NOTAS DE ENFERMERIA

NOMBRE: HISTORIA CLINICA: FECHA:

1:30 pm

1:35pm 1:40pm 1:45pm

2:00pm 2:06 2:10pm

2:40pm 2:45 pm

Ingresa paciente a sala de ciruga nmero 5 en camilla, con diagnostico medico de fractura de fmur izquierdo, fractura de tibia izquierda y rodilla flotante. Paciente consiente, con buen patrn respiratorio, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin con lquidos endovenosos en cara lateral del tercio medio del antebrazo derecho, pasando Hartman permeable, se observa herida suturada en frente, equimosis palpebral, escoriaciones faciales, con sonda vesical, miembro inferior izquierdo edematizado con equimosis y discontinuidad en muslo y pierna izquierda, paciente con historia clnica completa y rayos x de pierna izquierda. Se monitoriza paciente TA: 125/89 mmhg, FC: 87, spo2 98% El mdico anestesilogo xxx realiza bloqueo n miembro inferior izquierdo sin complicacin alguna. El mdico anestesilogo xxx aplica anestesia general y entuba al paciente sin complicaciones, TA:120/mmhg, FC:85 po2:99%, paciente termodinmicamente estable Se realiza asepsia en miembro inferior izquierdo con buena tcnica asptica y se pinta con alcohol blanco. Se termina bolsa de hartma de 500cc y se cambia por bolsa nueva de hartman de 500 cc Inicia procedimiento quirrgico ciruga osteosntesis de tibia y fmur. Mdico cirujano: xxx, ayudante: xxx, anestesilogo: xxx, instrumentador: xxxx, soport instrumentador: xxx, tcnico rayos X: xxx. Se monitoriza paciente TA: 80/49 mmhg, FC: 76, spo2 99% Se termina bolsa de solucin salina de 500cc con 2mg de ultiva, se coloca nuevamente bolsa de solucin salina de 500 cc con 2mg de ultiva.

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2:45pm 3:00pm 3:15 pm 3:20pm

Se monitoriza paciente TA: 83/44 mmhg, FC: 80, spo2 99% Se monitoriza paciente TA: 78/42 mmhg, FC: 80, spo2 99% Se monitoriza paciente TA: 74/38 mmhg, FC: 85, spo2 99%
Se administra effortil IV por orden del mdico anestesilogo xxx.

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3:20pm 3:30pm 3:45pm 4:00pm 4:13pm 4:15pm 4:30pm 4:40pm 5:15pm 5:20pm

Se administra tramal anestesilogo xxxx.

IV

por

orden

del

mdico

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Se monitoriza paciente TA: 88/47 mmhg, FC: 100, spo2 98% Se monitoriza paciente TA: 78/34 mmhg, FC: 74, spo2 99% Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 81, spo2 99%
Se termina bolsa de hartmant coloca otra nueva de 500cc, cambiar se

Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 81, spo2 99% Se monitoriza paciente TA: 76/32 mmhg, FC: 87, spo2 100%
Se administra dipironan2.5g por orden verbal Termina procedimiento quirrgico, dejan gasas colocadas mas venda elstica Termina procedimiento quirrgico. Medico anestesilogo xxx desconecta al paciente de la mquina de anestesia y retira tubo endotraqueal sin complicaciones. Se monitoriza paciente TA: 89/47 mmhg, FC: 101, spo2

5:20pm 5:25pm 5:30pm

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100%
Termina ciruga paciente despierta, dejan vendaje elstica en miembro inferior izquierdo. Se traslada paciente a UCPA con postquirrgico de osteosntesis, bajo efectos de la anestesia general, con buen patrn respiratorio, abdomen blando depresible y no doloroso a la palpacin, pierna izquierda cubierta con venda elstica limpia, con lquidos endovenosos pasando equimosis y discontinuidad en muslo y pierna izquierda, paciente con historia clnica completa y rayos x de pierna izquierda. Lleva historia clnica completa y rayos x.

5:30pm

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