FECHA: .. INICIALES DEL ENCUESTADO: . SEXO: .. EDAD: .. ESTADO CIVIL: CIUDAD: GRADO DE INSTRUCCIN: OCUPACIN: ..

CUESTIONARIO DE SINTOMAS AMPLIADO Y ESTANDARIZADO DEL SRQ (*) SM 38

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Tiene frecuentes dolores de cabeza, con mayor intensidad en la nuca? Tiene falta o exceso de apetito? Duerme mal? Siente miedo sin causa aparente? Se siente nervioso, tenso o aburrido? Se asusta con facilidad? Sufre de temblores en la mano? Sufre de mala digestin? No puede pensar con claridad? Se siente triste? Llora usted con mucha frecuencia? Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? Tiene dificultad para tomar decisiones? Tiene dificultad en realizar su trabajo? Se siente incapaz de desempear un papel til en su vida? Ha perdido inters en las cosas? Se siente una persona intil? Ha tenido la idea de acabar con su vida? Se siente cansado todo el tiempo? Tiene molestias desagradables en su estmago o corazn? Se cansa con facilidad? Tiene o ha presentado algunas veces parlisis o incapacidad en los movimientos de manos o piernas, despus de un problema o tensin muscular? Tiene o ha presentado algunas veces prdida de la visin, audicin o dificultad en la deglucin (tragar), despus de un problema o tensin emocional? Si las preguntas 22 23 son positivas, sus familiares se preocupan o se desesperan ms que usted? Siente usted que gente desconocida ha tratado de hacerle dao o herido de alguna manera? Es una persona mucho ms importante de lo que piensan sus familiares o amigos ntimos? Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos o que este sea escuchado? Oye voces de persona o personas que hablan de usted y que otra gente no puede or? Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, con mordedura de la lengua y prdida del conocimiento? Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico o su sacerdote que usted estaba bebiendo demasiado licor? Alguna vez ha querido dejar de beber, pero no ha podido? Ha tenido alguna vez dificultades como ausencia o llamadas de atencin en el trabajo o estudio a causa de la bebida? Ha estado en rias o lo ha detenido la polica estando borracho en ms de dos oportunidades? Bebe usted bebidas alcohlicas durante ms de dos das consecutivos? Ha tenido molestias fsicas o psicolgicas despus de beber durante varios das consecutivos? Consume algn tipo de droga fuera del alcohol y tabaco? Cules?........ Ha deseado dejar de consumir esa droga o drogas y no ha podido? Fuma usted tabaco? Cuntos cigarrillos al da? ..

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No