MENINGITIS

Sebastin Quinteros Palomera Interno Neurologa UV-SF 2012

Introduccin
Definicin:
La meningitis es una enfermedad, caracterizada por la inflamacin de las meninges (leptomeninges). La causa ms frecuente de este tipo de inflamacin es viral.

Introduccin

Infeccin

Meningitis Encefalitis

SNC

Meninges Cerebrales
Duramadre
Resistente 2 capas: Peristica y Menngea Divide en compartimientos Senos Venosos

Aracnoides
Granulaciones aracnoideas LCR

Piamadre
Interno Plexos coroideos

Definiciones
Meningitis: inflamacin de las leptomeninges del SNC
por distintas causas, siendo la ms frecuente de causa viral.

Meningitis

Es aquella meningitis con LCR de aspecto purulento por aumento de PMN y agente causal bacteriano. no bacteriana.

Bacteriana

Aguda:

Meningitis Asptica: Inflamacin menngea de causa Meningitis Simptica: Proceso sptico vecino al SNC
que inflama las leptomeninges.

Meningismo: Irritacin menngea (no inflamatoria).

Fisiopatologa
Respuesta inflamatoria es la importante
Replicacin agente causal en LCR Cambios en LCR (pH, lactato, protenas,

glucosa y conteo celular) TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF Dao Pares Craneales e HTEC Trombosis y Vasoespasmo cerebral por dao endotelial Hipotensin sistmica secundaria

Muerte por Shock Sptico o Trombosis SNC

Etiologas
Bacterias
Virus Hongos Parsitos Otros

Patogenia
Hematgena: bacteria llega a los plexos coroideos y al LCR
Vecindad: proceso sptico intracraneal

Directa: TEC abierto, fractura en base de craneo, etc. (meningitis a repeticin)

Epidemiologa
La mortalidad previo al uso de ATB era de 25% en su

totalidad y casi de un 100% para las MBA La mortalidad por meningitis bacteriana es mayor en los extremos de la vida Relacin directa entre VIH y meningitis La vacunacin efectiva ha reducido factores contribuyentes al desarrollo de meningitis La meningitis asptica es ms frecuente en pocas estivales

Etiologas: Bacterias Grupo Edad

Age 18-50 years S pneumoniae N meningitidis H influenzae S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli

Age older than 50 years

Immunocompromised state

S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli

Factores de Riesgo

Clasificacin Temporal

Meningitis Bacteriana
Signos menngeos y pleocitosis neutroflica
Clnica en <24 horas y >12horas 40% han sido tratados anteriormente por MBA

Meningitis por Bacilos Gram Negativos Meningitis Meningoccica Meningitis por Lysteria monocitgenes Meningitis Neumoccica Meningitis Stafiloccica Meningitis Agalactica por Bacilos gram Haemophilus Influenzae

Diplococo gram Coco gram Bacilogram + Especies:es++ ms frecuente en Chile Grupo C Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Coco gram gramfrecuente Cocobacilo el Meningitis8% de los casos, pero 22% mortalidad ms Pseudomonas aeruginosa y Tan solo el infecciones virales TEC, Serratia marcescens, meningitis en Shunts LCR, EB Asociado a fractura Antecedentes: Neurocirugas, Causa el 70%biota del Tracto Respiratorio Superior RN Normal enala de las basilar, NAC, sinusitis, EB o Asociado . Casos transmitidos porinfeccionescontaminados Salmonella Antecedentes de CTC, alimentos virales, Infecta el 5-40% de los canales de parto tabaco, colonizacin farngea Causas: Neurociruga, vejez, inmunosupresin, hacinamiento bacteremia por gram negativos.

Meningitis Viral
Son meningitis aspticas a las cuales se les

determina algn agente viral Etiologa Aguda

Enterovirus Coxsackievirus Echovirus Virus herpex simplex CMV VEB Poliovirus VIH

Meningitis Asptica
Una de las meningitis ms frecuentes
Inicio agudo generalmente Sin agente causal identificable 55-70% son de causa viral (90% son enterovirus) Pleomorfismo Linfoctico

Meningitis Crnica
Clnica y pleocitosis por >4 semanas de duracin
Agentes causales:
Brucella

M. tuberculosis
T. pallidum C. neoformans

Candida albicans
Amebas

Clnica: Anamnesis
1. Perfil Temporal 2. Fiebre y convulsiones 3. Exposicin a infectados 4. Sntomas gripales u otros 5. ATB previos? 6. Cirugas craneales 7. Conductas sexuales riesgosas 8. Paperas 9. Mordidas de animales 10. Consumo de lcteos no pasteurizados

Clnica: Examen Fsico

1. Triada Clsica (85%) 2. Estado de conciencia alterado 3. Sntomas Menngeos
Rigidez de Nuca Kernig Brudzinski

4. 5. 6. 7.

Papiledema Afeccin PC aislados Focos extracraneales Otros Sntomas Generales

Clnica: Signos Meningeos

Clnica: Examen Fsico 2

1. Incremento de PA y Bradicardia
2. Rush 3. Focalidad 4. Complicaciones Respiratorias (25% - 7d) 5. Clnica atenuada 6. Comorbilidades? 7. Inmunocomprometidos? Meningitis Atpicas

Clnica: Meningitis Crnica

Semanas de evolucin (TBC?)
Prdromo
Fiebre variable Malestar Cefalea Afeccin PC

Stage 1 Normal

Stage 2
Confusin + Deficit Neurol

Stage 3 Letargia, Estupor, Coma

Exmenes
1. TAC cerebral 2. Puncin Lumbar

Medicin Presin Conteo celular Bioqumico Estudio Gram

3. 4. 5. 6.

Fondo de Ojo Rx Trax PCR agente Generales: Hemograma, bioquimico, ELP, BUN, Crea,
coagulacin, cultivo, etc.

7. VDRL

Exmenes
1. VDRL 2. Tincin y cultivo de BAAR

3. Montaje en fresco y tincin con tinta china para hongos

4. Ag criptococcico 5. Cultivo de bacterias y hongos de difcil crecimiento 6. ECA 7. ADA (puede estar elevado en TBC, linfoma, Brucella) 8. Serloga a Borrellia, Brucella, Toxoplasma, Coxiella 9. PCR a Micobacterias, Borrellia, VHS, VEB, CMV, VVZ,

Toxoplama
10. Bandas oligoclonales de Ig 11. Citologa 12. Citometra de flujo

Examenes: Puncin Lumbar

Examenes: Puncin Lumbar

Contraindicaciones: Absolutas:
Lesin intracraneal con efecto masa. Compresiones medulares agudas que pueden ser

agravadas con la puncin lumbar. Lesiones cutneas, infeccin local u seas de la regin lumbar.

Relativas:
Alteraciones de la coagulacin adquiridas o

congnitas. Trombocitopenia. Malformaciones arterio-venosas de la mdula espinal.

Exmenes: Estudio LCR

Examenes: Tubos
Tubos necesarios
Glucorraquia y Proteinorraquia II. Conteo Celular Diferencial III. Gram, Cultivo LCR y VDRL IV. Repeticin Conteo Celular u Otro
I.

Criterios Seupaul (alta S)

ndice Glucosa LCR/Sangre <0,4 WBC en LCR > 500/uL Lactato LCR > 31,53

Complicaciones

Tratamiento
1. Estabilizacin del paciente
2. Terapia Especfica 3. Monitorizacin de signos vitales

La Penicilina, ciertas Cefalosporinas (3 y 4), los Carbapenem, Fluoroquinolonas y Rifampicina proveen altos niveles de ATB en LCR.

Tratamiento: Antibitico
Dexametazona 15 mins previo dosis ATB
0.4 mg/kg q12h IV for 2 d

Ceftriaxona <50 aos

Ceftriaxona + Ampicilina >50 aos

Ceftazidima + Ampicilina Inmunodeprimido

Ceftriaxona 2gr c/12 horas ev. Ampicilina 50mg/kg c/6 horas ev. *Vancomicina 1gr c/12 horas ev.

Tratamiento: Viral
VHS Acyclovir (10 mg/kg IV q8h) ? CMV
Ganciclovir (induction dose of 5 mg/kg IV q12h,

maintenance dose of 5 mg/kg q24h)

VIH
HAART

Tratamiento: Meningitis Crnica

Tuberculosa
Antituberculosos tradicionales a dosis normales

(por 1 a 2 aos) Corticoides (etapa 2 a 3) por 6 semanas

Criptoccica y C. albicans
Amphotericin B (0.7-1 mg/kg/d IV) for at least 2

weeks, with or without flucytosine (100 mg/kg PO) in 4 divided doses

Diagnsticos Diferenciales

Infeccin por VHS TU Cerebral HSA Convulsiones Meningitis no Infecciosa Carcinomatosis Meningea

Vasculitis SNC Ictus Encefalitis Alteracin Mental Empiema Subdural Leptospirosis Absceso Cerebral Delirium Tremens

Pronstico
Nivel de conciencia alterado (secuelas) Convulsiones (mortalidad; secuelas) Edema cerebral e infarto cerebral (mal pronostico) MB con <20 cels. en LCR es mal pronstico Secuelados de largo trmino han sido vistos en el 30% de los sobrevivientes

Lysteria, Neumococo y Bacilos gram negativos tienen mayor tasa de mortalidad

Porcentajes de muertes
Viral Meningitis 1%
H influenzae meningitis - 3-6% N meningitidis meningitis - 3-13% S pneumoniae meningitis - 19-26% L monocytogenes meningitis - 15-29% Meningococcemia 20-30%

Bibliografa

Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub3.
UptoDate Meningitis Medscape Meningitis (Reference) Wen-Neng Chang and Chen-Hsien Lu Diagnosis and Management of Adult Bacterial Meningitis Contreras, Alejandra. Neurosarcoidosis . Dpto Neurologa PUC Chile Cuadernos de Neurologa Vol XXVII 2003

N Deborah Friedman. Daniel J Sexton. Diagnosis and treatment of Gramnegative bacillary meningitis. 2011