GENERALIDADES DE MORFOLOGA PULPAR (Leonardo 366) Aunque el estudiante de la asignatura de endodoncia ya ha cursado en los primeros aos de la Carrera de Cirujano

Dentista la asignatura de Anatoma Dental donde se describe la cavidad pulpar de los dientes, es importante recordar los conocimientos adquiridos puesto que tienen una importancia fundamental para obtener xito en la terapia endodntica. La anatoma del sistema de conductos radiculares o cavidad pulpar dicta los parmetros sobre los cuales se realizar el tratamiento endodntico y afecta las posibilidades de xito. Los desalentadores porcentajes de fracaso, se deben a que el profesional, principalmente el clnico general, no tiene conciencia de que la tcnica endodntica est repleta de detalles y de principios fundamentales que es necesario obedecer, cuando se busca un aumento del porcentaje de xito despus de esa terapia. Por ese motivo el profesional deber tener no slo un amplio conocimiento del aspecto normal de toda la cavidad pulpar, sino tambin de las posibles variaciones propias de la edad, de la caries, abrasin, erosin, enfermedad periodontal, etc. Como el conducto radicular no permite una visualizacin directa, slo puede sentirse por medio de nuestra sensibilidad tactil, es necesario que el profesional imagine con exactitud ese espacio endodntico, por medio del estudio de la anatoma interna de los dientes y la complemente con el examen radiogrfico. El examen radiogrfico o la imagen digitalizada, aisladamente, no nos definen la cavidad pulpar, pues esos dos recursos slo nos permiten ver en sentido mesiodistal. La radiografa tiene apenas un valor sugerente, porque la sumatoria de imgenes que nos proporciona no tiene carcter conclusivo en las interpretaciones endodnticas. Cavidad pulpar (Leonardo 366) La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente, limitado en toda su extensin por dentina, excepto a nivel del foramen o formenes apicales; con la forma aproximada del exterior del diente, pero lamentablemente sin presentar la misma regularidad, aunque s, salidas, entradas y hendiduras, como consecuencia del depsito de dentina reaccional o secundaria. Esta cavidad est dividida en dos porciones: la coronaria y radicular 1. Porcin coronaria denominada cmara pulpar: est situada en el centro de la corona, siempre es nica, acompaa la forma externa de la corona, por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria. Est constituida por: 1. Pared oclusal, incisal o techo: presenta forma cncava, con la concavidad hacia la cara oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cspides, donde se alojan los cuernos pulpares 2. Pared cervical o piso, es la cara opuesta al techo y ms o menos paralela a la pared oclusal. En el corte transversal del diente, a altura del cuello dental, muestra que el piso de la cmara tiene con frecuencia en la parte media una superficie convexa, lisa y pulida que presenta en sus ngulos, nichos de forma cnica que corresponden a los orificios de entrada a los conductos radiculares. De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cmara pulpar en la que se inician las lneas demarcatorias que entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium". Identificado

con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares, no existe en los unirradiculares, donde hay continuidad entre la cmara y el conducto radicular. 3. Paredes laterales circundantes, mesial, distal, vestibular y lingual o palatina, nombre correspondiente a las caras del diente hacia donde estn orientadas. Por seguir la forma externa del diente, frecuentemente presentan el espoln, codo o zoclo cervical que forma un escaln en la regin ms profunda de la pared lateral. 2. Porcin radicular o conductos radiculares: es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porcin radicular de los dientes: en los que presentan ms de una raz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cnica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vrtice hacia la porcin apical, forma similar a la de la raz. Con fines didcticos y para su descripcin, es posible dividir el conducto radicular en tercios: 1. Tercio apical 2. Tercio medio 3. Tercio cervical El conducto radicular est constituido por dos conos unidos por sus vrtices: uno largo o conducto dentinario, donde se localiza la pulpa dentaria, tiene por lmite apical la unin cemento - dentina - conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario.

Regin apical conducto dentinario conducto cementario extremidad pulpar lmite o regin cemento-dentinaconducto (CDC) pice radicular cemento radicular foramen apical formenes accesorios

Regin periapical membrana o ligamento periodontal pared y hueso alveolar

DEFINICIONES Al tratar de la topografa de los conductos radiculares es preciso tener presente que, de acuerdo con Hess, Meyer y Robertson, la raz de un diente no slo posee uno o dos conductos, sino que el conducto puede dividirse en numerosos conductos laterales y accesorios (ramificaciones). El concepto de "conducto radicular", por tanto debe reemplazarse por el trmino "sistema de conductos radiculares" Los conductos laterales, sin embargo, no pueden prepararse y, en el mejor de los casos, slo pueden obturarse en parte con ciertas tcnicas de obturacin. Esto, no obstante, apenas menoscaba el xito clnico, siempre que el conducto principal se prepare y obture lege artis (adecuadamente).

DEFINICIONES DE ANATOMA DENTAL PARA RECORDAR: (Zwemer, pg.144) CORONA ANATMICA: porcin del diente cubierta por esmalte. La corona anatmica permanece durante toda la vida del diente y puede ser identificada an en dientes extrados. RAZ ANATMICA: porcin del diente no cubierta por esmalte. Puede estar cubierta por cemento radicular o por dentina expuesta CORONA CLNICA: porcin del diente, desde la superficie oclusal a lo ms profundo del surco crevicular (adherencia epitelial). Denominada tambin corona funcional, puesto que es la porcin del diente que funciona como corona. En un diente en erupcin ser ms pequea que la corona clnica mientras que en un diente con recesin periodontal, la corona clnica ser mayor que la corona anatmica. RAZ CLNICA: porcin del diente apical a la adherencia epitelial. Llamada tambin raz funcional, ser la que sostenga al diente en su alveolo. De importancia capital para impedir la movilidad del diente y dar la relacin corona-raz para cualquier aparato protsico AXIOMAS DE LA ANATOMA PULPAR 1. Los dos orificios del primer premolar maxilar se encuentran a mayor distancia en sentido bucal y lingual de lo que suele sospecharse 2. Los orificios de los conductos mesiovestibulares en molares, tanto maxilares como mandibulares, se encuentran casi bajo la cspide del mismo nombre. 3. El orificio del conducto palatino de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia palatino sino que en realidad se encuentra en el centro de la mitad mesial del diente. 4. El orificio del conducto distovestibular de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia distovestibular sino que en realidad se encuentra en sentido un poco vestibular del orificio palatino. 5. El orificio del conducto distal de los molares mandibulares no se encuentra demasiado lejos del conducto distal, sino que en realidad se encuentra casi en el centro mismo del diente.

6. El orificio del conducto mesiolingual de los molares mandibulares no se encuentra en sentido demasiado mesiolingual, sino que se encuentra casi directamente en sentido mesial del orificio distal.

La radiografa del diente puede revelar buena parte de la anatoma interna que, asociada con los conocimientos tericos, puede orientar en cuanto a la fresa a utilizar para la preparacin del acceso, la direccin o tamao de los primeros instrumentos radiculares y las modificaciones que deben ser preparadas para la facilitar de la localizacin, ampliacin, conformacin y obturacin de los conductos radiculares. El procedimiento de estudio de la anatoma radicular, por lo tanto se asociar frecuentemente a la observacin que de ella se tiene en la radiografa, para que, admitiendo lo valioso de este instrumento, dependa el profesional del conocimiento tanto terico como por observacin directa que tiene de la cavidad pulpar. De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relacin con la anatoma oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatoma oclusal puesto que esa morfologa puede cambiar conforme la corona es destruda por la caries y reconstruda con diversos materiales de restauracin. En un estudio sobre 500 cmaras pulpares, Krasner y Rankow, encontraron que la unin cemento-esmalte (UCE) era el hito anatmico ms importante para determinar la localizacin de las cmaras pulpares y los orificios de los conductos radiculares. El estudio demostr la existencia de una anatoma especfica y consistente del suelo de la cmara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatoma de la cmara pulpar para ayudar a determinar el nmero y la localizacin de los orificios de entrada en el suelo de la cmara pulpar: Primera ley de simetra: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son equidistantes a una lnea dibujada en direccin mesiodistal a travs del suelo de la cmara pulpar. Segunda ley de simetra: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares estn situados en una lnea perpendicular a la lnea dibujada en direccin mesiodistal a travs del centro del suelo de la cmara pulpar. Ley del cambio de color: el suelo de la cmara pulpar siempre tiene un color ms oscuro que las paredes. Primera ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radiculares estn localizados siempre en la unin de las paredes y el suelo. Segunda ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radicular estn localizados siempre en los ngulos de la unin suelo-pared. Tercera ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radiculares estn localizados siempre al final de las lneas de fusin del desarrollo de las races. Ms del 95% de los dientes examinados cumplan con estas leyes. Un poco menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplan debido a la ocurrencia de una anatoma en forma de C. INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES. (Ingle 5, 426)

La vista lingual en la radiografa revelar: 1. Curvatura apicodistal de la pulpa en el 8% de las veces 2. Inclinacin mesioaxial de 2 del diente NO sern visibles en la radiografa: 1. presencia del hombro lingual donde se unen la cmara y el conducto 2. angulacin linguoaxial de 29 del diente 3. la cavidad pulpar es ms ancha en dimensin mesiodistal con una forma general ovoide 4. A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma circular 5. La curvatura apicolabial no suele observarse en la radiografa Longitud promedio del diente 23.3 mm. Conducto Un conducto 100 %

Conductos laterales 23% Ramificaciones apicales Curvatura radicular Recto Curva distal Curva mesial Curva labial Curva lingual 75% 8% 4% 9% 4% 13 %

Cmara pulpar: se presenta como un espacio achatado en sentido vestbulo lingual y ensanchado en sentido mesiodistal. Al corte longitudinal en sentido mesiodistal muestra dos o tres concavidades o prolongamientos en direccin al borde incisal, que corresponde a los lbulos de desarrollo. Son acentuadamente pronunciados en los dientes jvenes, mientras que en el adulto podrn mostrarse completamente calcificados (lnea de retroceso). El lmite entre la cmara y el conducto radicular es apenas virtual, pues estas porciones se continan una con la otra. (Leonardo 369) Conducto radicular: se presenta largo, nico y amplio. En el corte transversal de la raz a la altura del tercio cervical, muestra un canal con forma aproximadamente triangular, en cambio a la altura del tercio medio la forma es casi circular, y finalmente en el tercio apical, se vuelve ntidamente redondeado.(Leonardo 369)

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable en los incisivos centrales superiores.

A menudo el hombro lingual de dentina en el rea cervical impide el acceso directo al sistema de conductos radiculares y dirige la fresa y las limas hacia vestibular, lo cual puede causar una perforacin vestibular. La presencia de curvatura en los cinco milmetros apicales es comn en el incisivo lateral y menos frecuente en el incisivo central. En vista de que estos dientes estn sometidos a ms traumatismos que los dientes de otras regiones de la boca, la presencia de cmaras pulpares calcificadas es bastante comn y origina a menudo complicaciones durante el tratamiento. A nivel cervical la pulpa es ms ancha mesiodistalmente, a diferencia de todos los dems dientes cuyo eje vestbulolingual es mayor En seccin transversal, el conducto radicular a la altura de la unin cementoesmalte es triangular en los dientes jvenes y oval en los de ms edad. Se hace gradualmente redondo conforme se aproxima al foramen apical Cohen 9, 198 Resultan raros los conductos mltiples, pero los conductos laterales son muy comunes Cohen 9, 198

Explicacin de la imagen: A. B. C. D. Vista lingual de un incisivo recin calcificado con pulpa grande Vista distal del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Es necesaria una preparacin coronal grande, triangular y de forma de embudo para efectuar el desbridamiento adecuado de la cmara pulpar de todos los residuos pulpares (la pulpa se ha superpuesto en el fondo). Advirtase la extensin biselada en sentido incisal, que llevar la preparacin en sentido labial, y por tanto, ms cerca del eje central. La extensin inicial facilita el acceso a los instrumentos grandes y de los materiales de obturacin que se utilizan en el tercio apical del conducto. Vista lingual en un incisivo adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista distal del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Preparacin coronal ovoide en forma de embudo, que permite acceso adecuado al conducto radicular. La cmara pulpar, obturada con dentina secundaria, no requiere extenderse para su desbridamiento coronal. La preparacin de la cavidad "adulta" es angosta en direccin mesiodistal, aunque es casi tan grande en direccin incisogingival como la preparacin en el diente joven

E. F. G. H.

INCISIVO LATERAL SUPERIOR (Ingle 5, 428) La vista lingual en la radiografa se revelar: 1. Curvatura apicodistal de la pulpa en el 53% de las veces 2. Inclinacin mesioaxial de 16 del diente No sern visibles en la radiografa: 1. presencia del hombro lingual donde se unen la cmara y el conducto 2. angulacin linguo-axial de 29 del diente 3. la cavidad pulpar es ms ancha en dimensin vestbulo-palatina con una forma general ovoide 4. A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma circular 5. La curvatura apico-lingual no suele observarse en la radiografa Longitud promedio del diente 22.8 mm. Un conducto 99.9 % Conductos laterales 10% Ramificaciones apicales 12 % Curvatura radicular

Recto 30% Curva distal 53% Curva mesial 3% Curva labial 4% Curva gradual y de bayoneta 6%

Cmara pulpar: presenta caractersticas similares al incisivo central superior, aunque con dimensiones menores. Sin embargo, si se tiene en cuenta el volumen total de las coronas (del central y del lateral), la cmara pulpar del incisivo lateral es proporcionalmente mucho mayor que la del incisivo central. (Leonardo 371) Conducto radicular: Aunque es nico y cnico y con configuracin similar a la del incisivo central superior, presenta dimensiones menores. A nivel del tercio apical, tiene tendencia a curvarse hacia distal, siendo que muchas veces esa curvatura es tan pronunciada que impide el ensanchamiento del conducto. (Leonardo 371) Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable en los incisivos laterales superiores. Cohen 9, 200

El contorno de la cmara pulpar del incisivo lateral superior es similar al del central, sin embargo, es ms pequeo y pueden existir dos cuernos pulpares o ninguno. Este diente es ms ancho en sentido vestbulolingual que en sentido mesiodistal La seccin transversal en la unin cemento-esmalte muestra una cmara pulpar centrada en la raz y su forma puede ser triangular, oval o redonda Desde la unin cemento-esmalte, el conducto pulpar se hace redondo en su seccin transversal en las porciones media y apical de la raz Normalmente slo existe un conducto, pero se han publicado casos con dos y tres conductos.

Explicacin de la imagen: A. B. C. D. Vista lingual de un incisivo recin calcificado con pulpa grande Vista distal del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Es necesaria una preparacin coronal grande, triangular y de forma de embudo para efectuar el desbridamiento adecuado de la cmara pulpar de todos los residuos pulpares (la pulpa se ha superpuesto en el fondo) Vista lingual en un incisivo adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista distal del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Preparacin coronal ovoide en forma de embudo, deber sesgarse en sentido mesial para presentar un mejor acceso a la regin apicodistal. No es necesario extender la preparacin para el desbridamiento coronal, aunque s se requiere un bisel extenso hacia incisal para llevar la preparacin ms cerca del eje central y facilitar el acceso al tercio apical

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CANINO SUPERIOR (Ingle 5, 430) La vista lingulal radiogrfica revelar: 1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar

2. La curvatura apico-distal el 32% de las veces 3. Inclinacin disto-axial de 6 del diente Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. 2. 3. 4. 5. Cavidad pulpar ovoide mayor en sentido labio-palatino Presencia de hombro labial justo abajo del cuello Conducto estrecho en el tercio apical de la raz Angulacin linguo-axial de 21 del diente A nivel apical el conducto se hace progresivamente ms circular

Longitud promedio del diente: 26 mm. Un solo conducto: 100% Conductos laterales: 24% Ramificaciones apicales: 8% Curvatura radicular:
o o o o o o

Recto: 39% Curva distal: 32% Curva mesial: 0% Curva labial: 13% Curva lingual: 7% Bayoneta y curva gradual: 7%

Cmara pulpar: Amplia, con mayor dimetro en el sentido vestbulolingual, principalmente en el lmite de unin con el conducto radicular, donde se observa una constriccin en sentido mesiodistal. Por ese motvo, clnicamente el lmite entre las dos porciones de la cavidad pulpar es relativamente, ntido. El techo presenta una concavidad bastante acentuada, que corresponde a la cspide perforante de este diente. (Leonardo 375) Conducto radicular: Amplio y casi siempre recto, es considerado el ms largo de los dientes humanos. Un corte transversal a la altura del tercio cervical nos muestra que el conducto se presenta con forma ovalada, siendo el dimetro vestibulolingual mayor que el mesiodistal. Del tercio medio hacia apical, el conducto se vuelve redondeado. (Leonardo 375) Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable Cohen 9, 202

La presencia de curvatura apical es muy frecuente en este diente y puede ser engaosa ya que suele inclinarse hacia vestibular dando lugar a mediciones incorrectas Su anchura es mayor en sentido vestibulolingual que en sentido mesiodistal. No tiene cuernos pulpares, su borde incisal es puntiagudo y ms pequeo correspondiente a su nica cspide El contorno de la cmara pulpar en la unin cemento-esmalte es oval Existe un saliente lingual que puede impedir la conformacin y limpieza del conducto radicular en su dimensin lingual. A partir de este punto, el conducto radicular permanece ovalado hasta que se aproxima al tercio apical de la raz, donde se convierte en estrecho

En general existe un conducto, aunque se han descrito casos con dos conductos El hueso vestibular fino sobre la eminencia canina se reabsorbe con frecuencia y a veces se encuentra una fenestracin. Un efecto de esa fenestracin es una ligera sensibilidad persistente a la presin apical que a veces ocurre despus de la terapia endodntica. Esta sensibilidad se puede corregir mejor con ciruga radicular apical.

Explicacin de la imagen: A. B. C. D. Vista lingual de un canino recin calcificado con pulpa grande Vista distal del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Se requiere una preparacin coronal ovoide de forma de embudo para efectuar el desbridamiento adecuado de la cmara pulpar de todos los residuos pulpares (la pulpa se ha superpuesto en el fondo) Vista lingual en un canino adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista distal del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La extensa preparacin coronal ovoide en forma de embudo, deber ser casi tan grande como para un diente joven. La extensin incisal biselada llevar la preparacin ms cerca del eje central, y facilitar el acceso al tercio apical

E. F. G. H.

curvo. El descubrimiento mediante la exploracin de la curvatura apical vestibular exige an mayor extensin incisal. PRIMER PREMOLAR SUPERIOR (Ingle 5, 444) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar 2. Presencia de dos conductos pulpares. Siempre debe esperarse encontrar dos conductos y en algunas ocasiones tres. 3. Inclinacin disto-axial de 10 del diente Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. 2. 3. 4. Altura de los cuernos pulpares Cmara pulpar ovoide mayor en sentido vestbulo-palatino Angulacin buco-axial de 6 del diente A nivel apical los conductos se hacen progresivamente ms circulares.

Longitud promedio del diente: 21.8 mm. Un solo conducto con un agujero apical: 9% Dos conductos con un agujero apical: 13% Dos conductos con dos agujeros apicales: 72% Tres conductos con tres agujeros: 6% Curvatura radicular: Races dobles Direccin

Raz sencilla 38% 37% 0 15% 3% 0

Bucal

Palatina 28% 14% 0 14% 36% 8% 45% 14% 0 28% 9% 0

Recta: Curva distal: Curva mesial: Curva bucal: Curva lingual: Curva en bayoneta:

Cmara pulpar: presenta forma ovalada, irregular y achatada en sentido mesiodistal. El techo presenta dos concavidades (vestibular y lingual) siendo la vestibular ms pronunciada, sobre todo en los jvenes. La existencia del piso sugiere la presencia de ms de un conducto que puede estar ubicado ms arriba que el cuello del diente, en los casos en que ellos tienen origen a esa altura. (Leonardo 373) Conducto radicular: el primer premolar superior, teniendo o no dos races, presenta en la gran mayora de los casos, dos conductos (vestibular y palatino), siendo el vestibular el ms accesible. Cuando hay una raz nica, se puede observar la presencia de un septo dentinario, tal vez resultante del acentuado achatamiento de la raz en sentido mesiodistal, lo que determina el surgimiento de dos conductos redondeados. Cuando el conducto radicular es nico, un corte transversal de la raz nos muestra que

se presenta bastante achatado en sentido mesiodistal, diferente de cuando existen dos conductos, pues en este caso se presentan en forma circular . (Leonardo 373)

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable Cohen 9, 206

Su anchura es mayor en sentido vestibulolingual en comparacin con la mesiodistal. En sentido vestibulolingual el contorno de la cmara muestra un cuerno pulpar vestibular y otro palatino. El cuerno vestibular suele ser ms grande A partir del nivel oclusal la cmara mantiene una anchura similar hasta el suelo que est situado justo apical a la lnea cervical El orificio palatino es ligeramente mayor que el vestibular. En seccin transversal a nivel de la unin cemento-esmalte la cmara tiene forma arrionada debido a la concavidad mesial A partir del suelo los condutos radiculares adoptan una forma redondeada en la porcin media de la raiz y se adelgazan con rapidez hacia sus pices, para terminar normalmente en conductos radiculares curvos muy estrechos. Por lo general, con angulacin radiogrfica normal las races vestibular y lingual aparecen superpuestas una sobre otra. A veces se encuentran premolares con tres races y tres conductos radiculares que sern muy difciles de tratar. Si existen dos conductos, son denominados vestibular y palatino, si existen tres se les designa como mesiovestibular, distovestibular y palatino El primer premolar superior est predispuesto a las fracturas de la raz en sentido mesiodistal y a las de la base de las cspides, en particular de la cspide vestibular.

Explicacin de la imagen: A. B. C. D. Vista lingual de un primer premolar recin calcificado con pulpa grande Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La preparacin coronaria ovoide no tiene que ser tan larga en sentido vestbulolingual como la cmara pulpar. Sin embargo, la forma del contorno debe ser tan grande que permita la aplicacin de dos puntas de obturacin al mismo tiempo. Las paredes vestibular y lingual se continan sin accidentes hacia los orificios Vista lingual en un primer premolar adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista distal del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La preparacin coronaria ovoide debe ser ms extensa en direccin vestibulolingual debido a los conductos paralelos. La preparacin ms extensa permite la instrumentacin sin interferencias.

E. F. G. H.

SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR (Ingle 5, 446) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar

2. Curvatura disto-apical en el 34% de las veces. 3. Inclinacin disto-axial de 19 del diente Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. Altura de los cuernos pulpares 2. Gran anchura de la cmara pulpar y conducto radicular de forma ovoide mayor en sentido vestbulo-palatino, lo que revela que la pulpa tiene forma de listn 3. Angulacin linguo-axial de 9 del diente 4. A nivel apical los conductos se hacen progresivamente ms circulares. Longitud promedio del diente: 21 mm. Un solo conducto con un agujero apical: 75% Dos conductos con dos agujeros apicales: 24% Tres conductos: 1% Curvatura radicular:

Recta: Curva distal: Curva mesial: Curva bucal: Curva lingual: Curva en bayoneta:

9.5% 27% 1.6% 12.7% 4% 20.6%

Cmara pulpar: presenta forma similar a la del primer premolar superior, aunque de mayores dimensiones, tiene dos prolongaciones que albergan los cuernos pulpares que tienen dimensiones casi iguales. (Leonardo 376) Conducto radicular: en algunos dientes puede existir un septo de dentina que divide el conducto en dos, que pueden estar completamente separados o pueden convergir formando en el pice un nico foramen. Despus del incisivo central inferior, ste es el diente que presenta ms alto porcentaje de curvatura hacia vestibular. (Leonardo 376) Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable Cohen 9, 207

Es ms ancho en sentido vestbulolingual que en sentido mesiodistal Tiene aproximadamente las mismas caractersticas del primer premolar superior Puede tener una, dos o tres races o conductos. Pueden existir dos o tres conductos en una sola raz Cuando se prev un conducto radicular nico, es muy fcil pasar por alto el segundo conducto radicular. Si no aparece en la radiografa, puede encontrarse por medio de una exploracin atinada de la cmara pulpar o bien observando el ngulo de la primera lima colocada en el conducto radicular La proximidad al seno maxilar, hace que la curva en bayoneta sea mas frecuente.

Explicacin de la imagen: A. B. C. D. E. F. G. H. Vista vestibular de un segundo premolar recin calcificado con pulpa grande Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La preparacin coronaria ovoide permite el desbridamiento de toda la cmara pulpar y converge en la porcin media ovoide del conducto. Vista vestibular en un segundo premolar adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La cavidad coronaria ovoide se prepara hasta un punto bastante mesial respecto a la superficie oclusal, con la profundidad de penetracin sesgada hacia la curvatura en bayoneta. La inclinacin de la cavidad permite el libre acceso a la primera curva.

PRIMER MOLAR SUPERIOR (Ingle 5, 460) La vista lingual radiogrfica revelar:

1. La gran cmara pulpar 2. Races mesiobucal, distovestibular y palatina, cada una con un conducto por lo menos. Deber procederse con cuidado de explorar en busca de un conducto mesiovestibular adicional (denominados MV1 y MV2 respectivamente) 3. Races vestibulares ligeramente curvas. 4. Raz palatina ligeramente curva 5. Alineacin axial vertical del diente Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. Anchura vestbulo-lingual de la cmara pulpar. 2. Curvatura vestbulo-apical de la raz palatina en el 55 % de las veces 3. Inclinacin vestibular de las races vestibulares Estos factores ocultos afectarn tamao, forma e inclinacin de la preparacin final. La gran curvatura vestibular del conducto palatino requiere gran cuidado durante la exploracin e instrumentacin. A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jvenes y ms reducida en dientes seniles por formacin de dentina secundaria. La cmara es triangular y en el piso se aprecian lneas que unen los orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas. Los conductos son casi redondos en su circunferencia Longitud promedio Mesiovestibular 19.9 mm. Conductos:

Distovestibular 19.4 mm.

Palatino 20.6 mm.

Tres conductos: 41.1% Cuatro conductos: 56.5% Cinco conductos: 2.4%

Curvatura de las races: Direccin Recta Curva distal Curva mesial Curva bucal* Curva lingual* Palatina 40% 1% 4% 55% 0% Mesial 21% 78% 0% 0% 0% Distal 54% 17% 19% 0% 0%

Curva en bayoneta

0%

1%

10%

* No evidente en radiografa

Conductos en la raz mesiovestibular

Un conducto con un agujero apical 41.1% Dos conductos con un agujero apical 40% Dos conductos con dos agujeros apicales 18.9%

Cmara pulpar: la cmara pulpar de este diente se presenta con forma irregularmente cbica, achatada en sentido mesiodistal con tendencia a la corformacin triangular a medida que nos aproximamos a su piso La pared oclusal o techo, muestra tantas convexidades cuantas son las cspides que en orden decreciente son: mesiovestibular (MV), distovestibular (DV), mesiolingual (ML) y distolingual (DL). La existencia del tubrculo de Carabelli puede determinar la presencia de una quinta concavidad en esa pared del lado lingual. Las paredes laterales son generalmente convexas, siendo que la pared mesial presenta una acentuada convexidad, dificultando muchas veces la localizacin y la instrumentacin del conducto mesiovestibular. Un corte transversal a la altura del cuello de este diente, nos muestra que el piso tiene forma triangular, con la base del tringulo orientada hacia vestibular. Su parte media se presenta lisa, pulida y convexa, mostrando en el rea de sus ngulos mesiovestibular, distovestibular y lingual, concavidades que corresponden a los orificios de entrada de los conductos radiculares homlogos. En algunos casos se intercomunican por un surco, en forma de Y, debido a su propia disposicin. De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cmara pulpar en la que se inician las lneas demarcatorias que intercomunican las entradas de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium" . (Leonardo 378) Conducto radicular mesiovestibular: El orificio de entrada del conducto mesiovestibular se sita por encima de la cspide correspondiente, en general tiene forma de hendidura, en direccin vestbulolingual. Tambin puede haber un orificio en cada extremidad de esa hendidura que corresponde a dos conductos con trayectos independientes. Radiogrficamente es difcil reconocer su presencia pues un conducto se sita hacia vestibular y el otro hacia lingual y por lo tanto se produce la superposicin de las imgenes. (Leonardo 378) Conducto radicular lingual: se presenta nico y con longitud y dimetro mayores que los vestibulares, lo que permite frecuentemente un mayor ensanchamiento. Con leve achatamiento en sentido vestbulolingual.

Cuando el conducto lingual termna en forma de delta, hay ms dificultad para su completa instrumentacin. (Leonardo 380) Conducto radicular distovestibular: se presenta nico, siendo el ms atrsico de los conductos del primer molar superior. A pesar de ser el ms atrsico, la mayora de las veces es de fcil acceso, en razn de su forma redondeada y recta. (Leonardo 380) Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable Cohen 9, 208

Es un diente con gran volumen y uno de los ms complejos en cuanto a la anatoma de los conductos La cmara pulpar es ms ancha en sentido vestbulopalatino y existen cuatro cuernos pulpares (mesiovestibular, mesiopalatino, distovestibular y distopalatino) El contorno cervical de la cmara pulpar tiene una forma romboidal a veces con esquinas redondeadas El ngulo mesiovestibular es agudo; el ngulo distovestibular es obtuso y los ngulos palatinos son bsicamente rectos. El orificio del conducto palatino est centrado en sentido palatino: el orificio del distovestibular se encuentra cerca del ngulo obtuso del suelo de la cmara pulpar y el orificio del conducto mesiovestibular ocupa una posicin vestibular y mesial respecto al orificio distovestibular y se encuentra dentro del ngulo agudo de la cmara pulpar. La lnea que conecta los orificiosde los tres conductos principales forma un tringulo conocido como tringulo molar o tringulo de Marmasse (ver imagen) Generalmente el cuarto conducto queda escondido y se halla lingual al conducto mesiovestibular mayor. A veces el conducto mesiovestibular menor se halla a mitad del camino entre el conducto palatino y el conducto mesiovestibular mayor. En la radiografa la lima debe aparecer siempre en el centro de la raz, cuando no est centrada busque otro conducto radicular (Esta es una regla vlida para los conductos radiculares de TODOS los dientes sin excepcin) Puesto que el primer molar superior casi siempre posee cuatro conductos, la cavidad de acceso tiene una forma romboidal, con las esquinas correspondientes a los cuatro orificios (MV, MP, DV y P)

Explicacin de la imagen anterior: A. B. C. D. Vista vestibular de un primer molar recin calcificado con pulpa grande Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La forma de diseo triangular, con su base en la parte vestibular y su pice en la lingual, refleja la anatoma de la cmara pulpar y hay un orificio en cada ngulo del tringulo. Tanto la pared vestibular como la lingual se inclinan hacia la parte vestibular. Las paredes mesial y distal hacen un embudo leve hacia afuera. La cavidad se encuentra por completo dentro de la mitad mesial del diente y deber ser lo bastante grande para permitir la colocacin de los intrumentos y los materiales de obturacin necesarios para ensanchar y obturar los conductos. El orificio del conducto mesial medio adicional puede encontrarse en el surco que se encuentra cerca del conducto mesiovestibular. Vista vestibular en un primer molar adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La forma de diseo triangular refleja la anatoma de la cmara pulpar. Tanto la pared vestibular como la lingual tienen una inclinacin en sentido vestibular. La pared mesial tiene una inclinacin en sentido mesial, para permitir la instumentacin del conducto mesiovestibular bastante curvo. Si se encuentra

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un conducto adicional en la raz mesiovestibular, su origen por lo general ser el surco que conduce al conducto palatino

Tringulo de Marmasse: La localizacin del orificio de entrada del conducto DV de los molares superiores puede ser localizado trazando una lnea de unin entre los conductos MV y P y un semicrculo entre esos mismos conductos, el conducto DV estar normalmente localizado en algn lugar del cuadrante mesial de este semicrculo. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR (Ingle 5, 464) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La gran cmara pulpar 2. Races mesiobucal, distovestibular y palatina, cada una con un conducto por lo menos. Deber procederse con cuidado de explorar en busca de un conducto mesiovestibular adicional (denominados MV1 y MV2 respectivamente) 3. Curvatura gradual de los tres conductos 4. Alineacin axial vertical del diente Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. Anchura vestbulo-lingual de la cmara pulpar. 2. Curvatura gradual de los tres conductos 3. Inclinacin vestibular de las races vestibulares Estos factores ocultos afectarn tamao, forma e inclinacin de la preparacin final. La gran curvatura vestibular del conducto palatino requiere gran cuidado durante la exploracin e instrumentacin. A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jvenes y ms reducida en dientes seniles por formacin de dentina secundaria. La cmara es triangular u ovoide y el piso se aprecian lneas que unen los orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas. Los conductos son casi redondos en su circunferencia

Longitud promedio Mesiovestibular Distovestibular Palatino Nmero de races Tres Fusionadas 54% 46% 20.2 mm 19.4 mm 20.8 mm

Curvatura de las races Direccin Recta Curva distal Curva mesial Curva bucal Curva lingual

Palatina Mesial Distal 63% 0 0 37% 0 22% 54% 0 0 0 54% ? 17% 0 0

Conductos en la raz mesiovestibular Un conducto con un agujero apical 63%

Dos conductos con un agujero apical 13% Dos conductos con dos agujeros apicales 24%

Cmara pulpar: morfolgicamente es similar al primer molar superior, su nica diferencia es que es ms achatada en sentido mesiodistal. El orificio de entrada del conducto MV corresponde a la cspide del mismo nombre, sin embargo, como consecuencia del mayor achatamiento mesiodistal de la cmara pulpar, el inicio del orificio de entrada del condcuto distovestibular, generalmente se encuentra en la misma depresin del piso que da origen al conducto mesiovestibular. No es raro que ella est ubicada en el centro de la cmara pulpar. (Leonardo 382)

Conducto radicular: el segundo molar superior en ms del 50% de los casos presenta sus races separadas, en el otro 50% ellas se fusionan de diversas formas. La duplicidad del conducto mesiovestibular es rara. (Leonardo 382)

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable Cohen 9, 212

Es similar al primero en cuanto a la corona Sus tres races estn ms juntas y a veces fusionadas Generalmente las races son ms cortas que las races del primer molar superior y no tan curvas. Suele tener un conducto en cada raz; sin embargo puede mostrar dos o tres mesiovestibulares, uno o dos distovestibulares o dos palatinos. La probabilidad de que existan cuatro conductos es menor en el segundo molar Con frecuencia los tres conductos se hallan colocados casi en lnea recta. El orificio del conducto mesiovestibular es localizado ms hacia los lados vestibular y mesial que en el primer molar El orificio distovestibular se aproxima al punto medio entre los orificios mesiovestibular y palatino. Generalmente se comete el error de buscar el conducto distovestibular demasiado hacia distal lo cual puede resultar en una perforacin El orificio palatino suele estar localizado en el aspecto ms palatino de la raz. El suelo de la cmara es marcadamente convexo lo que proporciona a los orificos de los conductos una ligera forma de embudo.

Explicacin de la imagen anterior: A. B. C. D. Vista vestibular de un segundo molar recin calcificado con pulpa grande Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La forma de diseo triangular se "aplana" ya que refleja la anatoma interna de la cavidad. Advirtase que el orificio del conducto distovestibular se encuentra ms cerca del centro del piso de la cavidad. Toda la preparacin se inclina pronunciadamente en sentido vestibular y es tan grande que permite la colocacin de los instrumentos y materiales de obturacin necesarios para ensanchar y obturar los conductos. Vista vestibular en un segundo molar adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical La forma de diseo ovoide refleja la anatoma interna de la cmara pulpar y la forma de paralelogramo alargado de la superficie oclusal. Toda la preparacin se inclina acentuadamente hacia la parte vestibular.

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Tringulo de Marmasse: La localizacin del orificio de entrada del conducto DV de los molares superiores puede ser localizado trazando una lnea de unin entre los conductos MV y P y un semicrculo entre esos mismos conductos, el conducto DV estar normalmente localizado en algn lugar del cuadrante mesial de este semicrculo. TERCER MOLAR SUPERIOR Cohen 9, 215 La prdida del primer y segundo molar superior hace que el tercer molar deba considerarse un soporte estratgico. Otra indicacin para la terapia endodntica es la presencia de un tercer molar inferior funcional en una arcada con espacio suficiente para la erupcin completa y la higiene oral. La anatoma radicular del tercer molar es por completo impredecible y quiz resulte aconsejable explorar la morfologa de los conductos para evaluar la probabilidad y grado de xito. En razn de las dificultades tcnicas de tratamiento y por las anormalidades anatmicas (races fusionadas) el tercer molar se incluye en el grupo de las contraindicaciones (Leonardo 384) Su anatoma vara mucho, puede tener entre una y cuatro races y entre uno y seis conductos y puede tener conductos en forma de C. Puede estar significativamente inclinado en sentido distal y/o vestibular lo que crea un problema an mayor para el acceso comparado con el segundo molar

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable (Leonardo 384) Durante el acceso coronal, el profesional debe prestar atencin especial en la inclinacin normal de estos dientes en el sentido mesiodistal, pues esa inclinacin bastante acentuada aumenta el riesgo de trepanar el piso de la cmara pulpar DIENTES INFERIORES INCISIVOS CENTRALES Y LATERALES INFERIORES (Ingle 5, 436) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar 2. La curvatura apico-distal el 23% de las veces 3. Inclinacin del diente mesio-axial en el central de 2 y en el lateral de 17 Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. Presencia de hombro labial en el punto en que se unen la cmara y el conducto 2. Gran extensin labiolingual de la pulpa 3. Angulacin linguo-axial de 20 del diente En el corte transversal a nivel cervical la pulpa es ms ancha en dimensin labiolingual y se va tornando ms redonda a medida que se va ms hacia el tercio apical Longitud promedio: Incisivo Central 21.5 mm. 22.4 mm. Incisivo Lateral

Conductos: Incisivo central Incisivo lateral

Un conducto con un agujero Dos conductos un agujero Dos conductos dos agujeros Conductos laterales

70.1%

56.9%

23.4%

14.7%

6.5% 5.2%

29.4% 13.9%

Curvatura radicular: Recto: Curva distal: Curva mesial: Curva labial: Curva lingual

60% 23% 0% 13% 0%

Edad media de erupcin: 6 a 8 aos Edad media de la calcificacin: 9 a 10 aos Cmara pulpar: Presenta caractersticas morfolgicas similares a las de su homlogo superior (ver aqu), aunque con dimensiones mucho menores. (Leonardo 384) Conducto radicular: la raz del incisivo central inferior presenta un acentuado achatamiento en el sentido mesiodistal; su conducto radicular similar al aspecto externo de la raz es tambin pronunciadamente achatado en ese mismo sentido. Sin embargo, longitudinalmente, en sentido vestbulolingual ese conducto es amplio en su porcin media, en la que, la presencia de septos de dentina frecuentemente determinan la bifurcacin del conducto. (Leonardo 384)

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable Cohen 9, 216

A menudo hay un puente de dentina en la cmara pulpar que la divide en dos conductos, siendo necesario, en este caso, tratar por separado los dos conductos. Generalmente ambos conductos se unen y terminan en un agujero apical comn, aunque en algunos casos quedan como conductos separados. Como en los incisivos superiores, aqu tambin se encuentra a menudo un hombro lingual; en este caso el peligro es que el hombro suele tapar el segundo conducto que se halla justo debajo de l.

El contorno es ms ampilio en sentido vestbulolingual y es de forma oval. Un estudio encontr relacin entre el tamao de la corona, (expresado como ndice MD / VL), y la frecuencia de conductos radiculares bfidos. Los conductos radiculares dobles son ms frecuentes en los dientes con un ndice ms pequeo. Debido a su pequeo tamao y a su anatoma interna, pueden ser los dientes que planteen ms dificultad para preparar las cavidades de acceso. La forma del contorno externo puede ser triangular u oval, dependiendo de la prominencia de los cuernos pulpares mesial y distal. Cuando es triangular, la base incisal es corta y las ramas mesial y distal son largas en sentido incisogingival, lo que crea un tringulo comprimido y alargado. Sin cuernos pulpares prominentes, la forma del contorno externo es oval tambin estrecha en sentido mesiodistal y larga en sentido incisogingival.

Explicacin de la imagen anterior: A. B. C. D. Vista vestibular de un incisivo recin calcificado con pulpa grande Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Es necesaria una preparacin coronal grande, triangular y con forma de embudo para el desbridamiento adecuado de la pulpa (La pulpa se "proyecta" al fondo). Advirtase la extencin biselada hacia la parte incisal, que llevar la preparacin en sentido labial, acercndola as al eje central. La extensin

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incisal favorece el acceso de los instrumentos y los materiales de obturacin que se utilizan en el tercio apical del conducto. Vista vestibular en un incisivo adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Una preparacin coronaria ovoide en forma de embudo permite el acceso adecuado al conducto radicular. La cavidad "adulta" es angosta en sentido mesiodistal, pero tan grande en la dimensin incisogingival como la preparacin en un diente joven. Esta extensin incisal biselada llevar la preparacin ms cerca del eje central. El borde incisal puede incluso invadirse. Esto tambin permitir un mejor acceso a los dos conductos y al tercio apical curvo. La extensin lingual ideal y el mejor acceso a menudo permiten descubrir el segundo conducto.

CANINO INFERIOR (Ingle 5, 436) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar 2. La curvatura apico-distal el 20% de las veces 3. Inclinacin del diente mesio-axial de 13 Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. 2. 3. 4. Conducto estrecho en el tercio apical de la raz Gran extensin labiolingual de la pulpa Curvatura apico-labial en el 7% de las veces Angulacin linguo-axial de 15 del diente

En el corte transversal a nivel cervical la pulpa es ms ancha en dimensin labiolingual y se va tornando ms redonda a medida que se va ms hacia el tercio apical Longitud promedio: 25.2 mm.

Conductos: Un conducto: Dos conductos dos agujeros: Conductos laterales: 94% 6% 9.5%

Curvatura radicular: Recto: 68%

Curva distal: Curva mesial: Curva labial: Curva lingual Curva en bayoneta

20% 1% 7% 0% 2%

Cmara pulpar: Presenta caractersticas similares a las del superior (ver aqu) . (Leonardo 386) Conducto radicular: con frecuencia tiene un nico conducto radicular, aunque a veces presenta dos races y dos conductos. Despus del central superior, ste es el diente que presenta mayor porcentaje de races rectas. (Leonardo 386)

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable

A veces el canino inferior presenta dos conductos radiculares e incluso dos races diferentes. A menudo un cambio en la densidad radiogrfica permite descubrirlos. Se debe eliminar un reborde lingual para obtener acceso a la pared lingual del conducto radicular, o a la entrada de un segundo conducto. La pared lingual es casi una hendidura comparada con la pared vestibular, mas grande, lo que crea dificultad para conformar y limpiar el conducto. La cavidad de acceso para el canino inferior es oval o en forma de hendidura. La extensin incisal se puede aproximar al borde incisal del diente para obtener un acceso en lnea recta y la extensin gingival debe penetrar en el cngulo para permitir la bsqueda de un posible conducto lingual. Como en los incisivos inferiores, no son necesarias relaciones de unin redondeada entre las paredes internas y la superficie lingual

Explicacin de la imagen anterior: A. B. C. D. Vista vestibular de un canino inferior recin calcificado con pulpa grande Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Es necesaria la preparacin coronal ovoide en forma de embudo para el desbridamiento adecuado de la pulpa (La pulpa se "proyecta" al fondo). Advirtase la extencin biselada hacia la parte incisal, que llevar la preparacin en sentido labial, acercndola as al eje central. La extensin incisal favorece el acceso de los instrumentos y los materiales de obturacin que se utilizan en el tercio apical del conducto. Vista vestibular en un canino adulto, con formacin extensa de dentina secundaria Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Una preparacin coronaria ovoide en forma de embudo debe ser tan grande como la preparacin para dientes jvenes. La cavidad se extender en sentido incisogingival para dar espacio y tener la posibilidad de encontrar el orificio y ampliar el tercio apical sin interferencia. La curvatura apicolabial obligara a una mayor extensin en sentido incisal.

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PRIMER PREMOLAR INFERIOR (Ingle 5, 450) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar

2. Presencia de uno o dos conductos pulpares. Siempre pueden esperarse dos conductos y en algunas ocasiones tres. 3. Conducto casi recto. 4. Inclinacin disto-axial de 14 del diente Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. 2. 3. 4. 5. Altura de los cuernos pulpares Cmara pulpar ovoide mayor en sentido vestbulo-palatino Curvatura apico-bucal en el 2% de las veces Angulacin linguo-axial de 10 del diente A nivel apical los conductos se hacen progresivamente ms circulares.

Al corte transversal la pulpa en grande muy ancha en direccin vestbulo-lingual en el tercio cervical, mientras que a nivel del tercio apical suele ser de forma redonda. Longitud promedio del diente: 22.1 mm. Conductos: Un solo conducto con un agujero apical Dos conductos con un agujero apical Dos conductos con dos agujeros apicales Tres conductos 73.5%

6.5%

19.5% 0.5%

Curvatura radicular: Recto: 48% Curva distal: Curva mesial: Curva bucal: Curva lingual Curva en bayoneta 35% 0% 2% 7% 7%

Cmara pulpar: Las cmaras pulpares de los primeros y segundos premolares son similares. El techo presenta dos concavidades que corresponden a las cspides (vestibular y lingual), siendo la vestibular mucho ms pronunciada, principalmente en los jvenes. Esta proyeccin de la cspide vestibular hace que la cara oclusal de los

premolares inferiores est posicionada como "dada vuelta hacia la lengua". Esta disposicin influye mucho durante el acceso coronal, en la que se debe incluir el declive lingual de la cspide vestibular. (Leonardo 389) Conducto radicular: El primer premolar inferior presenta un nico conducto, achatado en el sentido mesiodistal. Este conducto puede tener una bifurcacin en el tercio apical que dificultar mucho las tcnicas endodnticas. (Leonardo 389)

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable (Cohen 9, 221)

Como grupo, los premolares inferiores, son dientes muy difciles de tratar, aunque no sea muy evidente. La causa ms probable es la gran variacin en la morfologa de los conductos radiculares. Frecuentemente, el amplio conducto se bifurca en forma de h desprendindose de este conducto el lingual casi en ngulo recto por lo que es de acceso difcil. La inclinacin lingual de la corona tambin tiende a dirigir todas las limas hacia la pared vestibular del conducto radicular, lo cual complica la entrada al orificio lingual de un segundo conducto. En algunos pacientes el primer premolar inferior presenta tres races y tres conductos radiculares. El sistema de conductos radiculares es ms amplio en sentido vestibulolingual Existen dos cuernos pulpares, un cuerno vestibular puntiagudo grande y un cuerno lingual redondeado pequeo La raz y el conducto son ovales en la lnea cervical y su forma tiende a hacerse redonda conforme el conducto se aproxima a la porcin media de la raz Si existen dos conductos tienden a ser redondos desde la cmara pulpar hasta sus formenes El acceso al conducto vestibular suele ser posible, mientras que el conducto lingual puede ser muy difcil de tratar porque tiende a separarse del conducto principal en un ngulo agudo

Explicacin de la imagen anterior: A. Vista vestibular de un primer premolar inferior recin calcificado con pulpa grande B. Vista mesial del mismo diente C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical D. La preparacin ovoide permite el desbridamiento de toda la cmara pulpar, forma un embudo hacia la porcin media y ovoide del conducto y es lo bastante grande en direccin vestbulolingual para permitir el paso de los instrumentos. E. Vista vestibular en un primer premolar inferior adulto, con formacin extensa de dentina secundaria F. Vista mesial del mismo diente G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical H. La preparacin ovoide de la corona con forma de embudo deber ser lo bastante grande en direccin vestbulolingual para permitir el paso de los instrumentos. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR (Ingle 5, 454) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar 2. Curvatura apico-distal en el 40% de las veces.

3. Inclinacin disto-axial de 10 del diente 4. Bifurcacin o trifurcacin Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. 2. 3. 4. 5. Altura de los cuernos pulpares Cmara pulpar ovoide mayor en sentido vestbulo-palatino a manera de listn Bifurcacin o trifurcacin Angulacin buco-axial de 34 del diente A nivel apical los conductos se hacen progresivamente ms circulares.

Al corte transversal la pulpa en grande muy ancha en direccin vestbulo-lingual en el tercio cervical, mientras que a nivel del tercio apical suele ser de forma redonda. Longitud promedio del diente: 21.4 mm. Conductos: Un solo conducto con un agujero apical Dos conductos con un agujero apical Dos conductos con dos agujeros apicales Tres conductos 85.5%

1.5%

11.5% 0.5%

Curvatura radicular: Recto: 39% Curva distal: Curva mesial: Curva bucal: Curva lingual Curva en bayoneta Curva en la trifucacin 40% 0% 10% 3% 7% 1%

Cmara pulpar: Las cmaras pulpares de los primeros y segundos premolares son similares. El techo presenta dos concavidades que corresponden a las cspides (vestibular y lingual), siendo la vestibular mucho ms pronunciada, principalmente en

los jvenes. Esta proyeccin de la cspide vestibular hace que la cara oclusal de los premolares inferiores est posicionada como "dada vuelta hacia la lengua". Esta disposicin influye mucho durante el acceso coronal, en la que se debe incluir el declive lingual de la cspide vestibular. (Leonardo 389) Conducto radicular: El conducto radicular del segundo premolar inferior tiene la forma semenjante al primero, (ver aqu) aunque es ms grande y menos achatado en sentido mesiodistal. (Leonardo 389)

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable (Cohen 9, 223)

La anatoma es casi idntica a la del primer premolar con sus mltiples variaciones. Por fortuna estas variaciones son menos frecuentes El cuerno pulpar lingual es mayor que en el primer premolar Puede tener dos, tres y hasta cuatro conductos La forma de la cavidad vara por lo menos en dos aspectos comparada con su anatoma externa: o Debido a que la corona tiene, tpicamente, una menor inclinacin lingual, se necesita menos extensin, hasta la inclinacin de la cspide vestibular para conseguir el acceso en lnea recta o La mitad lingual del diente est ms desarrollada, y por lo tanto, la extensin del acceso lingual llega, en los casos tpicos, a la mitad del camino de la inclinacion de la cspide lingual

Explicacin de la imagen anterior: A. Vista vestibular de un segundo premolar inferior recin calcificado con pulpa grande B. Vista mesial del mismo diente C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical D. La preparacin ovoide permite el desbridamiento de toda la cmara pulpar, forma un embudo hacia la porcin media y ovoide del conducto y es lo bastante grande en direccin vestbulolingual para permitir el paso de los instrumentos. E. Vista vestibular en un segundo premolar inferior adulto, con formacin extensa de dentina secundaria F. Vista mesial del mismo diente G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical H. La preparacin ovoide de la corona con forma de embudo y est sesgada hacia la parte mesial, lo que proporciona espacio suficiente para permitir el paso de los instrumentos. PRIMER MOLAR INFERIOR (Ingle 5, 470) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La gran cmara pulpar 2. Races mesial y distal, que al parecer, contienen un conducto.

3. Raz distal vertical en el 74% de las veces. 4. Curvatura de la raz mesial en el 84% de las veces. 5. Inclinacin disto-axial del diente. Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. Una sola raz mesial con dos conductos y una sola raz distal con uno o dos conductos. 2. Inclinacin buco-axial de las races de 58 Estos factores ocultos afectarn tamao, forma e inclinacin de la preparacin final. A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jvenes y ms reducida en dientes seniles por formacin de dentina secundaria. La cmara es cuadrangular y el piso se aprecian lneas que unen los orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas. Los conductos son casi redondos en su circunferencia en el tercio apical. Longitud promedio: Mesial 20.9 mm.

Distal 20.9 mm.

Races: Dos races Tres races

97.8% 2.2.%

Conductos: Dos conductos Tres conductos Cuatro conductos

6.7% 64.4% 28.9

Conductos: Mesial Dos conductos y un agujero apical Dos conductos y dos agujeros apicales 59.5% 40.5% Un conducto Distal 71.1%

Dos conductos 28.9% con Un agujero 61.5% con Dos agujeros 38.5%

Curvatura de las races: Direccin Mesial Distal

Recta Curva distal Curva mesial Curva vestibular Curva lingual

18% 84% 0 0 0

74% 21% 5% 0 0

Cmara pulpar: Tiene una forma ms o menos cbica, aunque con tendencia a ser triangular a medida que nos aproximamos al piso. El techo presenta tantas convexidades cuantas son las cspides, por lo tanto, tres vestibulares y dos linguales. La pared mesial, acentuadamente convexa, dificulta muchas veces la localizacin de los conductos mesiales. Durante el acceso coronal es preciso remover esta convexidad, por medio de lo que se llama "forma de conveniencia"(ver aqu). que se realiza con instrumentos y fresas especiales. Al corte transversal de la porcin del cuello de este diente nos muestra que el piso tiene forma triangular con el vrtice hacia distal donde se encuentra el orificio de entrada del conducto distal. Su base mayor, orientada hacia mesial presenta en sus ngulos concavidades que corresponden a los orificios de entrada de los conductos radiculares, o sea, el mesiovestibular debajo de la cspide correspondiente y el mesiolingual que corresponde aproximadamente al surco central. (Leonardo 392) Conducto radicular: presenta dos races perfectamente diferenciadas y separadas en la gran mayora de los casos. Excepcionalmente puede haber una tercera raz separada a la altura distolingual. (Leonardo 393) Conducto distal: presenta abertura en forma de infundbulo, frecuentemente achatada en sentido mesiodistal, amplio dimetro, largo y recto en el 73.54% de los casos y con una desviacin hacia distal en el 10.5% de los casos. Esta desviacin no ofrece dificultades tcnicas de tratamiento porque la tendencia del instrumento es la de dirigirse hacia esa direccin. El instrumento en su interior quedar con el mango inclinado hacia mesial. (Leonardo 393) Conductos mesiales: los conductos mesiovestibular y mesiolingual son nicos, atrsicos, largos y redondos. La curvatura hacia distal en el 79% de los casos, as como la acentuada convexidad de la pared mesial de la cmara pulpar, dificultan mucho la instrumentacin. En el tercio cervical la trayectoria de esos conductos es de distal hacia mesial y en el tercio medio o apical, la curvatura es de mesial hacia distal. Esta trayectoria, denominada "doble curvatura" requiere la realizacin del limado o desgaste anticurvatura que se describe en otro captulo. (Leonardo 393) Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable (Cohen 9, 225)

Quiz debido a que es el primero en erupcionar entre los dientes posteriores permanentes, el primer molar inferior es el diente que requiere con ms frecuencia tratamiento de conductos radiculares. Muchas veces se ha sometido a una gran restauracin, y debe soportar fuerzas de oclusin intensas; por lo tanto, la cmara pulpar se encuentra muchas veces retrada o est calcificada. Suele tener dos races, pero en ocasiones tiene tres, con dos o tres conductos en la raz mesial y uno dos o tres conductos en la raz distal Los conductos de la raz mesial son mesiovestibular MV y mesiolingual ML, a veces existe un conducto mesiocentral MC, en el surco de desarrollo entre los conductos MV y ML

Los conductos de la raz distal son el conducto distal D (si slo existe un conducto) y los conductos distovestibular DV y distolingual DL y distal central DC (si existen varios conductos) Cuando hay dos conductos distales, estos suelen terminar en un orificio distal grande donde es difcil distinguirlos. Si una lima nmero 25 no alcanza todo su largo, entonces es muy probable que haya dos conductos distales Los orificios de todos los conductos suelen estar localizados en los dos tercios mesiales de la corona y el suelo de la cmara pulpar es aproximadamente trapezoidal o romboidal. De modo habitual existen cuatro cuernos pulpares (MV, ML, DV y DL) La presencia de dos races distales separadas es rara pero existe. En tales casos la raz DL es ms pequea que la DV y suele ser ms curva

Explicacin de la imagen anterior: A. B. C. D. E. Vista vestibular de un primer molar inferior recin calcificado con pulpa grande Vista mesial del mismo diente Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical Vista distal del mismo diente Vista vestibular en un primer molar inferior adulto, con formacin extensa de dentina secundaria F. Vista mesial del mismo diente G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical H. Vista distal del mismo diente I. La forma de contorno romboidal relfeja la anatoma de la cmara pulpar. Tanto la pared mesial como la distal estn inclinadas en sentido mesial. La exploracin adicional indicar un cuarto conducto en la raz distal SEGUNDO MOLAR INFERIOR (Ingle 5, 472) La vista lingual radiogrfica revelar: 1. La gran cmara pulpar 2. Races mesial y distal cada una al parecer con un solo conducto 3. Curvatura mesial de la raz mesial en el 10% de las veces

4. Curva en bayoneta de la raz mesial en el 7% de las veces 5. Inclinacin disto-axial del diente Detalles morfolgicos no visibles en la radiografa: 1. 2. 3. 4. Raz mesial y distal con uno o dos conductos Curvatura lingual en direccin mesio-vestibular Curvatura en forma de S en direccin mesio-lingual Inclinacin buco-axial de las races a un ngulo de 52

Estos factores ocultos afectarn tamao, forma e inclinacin de la preparacin final. La gran curvatura vestibular del conducto palatino requiere gran cuidado durante la exploracin e instrumentacin. A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jvenes y ms reducida en dientes seniles por formacin de dentina secundaria. La cmara es cuadrangular u ovoide y el piso se aprecian lneas que unen los orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas. Los conductos son casi redondos en su circunferencia a nivel apical Longitud promedio: Mesial 20.9 mm.

Distal 20.8 mm.

Races: Dos races Tres races Una raz cnica Una raz con forma de C

76.2% 2.2.% 8.3% 8.5%

Conductos: Dos conductos Tres conductos Cuatro conductos

6.7% 64.4% 28.9

Conductos: Mesial 13% 49% 38% Distal 92% 5% 3%

Un conducto y un agujero apical Dos conductos y un agujero apical Dos conductos y dos agujeros apicales

Curvatura de las races: Raz Raz doble sencilla Mesial 53% 27% 26% 61% 0 0 0 4% 2% 0 19% 7%

Direccin Recta Curva distal Curva mesial Curva vestibular Curva lingual Curva en bayoneta

Distal 58% 18% 10% 4% 0 6%

Cmara pulpar: similar a la cmara pulpar del primer molar inferior (ver aqu), con variaciones apenas en el nmero de concavidades que correponden a las cspides, que en consecuencia modifican el aspecto anatmico del techo. (Leonardo 392) Conducto radicular: en el 71% de los casos con dos races separadas. En el resto las races estn generalmente fusionadas, por ese motivo los conductos son mas estrechos y ms difciles de tratar. (Leonardo 393)

Consecuencias clnicas de la anatoma pulpar para un tratamiento endodntico favorable

Tiene dos races con tres conductos radiculares como el primer molar, pero presenta ms variaciones que este ltimo. En algunos segundos molares inferiores con races fusionadas o raz nica la lima colocada en el conducto mesiovestibular parece hallarse en el conducto distal en la radiografa.

Explicacin de la imagen anterior: A. Vista vestibular de un segundo molar inferior recin calcificado con pulpa grande B. Vista mesial del mismo diente C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical D. Vista distal del mismo diente E. Vista vestibular en un segundo molar inferior adulto, con formacin extensa de dentina secundaria F. Vista mesial del mismo diente G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical H. Vista distal del mismo diente I. La forma de contorno triangular relfeja la anatoma de la cmara pulpar. Tanto la pared mesial como la distal estn inclinadas en sentido mesial. La exploracin adicional indicar un cuarto conducto en la raz distal TERCER MOLAR INFERIOR El tercer molar inferior es anatmicamente impredecible y debe evaluarse sobre la base de su formacin radicular. Las races fusionadas, cortas e intensamente curvas o malformadas soportan con frecuencia coronas bien formadas.

Este diente puede tener de una a cuatro races y de uno a seis conductos. El pronstico a largo plazo est determinado por el volumen de superficie radicular en contacto con el hueso. En razn de las dificultades tcnicas de tratamiento y por las anormalidades anatmicas (races fusionadas) el tercer molar se incluye en el grupo de las contraindicaciones TREPANACIN Y ACCESOS A LA CMARA PULPAR

INTRODUCCIN Tanto en la odontologa conservadora como en endodontologa, la cavidad de acceso es la primera y posiblemente ms importante fase del tratamiento. En ocasiones, la entrada a un conducto radicular apenas se puede localizar, ya sea porque el emplazamiento del orificio difiere marcadamente de la norma, o porque la entrada se halle bloqueada. Sin un acceso adecuado, los instrumentos y los materiales se convierten en difciles de manipular correctamene dentro del sistema de conductos radiculares, altamente complejo y variable. El conocimiento de la anatoma interna de los dientes, sumado al examen radiogrfico minucioso del caso, se considera de gran vala, pues permite observar el volumen de la cmara pulpar, la presencia de calcificaciones, la relacin de la proximidad del techo con el piso de la cmara pulpar, nodulos pulpares, etc.; con esto el profesional estar apto para realizar el tratamiento endodntico. Al iniciar el acceso coronal (ciruga de acceso), el profesional deber tener la imagen espacial del interior de la cmara pulpar en la que intervendr. Cuando la anatoma interna normal est severamente alterada, la tcnica del acceso coronal tambin deber ser modificado . (Leonardo 366) TREPANACIN Y ACCESOS (Kuttler, 134) De acuerdo con Kuttler, la trepanacin coronaria es el acto operatorio de hacer los cortes necesarios del esmalte y de la dentina o de algn material de obturacin, para obtener un correcto acceso a la cavidad endodntica. Llamado por algunos abordaje, trmino incorrecto. La correcta trepanacin no es sinnimo de una simple comunicacin, por lo que no es tan intrascendente como se haba credo, puesto que es la llave del xito, porque de ella dependen, en buena parte, la posibilidad de la apropiada ejecucin y el buen resultado de los tratamientos endometaendodncicos. La forma, dimetro y extensin de la trepanacin no pueden ser iguales en todos los dientes, no para las diferentes intervenciones en la cavidad endodntica donde se va a intervenir. Por ello el operador tiene que resolver este problema antes de ejecutar los diferentes pasos de su terapia endo-metaendodncica. Kuttler considera cinco accesos: cuatro endodncicos y uno metaendodncico: 1. El primer acceso es la trepanacin de la corona para la amputacin de la pulpa cameral. 2. Entrada al conducto 3. Entrada al tercio medio 4. Entrada al tercio apical

5. Acceso metaendodncico: foramen fisiolgico del conducto radicular OBJETIVOS DEL ACCESO segn COHEN (Cohen 8a. 170) 1. Crear un camino liso y recto hasta el conducto radicular y, en ltimo trmino hasta el pice. Una preparacin correcta permitir la irrigacin completa y facilitar el remodelado y una obturacin de calidad. 2. Localizar todos los orificios de entrada a los conductos radiculares. El acceso ideal proporciona una entrada recta a los orificios de los conductos, con una forma de embudo que conduce suavemente hasta el o los conductos. La proyeccin de la lnea central del conducto hasta la superficie oclusal del diente identifica el ngulo de la lnea de entrada. La conexin de los ngulos de la lnea crea la forma del contorno. Quiz sea necesario modificar la forma del contorno para facilitar la localizacin de los conductos y un acceso conveniente. 3. Conservar la estructura dental sana. El clnico debe encontrar el punto de equilibrio entre el acceso adecuado y la eliminacin de una cantidad excesiva de dentina que podra comprometer la restauracin final. El conocimiento ntimo de la anatoma del diente es imprescindible para planear el punto donde se debe hacer la preparacin. PRINCIPIOS DE LA PREPARACIN DE CAVIDADES ENDODNTICAS EN LA CORONA, SEGN INGLE (Ingle 5, 409)

PRINCIPIO I: DISEO DE LA CAVIDAD PRINCIPIO II:FORMA DE CONVENIENCIA PRINCIPIO III:ELIMINACIN DE LA DENTINA CARIOSA REMANENTE (Y DE RESTAURACIONES DEFECTUOSAS) PRINCIPIO IV:TOILET DE LA CAVIDAD (LIMPIEZA) PRINCIPIO V:FORMA DE RETENCIN PRINCIPIO VI:FORMA DE RESISTENCIA

EXPLICACIN DETALLADA DE CADA PRINCIPIO: I. Diseo de la cavidad El diseo de la cavidad endodntica debe tener la forma y posicin correctas que permitan el acceso completo de la instrumentacin desde el margen de la cavidad hasta el agujero apical y basarse en la anatoma interna del diente. La forma del diseo externo se establece durante la preparacin proyectando mecnicamente la anatoma interna de la pulpa sobre la superficie externa. Para lograr la preparacin ptima, se considerarn tres factores de la anatoma interna: 1. Tamao de la cmara pulpar 2. Forma de dicha cmara y 3. Nmero de conductos radiculares individuales y su curvatura.

Explicacin del dibujo: A. La radiografa estndar (izquierda) en proyeccin vestbulolingual proporciona slo una vista bidimensional de lo que es en realidad un problema tridimensional. Si se pudiera llevar a cabo una proyeccin radiogrfica mesiodistal (derecha), se encontrara que la pulpa del segundo premolar superior tienen la forma de una cinta plana y convergente y no de un "hilo" redondo, segn se observa en esta radiografa inicial. B. La preparacin coronaria del primer molar superior, ilustra el principio importante de la forma del diseo de la cavidad endodntica: la anatoma interna del diente (pulpa) determina la forma del diseo externo. Esto se logra extendiendo la preparacin desde el interior del diente hasta la superficie externa, es decir, trabajando de adentro hacia afuera. C. Preparacin de una cavidad endodntica en un primer molar inferior, superpuesta a una incrustacin para restaurar las superficies proximales y oclusales.El diseo de la incrustacin segn Black guarda relacin con la anatoma y el medio externos del diente, esto es, la magnitud de las lesiones cariosas, surcos y fisuras, as como la posicin del premolar prximo. El diseo triangular o romboidal de la preparacin endodntica, por otra parte, guarda relacin con la anatoma interna de la pulpa. No existe relacin centre las dos formas de diseo.

D. El tamao y la forma de las preparaciones endodnticas de la corona en los incisivos inferiores estn relacionados con el tamao y la forma de la pulpa y la cmara. Es evidente el contraste en la forma del diseo de las cavidades entre un incisivo "joven" (izquierda) con pulpa grande y uno adulto (derecha). La gran preparacin triangular en el joven refleja la extensin de los cuernos pulpares, as como el tamao de la cmara pulpar. E. Esta preparacin permite un acceso absolutamente directo al pice radicular. F. La forma del diseo de la cavidad coronaria endodntica en el primer premolar superior es un valo angosto y alargado en proyeccin vestbulolingual (abajo) lo cual refleja el tamao y la forma de la cmara pulpar amplia y plana de ese diente en particular. G. Vista vestibular de una preparacin coronaria inadecuada en un molar superior con la raz mesial lastimada. En la preparacin de la cavidad no se compens la gran curvatura del conducto mesial ni el sentido obtuso en que el conducto se separa de la cmara. El operador ya no puede conservar el control del instrumento y se ha formado un escaln en el conducto mesial (flecha) H. Forma de diseo modificada, para dar cabida sin tensin a un instrumento en el conducto mesial con gran curvatura ilustrado en G II. Forma de conveniencia La forma de conveniencia hace ms conveniente y precisa la preparacin, as como la obturacin del conducto, logrando cuatro importantes beneficios: 1. 2. 3. 4. Acceso sin obstruccin al orificio del conducto. ver animacin en anteriores Acceso directo al agujero apical. Expansin de la cavidad para ajustarse a las tcnicas de obturacin y Dominio completo del instrumento empleado para el agrandamiento. ver animacin en molares

EXPLICACIN DEL DIBUJO: A. El techo colgante de la cmara pulpar desva el instrumento en sentido mesial, lo que da por resultado la formacion de un escaln en el conducto. B. La eliminacin total del techo de la cmara pulpar permitir observar los orificios de los conductos y tener acceso inmediato a cada uno de ellos. Esto se logra mediante una fresa redonda y trabajando de adentro hacia afuera. C. El terminado de la forma de conveniencia se logra con una fresa de fisura o una fresa de punta no cortante (Batt). La totalidad de la cavidad se inclina hacia la direccin mesial del acceso, lo que simplifica sobremanera la colocacin de los intrumentos. D. Si la pared mesial no se inclina en sentido mesial, la punta del instrumento al seguir la pared mesial hacia abajo en cada esquina de la preparacin forzar su entrada.

E. Es necesario eliminar una cantidad considerable de estructura de la corona dental a fin de lograr libertad absoluta pra los instrumentos endodnticos en la cavidad coronaria, as como para tener un acceso directo al tercio apical. F. Se conserva el control total sobre los instrumentos ensanchadores cuando se ha eliminado toda la estructura dental interpuesta y los dedos del clnico controlan el instrumento sobre su mango, dejando la punta libre dentro de la luz del conducto. G. Si la pared lateral de la cavidad no se ha extendido lo suficiente y an persiste una porcin del orificio del cuerno pulpar en la pared, el orificio tendr el aspecto de un diminuto "agujero de ratn". Esta pared lateral har contacto con el instrumento ensanchador y determinar el sentido de la punta del mismo. H. Mediante la extensin lateral de la pared de la cavidad, con lo cual se eliminar toda la dentina que obstruye el orificio, aparercer por completo en el piso. III. Eliminacin de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas) 1. Para eliminar en forma mecnica tantas bacterias como sea posible del interior del diente 2. Para eliminar la estructura dentaria que haya cambiado de coloracin y que puede propiciar finalmente el manchado de la corona 3. Para eliminar la posibilidad de filtracin de saliva hacia la cavidad preparad IV. Limpieza de la cavidad (toilette) Toda la caries, los detritos y el material necrosado debern ser eliminados de la cmara antes de comenzar la preparacin radicular. Si los residuos metlicos o calcificados son dejados en la cmara y llevados hacia el conducto, pueden actuar como obstrucciones durante el ensanchamiento del conducto. Los residuos blandos llevados de la cmara pulpar pueden incrementar la poblacin bacteriana dentro del conducto. Los residuos de la corona pueden mancharla. Se utilizan fresas redondas, excavador o cucharilla endodntica de hoja larga, irrigacin con hipoclorito de sodio o perxido de hidrgeno. El aire a presin nunca deber ser proyectado hacia los conductos por el riesgo a producir enfisema de los tejidos bucales por efecto del aire que sale por el pice. III. Eliminacin de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas) 1. Para eliminar en forma mecnica tantas bacterias como sea posible del interior del diente 2. Para eliminar la estructura dentaria que haya cambiado de coloracin y que puede propiciar finalmente el manchado de la corona 3. Para eliminar la posibilidad de filtracin de saliva hacia la cavidad preparad IV. Limpieza de la cavidad (toilette) Toda la caries, los detritos y el material necrosado debern ser eliminados de la cmara antes de comenzar la preparacin radicular. Si los residuos metlicos o

calcificados son dejados en la cmara y llevados hacia el conducto, pueden actuar como obstrucciones durante el ensanchamiento del conducto. Los residuos blandos llevados de la cmara pulpar pueden incrementar la poblacin bacteriana dentro del conducto. Los residuos de la corona pueden mancharla. Se utilizan fresas redondas, excavador o cucharilla endodntica de hoja larga, irrigacin con hipoclorito de sodio o perxido de hidrgeno. El aire a presin nunca deber ser proyectado hacia los conductos por el riesgo a producir enfisema de los tejidos bucales por efecto del aire que sale por el pice. PREPARACIN DE CAVIDADES ENDODNTICAS DE LA CAVIDAD RADICULAR (Ingle 5, )

Habiendo terminado la cavidad de acceso en la corona, puede comenzarse la preparacin de la cavidad radicular, y aunque ser revisada con ms detenimiento en otra Unidad Temtica, y con el fin de terminar de explicar la aplicacin de los principios de Black, se dar una introduccin a su preparacin: La preparacin del conducto radicular tiene dos objetivos: 1)la debridacin completa del sistema de conductos radiculares y 2) la conformacin especfica de la preparacin del conducto radicular para recibir algn tipo especfico de obturacin.. El objetivo final es, desde luego, la obturacin total del espacio diseado. Volviendo a los principios de Black, la cavidad se prepara teniendo presentes los siguientes principios (para ver el diagrama de la preparacin completa de la cavidad endodntica, desde la forma de diseo en el borde del esmalte hasta la forma de resistencia a nivel del agujero apical: Principio IV. Limpieza de la cavidad La limpieza de la cavidad es una continuacin del mismo procedimiento realizado en la corona, esto es, la limpieza meticulosa de las paredes de la preparacin hasta que hayan quedado tan lisas como vidrio. La irrigacin ayuda en gran medida a la limpieza de la cavidad, eliminando los residuos necrticos y dentinarios que resultan del limado. Principio V. Forma de retencin. El tercio apical de la preparacin deber proporcionar de 2 a 5 mm. de paredes casi paralelas para asegurar la colocacin firme de la punta de obturacin primaria. Esta ligera convergencia proporciona retencin de la punta, cuyo ajuste usualmente puede medirse por la resistencia que se siente al retirarla. Principio VI. Forma de resistencia. La resistencia a la sobreobturacin es el objetivo primario de la forma de resistencia. Sin embargo, despus de esto, la conservacin de la integridad de la constriccin natural del agujero apical constituye la clave para la teraputica exitosa

NORMAS PARA LA PREPARACIN DE LA CAVIDAD DE ACCESO SEGN COHEN (Cohen 9th. 170) 1. Visualizacin de la anatoma interna probable Es necesario proceder a la evaluacin de las radiografias periapicales anguladas y al examen de la anatoma de la corona y el cuello del diente. Las radiografas diagnsticas ayudan a estimar la posicin de la cmara pulpar, el grado de calcificacin de la cmara, el nmero de de races y conductos y la longitud aproximadad de los conductos. 2. Evaluacin de la anatoma de la unin cemento-esmalte y de la anatoma oclusal De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relacin con la anatoma oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatoma oclusal puesto que esa morfologa puede cambiar conforme la corona es destruda por la caries y reconstruda con diversos materiales de restauracin. En un estudio sobre 500 cmaras pulpares, Krasner y Rankow(K) encontraron que la unin cementoesmalte (UCE) era el hito anatmico ms importante para determinar la localizacin de las cmaras pulpares y los orificios de los conductos radiculares. El estudio demostr la existencia de una anatoma especfica y consistente del suelo de la cmara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatoma de la cmara pulpar para ayudar a determinar el nmero y la localizacin de los orificios de entrada en el suelo de la cmara pulpar: Primera ley de simetra: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son equidistantes a una lnea dibujada en direccin mesiodistal a travs del suelo de la cmara pulpar. Segunda ley de simetra: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares estn situados en una lnea perpendicular a la lnea dibujada en direccin mesiodistal a travs del centro del suelo de la cmara pulpar.

Ley del cambio de color: el suelo de la cmara pulpar siempre tiene un color ms oscuro que las paredes. Primera ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radiculares estn localizados siempre en la unin de las paredes y el suelo. Segunda ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radicular estn localizados siempre en los ngulos de la unin suelo-pared. Tercera ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radiculares estn localizados siempre al final de las lneas de fusin del desarrollo de las races. Ms del 95% de los dientes examinados cumplan con estas leyes. Un poco menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplan debido a la ocurrencia de una anatoma en forma de C. 3. Preparacin de la cavidad de acceso a travs de las superficies lingual y oclusal En los dientes anteriores, las cavidades de acceso se suelen preparar a travs de la superficie dental lingual (centro de la cara lingual o palatina), mientras que en los dientes posteriores se preparan a travs de la superficie oclusal (base de la cspide mesiovestibular) 4. Eliminacin de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar a la cmara pulpar El clnico debe eliminar todas las restauraciones defetuosas antes de entrar en el sistema de conductos radiculares. Con una preparacin correcta, los conductos se localizan con mucho ms facilidad y se facilitan los procedimientos de conformacin, limpieza y obturacin. Trabajar a travs de restauraciones permite que los restos de la restauracin se introduzcan con ms facilidad en el sistema de conductos. 5. Eliminacin de la estructura dental sin soporte La preparacin de la cavidad de acceso conduce a la eliminacin de parte de la porcin central del diente. El clnico debe eliminar toda la estructura dental sin soporte para evaluar la posibilidad de restauracin y prevenir la fractura del diente. 6. Creacin de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o en lnea directa de instrumentos hasta el foramen apical o la primera curvatura del conduto Las paredes del conducto y no las paredes de la preparacin del acceso, deben guiar el paso de los instrumentos hacia el interior del conducto. La falta de cumplimiento de esta norma conduce a errores del tratamiento, como perforacin radicular, mala direccin de un instrumento desde el conducto principal (formacin de un escaln), separacin del instrumento o creacin de una forma incorrecta del conducto (deformacin apical) 7. Retraso de la colocacin del dique de hule hasta localizar y confirmar los conductos difciles

En los dientes muy apiados o rotados, fracturados hasta la lnea gingival, con restauraciones extensas o calcificados, o que forman parte de una prtesis fija, el mejor mtodo consiste en preparar la parte inicial de la cavidad de acceso antes de colocar el dique de hule. Una vez decidida la direccin es indispensable la colocacin rutinaria e inevitable del dique de hule. 8. Exploracin, ensanchamiento y exploracin de todos los orificios de los conductos radiculares Se usa un explorador endodntico (DG-16) afilado para localizar los orificios de los conductos y su porcin coronal, para facilitar la colocacin de los instrumentos. 9. Inspeccin de la cmara pulpar con magnificacin e iluminacin adecuada La visualizacin mejorada permite al clnico apreciar los cambios de color de la dentina interna y los hitos sutiles, que quiz no sean apreciables a simple vista. Las lupas quirrgicas, las fibras pticas, los endoscopios endodnticos y el microscopio son algunos de los instrumentos disponibles comercialmente que pueden ayudar a obtener esos objetivos. 10. Conicidad de las paredes de la cavidad y evaluacin de un espacio adecuado para el sellado coronal Una cavidad de acceso apropiada tiene paredes cnicas y es ms amplia en la superficie oclusal. En tal preparacin las fuerzas oclusales no presionan la restauracin temporal hacia la cavidad ni rompen el sellado. Se necesitan por lo menos 3.5 mm de material de obturacin temporal (por ej. Cavit) para obtener un sellado coronal adecuado durante un tiempo breve. INSTRUMENTOS BSICOS PARA LA PREPARACIN DE LA CAVIDAD CORONARIA. Idealmente, la preparacin de una cavidad de acceso requiere el siguiente equipo (Cohen 9th, 172):

Magnificacin e iluminacin Contrngulos/turbinas Fresas Explorador endodntico Cucharilla operatoria endodntica Explorador n 5 Unidad y puntas de ultrasonidos

Magnificacin e iluminacin. La cavidad de acceso no se puede preparar de forma adecuada sin magnificacin y una fuente de luz apropiada. Como mnimo el clnico necesita lupas quirrgicas con una fuente de luz auxiliar (fibra ptica). El microscopio odontolgico es el medio ideal de magnificacin e iluminacin Contrngulos de baja velocidad y turbinas de alta velocidad. Un clnico experto con buena percepcin tactil es probable que realice la mayora de las fases de preparacin del acceso con turbina. Despus de atravesar la dentina, el clnico menos experto se puede beneficiar de la mayor percepcin tactil proporcionada por el contrngulo.

Fresas. Para la penetracin inicial de la superficie del esmalte o de una restauracin, el instrumento cortante ideal es la fresa de fisura de carburo con extremo redondeado o troncocnica, operadas a alta velocidad. Los instrumentos cortantes nunca debern ser forzados sino que debe permitrseles perforar a su propio paso, puesto que de lo contrario actuar como cua provocando la fractura o rotura del esmalte y debilitar el diente. Tan pronto como se ha logrado la penetracin del esmalte o restauracin, se emplea la pieza de baja velocidad con contrngulo y una fresa redonda, de preferencia de carburo, de los nmeros 2, 4 o 6 y dos longitudes, normal y quirrgica. Explorador endodntico y otros instrumentos manuales tiles. Se utiliza un explorador endodntico DG-16 para localizar los orificios de entrada de los conductos indicando nmero, magnitud y sentido de la extensin del diseo. Ardines ha diseado los exploradores PCE1 y PCE2 para detectar las zonas mesiales y distales del techo pulpar en molares y el techo incisal en anteriores. (Ardines, 126) La cucharilla endodntica se puede usar para eliminar pulpa de la corona y dentina cariada. El explorador nmero 5 por su lado angulado tiene utilidad para detectar restos del techo de la cmara pulpar, particularmente en el rea de un cuerno pulpar. Unidades y puntas ultrasnicas. La unidad ultrasnica y las puntas especficamente diseadas para procedimientos endodnticos pueden constituir una ayuda valiosa en la preparacin de las cavidades de acceso.