Folio N

DECLARACION JURADA CUOTA 2012 (ingresos ao 2011) (Artculos 8, 9 y 10, de la Ley 19.287; y, Artculo 6, de la Ley 19.848)
IDENTIFICACIN DEL DEUDOR ACOGIDO A REPROGRAMACIN R.U.T. Deudor Nro: Apellido paterno: Nombres: DOMICILIO PARTICULAR Calle: Pobl/Villa/lugar: Comuna: ANTECEDENTES LABORALES Nombre empresa o institucin: Calle: Fono: Comuna: Estado civil 1. Soltero 2. Soltero con hijos N: Ciudad: 3. Casado 4. Casado con conyuge deudor N: Fono particular*: Ciudad: Depto.: Regin:
( ) =Datos Obligatorios.

Apellido materno: E-mail*:

Depto.: Regin:

AFP de la que es afiliado IDENTIFICACIN DEL CONYUGE R.U.T. Conyuge: Apellido paterno: Apellido materno: Nombres: INGRESOS DEL CONYUGE AO 2011 Monto en $ 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 MES Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 Monto en $
Recepcin Oficina de Partes

INGRESOS DEL DEUDOR AO 2011 MES Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL

Declaro bajo juramento que todos los datos aqu proporcionados son fidedignos, as mismo, autorizo al Fondo de Crdito Universitario verificar mis remuneraciones o rentas sobre las cuales efecto mis cotizaciones Previsionales, pudiendo solicitar a la Administracin de Fondos de Pensiones respectiva, informes o antecedentes sobre las mismas, as como tambin al Servicio de Impuestos Internos (SII).

FIRMA Y TIMBRE DEL NOTARIO

Sede Concepcin

FIRMA DEUDOR

Avda. Collao N 1202 - Cdigo postal: 4081112 - Fonos: (56-41)2731132 - 2731497 - 2731498 - 2731496 - 2731214- Fax: (56-42)2731738 - Regin del Bo Bo - Chile Sede Chilln Avda. Andrs Bello s/n - Cdigo postal: 378000 - Fono: (56-42)253024 - Regin del Bo Bo - Chile www.ubiobio.cl

INSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE DECLARACION JURADA DE INGRESOS PARA EMISION CUOTA 2012, REPROGRAMACION LEY 19.287 y LEY 19.848 GENERALES: 1. Si usted desea acogerse al artculo 8 de la Ley N 19.287 o al artculo 6 de la Ley N 19.848, deber enviar o presentar esta Declaracin Jurada a la Universidad, hasta el ltimo da hbil del mes de mayo, PLAZO IMPOSTERGABLE. 2. Antes de presentarla deber revisar y verificar cuidadosamente, los antecedentes que ha registrado. Estos, sern verificados con lo que disponga el S.I.I. Si se determina que el deudor falt a la verdad en lo declarado, se proceder de inmediato al cobro total de la deuda, con sus respectivos intereses, sin perjuicio de la responsabilidad penal que le corresponder al deudor, de acuerdo a lo dispuesto en el Artculo 210 del Cdigo Penal. 3. Utilice mquina de escribir o lpiz pasta (letra de imprenta). 4. No se aceptar documentacin incompleta o enmendada. 5. No se recibirn antecedentes con posterioridad al 31 de mayo de 2012. Si lo enva a travs de Correos u otro medio, hgalo con la debida anticipacin. Toda documentacin recibida despus del plazo, ser rechazada, aplicndose automticamente lo dispuesto en el Artculo 11 de la Ley N 19.287. ESPECIFICAS: 1. El solicitante deber marcar con el nmero que corresponda su estado civil. Tratndose de deudor soltero que tuviere uno o ms hijos reconocidos, al tiempo de efectuar su Declaracin, deber acreditarlo con Certificado de Nacimiento en que conste inscripcin y registro de los padres. Deudor(a) separado(a) legalmente, debe clasificarse como SOLTERO(a) y acreditar ese cambio con certificado del Registro Civil. 2. En los casilleros habilitados para registrar los montos en pesos ($) de los ingresos del deudor y cnyuge respectivamente y sean stos por concepto de Honorarios, Sueldos, Pensiones, Dividendos, etc., se debern registrar los ingresos brutos menos los descuentos legales. Para los trabajadores dependientes, los descuentos legales correspondern solamente a las cotizaciones obligatorias de previsin y salud (no se considerarn descuentos por adicionales de salud). Para el caso de los trabajadores independientes, los descuentos legales sern sus descuentos por concepto de salud y previsin. Para estos efectos no se considerarn como descuentos las retenciones mensuales del 10 %. 3. En el caso que el deudor no haya percibido ingresos, deber registrar en los casilleros correspondientes a los mismos meses la cifra 0 (cero). No es vlido, para efectos de digitacin, que en el lugar de cero ponga raya o deje el espacio en blanco. Si usted declara cero ingresos, deber acreditarlos con las cotizaciones previsionales del ao 2011 o bien con una declaracin jurada notarial en la cual acredite no haber percibido ingresos por ese perodo o con otra declaracin jurada preparada por el Notario; o certificado de Alumno regular en el caso que solamente haya estado estudiando el ao 2011. 4. Los deudores casados debern declarar los ingresos de su cnyuge (independiente del rgimen conyugal pactado ), para optar al beneficio a que se refieren las letras a), b) y c) del artculo 10, de la Ley N 19.287 segn corresponda. No se aceptar omisin de los ingresos del cnyuge deudor, deber acreditar tal situacin.

IMPORTANTE

a) En caso de no declarar sus ingresos, su deuda ser reformulada en cuotas fijas, perdiendo el beneficio de condonacin por saldo deudor. Ley 20.572 Artculo Segundo inciso 2, que modifica Ley 19287/94.b) Usted deber adjuntar a esta Declaracin Jurada, los siguientes documentos o certificados, segn corresponda: 1. Certificado original de rentas obtenidas en el perodo Enero - Diciembre de 2011, extendido por su (s) empleador (es). 2. Certificado de cotizaciones previsionales de la AFP para el mismo perodo (Enero - Diciembre 2011) exista o no movimiento. 3. Copia de internet del Formulario 22 Compacto (Declaracin Anual de Renta), en caso de estar afecto (a) a Declaracin de Renta. 4. Certificado de Honorarios. 5. Certificado de Matrimonio para el caso de los deudores casados (Por nica vez). 6. Certificado de Nacimiento o Inscripcin en el Servicio de Registro Civil, de los hijos reconocidos, en el caso de deudor soltero (Por nica vez). 7. Presentar fotocopia de la Declaracin Jurada, la que ser timbrada por el Fondo de Crdito, en seal de recepcin de la documentacin. Caso contrario, si la enva por correo, debe Ud. quedarse con una copia de la documentacin y el ticket de envo, que servir en caso de extraviarse la documentacin.

Finalmente, le sugerimos reunir los documentos requeridos con anticipacin.

TENGA SIEMPRE PRESENTE QUE PODRA EVITARSE INCONVENIENTES Y TIEMPOS DE ESPERA, SI REALIZA LAS GESTIONES OPORTUNAMENTE. GUARDAR COMPROBANTE DEL DESPACHO DE LOS ANTECEDENTES A FIN DE UTILIZARLOS EN CASO DE EXTRAVO.
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