FISIOPATOLOGA DE LA CIRCULACIN PULMONAR

Dr. Michael Ayudant Ramos Sede Hospital San Jos Callao UPSJB

Circulacin pulmonar
En 1 minuto: En reposo, pasa toda la sangre por el pulmn Regulacin del flujo sanguneo pulmonar: local, no autonmica. Hipoxia e hipercapnia local vasoconstriccin arteriolar para derivar la sangre a un rea mejor ventilada.

CIRCULACIN PULMONAR
Circulacin pulmonar: relacionada con el sistema de intercambio gaseoso Circulacin bronquial: abastece de sangre arterial al pulmn para las necesidades de sus clulas Anastomosis entre ambos sistemas sangre de la vena pulmonar (oxigenada) no est oxigenada al 100%.

Circulacin pulmonar - Caractersticas

Gran lecho capilar: Los rganos ms vascularizados. Gran dimetro de todos sus componentes Gran capacidad de distensibilidad Baja resistencia perifrica Sistema de presiones bajas

Circulacin pulmonar
La resistencia de los vasos pulmonares disminuye cuando aumenta el GC: El flujo sanguneo depende de la presin y de la resistencia: P= rxf f= P/r r = P/f

f = Gasto cardiaco (5 L/min) P = P media Arterial P venosa (15-8)= 7 mmHg r = 7 / 5 = 1,4 mmHg/L/min Para aumentar el flujo (ejercicio p.ej.) aumenta la PA ligeramente y disminuye la resistencia por vasodilatacin.

HIPERTENSIN PULMONAR
Estado de la Circulacin Pulmonar producido por ciertas enfermedades que originan un aumento del tono vasomotor, y de la Resistencia Vascular Pulmonar, y producen:
Elevacin de la Presin sistlica en Arteria Pulmonar (PAPs) > 35 mm Hg o Elevacin de la Presin media de Arteria Pulmonar > 25 mm Hg. en reposo o 30 mm Hg. al esfuerzo.

Presiones de la circulacin pulmonar

Tronco de arteria pulmonar Sistlica - 15 25 mmHg Diastlica - 5 16 mmHg Media - 10 22 mmHg Arteria pulmonar (presin en cua) Mxima - 6 20 mmHg Mnima - 1 12 mmHg Media - 6 15 mmHg Aurcula izquierda (venas pulmonares) Mxima - 6 20 mmHg Mnima - 1 12 mmHg Media - 4 12 mmHg

HIPERTENSIN PULMONAR CLASIFICACIN DE LA OMS

CATEGORIA I HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR a) Hipertensin pulmonar primaria (espordica y familiar) b) HP asociada a colagenosis, Shunt izq.-der., H Portal, VIH, frmacos Caractersticas comunes:
Localizacin e histologa de las lesiones, Manifestaciones clnicas Respuesta al tratamiento

HIPERTENSIN PULMONAR CLASIFICACIN DE LA OMS

CATEGORIA II HIPERTENSIN PULMONAR VENOSA Cardiopatas y Valvulopatas izq. Compresin de venas pulmonares. Enfermedad Venoclusiva pulmonar Caractersticas comunes:
Aumento de la P Venosa. Tto encaminado a corregir el defecto. Utilizacin de Vasodilatadores.

HIPERTENSIN PULMONAR CLASIFICACIN DE LA OMS

CATEGORIA III H. P. ASOCIADA A NEUMOPATIAS O HIPOXEMIA EPOC, Enf. intersticiales, Trastornos del sueo, Hipoventilacin alveolar. Grandes alturas Caractersticas:
Mecanismo productor: Hipoxia, Hipertensin de grado moderado. Pronstico dependiente de la enfermedad

HIPERTENSIN PULMONAR CLASIFICACIN DE LA OMS CATEGORIA IV HTP por Trombosis o Embolia Tromboembolismo Central o perifrico. Tto: Tromboendarterectomia en centrales Vasodilatadores en perifrico

HIPERTENSIN PULMONAR CLASIFICACIN DE LA OMS CATEGORIA V HTP por Enf. vasculares y otras Sarcoidosis. Esquistosomiasis Hemangiomatosis capilar Tratamiento: El de la enfermedad productora o trasplante pulmonar

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN PULMONAR

Los factores ms importantes son:
Flujo sanguneo Resistencia arteriolar pulmonar.

Menos importantes:
Volumen sanguneo Elasticidad pulmonar Compliance pulmonar.

Alteraciones de flujo
Aumento del flujo sanguneo Dilatacin de la red arterial

Aumento del flujo pulmonar

( Aun con baja resistencia vascular pulmonar )

-Comunicacin interauricular - Comunicacin interventricular - Persistencia del conducto arterial - Sndromes hipercinticos

Alteraciones de estasis (reflujo)

Por impedimento al drenaje de la circulacin pulmonar. Causa ms comn: Insuficiencia cardiaca izquierda Estasis venosa pulmonar Hipertensin venocapilar Aumento PA pulmonar
-Lesiones de la vlvula mitral (estenosis, insuficiencia y doble lesin). - Tumores y trombos de la aurcula izquierda.

Vasooclusin
Oclusiones de capilares, arterias o arteriolas (> 50% de la red vascular pulmonar). Aumento de resistencia perifrica Aumento de la presin arterial pulmonar -Embolia pulmonar de gran calibre o mltiples embolias. - Enfisema pulmonar Hiperdistensin Destruccin de capilares pulmonares - Colapso pulmonar por neumotrax, toracoplasta, derrame pleural Compresin extrnseca Aumento de la resistencia perifrica.

Vasoconstriccin
HIPOXIA

AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD ARTERIOLAR PULMONAR

ELEVACIN DE LA RESISTENCIA PERIFRICA

HIPERTENSIN PULMONAR

Procesos mixtos
Enfisema Compresin y destruccin capilar. Insuficiencia cardiaca izq. Estasis pulmonar Aumento de contractilidad de fibras musculares Hiperplasia de la ntima Embolia pulmonar Oclusin y vasoconstriccin por hipoxia y liberacin de histamina, serotonina y otros.

HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA Cardiopatas

Cardiopatas y Valvulopatas izq. Presin Auricula izq Presin Venas Pulmonares

Presin Arteria Pulmonar

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA HP Idiopatica A) Base Gentica; - 50% Casos familiares Mutacin BMPR2 - 25% Casos espordicos B) Solamente 15 20% de portadores tienen hipertensin A + B = Base gentica con factores exgenos que desencadenan el proceso

Resumen de la fisiopatologa de la Hipertensin pulmonar

Aurcula derecha Aurcula izquierda

4 3
1
1. 2. 3. 4. Hipertensin pulmonar de flujo Hipertensin pulmonar de reflujo Hipertensin pulmonar vasooclusiva Hipertensin pulmonar vasoconstrictiva

Ventrculo derecho

Ventrculo izquierdo

FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA PULMONAR

Manifestacin frecuente de Insuficiencia cardiaca MECANISMOS Acumulacin de agua a nivel intersticial alveolar ECUACION DE STARLING
Q = K [(Phc Phi) S(c - i)]

FISIOPATOLOGA DEL EDEMA PULMONAR ECUACION DE STARLING

Q = K [(Phc Phi) S(c - i)]

Alteracin de balances de P hidrosttica EP DE IVI Alteracin de balances de P onctica Alteracin de la permeabilidad de la membrana alvcapilar Alteracin del aclaramiento linftico pulmonar

Pulmn Normal

FISIOPATOLOGA DEL EDEMA PULMONAR

ECUACION DE STARLING

Q = K [(Phc Phi) S(c - i)]

Alteracin de balances de P hidrosttica EP DE IVI: AUMENTO DE Phc
PCP > 18 MMhG

Sistema linftico: aclaramiento Vel mx: 10-20 ml/h en reposo Aumenta en ICC Disminuye en EM, fibrosis

FISIOPATOLOGIA
ECUACION DE STARLING

IVI - EDEMA PULMONAR

Q = K [(Phc Phi) S(c - i)]

DISMINUCION DE P coloidosmtica CAPILAR No es causa (aislada) de EP Facilita formacin de EP Retardara la remocin del EP Disminuye eficacia teraputica

EP - Diagnstico diferencial
CARDIOGENICO No CARDIOGENICO (IPA-SDRA) AMBOS NO DEFINIDO problema diagnstico

EVALUACION DIAGNOSTICA
etapas diagnsticas:

2) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EDEMAPULMONAR

CARDIOGENICO LESIONAL

CLINICA

Cardiopata previa Evento CV agudo DOM Fiebre Periferia: vdilatacinvconstriccin

+ + + + + +

TRATAMIENO RxTx ECOCARDIOGRAMA

Respuesta a balance Redistribucin F Distribucin del edema cardiomegalia

++

+-

perihilar
DILATACION vi

Ms homognea

SWAN-GANZ
considerar trat previo

PCP

>18 mmHg

Baja

FISIOPATOLOGA DE LA EMBOLIA PULMONAR

Obstruccin por trombos de la circulacin pulmonar. Causa de Hipertensin pulmonar. Causas ms comunes:
Trombosis venosa profunda de MMII y de venas iliopelvianas. Corazn: Fibrilacin auricular, trombos murales.

Embolia pulmonar
Tamao del mbolo determinar afectacin hemodinmica.
Grandes mbolos Oclusin del tronco pulmonar: Muerte sbita. mbolos medianos Cor pulmonale agudo y shock cardiognico, con PVC elevada. mbolos pequeos Poca afectacin inmediata A largo plazo Hipertensin pulmonar progresiva

Liberacin de histamina, serotonina, bradikinina Broncoespasmo.

FISIOPATOLOGA DE LA EMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONAR
Sin repercusin clnica o hemodinmica Obstculo al flujo sanguneo Hipertensin pulmonar Condensacin

Necrosis

INFARTO PULMONAR

Shock

Hemoptisis

Pleuritis

Desproporcin V/Q

Dolor pleural

Derrame pleural

Hipoxia

Hipercapnia

COR PULMONALE
Cardiopata pulmonar. Compromiso del corazn derecho, por:
Enfermedad pulmonar propia Trastornos de la fisiologa pulmonar (enf. del corazn izquierdo, con posterior lesin derecha).

Ligado a la hipertensin pulmonar.

 3 mecanismos principales:
1. Enfermedad vascular: Disminucin de la luz o distensibilidad de grandes o pequeas arterias Embolia pulmonar, arteritis. 2. Enfermedad pulmonar difusa: Compromiso de parnquima y vas areas Bronquitis crnica, fibrosis pulmonar. 3. Trastornos de fisiologa pulmonar extrnsecos Obesidad, cifoescoliosis, fibrosis pleural, enf. Neuromusculares, depresin de centros respiratorios.

FISIOPATOLOGA DEL COR PULMONALE

Enfermedad Vasooclusiva Hipoventilacin alveolar generalizada Bloqueo alveolo capilar Desproporcin V/Q

Hipoxia

Hipertensin pulmonar
Hipertrofia ventricular derecha COR PULMONALE

Compensado

Descompensado