Materna

1. FECUNDAO Fecundao ocorre aquando da juno do gmeta feminino (vulo), com o gmeta masculino (espermatozide), no tero mdio da trompa de Falpio. Os gmetas, clulas haplides (n = 23 cromossomas) do assim origem ao zigoto, uma clula diplide (2n = 46 cromossomas). So assim resultados da fecundao: Restabelecimento do nmero diplide de cromossomas e determinao cromossmica do sexo do indivduo; Promoo da diversidade da espcie humana devido nova combinao de genes; Incio da segmentao ou clivagem. 2. DESENVOLVIMENTO INTRA-UTERINO FASE PR-EMBRIONRIA (1, 2 e 3 semanas de gravidez) Aps a fecundao o ovo cresce e diferencia-se nas primeiras camadas germinativas; No final desta fase, o ovo est perfeitamente implantado no tecido endometrial. FASE EMBRIONRIA (4, 5, 6, 7 e 8 semanas de gravidez) Ocorre a organognese incio da formao dos rgos, das estruturas externas e internas; Fase de grande vulnerabilidade aos agentes teratognicos (capazes de induzir malformaes, ou mesmo o aborto) frmacos, txicos, acidentes, doenas; Cerca da 5 semana de gravidez j possvel ouvir atravs de ultra-sonografia os batimentos cardacos do embrio; No final desta fase, o embrio tem a aparncia externa do ser humano. FASE FETAL (inicia-se na 9 semana de gravidez e dura at ao parto) Durante esta fase existe a maturao e desenvolvimento de todos os rgos e sistemas com um aumento gradual da capacidade funcional; Iniciam-se as funes motoras e sensoriais; A frequncia cardaca fetal varia entre 120 e 160 bpm; Entre a 10 e 12 semanas ouvem-se os batimentos cardacos com ultrassom; Atravs da CTG monitorizam-se os BCF e a dinmica uterina (contraces).

3. DESENVOLVIMENTO DO OVO 1 SEMANA Aps a fecundao o zigoto vai permanecer livre (aproximadamente dois dias) no lmen da trompa, dirigindo-se progressivamente para a cavidade uterina. Ao cabo de 24 horas ocorre a segmentao ou clivagem O zigoto, utilizando os fludos presentes na trompa e os seus prprios componentes citoplasmticos produz energia que utilizada numa srie de divises celulares mitticas iniciais. Assim, o zigoto

vai dividir-se primeiro em 2 clulas, estas 2 originam 4, destas 4 resultam 8 e assim sucessivamente. Cada nova clula resultante desta diviso designada blastmero. Quando o ovo se encontra dividido em 32 blastmeros cobertos por uma membrana (zona pelcida) adquire a designao de mrula (por se assemelhar a uma pequena amora). Cerca do 3 dia, a mrula (nutrida pelas secrees da trompa e empurrada pelos movimentos dos clios das clulas da mucosa tubria) chega cavidade uterina, onde permanece livre. No 4 dia aps a fecundao comea a surgir no centro da mrula uma cavidade preenchida com lquido designada blastocelo. Em simultneo, a zona pelcida comea a desaparecer. Assim, a anteriormente mrula adquire agora a designao de blastocisto. A quantidade de lquido no blastocelo comea a aumentar, empurrando os blastmeros que se dispem em duas camadas. A camada mais externa, composta por clulas achatadas e que vai posteriormente originar a placenta designa-se trofoblasto. A camada interna, ou central, que dar origem ao embrio designa-se embrioblasto. Entre o 5 e o 7 dia (19 a 21 dias do ciclo ideal) o trofoblasto vai inserir-se no epitlio endometrial, iniciando a placentao a este fenmeno chama-se implatao ou nidao. A comunicao assim estabelecida entre o blastocisto e o endomtrio vai permitir a nutrio e o transporte de substncias. O contacto entre o endomtrio e o trofoblasto estimula-o a proliferar no tecido endometrial. Assim, o trofoblasto divide-se em duas camadas: a camada mais prxima do endomtrio sinciciotrofoblasto e a restante camada circundante do blastocisto citotrofoblasto. 2 SEMANA Esta segunda semana caracteriza-se fundamentalmente pelo desenvolvimento do embrioblasto e do trofoblasto implantado no endomtrio. O trofoblasto completamente implantado no endomtrio inicia a produo de HCG (Human Chorionic Gonadotropin), uma hormona que mantm os nveis de estrognios e progesterona (responsveis pela manuteno do corpo lteo), impedindo a descamao do endomtrio. Nos testes de gravidez a presena desta hormona indica que a mulher est grvida, uma vez que a HCG, caracterstica da gravidez, eliminada pela urina. Nota: Usam-se doseamentos de HCG no plasma para detectar tumores do trofoblasto, como o carcinoma do crion (coriocarcinoma) ou a Mola Hidatiforme que uma doena do crion caracterizada por uma degenerescncia hidrpica da placenta. Na grande generalidade dos casos de mola hidatiforme nunca se chega a formar blastocisto (passa de mrula a mola), por isso no h embrio. O ideal nunca deixar evoluir, j que existe o perigo de se transformar num tumor maligno altamente invasivo ter sempre em conta os sinais e sintomas especficos (expulso de bagos de uva pela vagina, por exemplo), confirmar ecograficamente e realizar curetagem o mais rpido possvel.

nesta altura que actua a chamada plula do dia seguinte. Ela inibe a nidao.

 O sinciciotrofoblasto continua a expandir-se pelo endomtrio materno. A dada altura vai encontrar vasos sanguneos maternos. Nessa altura, rodeia-os e digere as paredes dos vasos, formando cavidades repletas de sangue materno designadas lacunas. Posteriormente, as vrias lacunas agrupam-se, formando as vilosidades corinicas primrias (s constitudas por Sinciciotrofoblasto). O sangue circula assim entre os vasos maternos e as vilosidades (Circulao tero-Placentria Primitiva - inicia-se ao 12 dia). As trocas e a nutrio do resto do embrio realizam-se por difuso entre as clulas e o sangue proveniente das vilosidades. O embrioblasto (massa celular interna) diferencia-se no disco embrionrio bilaminar, ou seja, parte-se em duas camadas: Epiblasto (a mais prxima do Citotrofoblasto) e Hipoblasto (a mais prxima do blastocelo). 3 SEMANA No incio da terceira semana surge longitudinalmente no epiblasto uma fosseta, chamada linha primitiva. O disco embrionrio bilaminar converte-se em disco embrionrio trilaminar, atravs de um processo designado gastrulao (cujo mecanismo no est ainda bem esclarecido). Assim, devido ao aparecimento da linha primitiva, diferenciam-se 3 folhetos germinativos: Ectoderme (epiblasto) vai originar a pele e o sistema nervoso. Mesoderme Vai originar os ossos, os msculos lisos, o sistema cardiovascular, a medula ssea, os rgos reprodutores e de excreo. Endoderme (hipoblasto) Revestimento epitelial das vias respiratrias e sistema Gastrointestinal. Formao da notocorda (a partir do ndulo da linha primitiva) que define o eixo primitivo (inicialmente integra o interior das vrtebras) e confere rigidez. Formao do tubo e crista neural o tubo neural ir dar origem ao sistema nervoso central. Inicia-se a angiognese e forma-se o sistema cardiovascular primitivo (diz-se que o primeiro sistema a estar funcional no pr-embrio) Cordes celulares originrios no citotrofoblasto penetram as vilosidades corinicas primrias (sinciciotrofoblasto), como dedos, formando-se assim as vilosidades corinicas secundrias. Posteriormente, esses cordes celulares (ou mesnquima) comeam a diferenciar-se em vasos sanguneos (capilares) vilosidades corinicas tercirias permitindo a circulao me/embrio (origem da placenta). Formam-se tambm as Vilosidades de Ancoragem cuja funo a sustentao do feto. 4 A 8 SEMANAS (FASE EMBRIONRIA) No incio da 4 semana o embrio apresenta-se recto. Diferentemente, no final da mesma semana este possui j uma forma curva, a forma de C. Surgem intumescncias ventrolaterais, os brotos das mos, que depois se desenvolvem em membros em forma de remo (5 semana). Cerca da 6 semana j

possvel saber quantos dedos se vo formar em cada mo, j que aparecem os raios digitais. Na 7 semana surgem os sulcos digitais e na 8 os dedos esto completamente visveis e separados. O desenvolvimento dos membros superiores mais precoce que o dos membros inferiores. Partes destes ltimos aparecem como pequenas intumescncias no final da 4 semana. Ainda na 4 semana o corao j bombeia sangue, aparecendo como uma salincia na superfcie ventral do embrio. Formam-se as fossetas pticas e ainda no existem plpebras. Surgem os primrdios das orelhas. Na 5 semana o embrio disforme j que o encfalo cresce muito rpido. Na 6 semana j se conseguem identificar as regies do cotovelo, pulso e mo. Nos membros inferiores identifica-se a regio das coxas. Ainda na 6 semana ocorre a pigmentao da retina. O embrio no v, mas tem os olhos abertos, estando as plpebras a aproximar-se uma da outra. O pavilho da orelha aparenta o seu aspecto final. No final da 8 semana, os membros tm todas as regies bem definidas. O embrio tem caractersticas nitidamente humanas. 9 A 12 SEMANAS Na 9 semana o feto tem uma face larga, com os olhos muito separados e as plpebras cerradas e as orelhas em posio baixa relativamente cabea. Entre as 9 e as 12 semanas, o rim comea a secreo de urina. O septo nasal e a fuso do palato esto completos, iniciando-se tambm a deglutio de lquido amnitico. Os genitais externos do feto j esto formados, por isso j possvel reconhecer o sexo do beb 12 semanas. As ansas intestinais acomodam-se na cavidade abdominal h uma malformao em que isto no ocorre na devida altura e os bebs ao nascerem tm as ansas intestinais fora da cavidade abdominal 12 semanas. s 12 semanas aparecem tambm pontos de ossificao no esqueleto, principalmente nos ossos longos e no crnio. Os membros superiores tm j quase o seu comprimento normal, mas os inferiores so ainda muito curtos. O feto comea a mover-se mas os seus movimentos ainda no so sentidos pela me. s 12 semanas o peso aproximado de 45g.

13 A 16 SEMANAS O crescimento fetal rpido e a relao cabea/corpo diminui. Inicia-se a formao das unhas. Realiza movimentos de flexo/extenso/rotao da cabea. movimentos coordenados dos membros, que a me no sente. Os olhos esto menos lateralizados. 14 semana o esqueleto visvel atravs de Raio-X.

Tem

tambm

17 A 20 SEMANAS O crescimento mais lento. Os movimentos do feto j devem ser sentidos pela me. Se at 20 semana a me no sentir o beb mexer, um sinal de alerta. Aparece o lanugo (camada pilosa extremamente fina que reveste todo o feto) e o vrnix caseoso (substncia gorda e branca que protege a pele da eroso do lquido amnitico), ambos protectores do lquido amnitico. So visveis as sobrancelhas e os cabelos. Forma-se a Gordura Parda (ou castanha), o local onde se produz o calor que mantm a temperatura corporal do feto, j que o Sistema Nervoso ainda incapaz de o fazer. 21 A 25 SEMANAS O corpo do feto apresenta-se mais proporcional e tem um ganho de peso substancial. A pele rosada e pregueada. Sendo a pele muito fina, possvel distinguir alguns vasos sanguneos. A partir das 24 semanas o feto j vivel. tambm nesta altura que comea a ouvir. Os pneumcitos tipo 2 das paredes interalveolares dos pulmes comeam a segregar o surfactante 24 semanas pelo que mais fcil a expanso dos alvolos pulmonares que esto em desenvolvimento. tambm s 24 semanas que o feto j capaz de chorar pelo que preciso desmistificar este aspecto com as mes que se assustam ao ouvir o beb chorar. Nesta altura o beb tem tambm j desenvolvido o olfacto.

26 A 29 SEMANAS s 28 semanas os olhos abrem-se e podem reagir a estmulos luminosos. O SNC j est suficientemente maduro para ritmar os movimentos respiratrios e para controlar a temperatura corporal. Existe um considervel depsito de tecido adiposo, o que faz com que a pele j no seja to pregueada. Pulmes e vascularizao pulmonar esto suficientemente desenvolvidos para permitirem trocas gasosas. 30 A 34 SEMANAS Reflexo pupilar luz. A pele vermelha e lisa e os membros inferiores e superiores so rolios. Presena do sentido do paladar. 35 A 38 SEMANAS s 36 semanas as circunferncias da cabea e do abdmen so aproximadamente iguais. s 38 semanas a circunferncia do abdmen pode ser maior que a da cabea.

 O feto j tem forte reflexo de preenso e possui orientao para a luz. BCF entre 120 /160 bpm. O Lanugo e o Vrnix vo desaparecer.

4. ANEXOS FETAIS 4.1. PLACENTA A placenta um rgo transitrio (s surge durante a gravidez), ligando a me e o feto. Deriva do trofoblasto. Pesa cerca de 500g e composta por duas faces: Face materna: Tem colorao vermelha viva e brilhante, com aspecto esponjoso. Apresenta massas carnudas (cotildones) que so aglomerados de vilosidades corinicas, cujo nmero varia de placenta para placenta. Os cotildones esto cobertos por uma fina camada basal e separados uns dos outros por septos deciduais. Aquando da expulso da placenta temos sempre de verificar se toda a placenta foi expulsa, uma vez que se algum cotildone permanecer dentro da mulher pode conduzir a graves hemorragias e mesmo morte da parturiente. Face fetal: Cinzenta, est atravessada por vasos que vo confluir na zona onde se insere o cordo umbilical, que geralmente corresponde zona central da placenta. Funes da placenta: Metablica: produz glicognio; Transferncia: nutrientes, anticorpos e hormonas; Eliminao; Trocas: Eliminao do monxido e CO2 do beb por troca de O2 da me; Endcrina: produo de hormonas (HCG, progesterona e estrognio); Proteco (protege das bactrias mas no dos vrus. a insulina no atravessa a placenta.) Circulao Placentria: Materna: O sangue oxigenado atravessa os tecidos atravs das artrias espiraladas e vai banhar as paredes das vilosidades corinicas, onde ocorrem as trocas gasosas. Para o sangue com CO2 sair, do-se pequenas contraces no interior das vilosidades, ejectando assim o sangue. Fetal: O sangue enriquecido com O2, proveniente das vilosidades corinicas levado para o feto atravs da veia umbilical. O sangue menos oxigenado conduzido desde as artrias umbilicais (feto) at placenta (onde mergulha nas vilosidades). A circulao do feto, no cordo umbilical, funciona ao contrrio (nas veias sangue arterial e nas artrias sangue venoso). 4.2. MEMBRANAS FETAIS

 mnios: Membrana mais interna, constituda por uma fina camada de clulas epiteliais provenientes da ectoderme embrionria, pelo que pode ser considerado uma extenso da pele fetal. Aparece sob a forma de um saco que rodeia o embrio. No enervado nem vascularizado. Crion: Membrana mais externa, que reveste o mnios. 4.3. LQUIDO AMNITICO um lquido de cor clara (transparente ou esbranquiado); cerca de 1000 ml numa gravidez de 38/40 semanas. Este lquido produzido pelo feto e a sua escassez sugere problemas renais do feto. Se a sua colorao for verde ou tinto de mecnio, indicia sofrimento fetal pelo que se sugere a interveno imediata de um especialista. Funes: Proteco do feto (funciona como soluo tampo e amortece choques mecnicos); Manuteno da temperatura corporal; Facilita os movimentos do feto (lubrificao e espao); Evita a aderncia do mnios ao feto. 4.4. CORDO UMBILICAL (OU FUNIS) Este cordo liga a placenta ao feto. Tem entre 1 a 2 cm de dimetro e entre 30 a 90 cm de comprimento. constitudo por duas artrias (pequeno dimetro) e uma veia (dimetro maior), geralmente dispostas em espiral. importante verificar, aquando do parto a composio angiolgica do cordo. Estes vasos so sustentados por tecido conjuntivo mucoso denominado Geleia de Wharton. 1. DOENAS HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ As hipertenses induzidas pela gravidez so afeces especficas em que a hipertenso arterial est presente e que se desenvolvem como resultado directo da gravidez. As mais graves e frequentes so a pr-eclmpsia e eclmpsia. Classificam-se em: Hipertenso tardia ou transitria: quando se desenvolve hipertenso arterial durante o trabalho de parto ou no ps-parto, voltando esta ao normal nos dez dias seguintes; Hipertenso crnica: quando a hipertenso arterial est presente antes da gravidez, mantendo-se durante a mesma. Neste caso, aumenta o risco de desenvolvimento de preclmpsia e eclmpsia. 2. PR-ECLMPSIA um processo de doena multissitmica vasosptica, caracterizada por hipertenso arterial, edema e protenuria. No entanto, o sintoma significativo a hipertenso

arterial. Os valores mdios de tenso arterial da mulher antes da gravidez devem ser tidos como referncia. 2.1. FACTORES DE RISCO DE DOENAS HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ Antecedentes familiares de doena hipertensiva; Hipertenso crnica; Pr-eclmpsia em gravidez anterior; Idade inferior a 18 anos ou superior a 35 anos; Peso inferior a 40 Kg ou obesidade; Primigesta ou mulher mais velha; Grandes multparas; Gravidez mltipla; Feto grande/hidropsia fetal; Mola hidaforme; Associada a outras patologias em que h compromisso circulatrio, nomeadamente: Patologias cardaca, pulmonar, vascular, do colognio (lpus eritmatoso disseminado); Diabetes Mellitus. 2.2. CLASSIFICAO DA PR-ECLMPSIA No caso de pr-eclmpsia moderada ou leve: A presso arterial eleva-se a 140/90 mmHg ou ocorre um aumento, em relao aos valores mdios, de 30 mmHg da presso sistlica e 15 mmHg da diastlica; Existe um aumento de peso, devido aos edemas, superior a 2200 g/semana (tendo em conta o peso anterior da mulher) e presena de edema aps pelo menos 12 horas de repouso (edema pode, porm, estar oculto); A concentrao de protenas na urina igual ou superior a 1g/litro em 24 horas (resultado superior a ++ nas tiras reagentes). No caso de pr-eclmpsia severa ou grave: A presso arterial eleva-se a 160/110 mmHg; O edema encontra-se presente, acentuado e visvel; Protenuria tem uma concentrao igual ou superior 5 g/litro em 24 horas (resultado superior a +++ nas tiras).

Nota: os critrios devem ser avaliados em duas ocasies distintas, com intervalos de 6 horas ou mais. Deve-se efectuar o roll-over test (a partir das 20 semanas de gravidez).
CRITRIOS DE AVALIAO DA TENSO ARTERIAL ROLL-OVER TEST O roll-over test consiste num teste para avaliar a tenso arterial em diversas posies, com vista a determinar a probabilidade da grvida desencadear fenmenos hipertensivos induzidos pela gravidez. Assim, coloca-se a grvida num primeira posio (decbito lateral esquerdo) sendo a TA avaliada no brao directo (brao que fica por cima),

imediatamente e rodando da posio anterior, coloca-se a grvida em decbito dorsal, onde se avalia novamente a TA. Aps a avaliao dos valores obtidos, podemos considerar roll over test positivo se ocorrer subida de TA diastlica igual ou superior a 20 mmHg, aps mudana de posio. Assim: Se o resultado for negativo, a probabilidade da grvida desencadear situaes de eclmpsia de 1 para 100; Se o resultado for positivo, mesmo com tenso arterial dentro dos valores normais e sem que a mulher apresente sinais de edema, em 60 % dos casos aparecer HTA induzida pela gravidez. CRITRIOS DE AVALIAO DOS EDEMAS NA GRAVIDEZ LOCAL NORMAL Face Matinal Mos Ligeiro Ps/malolos Ligeiro* Pernas Ligeiro* Abdomen Ausente Grandes lbios vulvares Ausentes * Desaparecem com repouso

SUSPEITO Mantido Acentuado Acentuado Acentuado Presente Presentes

2.3. FISIOPATOLOGIA DA PR-ECLMPSIA Esta est de certo modo relacionada com as alteraes fisiolgicas da gravidez. As adaptaes fisiolgicas normais da gravidez incluem um aumento do volume do plasma, vasodilatao, diminuio da resistncia vascular sistmica, elevao do dbito cardaco e diminuio da presso osmtica coloidal. Na pr-eclmpsia, verifica-se uma diminuio do volume do plasma circulante, originando hemoconcentrao e aumento do hematcrito materno. Estas alteraes levam a uma diminuio na perfuso nos rgos maternos, incluindo a unidade tero/placenta/feto. Os vasoespasmos cclicos agravam ainda mais a diminuio da perfuso aos rgos, atravs da destruio dos eritrcitos, diminuindo desta forma a capacidade de oxigenao materna. Em parte, o vasoespasmo o mecanismo de base para o aparecimento dos sinais e sintomas presentes na pr-eclmpsia. Resulta de um aumento da sensibilidade para os vasopressores circulantes, como a angiotensina II, e possibilita um desequilbrio entre as prostaglandinas, prostacilina e tromboxano A2. O agravamento da pr-eclmpsia evidenciado por um envolvimento multissistmico no processo da doena. 2.4. ECLMPSIA (AGRAVAMENTO DA PR-ECLMPSIA) Na Eclmpsia verifica-se comprometimento do sistema nervoso central (SNC) induzindo edema cerebral e aumentando a resistncia cerebral. A mulher apresenta gradualmente, um aumento das queixas de cefaleias, perturbaes visuais ou alteraes de memria e

grau da conscincia. O aparecimento de convulses caracteriza o aparecimento de eclmpsia. Outros sinais graves devem ser tidos em conta: Coma; Taquicardia; Edema agudo do pulmo; Acidente vascular cerebral; Hipertermia; Anria; Hipotenso arterial/colapso cardiovascular/choque. A eclmpsia uma situao muito grave, que deve ser evitada ao mximo, visto que coloca em risco a vida da me e do beb. 2.5. SINDROMA DE HELLP (AGRAVAMENTO DA PR-ECLMPSIA) O Sindroma de Hellp uma condio multissitmica e muito grave de preclmpsia/eclmpsia. A mulher apresenta vrias queixas e sinais laboratoriais comuns a um sindroma de hemlise dos eritrcitos, com elevao das enzimas hepticas e baixa de plaquetas (trombocitopnia). Geralmente surge no segundo trimestre de gravidez ou no incio do terceiro. Coagulopatia verificada neste sindroma similar observada na coagulao intravascular disseminada (CID), excepto no que se refere aos factores de coagulao envolvidos. A mulher apresenta queixas de mal-estar, dor epigstrica, nuseas e vmitos. 2.6. COMPLICAES MATERNAS/FETAIS NAS SITUAES DE ECLMPSIA Complicaes maternas: Hepticas (disfuno heptica, necrose periportal e hematoma subcapsular); Cerebrais (hipereflexia, convulses, alteraes visuais e hemorragia cerebral primeira causa de morte por pr-eclmpsia); Renais (proteinria e insuficincia renal); Hematolgicas (hemlise e coagulao intra vascular disseminada (CID)); Cardiovasculares (hipovolmia e edema pulmonar); Placentares (abruptio placentar). Complicaes fetais: Sofrimento fetal ACUI Prematuridade Leses do SNC 2.7. TERAPUTICA FARMACOLGICA UTILIZADA Preveno das convulses:

Administrao de perfuso de sulfato de magnsio para diminuir a incidncia de episdios (este provoca um aumento do fluxo sanguneo uterino, para proteger o feto e um aumento na prostaciclina para prevenir a vasoconstrio uterina). Controlo de HTA: Hidralazina (vasodilatador arterial); Labetalol (beta-bloqueante que causa vasodilatao sem alterao significativa no dbito cardaco); Metildopa (agonistas dos receptores alfa 2); Nitroglicerina (vasodilatador potente). 2.8. ATITUDE TERAPUTICA A gravidade da doena e/ou a idade gestacional iro decidir a atitude a adoptar, pois o parto a nica cura para a pr-eclmpsia. O objectivo o parto de um recm-nascido saudvel, com o mnimo de risco para a me. Principais condies que obrigam ao parto: Persistncia da tenso arterial superior a 160/110 mmHg; Trombocitopnia grave; Deteriorao grave da funo renal/heptica; Eclmpsia; Edema pulmonar; Sinais de sofrimento fetal; DPPNI; ACUI grave; Oligomnios. 2.9. INTERVENES DE ENFERMAGEM PREVENO PRIMRIA Tem como objectivo fundamental a identificao precoce da mulher grvida em risco de desenvolver pr-eclmpsia. Cada mulher deve ser avaliada durante a primeira vigilncia pr-natal para verificar a existncia de algum factor de risco; nas visitas seguintes, fazer despiste da sintomatologia que sugira inicio ou presena de pr-eclmpsia. Para tal, a consulta de enfermagem, durante a vigilncia prnatal, deve incidir sobre uma boa anamnese, exame fsico e laboratorial. Anamnese: Pesquisa de antecedentes familiares de hipertenso; Pesquisa antecedentes pessoais de hipertenso em gravidez; Pesquisa de antecedentes obsttricos de pr-eclmpsia/eclmpsia e complicaes associadas; Identificao de outros factores predisponentes. Exame fsico/laboratorial: Peso da grvida; Presena de edemas; Avaliao da tenso arterial; Avaliao da AFU;

 Avaliao da frequncia cardaca fetal (FCF); Exames complementares de diagnstico. INTERVENES EM CASOS LEVES/MODERADOS Nestes casos, pode no ser necessrio internamento se as condies no domiclio forem as adequadas. Na consulta de vigilncia pr-natal: Deve-se para alm do descrito na preveno primria, fazer a pesquisa de vrios sinais, de modo a controlar ou estacionar o processo evolutivo da HTA, entre eles: Elevao da presso arterial; Aumento da proteinria; Aumento ponderal exagerado; Acentuao dos reflexos tendinosos (estimulao do SNC); Edemas acentuados; Alteraes visuais; Reduo do crescimento intra-uterino; Dor epigstrica; Cefaleias intensas e persistentes; Distrbios visuais; Diminuio do dbito urinrio; Nuseas ou vmitos intensos; Desorientao temporo-espacial; Diminuio dos movimentos fetais. A doente deve efectuar: Repouso absoluto; Medio e registo da tenso arterial uma vez por dia; Teraputica prescrita. A doente deve recorrer ao servio de urgncia se ocorrer: HTA; Cefaleias persistentes; Epigastralgias persistentes; Distrbios visuais; Hemorragia vaginal; Diminuio dos movimentos fetais. Em caso de internamento deve-se: Promover repouso absoluto (fsico e emocional); Recomendar preferencialmente o decbito lateral esquerdo; Apoiar emocionalmente a grvida e a famlia; Avaliar da proteinria diariamente; Avaliar dos edemas diariamente; Avaliar diariamente o bem-estar fetal; Administrar teraputica prescrita;

 Detectar sinais premonitrios de Eclmpsia, como amnsia, cefaleias intensas que no cedem a analgsicos, alteraes visuais, espasmos focais, vmitos precedidos de nuseas e dores epigstricas intensas. INTERVENES EM CASOS GRAVES Nestes casos o internamento obrigatrio. A Avaliao Materna deve conter: Anamnese; Tenso arterial de 8/8 horas; Protenuria (avaliar na primeira urina da manh); Peso (dirio ou dias alternados); Presena ou ausncia de edemas; Diurese (urina das 24 horas); Pesquisa de sinais e sintomas de agravamento; Avaliao analtica: Sangue (uricmia, hemograma, cretinina, coagulao, ionograma, transaminases, bilirrubina, protenas totais); Urina (proteinria de 24 horas, valores de creatinina, urina tipo II, urocultura). A Avaliao Fetal deve conter: Contagem dos movimentos fetais dirios; Crescimento fetal (ecografia de 2/2 semanas); Quantificao bissemanal do lquido amnitico; Cardiotografia diria; Fluxometria das artrias umbilicais (1-2 vezes por semana). Para alm disso, necessrio: Isolamento da grvida (quarto obscurecido, ausncia de rudos, temperatura agradvel, grades de proteco na cama, restrio de visitas, informar a famlia sobre o estado clnico da utente...); Esclarecer a necessidade absoluta de repouso; Avaliar os sinais vitais se estiver a efectuar teraputica com sulfato de magnsio (para controlar o aparecimento de convulses); Investigar sinais de trabalho de parto; Vigiar sinais de rigidez uterina. Outras intervenes de enfermagem: Evitar queda e mordedura da lngua; Manter vias areas permeveis; Manter posio de decbito lateral esquerdo e subir grades da cama; Manter veia canalizada; Administrar rigorosamente a teraputica prescrita, efectuar o seu registo e avaliar a resposta da utente; Elevar a cabeceira da cama 30 graus; Realizar o esvaziamento gstrico, se necessrio; Avaliar os sinais vitais de 15/15 minutos at sua estabilizao;

Observar caractersticas das convulses e sua frequncia; Avaliar o estado de coma; Monitorizao do dbito urinrio; Monitorizao dos BCF e estar atento sua resposta nas convulses; Promover exames analticos para avaliao da situao; Avaliao da actividade uterina e estado do colo; Vigiar sinais e sintomas de hemorragia cerebral; Vigiar necessidade de respirao assistida; Registar rigorosamente toda a observao efectuada e teraputica administrada; Ter presente que uma situao de total dependncia dos cuidados de enfermagem; Dar todo o apoio psico-emocional possvel grvida e famlia; Ajudar o recm-nascido a nascer; Chamar o mdico sempre que necessrio.

1. PATOLOGIA HEMORRGICA DA GRAVIDEZ A patologia hemorrgica da gravidez pode ser classificada em: Hemorragias da 1 metade da gravidez: Hemorragias precoces, que ocorrem no incio da gravidez (aborto, gravidez ectpica e a patologia do trofoblasto); Hemorragias da 2 metade da gravidez: Hemorragias tardias, que ocorrem no final da gravidez (placenta prvia e descolamento prematuro da placenta normalmente inserida DPPNI). 2. HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ 2.1. ABORTO Segundo a Lei Portuguesa aborto defindo como sendo: toda a interrupo da gravidez, com menos de 22 semanas completas. considerada como sendo a interrupo da gravidez antes de atingida a viabilidade fetal (alguns autores defendem as 22 e outros as 24 semanas de gravidez), por morte ou expulso do feto (espontaneamente ou por induo) antes das 22 semanas de gravidez. No sendo possvel a determinao da IG da gravidez recorre-se ao peso fetal e ao comprimento cfalo-caudal para definir os limites para o aborto. Assim sempre que o peso do feto exceda as 500 g ou que o comprimento cfalo-caudal do feto exceda os 18 cm, diz-se que estamos perante um aborto. O aborto pode ser classificado em: Espontneo: Em que resulta de causas naturais; Teraputico: Interrupo mdica da gravidez (IMG ou ITG); Voluntrio: Interrupo voluntria da gravidez (IVG). ABORTO ESPONTNEO O aborto espontneo classificado com base nas semanas de gravidez ocorridas at ento. Assim considera-se aborto precoce (se ocorrer antes das 12 semanas de

gravidez) ou aborto tardio (se ocorrer entre as 12 e as 22 semanas de gravidez). Autores defendem que 15% de todas as gravidezes com diagnstico clnico terminam em aborto, sendo que a maioria (80%), ocorre entre as 8 e as 12 semanas. Etiologia: Factores ovulares; Factores placentrios; Factores maternos: Infeces; Deficincias nutricionais; Anomalias do aparelho reprodutor; Acidentes traumticos; Alteraes endcrinas; Alteraes emocionais; Agentes agressores. Sinais e sintomas: Os sinais e sintomas variam consoante a IG. Assim: Antes das 6 semanas de gravidez a mulher sente dor semelhante dismenorreia; Entre as 6 e as 12 semanas de gravidez a mulher descreve desconforto plvico e tem perda hemtica moderada; Aps as 12 semanas de gravidez a dor sentida descrita como intensa e h hemorragia abundante. Evoluo: Perante uma ameaa de aborto vrios cenrios podem surgir: A progresso de gravidez, em que o feto continua no tero e continua o seu desenvolvimento (a gravidez deve ser seguida com especial ateno devido ao risco de reincidncia); TIPO DE ABORTO Ameaa ATITUDE TERAPUTICA Vigilncia das perdas hemticas; Repouso no leito; Abstinncia sexual; Evitar situaes de stress; Apoio emocional Todas as anteriores; Reposio parentrica das perdas; Atitude espectante Todas as anteriores; Procedimentos para esvaziamento uterino Se o tero estiver livre e na ausncia de hemorragia/ infeco no so necessrios procedimentos Atitude espectante; Procedimentos para esvaziamento uterino

Inevitvel Incompleto Completo Retido

Sptico

Procedimento para esvaziamento uterino imediato, Antibioterapia de largo espectro, dado o risco de choque sptico

Aborto inevitvel, podem novamente ocorrer dois cenrios distintos: Aborto completo, em que h expulso do feto e anexos embrionrios; Aborto incompleto, em que parte dos produtos resultantes da concepo mantm-se retidos no tero, existindo apenas uma expulso parcial. Aborto retido, em que existe morte fetal, mas o feto e anexos mantm-se no tero materno, no existindo expulso. Atitudes teraputicas dos profissionais de sade perante as diferentes situaes de aborto Os enfermeiros e outros profissionais de sade, tm uma srie de competncias a desenvolver consoante o tipo de aborto com que se deparam. O seguinte quadro, resume as atitudes teraputicas a desenvolver, consoante o tipo de aborto. O esvaziamento uterino atrs mencionado consiste na estimulao de contraces uterinas para provocar a dilatao do colo do tero e a expulso do contedo uterino. conseguido atravs da administrao de prostaglandinas e/ou oxitocina, que promovem a dilatao uterina e contraces. A evacuao uterina curetagem uterina: Quando a ameaa de aborto se deve a uma incompetncia do tero (o colo no fecha completamente) realiza-se uma tcnica denominada por cerclage, que consiste como que em coser o colo do tero de forma a evitar incio de contraces e a expulso do feto. Complicaes: Como complicaes de um aborto espontneo temos: Hipovolmia; Infeco; Coagulopatia de consumo; Insuficincia Renal Aguda. POSSVEIS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS COM O ABORTO Ansiedade/medo relacionado com o risco de perda real ou potencial da gravidez; Ansiedade/medo relacionado com o internamento e desconhecimento dos procedimentos; Dor relacionada com as contraces uterinas; Alterao da auto-estima relacionada com a incapacidade de levar a gravidez a termo com sucesso; Falta de conhecimentos relativamente causa do aborto, possveis complicaes e medidas preventivas; Dfice de volume de lquidos relacionado com hemorragia vaginal abundante; Risco de traumatismo relacionado com a reteno de tecido ovular e a necessidade de procedimentos instrumentais para o esvaziamento uterino.

2.2. GRAVIDEZ ECTPICA A gravidez ectpica consiste na implantao anormal de um vulo fertilizado fora da cavidade uterina. Estima-se que ocorra 1/150 concepes. As gravidezes ectpicas desenvolvem-se em 97% dos casos nas trompas de Falpio. Esta situao constitui uma causa significativa de morbilidade e mortalidade materna. Podemos classific-la segunda a sua localizao (por exemplo: tubrica, ovrica).

ETIOLOGIA Factores Mecnicos (impedem ou atrasam a passagem do ovo fertilizado para a cavidade uterina): Salpingites; Aderncias peritubrias; Cirurgia tubrea prvia. Factores Funcionais: Medicao com progestativos; Induo da ovulao; DIU. Tcnicas de Reproduo Medicamente Assistida; Falha de Mtodos Contraceptivos. FACTORES PREDISPONENTES Pensa-se que a existncia de certos factores na vida da mulher condicionam a existncia de gravidezes ectpicas, tais como: Infeces Plvicas; Cirurgia Tubrea; Uso de DIU; Anomalias Congnitas do Aparelho Reprodutor. SINAIS E SINTOMAS Mulheres com gravidezes ectpicas revelam: Amenorreia ou perodo menstrual normal seguido de hemorragia uterina ligeira; Perda hemtica escassa; Dor plvica unilateral a montante; Massa Plvica, localizada num dos anexos ou no fundo de saco; tero aumentado de volume; Sinais de Choque Hipovolmico: abdmen Agudo, hemorragia interna por ruptura da trompa (se se vislumbrar uma mancha azulada e equimtica, indicao de hemoperitoneu), dor intensa, vertigens, hipotenso, taquicardia, pulso filiforme, nuseas e vmitos.

DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ ECTPICA O diagnstico de gravidez ectpica pode ser feito de quatro formas distintas: Doseamentos de HCG: os valores laboratoriais encontram-se ligeiramente mais baixos que numa gravidez normal; Ecografia: visualizao do produto da concepo fora da cavidade uterina e ausncia da visualizao de gravidez intra-uterina; Observao Clnica: existe dor mobilizao do colo uterino; Celioscopia (recorre-se apenas em caso de dvida).

ATITUDE TERAPUTICA Relativamente atitude teraputica ser a remoo do produto da concepo do seu local, visto a inviabilidade do desenvolvimento da gravidez. Essa remoo poder ser feita atravs do mtodo cirrgico ou mdico. Assim: Tratamento Cirrgico (realizada por laparotomia ou celioscopia): Salpingectomia; Salpingotomia; Microcirurgia da trompa; Aspirao do produto da concepo; Histerectomia. Tratamento Mdico: Metotrexato e consequente monitorizao da resposta ao tratamento. POSSVEIS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS COM A GRAVIDEZ ECTPICA Risco de traumatismo relacionado com a ruptura tubrea; Dor relacionada com a presena de sangue na cavidade abdominal; Ansiedade/medo relacionado com a necessidade de realizao de uma interveno cirrgica; Desconhecimento dos procedimentos inerentes realizao de uma interveno cirrgica; Ansiedade/medo relacionado com o impacto da situao na sua fertilidade; Dfice de volume de lquidos relacionado com a hemorragia interna.

2.3. MOLA HIDATIFORME PATOLOGIA DO TROFOBLASTO A mola hidatiforme uma anomalia do crescimento placentrio, que se produz quando as clulas trofoblsticas crescem e formam um tumor invasor depois do ncleo de um ovo fertilizado se perder ou ficar inactivo. Ocorre em 1/1200 gravidezes, sendo mais frequente na adolescncia e na menopausa. uma degenerescncia benigna provocada pela proliferao trofoblstica. A anlise microscpica revela a existncia de vilosidades

dilatadas por edema, sem vasos fetais. A nvel macroscpico, observa-se uma massa de vesculas tipo bagos de uva. Estas vesculas cheias de lquido apresentam um crescimento muito rpido, da as dimenses desproporcionais do tero. A hemorragia para a cavidade uterina e vaginal ocorre pois o sangue materno no encontra a placenta para o receber. Pode atingir vrios graus de proliferao: Mola invasiva Invaso da parede uterina; Coriocarcinoma (3% da situao de Mola Hidatiforme), em que existem sinais de malignidade nuclear reprodutiva. SINAIS E SINTOMAS A mulher revela: Nos estdios iniciais, ausncia de sintomas peculiares; Hemorragia vaginal escassa ou profusa (de cor vermelho vivo ou acastanhada - cor de sumo de ameixa); Volume uterino superior ao esperado para a idade gestacional; Ausncia de actividade fetal (movimentos ou batimentos cardacos); Hiperemese gravdica (sintomas exacerbados de gravidez); Elevao da TA; Proteinria; Expulso de material tecidular em forma de vesculas. DIAGNSTICO DE PATOLOGIA DO TROFOBLASTO Existem diversas formas de diagnosticar e confirmar a existncia de patologia do trofoblasto. Assim: Quadro Clnico: existe exacerbao da sintomatologia da gravidez; Ecografia: Detectar a existncia de embrio; Visualizao de padro caracterstico (padro difuso semelhante a uma tempestade de neve; Doseamentos Hormonais: HCG bastante elevada (Gravidez normal est entre os 3.000 - 4.000 UI/L; Patologia do Trofoblasto 100.000 UI/L); Exame Anatomo-patolgico: para diagnosticar o grau de proliferao. COMPLICAES Como complicaes da mola hidatiforme podem surgir: CID coagulao interna disseminada; Respiratrias Metstases e/ou embolia; Metstases; Evoluo para Tumor do Trofoblasto Mola Hidatiforme Coriocarcinoma. ATITUDE TERAPUTICA Muitas Molas Hidatiformes so abortadas espontaneamente. Pode-se adoptar perante estas situaes uma postura mais ou menos radical. Assim se estamos perante uma mulher de idade mais avanada e que no deseja mais gravidezes, prefere-se uma

atitude mais radical; se pelo contrrio a mulher deseja ainda ter mais gravidezes e ainda jovem opta-se pelo tratamento mais conservador. Assim: Radical: Histerectomia; Conservadora: Esvaziamento Uterino (curetagem aspirativa); Controlo atravs da determinao da HCG (durante pelo menos um ano; valores elevados podero ser considerados sinal de carcinoma), do exame fsico e ecografia; Contracepo (no sentido de despistar carcinoma, evitar confuso com sinais de gravidez); Quando h metstases a nvel pulmonar realiza-se quimioterapia por citostticos. POSSVEIS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS COM A MOLA HIDATIFORME Mau estar relacionado com a exacerbao dos desconfortos da gravidez; Ansiedade relacionada com a intensidade dos sintomas; Alteraes nutricionais, por insatisfao das necessidades corporais relacionadas com a existncia de vmitos.

INTERVENES DE ENFERMAGEM Dar apoio mulher e aos seus familiares, quando se estabelece o diagnstico; Estimular a mulher a falar dos seus medo; Preparar a mulher para interveno segundo o grau invasor de MH; Observar a mulher no ps-operatrio, pesquisando sinais de hemorragia ou perfurao uterina.

3. HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ 3.1. PLACENTA PRVIA A placenta prvia consiste na implantao anormal da placenta no segmento inferior do tero que ocorre em 3/1000 a 5/1000 gravidezes. CLASSIFICAO O grau com que a placenta cobre o orifcio interno determina a classificao da placenta prvia. Assim: Prvia total: o orifcio est totalmente obstrudo pela placenta quando em dilatao completa; Prvia parcial: implica obstruo incompleta; Prvia Marginal: apenas um vrtice da placenta se aproxima do orifcio uterino; Insero baixa: a placenta situa-se no segmento uterino inferior mas afastado do orifcio uterino.

ETIOLOGIA A placenta prvia tem etiologias diversas como: Multiparidade; Gravidez mltipla; tero cicatricial; Tabagismo; Placenta prvia anterior. SINAIS E SINTOMAS A mulher revela hemorragia vaginal com caractersticas especficas: Ausncia de dor; Apario sbita, inesperada, por vezes durante o sono; Quantidade moderada; Sangue vivo, sem cogulos. DIAGNSTICO O diagnstico feito com base em ecografias e nos sinais clnicos atrs descritos ATITUDE TERAPUTICA A atitude teraputica a desenvolver depende de determinados factores como: Gravidade da hemorragia; Idade gestacional; Estado fetal. No caso de hemorragia abundante: Estabilizao hemodinmica; Interromper a gravidez Independentemente da IG. No caso de hemorragia moderada/ligeira: Caso a IG seja inferior a 36 semanas atitude expectante; Caso a IG ultrapasse as 36 semanas interromper a gravidez. POSSVEIS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS COM A PLACENTA PRVIA Ansiedade/medo relacionado com o desconhecimento dos efeitos da hemorragia sobre o feto e a me; Tristeza relacionada com o risco real ou potencial de perda fetal; Ansiedade/medo relacionado com o risco da consumao do parto, eventualmente prematuro; Ansiedade/medo relacionado com os possveis efeitos da prematuridade no recmnascido. 3.2. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA (DPPNI)

Tambm denominada placenta abrupta, esta situao a separao de parte ou de toda a placenta do seu local de implantao, antes do nascimento do feto. um acontecimento grave, responsvel por cerca de 15% de todas as mortes perinatais. Mais de 50% destas mortes so devidas ao nascimento de uma criana prematura; muitas outras morrem devido a hipoxia intra-uterina. O descolamento pode ser total ou parcial, ou estar apenas envolvida a margem da placenta. A hemorragia do local de implantao placentria pode dissecar as membranas da decdua basal e fluir pela vagina (descolamento total), pode manter-se oculta (hematoma retroplacentar) ou podem coexistir as duas formas. ETIOLOGIA Traumatismo Externo; Descompresso brusca do tero (RPM, Hidrmnios); Hipertenso arterial; Multiparidade; Antecedentes de abortos induzidos; Deficincia em cido flico; Desnutrio; Idade materna avanada; Tabagismo; Cordo Curto. SINAIS E SINTOMAS Hemorragia vaginal pode ou no estar presente: Hemorragia oculta; Hemorragia revelada; Hemorragia parcialmente revelada; Sangue escuro sem cogulos; Dor abdominal intensa, contnua; Rigidez abdominal, ventre em tbua; Hipertonia uterina; Hipersensibilidade uterina; Sinais de choque. COMPLICAES As complicaes do DPPNI ocorrem tanto para o feto como para a me e podem atingir um carcter bastante grave. Assim, o feto pode sofrer de sofrimento fetal agudo e pode mesmo morrer. A me pode entrar em situao de hipovolmia, choque, CID ou IRA. DIAGNSTICO O diagnstico feito atravs da realizao de ecografia ou atravs dos sinais clnicos atrs descritos. ATITUDE TERAPUTICA A atitude a tomar depende do estado materno e fetal. Assim:

 Dever ser realizada uma cesariana quando h sofrimento fetal, hemorragia grave, CID, m progresso do trabalho de parto ou aumento da tonicidade uterina em repouso. Realizar-se- um parto normal se a me estiver hemodinamicamente estvel, se o feto estiver vivo e sem sofrimento agudo e se o feto estiver j morto. A reposio hdrica deve ser agressiva quando em presena de hemorragia, sendo administrados tambm sangue total e lactato de Ringer em infuso que permitam um dbito urinrio de 30 a 60 ml por hora e um hematcrito de aproximadamente 30%. POSSVEIS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM RELACIONADOS COM O DPPNI Risco de choque hipovolmico relacionado com perda hemtica excessiva; Risco de hipxia ou anxia fetal relacionada com a interrupo do fluxo teroplacentar. 4. INTERVENO DE ENFERMAGEM MULHER COM PATOLOGIA HEMORRGICA NA GRAVIDEZ E SUA FAMLIA AVALIAO INICIAL Caracterizar a perda sangunea (incio, quantidade, cor, cheiro e presena de cogulos); Determinar a condio materna: Avaliar sinais vitais; Avaliar colorao da pele e mucosas; Colher sangue para hemograma, provas de coagulao e tipagem. Determinar a condio fetal (ABCF, CTG e Ecografia); Colaborar no estabelecimento da possvel causa (IO, DUM) Confirmar a gravidez; Determinar a IG; Caracterizar a dor; Colaborao na realizao de exames auxiliares de diagnstico; Avaliar o efeito da ocorrncia no estado emocional materno/avaliar o investimento da me e da famlia na gravidez. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Proporcionar apoio psicolgico mulher e famlia; Proporcionar atendimento de urgncia ou emergncia; Vigilncia da condio materna: Monitorizar sinais vitais; Detectar precocemente sinais de agravamento do estado materno; Vigiar parmetros analticos; Vigilncia da condio fetal (ABCF, monitorizao CGT e movimentos fetais); Vigilncia da evoluo da condio clnica: Estimar a perda sangunea; Avaliar a dor;

 Vigiar a expulso de produtos da concepo. Repor a perda hemtica: Colocao de acesso venoso perifrico; Iniciar perfuso endovenosa (expansores do plasma); Administrao de derivados do sangue; Aplicar medidas para manter a gravidez: Proporcionar ambiente calmo; Promover o repouso no leito; Educar a grvida para a promoo da sua sade. Administrar teraputica prescrita; Administrar Imunoglobulina Anti-D, se me Rh negativo; Colaborar no esvaziamento uterino ou parto; Colaborar na reanimao do RN; Registar observaes e intervenes realizadas; Proporcionar apoio psicolgico; Proporcionar oportunidade de integrar a experincia; Informar a mulher e famlia de qual a sua situao, quais os possveis desenlaces da situao e intervenes a que poder ser submetida; Preparar a alta.

Infertilidade
Definio: Ausncia de gravidez aps 12 meses de relaes sexuais regulares, sem uso de contracepo (OMS) O termo infrtil aplicado caracteristicamente ao casal e no a um nico individuo, pois culturalmente a fertilidade apenas reconhecida como parte integrante de um relacionamento heterossexual. Tipos de Infertilidade Infertilidade primria: Quando o casal tem dificuldade em conceber um primeiro filho. Infertilidade secundria: quando, aps pelo menos uma gravidez anterior, o casal tem dificuldade, ou incapacidade, em conceber um outro filho. Torna-se mais difcil, nestes casos, aceitar a situao. Infertilidade relativa: quando, apesar de ter havido concepo no se consegue a evoluo da gravidez. Alguns dados: Cerca de 10 a 15% dos casais do mundo so confrontados com a infertilidade Em Portugal a infertilidade afecta cerca de 1 em cada 6 casais (16%) Cerca de 3% dos casais no tm filhos por opo Em cada ciclo, num casal sem alteraes, existe apenas 30% de probabilidade de engravidar

Tende a aumentar Adiamento do primeiro filho a maternidade tem sido cada vez mais tardia: - Crescimento e evoluo da escolaridade - Dificuldade em entrar no mercado de trabalho diminui autonomia do casal jovem - Carreira da mulher Incio mais precoce da vida sexual activa existe uma maior probabilidade de um grande nmero de parceiros o que aumenta o risco de DST e, assim, provoca alteraes na reproduo. Generalizao da pratica da interrupo voluntria da gravidez e, para alm disso, estas intervenes, mesmo bem feitas, podem acarretar vrios riscos Aumento da utilizao de mtodos contraceptivos - No uso de contraceptivos hormonais, quanto menos ciclos a mulher tem, menor a probabilidade de engravidar (desmistificar que no preciso fazer pausas na plula para descanso pois assim que paramos o nosso corpo comea a reagir normalmente) - Com o desenvolvimento desses mesmos contraceptivos hormonais o uso de preservativo diminui, o que aumentou a prevalncia de DST - Os riscos da plula do dia seguinte no so totalmente conhecidos Exposio excessiva a factores txicos Alterao dos hbitos de vida as hormonas so armazenadas e metabolizadas no tecido adiposo. Com o aumento da obesidade na nossa sociedade, as mulheres tm cada vez mais tecido adiposo e a quantidade de hormonas vai ser elevada e realizar o mesmo efeito que a plula contraceptiva. No caso de serem muito magras no tm hormonas para manter um ciclo normal. Aumento do stress Ambiente - aumento da temperatura (aquecimento global) os testculos encontram-se numa bolsa escrotal fora da cavidade abdominal para manterem uma temperatura mais baixa a que conseguem produzir espermatozides. Certas profisses (padeiros, etc) aumentam a temperatura nessa zona e o prprio aquecimento global prejudica essa produo Aumento da informao e disponibilidade de meios Reflexes Crise que comporta uma dimenso fsica, psquica e emocional e socio-cultural Crise complexa dependente das expectativas relativamente ao desejo de ter um filho, dos pressupostos sociais acerca da parentalidade, das reaces dos outros e das caractersticas psicolgicas individuais A infertilidade torna-se num assunto central na vida dos indivduos que dela sofrem S se descobre que se infrtil quando se decide provar a fertilidade O imediatismo na sociedade actual Infertilidade: ainda tabu Infertilidade ferida narcsica o corpo vivenciado como defeituoso Homem infrtil - grande sofrimento na identidade psico-sexual Muitas vezes a mulher assume, socialmente, a infertilidade do cnjuge Sentimentos de vergonha, de incapacidade, de perda de feminilidade ou de virilidade Tratar o casal como um todo - casal infrtil

 Mais doloroso do que no ter filhos no ter capacidade de os ter Percurso diagnostico e teraputico perturbador Contacto com os servios e profissionais de sade com fonte iatrogenica de stress Implicaes ticas Causas da Infertilidade Factores no Patolgicos Idade Utilizao do potencial frtil Factores Patolgicos (90%) Causas Medicas de Infertilidade - Do homem - Factor Masculino 30% - Da mulher Factor Feminino - 40% - Do homem e da mulher Factor Misto 30% - Infertilidade Inexplicada 10% Infertilidade Feminina Factor Ovrico Ausncia ou alteraes da ovulao Factor Tubreo Alteraes da funo tubrea (permeabilidade das tropas) Factor Uterino Anomalias anatmicas e Disfunes uterinas Factor Cervical Alteraes da Estrutura do canal cervical e do muco cervical - Aps conizao a capacidade de engravidar pode ficar afectada, para no deixar passar os espermatozides ou por no suportar peso - Com a inexistncia de muco a probabilidade diminui pois ele que, aquando da ovulao, altera as suas caractersticas para que os espermatozides passem e que os armazena e vai libertando ao longo dos seus 5 dias de vida Factor Imunolgico Presena de anti-corpos anti- espermatozides Estudo da Infertilidade Feminina Anamnese - Antecedentes familiares - Antecedentes pessoais Mdicos e Cirrgicos - Antecedentes obsttricos - Histria menstrual com ciclos regulares (26 a 34 dias) a mulher tem ciclos ovrios certos e mais eficientes (Existe ovulao de certeza) Exame Clnico Estudo orgnico: - Histerosalpigografia injeco de contraste pela cavidade uterina para ver como e se progride - Laparoscopia, Faloposcopia, Histeroscopia Estudo Funcional: - Doseamento Hormonal - Curva de temperatura basal no um mtodo para engravidar muito eficiente.

A ovulao ocorre no pico em que a temperatura desce (raramente a mulher d conta) e esta s aumenta com a produo de progesterona (so variaes mnimas). Assim sendo, quando a mulher v que a temperatura aumentou j a ovulao ocorreu e os dias frteis passaram. Assim sendo no um bom mtodo nem para engravidar nem contraceptivo. - Esfregao vaginal - Biopsia do endmetrio - Ecografia - Teste ps-coital aps 2/3 dias de abstinncia o casal tem relaes sexuais de manh e, sem a higiene feita, feito um esfregao vaginal.

Infertilidade Masculina Alteraes da espermatognese - Azoospermia nenhuma produo - Oligospremia baixa produo - Astenospermia a produo normal mas os espermatozides no tm mobilidade suficiente Alteraes da funo secretria dos rgos acessrios - Alteraes das caractersticas do smen Obstrues do tracto genital Alteraes da funo sexual Factor Imunolgico - Presena de Anticorpos anti-espermatozides Estudo da Infertilidade Masculina Anamnese - Antecedentes pessoais Mdicos e Cirrgicos Exame Clnico Doseamento hormonal Espermograma Deferentografia Ecografia e Doppler escrotal Bipsia testicular Tratamento da Infertilidade Depende sempre da correco do problema de origem Mdico: Estimulao da espermatgenese Teraputica hormonal Tratamento da infeco Cirrgico (correco da anomalia) Induo da ovulao Tcnicas de Reproduo Medicamente Assistida Alternativas: Mes de Aluguer Adopo Vida sem crianas

Tcnicas de reproduo medicamente assistida desmistificar de que so a soluo para o problema e que o resolvem Inseminao Artificial Intra Uterina IAUI (Homologa; Heterologa) Fecundao In-Vitro - FIV Transferncia Intrafalopiana de Gmetas GIFT Transferncia Intrafalopiana de Zigotos - ZIFT Injeco Intracitoplasmtica de Espermatozides ICSI (MESA; TESE) Doao de Gmetas e de Embries

Diagnstico e Interveno de Enfermagem

- Objectivos - Obter uma avaliao completa, investigar os antecedentes, observar o comportamento do casal e efectuar registos (Procurar a causa) - Transmitir informao adequada, segundo as necessidades, acerca dos factores que afectam a fecundidade e as opes para receber ajuda - Dar apoio emocional e informao ao casal, e ajuda-lo a aliviar o stress e a aceitar a situao - Aconselhamento sobre o tempo adequado para descontinuar o tratamento Recomendaes para favorecer a Fertilidade Frequncia coital 2vezes / semana, com intervalos regulares ou 2 vezes por ms no perodo frtil (OMS) Identificao do perodo frtil - Auto observao das caractersticas do muco cervical; Testes de fertilidade; Calendrio Menstrual Utilizar a posio de missionrio, pois o esperma colocada mais prximo da abertura do colo Tentar uma penetrao profunda para que a ejaculao coloque o esperma o mais prximo possvel do colo Elevar a bacia da mulher com uma pequena almofada de modo a facilitar a coleco do esperma junto do colo Permanecer deitada de costas, pelo menos 20 aps a ejaculao para ajudar o esperma a permanecer junto ao colo No usar lubrificantes artificiais pois interferem com a mobilidade dos espermatozides No tomar banho antes ou depois da R.S. para que no haja alterao do PH vaginal Diagnstico - Deficientes conhecimentos relativos anatomia e fisiologia dos rgos sexuais e ao processo reprodutivo Interveno: Identificar os conhecimentos que possuem Facilitar a informao necessria Informar acerca de como aumentar as possibilidades naturais de concepo Mostrar disponibilidade para a colocao de perguntas Dar esclarecimentos Clarificar a informao adquirida

Diagnstico: Deficientes conhecimentos relativos ao comportamento sexual do casal Interveno: Identificar os conhecimentos que possuem Facilitar a informao necessria Informar acerca de como aumentar as possibilidades naturais de concepo Mostrar disponibilidade para a colocao de perguntas Dar esclarecimentos Clarificar a informao adquirida Diagnstico: estilos de adaptao conjugal ineficazes Interveno: Identificar os antecedentes nesta rea Observar a interaco conjugal Clarificar as observaes Fornecer reforo positivo Aconselhar estratgias para promover uma adaptao eficaz Diagnstico: Deficientes conhecimentos relativamente ao impacto dos estilos de vida na (in)fertilidade Intervenes: Identificar os antecedentes de cada um dos cnjuges Corrigir informaes erradas Fornecer sugestes para a correco dos aspectos dos estilos de vida com impacto negativo

Diagnstico: Diminuio da auto estima relacionada com a infertilidade Interveno: Encorajar o casal a expressar a vivncia emocional da situao de infertilidade Ajudar o casal a reconhecer os sentimentos negativos que tem em relao a si Corrigir os conceitos errados Reforar os sentimentos positivos

Diagnstico: Ansiedade e medo relacionados com o desconhecimento dos exames de diagnostico e tratamentos Interveno: Mostrar disponibilidade para o casal colocar perguntas Proporcionar informaes precisas e esclarecer os procedimentos dos tratamentos e exames

Promover a oportunidade para verbalizao das preocupaes do casal Dar referncias, se necessrio Programar os vrios exames e tratamentos tendo sempre presente os interesses da mulher / casal

ENFERMAGEM NA MATERNIDADE

DOENAS INFECCIOSAS E GRAVIDEZ

PROF. LEONOR ALVIM
TORCH - o conjunto de patologias que, associadas gravidez prejudicam a sade da me e especialmente do beb, que incluem a Toxoplasmose, Citomegalovrus, Rubola, Herpes e outros. As doenas infecciosas prejudicam a sade da mulher, podendo provocar infertilidade na mulher que no est grvida, ao comprometer a sua funo reprodutora. Se associadas gravidez colocam questes especficas: O tratamento da mulher e, em alguns casos, do parceiro sexual, uma vez que este pode tambm estar infectado. O efeito da infeco no curso da gravidez A influncia da infeco sobre o feto (no quadro da lei vigente, algumas gestaes podem ser interrompidas) Preveno: essencial a avaliao e aconselhamento da mulher/casal no perodo prconcepcional (seg. circular normativa n2/98 da DGS) Deve-se efectuar a determinao da imunidade rubola e a vacinao, sempre que necessria Fazer rastreio da Toxoplasmose/ Sfilis/ infeco por HIV Determinar o estado de portador de Hepatite B e vacinao nas situaes de risco. Confirmar se tem vacinao anti-tetnica (segundo PNV) Tratamento de infeces genitais/ urinrias detectadas Estudo das implicaes das DST no decurso da gravidez e a necessidade de as prevenir.

TOXOPLASMOSE

Agente: Toxoplasma Gondii (protozorio)

Modo de transmisso: Via digestiva: Ingesto de alimentos crus contaminados por ocitos Ingesto de carne, crua ou mal cozida, contendo quistos do T. Gondii NOTA: a doena no transmitida de pessoa para pessoa, dado que o homem o hospedeiro final. A infeco comum, mas a doena clnica rara: 25% dos casos apresentam linfadenopatia cervical e astenia; menos frequentemente ocorre febre, mialgias e odinofagia. Via vertical: o protozorio atravessa a barreira placentria, podendo afectar o feto infeco congnita Diagnstico: Os testes mais utilizados so: Teste de Sabin-Felden (isolamento do parasita) Teste serolgico indirecto para pesquisa de anticorpos IgM e IgG IgM + IgM + IgM IgM IgG IgG + IgG + IgG Ifeco aguda Infeco recente Ifeco antiga Risco de infeco (no h imunidade)

NOTA: cerca de 80% da populao tem imunidade natural para a toxoplasmose Toxoplasmose e gravidez: Os testes de diagnstico para toxoplasmose devem ser efectuados, obrigatoriamente, no incio da gravidez. Se a grvida no apresentar imunidade devem ser efectuadas titulaes dos anticorpos de 2 em 2 meses. O risco de contrair toxoplasmose durante a gravidez baixo (0,2 1%). O risco de toxoplasmose congnita de cerca de 50% e varia na razo directa da idade gestacional face ao aparecimento da infeco na gravidez: 15 20 % 25 50 % > 65 % 1 trimestre de gravidez 2 trimestre de gravidez 3 trimestre de gravidez

Contudo, a probabilidade de haver repercusses mais graves para o feto varia na razo inversa da idade gestacional face ao aparecimento da infeco. Ou seja, quanto mais precocemente a infeco materna for contrada, mais complicaes podem surgir no feto e provocar doena grave no recm-nascido. Infeco fetal: aborto, morte fetal in utero, ACIU

Infeco congnita: Em 70% dos casos os danos fetais podem ser inaparentes nascena, vindose a revelar mais tarde Em 30% dos casos as sequelas so evidentes no RN: SNC hidrocefalia, microcefalia, atraso do desenvolvimento mental Oculares estrabismo, cataratas, cegueira, coriorretinite Hematolgicas septicemia, ictercia grave com hepatoesplenomeglia Aps o nascimento deve-se: Colher sangue do cordo umbilical e perifrico do RN, para estudo parasitolgico e imunitrio, e enviar a placenta para estudo Deve ser instituido tratamento ao RN, dado que o microorganismo pode continuar a lesar o SNC Piremetamina, Sulfadiazina, Corticosterides

Preveno: Evitar contacto prximo com animais domsticos, sobretudo gatos, os quais podem transmitir a doena atravs das fezes Usar luvas quando: Mexer em terra Cuidar de animais Preparar legumes e carnes cruas Lavar bem legumes e frutas antes de os consumir Ingerir alimentos bem cozinhados, sobretudo a carne e os ovos No tocar nas mucosas dos olhos e boca enquanto e aps o manuseamento de carnes e legumes crus Lavar bem as mos antes das refeies No h vacina para a toxoplasmose. Tratamento: O tratamento deve ser iniciado imediatamente face ao aparecimento da infeco na gravidez: Espiramicina via oral (incua, mesmo no 1 trimestre de gravidez). Uma vez estabelecido o diagnstico e instituida a teraputica a grvida deve ser referenciada para a vigilncia do envolvimento fetal Consulta de Alto Risco Obsttrico.

As grvidas no imunizadas devem ser aconselhadas a:

SFILIS
Agente: Treponema Pallidum (espiroqueta - grupo das bactrias) Modo de transmisso: Via sexual (grupo das DST- fase precoce) Via transplacentria risco de transmisso ao feto: 70 100%, na presena de sfilis precoce primria na gravidez 30%, na presena de sfilis latente precoce na gravidez

A sfilis uma doena com morbilidade e mortalidade elevadas quando no tratada. Considera-se a sfilis dividida em 2 fases: Precoce (infecciosa), que engloba: Sfilis primria1 Sfilis secundria2 Sfilis latente precoce3 Tardia (no infecciosa)4, nesta fase no h transmisso do agente, mas existem consequncias destrutivas da resposta imunolgica do organismo presena do T. Pallidum. Sfilis e gravidez: O risco da infeco ser transmitida ao feto muito elevado (70-100%) na fase de sfilis precoce Porm, mantm-se potencialmente infectante durante muitos anos, em gravidezes futuras, se no for tratada. Infeco fetal: Causa de morte fetal precoce e morte perinatal (em 40% dos fetos infectados): leses SNC, cardacas, sseas e articulares e auditivas Infeco congnita, pode ser: Assintomtica nascena Sintomtica nascena: Erupo descamativa (palmas das mos e plantas dos ps) Coriza (corrimento nasal purulento) Placas duras nas mucosas Unhas deformadas ou partidas Adenopatias (principalmente cervicais) Edema (face e membros) Hipertermia Diagnstico: Habitualmente, utiliza-se uma prova serolgica no treponmica, como 1 teste de diagnstico: Tipo VDRL ( Veneral Disease Research Laboratory)

Tanto para o homem como para a mulher, o aparecimento de uma ferida ulcerada no rgo genital chamada cancro duro, que geralmente pouco dolorosa e desaparece sem tratamento. Na mulher a ferida pode estar escondida, ou seja, dentro da vagina ou no colo do tero, e passar desapercebida. Os gnglios linfticos encontram dilatados.
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Numa, segunda fase da doena surgem manchas na pele (geralmente, nas palmas das mos e planta dos ps).

Fase que pode durar at 20 anos de modo assintomtico, mas detectvel atravs de teste sanguneo .

Nesta fase so finalmente visveis os danos causados pela sfilis no organismo, podem revelar-se

problemas na pele, nos ossos, corao, sistema nervoso,

mental, cegueira ou at a morte.

podendo levar paralisia, doena

Se VDRL reactivo, a prova dever ser quantificada (titulao de reaginas) e confirmada para uma prova serolgica treponmica, como por exemplo, FTA-ABS Prova de Absoro dos anticorpos treponmicos fluorescentes. Tratamento: Penicilina (frmaco de eleio) - tratamento do casal Aps tratamento, a mulher grvida dever ser sujeita, at final da gravidez, a um controlo laboratorial mensal (VDRL). Em presena de infeco congnita, o tratamento deve ser de imediato institudo no RN. fundamental a observao e o tratamento do(s) contacto(s) sexual(ais) da grvida5. Preveno: O ideal seria o rastreio na pr- concepo Na grvida, os testes so obrigatoriamente efectuados: 1 Consulta pr-natal 2 Trimestre da gravidez 3 Trimestre da gravidez Deve-se dar especial ateno, se a mulher tiver outras DST, ou se tiver comportamentos de risco A informao ao casal essencial, deve ser clara, no estigmatizante, deve abranger a sintomatologia, as possibilidades de tratamento e os riscos, para si prprio e para o feto, da infeco no tratada

HEPATITE B Agente: vrus da Hepatite B (VHB) Modo de transmisso: No adulto: Via sexual (grupo das DST) Via hemtica No feto / criana: Via vertical (transplacentria ou parto): mais frequente no 3trimestre da gravidez / no parto Via horizontal (contacto ntimo com adultos ou outras crianas infectadas) Os portadores crnicos so o principal reservatrio da infeco. Aps infeco pelo VHB, em cerca de 25% dos casos surge um quadro de hepatite aguda. A infeco pode evoluir quer para a cronicidade, quer nas formas de hepatite aguda quer, nas formas assintomticas. O risco de evoluo para a cronicidade mais elevado em idades precoces: 70 - 90% nos RN 5 - 10% nos adultos
Se ela tiver sfilis primria, devero ser observados todos os contactos referentes ao ms anterior e, se possvel, at ao 3 ms anterior. Se tiver sfilis secundria, esse perodo dever ser alargado para 6 a 12 meses.
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Em cerca de 10% dos portadores crnicos, a infeco ir evoluir para hepatite crnica activa, cirrose ou mesmo carcinoma hepatocelular e, como consequncia destas afeces, 40 a 50% dos atingidos ir morrer, no prazo de 4 a 5 anos. Diagnstico: A infeco muitas vezes assintomtica. A suspeita clnica de infeco materna deve ser confirmada por diagnstico laboratorial: diagnstico serolgico: ADN riral no sangue ( HbsAg+ - antignio de superfcie). A grvida infectada pode transmitir a doena ao feto caso se encontre na fase aguda, quer seja portadora crnica de VHB. Tratamento: No h tratamento eficaz para a hepatite B (me e filho repouso e tratamento sintomtico). RN de mes HbsAg +: Dever ser administrada, durante as primeiras 24h de vida, a Imunoglobulina especfica (anti-Hbs), a qual lhes confere proteco passiva imediata A 1 dose da vacina poder ser administrada, em local diferente, no mesmo dia ou durante os 7 dias seguintes, seguindo depois o esquema habitual ( 1 e 6 meses depois) Infeco fetal: Leso heptica grave Leses no SNC Evoluo para a cronicidade Preveno: Todos os RN e adolescentes devem ser vacinados de acordo com o PNV Todas as mulheres antes de engravidarem ou precocemente na gravidez devero efectuar o rastreio (pesquisa de HbsAg), devendo este ser repetido no final da gravidez se pertencer a grupos de risco elevado para a Hepatite B A grvida dever ser informada acerca das vias de transmisso da infeco e dos cuidados a ter. Informao idntica ter de ser prestada aos seus contactos sexuais ou devero ser observados e vacinados, se necessrio

INFECO POR HIV

Agente: Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV 1 e HIV 2) Modo de transmisso: Via sexual (grupo DST) Via hemtica Via vertical: Mais frequente no 2 trimestre da gravidez (desconhece-se a causa)

 Durante o parto (contacto ntimo com sangue e secrees do canal de parto)6 Atravs da amamentao (mes com HIV no fazem amamentao) A possibilidade de uma me infectada, ainda que assintomtica, transmitir a infeco ao filho de 15 a 25% se no houver tratamento. Diagnstico: Diminuio dos linfcitos CD 4 + (normal: 1000 / mm). A sintomatologia manifestase quando o seu n. inferior a 200 / mm. O diagnstico confirmado pela deteco de anticorpos pelo HIV, presentes no sangue cerca de 3 meses aps a inoculao do vrus - teste imunoenzimtico do tipo ELISA ou EIA, que, nos casos positivos, dever ser confirmado por um teste mais especfico - tipo Western Blot. tambm importante a determinao da carga viral, bem como a preveno e deteco precoce de infeces oportunistas. Diagnstico no RN: Os anticorpos maternos podem atravessar a barreira placentar e persistir na circulao do filho durante vrios meses, o que pode determinar testes positivos. Cerca de 50% dos RN no infectados, tem serologia positiva durante 6 a 18 meses Se o RN estiver realmente infectado, os seus anticorpos vo ser substituir progressivamente os maternos mas s aps os 18 meses se pode confirmar o diagnstico. Tratamento: No existe tratamento especfico eficaz. Frmacos que diminuem a reproduo e actividade retrovrica e o transmisso perinatal ( de 25 para 8%): Frmacos retrovirais AZT - Zitovudina e Azidotimidina Inibidores da transcriptase reversa - Nevepirina Medidas para diminuio de risco de transmisso ao feto: Administrao de retrovirais e inibidores da transcriptase grvida, aps a 14 semana de gestao (via oral) e durante o parto (via EV) Administrao de retrovirais ao RN durante as primeiras 6 semanas de vida. Lavagem do canal de parto antes do perodo expulsivo com soluto antisptico (ex. cloreto de Benzalcnio) Evitar tcnicas invasivas na grvida com HIV (amniocentese, aplicao de elctrodos ceflicos no feto durante o parto) Crianas infectadas com HIV:

Poderia ser feito o parto por cesariana, o que no acontece, uma vez que o contacto com sangue seria maior)

 Bebs prematuros e com baixo peso ao nascer Cerca de 20% desenvolvem doenas srias no 1 ano de vida e, destes, a maioria morre at aos 4 anos. Cerca de 80% tem um progresso mais lento da doena, que se desenvolve durante a infncia e/ou adolescncia. Porm: No ganham peso adequado So mais lentos nas aquisies do desenvolvimento psicomotor: gatinhar, andar, falar... Com a idade, a maioria desenvolve problemas neurolgicos (dificuldade em aprender, falar, andar) Morrem precocemente devido a encefalopatia ou infeces graves.

RUBOLA

Agente: Vrus especfico da rubola (famlia dos rubivrus) doena de declarao obrigatria Modo de transmisso: Via area: o homem o nico reservatrio do vrus e a transmisso d-se por contacto directo com as secrees nasofarngeas de pessoas infectadas Via vertical: o vrus atravessa a barreira placentria, podendo afectar o feto (infeco congnita) NOTA: a confirmao de rubola no 1 trimestre de gravidez pode justificar a sua interrupo (Lei vigente) Rubola e gravidez: A transmisso fetal mais frequente e mais grave se a infeco for contrada durante o 1 trimestre de gravidez, sendo a taxa de mortalidade bastante elevada. Pode levar a aborto, nado-morto e malformaes congnitas. medida que a idade gestacional aumenta, a transmisso fetal menos frequente e as complicaes no so to graves, isto porque, a maturidade da placenta funciona como barreira passagem do vrus para o feto. Diagnstico: A rubola assintomtica em 50 70% dos casos. A suspeita clnica de infeco materna deve ser confirmada por diagnstico laboratorial, ou seja, pesquisa de anticorpos especficos para o vrus da rubola: IgM e IgG especficas (a interpretao dos ttulos igual toxoplasmose) Tratamento: no existe

Infeco congnita:

As complicaes da infeco congnita dividem-se em: Complicaes transitrias, mas que podem persistir para alm de 6 meses: RN LIG Hepatoesplenomeglia Ictercia Anemia hemoltica

Complicaes permanetes: Surdez Cardiopatias Defeitos oculares Encefalopatia com atraso mental e dfice motor Complicaes tardias: Endocrinopatias: diabetes, doena tiroideia, deficincia da hormona do crescimento Anomalias vasculares: arteriosclerose, hipertenso sistmica, panencefalita progressiva

Preveno: Imunizao activa, atravs da vacinao de toda a populao que no adquiriu imunidade, especialmente as adolescentes Vacinar a mulher no imunizada antes de engravidar NOTA: em cerca de 3% dos casos, a vacina no eficaz. Por este motivo, justifica-se que na pr-concepo / incio da gravidez se verifique a imunidade Est contra-indicado que a mulher faa a vacinao durante a gravidez, tal como engravidar nos 3 meses seguintes aps a imunizao activa pois utilizado um vrus vivo, havendo, assim, risco de infeco fetal. A grvida no imunizada deve ser vacinada no ps-parto

CITOMEGALOVRUS

Agente: CMV (grupo dos herpes-vrus / grupo das DSTs) Modo de transmisso: Via sexual Via digestiva (muito comum nas crianas e adolescentes) Via hemtica Via placentria Contacto com canal de parto Leite materno Aps a infeco primria, sintomtica ou assintomtica, o vrus tem a particularidade de permanecer nos tecidos do hospedeiro de forma latente, rectivandose quando h baixa de imunidade. Citomegalovrus e gravidez: As consequncias para o feto so variveis, podendo a infeco ser ligeira ou grave e generalizada, dando origem a infeco congnita. Quando a infeco materna primria, 30 a 40% dos fetos sero afectados, 10% dos quais tero complicaes graves: Hepatoesplenomeglia ACIU e prematuridade

Microcefalia O risco de contaminao do feto menor quando a infeco materna recorrente (2 a 3%). Infeco congnita: os RN gravemente afectados tm elevada taxa de mortalidade (20 a 30%), ou podem desenvolver, nos anos seguintes, complicaes graves a nvel: psicomotor, ocular, auditivo e anomalias dentrias Diagnstico: A suspeita clnica de infeco materna deve ser confirmada por diagnstico laboratorial, ou seja, a pesquisa de anticorpos especficos para o CMV: IgM e IgG especficas, com interpretao dos ttulos igual toxoplasmose. Os testes que podem ser utilizados so: Fixao do complemento ELISA Imunofluorescncia Tratamento: O Gancyclovir, um potente inibidor do CMV, no foi ainda experimentado durante a gravidez. O AZT no eficaz para o CMV. Preveno: O rastreio sistemtico do CMV no ainda efectuado na gravidez, dado que no h evidncias cientficas que o justifiquem. Nas mulheres com profisses de risco acrescido, o rastreio deve ser efectuado, preferencialmente, na pr-concepo. Os cuidados de higiene assumem grande relevo na preveno da transmisso do CMV e devem ser sempre recomendados, em particular, lavar as mos depois da mudana das fraldas.

HERPES GENITAL

Agente: Vrus do Herpes Simplex (VHS Tipos 1 e 2) O tipo 2 o agente etiolgico mais frequente na infeco genital (grupo das DSTs). O Herpes Genital causador de ulceraes genitais / perineais, onde se pode localizar. A localizao a nvel do colo do tero frequentemente assintomtica. Aps a infeco primria, o vrus permanece nos gnglios dorsais da regio sagrada, de forma lactente, com reactivaes peridicas. Herpes genital e gravidez: O risco de transmisso ao feto muito elevado durante a infeco primria, ocorrendo habitualmente na altura do parto por via vaginal. Assim, recomenda-se o parto por cesariana.

Na infeco recorrente e nas portadoras assintomticas no est confirmado que o parto por via abdominal diminua o risco de infeco herptica no RN. A transmisso vertical rara, mas, ocorrendo, leva morte do feto. A infeco herptica no RN tem uma taxa de letalidade elevada (50%), provocando, muitas vezes, sequelas neurolgicas graves. Diagnstico: Teste de Tranck exame citolgico de material colhido nas leses, quando estas mostram clulas gigantes multi-nucleadas com incluses intra-nucleares A confirmao do diagnstico feita por testes de imunofluorescncia directa ou por isolamento do vrus em meio de cultura. Tratamento: Na grvida com primoinfeco herptica poder ser ponderada a utilizao do Acyclovir (via oral), aps o 1 trimestre da gravidez, dado ser fetotxico). Medidas de controlo: A partir da 36 semana de gravidez procede-se ao estudo citolgico ou cultura de material colhido nas leses, com uma frequncia semanal. Tal controlo tem como objectivo decidir sobre o recurso cesariana. NOTA: discutvel que a cesariana diminua o risco de infeco neonatal, se no se tratar de primoinfeco. O RN dever ser observado pelo menos at 14 dias aps o parto, e, se o diagnstico de herpes se confirmar, dever ser tratado comAcyclovir. A grvida com herpes genital ou da regio sagrada deve ser referenciada pata a Consulta de Alto Risco Obstrico. Os contactos sexuais da grvida devem ser observados e tratados.

VERRUGAS GENIATIS

Agente: Vrus do Papiloma Humano (VPH grupo das DSTs) Conhecem-se mais de 90 subtipos do VPH, dos quais 20 so considerados agentes etiolgicos das verrugas genitais (os mais frequentes so o 6 e o 11) O carcinoma do colo do tero est associado infeco pelo VPH, especialmente os subtipos 16 e 18. As leses denominam-se verrugas, localizando-se nos genitais e no colo do tero, sendo que neste ltimo so assintomticas. Verrugas genitais e gravidez: Durante a gravidez as verrugas genitais tendem a proliferar, atingindo grandes dimenses, o que dificulta o parto por via vaginal. Com efeito, necessrio proceder-se cesariana electiva. A transmisso da infeco ao feto pode verificar-se durante o parto por via vaginal. No RN podem surgir: Papilomatose larngea Verrugas anogenitais

Diagnstico: Exame coloscpico importante, atendendo ao facto das localizaes a nvel do tero e vagina serem, frequentemente, assintomticas. O diagnstico confirmado por exame citolgico de material colhido por biopsia, que mostra a presena de clulas epiteliais gigantes com aspecto balonizado. O vrus no se desenvolve em meio de cultura. Tratamento: As verrugas geniatis devem ser tratadas mesmo durante a gravidez, sendo nesta altura mais aconselhados os mtodos destrutivos localizados: Criocirurgia Electrocirurgia Exciso cirrgica Cirurgia por laser A aplicao de teraputica tpica desaconselhada na gravidez, dada a sua toxicidade (ex.: soluo de resina de podofilina). Medidas de controlo: A mulher dever ser observada aps o parto e tratada se necessrio, bem como os seus contactos sexuais.

Aspectos psicossociais na gravidez

Aspectos significativos Aspectos pessoais, familiares, culturais e sociais. A realidade psicolgica da gravidez por vezes no to objectiva como a biofsica. Aspectos psicolgicos -1 trimestre Ambivalncia a grvida vai ter, ao mesmo tempo, pensamentos sobre o desejo e no desejo da gravidez afinal queria ficar grvida ou no?; Sentimentos de perda de controlo sobre o seu corpo medo da gravidez e das complicaes que pode trazer; Sentimentos relativos irreversibilidade do papel de me; Ambivalncia fsica: no est doente mas sente desconfortos; Confirmao da gravidez (ecografia, consulta mdica) muitas vezes quando se tratam de tcnicas invasivas, sentem que esto a forar algo que no natural; Aceitao da gravidez (por ela prpria e pelos outros). Aspectos psicolgicos 2 trimestre As alteraes fsicas ajudam a ultrapassar a ambivalncia. Adquire aparncia de grvida;

 Toma conscincia de um novo ser no seu interior movimentos fetais beb imaginrio; Reflecte sobre o seu papel de me - relao custos/benefcios; Percepo do significado de ser me; Introverso e passividade; Reordenao das relaes e interesses; Eventuais alteraes de humor.

Aspectos psicolgicos 3 trimestre Grandes alteraes da sua auto imagem; Os desconfortos acentuam-se; Toma decises relativas ao beb: escolha do nome, do enxoval; A aceitao da criana pelos que lhe so mais queridos fundamental; Necessidade de sentir que tem um lugar para si e para o seu filho depois do parto. Aspectos significativos - Mitos e crenas associados gravidez sociedade multicultural; - Medicalizao da gravidez Impacto na aceitao da gravidez, na vinculao com o feto, na prioridade atribuda sade da criana por nascer; - Papel social da mulher cada vez mais nos dias de hoje o papel da mulher na sociedade no apenas a imagem de uma me que cuida da casa e das crianas; - Gravidez nos limites da idade frtil nestas mulheres, a maior parte das vezes, os aspectos psicolgicos podem registar-se mais profundamente. Dinmica familiar na gravidez Cada gravidez nica e envolve todos os membros da famlia A concepo o incio de um novo formato familiar: reordenao das relaes, funes e papis; Contexto social: famlias alargadas, nucleares, monoparentais, reconstitudas. comum dizer-se que nas famlias alargadas o instinto materno est mais presente, porque a mulher contactou com vrios bebs ao longo da sua vida familiar. Adaptao do pai gravidez Aceitao do papel de pai compromisso afectivo, biolgico e social; Adaptao s alteraes fsicas e psquicas da grvida; Alteraes na expresso da sexualidade: pode surgir o medo de lesar o feto, impacto das oscilaes no desejo sexual da grvida.

 natural que no primeiro trimestre a libido da mulher diminuapelo aumento de HCG e mau estar (nuseas). J no segundo trimestre natural que essa libido aumente e tambm se d um aumento do prazer. No 3 trimestre a libido volta a diminuir pelo desconforto fsica que a mulher sente. ento natural que o casal se ressinta sexualmente. No incio a mulher que no deseja e no segundo trimestre j ela que tem um maior desejo, enquanto que o marido sente medo de lesar o feto. Enquanto enfermeiros devemos alertar o casal de que manterem relaes sexuais no prejudica em nada o feto e saudvel. Participao no processo ou excluso - papel dos enfermeiros importante nesta rea. O pai deve ser includo e todas as consultas devem ser dirigidas ao casal e no me, de forma a integrar o pai, desde cedo, na vida do feto; Podem ocorrer: sentimentos de responsabilizao pelos desconfortos da grvida, cimes da intimidade da grvida com o feto, desejo de conhecer o beb, medo das responsabilidades; Manifestaes psicossomticas nalguns pais durante o terceiro trimestre (Sndrome de Couvade) no existe explicao cientfica. Adaptao dos irmos gravidez Podem surgir sentimentos de perda ou cimes por se sentirem substitudos; Factores que influenciam a resposta: a idade das crianas, as atitudes dos pais, o papel do pai, o tempo de separao da me, a poltica de visitas maternidade e a forma como se processou a adaptao das crianas; Importante o incentivo participao activa dos irmos no processo da gravidez e do nascimento. Adaptao dos avs gravidez Evidncia de envelhecimento; Satisfao e fonte de rejuvenescimento; Lembranas do passado; Aproximao familiar; Continuidade da famlia; Transmisso de saberes e suporte. muito usual, durante a gravidez e aps o nascimento, a av inserir-se nos cuidados ao beb, manifestando mais saber por j ter sido me. importante fazer um reforo positivo a essa sabedoria e deix-la ser aplicada se nada de mal trouxer ao beb. Porm, importante tambm reforar que a me precisa de espao com o beb e de formar um vnculo com ele.

Aspectos biofsicos na gravidez

importante realar que todas as alteraes registadas tm duas causas: mecnica (crescimento do feto e do tero) e hormonal (diferentes hormonas produzidas ao longo da gravidez). Incio das alteraes HCG estimula o corpo amarelo a produzir progesterona. Esta tem um papel relevante no desenvolvimento tecidual (impede a destruio do endmetrio) e actua como imunossupressora impede rejeio do feto;

Sistema reprodutor:
tero: - Alteraes no tamanho o tero chega a atingir 1200 gramas(ao incio apresenta cerca de 60g) - Alteraes na forma noprimeiro trimestre vai apresentar a forma de uma pra invertida; no segundo uma forma esferide e no terceiro uma forma ovide; - Vascularizao aumentada, graas ao estrognio. O relaxamento da musculatura lisa justificado pelo aumento da progesterona - Hiperplasia e hipertrofia - Contractilidade existe ao longo de toda a gravidez, mas no notada pela grvida. Possibilita a irrigao das vilosidades. As que so sentidas pela mulher ( sem ser dolorosas e muito fortes, irregulares) so chamadas de contraces de Braxton Hicks. Colo do tero: - Amolecimento progressivo para facilitar o parto - Diminuio da agregao das fibras de colagnio; - Aumento da vascularizao vai ficar com um cor azulada, juntamente com a vagina - Sinal de Chadwick; - Imbebio hdrica; - Proliferao intensa das clulas do endocolo. - Rolho mucoso mantm o tero uma cavidade assptica (impede infeces ascendentes). No final da gravidez libertado. Apresenta as seguintes caractersticas cor amarelada, com laivos acastanhados e viscoso. No sinal de parto, mas sim sinal de amadurecimento do tero para o parto. - Friabilidade aumentada probabilidade de leso ou sangramento maior. Avisar a grvida para tal. Se ocorrerem hemorragias s so normais se forem em pequenas quantidades e aps relaes sexuais. totalmente normal e no causa problemas.

 Vagina: - Mucosa mais espessa e mais elstica- Hipertrofia e hiperplasia; - Tecido conjuntivo mais laxo; - Aumento da vascularizao - Sinal de Chadwick; - Aumento das secrees vaginais (a grvida, nestes casos, no deve usar pensos protectores para no aumentar a humidade na zona) e alterao do pH. Ovrios - Persistncia do corpo amarelo funo endcrina (impede ovulaes). Mamas - Sensibilidade aumentada para um maior conforto a grvida pode usar um soutien almofadado, creme hidratante, mas no massajar!; - Aumento do volume estiramento dos ligamentos suspensores de Cooper; - Aumento da vascularizao; - Alteraes nos mamilos e arolas ficammais escuros (activao da hormona melanocitoestimulante); - Alteraes nos tubrculos de Montgomery s tm aco no mamilo e permitem a lubrificao e elasticidade; - Secreo de colostro (translcido, parece diludo) para evitar sujar a roupa a grvida pode usar discos protectores; - Estrias aparecem graas ao rompimento da camada de colagnio. Depois de passada a gravidez a nica alterao que desaparece a tonalidade escura e ficam menos visveis. Para prevenir o seu aparecimento ou melhorar o seu aspecto devemos aconselhaar um bom soutien de suporte e com ala larga, uma cinta para grvidas e exerccio fsico. A hidratao, apesar de benfica, tem um efeito mnimo na preveno.

Sistema Cardiovascular:
Alteraes anatmicas do corao e dos grandes vasos O aumento da volmia exige adaptaes hipertrofia do miocrdio, aumento da contractilidade do miocrdio; Crescimento uterino - elevao do diafragma horizontalizao do corao (provoca palpitaes). Aumento da capacidade do sistema vascular devido a: - Modificaes na estrutura dos vasos (colagnio mais laxo e hipertrofia do msculo liso);

- Vasodilatao provocada pela diminuio da sensibilidade s substncias vasopressoras. (efeito progesterona) Distribuio do fluxo sanguneo Diminuio da resistncia vascular sistmica efeito vasodilatador da progesterona e de algumas prostaglandinas; A distribuio favorece principalmente a circulao tero-placentria; Fluxo aumentado: na circulao renal (para excreo eficaz), nas mamas (para aumento do seu volume) e na pele (para libertao de calor). Frequncia cardaca Aumenta cerca de 10 a 15 batimentos por minuto. Presso sangunea A presso arterial ( ateno ansiedade materna e ao posicionamento da grvida) eventual diminuio de 5-10 mm Hg no segundo trimestre; Presso venosa aumentada abaixo do diafragma - Obstculo circulao de retorno (presso mecnica que o tero exerce sobre as veias plvicas e a veia cava inferior) No final da gravidez no aconselhvel permanecer muito tempo em decbito dorsal, para evitar esta presso. Sintomas: palpitaes, taquicardia, tonturas, bradicardia fetal. Preveno e alvio dos sintomas: Deve permanecer lateralizada esquerda, apesar de no ter que permanecer sempre nesta posio. Para prevenir varizes e edemas pode usar meias de conteno prprias para grvidas; massagens; elevar membros inferiores com moderao e bom senso; caminhadas; gua fria nos membros inferiores. Para prevenir hemorridas (que so a complicao mais comum) pode usar cremes tpicos (Faktu ou Scheriproct) corticides, gelo local ou gua fria, Exerccios de Kegel (mas nunca interromper o jacto urinrio!) e prevenir a obstipao (NOTA: cuidado com as fibras nunca com-las ao mesmo tempo que alimentos ricos em Ferro e clcio, pois diminui a sua absoro); Complicaes: varizes e edema (estase e diminuio dos vasos), hemorrides; - Obstruo hemodinmica provocada pelo fluxo venoso proveniente da circulao uterina a uma presso relativamente alta. (Sndrome da hipotenso supina ou de decbito dorsal) Volume e composio do sangue Necessidade aumentada de cido flico; Leucocitose moderada; Aumento da concentrao dos factores de coagulao estado de hipercoagulao de baixa intensidade. Aumento do volume plasmtico (40 a 50%);

Aumento da massa eritrocitria (30 a 33% nas grvidas com suplemento de ferro e 18% sem suplemento)- aumento da eritropoiese por aco da hormona lactognica placentar e da progesterona; Anemia fisiolgica hemodiluio fisiolgica (at 11g/dl de hemoglobina e at 35%) facilita a perfuso nos espaos intervilositrios e contribui para evitar acidentes tromboemblicos; -

Sistema Respiratrio:
As exigncias de oxignio materno aumentam (15 a 20%) como resposta acelerao do metabolismo, hipertrofia dos tecidos uterinos e mamrios e s necessidades do feto; O diafragma sobe cerca de 4 cm; Aumento do dimetro transversal do trax; A frequncia respiratria no se altera significativamente aumento do consumo de oxignio 20% excesso respiratrio mediado pela progesterona aumento significativo da ventilao alveolar maior eliminao de anidrido carbnico Hipocpnia fisiolgica queixas de dispneia em repouso; Pode ocorrer epistaxe Edema da mucosa (obstruo nasal).

Sistema Gastro-intestinal
Gengivas edemaciadas e hipermicas; Ptialismo; Nuseas e vmitos; Alteraes do apetite; Colestase intra-heptica prurido gravdico; Aco da progesterona motilidade gastro-esofgica, intestinal, da vescula biliar e tonicidade dos esfncteres diminudas - enfartamento, azia e obstipao; Diminuio do peristaltismo causa hormonal e mecnica; Flatulncia; Hemorridas.

Sistema Urinrio:
As alteraes resultam da aco das hormonas, da presso exercida pelo tero e do aumento do volume de sangue. Dilatao dos ureteres (mais acentuada direita); Estase urinria;

 Aumento da susceptibilidade s infeces urinrias; Aumento da filtrao glomerular que nem sempre acompanhada de reabsoro tubular. Desconfortos.

Sistema Msculo esqueltico:

A relaxina (importante relaxante miometrial) vai contribuir para os ligamentos ficarem mais laxos particularmente os da bacia ( a snfise pbica alarga-se); Alterao da postura: deslocamento do centro de gravidade Acentua-se a lordose lombar Flexo anterior da cabea; Parestesias dos membros superiores; Alteraes na marcha; Disteno e perda de tnus dos msculos abdominais; Lombalgias, ciatalgias, pubalgias

Sistema Tegumentar:
Aco hormonal e do estiramento mecnico: - Hiperpigmentao: face (cloasma gravdico), arolas mamrias, vulva e linha branca; - Angiomas (vasodilatao perifrica e efeito estrognico) - Eritema palmar; - Estrias cutneas (maior reteno hdrica nas fibras de colagnio - efeito estrognico ?) - Aumento da actividade das glndulas sudorparas e sebceas.

Sistema Nervoso:
Sndrome do canal crpico. O Sndrome do canal Crpico causado pela irritao do nervo mediano no pulso Toda a circunstncia que exerce presso no nervo mediano pode causar o Sndrome do canal crpico. Sintomas incluem o adormecimento e diminuio da fora na mo. O diagnstico feito com base em sintomas, suportados por exames de diagnstico. O tratamento depende da severidade dos sintomas e da causa subjacente.

Parto

INDUO DO PARTO Conceito Consiste em desencadear contraes uterinas efetivas antes do incio espontneo, com o objectivo de promover a dilatao cervical e a descida da apresentao, em casos seleccionados. Indicaes 1-Eletiva 2-Teraputica Pr-eclmpsia Hipertenso arterial crnica Diabetes Gestao prolongada Amniorexe prematura Cardiopatia Qualquer patologia materna ou fetal cuja manuteno da gestao possa acarretar riscos para a me ou o feto. Contra-indicaes Desproporo cfalo-plvica Placenta prvia centro total Cesrea anterior Miomectomia prvia Macrossomia fetal (peso fetal estimado por USG > 4000g) Gestao mltipla Apresentao anmala Tumores prvio (tumor de colo ou vagina, mioma uterino no segmento inferior) Oligohidramnia (ILA < 5cm) Pr-requisitos e condies Gestao nica, a termo ou com maturidade pulmonar comprovada Apresentao ceflica Peso fetal > 2,5 Kg e <4,0 Kg ILA > 50 mm CTG basal normal Doppler normal Mtodos de induo A escolha do mtodo de induo depender principalmente da avaliao do ndice de Bishop modificado (tabela 1).Essa pontuao fundamenta-se nas caractersticas do

colo uterino (posio,comprimento,apagamento e dilatao) e na altura da apresentao. Tabela 1 INDICE DE BISHOP Pontuao 0 1 2 Altura da -3 -2 -1/0 apresentao Dilatao do 0 1-2 3-4 colo (cm) Comprimento >2 2 1 do colo (cm) Consistncia do firme intermedirio amolecido colo Posio do colo posterior Intermedirio central Os mtodos utilizados na induo do parto podem ser divididos em : Naturais: o Acupuntura o Estmulo mamilar Artificiais: o Descolamento das membranas ovulares o Dilatao digital do colo o Ocitocina o Laminria o Prostaglandina E o Sonda de Foley o Misoprostol

3 +1/+2 >4 <1

MTODOS UTILIZADOS NO SERVIO A - Descolamento das membranas ovulares Visa separar as membranas ovulares da decdua parietal no segmento inferior do tero. Complicaes : Corioamnionite Ruptura prematura das membranas B - Ocitocina Um dos mtodos mais utilizados. Mecanismo de aco: estimular a contraco uterina Mais efectivo com ndice de bishop > 7. Apresentao: ampola de 3UI e 5UI Vantagens: aco rpida, menor frequncia de hiperestimulao uterina, rpida eliminao e cessao da actividade uterina aps a sua suspenso.

Desvantagem: dificuldade no amadurecimento cervical, limitao da movimentao da gestante com o uso endovenoso. Tcnica: Iniciar com dose de 2 a 3 mUI por min Admnistraco endovenosa Infuso em 500ml de soro glicosado Reavaliaes a cada 30 minutos, com aumento da dose, at o surgimento de contraces ou atingir 60 mUi/min. Se a dinmica uterina se mostrar insatisfatria ao final de 8-10h, reiniciar induo no dia seguinte. Complicaes: Hiponatremia Intoxicao hdrica Edema agudo de pulmo Coma C Sonda de Foley Utilizada nos casos onde h contra-indicao para o uso do misoprostol, principalmente as cicatrizes uterinas com feto morto. Tcnica Insero de sonda de Foley no. 12, enchimento do balo e trao atravs da fixao da sonda perna da gestante. D Misoprostol Anlogo sinttico da prostaglandina E1. Mecanismo de aco: Amadurecimento cervical e estimulao da contraco uterina. Utilizado com ndice de bishop < 7 Apresentao: vulo de 25mcg (Prostokos) Comprimido de 200mcg (Cytotec) Vantagens: Facilidade na admnistrao Baixo custo Boa eficcia Desvantagens: maior chance de taquissistolia e hiperestimulao uterina INDUO DO PARTO COM FETO VIVO Dose de 25mcg de 6/6h Administrao vaginal (fundo de saco posterior) Reavaliar aps incio das contraces Efeitos colaterais: Nuseas, vmitos, diarreia, hipertermia, taquissistolia. Taquissistolia: - Presena de 5 contraes em 10 minutos, durante 2 perodos consecutivos, sem alteraes na FCF. Conduta Decbito lateral esquerdo Hidratao - 2000 ml RL ev rpido Toclise aguda Nifedipina 20mg VO ou Sulfato de Mg++ - Dose de ataque -

4 a 6g endovenosa diluda em SG 5%. Sd. Hiperestimulao: Taquissistolia com alterao da FCF. Resoluo da gestao por via abdominal. INDUO DO ABORTO E DO PARTO COM FETO MORTO At 14 semanas o Misoprostol 200mcg (01 comprimido de Cytotec ) de 6 em 6 horas o At 10 semanas no h necessidade de eliminao do produto conceptual para realizao da curetagem, somente amolecimento do colo. 14 a 28 semanas o Misoprostol 200mcg (01 comprimido de Cytotec ) de 8 em 8 horas. > 28 semanas o Misoprostol 50mcg (1/4 comprimido de Cytotec ) de 6 em 6 horas.

Mtodos naturais de induo do parto

Sexo com penetrao e orgasmo para os dois: o smen tem prostaglandinas (hormonas associados ao trabalho de parto) e o orgasmo feminino alm de estimular a produo de ocitocina estimula as contraces uterinas. Entretanto, aps o rompimento da bolsa das guas no aconselhvel que se pratique este mtodo pois aumenta os riscos de infeco. Caminhar: sobretudo no incio das contraces para que o trabalho de parto se instale de vez, mantendo-se na vertical e agachando-se quando chegarem as contraes. Estimulao dos mamilos ou com o parceiro no banho ou no quarto sozinhos (tambm de maneira prazerosa). Pode-se tambm pedir gestante usar uma bomba tira-leite eltrica durante 10 min. a cada meia hora, possivelmente em combinao com o uso de plantas medicinais. Comida apimentada, picante e condimentada, comida indiana e tailandesa por exemplo, por causa da combinao dos temperos que so tambm plantas medicinais, mas as nossas comidas tambm so boas. Banho quente ou morno, a gua, por ser efeito relaxante pode estimular o trabalho de parto. Pode ser banho de banheira, no chuveiro, ou at de bacia com uma tigela. O que importa o contacto com a gua. A gua morna tambm ajuda a circulao sangunea e no relaxamento dos msculos, consequentemente, ajuda na dilatao. Acupuntura, bastante til durante a gestao para aliviar os desconfortos normais da gravidez, durante o parto alivia a dor e facilita a dilatao, estimulando assim o trabalho de parto e parto. Recomenda-se acupunturista especializado e humanizado.

Homeopatia, h vrios remdios homeopticos que ajudam durante o trabalho de parto e parto. aconselhvel a gestante ter acompanhamento homeoptico desde o incio da gestao e ser orientada por um profissional competente sobre quais remdios utilizar durante o trabalho de parto e parto, pois a homeopatia como as demais medicina naturais est estritamente vinculada personalidade do paciente e ao seu momento espcifico de vida. Plantas medicinais: algumas estimulam o parto de maneira mais holstica que os remdios alopticos porque a combinao dos elementos qumicos nas plantas actua em conjunto no de maneira isolada. H vrios chs como o de mentrasto, gengibre, cravo e canela. Recomenda-se a orientao de um especialista. Olo de ricino um laxante bem potente, estimulando as contraces dos intestinos estimula tambm as contraces uterinas. Este o ltimo mtodo que as pessoas usam normalmente quando nada funcionou por que voc entra em trabalho de parto com uma diarreia forte. Normalmente as pessoas misturam a dose de olo com sumo de laranja

O Controlo da Dor no Parto

O nascimento de um filho deve ser uma das experincias mais gratificantes na vida O modo como cada parto vivido influenciado pela dor a que est associado O medo do desconhecido e da dor so elementos presentes em todas as mulheres A percepo da dor algo muito individual e a reaco mesma tambm Factores individuais: - Experincias Anteriores se a mulher j teve outros partos, a dor que sentiu nessa altura pode agora influenciar neste parto - Factores scio-culturais certas etnias vivem a dor de maneira diferente ou, pelo menos, devem express-la de maneira diferente (ciganos) - Factores individuais a tolerncia da prpria mulher dor - Factores situacionais tamanho do beb, anestesia Vivncia do Desconforto: Pensamento Corpo Meio ambiente Estratgias Promoo de ambiente adequado

 Adopo de medidas de controlo da dor Implementao de medidas teraputicas

As manifestaes da dor Fisiolgicas TA Pulso FR Palidez Diaforese Surtos de nuseas e vmitos Afectivas Ansiedade Campo preceptivo Contores Gemidos Gesticulao Excitabilidade muscular generalizada

Culturais Silncio Grito Canto Movimentos estereotipados

Efeitos nefastos da dor Me: aumento do trabalho cardaco, hiperventilao, aumento do consumo de oxignio RN: diminuio da perfuso placentar, hipoxia, acidose, sofrimento fetal Progresso do TP: prolongamento do TP

Controlo No Farmacolgico da Dor

Mtodos de Preparao para o parto - Mtodo Dick Read: Informao, exerccios de preparao do corpo, relaxamento e padres respiratrios - Mtodo Psicoprofiltico (Lamaze): Relaxamento muscular controlado, padres respiratrios, tcnicas de focalizao em pontos agradveis Tcnica de Relaxamento Tcnicas de respirao - 1 estdio ensinamos grvida a, durante a contraco, respirar lentamente e profundamente pelo nariz e expirar lentamente (para evitar hiperventilao) - Entre os 8 e os 10 cm de dilatao muito difcil de aplicar esta tcnica

- Antes do perodo expulsivo, para evitar a realizao de fora, ensinamos grvida a respirar rpido e superficialmente - Durante a expulso do feto - Antes da contraco respirar profundamente - Quando sentir a contraco, deve agarrar-se a algo e com cabea no queixo faz fora na zona perineal Estimulao transcutnea dos nervos Effleurage (massagem na barriga com movimentos circulares, ideal para companheiro fazer) e presso sagrada (na altura da contraco aguda) Hidroterapia parto na gua Visualizao Pensamento positivo Massagem Toque toque teraputico Terapias complementares: Musicoterapia, Aromaterapia, Acupuntura acunpresso (shiatsu), Sofrologia

Controlo Farmacolgico da dor

1. Analgesia sistmica Administrao de frmacos com efeito analgsico central (Petidina um analgsico opiceo sistmico que tem como contra-indicao a passagem na barreira placentria, no entanto, a naloxona o antdoto que pode ser administrado ao RN caso este tenha efeitos do opiceo) Analgesia alvio da sensao dolorosa sem perda de conscincia 2. Bloqueio nervoso Analgesia bloqueio sensitivo Anestesia bloqueio sensitivo e motor 3. Anestesia por infiltrao local 4. Bloqueio dos pudendos 5. Anestesia Geral Anestesia inclui analgesia, amnsia e actividade reflexa O tipo de analgesia depende: Da preferncia da mulher Do estdio do TP Do tipo de parto Bloqueio Nervoso Consiste na administrao de frmacos anestsicos no espao epidural ou subdural de modo a induzir um bloqueio nervoso

 Indicaes: Solicitao da Parturiente Diagnostico de TP Tipos de tcnica Epidural (s pode ser realizada aps os 4cm de dilatao) Sequencial Raquidiana Instalao B. Raquidiano Efeito imediato / Curta durao B. Epidural Efeito progressivo / Maior durao Manuteno Administrao Contnua Administrao Intermitente Bolos PCA (administrao regulada pela mulher) Tcnica: Monitorizao Preenchimento vascular Posicionamento Verificao do Kit Desinfeco do campo Pesquisa manual do campo Insero da agulha de Touhy Pesquisa de perda de resistncia a introduo de soro Introduo do cateter Fixao do cateter Dose teste Dose analgsica Administrao de frmacos Monitorizao Aspirao do cateter Dose teste Injeco lenta Dose fraccionada Contra-indicaes: Recusa da mulher

Hipovolemia Hemorragia Infeco sistmica ou no local da puno Discrasia hemorrgica ou teraputica anticoagulante Tatuagens no local de puno (grande risco de contaminao do LCR por metais pesados) Falta de colaborao materna Indicaes: Fetais Maternas Prematuridade TP disfuncional ACIU Doena materna Gravidez gemelar

Complicaes: Imediatas: Prurido Hipotenso Reteno urinaria Convulses Paragem cardaca Tardias Cefaleias ps puno da Dura Abcesso epidural ou meningite Dor lombar persistente Dficit neurolgico permanente Vantagens: Qualidade do alvio da dor Facilita a participao da parturiente Proporciona anestesia para parto instrumentado ou episiotomia Permite a extenso para anestesia (cesariana) Evita a depresso respiratria materna e fetal Desvantagens (podem ser contrariados pela experincia e gesto da equipa): Aumento da durao do TP Aumento da distcia

Interveno de Enfermagem
Validar as expectativas da mulher Propor alternativas Apoiar deciso Colaborar na execuo da tcnica

 Vigiar Bem estar materno-fetal | Complicaes associadas Administrar teraputica Registar - Hora Observaes efectuadas Intervenes realizadas Resultados observados Anestesia Geral Indicaes: Pr-parto imediato - Cesarianas - Partos distcicos por via vaginal Ps-parto imediato - Reviso uterina - Dequitadura manual ou instrumental - Reconstituio cervical ou perineal Recusa da Parturiente em receber anestesia Loco-regional Situaes de emergncia Stiuaes de grande instabilidade hemodinamica Contra Indicaes - Contra-indicao para o uso de anestesia loco-regional - Recusa da parturiente em receber anestesia loco-regional -Indicao parto em emergncia Riscos: Entubao dificil ou falhada - Depresso respiratria Aspirao de vmito colocada a possibilidade de recorrer a uma anestesia geral a todas as mulheres em TP. Assim realiza-se uma pausa alimentar, que diminui o risco anestsico.

Cuidados Imediatos ao Recm-nascido

Finalidade: Proporcionar a todos os RN condies ptimas que visam ajud-los na sua adaptao vida extra-uterina; Intervir em situaes patolgicas que o coloquem em risco de vida; Objectivos: Estabelecer e manter a permeabilidade das vias respiratrias; Manter ambiente trmico neutro; Proporcionar um ambiente seguro;

Promover a ligao afectiva com os pais diminui ansiedade nos pais e promove o desenvolvimento de capacidades; No RN normal: Avaliar, colocar no abdmen/tronco materno para contacto pele a pele com a me e pai; Ateno: Todos os outros procedimentos podem ser realizados perto das 2 horas de vida, onde o beb ainda se encontra no perodo de reactividade. Apesar disso, nesta altura o beb ainda tem uma resposta irregular. Cuidados Imediatos: Aps a expulso do beb feita uma aspirao orofaringe e nasofaringe caso o beb no expulse o muco. feita, suavemente, na bochecha; Contacto pele a pele/vinculao, embrulhado num lenol para no descer a temperatura (o lenol pode estar aquecido). A vinculao que se forma vai influenciar os cuidados ao beb pela me, da ter sido bastante importante que durante o internamento a me permanea sempre com o beb; Laqueao cordo feita entre os 30 seg a 2/3 minutos de vida; Identificao filho de, n processo, sexo, peso, n igual ao da pulseira da me. Tambm est presente no bero. Ter muita ateno aos erros! Peso; Promover Aleitamento materno na primeira hora; Profilaxia de infeco ocular o risco de infeco ocular elevado, principalmente em caso de ter sido um parto por via vaginal . As medidas a seguir so: - Lavagem ocular com gua destilada - Aplicar colrio no saco lacrimal e fazer uma ligeira presso e massagem - Aplicao de antibitico - Limpeza de excessos; Administrao Vitamina K administrao intramuscular (em Portugal ainda no se faz per os), para evitar hemorragias, uma vez que a tendncia elevada no recm-nascido, j que o seu intestino ainda no produz esta vitamina. utilizada meia frmula em crianas at 1,5 kg; ndice de Apgar: 0 Frequncia Cardaca Frequncia Respiratria Ausente Ausente 1 Lenta <100 Lenta e Irregular 2 Rpida > 100 Choro Forte

Tnus Muscular Irritabilidade Reflexa Cor

Hipotonia Total Nenhuma Reaco Cianosado

Alguma Flexo Careta Acrocianose

Movimentos Activos Tosse/Espirros Rosado

Avaliao do ndice de Apgar: Frequncia cardaca pode ser avaliada no coto umbilical, durante 6 segundos e multiplicando por 10; A frequncia respiratria, normalmente diafragmtica, irregular nos primeiros minutos e ronda os 30 a 60 ciclos por minuto. A respirao feita, sobretudo, pelo nariz; O tnus muscular pode ser avaliado ao esticarmos os membros e largarmos logo de seguida. Os membros voltam mesma posio, em caso de nenhuma alterao. Desta forma podemos tambm avaliar os movimentos espontneos; A irritabilidade reflexa pode ser avaliada enquanto fazemos a aspirao ou fazendo presso na planta do p, caso a aspirao no seja necessria; A avaliao deste ndice deve ser feita ao primeiro e ao quinto minuto de vida, obrigatoriamente. Quando apresenta Apgar superior ou igual a 8 duas vezes uma situao normal. Caso no atinja estes valores, avaliado de novo de 5 em 5 minutos at aos 20 minutos. Esta avaliao no um meio de diagnstico, serve apenas para estabelecer prioridades e decidir reanimao ou no reanimao. SBV Ambu especial, s se insufla totalmente na primeira vez, nas seguintes usa-se apenas 3 dedos ou 2 se for prematuro; Compresses cardacas so feitas com 2 dedos sobre o esterno, ou, preferencialmente, com os dois polegares a abraar o trax do beb. Observao do RN (Bloco de Partos): Cabea, Face, Pescoo; Trax, Abdmen, Genitais, Membros Superiores e Inferiores; o Geleia de Wharten deve ser bem avaliada a quantidade no coto pois pode influenciar a laqueao do mesmo. o Laqueao do coto deve ser mais tardiamente possvel (relativo!) de forma a que o beb possa receber o mximo de sangue materno presente no cordo. Exame Neurolgico: Tnus; Reflexos Primitivos;

Registos: Hora e tipo de parto; Sexo; Peso; o Ateno: Balana Calibrada; o Peso tem uma grande importncia social; ndice de Apgar; Gravidez vigiada ou no (mnimo de 6 consultas pr-parto) e intercorrncias (reanimao, administrao de O2, uso de frmacos, etc); RM n horas e caractersticas do Liquido Amnitico aps ruptura da bolsa de guas; Contacto pele a pele; Amamentao; o Deve ser feita na primeira hora ou quando o beb mostrar movimentos de prontido importante ser o beb a procurar a mama e no esta ser-lhe dada; Reaco pais; Cuidados efectuados; Eliminao vesical e intestinal; Tambm importante registar a existncia ou no de malformaes aparentes;

Amamentao
Estrutura da glndula mamria O tamanho da mama est relacionado com a presena de gordura e com o tecido de sustentao e no com a estrutura glandular (pelo que no influencia a produo de leite). Os ductos mamrios (e no seios mamrios) so zonas de grande elasticidade. Tipos de mamilo Existem vrios tipos de mamilos: Mamilo normal / proeminente Mamilo pouco saliente

 Mamilo plano Mamilo invertido Nota: A estrutura fsica e a capacidade de protractibilidade do mamilo (capacidade deste em se tornar saliente, at os mamilos invertidos ao serem estimulados podem tornar-se normalmente salientes) so caractersticas importantes para o sucesso da amamentao. Fisiologia da lactao Nos alvolos a secreo de leite estimulada pela PROLACTINA A lactognese inicia-se durante a ltima fase da gravidez A sntese e secreo de leite aps o parto esto relacionadas com a descida dos nveis de progesterona e estrognio (na sequncia da expulso da placenta) que deixam de ter um efeito inibidor da aco da prolactina.

Reflexo da prolactina O acto de suco promove impulsos sensoriais que vo do mamilo para o hiptalamo. Este estimula a hipfise anterior que, por sua vez, segrega a PROLACTINA. A Prolactina vai atravs da corrente sangunea estimular a PRODUO de LEITE, nos ALVOLOS A maior parte da PROLACTINA permanece em circulao at cerca de 30 minutos aps a mamada o que faz com que a mama produza leite para a mamada seguinte Durante cada mamada, o beb ingere o leite que j estava na mama, como resultado da aco da PROLACTINA produzida na mamada anterior Alguns aspectos importantes da aco da prolactina - Durante a noite produzida mais Prolactina; portanto, amamentar durante a noite importante para manter a produo de leite - A Prolactina favorece o relaxamento e por vezes provoca sonolncia; isto favorece o descanso, mesmo que a mulher amamente durante a noite - Os nveis elevados e constantes de Prolactina inibem a ovulao - FSH (amamentar pode adiar uma nova gravidez, sobretudo se a frequncia das

mamadas no for superior a 6 horas, nomeadamente durante a noite) mesmo que a mulher no amamente, pode estimular o mamilo importante instituir a amamentao logo aps o nascimento para estimular a produo de PROLACTINA (mesmo que a me pense que no tem leite suficiente). Reflexo da ocitocina O acto de suco promove impulsos sensoriais que vo do mamilo para o hipotlamo. Este estimula a hipfise posterior que, em resposta, segrega a OCITOCINA. A Ocitocina estimula a CONTRACO das Clulas MIOEPITELIAS, que se encontram em torno dos alvolos, promovendo que o leite a colectado flua para os ductos. Esta aco denomina-se de reflexo de ocitocina ou de ejeco do leite. Alguns aspectos importantes na aco da ocitocina A Ocitocina secretada mais rapidamente que a Prolactina. produzida durante a mamada, exercendo a sua aco nessa mesma mamada. A produo de Ocitocina pode comear mesmo antes do beb ser colocado a mamar, estimulada pela preparao mental da me para amamentar Se o Reflexo de Ocitocina no funciona bem, o beb pode ter dificuldade em receber leite (pode ter-se a impresso que no h produo de leite, o que no real) A Ocitocina promove a contraco uterina, o que ajuda a eliminar os lquios e a acelerar a involuo uterina. (por isso a mulher pode referir dores uterinas quando amamenta) preciso informar a mulher que estas dores so normais e um bom sinal. Devemos informar tambm que duram mais ou menos at s 72h e que com o passar das horas a dor vai diminuindo.

Factores que influenciam o reflexo da ocitocina Factores que facilitam

- Sentimentos agradveis como sentir-se contente e ter prazer com o seu beb, toc-lo, olh-lo ou mesmo ouvi-lo chorar ... - Confiana na capacidade de amamentar e convico de que o seu leite o melhor alimento para o beb. Factores que dificultam - Sentimentos desagradveis como dor, preocupao, dvidas por exemplo sobre a qualidade e/ou quantidade do seu leite, situaes de stress ... Para a promoo de um bom reflexo de ocitocina A mulher dever ter o beb junto de si, para que possa olh-lo, toc-lo e perceber as suas necessidades (Esta prtica, favorece a preparao fisiolgica para a amamentao na medida em que estimula o reflexo de ocitocina ) A mulher necessita de sentir-se bem e ter confiana na sua capacidade de amamentar ( importante que, da parte de quem cuida, haja sensibilidade para apoiar a mulher, promover a sua autoconfiana e capacidade para amamentar mas tendo presente que esta no deve ser imposta!) Controlo da produo de leite pela prpria mama Factor inibidor - O factor inibidor faz com que os alvolos deixem de produzir leite quando a amamentao, por algum motivo, no implementada e as mamas permaneam cheias. - um mecanismo fisiolgico, natural, de supresso do processo de lactao Evoluo da lactao - A primeira secreo mamria designada de COLOSTRO (lquido fludo, produzido em menor quantidade que o leite mas suficiente e com as caractersticas ideais para responder s necessidades do RN no incio da vida extra -uterina) - Pelo 2 - 3 dia inicia-se a transio do colostro para o LEITE, dependendo da estimulao feita pelo beb (subida de leite; descida do leite)

- A quantidade de leite produzido pela glndula mamria vai aumentando gradualmente, ajustando-se s necessidades do beb Sintomatologia associada passagem de colostro para leite A nvel local: - As mamas aumentam de volume, ficam ligeiramente tensas ou muito tensas, duras e dolorosas. A nvel geral - Pode haver aumento da temperatura corporal (temp. axilar no ultrapassa, em regra, os 38C) e da frequncia cardaca Esta sintomatologia transitria e, se houver os devidos cuidados, desaparecer ao fim de 24 a 48 horas. O equilbrio est dependente da produo de leite e o esvaziamento mamrio. Evoluo normal da lactao O equilbrio entre a produo de leite e o esvaziamento mamrio conseguido A sintomatologia relativa transio do colostro para o leite desaparece ao fim de 24 a 48 horas Nota: Esta evoluo deve ser explicada purpera, pois pode, mesmo sendo normal, ser factor de grande ansiedade e stress Evoluo anormal da lactao O equilbrio entre a produo de leite e o esvaziamento mamriono conseguido A sintomatologia a nvel geral e local (na mama) acentua-se, motivo de grande desconforto, preocupao e stress para a purpera. Se a situao no resolvida rapidamente pode surgir INGURGITAMENTO MAMRIO (situao muito dolorosa e ansiognica).

Ingurgitamento mamrio Sintomatologia As mamas ingurgitadas apresentam-se: - Muito tensas e distendidas

- Pele lustrosa (brilhante) e ruborizada - Dolorosas (muito sensveis ao contacto) - Aurolas tambm muito tensas (sendo difcil o beb fazer uma boa pega e extrair o leite) - Dificuldade na sada de leite quando se tenta retir-lo a(s) glndula(s) mamaria(s) pode(m) infectar se o leite no for drenado (especialmente se os mamilos apresentarem gretas e/ou fissuras) - MASTITE Cuidados/ tratamento - Retirar o leite da mama colocando, de preferncia, o Beb a Mamar ou utilizando um mtodo artificial (expresso manual / bombas) - Quando o beb no consegue mamar, o leite deve ser retirado para um copo e ser dado ao beb. Nunca dar no biberon pela tetina, seno o beb nunca vai conseguir habituar-se a mamar na mama - Administrar Ocitocina Spray nasal para facilitar a drenagem do leite (aprox. 5 minutos antes de comear a retirar o leite). Nota: ateno dose e frequncia de administrao - Aplicar directamente nas mamas calor hmido (ida ao chuveiro ou parches de gua quente) antes de retirar o leite - Em caso de grande desconforto / dor, administrar teraputica analgsica prescrita - Ensino para a auto-vigilncia / esvaziamento mamrio e grande apoio fsico e emocional, devem orientar os cuidados de enfermagem Preveno - A amamentao deve ser instituda precocemente (logo aps o parto) e o horrio das mamadas deve ser livre (sempre que o beb necessitar) - Colocar o beb a mamar em POSIO CORRECTA e verificar os sinais de BOA PEGA - Promover um bom Reflexo de Ocitocina (ambiente calmo /alojamento conjunto ... ) - Esvaziar as mamas aps a mamada, caso se encontrem muito cheias - Estar atenta a dificuldades no esvaziamento mamrio e promover medidas para a sua resoluo Expresso mamria

Preparao Explicar a finalidade Lavar bem as mos Providenciar privacidade Providenciar uma posio confortvel sentada com regio dorso-lombar bem apoiada Pode utilizar um creme amaciador e/ou descongestionais O leite a extrair deve ser recolhido num recipiente estril se for para dar ao beb De preferncia a expresso mamria deve ser efectuada pela mulher. Tcnica A. Colocar polegar sobre a aurola mamria e o indicador sobre a mesma B. Pressione a mama, em direco ao trax (para dentro) sem deixar deslizar os dedos C. Espremer o leite dos ductos comprimindo a aurola mamria, ao mesmo tempo que os dedos deslizam para a frente (para fora) D. Efectuar a rotao da me (cerca de ) volta da mama e repetir estes passos num movimento rtmico at que o leite comece a fluir

Principais reflexos do RN ligados amamentao R. BUSCA E PREENSO Quando algo toca nos seus lbios ou bochechas, ele reage virando a cabea nessa direco e abre a boca, pondo a lngua para baixo e para fora R. SUCO Quando alguma coisa toca o seu palato, ele inicia a suco R. DEGLUTIO Quando a sua boca se enche de leite, ele inicia a deglutio Em situao normal, so REFLEXOS AUTOMTICOS, fazendo parte das aquisies que o RN traz ao nascer Posicionamento adequado do RN para uma boa pega Nesta imagem pode observar-se que:

- O mamilo est posicionado na direco do palato do beb, podendo assim estimular o reflexo de suco - O lbio inferior do beb est posicionado de modo a colocar a lngua por baixo dos ductos - Explicar me que este posicionamento importante para que o beb faa uma boa pega - Explicar me que quando se senta para dar de mamar tem de apoiar bem as costas; Visualizao interna da boa e m pega A BOA PEGA A boca do beb apanha a maior parte da arola e dos tecidos que esto sob ela, esticando o tecido da mama para fora, a fim de formar um bico longo O mamilo constitui apenas 1/3 do bico longo, sendo o restante formado pela arola (a suco exercida na arola, pressionando os ductos nessa zona) B M PEGA A boca do beb apanha somente o mamilo, no exercendo presso sobre os ductos, dado no conseguir formar o bico longo~ Observao externa de uma boa pega - O queixo do beb toca a mama (ou est muito prximo dela) - A boca do beb est bem aberta - As bochechas esto arredondadas - O seu lbio inferior est revirado para fora - Pode visualizar-se mais aurola acima do que abaixo da boca do beb Observao externa de uma m pega - O queixo do beb no toca a mama - A boca do beb no est bem aberta - O seu lbio inferior no est revirado para fora - Pode ver-se a mesma quantidade de aurola acima e abaixo da boca do beb

Consequncias de uma pega incorrecta Gretas e Fissuras nos Mamilos: Estas causam dores durante a amamentao, o que pode levar a que o leite materno no seja extrado com eficincia e, consequentemente, ao ingurgitamento Oferta de leite insuficiente: - Beb Insatisfeito - Beb Frustrado - Recusa-se a Mamar! - No ganha peso! As mamas produzem menos leite (factor inibidor) INSUCESSO NA AMAMENTAO
Como terminar a mamada Deixar que o beb largue a mama sozinho ( um sinal de que est satisfeito). Para fazer o beb soltar a mama, a mulher deve colocar a ponta do dedo mnimo no canto da boca do beb - deste modo, consegue remover o efeito da suco e soltar o mamilo sem provocar gretas. Na transio do colostro para o leite me pode deixar o beb mamar numa mama at ficar confortvel e depois interrompe a mamada e d a mama oposta; Depois desta fase o beb deve sempre mamar numa mama at ao fim e depois a outra, na mamada seguinte comea pela ultima da mamada anterior; Cuidados com as mamas e os mamilos A lavagem, do banho dirio, suficiente e no se devem esfregar os mamilos Aplicar uma gota de leite nos mamilos e nas arolas, aps cada mamada (lubrifica e protege os mamilos de agresses /ajuda cicatrizao - por aco enzimtica). No fechar imediatamente o soutien: deixar secar os mamilos S usar cremes quando necessrio (ateno ao tipo de produtos que se utilizam) Expor os mamilos ao ar e ao sol sempre que possvel, no intervalo das mamadas Utilizar soutien adequado amamentao: de algodo, ter alas e cs largo, de forma a sustentar bem o peso das mamas sem as apertar e, se possvel, com aberturas nas copas (facilitam a amamentao) Usar discos protectores se necessrio e substitui-los em SOS