PAREDES DO ABDOME

Ezequiel Rubinstein Mrcio A. Cardoso

O abdome faz parte do tronco, situando-se entre o trax, superiormente e a pelve inferiormente. Porm, nem externa nem internamente estas divises so nitidamente marcadas. A cavidade abdominal est separada, superiormente, da cavidade torcica pelo m. diafragma. No entanto, como os limites do trax sseo ultrapassam inferiormente os da cavidade torcica, partes da cavidade abdominal e de seu contedo ficam contidas no trax sseo. Inferiormente a abertura superior da pelve descrita como o limite entre as cavidades abdominal e plvica. Este limite , contudo, arbitrrio, pois a cavidade abdominal se comunica amplamente com a cavidade plvica, com rgos ditos abdominais podendo localizar-se parcial ou temporariamente na pelve e com rgos plvicos ocupando, s vezes, posio abdominal. Com estas ressalvas, pode-se dizer que a cavidade abdominal contm a maior parte dos rgos do sistema digestivo (estmago, intestinos, fgado, pncreas), parte do sistema urogenital (rins, ureteres), o bao, as glndulas supra-renais, os grandes vasos e partes dos plexos autnomos. Contm tambm a grande membrana serosa do sistema digestivo, o peritnio, que envolve muitas vsceras abdominais. O esqueleto participa pouco das paredes abdominais, estando representado nela pelas cinco vrtebras lombares, pelos discos interpostos aos corpos destas vrtebras e pelas costelas mais inferiores. Suas paredes pstero-superior e ntero-lateral so eminentemente musculares e adaptam-se bem expanso imposta pela gravidez ou pela obesidade. Sabe-se que ela se expande enormemente devido a tumores abdominais ou plvicos de crescimento lento ou contnua deposio de gordura. Durante a gravidez, linhas avermelhadas, conhecidas como estrias gravdicas, so s vezes vistas na pele do abdome. Aps o parto, estas estrias tornam, gradativamente, a aparncia de linhas esbranquiadas, finas, semelhantes a cicatrizes, denominadas linhas albicantes. A maior parte da parede abdominal est disposta em camadas, que so as seguintes, da superfcie para a profundidade: pele tela subcutnea msculos fscia endo-abdominal tecido extraperitonial peritnio

A parede ntero-lateral do abdome , habitualmente, dividida em nove regies por duas linhas

verticais e duas linhas horizontais. Existem diversas maneiras de posicionar as linhas de delimitao das regies abdominais. Uma das maneiras mais utilizada na prtica mdica aquela em que as duas linhas verticais so as linhas hemiclaviculares, que vo do ponto mdio da clavcula ao ponto mdio do ligamento inguinal. A mais superior das linhas horizontais plano subcostal, traado tangenciando o ponto mais inferior da borda costal. A mais inferior das linhas horizontais o plano transtubercular, que tangencia os tubrculos das cristas ilacas. Nesta diviso as nove regies da parede do abdome so, no sentido vertical e da direita para esquerda: hipocndrio direito lombar direita inguinal direita (ou fossa ilaca direita) epigstrica umbilical hipogstrica hipocndrio esquerdo lombar esquerda inguinal esquerda (fossa ilaca esquerda)

Nesta forma de diviso os limites da regio inguinal no englobam a maior parte das estruturas relacionadas com a formao das hrnias inguinais. Assim, a substituio da linha hemiclavicular pela linha semilunar da bainha do m. reto (ver adiante) amplia a rea da regio inguinal. Existem dificuldades em estabelecer a projeo das vsceras abdominais nas regies da parede ntero-lateral. Apesar disto, a diviso da parede do abdome em regies til para o registro dos sinais e sintomas dos pacientes, para a anotao dos resultados colhidos no exame fsico destes pacientes e para auxiliar o direcionamento do raciocnio clnico.

Pele e tela subcutnea A pele da parede ntero-lateral do abdome delgada, flexvel e mvel. Glabra na sua maior parte apresenta, na regio do pbis, uma distribuio pilosa tpica. No tero mdio da sua linha mediana est a cicatriz umbilical ou umbigo. Este, durante a vida embrionria d passagem ao cordo umbilical, que conecta a placenta ao feto. Aps o nascimento e com a ligadura do cordo, a cicatrizao umbilical ocorre em cerca de cinco a seis dias, o que resulta na formao de uma depresso em forma de cpula circunscrita por um anel cutneo, que o umbigo definitivo. O fundo da cpula est em contato quase direto com o peritnio parietal, constituindo um ponto potencialmente fraco da parede abdominal. A tela subcutnea apresenta-se com duas camadas, uma superficial e adiposa, outra profunda e conjuntiva, as camadas areolar e laminar, respectivamente. A camada areolar de espessura muito

varivel, na dependncia do estado nutricional do indivduo. Na camada laminar correm os principais vasos e nervos superficiais. Posteriormente a pele apresenta-se espessa, mobilizvel lateralmente e fixa medianamente. A tela subcutnea, mediana e posteriormente, densa, mais compacta, enquanto que ntero-lateralmente mais frouxa.

Msculos ntero-laterais A proteo para os rgos situados na cavidade abdominal depende, principalmente, de sua musculatura ntero-lateral que, alm desta funo, colabora com os msculos do dorso nos movimentos do tronco, na manuteno da posio ereta e ainda estabiliza a pelve quando, em decbito dorsal ou ventral, se movem os membros inferiores. A musculatura ntero-lateral se apresenta em dois grupos: um ntero-lateral, formado pelos m.m. o oblquo externo, oblquo interno e transverso, todos laminares e com suas fibras orientadas em sentido diferente e outro, situado medianamente, constitudo pelo m. reto do abdome e pelo m. piramidal. As origens e inseres de todos os msculos ntero-laterais so mostradas na tabela 1. A disposio espacial da musculatura ntero-lateral que lembra a de lminas de madeira compensada comprimidas umas contra as outras com as fibras de cada lmina orientadas diferentemente, o que lhe permite oferecer resistncia com um mnimo de espessura. A aponeurose toracolombar que serve de origem aos mm. oblquo interno e transverso uma membrana aponeurtica, resistente, ampla e de aspecto brilhante, que se prende, medialmente, s vrtebras torcicas e lombares. No abdome compreende vrias bainhas espessas para envolver msculos da regio. A camada posterior muito resistente e brilhante estende-se lateralmente, a partir dos processos espinhosos, e divide-se para envolver o m. grande dorsal. Entre o m. grande dorsal e o m. oblquo externo forma-se um pequeno espao triangular, o trgono lombar. O ligamento intertransversal da regio lombar, que une os processos transversos adjacentes, se divide e envolve o m. quadrado lombar e, assim, constitui as camadas mdia e anterior da fscia toracolombar. Estas duas camadas se fundem, na borda lateral do quadrado lombar, com a camada posterior, e formam uma bainha aponeurtica comum e resistente, qual se prendem os mm. oblquo interno e transverso do abdome.

Bainha do m. reto do abdome O m. reto do abdome um msculo poligstrico, isto , apresenta diversos ventres musculares, separados por interseces tendneas. Estas, em nmero de trs ou quatro, situam-se, geralmente, acima da cicatriz umbilical. O m. reto do abdome est envolvido por uma bainha, a bainha do reto abdominal, formada pelas aponeuroses de insero dos trs msculos ntero-laterais. Elas, alm de formarem a bainha do reto de cada lado, se entrelaam na linha mediana anterior com as do lado

oposto, constituindo uma rafe longitudinal e mediana, denominada linha alba. Lateralmente ao m. reto correspondente as trs aponeuroses se fundem ao longo de uma linha semicircular denominada linha semilunar. A constituio da bainha do reto varia de acordo com o nvel considerado na parede do abdome. Assim, superiormente regio da parede situada aproximadamente meia distncia entre a cicatriz umbilical e a snfise pbica a aponeurose do oblquo interno divide-se em dois folhetos: um anterior e o outro posterior. O folheto anterior funde-se com a aponeurose do oblquo externo e passa anteriormente ao reto do abdome constituindo a lmina anterior da bainha deste msculo. J o folheto posterior funde-se com a aponeurose do transverso do abdome e envolve o m. reto posteriormente, constituindo a lmina posterior da bainha deste msculo. Inferiormente a esta regio situada meia distncia entre a cicatriz umbilical e a snfise pbica as aponeuroses dos trs msculos da parede ntero-lateral do abdome continuam se fundindo na linha semilunar, s que a aponeurose do m. oblquo interno no se divide mais e todas as trs aponeuroses passam anteriormente ao m. reto, constituindo a lmina anterior da sua bainha. A lmina posterior da bainha fica ento reduzida a uma membrana fibrosa, a fscia transversal, que a parte da fscia endo-abdominal (ver adiante) a revestir a face profunda do msculo transverso do abdome. A regio em que as trs aponeuroses passam a constituir a lmina anterior da bainha do reto marcada por uma linha curva, a linha arqueada, nem sempre ntida, pois esta transio, comumente abrupta, pode ser gradual. Aes dos mm. ntero-laterais A contrao dos mm. oblquos externo e interno, do m. transverso e dos msculos do diafragma plvico responsvel por uma parede abdominal e um assoalho plvico tensos, que resistem presso exercida pelo m. diafragma, no sentido caudal, durante o esforo e a tosse. As aes combinadas destes msculos podem produzir considervel aumento na presso endo-abdominal. Os msculos so, pois, importantes na respirao, na defecao, na mico, no parto e no vmito. Sobre o tronco estes msculos agem na flexo, rotao e flexo lateral. O reto do abdome o principal flexor do tronco, auxiliado pelos oblquos externo e interno quando estes se contraem juntos. O reto particularmente importante na flexo do tronco contra resistncia, como ocorre no decbito dorsal. A bainha do reto desempenha funo semelhante dos retinculos encontrados nos membros. Os mm. oblquos do abdome atuam com os msculos do dorso para produzir rotao do tronco. Como a direo dos feixes de um oblquo externo continuada pelos feixes do oblquo interno oposto, a rotao do tronco para o lado de um oblquo externo auxiliada pelo oblquo interno oposto. Os dois oblquos e o transverso de um lado, auxiliados pelo reto abdominal ipsilateral, atuam com os msculos do dorso para realizar a flexo do tronco para aquele lado.

Msculos pstero-superiores Os msculos psoas maior e menor, quadrado lombar, ilaco e o diafragma so os msculos da parede

pstero-superior. Suas origens e inseres so mostradas na tabela 2. Outros msculos situados total ou parcialmente no dorso participam da parede abdominal, mas no so descritos aqui por estarem vinculados mais intensamente a outras regies. Assim, o m. grande dorsal visto com o membro superior e a musculatura intrnseca do dorso com este segmento. Os msculos ilaco e psoas maior se unem para inserirem-se por um tendo comum no trocnter menor do fmur como m. iliopsoas. O psoas maior situa-se lateralmente coluna vertebral lombar, acompanha a abertura superior da pelve, passa sob o ligamento inguinal, anteriormente articulao do quadril e alcana a coxa. O psoas menor uma pequena parte infreqente do psoas maior que se origina nas vrtebras T12 e L1 e termina na linha arqueada do osso do quadril. Assim, o psoas menor no age sobre a coxa, mas pode auxiliar o psoas maior a fletir o tronco. As fibras do m. ilaco originam-se na parte superior da fossa ilaca do osso do quadril e convergem inferior e medialmente para se fundirem com o psoas maior. O iliopsoas o mais potente flexor da coxa; se a coxa est fixada, flete o tronco sobre a coxa. O psoas maior participa tambm na flexo lateral do tronco. inervao por ramos do plexo lombar (em geral L2 e L3). O msculo quadrado lombar um msculo quadriltero que faz parte da parede posterior do abdome. Auxilia na flexo lateral do tronco e fixa a 12 costela. suprido pelo nervo subcostal e por ramos do plexo lombar. O msculo diafragma (ou diafragma traco-abdominal) uma lmina msculo-tendnea que empresta apoio a vsceras torcicas na posio ereta e separa as cavidades torcica e abdominal. A cpula direita do diafragma est em nvel mais elevado que a cpula esquerda em virtude da presena subjacente do fgado. Cada metade da poro muscular do diafragma dividida em partes esternal, costal e lombar. Estas trs partes esto inseridas no centro tendneo que no tem inseres sseas. A parte esternal origina-se posteriormente ao processo xifide do esterno e dirige-se para o centro tendneo. De cada lado entre as partes esternal e costal h um pequeno espao, o trgono esternocostal, que d passagem aos vasos epigstricos superiores e linfticos. O trgono esternocostal pode ser local de uma hrnia diafragmtica. A parte costal forma as cpulas direita e esquerda do diafragma e origina-se das faces internas das seis cartilagens costais inferiores e das quatro costelas mais inferiores. As fibras inserem-se nas partes ntero-laterais do centro tendneo. A parte lombar (ou vertebral) origina-se de dois arcos fibrosos denominados ligamentos arqueados medial e lateral. Estes ligamentos so espessamentos da fscia sobre a parte mais superior do m. psoas maior (ligamento arqueado medial) e m. quadrado lombar (ligamento arqueado lateral) e das vrtebras lombares craniais, formando dois pilares musculares, direito e esquerdo, que ascendem para o centro tendneo. Os dois pilares unem-se anteriormente aorta formando o hiato artico.

A poro da parte costal do diafragma que se origina da 11 e 12 costelas est, em geral, separada da poro lombar por um espao, o trgono vrtebro-costal. Ele coberto por tecido conjuntivo que separa a pleura, superiormente, da glndula adrenal e da extremidade superior do rim, inferiormente. Vrias estruturas passam pelo diafragma atravs de aberturas que so as seguintes: hiato artico, situado entre os pilares direito e esquerdo. Por ele passam a aorta, o ducto torcico e a v. zigos. hiato esofgico, situado esquerda do hiato artico. Por ele passam o esfago e os troncos vagais. forame da v. cava inferior, situado na metade direita do centro tendneo e que d passagem v. cava inferior, ao n. frnico direito e aos linfticos do fgado. Outras estruturas atravessam o diafragma passando entre suas fibras musculares, como os n.n. esplncnicos e o tronco simptico. Os nervos frnicos, que se originam no plexo cervical, inervam o diafragma, pleura e peritnio adjacentes. Quando se contrai, como acontece na inspirao, o diafragma arrasta o centro tendneo em direo abdominal. Assim o volume do trax aumentado e a presso endotorcica diminuda. Por outro lado, o volume da cavidade abdominal diminudo e a presso endo-abdominal aumentada. A presso endotorcica diminuda e a endo-abdominal aumentada, que acompanham a descida do diafragma, facilitam o retorno do sangue ao corao. O diafragma est sob controle voluntrio apenas por determinado perodo de tempo. No possvel se prender a respirao a ponto da asfixia. Soluos so contraes espasmdicas do diafragma.

Fscia endo-abdominal A fscia endo-abdominal uma lmina conjuntiva, situada entre o plano muscular e o tecido extraperitonial. Conforme a regio abdominal que se situa recebe nomes diferentes, relacionados com os msculos mais prximos. Assim, superiormente a fscia diafragmtica; nterolateralmente a fscia transversal; ltero-posteriormente a fscia ilaca e posteriormente a fscia do psoas. Inferiormente a fscia parietal da pelve. Muito se discute se a fscia endoabdominal uma estrutura independente ou uma colcha de retalhos, formada pela unio das fscias musculares que revestem a face interna dos msculos das paredes abdominais. Na verdade a fscia endo-abdominal pode ser considerada a somatria de ambos os conceitos: em algumas regies ela formada pelas fscias dos msculos e em outras ela possui ntida individualidade, como em parte da regio inguinal.

Tecido extraperitonial O tecido extraperitonial uma camada de tecido frouxo, infiltrado de tecido adiposo, em especial posteriormente, interposto entre a fscia endo-abdominal e o peritnio parietal. Os principais vasos e nervos correm na espessura do tecido extraperitonial. A poro posterior do tecido extraperitonial mais ampla e contm muitos rgos importantes, como os rins, as glndulas suprarenais, a parte extraperitonial do tubo digestivo, a aorta e a v. cava inferior.

Nervos A parede ntero-lateral do abdome inervada pelos nervos traco-abdominais, lio-hipogstrico e lio-inguinal. Os nervos traco-abdominais so os n.n. intercostais, do stimo ao dcimo-primeiro, que recebem uma denominao especial porque so intercostais apenas numa pequena parte do seu trajeto. Logo que abandonam os espaos intercostais correm entre os mm. transverso e oblquo interno do abdome e alcanam o m. reto do abdome. Todos estes msculos e mais o oblquo externo so inervados por eles. O nervo T12 tambm recebe um nome especial, n. subcostal, por estar situado abaixo da ltima costela. Tem um percurso semelhante aos n.n.traco-abdominais, mas inerva tambm o m. piramidal. Estes nervos emitem ramos cutneos laterais e anteriores. Os nervos lio-hipogstrico e lio-inguinal, embora sejam, comumente, descritos com o plexo lombosacral, a rigor, no pertencem a ele, pois se originam de L 1. O lio-hipogstrico inerva a pele da regio lateral da ndega e fornece um ramo que corre entre os mm. oblquo externo e interno para inervar a pele da regio pbica. O n. lio-inguinal, como o lio-hipogstrico, decorre atrs do m. quadrado lombar. Ao nvel da crista ilaca, perfura o m. transverso e o m. oblquo interno e se continua anteriormente para acompanhar o funculo espermtico (ou o ligamento redondo do tero, na mulher) atravs do canal inguinal. Emerge do nulo inguinal superficial e distribui-se pele da regio mais medial e superior da coxa e regio pudenda. Os msculos, ossos, junturas e a pele da poro mais mediana da parede posterior so supridos pelos ramos dorsais dos n.n. espinhais, os quais possuem fibras motoras, sensitivas e simpticas. A maior parte dos ramos dorsais divide-se em ramos medial e lateral e cada um destes apresenta um trajeto descendente medida que se dirige posteriormente. Cada um se anastomosa com os nervos suprajacente e infrajacente, formando um verdadeiro plexo na musculatura do dorso.

Vasos As artrias da parede abdominal situadas no plano superficial vo se distribuir pele e tela subcutnea. Estas artrias so as a.a. epigstrica superficial e circunflexa superficial do lio e os ramos cutneos das artrias dos outros planos

As artrias profundas compreendem as localizadas na maior parte do seu trajeto na espessura da musculatura da parede, como as a.a. lombares, as quatro ou cinco ltimas a.a. intercostais posteriores, a a. subcostal, a a. musculofrnica e a a. circunflexa profunda do lio, bem como as situadas na maior parte do seu trajeto posteriormente ao m. reto do abdome, como as a.a. epigstricas superior e inferior. A a. epigstrica superficial origina-se da a. femoral, a cerca de um centmetro abaixo do ligamento inguinal, emerge pelo hiato safeno e segue um trajeto ascendente, passando superficial ao ligamento inguinal em direo ao umbigo, sem, contudo alcan-lo, correndo entre as camadas areolar e laminar da tela subcutnea. A este nvel se divide em uma srie de ramos, progressivamente menores, que se perdem na tela ou na pele ou ainda se anastomosam com ramos provenientes das a.a. torcica lateral, epigstricas superior e inferior e lombares. A a. circunflexa superficial do lio tambm nasce da a. femoral, muitas vezes de um tronco comum com a a. epigstrica superficial. Aps emergir de forma semelhante a esta pelo hiato safeno, segue uma trajetria de sentido lateral, aproximadamente paralela ao ligamento inguinal, em direo espinha ilaca ntero-superior. Termina a este nvel emitindo diversos e finos ramos, alguns dos quais se anastomosam com ramos provenientes das a.a. lombares e circunflexa profunda do lio. As a.a. lombares so o correspondente abdominal das a.a. intercostais posteriores. Tal como estas so segmentares, sua distribuio equivalente e emergem do dorso da aorta. Comumente as a.a. lombares so em nmero de quatro de cada lado, podendo haver, ocasionalmente, um quinto e pequeno par que se origina da ou em tronco com a a. sacral mediana. A partir de suas origens, anteriores e correspondentes aos corpos das quatro vrtebras lombares superiores, as a.a. lombares correm em sentido lateral, sobre os corpos vertebrais, em direo aos intervalos entre processos transversos adjacentes, onde emitem o ramo espinhal, que penetra no canal vertebral e o ramo dorsal, para a musculatura e planos superficiais do dorso. A partir da seguem em sua trajetria, ainda lateral, em direo parede abdominal passando posteriores a diversas estruturas, tais como o tronco simptico lombar (de ambos os lados), a veia cava inferior (somente do lado direito), os pilares do diafragma (as duas a.a. lombares superiores de cada lado). Em ambos os lados, as a.a. lombares passam sob os arcos tendneos que do origem ao m. psoas maior e seguem posteriores a ele e ao plexo lombar, cruzando, a seguir, o m. quadrado lombar, sendo que as trs a.a. lombares superiores o fazem posteriormente, enquanto a quarta lombar o faz, em geral, anteriormente. Comumente, a segunda e a terceira a.a. lombares se distribuem pela massa muscular lombo-sacral e ao m. quadrado lombar. J a primeira e a quarta a.a. lombares, mais volumosas que as outras, ao nvel da borda lateral do m. quadrado lombar perfuram a aponeurose de origem do m. transverso do abdome seguindo anteriormente, entre ele e o m. oblquo interno. Ao nvel da linha axilar posterior, elas atravessam o m. oblquo interno e se distribuem para o m. oblquo externo. Ao longo deste trajeto na parede abdominal pstero-lateral emitem ramos no s para os msculos, mas tambm para os planos superficiais, a semelhana do que fazem as a.a.

intercostais posteriores. Todos estes ramos se anastomosam com ramos das a.a. subcostal, iliolombar, circunflexa profunda do lio, epigstrica inferior e intercostais posteriores. As quatro ou cinco ltimas artrias intercostais posteriores ao chegarem extremidade anterior do seu respectivo espao intercostal se anastomosam com os ramos intercostais da a. musculofrnica. Estas anastomoses esto, freqentemente, presentes do sexto ao dcimo espao intercostal e emitem, cada uma, um ramo abdominal. Estes ramos (no caso da dcima-primeira a. intercostal posterior, toda ela) se posicionam entre os m.m. transverso do abdome e oblquo interno e aps um trajeto de extenso varivel e de sentido medial e inferior perfuram o m. oblquo interno para atingir a face profunda do m. oblquo externo, onde terminam. Seus ramos se anastomosam com ramos das a.a. subcostal, epigstrica superior e lombares. As a.a. subcostais so bastante similares s a.a. intercostais posteriores. Elas correm ao longo da borda inferior da ltima costela, posteriores ao rim e anteriores ao m. quadrado lombar correspondentes, sendo acompanhadas pelo ramo ventral do dcimo segundo nervo espinhal torcico (n. subcostal). Perfuram a aponeurose de origem do m. transverso do abdome, passando a se situarem entre este e o m. oblquo interno, onde se anastomosam com ramos das a.a. lombares, epigstrica superior e intercostais posteriores mais inferiores. A a. musculofrnica o ramo lateral dos dois ramos terminais da torcica interna. Perfura o diafragma posteriormente oitava cartilagem costal, fornece ramos aos espaos intercostais mais inferiores (em geral, do stimo ao dcimo), ao pericrdio, ao diafragma e aos msculos planos da parede ntero-lateral do abdome. Faz anastomoses com a a. circunflexa profunda do lio e com as ltimas intercostais posteriores. A a. circunflexa profunda do lio nasce da a. ilaca externa, prximo origem da a. epigstrica inferior e dirige-se lateralmente para correr, a seguir, ao longo da crista ilaca. Perfura ento o m. transverso e ramifica-se entre este msculo e o oblquo interno. Comumente, emite um ramo de trajeto ascendente, s vezes calibroso, que se anastomosa com a a. musculofrnica. A a. epigstrica superior o ramo medial dos dois ramos terminais da a. torcica interna e o que segue a direo primitiva desta. Nasce no sexto espao intercostal, desce posterior s cartilagens costais e, aps passar pelo trgono esternocostal (cujos limites so as partes esternal e costal do diafragma e o apndice xifide e o arco costal) penetra na bainha do m. reto do abdome, inicialmente posterior a ele e, a seguir, aps perfur-lo, em sua espessura, onde emite numerosos ramos, dos quais alguns suprem o m. reto do abdome enquanto outros perfuram o folheto anterior da bainha do m. reto e irrigam os msculos e os planos superficiais da parede ntero-lateral do abdome. Um pequeno ramo (ramo xifide) passa anterior ao apndice xifide, se anastomosando com seu correspondente contra-lateral. Da a. epigstrica superior partem tambm ramos para o diafragma e a a. epigstrica superior direita emite, ainda, ramos para o ligamento falciforme do fgado, os quais se anastomosam com ramos da a. heptica. A a. epigstrica inferior origina-se da borda medial da a. ilaca externa, acima do ligamento inguinal,

em uma distncia varivel (de alguns milmetros a seis centmetros) deste. Sempre situada no tecido extraperitonial, emite a a. cremastrica e o ramo pbico, curva-se anteriormente, passa ao longo da borda medial do anel inguinal profundo, onde o ducto deferente se posiciona em gancho ao redor de sua borda lateral e toma, a seguir, um trajeto oblquo, superior e medial, em direo a cicatriz umbilical. Perfura ento a fscia transversal, passa anterior linha arqueada e situa-se, inicialmente, entre o m. reto do abdome e o folheto posterior de sua bainha. Aps um curto trajeto nesta situao, penetra na substncia do msculo, onde emite numerosos ramos que se comportam como os da a. epigstrica superior. Existem anastomoses efetivas entre as a.a. epigstricas. Pelo menos duas anastomoses entre ramos de dimetro maior que 0,5 milmetro, alm de numerosas anastomoses entre ramos menos volumosos ocorrem seno em todos os casos, pelo menos em uma ampla maioria. As anastomoses, independentemente dos dimetros dos vasos envolvidos, ocorrem, predominantemente, na regio situada na metade da distncia entre o processo xifide e o umbigo, o que indica uma maior participao da a. epigstrica inferior em relao a. epigstrica superior nesta rede arterial. O suprimento arterial dos planos superficiais das regies inguinais e do hipogstrio depende principalmente das a.a. epigstrica superficial e circunflexa superficial do lio. As demais regies dos planos superficiais ntero-laterais so supridas predominantemente por ramos perfurantes provenientes das a.a. lombares, intercostais posteriores, subcostais, circunflexa profunda do lio e principalmente das a.a. epigstricas inferior e superior. O territrio cutneo suprido pela a. epigstrica inferior atinge, superiormente, a meia distncia entre o processo xifide e o umbigo, o que corresponde rea de anastomoses epigstrica superior epigstrica inferior acima referida, enquanto lateralmente estende-se at a linha axilar mdia, o que explicado pela abundncia de anastomoses com as a.a. lombares, intercostais posteriores mais inferiores e subcostais. O territrio cutneo da a. epigstrica superior no ultrapassa inferiormente o umbigo e estende-se, lateralmente, s regies paraxifide e subxifide. A maioria dos ramos perfurantes atravessa a bainha do m. reto do abdome, enquanto uma minoria, o faz atravs do m. oblquo externo. Os ramos mais calibrosos (de dimetro maior que 0,5 mm), menores em nmero esto particularmente concentrados na regio umbilical, enquanto os mais delgados tm uma distribuio mais equilibrada, embora ocorram, tambm, em maior numero na regio umbilical. As veias da parede do abdome, em sua maioria, so satlites s respectivas artrias, com seu territrio de drenagem correspondendo ao irrigado por estas. Na drenagem dos planos superficiais, merecem destaque as v.v. epigstricas superficiais que se formam na regio em torno do umbigo, a partir de afluentes que recebem o sangue do epigstrio e das regies umbilicais. Seguem uma trajetria oblqua, inferior e um pouco lateral, recebem outras tributrias, em especial da regio pbica e desembocam, habitualmente, na crossa da v. safena magna. Os planos superficiais das regies inguinais drenam tanto para as v.v. epigstricas superficiais quanto para as v.v. circunflexas superficiais do lio, tambm afluentes da crossa da v.

safena magna. Na espessura da musculatura da parede, correm as v.v. lombares, as trs ou quatro ltimas veias intercostais posteriores, a v. subcostal, a v. musculofrnica e a v. circunflexa profunda do lio. Destas, as principais so as v.v. lombares que, em nmero de quatro de cada lado, coletam o sangue, por meio de tributrias dorsais, dos msculos e planos superficiais da parede posterior e, por meio de tributrias abdominais, dos planos ntero-laterais, em especial musculares, onde se anastomosam com as v.v. epigstricas superior e inferior. Prximo coluna vertebral recebem afluentes dos plexos venosos vertebrais, passam posteriormente ao m. psoas maior, contornam as faces laterais dos corpos vertebrais, e desembocam na face posterior da v. cava inferior. As v.v. lombares esquerdas so mais longas que as direitas e passam posteriormente aorta. Alm de desembocarem na v. cava inferior, as v.v. lombares tambm se ligam veia cava superior, atravs do sistema zigos, pois, comumente, as v.v. lombares, de cada lado, se anastomosam por uma veia longitudinal, a v. lombar ascendente, que passa anteriormente aos processos transversos das vrtebras lombares e que constitui, na maioria das vezes, junto com a v. subcostal a origem da v. zigos, a direita, ou da v. hemizigos, a esquerda. Situadas na espessura dos m.m. retos do abdome e depois posteriormente a eles as v.v. epigstricas superiores e inferiores formam o plano mais profundo da drenagem venosa da parede abdominal. Elas so duplas e se dispem aos lados da artria correspondente. As v.v. epigstricas inferiores, ao nvel do canal inguinal, se unem e o tronco assim resultante desemboca na face medial da v. ilaca externa. As v.v. epigstricas superiores desembocam nas respectivas v.v. torcicas internas (que tambm so duplas), aps seguir um trajeto satlite artria correspondente. Todas estas veias estejam localizadas superficialmente, ou na espessura da musculatura ou ainda profundamente a esta, no s se anastomosam amplamente entre si, como tambm mantm anastomoses amplas com outros territrios venosos. Diversas e amplas anastomoses entre as tributrias das v.v. epigstrica superficial e circunflexa superficial do lio e as tributrias da v. torcica lateral ocorrem ao nvel do umbigo, pois embora no esteja situada no abdome, a v. torcica lateral recebe tributrias que nascem na regio supraumbilical. Como ela desemboca na v. axilar e esta afluente da v. cava superior e a v. safena magna da cava inferior, as anastomoses criam um canal venoso entre as veias cavas superior e inferior, o canal traco-epigstrico, o qual permite a continuidade do fluxo venoso para o corao na presena de obstrues tanto da v. cava inferior quanto da v. cava superior. Tambm as anastomoses entre as v.v. epigstricas superiores e inferiores criam uma via de circulao colateral entre as cavas. Por meio das v.v. intercostais posteriores mais inferiores, da v. subcostal e das v.v. lombares, anastomoses entre as cavas tambm ocorrem, com a participao dos curtos-circuitos formados pelos sistemas zigos e venoso vertebral. As veias da parede abdominal tambm participam da circulao colateral porto-sistmica, pois as v.v. paraumbilicais que correm no ligamento falciforme unem o ramo esquerdo da v. porta s veias

superficiais da regio umbilical. Estas so partes do canal traco-epigstrico e, portanto tm conexes com a v. torcica lateral (cava superior) e a v. epigstrica superficial (cava inferior). Alm disto, algumas pores do canal alimentar, tais como os colos ascendente e descendente, esto em contato direto com a parede abdominal posterior, pois no so revertidos totalmente pelo peritnio. Nestes pontos de contato estabelecem-se numerosas pequenas anastomoses entre tributrias da v. porta que drenam a face anterior, peritonizada da vscera e tributrias das v.v. lombares, que drenam a superfcie posterior, extra-peritonial. Os linfticos da pele e da tela subcutnea da parede abdominal, tanto anterior quanto posterior, situados superiormente ao umbigo drenam para os linfonodos axilares, enquanto os situados inferiormente ao umbigo drenam para os linfonodos inguinais superficiais. Os linfticos dos msculos da parede abdominal, do tecido extra-peritonial e do peritnio parietal drenam, ao longo das artrias que irrigam estas estruturas, para linfonodos relacionados a estas (linfonodos articos laterais, paraesternais, ilacos externos e inguinais profundos). Linfticos hepticos, que correm pelo ligamento redondo do fgado se anastomosam com linfticos da regio umbilical da parede abdominal, podendo ocorrer metstases de neoplasias hepticas para linfonodos axilares ou inguinais superficiais. TABELA 1 - MSCULOS NTERO-LATERAIS DO ABDOME TABELA 2 - MSCULOS DA PAREDE PSTERO-SUPERIOR DO ABDOME MSCULO Psoas maior ORIGEM Discos intervertebrais e vrtebras de T12 a L4 Discos intervertebrais e vrtebras T12 e L1 Parte superior da fossa ilaca Crista ilaca INSERO Trocnter menor do fmur

Psoas menor Ilaco Quadrado lombar

Linha arqueada do osso do quadril Trocnter menor do fmur 12 costela e processos transversos de L1 a L4

MSCULO

ORIGEM

INSERO

Oblquo externo do abdome

Oito ltimas costelas, interdigitando com o m. serrtil anterior e o m. grande dorsal.

Lbio externo da crista ilaca, espinha ilaca ntero-superior, tubrculo pbico e bainha do m. reto do abdome.

Oblquo interno do abdome

Crista ilaca, aponeurose toracolombar, ligamento inguinal.

Margens inferiores das trs costelas mais inferiores, bainha do m. reto do abdome.

Transverso do abdome

Face interna das seis ltimas cartilagens costais, aponeurose toracolombar, crista ilaca, ligamento inguinal.

Bainha do m. reto do abdome

Reto do abdome

Processo xifide, 5, 6 e 7 cartilagens costais.

Snfise e crista pbica

Piramidal

Corpo do pbis

Linha alba, superiormente snfise pbica.

Parte esternal: face interna do apndice xifide Parte costal: faces internas das seis cartilagens costais inferiores e das quatro costelas mais inferiores Parte lombar: dos ligamentos arqueados medial e lateral e dos discos intervertebrais e das vrtebras L1 a L3

Diafragma

Todas as partes se unem no centro tendneo do diafragma