SEMINARIO CUIDADO CRITICO ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON INTOXICACIONES AGUDAS

SILVANA CARDENAS DIEGO MARTINES MARIA ALEJANDRA MUOZ YULI RODRIGUEZ

PRESENTADO A HELENA CABALLERO DE GUERRERO DOCENTE

UNIVERSIDAD DE SUCRE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA VII SEMESTRE SINCELEJO, 2012

DEFINICION DE TERMINOS TXICO O VENENO Cualquier sustancia capaz de producir dao en la salud o muerte en organismos vivos como resultado de interacciones fisicoqumicas. Un veneno es cualquier sustancia daina, ya sea slida, lquida o gaseosa, que puede producir una enfermedad, lesin, o que altera las funciones del sistema digestivo y reproductor cuando entra en contacto con un ser vivo, incluso provocando la muerte. INTOXICACION AGUDA Es el conjunto de sntomas como consecuencia inmediata de la absorcin de una dosis importante de un producto txico ingerido o inhalado en una sola vez, o en varias pero muy seguidas (sub aguda). Segn Boletin BIOLENE es la que se produce luego de una exposicin nica o exposiciones repetidas ocurridas en un lapso no superior a 24 horas.

INTOXICACION CRONICA Es aquella que resulta de la exposicin repetida a lo largo del tiempo a una sustancia determinada, generalmente se expresa como un cuadro clnico insidioso con sintomatologa especfica como cefaleas, sensacin de debilidad, mareos, etc. DOSIS TOXICOLOGICAS Dosis intil: es aquella que no produce ningn efecto apreciable o conocido que se pueda relacionar con ella. Decimos que la dosis es intil cuando no aparece ningn efecto a corto plazo. Dosis teraputica: es la dosis necesaria para solventar algn problema que existe en nuestro organismo. Dosis txica: es aquella que produce algn efecto daino en nuestro organismo. Dosis letal ( DL): es aquella que produce la muerte del individuo. No obstante, la dosis letal no es la misma para todos los individuo. http://www.proyectosfindecarrera.com/toxicologia.htm

DOPING De acuerdo al Comit Olmpico Internacional (COI), doping es la administracin o uso por parte de un atleta de cualquier sustancia ajena al organismo o cualquier sustancia fisiolgica tomada en cantidad anormal o por una va anormal, con la sola intencin de aumentar en un modo artificial y deshonesto su mejora del rendimiento en la competicin. Cuando la necesidad requiere tratamiento mdico con alguna sustancia que debido a su naturaleza, dosis o aplicacin puede aumentar el rendimiento del

atleta en la competicin de un modo artificial y deshonesto, esto tambin es considerado doping. ANTIDOTO Un antdoto es una sustancia qumica cuya funcin es contrarrestar los efectos de un veneno, toxina o qumico. Venenos comunes y sus antdotos Toxina Antdoto Acetaminofen Acetilcistena Organofosforados Atropina Antidepresivo Bicarbonato tricclico sdico Bloqueador de Calcio intravenoso canales de calcio Sales de hierro Deferoxamina Glucsido Anticuerpos anticardaco digoxina Etilenglicol Etanol intravenoso Benzodiacepinas Flumazenil Beta bloqueador Glucagn Opioides Naloxona Monxido de Oxgeno carbono TIPOS DE INTOXICACIONES INTOXICACION ALIMENTARIA Una intoxicacin alimentaria es la manifestacin clnica de toxicidad (intoxicacin) consecuente a la exposicin a sustancias txicas vehiculizadas por los alimentos tanto slidos como lquidos. La intoxicacin ocurre tras la ingestin de alimentos que estn contaminados con sustancias orgnicas o inorgnicas perjudiciales para el organismo, tales como: toxinas, agentes biolgicos patgenos, etc. Segn Daro crdoba en su libro toxicologa, cap107 toxicologia de alimentos, La mayora de los casos de intoxicaciones alimentarias son en realidad toxoinfecciones alimentarias, provocadas por bacterias patgenas, virus, priones o parsitos, y/o sus productos metablicos. Estas contaminaciones suelen surgir por manipulaciones, preparacin o conservacin inadecuadas de los alimentos. ETIOLOGIA CONTAMINACION POR BACTERIAS La ingestin de agua, leche, carnes, pescados, cremas, helados, alimentos conservados, etc., contaminados por bacterias o toxinas segregadas por

grmenes, antes o durante su permanencia en el tubo digestivo, provocan cuadros txicos agudos de diversa gravedad, con caractersticas comunes, en cuanto a la rapidez de iniciacin de los sntomas, su evolucin y la concurrencia simultanea de varias personas que ingirieron los alimentos. Estas toxiinfecciones alimentarias son desencadenadas por unos cuantos microorganismos que pueden no alterar el alimento o solo crear cambios imperceptibles que hacen que el hombre los ingiera sin ningn temor. Las mas frecuentes son: Intoxicacin por Estafilococos El mayor reservorio son las personas; cerca de un 50% de la poblacin es portadora de S. aureus. Otro reservorio es la piel de las aves. Se transmite por ingestin de alimentos con la toxina. Periodo de incubacin: De una a seis horas. Fisiopatologa: La toxina da lugar en el organismo a una respuesta de tipo central que inicia un estimulo vagal de emesis e hipermotilidad intestinal. Manifestaciones Clnicas: Nauseas, vmitos. El sntoma ms caracterstico es el vomito que se presenta a intervalos de 15 a 30 minutos. Puede aparecer diarrea acuosa. La enfermedad generalmente no dura ms de 24 horas y en pocos casos el vomito y la diarrea producen deshidratacin excesiva, cefalea, sudoracin y escalofro. NO se presenta fiebre. Diagnostico: Se basa en la historia clnica: corto periodo de incubacin, iniciacin brusca de los sntomas, afebril, afeccin de varias personas que ingirieron el mismo alimento. Confirmacin mediante la deteccin de toxina en el alimento consumido (ms de 10 S. aureus/ gr). Laboratorio: Se deben examinar sobras de alimentos sospechosos, vmitos y heces de los enfermos, frotis farngeo de manipuladores, material purulento de lesiones cutneas, materia prima empleada, frotis de equipos para la investigacin s. aureus o de la toxina. Tratamiento: No hay terapia especfica. Efectuar la hidratacin por va oral o endovenosa; en algunos casos se debe administrar antiespasmdicos. No se debe administrar antibiticos. Alimentos y agentes implicados: Crnicos, lcteos, equipos y utensilios contaminados, piel de las aves, secreciones nasofarngeas, infecciones pigenas cutneas y manos contaminadas.

Escherichia coli Entero patgena Las cepas invasoras producen una infeccin similar a la disentrica, ya que penetran en la mucosa del colon en donde se multiplican produciendo diarreas, fiebre y nauseas. Periodo de incubacin: De seis a 36 horas. Duracin de la enfermedad: De 24 a 48 horas. Manifestaciones Clnicas: La enfermedad se caracteriza por accesos de diarrea profusa con prdida abundante de lquidos y ocasionales manifestaciones coleriformes provocadas por las enterotoxinas. Se pueden presentar dolores espasmdicos, fiebre, escalofros, vmitos y cefaleas. Alimentos implicados: Pasteles de crema, pur de papas, bollos, pescado a la crema, quesos, verduras crudas (lechuga) y empanadas. Salmonelosis Infeccin de inicio sbito. Agente causal Salmonella. Periodo de incubacin de 8 a 40 horas. Duracin de la enfermedad: Dos a cinco das. Manifestaciones clnicas: Elevada temperatura, diarrea, clico y a veces nauseas y vmitos. El estado agudo dura 48 horas. Tratamiento: Rehidratacin y antibiticos. Alimentos implicados: Crnicos, lcteos, marinos, empanadas, embutidos, etc. Shiguelosis Infeccin aguda. Agente causal: Shigellas. Periodo de incubacin de 48 horas o menos. Duracin de la enfermedad: Siete das o menos. Manifestaciones clnicas: Dolor abdominal, diarrea, fiebre, tenesmo, microabscesos de la pared del leon terminal, dando lugar a necrosis de la mucosa, ulceracin superficial, hemorragia y formacin de seudomenbranas en el rea ulcerada. Tratamiento: Antibiticos (ampicilina), rehidratacin. Alimentos implicados: Leche, helados, agua, verduras, frutas, ensaladas de papa, langostinos, huevos y harinas. Intoxicacin por clostridium botulinum. Botulismo Es una forma de intoxicacin grave, caracterizada manifestaciones clnicas que se relacionan primordialmente con el SNC, y que afortunadamente no se han presentado hasta ahora en Colombia.

La toxina se produce en alimentos indebidamente elaborados. La toxina botulnica es la ms potente de las conocidas. Su mecanismo de accin consiste en impedir la liberacin pre sinptica de la acetilcolina en las uniones neuronales, sin inhibir su sntesis, provocando una parlisis muscular de mayor a menor intensidad y produciendo la muerte por parlisis respiratoria. Periodo de incubacin: Los sntomas aparecen generalmente de 12 a 36 horas y algunas veces varios das despus de ingerir el alimento en el cual se ha formado la toxina, en particular precedente de latas o frascos, que se consume sin coccin adecuada subsiguiente. Manifestaciones Clnicas: Varan desde las simples manifestaciones gastrointestinales al compromiso neurolgico con parlisis flcida. Cuando hay compromiso neurolgico pueden aparecer trastornos funcionales de los nervios craneales (visin borrosa, diplopa, disartria o disfasia). La debilidad muscular se caracteriza por ser descendente, simtrica y en los casos graves se asocia con disnea con compromiso de los msculos respiratorios. Es frecuente el dolor de garganta y en la primera fase algunos pacientes se quejan de fatiga, mareos y ocasionalmente de parestesias. La insuficiencia respiratoria puede aparecer antes de que sea evidente la debilidad muscular de los brazos y piernas. Diagnostico: Se hace por deteccin de la toxina en el suero y heces de los afectados o en el alimento contaminado. Tratamiento: El tratamiento especfico es la administracin de antitoxinas botulnicas IV o IM. Entre las medidas generales se incluyen el soporte respiratorio que puede requerir ventilacin mecnica y traqueostomia. Sin la terapia antitoxina la mortalidad es del 70%. EXAMENES DIAGNOSTICOS Varios factores limitan el estudio de las causas de intoxicacin alimentaria: la evolucin auto limitada que caracteriza a muchos de los casos afectados, la diversidad de agentes, la ausencia de un examen microbiolgico universal, la demora obligada para recibir los resultados, la falta de disponibilidad de ciertas tcnicas en la mayora de los laboratorios, tales como el estudio de toxinas o cultivos especiales. Indicaciones para realizar estudios etiolgicos En adultos con sospecha de diarrea adquirida en la comunidad, especialmente la asociada con intoxicacin alimentaria, son: 1. Diarrea sanguinolenta. 2. Vmito prolongado. 3. Diarrea que produzca rpida deshidratacin. 4. Fiebre elevada >39C. 5. Diarrea prolongada (ms de 5 das).

6. Compromiso neurolgico, manifestado por parestesias, debilidad motora o parlisis de pares craneanos. 7. Paciente inmunocomprometido. Varios grupos han sugerido que la mejor aproximacin en un paciente con enfermedad diarrica, y particularmente la asociada con intoxicacin alimentaria, es la siguiente: 1. Confirmar si es diarrea de origen inflamatorio o no, realizando un examen coproscpico con evaluacin de leucocitos en materia fecal, o una prueba de lactoferrina (LeuKotest). 2. Realizar cultivos en casos de diarrea de origen inflamatorio. El coprocultivo debe incluir inicialmente Salmonella sp, Shiguella sp y Yersinia. Los estudios para Campylobacter o el estudio de toxinas preformadas generalmente no son disponibles. En nuestro medio, por la tecnologa requerida, tampoco es posible contar con el diagnstico de E. coli enterotoxignica o entero-hemorrgica. 3. Debe realizase examen parasitolgico enlas diarreas persistentes. DATO: En pacientes con diarrea sanguinolenta y sin leucocitos en las heces, se debe sospechar E. coli enterohemorrgica TRATAMIENTO / MEDIDAS TERAPEUTICAS Objetivo: En los pacientes con sntomas gastrointestinales por intoxicacin alimentaria, los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas, evitar las complicaciones, acortar la enfermedad y evitar la diseminacin de los agentes patgenos a la comunidad.

Con relacin al sndrome diarreico agudo, se han planteado diferentes estrategias: Medidas dietticas. Rgimen blando libre de residuos. Pocos ensayos han sido publicados sobre el impacto de la dieta en el alivio de la diarrea y no se ha demostrado que altere la evolucin natural de la enfermedad, aunque los grupos sin restriccin s presentan ms nuseas. El impacto teraputico est ms relacionado con el fraccionamiento de la alimentacin que con el tipo de alimentos. Sales de rehidratacin oral. Uno de los objetivos del tratamiento es prevenir o corregir la deshidratacin. Por esta razn tambin estn indicadas las disposiciones siguientes: No suspender nunca el suministro de leche en nios amamantados. Proporcionar suero oral casero a libre demanda mientras el nio tenga diarrea: 1 litro de agua o t ms 40 g de azcar y 5 g de sal, o bien solucin electroltica de la OMS (Vida Suero Oral).

Si la deshidratacin es leve se suministran 50 ml/kg de esta solucin en menos de 4 horas. Si la deshidratacin es moderada a grave se administran 100 ml/kg por va oral en menos de 4 horas. La deshidratacin grave requiere solucin salina o Hartman IV, 70 ml/kg administrada en 2 a 3 horas. Una vez superado el estado de choque se inicia la va oral.

Las sales permiten reponer las prdidas de sodio, potasio y bicarbonato. Algunos pacientes con diarrea leve pueden prevenir la deshidratacin con una ingesta extra de lquidos (jugos claros, caldos, sopas, etc.). Antiemeticos / Antipireticos : En caso de vmito, los antiemticos no son tiles y pueden ser riesgosos; los vmitos ceden si se suspenden los alimentos por un periodo de cuatro a seis horas (slo se administran lquidos orales en pequeas cantidades). Por lo regular la fiebre no es elevada y cesa con la rehidratacin. Si persiste es conveniente controlarla por medios fsicos, pero si stos tampoco sirven puede administrarse acetaminofen (en nios), 2 a 3 gotas por kilogramo de peso por va oral (10 a 15 mg/kg) hasta cada seis horas. Antidiarreicos: No estn indicados en la mayora de los cuadros de diarrea aguda, pero en pacientes con diarrea muy frecuente pudiesen tener un importante papel de alivio sintomtico. Los antidiarreicos disminuyen el nmero de deposiciones y limitan las prdidas hidroelectrolticas. En los adultos, algunos estudios de eficacia han demostrado su beneficio clnico, reduciendo la frecuencia y duracin de la diarrea. Aunque se haba sealado que estos frmacos podran ser contraproducentes en diarreas por grmenes enteroinvasivos al incrementar el tiempo de exposicin de la pared intestinal a los patgenos, tal concepto ha sido reevaluado. Cuando se combina con antimicrobianos, algunos estudios demuestran una mejor evolucin del cuadro clnico. Este beneficio parece estar restringido a las diarreas por ciertos patgenos, por ejemplo Shigella, y no se observa en diarreas de otras etiologas. De todos modos, su uso no es perjudicial y debe quedar al criterio del mdico frente a las Condiciones especficas del paciente. Loperamida: una dosis inicial de 4 mg y luego 2 mg despus de cada deposicin, sin sobrepasar los 16 mg/da. No se recomienda su uso en los nios, especialmente en menores de 2 aos. Antibiticos. Debido a que la mayora de las diarreas por intoxicaciones alimentarias son auto limitadas y no sobrepasan los 3 das, el uso de antimicrobianos se considera innecesario.

Los pacientes con cuadros compatibles con toxinas preformadas no requieren antibiticos, debido a su breve duracin. Podran requerir antimicrobianos slo los pacientes con diarrea persistente (>5 das) y pacientes seleccionados con disentera. Los antibiticos Tienen indicaciones precisas; no son tiles en la mayora de los casos y slo han mostrado eficiencia en la shigellosis grave; en otro tipo de microorganismos se autolimitan en pocos das. Debe esperarse hasta tres das antes de decidir el tratamiento. El tratamiento especficos de la shigellosis es la ampicilina, 100 mg/kg cuatro veces al da durante 5 a 10 das o trimetroprim con sulfametoxazol, 50 mg/kg dos veces al da por el mismo tiempo. Indicaciones para el uso de antibiticos No indicados: Rotavirus, salmonelosis no tifoidea, cristosporidio, otras infecciones virales. Definitivamente indicados: Shiguelosis, clera, amebiasis, giardiasis. Indicados en ciertas ocasiones: E. coli enteroinvasiva, E. coli enteropatgeno, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia, vibrio no colrtico, salmonelosis en inmunosuprimidos.

Oscar Alfredo Beltrn Galvis, MD. Servicio de Gastroenterologa. Clnica San Pedro Claver. Bogot. INTOXICACIN ALIMENTARIA. Cap IV. Pag 1257. DIAGNOSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO ENFERMERO Diarrea r/c (00013). intoxicacin alimentaria INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Controlar de signos vitales con frecuencia. Control de lquidos A y E. Anotar las caractersticas y nmero de evacuaciones. Valorar signos de deshidratacin del paciente. Evitar la diseminacin de la infeccin, utilizando tcnicas adecuadas para el lavado de las manos A medida que se aumenta la dieta, observar si hay vmitos o ms heces y comunicarlo de inmediato. Anotar la diuresis: cantidad, frecuencia y caractersticas. Administrar antibioterapia, segn prescripcin mdica.

Hipertermia r/c efectos de intoxicacin alimentaria.

Control de signos vitales con frecuencia. Curva trmica con frecuencia. Aplicar medios fsicos antitrmicos. Valorar signos de deshidratacin del paciente. Administrar antipirticos segn prescripcin medica. Valorar las caractersticas del dolor: Frecuencia, duracin, localizacin. Aplicar escala del dolor. Observar si hay vmitos: Frecuencia y caractersticas. Administrar antiespasmdicos por prescripcin mdica. Control de signos vitales con frecuencia. Anotar la diuresis: cantidad, frecuencia y caractersticas. Valorar signos de deshidratacin del paciente. Administrar lquidos y electrolitos segn prescripcin mdica. Si la diarrea es leve pueden administrarse soluciones de electrolitos por va oral.

Dolor agudo (abdominal) r/c efectos de intoxicacin alimentaria. (00132).

Riesgo de dficit de volumen de lquidos r/c diarrea. (00028).

MEDIDAS PREVENTIVAS Para prevenir una intoxicacin alimentara se tendran que tener en cuenta los consejos siguientes: Comer alimentos recin cocinados y evitar los alimentos recalentados: Es mejor comer alimentos recin cocinados que cocinar abundantemente y dejar alimentos preparados para otras comidas. En todo caso, si se tienen que recalentar los alimentos, estos deben exponer a una temperatura elevada, superior a los 74 C, para destruir las posibles bacterias que se han podido desarrollar desde que fueron preparados. No conviene recalentar los alimentos ms de una vez. Cocinar los alimentos adecuadamente: Los alimentos deben cocinarse de manera que queden bien hechos, especialmente las carnes que no deben quedar crudas internamente o los huevos que deben quedar bien hechos por dentro sin que la yema quede blanda. Evitar exponer los alimentos cocinados a temperatura ambiente: Una vez cocinados, los alimentos no pueden dejarse fuera de la nevera. Se han de comer lo ms pronto posible o introducirlos en la nevera para que el fro los proteja del desarrollo de microorganismos. La costumbre de dejar enfriar las

comidas antes de meterlas en la nevera es responsable de muchas intoxicaciones. En caso de que sobre comida, esta se debe guardar en ella, aunque todava se encuentre caliente. No recongelar los alimentos: Los alimentos congelados, una vez se han descongelado, se deben comer y no se pueden congelar de nuevo. Descongelar los alimentos adecuadamente: Descongelar los alimentos a temperatura ambiente puede ser el momento adecuado para que se desarrollen microorganismos. La descongelacin debe realizarse dentro de la propia nevera cambiando los alimentos desde el congelador a otro lugar menos fro. Puede descongelarse con el microondas de una manera rpida o en agua caliente. Evitar poner en contacto los alimentos crudos con los cocidos dado que los alimentos crudos pueden contaminar a los cocidos. Lavar adecuadamente el lugar donde se prepara la comida: Los bancos de cocina, platos, bandejas u otras superficies donde se deja la comida que se ha de preparar deben lavarse adecuadamente con detergente antes de apoyar en ellas los alimentos. Lavarse adecuadamente las manos: Debemos lavarnos las manos con agua y jabn antes de manipular los alimentos, despus de manipular las carnes o pescados crudos o los vegetales sin lavar. Es conveniente volverse a lavar las manos si abandonamos la cocina y manipulamos algn otro objeto de la casa y, especialmente, si vamos al lavabo. Cuando se cambian los paales a los nios, se debe lavar inmediatamente las manos con agua y jabn. Lavar bien las frutas, verdura y hortalizas: antes de manipular estos alimentos se debern lavar bien. Descartar las conservas dudosas: aquellas conservas que presentan un mal aspecto, un mal olor o cuyos botes aparezcan hinchados o agujereados bebern descartarse. Descartar la leche no esterilizada o sus derivados: No deber beberse leche que no haya sido sometida a un proceso de esterilizacin adecuado ni se tomarn productos lcticos derivados de leches no adecuadamente tratadas (quesos, yogures, natillas, flanes, cuajadas, etc.) En viajes a pases con pocas garantas sanitarias se debe tener en cuenta: beber solamente agua embotellada, comer alimentos bien cocidos o frescos que hayan sido lavados bien previamente. CASO CLINICO Ingresa al servicio de urgencias paciente de 19 aos de edad, sexo masculino, en compaa de familiar, con un cuadro clnico de dolor abdominal tipo clico, diarrea sanguinolenta , vomito de aproximadamente 3 horas de evolucin, estado febril. Se valoran signos vitales: FC: 84/min FR: 24/min TA: 120/80 mmHg T: 38,5C

El paciente manifiesta: Creo que me hizo dao unas empanadas que me com en la cafetera de la universidad, porque un amigo que la comi dijo que las sinti raras Es valorado por medico de turno, quien guiado por la sintomatologa y las referencias del paciente ordena: Dieta N.V.O LEV Butil bromuro de hioscina amp. 20 mg, IV cada 6 horas Acetaminofen tab. 500 mg V.O por fiebre > 38C Muestra coprologica.

Se toman las muestras de heces, se envan a laboratorio clnico. Los resultados de dichas muestras arrojan leucocitos fecales positivos. INTOXICACION POR ESCOPOLAMINA Nos referiremos con especial nfasis al uso delincuencial de la escopolamina, puesto que su uso farmacolgico es exiguo. Aunque segn la enciclopedia libre Wikipedia es usada en el tratamiento de la cinetosis (mareos vehiculares), se usan dosis trasdrmicas que no superan los 330 g cada da. Es frecuente la atencin de pacientes en urgencias, en especial peditricos, con efectos de intoxicacin por escopolamina, por ingestin accidental de partes de la planta Datura Arbrea. Segn el mdico especialista en Toxicologa Clnica Ubier Eduardo Gomez Calzada la escopolamina es un alcaloide que se obtiene del procesamiento quimico de las semillas de las plantas del genero brugmansia, familia de las solanaceas; popularmente la planta se conoce como borrachero y su fruto como cacao sabanero el cual est compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina es un polvo fino, cristalino, de color blanco, inodoro y de sabor amargo. FORMULA QUMICA: En la literatura cientfica, a la escopolamina se la conoce tambin como hioscina. Su frmula qumica es C17H21NO4.

PRINCIPIO ACTIVO: Es un alcaloide que est ampliamente distribuido en la naturaleza, presente principalmente en el Datura Arbrea conocido como cacao sabanero o borrachero y la Datura Stramoniumcopa de oro o pia peruana. Son vegetales propios de climas templados y fros los cuales se encuentran totalmente silvestres y por lo tanto al alcance de todos los que desean utilizarlos. La escopolamina difiere de la atropina solo en que tiene un puente de oxigeno entre los tomos de carbono designados como los puentes 6 y 7; es la molcula responsable de que penetre la barrera hematoencefalica y no produzca un cuadro excitatorio sino depresor. Cuando los alcaloides son sintticos contienen cidomandeico y trpico combinado con una base orgnica ms simple. VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal, inhalacin, parenteral y poraplicacin sobre la piel; se puede suministrar porlo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimentos,aerosoles e inyecciones. ABSORCIN, METABOLISMO Y EXCRECIN: Se absorbe con rapidez por el tracto digestivo, por va drmica e inhalatoria. Pasa a la circulacin y prontamente se distribuye por todo el organismo, se degrada principalmente en los tejidos o en el hgado por hidrlisis enzimtica, en acido trpico y tropina (atropina); y en acido trpico y escopina (escopolamina). Por rin se excreta un 40% de atropina sin metabolizarse y un 10% de escopolamina sin metabolizarse. Se afirma que solamente un 1% de la dosis oral de escopolamina se excreta libremente por la orina en las prximas 12 horas y el resto en forma de metabolitos que an no se han identificado plenamente. Aparecen trazas en el sudor y en la leche lo que puede afectar al nio en lactancia. Atraviesa la placenta y puede actuar sobre el nio. DOSIS TXICA:La dosis toxica mnima se estima en 10 mg en elnio y 100 mg en el adulto. EFECTO: Acta como depresor de las terminaciones nerviosas y del cerebro. Es antagonista competitivo de las sustancias que estimulan el sistema nervioso parasimptico, a nivel de sistema nervioso central y perifrico, produce un efecto anticolinrgico, que bloquea en forma competitiva e inespecfica los receptores muscarnicos localizados en el sistema nervioso central, corazn, intestino y otros tejidos, especficamente los receptores tipo M1. MANIFESTACIONES CLNICAS:La intoxicacin causa: boca seca, midriasis, visin borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hipertermia, hipertensin, taquicardia, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria, agresividad, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia antergrada, somnolencia, coma y convulsiones. Varios de estos signos pueden estar ausentes debido al suministro concomitante de otras sustancias psicoactivas.

LABORATORIO: Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gasesarteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN,creatinina, citoqumico de orina, CPK total y escopolaminaen orina ocasional. POSIBLES HALLAZGOS:Trastornos hidroelectrolticos,rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar adems rayos X de trax y considerar el monitoreo electrocardiogrfico continuo en todo pacientecon inestabilidad hemodinmica, taquicardia,convulsiones o cambios graves en el estado mental. SECUELAS: Desde el punto de vista psiquitrico: La escopolamina se comporta como hipntico y depresor del SNC, muy potente y con propiedades amnsicas, capaz de producir un sndrome central anticolinrgico con agitacin motora, delirio, alucinaciones visuales y auditivas, confusin, desorientacin y conducta bizarra, (tiende a aumentar con la edad y a potencializarse con el alcohol).El delirio y las alucinaciones que se presentan en la intoxicacin con escopolamina no son especficos de un trastorno sistematizado como sucede en la psicosis. Se ha observado que cuando la escopolamina es suministrada con benzodiacepinas o fenotiazinas, no se observan la agitacin, el delirio, ni las alucinaciones. Sndrome de demencia escopolaminica: desde el punto de vista de las pruebas de memoria y de inteligencia, el cuadro es muy similar al deterioro en individuos de edad avanzada. Dificultad de aprendizaje: sobre todo en materiales verbales y visuales que intervienen en la adquisicin de nuevas informaciones, sin que altere significativamente otras funciones psicolgicas.No se observa amnesia retrograda con respecto al periodo previo de administracin. Bloqueo a las interrelaciones sociales: por el temor a este tipo de agresin, evita el contacto con las personas que no sean de total confianza.

TRATAMIENTO: Realizar el ABCD. Permeabilidad de las vas areas. No inducir emesis por el riesgo de depresin del SNC y convulsiones Oxigenacin adecuada. Control de equilibrio hidroelectroltico. Valoracin del estado de conciencia. Control y conservacin de signos vitales. Eliminar el toxico de acuerdo con la va de entrada. Lavado gstrico exhaustivo con agua o solucin salina 200cc (o 10cc/Kg en nios) porcada vez, hasta que el contenido gstrico salga claro. Laxantes salinos. Diuresis forzada.

Neutralizar la absorcin con carbn activado si la ingestin fue reciente. una dosis de carbn activado de 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 20-25% por sonda nasogstrica Suministrar Manitol (Osmofundina)1 gr/Kg de peso (5 cc/K), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio (Sal de EpsomR) 30 gramos (nios 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% por sonda nasogstrica. En caso de agitacin sedar con benzodiacepinas, no aplicar antipsicticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir el umbral convulsivo. Manejo de convulsiones con diazepam(valium) 5-10 mg (nios: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5 minutos si es necesario, seguido de fenitoina(fenitoina rubio) 15 mg/kg IV en solucin salina, en infusin en 30 minutos. Si las CPK son mayores de 3000 considerarla alcalinizacin urinaria con bicarbonato de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5% o solucin salina hipotnica al 0.45%, para pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. Debe hacerse control con pH y gases arteriales. En caso de no contar con estos, el mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede reflejar de manera aproximada el Ph srico y facilitar su control. El pH nunca debe ser mayor de 8 pues la alcalosis metablica puede ser incluso mas grave que la intoxicacin por escopolamina Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocana (xilocaina) 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusin de 2 mg/min. Combatir la hipertermia con medios fsicos. Administrar Fisostigmina (Antilirium R ampollasde 1mg/1mL) nicamente a los pacientes con: convulsiones, coma, agitacin grave que no cede a benzodiacepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos. La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el nio en infusin IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiogrfico. El efecto dura aproximadamente una hora. Es un alcaloide que se extrae de la planta Physostigma venenosum. Contiene efectos anticolinergicos centrales; acta como inhibidor de la enzima acetilcolinesterasa impidiendo que pueda eliminar la acetilcolina (ACh) de los receptores colinrgicos. Esto lo consigue compitiendo con la acetilcolina por el centro activo del enzima, la fisostigmina gana ya que se forma un grupo carbamato contrariamente al ster de la acetilcolina y ste cuesta ms de hidrolizar, es por ello que se une con ms fuerza a la colinesterasa y lo acaba bloqueando. Se usa para restaurar el estado de conciencia.

Es metabolizada rpidamente y sus efectos son fugaces (30 min aproximadamente) por lo tanto es necesario repetir la dosis o administrarla por infusin continua. En general se utiliza la fisostigmina cuando existen problemas cardiacos (arritmias). El enfoque teraputico aun es polmico: algunos recomiendan no tratar, siempre que exista una buena perfusin y presin arterial aceptable

Considerar TAC de crneo en pacientes con signos de focalizacin o deterioro neurolgico a pesar de tratamiento. Combatir delirios y alucinaciones con benzodiacepinas. Retencin urinaria: sonda vesical.

ADMINISTRACIN DELINCUENCIAL La forma ms frecuente y efectiva de suministrarla es disolvindola en cualquier clase de lquidos, slidos, cigarrillos, medicamentos e inyecciones uso frecuente: En bebidas: agua, gaseosa, caf, bebidas alcohlicas (75%)

En alimentos slidos: caramelos, chicles, bocadillos En cigarrillos: la temperatura de combustin del tabaco es suficientemente alta para evaporar el alcaloide y absorberse por va respiratoria. En linimentos: que se aplican en la piel con administracin trasdrmica En estudios realizados en Colombia por pea, puentes y arenas se encontr que el motivo principal es el robo (94%) y la violacin (2%). CASO CLINICO Paciente femenino de 25 aos de edad, que llega al servicio de urgencias de la clnica Santamara por presentar cuadro clnico de mas de 12 horas de evolucin. Consistente en alucinaciones, boca y piel seca con un elevado aumento de la temperatura de inmediato se utilizan medios fsicos para combatir la hipertermia, se realiza la toma de tensin arterial 139/100, adems presenta midriasis, taquicardia, dificultad respiratoria y retencin urinaria. Cuadro clnico que es explicado por el cuerpo de polica quien la encontr abandonada en un lugar solitario, y quien segn por avisos de vecinos del sector tenia varias horas en el lugar. la enfermera procede al despeje de la va area, administracin de oxgeno, canalizacin de venas perifricas, aspiracin de secreciones, colocacin de sonda nasogstrica para realizacin de lavado gstrico. La jefe, posteriormente da aviso al medico de turno, quien ordena realizar exmenes de laboratorio: hemograma, ionograma, citoqumico de orina, CKP, se le realiza el lavado gstrico, y ordena infusin con Fisostigmina. Luego de eso y a la espera de los resultados, el medico y la enfermera prosiguen a la interrogacin de la paciente,(valoracin del estado de conciencia) la cual no se acuerda de nada, ni siquiera distingue el lugar donde se encuentra(desorientacion) se observa muy somnolienta. se realiza un examen medico exhaustivo donde Se puede observar, maltrato y presencia de sangrado vaginal, el medico y la enfermera piensa en la posibilidad acceso carnal violento y el vehculo a utilizar fue escopolamina. Los resultados toxicolgicos resultan negativos, pero debido a sus cambios de personalidad y La amnesia antergrada, el Dx es confirmado, por lo cual es sometida al respectivo tratamiento. Remisin a psiquiatra y neurologa.

INTOXICACION POR PLAGUCIDAS PLAGUICIDA Segn la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacion (FAO), los plaguicidas son:Cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo los vectores de enfermedades humanas o de los animales, las especies no deseadas de plantas o animales que causan perjuicio o interfieran de cualquier otra forma en la produccin, elaboracin, almacenamiento, transporte o comercializacin de alimentos, productos agrcolas, madera y derivados, alimentos para animales, o sustancias que pueden administrarse a los animales para combatir insectos, arcnidos u otras plagas en o sobre sus cuerpos. El trmino incluye las sustancias destinadas a utilizarse como reguladoras de crecimiento de las plantas, defoliantes, desencantes, agentes para reducir la densidad de frutas o agentes para evitar la cada prematura de la fruta, y las sustancias aplicadas a los cultivos antes o despus de la cosecha para proteger el producto contra el deterioro durante el almacenamiento y transporte. Reglamentacin Nacional: En Colombia el Ministerio de la Proteccin Social,

PLAGUICIDAS Todo agente de naturaleza qumica, fsica o biolgica que solo, en mezcla o combinacin se utilice para la prevencin, represin, atraccin o control de insectos, caros, agentes patgenos, nematodos, malezas, roedores u otros organismos nocivos a los animales, o a las plantas, a sus productos derivados, a la salud o a la fauna benfica. Categoras toxicolgicas: Es la clasificacin exclusiva para sustancias de tipo plaguicida que determino el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, teniendo en cuenta los siguientes criterios: a) Dosis letal media oral y drmica, concentracin letal inhalatoria para ratas b) Estudios de toxicidad crnica c) Efectos potenciales carcinognicos, mutagenicos y teratogenicos d) Presentacin y formulacin e) Formas y dosis de aplicacin f) Persistencia y degradagbilidad g) Accin toxica aguda, subaguda y crnica en humanos y animales h) Factibilidad de diagnostico medico y tratamiento con recuperacin total

Categoras toxicolgicas segn DL50 (dosis letal) CATEGORAS CONSIDERANDO ORAL (Bandas de COMO Slidos color) I = Roja Extremadamente 5 Toxico II = Amarilla Altamente Toxico 5 - 50 III = Azul Moderadamente 50 - 500 Toxico IV = Verde Ligeramente >500 Toxico ORAL DRMICO DRMICO Lquidos Slidos Lquidos 20 20 - 200 200 2000 > 2000 10 40

10 - 100 40 - 400 100 - 400 1000 4000 > 1000 > 4000

Clasificacin de los plaguicidas: Dependiendo del tipo de plaga, maleza o enfermedad que se va a controlar, los plaguicidas y las sustancias qumicas de uso agrcola se clasifican en: Insecticidas: para controlar insectos Fungicidas: para controlar hongos causantes de enfermedades. Herbicidas: para controlar malezas Acaricidas: para controlar caros. Rodenticidas: para controlar roedores Repelentes: usados para ahuyentar las plagas.

INSECTICIDAS organoclorados inhibidores de colinesterasa: Los organofosforados (OF), Carbamatos: piretrinas - piretroides INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Generalidades: Dentro de los plaguicidas inhibidores de la colinesterasa se encuentran los organofosforados y carbamatos, que ocasionan el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo. Los organofosforados (OF): Son sustancias clasificadas qumicamente como esteres, derivados del acido fosfrico y acido fosfnico son utilizados en nuestro pas como insumos agrcolas, como plaguicidas domsticos y para el control de vectores de enfermedades epidmicas utilizadas, biodegradables, poco solubles en agua y muy liposolubles, su presentacin ms frecuente es en forma lquida. La intoxicacin aguda por OF ocurre despus de exposicin drmica, respiratoria u oral a estos plaguicidas.

ABSORCIN Oral: (en intentos de suicidio principalmente y accidentalmente en nios). Inhalatoria: (en trabajadores agrcolas, fumigadores),

Drmica (en trabajadores agrcolas y nios). Tambin puede entrar por va conjuntival, vaginal y rectal.

METABOLISMO Estas sustancias se metabolizan a nivel heptico mediante distintos procesos qumicos, que en oportunidades aumentan la actividad toxica del compuesto, como es el caso del Paratin el cual sufre un proceso de oxidacin, formando el compuesto mas toxico Paraoxon. En el caso de fosforados orgnicos que poseen en su estructura grupos para nitrofenilos, es posible encontrar en la orina de los pacientes, metablitos como el paranitrofenol. Sus metablicos pueden almacenarse principalmente en los tejidos adiposos, rin, hgado y glndulas salivares EXCRECIN: su excrecin se realiza por va renal en forma relativamente rpida. MECANISMO DE ACCIN: Los fosforados orgnicos y Carbamatos tienen como accin principal la inhibicin de la enzima acetil-colinesterasa, tanto la colinesterasa eritrocitica o verdadera como la plasmtica o pseudolinesterasa. Los organofosforados actan por fosforilizacin enzimtica originando una unin muy estable que se considera irreversible, Los Carbamatos actan por carbonizacin de la enzima y esa unin es ms dbil e inestable, lo que la hace reversible. ACCION TOXICOLOGICA Ambos causan perdida de la actividad de la enzima acetilcolinesterasa necesaria en el organismo para la hidrolisis de la acetilcolina, permitiendo la acumulacin de acetilcolina en la hendidura sinptica y estimulando excesivamente el SNC, los receptores Muscarnicos de las clulas efectoras parasimpticas, los receptores nicotnicos presentes en la placa neuromuscular y en los ganglios autnomos, traducido clnicamente en un sndrome colinrgico. MANIFESTACIONES CLNICAS: Los fosforados orgnicos y los Carbamatos inhiben las colinesterasas y producen una acumulacin de acetilcolina, produciendo alteraciones en la transmisin colinergica de la sinapsis. Los signos y sntomas de este tipo de intoxicacin pueden presentarse dentro de pocos minutos hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposicin. Los sntomas nicotnicos tienden a ser los primeros en aparecer. SIGNOS Y SNTOMAS DEL SNDROME COLINRGICO Efectos Muscarnico Efectos nicotnicos Efectos SNC Miosis. Taquicardia (inicial) Cefalea. Sudoracin. Hipertensin (inicial) Agitacin. Visin Borrosa. Vasoconstriccin Psicosis. Lagrimeo. perifrica. Confusin mental. Secreciones Hiperexcitabilidad Convulsiones. Bronquiales miocardica. Coma. Bronco constriccin Midriasis. Depresin respiratoria.

Vomito. Clico abdominal. Diarrea. Sialorrea. Bradicardia. Alteracin conduccin A-V

Astenia. Fasciculaciones. Debilidad muscular (incluyendo diafragma). Aumento catecolaminas. Hiperglucemia. Hiperkalemia.

Sndrome Intermedio: Aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la intoxicacin y su completa recuperacin toma entre 4 y15 das, que se caracteriza por una parlisis proximal que involucra pares craneanos (III, IV,VI,VII,IX,XI.) msculos flexores de nuca y msculos de la respiracin, originando gran dificultad respiratoria y llevando a la muerte al paciente si no se proporciona soporte ventilatorio. Se han denunciado como posibles responsables el fentin, dimetoato, monocrotofos, metamidofos. Se ha descrito como recada del tercer da y se cree que ello se debe a varios factores: La liposolubilidad del fosforado que le permite almacenarse por algunas horas o dherirse al tejido graso del paciente. La persistencia del txico a cualquier nivel de organismo primordialmente a nivel del tracto digestivo (especialmente intestinal), tracto que por la atropinizacin se somete a parlisis y que coincidencialmente en el tiempo en que se presenta la recada (tercer da) coincide con la reduccin de la atropinizacin y el reinicio del peristaltismo intestinal, con lo cual se facilita que el material intestinal se ponga en contacto con nuevas partes de mucosa y se produce reintoxicacin. Neurotoxicidad retardada: Con los insecticidas fosforados orgnicos se pueden presentar neuropatas perifricas, especialmente cuando son de los grupos de fosfatos, fosfonatos y fosforamidatos. En general se acepta que el efecto bioqumico primario en esta neuropata retardada, es la fosforilacion de un sustrato proteico neuronal denominado esterasa neurotoxica. Para que la neuropata ocurra, se precisa el envejecimiento de la enzima que se presenta cuando entre la unin de la enzima E y los radicales R1, o R2 existe como mediador un O (oxigeno) como es el caso de los fosfatos o fosfonatos. Esta se inicia con flacidez, debilidad muscular en miembros superiores e inferiores que posteriormente se hace espstica; hipertonia, hiperreflexia, clonus, por dano de tracto piramidal y sndrome de neurona motora superior, cuya recuperacin es incierta

Evaluacin de severidad de intoxicacin por plaguicidas Se proponen 5 grados para clasificar clnicamente la severidad de la intoxicacin y de esta manera orientar el tratamiento. Todo paciente con grado 2 o ms debe ser tratado en una UCI. Grado 0 Grado 1 Historia sugestiva sin signos clnicos de intoxicacin. Paciente alerta y despierto Aumento de secreciones Fasciculaciones (+) Paciente somnoliento Broncorrea severa Fasciculaciones (+++) Sibilancias y estertores Hipotension TAS<90 mmHg Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. Aumento de la necesidad de FiO2 pero sin ventilacin mecnica Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sindrome colinergico. PaO2 < 60mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45 mmHg. Requerimiento de ventilacion mecanica. Rx deTorax anormal (opacidades difusas, edema pulmonar)

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Toxicidad relativa de organofosforados y Carbamatos presentes en Colombia TOXICIDAD RELATIVA ORGANOFOSFORADOS Baja Toxicidad Malathion (DL50 >1.000 mg/kg) Moderada Toxicidad Diazinon, Fenitrothion, Fentoato, (DL50 de 50-1.000 mg/kg) Acefato, Dimetoato, Fenthion, Oxidemeton metil, Clorpirifos, Profenofos, Triclorfon, Edifenfos (funguicida). Alta Toxicidad Forato, Azinphos methil, Metamidofos, (DL50 <50 mg/kg) Methil parathion, Monocrotofos, Ethoprop. TOXICIDAD RELATIVA Baja Toxicidad (DL50 >1.000 mg/kg) Moderada Toxicidad (DL50 de 50-1.000 mg/kg) Alta Toxicidad CARBARIL Propoxur, Carbosulfan, Pirimicarb Forato, Azinphos methil, Metamidofos, Methil parathion, Monocrotofos, Ethoprop. Aldicarb Carbofuran Methiocarb Mtomil

(DL50 <50 mg/kg)

DIAGNSTICO: Anamnesis que incluir exposicin a estos plaguicidas. El cuadro clnico cuyos signos y sntomas claves a tener en cuenta son: miosis, sialorrea, bradicardia, diaforesis, piel fra, dificultad respiratoria y convulsiones. Medicin de niveles de actividad de colinesterasa en plasma y glbulos rojos. Determinacin del toxico en contenido gstrico o heces. Hallazgo de la sustancia o sus metabolismos en orina. Cuantificacin de la inhibicin aguda de la actividad de la enzima acetilcolinesterasa: Su determinacin es muy importante en casos de intoxicaciones agudas. Esta prueba nos permite saber si el individuo ha estado en contacto con plaguicidas organofosforados y/o carbamatos y a su vez la intensidad de impacto que ha ejercido sobre el paciente en estudio. Esta permite la medicin del acido actico producido por la hidrlisis enzimtica de acetilcolina. Llevando a cabo la reaccin en presencia de un sustrato tal como el cloruro de acetilcolina, el acido actico produce disminucin del PH, que es proporcional a la actividad de la colinesterasa presente. La actividad enzimtica se expresa en deltas de pH/hora. El resultado normal es de 90-160 Uds. pH/hora. La actividad enzimtica vara entre personas; sin embargo se considera significativa una disminucin de ms del 25% de la actividad tomando como referencia el lmite inferior de normalidad. Tambin se realiza exmenes de laboratorio como Hemograma, Glucemia, Ionograma, Creatinemia, transaminasas Gases en sangre, E.C.G. y Radiografa de trax. Interpretacin de inhibicin de actividad de acetilcolinesterasa Disminucin de la Actividad de la Enzima Acetilcolinesterasa <25% 25-50% 50-75% >75% Severidad de la intoxicacin aguda Normal Intoxicacin Leve Intoxicacin Moderada Intoxicacin severa

TRATAMIENTO General: Mantenimiento de va area con limpieza y aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia y observacin permanentemente de la actividad de los msculos respiratorios ya que pueden presentar falla respiratoria aguda. En casos severos se requiere intubacin orotraqueal y ventilacin asistida. Remover la ropa contaminada y realizar bao con agua y jabn en las zonas expuestas. Sera preferible una segunda limpieza con agua alcalinizada (agua mas bicarbonato de sodio en polvo) si la intoxicacin fue por va drmica ya que el medio alcalino hidroliza el toxico.

No inducir vomito por el riesgo de broncoaspiracin. Ya que algunos contienen hidrocarburos tipo kerosene que aumenta el riesgo de producir neumonitis qumica durante la hemesis. Lavado gstrico con abundante suero fisiolgico o solucin salina, si la ingesta fue hace menos de 1 -2 hora y protegiendo la va area en caso de que el paciente tenga disminucin del estado de conciencia. Administrar carbn activado 1g/kg de peso cada 8 horas para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar su absorcin. Control y manejo de equilibrio acido-bsico del paciente. Administrar bicarbonato de sodio segn requerimientos observados en los gases arteriales. Vigilancia estricta de signos vitales Control de convulsiones.se utiliza benzodiacepinas como el dizepam a una dosis de 5-mg y en nios una dosis de 0,2mg/kg Especfico Atropina: Es la droga base para el tratamiento y su mecanismo de accin es ser antagonista competitivo con la acetilcolina principalmente en los receptores Muscarnico. La atropina tiene poco efecto en los receptores nicotnicos por tanto no antagoniza el sndrome nicotnico. Es muy importante que el paciente reciba oxigenacin previamente para que la fibra cardiaca pueda responder al efecto de la atropina. Dosis inicial: 1-5 mg IV no diluidas, en cantidad determinada por el mdico tratante segn la severidad del cuadro clnico (2, 5, 10 etc) y se contina con 1 mg IV cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar atropinizacion del paciente (disminucin de secreciones y aumento de frecuencia cardiaca por encima de 80 l/m). Dosis de mantenimiento: Una vez alcanzada la atropinizacin, se continua con 1 o,5-2mg/h. IV por el tiempo que lo requiera el paciente y hasta que cedan totalmente los sntomas. Dosis Peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis. Oximas Es utilizada junto con la atropina en el manejo de pacientes con intoxicacin severa por organofosforados y en algunas oportunidades en casos severos por carbamatos, Su accion es reactivar la enzima acetilcolinesterasa fosforilada se presume que al reactivar la enzima ,la acetilcolina ser metabolizada con rapidez y los efectos colinrgicos tanto muscarinicos como nicotnicos se reducirn,mejorando la contractilidad muscular, dentro de los primeros 10 a 40 minutos despues de su administracin. Pralidoxima: se utiliza en colombia Obidoxima: se utiliza en europa ADULTOS: Dosis inicial: Pralidoxima 1-2 gr. en 100 ml de solucion salina administrar via IV en la primera hora. Continuar con infusin de 250-500mg/hora. NIOS: Dosis inicial: 20 a 40 mg/kg ) intravenoso, administrados en 30 minuto Dosis de mantenimiento: Infusin de pralidoxima a -10-20 mg/kg/hora.

Durante el embarazo y la lactancia se considera un frmaco clase C. Difenhidramina (Benadryl): Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de intoxicacin por organofosforados y carbamatos. Su uso es de utilidad en el tratamiento de las fasciculaciones musculares, sobre las que no acta la atropina, por ser de efecto nicotnico. Se administra concomitantemente con atropina. Dosis: 50 mg (o 1 mg/kg de peso via oral) en jarabe por SNG con buenos resultados cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios. Sulfato de magnesio: s se evidencia taquicardia ventricular polimrfica se indica la utilizacin de sulfato de magnesio IV directo a una dosis de 4go en nios 0,3 mg/kg a una presentacin al 20%. MEDIDAS PREVENTIVAS

Precauciones antes de la aplicacin:

Elegir el producto adecuado. Leer atentamente las instrucciones de uso contenidas en la hoja de seguridad. Respetar las dosis recomendadas. Extremar las precauciones durante la preparacin de la mezcla de los productos a aplicar, ya que se trabaja con principios activos concentrados. Revisar todo el equipo de aplicacin, para no trabajar con aparatos defectuosos.

Precauciones durante la aplicacin:

Llevar siempre el equipo de proteccin adecuado que se indica en la hoja de seguridad del producto. Como norma general y dada su toxicidad, deben usarse las siguientes medidas de proteccin personal para: Mascarilla totalmente ajustada y gorros. Utilizar guantes. Botas de goma altas, con los pantalones por encima. Nunca utilice sandalias o alpargatas. Cuerpo en general: Ropa de trabajo con las mangas largas y ceidas en las muecas y las perneras en los tobillos. Utilizar mandil impermeable. Comenzar utilizando siempre ropa lavada y prendas de proteccin limpias. No comer, beber ni fumar, ni mantener alimentos o bebidas en la zona de trabajo. No limpiar las boquillas de aplicacin soplando. Lavarse las manos antes de ir a orinar, ya que muchos de estos productos se absorben por las mucosas genitales provocando lesiones. Cuando se realice algn descanso, hacerlo siempre fuera de la zona tratada.

Aplicar siempre a favor del viento. Evitar que las personas no ajenas a la aplicacin estn en la zona de trabajo.

Precauciones despus de la aplicacin:

Extremar la higiene personal, duchndose y cambindose de ropa al terminar el trabajo. Separar adecuadamente la ropa de trabajo de la de calle, evitando que se mezclen. La ropa contaminada debe guardarse bien cerrada hasta su lavado, que debe hacerse separada del resto. No permanecer ni entrar en la zona tratada hasta, como mnimo, 48 horas despus del tratamiento o del tiempo que se especifique en la etiqueta. Mantener el plaguicida sobrante en su envase original, almacenado en lugar fresco, seguro y ventilado y fuera del alcance de nios y personas que desconozcan sus riesgos.

CONDICIONES A TENER EN CUENTA PARA EL MANEJO SEGURO:

No utilizar plaguicidas organofosforados en las proximidades de llamas abiertas u objetos incandescentes, debido al peligro de descomposicin que presentan, con formacin de monxido de carbono, xidos de fsforo y otros gases txicos. Por igual razn, abstenerse de fumar en presencia de dichos productos. No reutilizar botellas de agua o contenedores de bebidas, rellenndolos con los productos en cuestin ni rellenar los envases de plaguicidas con agua o bebidas. Evitar el contacto de los plaguicidas organofosforados con oxidantes fuertes y metales en general. Evitar tambin el contacto con productos alcalinos, ya que a un PH > 7,5 se hidrolizan. Muchos de estos plaguicidas atacan ciertos plsticos y gomas.

CARBAMATOS: Estos compuestos son derivados del acido carbamico. Tambin son inhibidores enzimticos de la acetilcolinesterasa en forma reversible produciendo la carbamilacin enzimtica sin necesidad de metabolizarse, es decir, lo hacen directamente, y su accin es rpida. Caractersticas Compuestos biodegradables mediante la exposicin a rayos solares. No son bioacumulables Son liposolubles En su mayora son de mediana y baja toxicidad Los cuales son: carbaril: sevin. aldicarb temik. carbofurano: furadan. propoxur: baygon,.

metomil: ladrin.

ABSORCION Los Carbamatos tambin tiene buena absorcin por va drmica ,inhalatoria y conjuntival. METABOLISMO: la mayora de estos compuestos se metabolizan n el higadoy en la pared intestinal por hidrolisis, conjugacin e hidroxilacin. EXCRECIN: aproximadamente el 90% se excreta por la orina. MECANISMO DE ACCIN :son inhibidores de la acetilcolinesterasa, neutralizan la colinestereasa la encima encargada de destruir la acetilcolina que es un neuromediador que asegura la comunicacin entre dos neuronas; al no destruir la acetilcolina, se acumula en la sinapsis neuronales impidiendo la transmisin de impulsos nerviosos, lo que puede acarrear la muerte. TOXICOLOGICA: Los carbamatos son de baja y mediana toxicidad exceptundose el aldicarb y carbofuran que son de alta toxicidad. MANIFESTACIONES CLINICAS: Estos compuestos actan de forma similar a los organofosfatos, ya que inhiben la colinesterasa a nivel de la sinapsis.

salivacin excesiva. hipermotilidad gastrointestinal. calambres abdominales. vmitos. diarrea. diaforesis. disnea. cianosis. miosis. fasciculaciones musculares. Afecta el SNC pero en casos graves. en algunos casos muerte por como resultado de hipoxia y broncoconstriccin. TRATAMIENTO igual manejo que los organofosforados. Nota: Oximas, no estn indicadas en estas intoxicaciones pues la unin carbamilcolinesterasa es reversible, regenerndose la enzima de forma rpida y expontanea. MEDIDAS PREVENTIVAS Las siguientes medidas preventivas dedern ser realizada por todas aquellas personas que se dediquen al manejo y aplicacin de los plaguicidas. Siempre lea la etiqueta del producto

No trasporte plaguicidas u otras sustancias peligrosas dentro de la cabina del conductor o junto a ropa. Asegrese de guardar los plaguicidas bajo llave, fuera del alcance del nio. Siempre lea la etiqueta del producto, comenzando por la parte izquierda, si usted no puede lo, solicite a otra persona que se la lea. Antes de aplicar el producto, pngase el equipo de seguridad.(guantes ,overol completo, botas ,mascarilla y sombrero o gorro),llene con cuidado el tanque de su aspesora evitando que el producto se derrame o salpique. Durante la aplicacin del producto no asperje en contra del viento, recuerde no comer, fumar o mascar chicle durante las aplicaciones. Al terminar de aplicar el producto, lvese las manos con abundante agua y jabn, en caso necesario, cmbiese la ropa antes de comer , beber o ir al bao. Nunca utilice otros envases para contener el producto sobrante, sobre todo si tiene nios pequeos. Esto es importante ya que en caso de una intoxicacin, no podr saber que productos es y como atenderlo. Nunca utilice los envases vacios de los plaguicidas para conservar agua o alimentos.los envases pueden contener residuos del producto que no son removidos Las fumigaciones de estos txicos se deben hacer en ausencia de personas vulnerables como nios y ancianos. Los residuos no se deben desechar en corrientes de agua tiles para el consumo humano o animal.

CASO CLINICO Nombre del paciente: Zaira Liney Cotera Edad: de 30 aos Motivo de consulta : Ingiri plaguicida Paciente Remitida del municipio de galeras (sucre), por cuadro que comenz 11 horas antes de su ingreso con sialorrea, vmito y dificultad respiratoria, Al ingreso servicio de urgencias, se encontr un paciente en regular estado general, confuso, con palidez generalizada y abundante movilizacin de secreciones. Con signos vitales TA= 90/60mmHg FC= 58 /min FR= 11/min y los principales hallazgos en el examen neurolgico fueron: miosis bilateral poco reactiva, movilizacin espontnea de las cuatro extremidades; localizacin del estmulo doloroso, acompaada de reaccin de retirada y ausencia de signos menngeos. Ingresa la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en donde se practic intubacin oro traqueal y se toman muestras para organofosforados en sangre, que resultan positivas; la colinesterasa intraeritrocitaria se encontr 5U/ml

Se inici tratamiento con atropina y reactivadores de colinesterasa Pralidoxima 1gr. en 100 ml de solucin salina IV en la primera hora, despus (250mg) en infusin continua para 24 horas lo cual llev a una notable mejora de los sntomas, pues a las dieciocho horas de evolucin el paciente se encontraba alerta, orientado, midritico(por la atropina), con hiperreflexia de +++/++++ simtrica, por la atropina, y mejora clnica y paraclnica del cuadro respiratorio. Permaneci estable por las siguientes 24 horas, al cabo de las cuales recay; entonces, al examen fsico se encontr paciente en mal estado general, estuporoso, con cuadriparesia flcida y arreflexia generalizada. Se practic resonancia nuclear magntica (RNM) que descart lesiones vasculares, no asociada con la enfermedad de base, que pudiera explicar el cuadro neurolgico. Los gases arteriales mostraron: pH= 7.30, PCO2= 30 HCO3= 20 y PO2= 65. Se apreci hipotona generalizada, especialmente evidente en los msculos del cuello, adems se le realizo una electromiografa (EMG) de las cuatro extremidades que registr una prueba de estimulacin repetitiva con patrn decreciente, lo que se considera usual en este tipo de complicacin. Los diagnsticos definitivos fueron: intoxicacin voluntaria por organofosforados y reaccin colinrgica tipo II secundaria. Valores normales: PCO2= 35-45 PH: 7.35 - 7.45 Colinesterasa del Plasma: 3.4 - 7.8 U/ml Colinesterasa de G.Rojos: 7.9 - 12 U/ml La cuadriparesia disminucin de la fuerza motora o parlisis parcial que afecta a los cuatro miembrosse distingue de la cuadriplejia en que en esta ltima hay inmovilidad en vez de simplemente debilidad. Diagnsticos de enfermera Dficit del volumen de liquidos r/c perdida activa del volumen de liquido(sialorrea, vomito etc)00027 Administrar lquidos y electrolitos. valorar estado hemodinmica. Control y registro de signos vitales Control de lquidos E y I. Mantener va rea permeable. Retirar cuerpos extraos. Aspiracin de secrecin eso contenido gstrico Valorar estado neurolgico Colocar al paciente en posicin semifowler si no esta contraindicado

Riesgo de aspiracin r/c disminucin del nivel de conciencia ,depresin respiratoria y disminucin de reflejos.00039

Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilatorio.00030

Administrar oxigeno. valorar frecuencia, respiratoria ritmo y profundidad. Evaluar estado neurolgico. Observar color de la piel (cianosis) Realizar gasometra arterial. Proporcionar asistencia ventilatoria si es necesario

INTOXICACION POR HIDROCARBUROS. Los hidrocarburos se producen por destilacin del petrleo; estn conformados por tomos de hidrogeno y carbono. Clasificacin (principales usos txicos). Se clasifican en alifticos (kerosn, gasolina, nafta, aceite diesel), aromticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano). (1) CLASIFICACION. Derivados de hidrocarburos DDT, Dicofol, Metoxicloro, aromticos. Clorobencilato. Derivados de hidrocarburos Lindano. alicclicos Derivados de hidrocarburos Toxafeno. terpnicos. Derivados de hidrocarburos Aldrn, Dieldrn, Endrn, Endosulfn, ciclodinicos. Declorano, Clordano, Heptacloro. Tabla 1. (2). Productos. Se encuentran en diversos productos de uso comn como combustibles, pinturas, removedores, lquido para encendedor, thinner, solventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc. Vas de absorcin: Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria. Mecanismo de accin: La viscosidad es inversamente proporcional a la toxicidad; as, los hidrocarburos pesados y viscososson menos txicos. Pueden alterar la fluidez de las membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguneo cerebral, por un mecanismo aun no aclarado. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas son: a) Neumonitis qumica por aspiracin pulmonar, ms frecuente con alifticos. b)Depresin del SNC con depresin respiratoria, ms frecuente con aromticos y halogenados. c)Irritacindrmica.

d)Irritacin ocular. e) Alteraciones en la medula sea (hidrocarburos aromticos). f)Sensibilizacin cardiaca al efecto de las aminas simpaticomimticos. g) Hepatotoxicidad por liberacin de radicales libres que producen peroxidacion lipdica (hidrocarburos halogenados). Manifestaciones clnicas: SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos, cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crepitos diseminados, disminucin del murmullo vesicular, edema pulmonar, broncoaspiracion, neumotrax. Tracto Gastro-Intestinal: nauseas, epigastralgia, odinofagia, falla heptica con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis heptica. Se puede observar adems arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia aplasica y leucemia mieloide aguda o mieloma mltiple (complicacin con el uso crnico). Laboratorio: HLG y sedimentacin, pH y gases, ionograma, glicemia, Rx de trax, funcin heptica, funcin renal, CK, citoquimico de orina, ECG. Tratamiento: 1. Realizar ABC. Administracin de oxgeno a necesidad. Intubacin y ventilacin mecnica en caso de depresin del SNC. 2. Realizar medidas de descontaminacin: Contacto drmico: Realizar bao exhaustivo con agua y jabn, enfatizandoel aseo de los pliegues, pabelln auricular, cuero cabelludo y regin periumbilical. Ingestin: No inducir el vmito. Diluir contenido gstrico con agua 10cc/kg. Se puede administrar una papilla de leche para disminuir absorcin del hidrocarburo. Realizar lavado gstrico solo en caso de intoxicacin por alcanfor, hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano); si el paciente presenta alteracin del estado de conciencia se debe asegurar previamente la va area mediante intubacin. Tambin tiene indicacin de lavado gstrico ante coingesta de otra sustancia con el hidrocarburo. Administrar carbn activado 1 gr/kg diluido al 25% por SNG en dosis nica, solo en caso de intoxicacin por los hidrocarburos enumerados en tem anterior y en kerosene y trementina. 3. En caso de convulsiones administrar diazepam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg dosis hasta un mximo de 3. Si se presenta status convulsivo, administrar despus de la benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos en 100 cc de solucin

salina al 0.9% para pasar en 30 minutos IV y luego continuar a razn de 300-400 mg /da VO en adultos o 6 10 mg/kg/da VO en nios. 4. Emplear diurticos solo si el balance de lquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiogenico. 5. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la dosis teraputicams baja. 6.Lidocana para las arritmias ventriculares 1mg/ Kg en bolo IV para continuar en adultos con 1 - 4 mg /min y en nios 1-1.5 mg / min en infusin continua. 7. En caso de dao heptico por intoxicacin por hidrocarburos halogenados se debe iniciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede administrar por va intravenosa 150 mg/kg en 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos; luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en 1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas hepticas se encuentran alteradas al final del tratamiento se debe continuar con la ltimadosis que se est administrando hasta que se normalicen. 8. En caso de intoxicacin por thinner se debe descartar intoxicacin por alcohol metlico concomitante, debido a que este ltimo es un solvente constitutivo frecuente, en concentracin variable. La presencia de acidosis metablica con brecha anionica elevada y visinnublada sugieren fuertemente el diagnostico de intoxicacin metlica y debe tratarse como tal. 9.Antibiticos solo en caso de broncoaspiracion: Clindamicina 600 mg IV c/6h en adultos; 25 a 40 mg /Kg /dac/6 h, o Ampicilina / Sulbactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en nios o1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse de los anteriores antibiticos puede emplearse Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en adultos, 200.000 a 300.000 U/Kg/da c/6 h en nios, durante 10 das. 10. Si se presenta edema agudo de pulmn y neumonitis qumica se requiere presin positiva al final de la expiracin (PEEP). 11. La administracin de esteroides es controversial debido a que aumentan el riesgo de infecciones y a la ausencia de estudios bien controlados que demuestren su utilidad. 12. Solicitar pruebas de funcin heptica, renal, electrocardiograma y radiografa de trax. 13. Monitorizar los signos vitales y patrn respiratorio. Intoxicacin crnica: Se ha descrito un cuadro clnico por la exposicin crnica, especialmente de origen ocupacional y que depende de diferentes variables como son: la concentracin del hidrocarburo en el ambiente, el tiempo de exposicin, el volumen corriente del paciente y el coeficiente de particin aire/sangre de cada hidrocarburo. El benceno es el menos implicado en este tipo de toxicidad, y el ms involucrado es el tolueno. Se reportan alteraciones cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, disartria y demencia (Sndrome del pintor). Se reporta tambin en la literatura que aproximadamente 9% de los pacientes que laboran con hidrocarburos presentan dermatitis de contacto. Tambin se describe foliculitis crnica en pacientes con exposiciones prolongadas a kerosene y diesel. En caso de sospecharse toxicidad por tolueno se debe solicitar medicin de su metabolito, acido hiprico en orina.

Diagnsticos de enfermera e intervenciones de enfermera. DX DE ENFERMERIA. Riesgo de aspiracin relacionado con disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, disminucin o ausencia de los reflejos de tos y nuseas y distensin abdominal. (00039). INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Estabilizar la columna cervical. Mantener la va area permeable. Realizar la maniobra de apertura de la va area: frente mentn. Retirar cuerpos extraos de la boca de forma digital o con la pinza de Magill. Aspirar secreciones o contenido gstrico de la boca y nariz. Insertar la cnula orofarngea para evitar la cada de la base de la lengua. Si el paciente est consciente y, no est contraindicado, colquelo en posicin semisentado. Si el paciente no responde y, no est contraindicado, colquelo en decbito lateral izquierdo permitiendo el drenaje de secreciones dela boca. Medir la saturacin de oxgeno mediante oximetra de pulso. Asistir el procedimiento de entubacin endotraqueal si es necesario. Permeabilizar la va area y auscultar los campos pulmonares. Monitorizar la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso. Administrar oxgeno a travs de una cnula nasal, mscara o tubo endotraqueal con el fin de incrementar la presin de oxgeno en los alvolos y mantener una saturacin de oxgeno mayor de 90%. Tomar muestra de sangre para el anlisis de los gases arteriales. Determinar la necesidad de iniciar maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Asegurar uno o dos accesos venosos de gran calibre para iniciar

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la membrana alvolo-capilar, aspiracin de contenido gstrico, insuficiencia de los msculos respiratorios, alteracin de la capacidad de transporte del oxgeno en la sangre, alteracin del pH srico, contraccin del msculo liso bronquial, depresin respiratoria. (00030). Perfusin cardiopulmonar inefectiva relacionada con vasodilatacin venosa o arterial, disfuncin cardiaca, depresin del sistema nervioso central,

desequilibrio ventilacin/perfusin. (00024). Disminucin del gasto cardiaco relacionado con disfuncin cardiaca elctrica por alteracin del ritmo, frecuencia o conduccin o disfuncin cardiaca mecnica por alteracin de la precarga o la poscarga. (00029).

Perfusin cerebral inefectiva relacionada con depresin del sistema nervioso central, alteracin metablica. (00024).

Riesgo de lesin relacionado con compromiso del sensorio o convulsin. (00035).

lquidos endovenosos, administracin de medicamentos como antdotos, vasopresores o antiarrtmicos, segn prescripcin mdica. Toma de muestras de sangre y orina para anlisis de laboratorio (electrolitos, glucosa, nitrgeno ureico, creatinina, bicarbonato, gases arteriales, prueba de embarazo en mujeres en edad frtil y niveles de txicos). Toma de electrocardiograma. Realizar monitoreo cardaco continuo, ritmo, pulsos y presin arterial. Controlar lquidos administrados y eliminados. Indagar si el paciente ha eliminado despus de la ingesta del txico por riesgo de necrosis tubular de algunas sustancias. Prever la insercin de marcapaso interno o externo. Mantener la va area permeable y un aporte de oxgeno adecuado (cnula nasal, mscara o tubo endotraqueal). Valorar el estado de conciencia del paciente con la escala de Glasgow o la escala: alerta/respuesta verbal/dolor/no responde. Valoracin del tamao y reaccin pupilar bilateral. Aspirar secreciones. Identificar las caractersticas de las convulsiones. Tomar glucometras para descartar hipoglicemia como causa de la alteracin del estado de conciencia, convulsin o coma. Proteger el paciente de lesiones relacionadas con la convulsin: camilla con barandas, sostener la cabeza para que no se golpee, retirar objetos que puedan

ocasionar golpes durante la convulsin y administracin de medicamentos anticonvulsivantes si estn prescritos. Sujecin mecnica en caso de agitacin incontrolable. Administracin de dextrosa, naloxona, tiamina o flumazenil, triada teraputica llamada coctel de coma utilizada con fin diagnstico y teraputico en pacientes en coma de origen txico. Retirar al paciente del ambiente contaminado. Retirar y observar la ropa del paciente. Utilizar los elementos de proteccin para evitar la contaminacin del personal de salud al manipular la ropa y pertenencias del paciente. Realizar un bao general con agua tibia si el paciente ha tenido exposicin cutnea al txico; el bao puede retirar el 90% del txico que se encuentra en la piel. Frotar aumenta la absorcin del txico por incremento local dela perfusin.

Riesgo de lesin relacionado con contacto directo de la piel y mucosa con el txico u objetos que puedan causarle dao, intento de suicidio o accidente. (00035).

Medidas de salud y seguridad Puesto que la principal va de entrada al organismo es la pulmonar, es muy importante evitar la presencia de estos compuestos en el aire respirado. Uno de los mtodos ms importantes para evitar la inhalacin excesiva es el uso de sistemas eficaces de extraccin localizada. Los envases abiertos se deben mantener tapados o cerrados cuando no se utilicen. Estas precauciones para evitar que se acumulen concentraciones nocivas de vapores en la atmsfera de trabajo evitan tambin la formacin de mezclas inflamables en el aire en condiciones normales. Para evitar el riesgo de fugas o derrames accidentales de lquidos en los envases donde se almacenen estos compuestos o en los vasos de reaccin, debern adoptarse precauciones adicionales, como la construccin de una solera con talud en las entradas de los depsitos para retener los lquidos que puedan derramarse. En las zonas donde se utilicen o almacenen estos compuestos se eliminarn todas las llamas y fuentes de ignicin. Deber existir un procedimiento eficaz para limpiar los derrames y las fugas. Los respiradores, pese a ser eficaces, deben utilizarse slo como una medida adicional (o en casos de emergencia) y dependen completamente del usuario.

La proteccin de la segunda va principal de exposicin, la piel, puede lograrse mediante el uso de prendas protectoras como guantes, protectores y mscaras faciales y mandiles. Adems, debern utilizarse gafas protectoras en caso de que exista riesgo de recibir salpicaduras en los ojos de estas sustancias. Los trabajadores no deben utilizar lentes de contacto cuando trabajen en reas con riesgo de exposicin (especialmente de la cara y los ojos), ya que las lentes de contacto, si no se quitan inmediatamente, pueden potenciar el efecto nocivo de estas sustancias y hacer que los lavados oculares sean menos eficaces. En caso de contacto de estas sustancias con la piel, se proceder inmediatamente a lavar la zona afectada con agua y jabn. La ropa contaminada se retirar rpidamente. Las salpicaduras de hidrocarburos aromticos en los ojos deben eliminarse medianteirrigacin con agua durante al menos 15 minutos. Las quemaduras producidas por salpicaduras de los compuestos lquidosrequieren asistencia mdica lo antes posible. En caso de exposicin grave, debe llevarse al paciente a un sitio al aire libre y dejarlo descansar hasta que llegue el mdico. Si la vctima tiene dificultades para respirar, se le administrar oxgeno. La mayora de las personas se recuperan rpidamente cuando salen al aire libre y el tratamiento sintomtico slo es necesario en raras ocasiones. Los equipos de proteccin personal debern consistir en respiradores con filtros industriales y protectores del rostro, los ojos, las manos y los brazos. Las ropas de trabajo debern inspeccionarse y lavarse con frecuencia. Una buena higiene personal, incluida la ducha diaria, es muy importante para los trabajadores que manipulan cloro naftalenos. Con algunos productos, como el cloruro de bencilo, deben realizarse exmenes mdicos peridicos.(3) CASO CLINICO. Lactante femenino de 2 aos de edad, producto de primer embarazo de evolucin normal, parto eutcico, peso de nacimiento: 3060 gr y talla de nacimiento: 49 cm. Sin antecedentes mrbidos, personales ni familiares de importancia. El cuadro actual comienza aproximadamente 2 horas antes de su hospitalizacin momento en que la madre sorprendi a la nia ingiriendo de un envase de gaseosa una cantidad no determinada de un diluyente de pintura, posteriormente present nuseas, vmitos en 3 oportunidades, uno de los cuales es inducido por la propia madre y un episodio de cianosis perioral. Consult en el Servicio de Urgencia, donde se apreciaba a una paciente con tos seca, frecuente y tormentosa, afebril, dificultad respiratoria moderada, retraccin de partes blandas, polipnea, frecuencia respiratoria de 50x', frecuencia cardaca de 145x', saturometra de oxgeno 02 de 90%. El examen pulmonar revel abundantes estertores medios, sibilancias y crepitaciones bilaterales especialmente en ambas bases. Se inici oxigenoterapia mediante cnula nasal a razn de 2 Ltx' y salbutamol a 2 puff cada 10 min por 5

veces, observndose reduccin del apremio respiratorio y la saturometra sube a 95%. Se solicit una radiografa (RX) de trax en proyecciones antero-posterior y lateral, y fue hospitalizada en la UCI. Hallazgos radiolgicos.

Se aprecia condensacin y atelectasias segmentarias y subsegmentarias en ambas bases pulmonares (la radiografa lateral no aporta mayor informacin en este caso), revela disminucin de la condensacin y de las atelectasias; escasos infiltrados intersticiales residuales. Diagnstico.

Neumona bilateral por aspiracin de hidrocarburo. Evolucin clnica.

En la UCI evolucion con dificultad respiratoria moderada, retraccin de partes blandas, polipnea, requiriendo 2 Ltx' de 02 y varios esquemas abreviados de salbutamol. Durante el segundo da de hospitalizacin se agreg fiebre por lo que se decidi iniciar tratamiento con cefotaxima y Clindamicina, la fiebre cedi el segundo da de antibioticoterapia, adems disminuy significativamente la dificultad respiratoria. Los exmenes de apoyo como hemograma y protena C reactiva fueron normales, se solicit una nueva RX trax que mostr disminucin del compromiso condensante y atelectsico, por lo cual se suspendi la administracin de antibiticos. La nia present una evolucin satisfactoria, sin requerimientos de 02, el examen pulmonar se normaliz, por lo que la paciente fue dada de alta el sexto da de su hospitalizacin. Finalmente, se debe educar a los padres en cuanto a dejar fuera del alcance de los nios cualquier producto txico o veneno y en espacial nunca almacenar estos productos en envases atractivos para los menores. Evaluada en la Unidad al mes de su alta, se encuentra asintomtica. Los RX de trax de control muestran escasos infiltrados intersticiales residuales.

BIBLIOGRAFIA. 1. Ministerio de la Proteccin Social - Viceministerio de Salud y Bienestar. Guas para el manejo de Urgencias Toxicolgicas (pdf). Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres. 2008. Pg. 227-229. 2. Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud.protocolo de intoxicaciones por sustancias qumicas. Actualizacin 2007. Pg. 35.

3. Propiedades de los hidrocarburos aromticos. http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/Enciclo pediaOIT/tomo4/104_07.pdf. 24/03/2012. 1:53pm. 4. http://www.novahygiene.com/_archivos/071105103019.pdf 5. Oscar Alfredo Beltrn Galvis, MD. Servicio de Gastroenterologa. Clnica San Pedro Claver. Bogot. INTOXICACIN ALIMENTARIA. Cap IV. Pag 1257 6. DARIO CORDOBA. TOXICOLOGIA. 5 EDICION. EDITORIAL MANUAL MODERNO.CAP107 TOXICOLOGIA DE ALIMENTOS.PAG 812 7. Pea Lina Mara, Amoyave Claudia Lucia, Aristizabal Jos Julin ,Gomez Eduardo. Fundamentos de Medicina. Toxicologa clnica 1ra edicin. CORPORACION PARA INVESTIGACION BIOLOGICA .MEDELLINCOLOMBIA 2010