acuosa 100,000 a 150,000 unidades/kg/da intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de 50,000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros das de edad, y cada 8 horas despus, por un total de 10-14 das. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 das.

Penicilina G procanica 50,000 unidades/kg/dosis intramuscular, una vez al da durante 10-14 das. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse.

TRATAMIENTO DE LA SFILIS EN LACTANTES Y NIOS MAYORES

A los lactantes (nios de 1 mes de edad a 2 aos) y nios mayores de 2 aos de edad en quienes se diagnostica sfilis deben ser examinados, se les debe revisar la historia clnica materna y perinatal para diferenciar si es congnita o adquirida.

La evaluacin del caso es igual a la descrita anteriormente. El rgimen de manejo recomendado para todo nio mayor de un mes de edad con sfilis es el siguiente:

Penicilina Cristalina G acuosa 200.000 a 300.0000 unidades/kg/da intravenosa administrados en dosis fraccionadas de 50.000 U/kg/cada 4-6 horas por un total de 10-14 das.

PAE
Nombre: P. J. Cama: 0217 Fecha: 26 Sept. 2011 Servicio: Neonatos y lactantes
OBJETIVO Proporcionar cuidados de Enfermera apropiados y oportunos al paciente, familia, basados en la fisiopatologa y en la evidencia clnica, para as contribuir a detectar y reducir los problemas reales y/o potenciales durante la estancia hospitalaria, aplicando la teora del dficit de autocuidado, utilizando el pensamiento critico en el proceso enfermero.

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS SEGN OREM

El mantenimiento de una ingesta suficiente de aire El mantenimiento de una ingesta suficiente de agua El mantenimiento de una ingesta suficiente de nurtientes. La provisin de cuidados asociados con procesos de evacuacin y excrementos. El mantenimiento de un equilibrio entre actividad y descanso El mantenimiento de un equilibrio entre soledad y comunicacin social La prevencin de peligros en la vida funcionamiento y bienestar humano La promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de grupos sociales, de acuerdo con la capacidad, las limitaciones conocidas y el deseo del hombre de ser normal.

Nutricin alterada: menor que los requerimientos corporales RC presencia de la espiroqueta treponema pallidum en leche materna MP bajo peso, respuesta inmunitaria ineficaz, problemas gastrointestinales.

Totalmente compensadoras Control de signos vitales Valorar signos de desnutricion Proporcionar suplemetos materna sintetica. vitaminicos y leche

El recin nacido mantendr una nutricion adecuada a las necesidades metabolicas. .

Proporcionar alimentos con cuchara.

Manejar los equipos con estricta tcnica asptica.

Administrar aminoacidos por via parenteral. Vigilar signos de irritabilidad, somnolencia, llanto y letargia.

Apoyo educativo Ensear a la madre que no se le debe dar leche materna puesto que exacerbara los signos y sntomas de la sifilis y el cuadro clnico empeoraria por la reinfeccion. Educar que cuando termine el tratamiento farmacologico podra amamantar al nio o nia.

Totalmente compensadoras Perfusin histica inadecuada perifrica R/C anemia hemoltica S/A destruccin glbulos rojos por la treponema MP cianosis , hipoxia, ictericia. Control de signos vitales Valorar palidez o ictericia en piel y mucosas Valorar signos de hipoxia (cianosis, taquipnea, tiraje subcostal, aleteo nasal) Mantener vas areas permeables

El recin nacido mantendr una oxigenaci n de los tejidos adecuada

Oxigenoterapia SIM
Transfusin sangunea SIM Cambiar las conexiones de humidificadores cada 24 horas. los equipos y

Manejar los equipos con estricta tcnica asptica. Utilizar equipos de nebulizacin individual. Administrar tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM. Gestionar la realizacin oportuna de exmenes paraclnicos.

Apoyo educativo Ensear a la madre signos de hipoxia.

Deterioro del intercambio gaseoso RC bacteriemia y respuesta antgeno - anticuerpo en alveolos y secrecin sero purulenta MP tiraje subcostal, hipoxia, aleteo nasal, hipoxemia Hipercapnia, letargia SA sifilis en fase terciaria.

Totalmente compensadoras Control de signos vitales Valorar signos de dificultad respiratoria. Valorar signos de hipoxia (cianosis, hipercapnia, tiraje subcostal, aleteo nasal) Mantener vas areas permeables

El recin nacido mantendr un intercambio gaseoso adecuado a las necesidades fisiolgicas.

Oxigenoterapia SIM
Cambiar las conexiones de humidificadores cada 24 horas. los equipos y

Manejar los equipos con estricta tcnica asptica. Utilizar equipos de nebulizacin individual. Administrar Antibioticos y tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM. Gestionar la realizacin oportuna de exmenes para clnicos. Vigilar signos de irritabilidad, somnolencia, llanto y letargia.

Apoyo educativo Ensear a la madre signos de hipoxia, hipoxemia, esfuerzo respiratorio, y expulsion de secreciones.

Patrn respiratorio ineficaz RC aumento de la presion intracraneal, herniacin del bulborraquideo e isquemia de tallo cerebral MP disminucin de la expansin pulmonar, cianosis , aleteo nasal, tos, cambios en la profundidad de la respiracin. SA sfilis congnita.

Totalmente compensadoras Control de signos vitales Valorar signos de dificultad respiratoria. Mantener vas areas permeables Oxigenoterapia SIM Administrar Antibioticos y tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM. Vigilar signos de irritabilidad, somnolencia, llanto y letargia. Valorar si el Dimetro anteroposterior esta aumentado.

El recin nacido mantendr una adecuada ventilacin pulmonar alveolar segn las necesidades histicas de oxigeno y eliminacin de dixido de carbono.

Apoyo educativo Ensear a la madre signos de hipoxia, hipoxemia, esfuerzo respiratorio, y expulsion de secreciones.

Desequilibrio hidroelectrolitico RC Nefritis intersticial MP Baja presin arterial, Pulso dbil y rpido Piel fra ,palidez cutanea, E inquietud. SA Sifilis congenita.

Totalmente compensadoras El recin nacido se mantendra un adecuado equilibrio hidroelectrolitico . Control de signos vitales. Administrar soluciones hipertonicas Hablarle al nio si esta adormecido Valorar signos de hipotermia

Valorar frecuencia cardiaca

Valorar pulso apical Valorar pulso pedial Valorar signos de cianosis Verificar funcionalidad cardiaca y gasto cardiaco. Uso de guantes y otros elementos de proteccin, en caso de contacto real o potencial con sangre o secreciones. Administrar tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM.

Disminucin del gasto cardiaco RC Insuficiencia valvular aortica , Aneurisma artica e invasin de treponema en tejido cardiaco MP pulso dbil, cianosis, edema de miembros, hipoxia tisular y letargia..

Totalmente compensadoras El recin nacido se mantendra un adecuado gasto cardiaco segn las necesidades fisiologicas y metabolicas. Control de signos vitales. Hablarle al nio si esta adormecido Valorar signos de hipotermia Valorar frecuencia cardiaca

Valorar pulso apical

Valorar pulso pedial Valorar signos de cianosis e hipoxia. Verificar funcionalidad cardiaca y gasto cardiaco. Administrar tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM. Control de lquidos.

Perfusin histica inadecuada cerebral RC Incompetencia valvular aortica, inflamacin de la meninges e hidrocefalia MP letrgica, adormecimiento, rigidez de nuca.

Totalmente compensadoras El recin nacido Control de signos vitales. se mantendra Lavado de manos exhaustivo de manos alerta y antes y despus manipular al nio. consciente. Hablarle al nio si esta adormecido Uso de guantes y otros elementos de proteccin, en caso de contacto real o potencial con sangre o secreciones. Evitar la manipulacin innecesaria del bebe.

Administrar tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM.

Totalmente compensadoras Deterioro de la integridad cutnea R/C invasin de piel y mucosas por bacterias (treponema pallidum) M/P lesiones mucocutneas (pnfigo palmoplantar, ulceraciones, Condilomas planos, rinitis serosanguinolenta, coriza sifiltica) S/A sfilis congnita. El recin nacido Control de signos vitales. recuperar la Mantener al nio en aislamiento integridad de piel y mucosas. Lavado de manos exhaustivo de manos antes y despus manipular al nio. Manejar con normas de bioseguridad la ropa del bebe y ropa de cama. Limpiar con suero fisiolgico secreciones de las lesiones. las

Uso de guantes y otros elementos de proteccin, en caso de contacto real o potencial con sangre o secreciones. Evitar la manipulacin innecesaria del bebe.

Administrar tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM.

Bao e higiene exhaustiva.

Totalmente compensadoras

Alteracion de la integridad cutanea: dermis Coloracin amarilla de piel y mucosas R/C aumento de la bilirrubina en sangre S/A hepatoesplenomegalia.

El lactante disminuir los niveles de bilirrubina en sangre

Evaluar coloracin de piel y mucosas. Preparar cuna de fototerapia. Desnudar al nio. Colocar antifaz en ojos para proteccin de la retina. Proteger genitales del bebe. Ubicar al bebe en cuna de fototerapia. Cambiar el antifaz cada 6 a 8 horas o cada vez que sea necesario. Cambiar de posicin al bebe cada 3 o 4 horas para lograr una exposicin completa a la luz. Interrumpir el menor tiempo posible la fototerapia durante la alimentacin u otros procedimientos.

Evaluar perdida de lquidos mediante un control de lquidos administrados y eliminados. Llevar control de niveles de bilirrubina. Apagar la fototerapia para evaluar la coloracin de piel (Palidez, cianosis) Evaluar al nio por posibles complicaciones a la exposicin de la fototerapia: Rash generalizado en piel, deposiciones lquidas verdosas. Evaluar caractersticas de la orina: cantidad y color. Evaluar signos de kernicterus (vmitos, letrgica, hipotona, rechazo al alimento, succin dbil y llanto agudo)

Ansiedad de los padres R/C falta de conocimiento de la enfermedad del recin nacido y pronostico de la misma M/P inquietud y preguntas frecuentes.

Los padres Apoyo educativo manifestaran el porque y la sentirse mas Explicar importancia de cada tranquilos procedimiento realizado al recin respecto a la nacido. situacin del bebe Explicar en trminos comprensibles segn el nivel cultural de los padres, lo relacionado con la patologa y sus manifestaciones. Informar que el tratamiento utilizado para esta enfermedad es muy efectivo.

Exceso del volumen de lquidos RC glomerulonefritis MP Edema, ascitis, proteinuria SA sifilis congenita

Totalmente compensadoras Control de signos vitales Valorar edema Peso diario. Suministrar leche materna sintetica. Control de liquidos administrados y eliminados. vigilar y valorar patrn urinario. Manejar los equipos con estricta tcnica asptica. Utilizar equipos de nebulizacin individual. Administrar Antibioticos y tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM. Gestionar la realizacin oportuna de exmenes para clnicos. Apoyo educativo

El recin nacido mantendr un equilibrio hidrico adecuado.

Ensear a la madre los signos de exacerbacion de la enfermedad..

Riesgo de trasmisin de infeccin R/C lesiones y secreciones altamente contaminantes S/A sfilis congnita.

No se presentaran Totalmente compensadoras casos de infeccin Aislar al paciente por contacto con el recin nacido o Adoptar las precauciones universales para las sus secreciones. secreciones corporales: Lavarse las manos antes y despus del contacto con el paciente o con cualquier muestra. Utilizar guantes y otros elementos de proteccin personal para el contacto real o potencial con sangre u otros fluidos corporales. Colocar inmediatamente las agujas en los contenedores y las jeringas en bolsa roja. nunca intentar encapuchar!. Administrar el tratamiento antibitico bajo los cinco correctos para garantizar su efectividad.

Apoyo educativo Orientacin a la madre sobre la patologa y sus manifestaciones. Ensear a la madre tcnicas aspticas como el lavado de manos antes y despus de la lactancia.

Totalmente compensadoras Riesgo de desarrollar complicaciones (hipoglicemia) R/C aumento de los requerimientos energticos S/A proceso infeccioso El recin nacido Control de signos vitales. no presentara Evitar al mximo la manipulacin hipoglicemia. innecesaria del recin nacido. Valorar signos de complicacin por hipoglicemia como letargia, hipotona, somnolencia, palidez. Administrar tratamiento con la frecuencia debida, horario dosis adecuada SIM. Administrar LEV SIM.

Apoyo educativo
Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los 2 aos.

BIBLIOGRAFIA
BURROUGHS, A. Enfermera Materno Infantil. 6 ED. Ed Interamericana Mcgraw Hill Mexico 1994. p 124 126.
GUIA DE ATENCION DE LA SIFILIS CONGNITA. Ministerio de Salud, Direccin General de Promocin y Prevencin. GORDON, M. Manual de Diagnsticos Enfermeros. 2da ED. Ed Mcgraw Hill Mexico 2008. GUYTON, ARTHUR. Tratado de fisiologia de Guyton. Ed10. Panamericana. FREDIKSSON, K. Microbiologia para medicina y enfermera, 1 ed, Mc gram hill. 2008.