‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﺔ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟــــــﺪﺍﺧــــﻠﻴﺔ‬ ‫ﺃﻻﺣﻮﺍﻝ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬

‫ﻓﺮﻉ/ ﺍﺩﺍﺭﺓ ﺃﻻﺣﻮﺍﻝ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ ﻓﻲ .........‬

‫(‬

‫ﻧﻤﻮﺫﺝ ﺭﻗﻢ ) ٧٨‬

‫ﺗﺒﻠﻴﻎ ﻋﻦ ﻭﺍﻗﻌــﺔ ) ﺳﻌﻮﺩﻳﻴﻦ ﻭﻏﻴﺮ ﺳﻌﻮﺩﻳﻴﻦ (‬

‫ﺃﺧﺮﻯ :‬

‫ﻭﻓﺎﺓ‬

‫ﻣﻴﻼﺩ‬

‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﻤﻌﻨﻲ ﺑﺎﻟﻮﺍﻗﻌﺔ :‬

‫٤١ﻫـ‬

‫/‬

‫/‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺣﺪﻭﺛﻬﺎ‬

‫ﻣﻜﺎﻥ ﺣﺪﻭﺛـﻬــــــــــــــــــــﺎ :‬

‫ﺍﻟﺪﻳﺎﻧـــــﺔ‬

‫ﺍﻟﺠﻨﺴــﻴــــــﺔ‬

‫ﻟﻐﻴــــــــــﺮ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﻴـــﻦ :‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣــﺎﺕ ﺍﻟﻤﺒﻠــــــــﻎ‬
‫ﺃﺳـﻤﻪ ﻛﺎﻣﻼ :‬ ‫ﺻﻔﺘﻪ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﺒﻠﻴﻎ :‬

‫/‬

‫/‬

‫ﻧﺎﺭﻳﺦ ﻣﻴﻼﺩﻩ‬

‫ﻟﻐﻴـﺮ ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﻴﻦ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻗﺎﻣــﺔ‬

‫ﻟﻠﺴﻌﻮﺩﻳﻴﻦ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺴﺠﻞ ﺍﻟﻤﺪﻧﻲ‬

‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ :‬

‫٤١ﻫـ‬

‫/‬

‫/‬

‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ :‬

‫ﺭﻗﻢ ﻫﺎﺗﻔــــﻪ :‬

‫ﺍﻟﻤﺮﻓﻘﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺗﺜﺒﺖ ﺍﻟﻮﺍﻗﻌﺔ‬

‫ﺃﺧﺮﻯ :‬ ‫ﻧﻤﻮﺫﺝ ﺇﺛﺒﺎﺕ ﻭﺍﻗﻌﺔ ﻣﻴﻼﺩ‬ ‫ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺻﺎﺩﺭﺓ ﻣﻦ ﺟﻬﺔ ﺭﺳﻤﻴﺔ‬